İHMAL EDİLMİŞ BİR TİNEA İNGUİNALİS OLGUSU A Neglected Tinea Inguinalis Case

Transkript

1 CASE REPORT İHMAL EDİLMİŞ BİR TİNEA İNGUİNALİS OLGUSU A Neglected Tinea Inguinalis Case U. Z. Avsar 1, F. Dogan 2, U. Avsar 3, A. Yılmaz 3 Summary Tinea inguinalis is an infection of dermatophyite which places inguinal region. Most patients are adult men and usually the upper and the inner sides of the femoral region are infected. Neglected lesions may spread to the entire pubic area.patient 48 year-old male, has type 2 diabetes. He has intermittently itching and bad smell in his pubic region since his military service. After a journey itching have increased and has been expanded considerably in the last 4-5 months. Because of being ashamed he couldn t explain the condition to Family Physicians. When the lesion reached the huge size and he decided to consult with a dermatologist. Tinea inguinalis is a common disease and can be diagnosed and treated easily by family physicians. People are hesitating to explain their complaints to doctors. For such diseases which can be treated with a simple medication, to prevent the progress of their disease, it is important to provide the facility of complaining. Keyword: Tinea inguinalis, neglect, family medicine Özet Tinea inguinalis, kasık bölgesine yerleşen dermatofit enfeksiyonudur. Hastaların çoğu erişkin erkeklerdir ve genellikle femoral bölgenin üst ve iç yan kısmı tutulur. İhmal edilen lezyonlar kasık bölgesinin tamamını kaplayabilir. Hasta 48 yaşında erkek, 10 yıldır tip 2 diyabeti var. Askerlikten beri kasıklarında aralıklarla kaşıntı ve kötü koku oluyormuş. Bir seyahatten sonra kaşıntıları artmış ve son 4-5 aydır iyice yaygınlaşmış. Çekindiği için Aile Hekimine durumunu anlatamamış. Lezyon dev boyutlara ulaşınca dermatoloğa başvurmaya karar vermiş. Tinea inguinalis toplumda sık rastlanan, tanı ve tedavisi birinci basamak hekimlerince yapılabilecek bir hastalıktır. Toplumumuzda bu tarz problemleri olanlar bunu doktora açıklamaktan çekinmektedirler. Basit tedavilerle geçebilecek bu tür rahatsızlıkları ilerlemeden önleyebilmek için şikâyetlerini açıkça anlatmalarını sağlamamız önemlidir. Anahtar Kelimeler: Tinea inguinalis, ihmal, aile hekimliği U. Z. Avsar Department of Medical Education, Ataturk University Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey drzavsar@gmail.com F. Dogan Ceylanoglu Family Health Center, Erzurum, Turkey U. Avsar A. Yılmaz Department of Family Medicine, Ataturk University Faculty of Medicine, Erzurum, Turkey Giriş Tinea enfeksiyonları bütün dünyada en yaygın dermatolojik problemlerdendir. Tinea inguinalis kasık bölgesine yerleşen dermatofit enfeksiyonudur. En önemli etkenleri antropofilik etkenler olan Epidermophyton 27

2 floccosum, Trichophyton rubrum,trichophyton mentagrophytes dir. Meydana gelmesini kolaylaştıracak faktörler olarak sıcak, nem, obezite, aşırı terleme ve sıkı giyinme sayılabilir. Özellikle banyo havluları ve ortak kullanılan banyolar ile bulaşma sağlanabilir. Otoinokülasyon yoluyla da vücudun başka bölgelerinden bulaşma olabilir ve bu durumu destekler nitelikte hastaların çoğunda tinea pedis tespit edilir. Bir başka bulaş yolu nadirde olsa direkt insandan insana temas iledir [1]. Diyabet ve Human Immun deficency Vırus (HIV) pozitifliği gibi hücresel immunitesi yetersiz olanlarda tinea enfeksiyonları görülme ihtimali daha fazladır. Dermatofit enfeksiyonlarının yanlış teşhisinden kaçınmak için Sabouraud agarda mantar kültürü ve deri kazıntısından ışık mikroskobunda mikolojik inceleme gereklidir. Tinea enfeksiyonlarından korunmada iyi kişisel hijyen, deriyi sürekli kuru tutmak, havlu, giysi ve saç aksesuarlarının enfekte bireylerle ortak kullanımından kaçınmak yer alır [2]. Tinea kruris kasık ve çevresinin yoğun kaşıntılı mantar enfeksiyonudur. Şiddetli kaşıntı ve buna bağlı kasıkta çürüme tanı ve tedavide zorluklara yol açabilir. Ayrıca obezite ek risk faktörü olarak sayılabilir. Günümüzde adölesanlarda giderek artan düzeylerde görülmektedir. T ve B lenfosit bozukluklarına bağlı yaygın deri mantar enfeksiyonlarının görüldüğü vakalar vardır [3]. Dermatofitler insandan, hayvandan ya da topraktan bulaşabilirler [4]. Dermatofitler gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yaygındır ve klinik özellikleri coğrafi farklılık gösterir [5]. Bunların neden olduğu yüzeyel mantar enfeksiyonların dünyada yaygınlığı ve sıklığı sürekli artmaktadır [6]. Hastaların çoğu erişkin erkeklerdir ve genellikle femoral bölgenin üst ve iç yan kısmı tutulur. İhmal edilen lezyonlar kasık bölgesinin tamamını kaplayabilir. Hastalığın U. Z. Avsar et al. kasık dışındaki diğer önemli yerleşim bölgeleri perianal, pubik ve gluteal bölgelerdir. Hastalık çevreye doğru yayılarak dev boyutlara ulaşabilir [7]. Ayırıcı tanıda bu bölgeye yerleşen ve klinik olarak benzeyebilen eritrazma, intertrijinöz ekzema, nörodermatit, kontakt dermatit, psoriazis inversa, seboreik dermatit, Hailey- Hailey hastalığı, intertrijinöz kandidiyazis gibi hastalıklar düşünülmelidir. Tanı için çoğunlukla klinik yeterli olsa da şüpheli durumlarda nativ preparat ve kültür ile tanı kesinleştirilebilir [1]. Dermatofitlerin laboratuvar tanısı genellikle direk mikroskopi ve klinik spesmenin kültürüyle yapılır [8]. Tedavi seçenekleri kişisel hijyenden sistemik antifungale kadar değişen düzeylerdedir [9]. Tedavide hafif lezyonları olan hastalarda lokal antifungaller yeterlidir. Çoğu tinea inguinalis enfeksiyonu belirgin inflamatuar lezyonlar ve kaşıntı ile karakterizedir. Bu nedenle, topikal antimikotik ajana ek olarak,topikal bir kortikosteroid ile birlikte tedavi daha yararlı olabilir. Bu tedavi çok merkezli, retrospektif bir çalışmada erişkin hastalarda etkili ve iyi tolere edilen bir rejim olarak gösterilmiştir [10]. Yaygın lezyonları olan ve lokal tedaviye direnç gösteren vakalarda terbinafin, itrakonazol ve griseofulvin gibi sistemik antifungal ilaçlar tercih edilmelidir [7]. Olgu Hasta 48 yaşında erkek, esnaf, 10 yıldır tip 2 diyabeti var, metformin ile kan şekeri regüle, BMİ:33 kg/m2.altta yatan başka hastalığı ve sürekli kullandığı ilacı yok. Askerlikten beri kasıklarında ara ara kaşıntı ve kötü koku oluyormuş. Uzun bir seyahatten sonra kaşıntıları artmış ve son 4-5 aydır iyice yaygınlaşmış. Bu sebepten dolayı hiç doktora gitmemiş. Ara ara evde bulunan antimikotik kremlerden kullanıyormuş. Bu ilaçları da zaman zaman 28

3 Neglected Tinea Inguinalis SIROM 2014; 2(1): yazdırmış, ancak muayene olmamış. Çekindiği için de aile hekimine durumunu anlatamamış. Ancak lezyon dev boyutlara ulaşınca ve kullandığı kremlerden fayda göremeyince cildiye uzmanına başvurmuş. Resim 2: Hastanın 10 gün sonra kontrole geldiğindeki görüntüsü Dermatolojik muayene: Hastanın dermatolojik muayenesinde inguinal ve gluteal bölgenin neredeyse tamamını kaplayan, sırta ve proksimal femoral bölgeye yayılım gösteren, çevreye doğru genişleme eğilimi gösterecek şekilde kenar aktivasyonunun izlendiği polisiklik eritemli-sukuamlı lezyonlar saptanmıştır (Resim 1). Olgunun lezyonunun aktif sınırından yapılan nativ preparattan pozitif sonuç alındı ve klinik görünüm ile birlikte tinea inguinalis tanısı kondu. Resim 1. Hastanın ilk başvurusunda gluteal bölgeden sırtına doğru yayılan lezyonları Tartışma Aile hekimleri hastaları en çok gören ve takip eden hekimlerdir. Dermatofit enfeksiyonları komplike hale gelmediği sürece birinci basamakta kolayca tanınıp tedavi edilebilir. Bütüncül bir yaklaşımla hastalarda özellikle diyabet gibi kronik hastalığı olanlarda mantar enfeksiyonları sorgulanmalı ve muayene edilmelidir. Ancak tinea inguinalis gibi yerleşimi nedeniyle bazı rahatsızlıkları hastalar ifade etmekte zorlanabilirler. Bütüncül, sürekli ve savunucu bir hizmet veren Aile hekimleri hastalarının güvenini kazanmalıdırlar. Böyle basit tedavilerle geçebilecek rahatsızlıkları ilerlemeden önleyebilmek için şikâyetlerini açıkça anlatmalarını sağlamamız önemlidir. Bu zorluk empatik bir yaklaşımla, etkili bir hasta hekim iletişimiyle sağlanabilir. Tedavi Olarak: Terbinafin 250 mg oral tablet günde tek doz 2 hafta süreyle, izokonazol krem ve izokonazol/ diflurokortolon krem dönüşümlü başlandı. Takiplerinde 10. gün kontrole geldiğinde iyileşmenin belirgin olarak başladığı görüldü (Resim 2). Hastaların bu tarz rahatsızlıklarını açıkça anlatabilmeleri sağlandığında uzamış komplike olmuş enfeksiyonların ve uzun süren tedavilerin dolayısıyla uzamış morbiditelerin önüne geçilebilir. Tinea inguinalis klasik klinik görünümü ile kolayca tanı konulabilmesine rağmen ayırıcı tanısında bu bölgeye yerleşen ve klinik olarak benzeyebilen eritrazma, intertrijinöz 29

4 ekzema, nörodermatit, kontakt dermatit, psoriazis inversa, seboreik dermatit, Hailey- Hailey hastalığı, intertrijinöz kandidiyazis gibi bir çok dermatolojik hastalık akla gelebilir. Ancak ayırıcı tanıda eritrazma, intertriginöz ekzema ve nörodermatit hem sık görüldükleri hem de klinik olarak daha çok benzedikleri için önemlidir. Eritrazma aerobik bakteri olan Corynebacterium minutissimumun etken olduğu vucudun kıvrım bölgelerinde yerleşen, kronik ve yüzeysel seyreden bir infeksiyondur [11]. Tinea inguinalisten farklı olarak genellikle nonsemptomatiktir ve klinik muayenede tinea inguinalisteki gibi lezyon kenarında aktif sınır gözlenmez. Ayrıca arada kalınan vakalarda lezyona Wood lambası ile bakıldığında mercan kırmızısı renk alınması eritrazmaya özgüdür [11]. Olgumuzda yapılan Wood ışığı muayenesinde ise böyle bir bulguya rastlanmamıştır. İntertrijinöz ekzema özellikle obezite, diyabet, terleme, kötü hijyen, sıkı giyinme, mesleksel faktörler gibi risk faktörlerinin varlığında sürtünme sonucu eritem, erozyon ve inflamasyonun görüldüğü deri kıvrımlarını ekzemasıdır [12]. Hem ayırıcı tanıda hem de sekonder olarak bakteriyel ve fungal infeksiyonlar eklenebileceğinden tinea inguinalis ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Tinea inguinalisten farklı olarak kaşıntı semptomunun yanında özellikle şiddetli olgularda ağrı ve yanma yakınması da anamnezde alınabilir. Dermatolojik muayenede lezyonun şiddetiyle korele olarak deri daha ödemli ve sızıntılıdır. Ayrıca lezyon kenarında aktif sınır izlenmez aksine perifere doğru genellikle şiddeti azalır[12]. Nörodermatit (liken simpleks kronikus) genellikle psikojenik stres zemininde deride kronik kaşıma ve sürtünmeye bağlı olarak hiperpigmentasyon, likenifikasyon izlendiği inflamatuar bir deri hastalığıdır [13]. Özellikle erkeklerde perinede ve özellikle skrotumda iyi sınırlı plaklar halinde U. Z. Avsar et al. gözlenir. Tinea inguinalisten farklı olarak daha şiddetli bir kaşıntı mevcuttur. Ayrıca tinea inguinaliste klinik olarak skrotum kesinlikle tutulmaz [7]. Bizim olgumuzda da skrotal bölgede patoloji izlenmemiştir. Tinea inguinalis eğer tedavi edilmez ise komşu deri alanlarına yayılabilir ve tabloya sekonder olarak bakteriler eklenebilir [7]. Ayrıca tinea inguinalis bulaşıcı olduğundan dolayı toplum sağlığı içinde önemlidir. Direk temasla ya da havlu ve çamaşırlarla bir başka kişiye bulaşabilir [7]. Hayati tehlikesi olmamakla beraber kişinin yaşam kalitesini önemli derecede etkileyen bu yüzeyel mantar hastalığı Aile hekimleri tarafından kolayca tanı koyulup ihmal edilmeden tedavi edilmelidir. Kaynaklar 1. Baykal C. Mantar hastalıkları Dermatoloji Atlası. İstanbul: ARGOS İletişim Hizmetleri Reklamcılık ve Ticaret A.Ş Gupta AK, Chaudhry M, Elewski B. Tinea corporis, tinea cruris, tinea nigra, and piedra. Dermatol Clin. 2003;21(3): Jimenez-Puya R, Vazquez-Bayo C, Rodriguez- Bujaldon A et al. Extensive tinea in a patient with severe combined immunodeficiency. Pediatr Dermatol. 2009;26(2): Epub 2009/05/ Pontes ZB, Oliveira AC, Guerra FQ et al. Distribution of dermatophytes from soils of urban and rural areas of cities of paraiba state, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de Sao Paulo. 2013;55(6): Epub 2013/11/ Aboueisha AM, El-Mahallawy H. Public health significance of dermatophytes in Ismailia and Port Said Provinces, Egypt. Medical mycology journal. 2013;54(2): Epub 2013/06/ Budak A, Bogusz B, Tokarczyk M et al. Dermatophytes isolated from superficial fungal 30

5 Neglected Tinea Inguinalis SIROM 2014; 2(1): infections in Krakow, Poland, between 1995 and Mycoses. 2013;56(4): Epub 2013/01/ Tüzün Y, Serdaroğlu S. Derinin Mantar Hastalıkları. Editörler: Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S ve ark. Dermatoloji. 3. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri 2008; Kondori N, Tehrani PA, Strombeck L et al. Comparison of dermatophyte PCR kit with conventional methods for detection of dermatophytes in skin specimens. Mycopathologia. 2013;176(3-4): Epub 2013/08/ Patel GA, Wiederkehr M, Schwartz RA. Tinea Cruris in Children. Cutis. 2009;84(3): Veraldi S, Persico MC, Schianchi R. Isoconazole nitrate vs isoconazole nitrate and diflucortolone valerate in the treatment of tinea inguinalis: results of a multicenter retrospective study. J Drugs Dermatol. 2012;11(11):e70-3. Epub 2012/11/ Holdiness MR. Management of cutaneous erythrasma. Drugs. 2002;62(8): Janniger CK, Schwartz RA, Szepietowski JC et al. Intertrigo and common secondary skin infections. Am Fam Physician Sep 1;72(5): Lotti T, Buggiani G, Prignano F. Prurigo nodularis and lichen simplex chronicus. Dermatol Ther Jan-Feb;21(1):