Alt ösefageal sfinkter yetersizli i olan larengofarengeal reflülü hastalarda üst ösefageal sfinkterin de erlendirilmesi

Transkript

1 TKBBV 2008 Gelifl tarihi / Received: Eylül / September 15, 2008 Kabul tarihi / Accepted: Eylül / September 20, 2008 Online yay n tarihi / Published online: Eylül / September 26, 2008 doi: /tao.08.ss065 ARAfiTIRMA / RESEARCH ARTICLE Alt ösefageal sfinkter yetersizli i olan larengofarengeal reflülü hastalarda üst ösefageal sfinkterin de erlendirilmesi A. Demir, Z. Alkan Çak r, Ö. Yi it, B. Kesici, Ü. Taflk n,. Koçak, A.P. Gör, T. Adatepe Özet Dr. Ahmet Demir, Dr. Zeynep Alkan Çak r, Dr. Özgür Yi it, Dr. Ümit Taflk n, Dr. Ayfle Pelin Gör stanbul E itim ve Araflt rma Hastanesi 2. KBB Klini i, stanbul Dr. Beflir Kesici stanbul E itim ve Araflt rma Hastanesi Gastroenteroloji Laboratuar, stanbul Dr. smail Koçak Yeditepe Üniversitesi KBB Klini i, stanbul Dr. Turgut Adatepe stanbul E itim ve Araflt rma Hastanesi Elektrofizyoloji Laboratuar, stanbul Amaç: Krikofarengeal kas üst ösefageal sfinkterin en önemli parças d r ve yutma s ras nda ösefagus ve farenks aras ndaki içeri in anterior ve posterior yöndeki ak m n kontrol eder. Gastroösefageal ve larengofarengeal reflüde videoflouroskopik ve endoskopik de erlendirme s k yap l rken, elektrofizyolojik testler çok fazla yap lmamaktad r. Bu çal flmada alt ösefageal sfinkterin yetersizli i ve larengofarengeal reflüsü (LFR) olan hastalarda, krikofarengeal kas n davran fl n n elektrofizyolojik olarak incelenmesi amaçland. Yöntem: Klinik, reflü bulgu skoru ve larengoskopik muayeneye göre LFR bulgular düflündüren olan hastalara 24 saatlik çift problu ph monitörizasyonu ve ösefagogastroskopik de erlendirme yap ld. Bu muayenelerde alt ösefageal sfinkter yetersizli i ve LFR sü olan 24 hasta çal flmaya dahil edildi. Bu hastalar kendi aralar nda 24 saatlik ph monitörizasyonu sonucunda ve Deemaster ve Johonson kriterlerine göre hafif ve orta-a r LFR olanlar olarak 2 gruba ayr ld. Bu hastalar n krikofarengeal kaslar na i ne elektrodu ile girilerek kuru, 3, 5 ve 10 cc lik s v yutturularak EMG kay tlar al nd. Her 2 grup aras nda yutma paterni, yutma süresi aç s ndan herhangi bir farkl l k olup olmad - na bak ld. Yutma süresi; krikofaringeal kas n ön patlama sonras kas n tamamen gevfledi i sessiz periyodun bafllang c ndan, rebound patlaman n bafllang c na kadar olan süre, yani pause olarak adland r lan süre ölçüldü. Yutma s ras nda ön patlama, pause, rebound patlama ve kas n normal tonik aktivitesinden oluflan patternler de erlendirildi. Bulgular: Çal flmaya yafllar 31 ile 71 aras nda de iflen (ortalama yafl 48.4), 12 erkek,12 kad n 24 hasta al nd. Reflü bulgu skoru (RBS) tedavi öncesi 10.8, reflü semptom indeksi (RS ) ise olarak bulundu.tedavi sonras RBS 7.08 ve RS ise 19 olarak bulundu (p<0.05, p>0.05). Hastalar n 15 inde ösefajit bulunurken kalan 9 hastada ösefajit saptanmad. Hastalar n 9 unda orta-a r, 15 inde hafif reflü saptand. Hafif düzeyde reflüsü olan hastalar n yutma süreleri kuru yutmada 0.45 sn, 3 cc s v ile 0.43 sn, 5 ve 10 cc s v için ise 0.46 sn, orta-a r düzeyde reflüsü olan hastalar n yutma süreleri ise kuru yutmada 0.50 sn, 3 cc s v ile 0.46 sn, 5 cc s v için 0.50 sn ve 10 cc s v için 0.51 sn olarak bulundu. Normal bireylerde görülen pause, rebound patlama ve sonras tonik aktivite patterni olgular n tamam nda normal olarak izlendi. Olgular n %40 nda ön patlama normal bireylerdekine uyumlu olarak gözlenmedi. Hafif düzeyde reflüsü olan hastalarda, 3 ve 5 cc s v yutmada tek, 10 cc s v yutmada ise sadece 1 olguda ikili yutma paterni (parçalayarak yutma) izlendi. Orta-a r düzeyde reflü olgular n n 6 s nda ise 10 cc s v da ikili yutma paterni gözlendi. Sonuç: Kardiyoösefageal yetmezlik bulunan 24 hastada her 2 grup aras nda yutma süresi bak m ndan istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (p>0.05). Buna karfl l k orta-a r reflü grubunda parçal yutma fleklinde yutma paterninin artt gözlendi. Ancak parçal yutma s ras nda da yutma sürelerinde anlaml de ifliklik izlenmedi (p>0.05). Türk Otolarengoloji Arflivi, 2008; 46(3):

2 Demir A ve ark. Girifl GÖR bat da toplumun %35-40 n etkileyen ana sa l k sorunlar ndan biridir. 1,2 GÖR nün giderek artan ektraösefageal semptomlara yol açt bilinmektedir. Kronik larengeal bulgu ve semptomlarla beraber olan GÖR, LFR olarak adland r l r. 3 GÖR lü hastalar n hangisininin LFR ile iliflkili oldu u konusunda çal flmalar yap lsa da hala tam olarak patofizyolojisi bilinmemektedir. 2 Yap lan çal flmalarda anotomik ve fizyolojik antireflü bariyerlerinin defekti sorumlu tutulmufltur. 4,5 Bu bariyerler gastroösefageal bileflke, ösefageal motor fonksiyon, asid klirens, üst ösefageal sfinkter ve laringeal-faringeal mukozal rezistans olarak gösterilmifltir. 5,6 LFR patofizyolojisinde üst ösefageal sfinkterin istirahat tonusunda de ifliklik olmadan geçici sfinkter relaksasyonu oldu u tart fl lm flt r. 7 Üst ösefageal sfinkter primer olarak tonik olarak kas lan ve yutma s ras nda gevfleyen KF kastan oluflur. 8 Reflü ve üst ösefageal sfinkterin elektofizyolojik incelemesiyle az say da çal flma yap lm flt r. Bu çal flmada daha önce yap lmayan alt ösefageal sfinkter yetersizli i bulunan hasta grubunda üst ösefageal sfinkterin davran fl n n araflt r lmas amaçland. hafif ve orta-a r LFR si olanlar olarak 2 gruba ayr ld. Ösefagogastroskopik olarak kardioözefagial sfinkter gevflekli i saptanan 24 hasta çal flmaya al nd. Bu hastalarda özefajit varl ve derecesi saptand. 10,11 Elektrofizyolojik metod Hastalara oturur pozisyonda bafl n ekstansiyonda pozisyon verildi. Krikoid kartilaj n posterolateralinden 5 cm lik konsantrik i ne elektrod ile girilerek KF kasa ulafl ld. Kasa girildi inden, devaml tonik halde kas l olan kas n yutma s ras nda gevflemesinin monitörden gözlenmesi ile ve hoparlörden kas n aktif durumdaki sesinin kesilmesi/azalmas ile emin olundu. Kas n tonik aktivitesi de erlendirildi. Hastalar n kuru yutmalar ile 3, 5 ve 10 cc lik s v y yutmalar s ras nda EMG kay tlar al nd. Her 2 grup aras nda yutma paterni, yutma süreleri ve yutma say lar aç s ndan herhangi bir farkl l k olup olmad - na bak ld. Yutma süresi; KF kas n ön patlama sonras kas n tamamen gevfledi i sessiz periyodun bafllang c ndan, rebound patlaman n bafllang c na kadar olan süre (pause) olarak ölçüldü. Yutma s ras nda ön patlama, pause, rebound patlama ve kas n normal tonik aktivitesi de erlendirildi. Gereç ve Yöntem Klinik olarak reflü semptom indeksine (RS ) göre LFR düflündüren hastalar reflü bulma skoruna (RBS) göre puanland r ld. RS >13, RBS >7 olanlar çal flmaya al nd. 9 RS <13 olan 10 kifliden kontrol grubu oluflturuldu. Hastalara tedavi öncesi yap lan RS ve RBS u standart 3 ayl k antireflü tedavisi (PPI) sonras nda tekrar yap ld. 24 saatlik ph monitörizasyonu ve endoskopik inceleme 8 saatlik açl k sonras endoskopik sistem ile üst G S incelendi. Distal prob Z çizgisinin 5 cm üzerine, proksimal prob ise distal probun 15 cm proksimaline yerlefltirildi. De Meester skoru saptanarak hastalar Bulgular Çal flmaya yafllar 31 ile 71 aras nda de iflen 24 hasta al nd. RBS tedavi öncesi 10.8, RS ise olarak bulundu. Tedavi sonras RBS 7.08 ve RS ise 19 olarak bulundu (p<0.001). Disfoni, disfaji, bo az temizleme, öksürük ve postnazal ak nt flikayetlerinde tedavi sonras anlaml düzelme gözlendi (p<0.001). Larenks muayenesinde ventriküler silinme, eritemde düzelme saptand (p<0.001). ph monitörizasyonu sonras hastalar hafif (n: 15, %62.5) ve orta-a r (n:9, %37.5) olarak 2 gruba ayr ld. Hastalar n 10 unda evre 1 ösefajit, 3 ünde evre 2 ösefajit bulundu. Kalan 11 hastada ise ösefajit saptanmad. Kardiyoösefageal sfinkter yetersizli i vakalar m z n 5 inde (%20.8) ek olarak hiatal herni saptand. 196 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 46, Say / Number 3, 2008

3 Alt ösefageal sfinkter yetersizli i olan larengofarengeal reflülü hastalarda üst ösefageal sfinkter Elektrofizyolojik bulgular Hafif düzeyde reflüsü olan hastalar n yutma süreleri kuru yutmada 0.45 sn, 3 cc s v ile 0.43 sn, 5 ve 10 cc s v için ise 0.46 sn, orta-a r düzeyde reflüsü olan hastalar n yutma süreleri ise kuru yutmada 0.50 sn, 3 cc s v ile 0.46 sn, 5 cc s v için 0.50 sn ve 10 cc s v için 0.51 sn olarak bulundu. Yutma süresi, rebound patlama paternleri ve kas n tonik aktivitesi olgular n tamam nda normal bireylerde görülenlere benzer olarak izlendi (fiekil 1). Olgular n %40 nda ön patlama gözlenmedi. Hafif düzeyde reflüsü olan hastalarda, 3 ve 5 cc s v yutmada tek, 10 cc s v yutmada ise sadece 1 olguda ikili yutma paterni (parçalayarak yutma) izlendi. Orta-a r düzeyde reflü olgular n n 6 s nda ise 10 cc s v da ikili yutma paterni gözlendi. Her 2 grup aras nda yutma süresi bak m ndan istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (p>0.05). Kas n tonik aktivitesi yutma öncesi ve sonras dönemde her iki grupta da normal s n rlarda bulundu (fiekil 2). Orta-a r reflü grubunda parçal yutma fleklinde yutma paterninin artt gözlendi (fiekil 3). Parçal yutma sürelerinde de anlaml de ifliklik izlenmedi (p>0.05). Tart flma LFR nin giderek artan oranda saptanmas bariyerlerin araflt r lmas na ve ek tan yöntemlerinin gelifltirilmesine yol açm flt r. Alt özofagus sfinkterin (AÖS) mononetrik ölçümlerinde LFR etyolojisinde esas olarak AÖS'in geçici olarak gevflemesinin sorumlu oldu u gösterilmifltir. 5,12 Patolojik ile fizyolojik reflüyü birbirinden ay rmada geçici alt özofagus sfinkter gevflemelerinin daha s k ve daha uzun süreli oluflmas n n reflü ile sonuçlanaca söylenebilir. Mide içeri inin miktar, postür ve yerçekimi bu mekanizmada etkilidir. Özofagial klirens, yer çekimi, peristaltizm ve salyan n fonksiyon görmesi ile reflü hecmelerinin süresi belirlenmektedir. Bu üç ana faktörde oluflabilecek bozukluklar reflü gelifliminde etkili olmaktad r. 7,13 Son y llarda bu mekanizmalar n yan s ra üst ösefageal sfinktere (ÜÖS) de dikkat çekmifltir. ÜÖS'i oluflturan ana yap KF kast r ve EMG ile kolayca ulafl labilecek mesafededir. ÜÖS, istirahatte kapal duran yüksek bas nçl bir aland r. 14 Çok s k olarak ve dakikal k de ifliklikler gösteren ÜÖS bas nc, uykuda belirgin olarak düfler. Bu düflü- fiekil 1. Yutma paterni. Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 46, Say / Number 3,

4 Demir A ve ark. fiekil 2. Kas n tonik aktivitesi. fiekil 3. kili yutma paterni. flün LFR için zemin haz rlayaca ve LFR ataklar n n da ÜÖS bas nc nda düflme oldu unda gerçekleflebilece i düflünülebilir. Oysa, posterior larenjitli hastalar ile asemptomatik normal kifliler aras nda ÜÖS istirahat bas nc de erlerinde farkl l k saptanmam flt r. 15 Reflü ataklar s ras nda ölçülen ÜÖS bas nc de- erlerine ait veriler de de iflkendir; GÖR hastalar nda ve normal kiflilerde reflü ataklar s ras nda üst ösefageal sfinkter bas nc n n de iflmedi ini, veya artt n bildiren çeliflkili çal flmalar vard r. 16 AÖS'in yetersiz oldu u 24 hastada LFR nin hafif ve orta derecede bulunmas LFR nün patogenezinde alt ve üst 198 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 46, Say / Number 3, 2008

5 Alt ösefageal sfinkter yetersizli i olan larengofarengeal reflülü hastalarda üst ösefageal sfinkter ösefageal sfinkterler aras nda LFR oluflumunu engelleyen baflka mekanizmalar oldu unu desteklemektedir. Bu mekanizman n farenkse yükselen asidik içeri in farenksle daha fazla temas n engelleyen farengo-sfinkterik kontraktil refleks ve larenksle temas eden reflü içeri inin aspirasyonunu engelleyen farengoglottal kapanma refleksi oldu unu bildiren yay nlar mevcuttur. 17 Ayr ca yay nlarda vurgulanan reflüde ÜÖS bas nc n n artmas, asitle temas eden sfinkterin bu refleks arklar sayesinde daha fazla kas lmas yla aç klananabilir. Bu refleks arklar n n afferent sensöriyel yollar nda disfonksiyonunun yutma hastal klar ndan sorumlu tutulabilece i de yay nlarda savunulmufltur. 17 LFR semptomlar aras nda bulunan larengospazm ata nda reflü içeri inin do rudan solunum sistemi mukozas na temas etmesi veya ösefagustaki baz spesifik reseptörlerden kaynaklanan refleks nörojenik mekanizmalar sonucunda ortaya ç kabildi i belirtilmifltir. LFR nin di er semptomlar ndan olan globus semptomu da genellikle ösefajit, ösefagus motilite bozuklu u, krikofarengeal gerginlik veya larengeal yap lar n irritasyonuna ba l d r. Reflü ve globus aras nda kuvvetli bir iliflki bulundu u çeflitli araflt rmac lar taraf ndan gösterilmifltir. 18 Bu iliflkiden de yine mevcut refleks ark sorumlu tutulabilir. KF kas n fonksiyonu elektrofizyolojik olarak çeflitli nörolojik ve di er nedenlere ba l yutma güçlü ü olan hastalarda incelenmifltir. GÖR lü hastalarda baryum fluroskopi ve sineradyografi çal flmalar nda GÖR ile uyumlu olarak KF kas n inkoordine çal flt ve prematüre kontraksiyonlar n n oldu u gözlenmifltir. 19 Çal flmam zda, di er elektrofizyolojik çal flmalarda da gözlendi- i gibi KF kasda normal d fl say labilecek kontraksiyonlar gözlenmemifltir. 20 Bu bulgu, reflülü hastalar - m zda sfinkterin koruyucu reflekslerinin etkilenmedi ini göstermektedir. ÜÖS istirahat bas nc nda azalma elektrofizyolojik aç dan, kas n tonik aktivitesine karfl l k gelen KF kas n elektrik aktivitesinde azalmaya neden olur. 21 Oysa yap lan çal flmalarda, GÖR lü hastalarda sfinkterin istirahat bas nc normal kontrollerden farkl bulunmam flt r. 22 Çal flmam zda, bu bulgular ile uyumlu olarak KF kas n elektromiyografik olarak tonik aktivitesinde herhangi bir anormallik saptanmam flt r. Kuru yutma ve giderek artan miktarlarda verilen suyun tek lokmada yutma analizinde, tüm lokmalardaki yutma süreleri normal bireylerdekine uygun bulunmufl yani, hastalar m zda bahsedilen disfaji, yutma süresinin uzamas ile iliflkili bulunmam flt r. Çal flmam zda tek lokma analizlerinde verilen s v miktar maksimum 10 ml dir. Bu miktar, normal bireylerdeki parçalayarak yutma s n r n n alt nda b rak lm flt r. Normal bireyler genellikle 20 ml suyu bir kerede yutarlar. 8 Oysa disfajili hasta daha az miktardaki suyu daha uzun sürede ve ikiden daha fazla kerede yutmaktad r. Hastalar m zda 10 ml suyun yutulmas s ras nda parçalayarak yutmada sadece ikili yutma miktar nda art fl dikkati çekmekle birlikte oran, normal de erlere göre istatistiksel fark göstermemifltir. Çal flmam zda KF kasa ait tüm elektrofizyolojik parametreler normal s n rlar içinde bulunmufl sfinkterin koruyucu reflekslerinin hastalar m zda bozulmam fl oldu u düflünülmüfltür. Kaynaklar 1. Spechler SJ. Epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Digestion 1992; 51 Suppl 1: Lai YC, Wang PC, Lin JC. Laryngopharyngeal reflux in patients with reflux esophagitis. World Gastroenterol 2008; 14: Richardson BE, Heywood BM, Sims HS, Stoner J, Leopold DA. Laryngonpharyngeal reflux:trends in diagnostic interpretation criteria. Dysphagia 2004; 19: Miller L, Vegesna A, Karla A, Besetty R, Dai Q, Korimilli A, Brasseur JG. New observations on gastroesophageal antireflux barrier. Gastroenterol Clin North Am : Orlando RC. Patophsiology of gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 2008; 42: Lipan MJ, Reidenberg JS, Laitman JT. Anatomy of reflux: a growing health problem affecting structures of the head and neck. Anat Rec B New Anat 2006; 289: Schreiber S, Garten D, Sudhoff H. Pathophysiological mechanism of extraesophgeal reflux in otolaryngeal disorders. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; DOI /s Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 46, Say / Number 3,

6 Demir A ve ark. 8. Ertekin C, Aydo du I. Neurophsiology of swallowing. Clin Neurophsiol 2003; 114: Reichel O, Dressel H, Wiederänders K, Issing WJ. Doubleblind, placebo-controlled trial with esomeprazole for symptoms and signs associated with laryngopharyngeal reflux. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139: Breumelhof R, Nadorp JH, Akkermans LM, Smout AJ. Analysis of 24 hour esophageal pressure and ph data in unselected patients with noncardiac chet pain. Gastroenterology 1990; 99: DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005; 100: Joniau S, Bradshaw A, Esterman A, Carney S. Reflux and laryngitis: A systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136: Yorulmaz. Larengofarengeal reflü. KBB-Forum 2002;1(1) Kahrilas PJ. Upper esophageal sphincter function during antegrade and retrograde transit. Am J Med 1997; 103: Ulualp SO, Toohill RJ, Kern M, Shaker R. Pharyngo-UES contractile reflex in patients with posterior laryngitis. Laryngoscope 1998; 108: Vakil NB, Kahrilas PJ, Dodds WJ, Vanagunas A. Absence of an upper esophageal sphincter responce to acid reflux. Am J Gastroenterol 1989; 84: Shaker R, Medda BK, Ren J, Jaradeh S. Pharyngoglottal closure reflex: identification and characterization in feline model. Am J Physiol 1998; 275: Hill J, Stuart RC, Fung HK, Ng EK, Cheung FM. Gastroesophageal reflux, motility disorders and psychological profiles in the etiology of globus pharyngis Laryngoscope 1997; 107: Brady AP, Stevensen GW, Somers S, Haugh DM, Giandomenico E. Premature contraction of cricopharyngeus. A new sign of gastroesophageal reflux disease. Abdom Imaging 1995; 20: Celik M, Alkan Z, Ercan I, Ertafloglu H, Alk m C, Erdem L, Turgut S, Ertekin C. Cricopharyngeal muscle electromyography in laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 2005; 115: Sivarao DV. Functional anatomy and physiology of upper esophageal sphincter. Am J Med 2000; 6: Ulualp SO, Toohill RJ. Laryngopharyngeal reflux:state of the art diagnosis and treatment. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: Ba lant Çak flmas : Ba lant çak flmas bulunmad belirtilmifltir. letiflim Adresi: Dr. Zeynep Alkan Çak r stanbul E itim ve Araflt rma Hastanesi 2. KBB Klini i Org Nafiz Gürman Cad Samatya STANBUL Tel: e-posta: zalkan@hotmail.com 200 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 46, Say / Number 3, 2008