ŞAŞILIK. Prof. Dr. Velittin Oğuz

Transkript

1 ŞAŞILIK Prof. Dr. Velittin Oğuz

2 Ekstraoküler kaslar (1) Dış,, iç, i üst ve alt rektuslar; üst ve alt oblikler olmak üzere 6 kas mevcuttur. Üst oblik 4. kafa çifti, dışd rektus 6. kafa çifti, diğer kaslar 3. kafa çifti tarafından inerve edilirler.

3 Ekstraoküler kaslar (2) Her kasın, göz g primer bakış pozisyonundayken sahip olduğu u esas (PRİMER) fonksiyonu ve göz z başka bakış pozisyonlarındayken ndayken sahip olduğu u ikincil (SEKONDER) ve üçünc ncül (TERTİYER) fonksiyonları vardır. r.

4 Kas Dış rektus İç rektus Üst rektus Alt rektus Üst oblik Alt oblik PRİMER ETKİ Abduksiyon Adduksiyon Elevasyon Depresyon İntorsiyon Ekstorsiyon SEKONDER ETKİ İntorsiyon, adduksiyon Ekstorsiyon, adduksiyon Depresyon, abduksiyon Elevasyon, abduksiyon

5 Göz z Hareketleri Duksiyon: : Bir gözün g n hareketi. Örnek; abduksiyon (dış ışa a bakış ış), supraduksiyon (yukarı bakış ış), insikloduksiyon (gözün ön-arka ekseni çevresinde içe i e hareketidir) Versiyon: İki gözün g n birlikte aynı yöne hareketidir.örnek; rnek; dekstraversiyon (gözler sağa a bakar), levosikloversiyon (sağ gözde intorsiyon sol gözde g ekstorsiyon hareketi) Verjans: İki gözün g n birlikte aksi yöne y hareketleri. Örnek; konverjans (her iki gözde g içi rektuslar kasılır), diverjans (her iki gözde g dışd rektuslar kasılır)

6 Göz z hareketlerinde kurallar Sinerjistik kaslar: Aynı tarafta aynı hareketi yaptıran kaslar. (Örnek;( elevasyon için in sağ üst rektus ve alt oblik sinerjistikdir) Antagonist kaslar: Aynı tarafta zıt z t hareketleri yapan kaslar. (Örnek;( sağ iç ve dışd rektuslar )

7 Göz z hareketlerinde kurallar Sherrington yasası: : Bir kasa artan inervasyon,, aynı kasın antagonistinde azalan inervasyona yol açar. a ar. (Örnek;( sağ dış rektus kasılırken sağ iç rektus resiprokal inervasyonsdan dolayı gevşer) er) Hering yasası: : Versiyon hareketlerini yaptıran kaslar eşit e inerve edilirler. (Örnek;( sağa bakış ışta sağ dış rektus ve sol içi rektus eşit e inerve edilirler.

8 Yakına bakış Akomodasyon (uyum): Lens kurvatürü, siliyer kasların parasempatomimetik inervasyon sayesinde kasılmas lması neticesi artar. Lens bu sayede konveksleşerek erek daha kırıcık hale gelir. Konverjans Miyozis

9 Şaşılık k neden önemli? Erken teşhis edilmediğinde inde ambliyopiye yol açabilir, a abilir, Binoküler tek görmeyig tehdit eder, Diplopiye yol açabilen a abilen tipleri vardır, r, Estetik

10 Konfüzyon zyon: : Farklı objelerin (genellikle foveadaki) korespondan noktaları uyarmalarıyla yla ortaya çıkan üstüsteste binmiş ama birbirinden farklı 2 ayrı görüntünün n eşe zamanlı algılanmas lanmasıdır. Diplopi: : Aynı objeye ait iki görüntünün n eşe zamanlı algılanmas lanmasıdır. Binoküler görme sürds rdürülemediği i için i in ortaya çıkar.

11 Ambliyopi (1) Tek ya da çift taraflı,, organik bir sebebe bağlanamayan görme g kaybı.. Ambliyopi denebilmesi için i in görme g kaybının n 2 ya da üzerinde sıra s kaybı olarak Snellen eşelindeelinde saptanması gerekir. Şaşılık ambliyopinin önemli sebeplerindendir. (anizometropik( ambliyopi diğer bir sebebi olup, iki göz g arasında anlamlı kırılma kusuru farkına bağlı olarak gelişir) ir)

12 Ambliyopi nedenleri Tek taraflı Şaşılık k (Ezotropya( Ezotropya) Anizometropi (Anizohipermetropi) Görme yoksunluğu u (katarakt, ptozis) İki taraflı Görme rme yoksunluğu u (iki taraflı eşit katarakt) Yüksek ksek tedavi edilmemiş hipermetropi Nistagmus (motor tipte)

13 İÇE ŞAŞILIK

14 KONJENİTAL KATARAKT

15 a) b) GÖRME YOKSUNLUĞU a)hafif b)ileri c)tam c)

16 Ambliyopi (2) Tedavisi 12 yaşı şından sonra mümkm mkün n değildir. Ambliyopi sebebi mümkm mkün n olan en erken sürede s ortadan kaldırılarak larak tedavi edilmelidir. Tedavinin başar arı şansı yaş ilerledikçe e azalır. Ambliyopi tedavisi; cerrahi olarak ortadan kaldırılabilecek labilecek bir sebebin varlığı ığında cerrahi ve gerekirse ilaveten yada tek başı şına kapama tedavisidir. Kapama tedavisi az gören g tek gözün g n belli sürelerde açık a k bırakb rakılması,, ya da iki gözde g ambliyop ise dönüşümld mlü olarak fiksasyona zorlanmaları şeklinde 12 yaşı şına kadar uygulanabilir.

17 Binoküler tek görme g (1) İki gözle g tek görme g ve bu sayede üç boyutlu görebilme g yeteneğidir (derinlik hissi, stereopsis). Hayatın n ilk yıllarında gelişir. ir. GünlG nlük k hayatımızda genelde farkında olmadan kullandığı ığımız, sağlıkl klı insanların n sahip olduğu bir yetenektir. (Örnek;( dikiş ipliğini ini iğneden i geçirmek) Binoküler tek görmenin g gelişebilmesi ebilmesi için i in 3 şart: Her iki gözde g görme g keskinliğinin inin yeterli olması İki retinada oluşan az farklı 2 benzer görüntg ntünün oksipital korteksde birleştirilebilme yeteneği i (duyusal( füzyon) Bütün n bakış pozisyonlarında nda gözlerin g birbiri ile uyumlu olmaları (motor füzyonf zyon) ) ve böylece b duyusal füzyonun f gerçekle ekleşmesi

18 Binoküler tek görme g (2) Şaşılık k füzyon f mekanizmalarını bozarak binoküler tek görmeyi bozar. Netice olarak çift görme(diplopi) g ve stereopsis kaybı oluşur. ur. Çift görmeyi g ortadan kaldırmak için i in uyum mekanizmaları gelişir. ir. Supresyon (kayan gözden g gelen görüntg ntünün oksipital korteksde baskılanmas lanması), anormal retinal korespondans (kayan gözde g görüntg ntünün n düştüğüd retina bölgesinin fovea olarak algılanmas lanması), anormal baş pozisyonları diplopiyi engellemek için i in gelişebilir. ebilir. Uyum mekanizmaları çocuklarda çok hızlh zlı gelişti tiğinden inden diplopiden çok kısa k süre s şikayetçi i olabilir ya da hiç şikayet etmezlerken, erişkinlerde diplopi uzun sürebilir. s

19 Erken tanının önemi Görme kapasitesinin, dolayısıyla yla binoküler görmenin gelişmesi için i in erken yaşlarda yeterli görme g deneyiminin oluşmas ması gerekir. Binoküler görmenin g erken yaşlarda gelişmesinden dolayı, şaşılık k kalıcı görme kaybına (şaşı( şılık k ambliyopisi) yol açmadan a erkenden tedavi edilmelidir.

20 Şaşılık k sınıflands flandırılması(1) Non paralitik (konkomitant): Kayma açısıa bütün n bakış yönlerinde sabit Paralitik (inkomitant): Paralizinin olduğu yöne bakış ışta kayma açısıa artar. Örnek; sağ 6. sinir paralizisinde sağ göz fikse ederken elde edilen kayma açısı, a, sol göz g fikse ederken elde edilen açıdan a fazladır.

21 Sınıflandırma (2) İlk 6 ayda ortaya çıkanlar (konjenital) 6. aydan sonra (edinsel)

22 Sınıflandırma (3) Tropya (aşikar şaşılık): Karşıdan bakıldığında belli olan şaşılıklar Forya (gizli şaşılık): Gözlerden biri kapatıldığında ortaya çıkan şaşılık. Füzyon mekanizması şaşılığın ortaya çıkmasını engeller.

23 Tropya ve forya çeşitleri Forya Ezo(i (içe) ezoforya Ekzo(d (dışa) ekzoforya Tropya ezotropya ekzotropya Hiper(yukar (yukarı) Hipo(a (aşağı) hiperforya hipoforya hipertropya hipotropya

24 Muayene yöntemleriy Anamnez (aile hikayesi, doğum anamnezi, başlang langıç zamanı,, travma hikayesi, baş pozisyonu sorgulanması ) Görme keskinliği i değerlendirmesi erlendirmesi Rutin göz g z muayenesi (fundus( ve biyomikroskopi) Glob hareketleri (paralitik şaşılıkların n tespiti) Şaşılığın n araştırılmas lması Gerekirse ileri tetkikler (HESS TESTİ,, WORTH 4 NOKTA TESTİ,, SİNOPTOFOR S MR,CT, TSH,T3, T4, EMG)

25 Şaşılığın n araştırılmas lması (1) Kapama testi (cover( test): Temel muayene yöntemidir. Tropyaları ortaya koyar. Kapama yapıld ldıktan sonra açık a gözde şaşılığın n tersi istikametinde bir hareket gözlenmesi durumunda şaşılık k varlığı ortaya konur. Örnek; açık a k gözde g içten dışd ışa a bir hareket ezotropyayı dıştan içe i e bir hareket ekzotropyayı gösterir.

26 Şaşılığın n araştırılmas lması (2) Alterne kapama testi: Foryaların saptanmasında nda kullanılır.. Füzyon F mekanizmasının n bu sayede ortadan kaldırılmas lması sonucu foryalar ortaya çıkar. İki göz g dönüşümlü olarak 2 saniye aralıklarla kapatılır. Kapama testinde olduğu u gibi değerlendirilir. erlendirilir. Örnek; içten dışd ışa a hareket varsa ezotropya,, dışd ıştan içe i e hareket varsa ekzotropyadır.

27 Şaşılık k araştırılmas lması (3) Hirschberg testi: : Pupillaya düşürülen ışığın n merkezden kaymasına göre g şaşılık k kabaca kantitatif olarak değerlendirilir. erlendirilir. Örnek: IşıI şık reflesi pupilla kenarındaysa ndaysa 15 derece kayma vardır. r. Refle içteyse dışd ışa, yukardaysa aşağıa kayma vardır. r. Prizma kapama testleri: : Kantitatif olarak kayma derecesinin ölçümünden kullanılan lan çok önemli testlerdir. Kapama testlerinden ortaya çıkan hareketi durdurabildiğimiz imiz prizma değeri eri tespit edilir. Akomodatif komponentin varlığı ığının n ortaya konması: : Yakın ve uzak objelere odaklanırken elde edilen prizma değerlerinin erlerinin farklı olması akomodasyonun şaşılığa a etkisini ortaya koyar.

28 Tedavi Şaşılık: Kırılma K kusurunun ortadan kaldırılmas lması ve bu sayede akomodatif komponent varsa bunun azaltılmas lması. En kısa k sürede s cerrahi Ambliyopi: : Kapama tedavisi Penalizasyon(cezaland (cezalandırma): Hafif ambliyopide