AKUT KARIN NEDENİYLE AMELİYAT EDİLEN HASTALARIN PROGNOZUNA MANNHEİM PERİTONİT İNDEKSİ VE KARIN İÇİ BASINÇ DEĞERLERİNİN ETKİSİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. A. Cem İBİŞ AKUT KARIN NEDENİYLE AMELİYAT EDİLEN HASTALARIN PROGNOZUNA MANNHEİM PERİTONİT İNDEKSİ VE KARIN İÇİ BASINÇ DEĞERLERİNİN ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Hüseyin PÜLAT EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Genel Cerrahi asistanlığım sürecinde yetişmemde büyük emekleri olan saygıdeğer hocalarım Prof. Dr. Aydın ALTAN, Prof. Dr. Zeki HOŞCOŞKUN, Prof. Dr. İrfan COŞKUN, Doç. Dr. Cengiz ERENOĞLU, Yrd. Doç. Dr. Y. Atakan SEZER, Yrd. Doç. Dr. Serhat OĞUZ, Uzm. Dr. Tamer SAĞIROĞLU na, devamlı ve her alanda benden desteğini esirgemeyen çok değerli hocam Doç. Dr. A. Rahmi HATİPOĞLU na, teorik ve pratik eğitimimde beni destekleyen Yrd. Doç. Dr. A. Cem İBİŞ e, beraber çalıştığım doktor arkadaşlarıma, istatistik analizleri için Yrd. Doç. Dr. F. Nesrin TURAN a saygı ve teşekkürlerimi sunuyorum. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 KARIN BOŞLUĞU VE PERİTON... 3 AKUT KARIN HASTALIKLARI... 4 KARIN İÇİ İNFEKSİYONLAR ABDOMİNAL KOMPARTMAN SENDROMU MANNHEİM PERİTONİT İNDEKSİ PROGNOZ GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SİMGE VE KISALTMALAR AKS APACHE APS BT İB MB MB 7 MB 7-30 MB 30 MMPI MPI MR PIA SSS USG : Abdominal kompartman sendromu : Akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirmesi : Akut fizyoloji skoru : Bilgisayarlı tomografi : İntraabdominal basınç : Mesane basıncı : Mesane basıncı 7 cmh 2 O dan küçük olanlar grubu : Mesane basıncı 7-30 cmh 2 O arası olanlar grubu : Mesane basıncı 30 cmh 2 O dan büyük olanlar grubu : Modifiye Mannheim peritonit indeksi : Mannheim peritonit indeksi : Manyetik rezonans : Altona peritonit indeksi : Sepsis şiddet skoru : Ultrasonografi 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Ani başlayan karın ağrısı ile karakterize, belirti ve bulguları karın bölgesinde yoğunlaşan ve travma dışı nedenlere bağlı olarak gelişen patolojilerin tümü, akut karın sendromu olarak tanımlanmaktadır (1,2). Karın belirtileri, karın içindeki bir patolojiden veya karın dışındaki bir patolojinin karın içine yansıması olarak ortaya çıkabilir (1). Genel cerrahi kliniklerinde akut karın, cerrahi acil olguların büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Akut karın tablosunda hastalık, ani olarak başlayarak hızlı bir ilerleme gösterdiğinden akut karın tanısının erken konulması ve akut karınlı hastaya hızla müdahale edilmesi çok önemlidir (2). Akut karın şüphesi ile acil serviste karşılaşılan olgularda; anamnez, klinik muayene, laboratuvar testleri, görüntüleme yöntemleri kullanılarak tanı konmaya çalışılmaktadır. Akut karın tablosu meydana getiren cerrahi patolojiler, acil şartlarda ameliyata alınmaktadır. Akut karın tablosu meydana getiren cerrahi patolojiler, ameliyat sonrası önemli morbidite ve mortalite ile birliktedir. Peritonit, ileus, yaygın asit, karın içi kanama, askeri anti-şok pantolonu uygulanmasında, büyük karın içi tümörler, laparoskopik cerrahi girişimler, periton diyalizi uygulanmasında, abdominal veya pelvik travma gibi nedenlerle intraabdominal basınç (İB) artar (3,4). İB, mesane basıncının (MB) ölçülmesi ile dolaylı bir yöntemle belirlenebilmektedir (4). MB nin ölçülmesi, abdominal kompartman sendromunun (AKS) tanı ve takibinde kullanılan bir yöntemdir (3). Cerrahi infeksiyon, peritonit ve intraabdominal sepsis durumlarında hastaların prognozlarını belirlemek için skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Önerilen skorlama sistemlerinden Mannheim Peritonit İndeksi (MPI), uygulama kolaylığı ve etkinliği ile oldukça 1

6 ön plana çıkmıştır. MPI, demografik veriler ve hastalık etyolojileri göz önüne alınarak yapılmış, basit; ama öngörü oranı yüksek bir skorlama sistemidir (5). Ancak değerlendirme kapsamındaki bazı parametrelerin sadece preoperatif değil de peroperatif yapılan gözlemler ile elde edilebilir olması, bu skorlama sisteminin dezavantajıdır. Çalışmamızda bu dezavantajı giderebilmek amacıyla MPI deki peroperatif parametreleri, MB değerleri ile modifiye ederek Modifiye Mannheim Peritonit İndeksi (MMPI) adını verdiğimiz yeni bir skor oluşturmayı ve ayrıca cerrahi akut karın tanısıyla acil olarak ameliyata alınan olguların ameliyat öncesi MB lerini ölçerek ve MPI skorlarını oluşturarak bu iki değerin ameliyat sonrası hastaların prognozuna etkilerini ortaya koymayı amaçladık. 2

7 GENEL BİLGİLER KARIN BOŞLUĞU VE PERİTON Karın, vücudun en büyük boşluğudur. Göğüs ve pelvis arasında yer alır. Karın boşluğunun üst kısmını, diyafram sınırlar. Karın boşluğu, beşinci anterior interkostal aralıksternum bileşkesine kadar göğüs kafesi içinde uzanır. Karnın alt tarafı ise pelvisin içini döşeyen öncelikle levator ani ve koksigeal kasların oluşturduğu pelvik diyafram tarafından sınırlandırılır. Karnın ön ve yan taraflarını, alt kostalar ve karın duvarı kasları; arkasını, vertebra, psoas ve quadratus lumborum kasları oluşturur. Sindirim kanalının büyük kısmı, sindirim organları, boşaltım sistemi organları, büyük damar yapıları, karın boşluğu içinde yer alır. Periton, vücuttaki en büyük seröz zardır. Karın boşluğunun iç yüzünü döşeyen bölümüne, paryetal periton adı verilirken organları saran bölümüne viseral periton adı verilir. Her iki bölüm de mezotelyum adı verilen tek katlı yassı epitelden yapılmıştır. Peritonun her iki bölümü arasında kalan boşluğa, periton boşluğu adı verilir. Periton boşluğu içinde yer alan, dolayısıyla periton ile kaplı organlara, intraperitoneal organlar (mide, karaciğer, dalak, ince ve kalın bağırsaklar); periton boşluğu arkasında yer alan organlara, retroperitoneal organlar (böbrekler, pankreas, sürrenal bezler) adı verilir. Embriyolojik gelişim sırasında büyüyen organlar, karın boşluğunun hemen hemen tamamını doldururlar. Bu nedenle periton boşluğu adı verilen bu potansiyel aralıkta çok az miktarda sıvı bulunur. Periton boşluğu, erkeklerde dışarısı ile bağlantısı olmayan kapalı bir kese şeklindedir. Kadınlarda ise tuba uterina, uterus ve vagina yoluyla anatomik olarak dışarısı ile bağlantısı vardır. Fakat bu yolların boşlukları, tam olarak açık olmadığından kadınlarda da kapalı sayılabilir (6,7). 3

8 AKUT KARIN HASTALIKLARI Ani başlayan karın ağrısı ile karakterize, belirti ve bulguları karın bölgesinde yoğunlaşan ve travma dışı nedenlere bağlı olarak gelişen patolojilerin tümü akut karın başlığı altında incelenmektedir (1,2). Akut karın, birçok hastalığa bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu hastalıkları; 1. Akut karın tablosu meydana getiren cerrahi patolojiler; 2. Akut karın tablosu meydana getiren medikal patolojiler ve 3. Akut karın tablosu meydana getiren karın dışı patolojiler olmak üzere üç bölümde toplamak mümkündür. Aslında akut karın denildiğinde birinci gruba giren hastalıklardan bahsedilmektedir. Akut karın terimi, sıklıkla acil cerrahi girişimle aynı anda kullanılmaktadır. Bundan dolayı diğer gruplara giren hastalıklar, akut karını taklit eden hastalıklar olarak tanımlanabilir (Tablo 1). Akut karın, genellikle ani başlayan karın ağrısı olarak kabul edilse de klinik bulgular, zaman içine yayılarak dakikalardan saatlere, saatlerden günlere kadar uzanabilen aralıkta değişkenlik gösterebilir. Bazen de akut karın, kronik bir patolojinin akut alevlenmesi olarak ortaya çıkabilir (8). Bu geniş yelpaze içinde akut karın durumunun zamanında tanınması, tedavinin erken ve doğru şekilde planlanmasını; tedavinin erken ve doğru şekilde uygulanması ise ameliyat sonrası morbidite ve mortalitede düşme sağlayacaktır. Akut Karın Hastalıklarında Tanı Akut karın hastalıklarında öncelikle ayrıntılı bir anamnez, ardından dikkatli bir fizik muayene ve sonrasında uygulanacak tetkikler ile tanı konulmaktadır. Akut karın şüphesi olan hastalarda en belirgin ve bazen tek semptom olan ağrının sorgulanması, tanı aşamasında bize önemli ip uçları verebilmektedir. Ağrı: İçi boş organları çevreleyen ve solid organların kapsülünü oluşturan viseral peritonun içinde bulunan gerilme reseptörlerinin uyarılması ile ortaya çıkan ağrıya, viseral ağrı denilmektedir. Karın içi organlarda meydana gelen distansiyon ve iskemi, viseral peritondaki ağrı reseptörlerini uyararak bu tip ağrıya neden olur. Bu organlar, spinal kanalın her iki tarafından innerve edildiklerinden ve bu organların ağrı duyularını ileten bu sinir lifleri değişik seviyelerde medulla spinalise katıldıklarından viseral tip ağrının yeri tam olarak belirlenemez. Genellikle karın orta hatta, künt, iyi yorumlanamayan bir ağrı olarak algılanır (8). 4

9 Tablo 1. Akut karın tablosu meydana getiren hastalıklar (8) Gerçek Akut Karın Hastalıkları Akut Karını Taklit Eden Hastalıklar Cerrahi Patolojiler Medikal Patolojiler Karın Dışı Patolojiler Akut apandisit Akut gastrit Bazal pnömoni Akut kolesistit Akut ülser atağı Plörezi Peptik ülser perforasyonu Gastroenterit Spontan pnömotoraks Akut mekanik bağırsak tıkanıklığı Akut hepatit Miyokard iskemisi Boğulmuş fıtıklar Budd-Chiari sendromu Ampiyem İnce-kalın bağırsak perforasyonu Biliyer kolik Perikardit Mezenter arter-ven hastalığı Renal kolik Akciğer infarktüsü Meckel divertiküliti Üriner sistem infeksiyonu Kaburga kırıkları Nekrotizan pankreatit Mezenter lenfadenit Testis torsiyonu Anevrizma rüptürleri Dış gebelik rüptürü Over kist ve tümör torsiyonu Boerhaave sendromu Ailevi Akdeniz ateşi Primer peritonit Tüberküloz peritonit Pelviperitonit Diyabetik ketoasidoz Addison krizi Akut hiperlipoproteinemi Akut intermitan porfiri Üremi Akut salpenjit Dismenore Endometriyoz Mittelschmerz Orak hücreli anemi krizi Akut lösemi Kurşun zehirlenmesi Narkotik zehirlenme Tabes dorsalis Herpes zoster Karın duvarı hematomu Henoch-Schönlein purpurası Sistemik lupus eritematozus Poliarteritis nodosa 5

10 Karın içi bir organ hastalığında hastalık, bir süre sonra paryetal peritona da yansır. Bununla birlikte periton ve mezenter kökündeki ağrı reseptörlerinin uyarılması ile somatik (paryetal) ağrı ortaya çıkar. Paryetal periton ve mezenter kökündeki reseptörler, iskemi, inflamasyon ve gerilme ile uyarılması sonucu buradan kalkan uyarılar miyelinli sinir lifleri ile medulla spinalisin aynı tarafındaki dorsal gangliyonlara belirli seviyeden katılırlar. Bu yüzden somatik ağrı, kolaylıkla lokalize edilebilir ve daha belirgin bir ağrıdır. Fizik muayene sırasındaki hassasiyet ve kas defansı, bu tip ağrının oluşması ile ortaya çıkar. Ağrının hissedildiği alan esas alınarak karnın o bölgesindeki organlarda ortaya çıkabilecek hastalıklar göz önünde tutularak tanıya yaklaşılabilir. Hastalar, bazen karındaki ağrıya ek olarak uzak bir vücut bölümünde de ağrı hissederler. Bu ağrıya, yansıyan ağrı denir. Bu ağrının mekanizması, embriyolojik kökenleri ortak, iki ayrı anatomik olarak farklı yapının aynı afferent nöronlarla innerve edilmesiyle açıklanmaktadır. Viseral ağrı lifleri uyarıldığı zaman iç organlardan gelen ağrı sinyalleri, deriden gelen ağrı sinyallerini ileten nöronların bir kısmı tarafından da iletilir. Böylece kişi bu ağrı duyularının, o bölgedeki deriden kaynaklandığını düşünür. Akut karında yansıyan ağrı örneği olarak sıklıkla diyaframatik peritonun iritasyonu sonucu omuzlarda hissedilen ağrı gösterilmektedir (8,9) (Tablo 2). Tablo 2. Yansıyan ağrının muhtemel kaynak noktaları (9) Sağ Omuz Sol Omuz Diyafram Diyafram Safra kesesi Dalak Karaciğer kapsülü Pankreas kuyruğu Sağ taraf pnömoperitoneum Mide Kolon splenik fleksura Sol taraf pnömoperitoneum Sağ Skapula Sol Skapula Safra kesesi Dalak Biliyer kolik Pankreas kuyruğu Kasık/Genital Bölge Sırt-Orta Hat Böbrek Pankreas Üreter Duodenum Aorta/iliyak arter Aort 6

11 Karın ağrısı şikayeti ile kliniğe başvuran hastada ilk saptanması gereken, bu ağrının akut karın ağrısı olup olmadığıdır. Akut karın ağrısı olduğuna karar verildiğinde ikinci aşama, bu ağrının cerrahi bir akut karın ağrısı olup olmadığının belirlenmesidir. Kesin tanı konulana kadar akut karın ağrısı özelliği taşıyan bir ağrının ağrı kesiciler ile kesilmemesi gerekir. Akut karın ağrısı, 6-8 saatten daha kısa süredir varolan ağrı olarak tanımlanırken bazı araştırıcılar tarafından 24 saatten beri devam eden ve giderek şiddetini arttıran ağrı olarak da tanımlanmaktadır. Ancak çeşitli hastalıkların seyrine göre geniş bir yelpazeyi kapsaması nedeniyle akut karın ağrısı, bir haftadan daha kısa süredir var olan ve daha önce hasta tarafından hissedilmemiş farklılıkta bir karın ağrısı olarak da kabul edilmektedir (8). Akut karın ağrısının tanınmasında hastanın ağrıyı tarifi de önemli bilgiler verebilir: 1-İnflamatuvar (künt) ağrı: Ağrılı uyaran, inflamasyondur. İnflamatuvar ağrının en önemli belirleyicisi, sürekliliğidir. Akut karın tablosu oluşturan hastalıkların büyük bölümü, inflamatuvar ağrı modeli ile ortaya çıkar (akut apandisit, akut kolesistit, akut pankreatit, divertikülit vb.). İlk evrede viseral olan ağrı, inflamasyonun artması ve paryetal peritonun olaya katılması ile somatik ağrıya dönüşür (2,8). 2-Kolik ağrı: Ağrılı uyaran, düz kas spazmıdır. Belirleyici özelliği, aralıklı olmasıdır. Ağrı, başlar, kısa süre içinde şiddetlenir, sonra kendiliğinden şiddeti azalarak kaybolur. Kolik ağrılar, genellikle içi boş organların herhangi bir nedenle tıkanması ile ortaya çıkar (böbrek koliği, biliyer kolik, bağırsak koliği vs.) (2,8). 3-İskemik ağrı: Karındaki en şiddetli ağrı olup ağrılı uyaran, iskemidir. Viseral ağrı olmasına rağmen geniş bir alanda tüm sinir uçları uyarıldığı için şiddetli hissedilir. Ağrının başlaması ile zirveye ulaşması, hemen hemen aynı anda olur. Ancak hastalığın ilerlemesiyle bu farklı ağrı desenlerinde iç içe geçişler olabileceği unutulmamalıdır (1,2,8,9). Ağrının irdelenmesi ardından akut karın şüphesi olan hastalarda bulantı-kusma, gazgaita çıkaramama, iştahsızlık, kabızlık-ishal ve sarılık gibi semptomların değerlendirilmesi tanıya ulaşılmasında yardımcı olacaktır. Akut karın hastalıklarının tanısında fizik muayenenin yeri, tartışılmazdır. Sistematik olarak uygulanan fizik muayene içinde özellikle dikkatli olarak yapılan karın muayenesi, mevcut hastalıkla ilgili en değerli bilgileri verecektir. Hastanın karın muayenesinde inspeksiyon, oskültasyon, perküsyon, palpasyon bulguları yanında ateşin ölçülmesi ve rektal muayenenin mutlaka yapılması gerekmektedir. İnguinal ve femoral halkaların değerlendirilmesi, erkek hastalarda genital organların muayenesi ve kadın hastalarda pelvik değerlendirme hastalıkla ilgili önemli bilgiler verebilmektedir. Akut karın hastalarının %75-7

12 80 inde anamnez ve fizik muayene, tanı için yeterli olabilmektedir. Burada atlanmaması gereken, bazı akut karın hastalıklarında hastanın semptom ve fizik muayene bulgularının hastalık henüz erken dönemde olduğu için daha silik, belirsiz olabileceğidir (8). Bu aşamadan sonra yapılacak tetkikler ile tanının desteklenmesi ve hastanın ameliyata hazırlanması sağlanabilir. Tetkiklerin, mutlaka hastanın klinik durumu ile beraber yorumlanması gerekir. Tetkiklerin planlanarak istenmesine de ayrıca özen gösterilmelidir. Acil servislerin olanakları içerisinde bütün tetkiklerin yaptırılması, doğru bir yaklaşım değildir. Bunun yerine bazı yaklaşım standartları belirlenerek tetkiklerin bu sıra ile istenmesi, sistematik bir yaklaşım sağlayacak ve gereksiz tetkik karmaşasına engel olacaktır. Akut karın hastalarının tanı aşamasında tam kan sayımı, biyokimyasal tetkikler (karaciğer fonksiyon testleri, üre, kreatinin, elektrolit değerleri, amilaz vb.), pıhtılaşma testleri, idrar tetkiki ve gaita analizlerinden yararlanılır. Arteriyel kan gazları tayini, var olan patoloji ile ilgili ipuçları verebilir. Bunlarla birlikte tanının desteklenmesi hedeflenirken aynı zamanda ameliyat için gerekli testlerin bir bölümü de yapılmış olur (2,8). Daha sonra belki de tanının konulmasında en büyük yardımın alınacağı radyolojik tetkiklere sıra gelir. Radyolojik tetkiklere postero anterior (PA) akciğer grafisi, ayakta ve yatarak çekilen direkt karın grafilerinden başlanılır. Bazı durumlarda kontrastlı grafiler de kullanım alanı bulabilir. Ardından acil servisin olanakları içerisinde olan diğer görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Bunların başında ultrasonografi (USG) gelmektedir. Akut karın hastalıkları tanısında bilgisayarlı tomografi (BT), son yıllarda geniş kullanım alanı bulmaktadır. Diğer bir görüntüleme yöntemi olan manyetik rezonans (MR), maliyetinin yüksek olması ve akut karın tanısında USG ve BT ye üstünlüğü gösterilemediğinden çok sınırlı kullanım alanı bulmaktadır (8). Özellikle mezenter iskemi gibi patolojilerin tanısında anjiyografi kullanılabilir. Daha spesifik olarak parasentez, endoskopik yöntemler ve tanısal laparoskopi de akut karın tanısında kullanılan yöntemlerdir. Akut karın tanısı, öncelikle klinik değerlendirme ile konulur. Bu saptamadan hareketle yapılan bütün tetkikler, ancak ve ancak tanının desteklenmesine yönelik olmalı ve klinikle beraber değerlendirilmelidir. Patolojinin ameliyat kararı alınmadan önce kesin olarak saptanması, her zaman için bir avantajdır ve ameliyat için insizyon seçiminden yapılacak girişimin seçimine ve ameliyat öncesi alınması gereken önlemlere yön verebilir. Akut karın şüphesi ile takip edilen hastalarda belli kriterlerin bulunması, cerrahi ekibe acil ameliyat kararı aldırabilir (10) (Tablo 3). 8

13 Tablo 3. Akut karın tablosu olan hastalarda acil ameliyat endikasyonları (10) Fizik Muayene Bulgularına Göre; 1-İstemsiz yaygın müsküler defans 2- Aşırı veya giderek artan peritoneal hassasiyet 3-Gittikçe artan distansiyon 4- Yüksek ateş veya hipotansiyonla birlikte bulunan hassas abdominal/rektal kitle 5- Rektal kanama ile birlikte şok veya asidozun bulunması 6- Şüpheli peritoneal iritasyonla birlikte aşağıdakilerden birinin bulunması: - Septisemi (yüksek ateş, yüksek lökositoz, mental değişiklikler, diyabetli hastalarda artan glukoz intoleransı) - Kanama (açıklanamayan şok veya asidoz, düşen hematokrit seviyesi) - İskemi şüphesi (asidoz, ateş, taşikardi) - Uygulanan konservatif tedaviye rağmen hastanın durumunun kötüleşmesi Radyolojik Bulgulara Göre; 1-Pnömoperitoneum (karın içinde serbest hava olması) 2-Aşırı derecede veya giderek artan bağırsak distansiyonu 3- Verilen kontrast maddenin lümen dışına kaçması 4-Ateşin eşlik ettiği görüntüleme ile ortaya konan kitle varlığı 5- Anjiyografide mezenterik damar tıkanıklığı Endoskopik Bulgulara Göre; - Perforasyon veya kontrol edilemeyen kanama Parasentez Bulgularına Göre; - Karın içinden kan, safra, pü, bağırsak içeriği veya idrar aspire edilmesi Bu tablodakilere ek olarak günümüzde seçilmiş hasta grubunda giderek daha sık kullanılan tanısal laparoskopiyle karın içindeki patolojinin direkt görülerek belirlenmesi ve gerekli girişimin laparoskopik veya laparotomi yapılarak tedavi edilebildiği tekrar hatırlanmalıdır. Bunların yanında akut karın tanısının konulabilmesi için klinik ve laboratuvar tetkiklerin beraber yer aldığı çeşitli skorlama sistemlerinin kullanımı da gündeme gelmiştir. Bu skorlama sistemlerinde amaç, örneğin akut apandisit gibi spesifik bir hastalığın tanısına ulaşmada en fazla önemi olan semptom, bulgu ve laboratuvar tetkikleri geniş serilerde istatistiksel olarak irdelenmesine dayanılarak belli puanlamalar oluşturmak ve tanının desteklenmesini sağlamaktır. Birçok skorlama sistemi (Alvarado, Eskelinen, Fenyö, Ohmann skorlaması) geliştirilmiş olmasına rağmen bunların doğru tanı oranları, deneyimli bir cerrahın klinik değerlendirme ile koyduğu tanı oranına ancak yaklaşmaktadır (11,12). 9

14 Akut karın hastalıklarının etyolojisine tekrar dönersek temel olarak acil servise başvuran akut karın şüphesi olan hastada mekanik bağırsak tıkanıklığı, mezenter iskemi veya peritonit tablosunun olup olmadığının ayrımı yapılarak ameliyat kararı alınabilmektedir. Peritoneal iritasyona yol açan hastalıklar, geniş bir yelpazeye yayılır ve cerrahi akut karın olguları, çoğunlukla sekonder peritonitlerle ilişkilidir. KARIN İÇİ İNFEKSİYONLAR Karın içi sepsis, karın içi infeksiyon ve peritonit terimleri çoğunlukla klinikte aynı anlamda kullanılmaktadır. Peritonit, peritonun tamamının veya bir kısmının inflamasyonudur. Klinik olarak peritonun bakteriyel inflamasyonu ile bakteriyel olmayan inflamasyonunu (safra, kan, pankreatik enzimler, mide asidi ile oluşan) birbirinden ayırmak neredeyse imkansızdır. Çünkü peritonun her iki iritasyona başlangıçta verdiği yanıt, aynıdır. Bazen lokal olarak bazen de morbidite ve mortalitesi yüksek bir patoloji olarak karşımıza çıkabilen karın içi infeksiyonların daha kolay anlaşılabilmesi için çeşitli sınıflandırmalar yapılmıştır. Bu sınıflandırmalar; Tablo 4 te gösterilmiştir (13,14). Tablo 4. Karın içi infeksiyonların sınıflandırılması (13,14) 1.Primer Peritonitler; a- Spontan peritonitler b- Periton diyalizli hastalardaki peritonitler c- Tüberküloz veya diğer granülomatöz peritonitler 2.Sekonder Peritonitler; a- Akut perforasyona bağlı peritonitler (akut süpüratif peritonitler) b- Postoperatif peritonitler c- Posttravmatik peritonitler 3.Tersiyer Peritonitler; a- Patojen mikroorganizma varlığı gösterilemeyen peritonitler b- Mantar peritonitleri c- Düşük virülanslı patojenlerin neden olduğu peritonitler 4.Peritonitin Diğer Formları; a- Aseptik/steril b- Granülomatöz c- İlaca bağlı d- Peryodik e- Kurşuna bağlı f- Hiperlipidemik g- Porfirik h- Yabancı cisim ı- Talk peritoniti 5.İntraabdominal Apseler; a- Primer peritonitlerle ilişkili b- Sekonder peritonitlerle ilişkili 10

15 Genel cerrahi kliniklerinde çoğunlukla sekonder peritonit ve intraabdominal apse olguları ile uğraşılmakla birlikte ayırıcı tanı içinde diğer peritonit formları da her zaman göz önünde tutulmaktadır. Karın içi infeksiyonun ciddiyetini belirlemeye yönelik belirli bir standartizasyon olmaması nedeniyle klinik, laboratuvar ve bazen de ameliyat bulgularını içeren çeşitli değişkenlerin kullanıldığı skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirmesi (APACHE II), Sepsis şiddet skoru (SSS), MPI, Altona peritonit indeksi (PIA) gibi çeşitli skorlama sistemlerinin kullanılması ile karın içi infeksiyonların şiddetinin belirlenmesinde standart değerlendirmenin yapılabilmesi yanında hastalığın seyri ve mortalite hakkında öngörü olanağı artmıştır (5,14). Yüzyılın başlarında karın içi infeksiyonlarının tedavisi, konservatif olarak sürdürülürken mortalite %90 civarındaydı. Buna karşın günümüzde bu oran, antibiyoterapinin gelişmesi, intraabdominal infeksiyonun patofizyolojisinin daha iyi anlaşılarak peritonitin sistemik etkilerine karşı önlemler alınabilmesi, yoğun bakım olanaklarının devreye girmesi, cerrahi girişim uygulanacak hastaların doğru ve zamanında seçilebilmesi ile %30 un altına düşürülmüştür. Peritonite bağlı mortalite, belirtilerin başlama zamanı, peritonitin ciddiyeti, peritonite yol açan organ, hastanın yaşı ve yandaş hastalıkların varlığına göre değişmektedir (5,8,13,14). ABDOMİNAL KOMPARTMAN SENDROMU Abdominal kompartman sendromu, artmış karın içi basıncı sonucu ortaya çıkan ve organizma üzerinde istenmeyen olumsuz etkiler gösteren bir klinik tablodur. AKS, organizmada en çok kardiyovasküler, solunum ve boşaltım sistemlerini etkiler. Bunların yanında tüm splanknik alan, beyin ve karın duvarı, intraabdominal basınç artışından etkilenir (15). Tarihçe Karın içi basınç artışı kavramı, ilk olarak Marey (1863) ve Burt (1870) adlı araştırıcıların karın içi basınç artışının solunum sistemi üzerine olan etkilerini tanımlamalarıyla ortaya konulmuştur. Heinricius (1890) intraabdominal hipertansiyonun kritik değerler üzerinde deney hayvanlarında ölümcül olduğunu göstermiştir. Emerson (1911) intraabominal hipertansiyondan ölümlerin deney hayvanlarında kardiyovasküler nedenli olduğunu vurgulamıştır. İntraabdominal hipertansiyonun böbrek fonksiyonlarına olan etkisi ilk olarak Wendt (1913) tarafından ortaya konulmuştur. Daha sonraları Thorington ve 11

16 Schmidt (1923), Bradley (1947) asitli hastalarda karın içi basıncın arttığını ve böbrek fonksiyonlarının olumsuz yönde etkilendiğini gözlemlemişlerdir. Guyton ve Adkins (1954) ve ardından Ranniger ve Switz (1965) karın içi basınç artışına sekonder olarak inferiyor vena cava nın kollabe olduğunu gösterirlerken Knauer ve Lowe (1967) masif asitli hastalarda parasentez sonrasında kardiyak atımın arttığını ve karın içi basıncının azaldığını ortaya koymuşlardır ve 1070 li yıllarda laparoskopinin ortaya çıkması ve gelişmesi ile anestezi ve kadın-doğum uzmanları, karın içi basınç artımının dolaşım sistemi üzerine olumsuz etkilerini gözlemlemişlerdir. AKS kavramı ise ilk olarak Kron (1984) tarafından ortaya konulmuştur (15-17). Patofizyoloji Kompartman sendromu, sınırlı esneme kapasitesi olan bir boşluktaki patolojik basınç artışı sonucu oluşur. Genel olarak bu kompartmanda bulunan organ veya dokularda önce venöz ve ardından da arteriyel perfüzyonun bozulmasıdır. Kompartman sendromu, günümüze kadar genellikle alt ve üst ekstremitenin kas bölgelerinde ortaya çıkan bir durum olarak tanımlanmıştır. Karın boşluğunda da benzer bir kompartman sendromunun ortaya çıkması için gerekli şartlar oluşabilir. Ekstremitelerin kas bölgeleriyle karşılaştırıldığında, karın boşluğu nispeten elastik olan diyafram ve karın duvarıyla çevrili olduğundan daha esnektir. Bu esneklikten dolayı İB, ortaya çıkan patolojiyle birlikte daha yavaş ve geç artar. Kritik değerlere ulaşıldığında karın boşluğunun esneme kapasitesi (kompliyans) azalacağından basınçta hızlı bir artış meydana gelir (3). Etyoloji ve Tanı Klinik uygulamada AKS, primer ve sekonder olarak ikiye ayrılabilir. Primer AKS, akut hastalığın ortaya çıkması ile karın içi hacmin ve dolayısıyla basıncın artması ile karakterizedir. Bunun tipik örnekleri; peritonit, pankreatit, dekompanse ileus, mezenter iskemi, karın ve pelvik travmalardır. Yaygın asitle birlikte olan dekompanse karaciğer sirozu ve büyük intraabdominal tümörler gibi kronik hastalıklarda da primer AKS ortaya çıkabilir. Sekonder AKS ise ileus, peritonit veya ağır karın travmalı olgularda cerrahi manipülasyonlar ile artan bağırsak ödemi sonrasında zorlu karın kapama sonrasında ortaya çıkar. Buna ek olarak dev ventral herni ameliyatlarından sonra herni kesesi içeriğinin karına reddedilmesi ardından da sekonder AKS meydana gelebilir (3,18). AKS nin etyolojisi, farklı şekillerde sınıflandırılabilmektedir. Bu sınıflandırma, Tablo 5 te gösterilmiştir. Tanı aşamasında 12

17 hastadaki etyolojik risk faktörleri göz önüne alınmalıdır. İleri derecede gergin karın, yeterli kardiyak atıma rağmen ilerleyici oligüri ve arttırılmış hava basınçlarına rağmen var olan hipoksi, AKS tablosunu düşündürür. Karın içi basıncının ölçümü ise daha objektif bir değerlendirme imkanı sağlar. Tablo 5. Abdominal kompartman sendromunun etyolojik sınıflandırılması (15) Akut Spontan Peritonit Karın içi apse İleus Bağırsak tıkanıklığı Rüptüre abdominal aort anevrizması Tansiyon pnömoperitoneum Akut pankreatit Mezenterik ven trombozu Posttravmatik Hasar-kontrol cerrahisi uygulaması İntraperitoneal kanama Retroperitoneal kanama Viseral ödem (şok ve reperfüzyon) Kronik Postoperatif Peritonit Karın içi apse İleus Akut mide dilatasyonu İntraperitoneal kanama Viseral ödem Hasar-kontrol cerrahisi uygulaması İyatrojenik Hasar-kontrol cerrahisi uygulaması Laparoskopik girişimler Pnömatik anti-şok elbise Abdominal packing Masif fıtık redüksiyonu Karnın aşırı basınç altında kapatılması Asit Geniş abdominal tümörler Gebelik Kronik ambulatuvar periton diyalizi Karın içi basıncının ölçülmesi: Karın içi basıncının ölçülmesi için intraperitoneal kateterlerin de kullanıldığı çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Bunlar arasından MB ölçülmesi, ilk kez Kron ve ark. (16) tarafından tanımlanan ve daha sonra da Iberti ve ark. (4,16) tarafından uygulanan en sık kullanılan yöntemdir. Mesane 100 ml den daha az hacimlerde pasif bir depo olarak görev yapar ve kendi duvar kas yapısından herhangi bir katkıda bulunmadan doğrudan karın içi basıncını yansıtır. MB ölçme tekniği, oldukça basittir. Hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken önce Foley idrar sondası konularak mesane boşaltılır. Ardından mesaneye steril şartlarda ml izotonik sıvı verilir ve distal kısım klemplenir. Daha sonra idrar sondasının aspirasyon çıkışına, 18-gauge iğne ile girilir. İğne, 3-yollu bir 13

18 sisteme ve su manometresine bağlanır. Manometre, steril sıvı ile doldurulur ve hasta tarafına açılır. Manometrenin 0 noktası, hastanın symphisis pubis noktasına hizalanarak sıvı sütununun geldiği nokta cm olarak okunur. Böylece cmh 2 O birimiyle MB, dolayısıyla karın içi basıncı belirlenmiş olur. Elektronik monitörlü cihazlar da kullanılarak MB ölçüm ve takibi yapılabilir. Bu sistem, teknik olarak santral venöz basınç ölçümü için kullanılan sistemle aynıdır. Bu yöntem Şekil 1 de gösterilmiştir. MB nin 0-7 cmh 2 O olması, normal olarak kabul edilmektedir (3). Şekil 1. Mesane basıncı ölçme yöntemi (3) Tedavi Abdominal kompartman sendromunun tek tedavisi, karın içi basıncının düşürülmesidir. Tedavinin planlanması ve ne zaman yapılacağı klinik tabloya bağlıdır. Bunun için AKS nin öncelikle neden ortaya çıktığı araştırılarak bu patolojinin ortadan kaldırılması gerekir. Ama birçok durumda AKS nin çabucak ortadan kaldırılması, tek başına medikal tedavi ve konservatif yöntemlerle mümkün olmamaktadır. Ameliyat ile tedavi planlandığında ise kesin tedavinin sağlanması için son zamanlarda genel eğilim, birden çok sayıda ameliyat 14

19 ile patolojinin adım adım ortadan kaldırılmasına yöneliktir. Bunun için geçici karın kapatma yöntemleri, hasar kontrol cerrahisi, açık karın ile takip, kademeli cerrahi tedavi gibi çok değişik yöntemler genel cerrahi kliniklerinde kullanılmaya başlanmıştır. Şüphesiz tedavinin tanı aşamasında olduğu gibi takibinde de MB ölçülmesi önemlidir. AKS nin derecelerine göre MB değerleri Tablo 6 da gösterilmiştir. Tablo 6. Abdominal kompartman sendromunun derecelendirilmesi (15) Derece MB (cmh 2 O) I II III IV >35 MB: Mesane basıncı. Bu derecelendirmeye göre hastanın klinik durumu ve metabolik değerleri de gözönüne alınarak dekompresyon girişimi veya takip kararı verilebilmektedir. Bu yeni yaklaşım ile daha öncesinde tanımlanamayan metabolik düzensizlikler sonucunda kaybedilebilen hastalar, AKS tanısı konulması ve ardından uygun olan hastalara dekompresyon işlemleri uygulanmasıyla yoğun bakım şartları altında iyileşme sürecine girebilmektedir. MANNHEİM PERİTONİT İNDEKSİ Cerrahi infeksiyon, peritonit ve intraabdominal sepsis durumlarında hastaların prognozlarını belirlemek için yapılan skorlama sistemlerinin amacı; riski belirlemek ve sonucu etkileyen faktörleri saptamaktır. İnfeksiyonu olan hastaların bir dizi organ yetmezliği sonrasında yaşamlarını kaybetmeleri Çoğul Organ Yetmezliği olarak tanımlanmaktadır. Bu terminolojiyi açık olarak tanımlayan ilk yazarlar Pine ve Knaus olmuştur (19,20). Daha sonra tanımlanan SSS na göre, organ yetmezliğinin şiddetine göre 0-5 arasında puanlanan yetmezliklerden en yüksek olan üç tanesinin karelerinin toplamı 40 veya daha üstünde olursa kötü prognozu göstermektedir (21). Daha sonra Skau ve ark. (22), SSS deki subjektiviteyi azaltmak için Akut fizyoloji skoru (APS) nu önermiştir. Bu sistemde skor yükseldikçe mortalite de yükselmektedir. Bu arada 1983 yılında Elebute ve Stoner, sepsis için bir şiddet skorlaması önermiştir (23). Bu yazarlar, sepsisin klinik bulgularını dört gruba ayırarak her biri için bir analog skorlama sistemi önermişlerdir. Daha sonra Dominioni (24) tarafından, akut faz proteinlerinin de eklenmesi ile modifiye edilen bu sistemde 20 veya daha yukarı skor, yüksek mortalite anlamına gelmektedir. Ancak bu sistemlerle birlikte, prognozu tahmin 15

20 etmede daha karmaşık ve uzun yöntemler devri de başlamıştır. Bu sistemlerin tümü, girişim yapılmışsa girişim öncesi tek bir durumda belirlenen skoru yansıtmakta olup bu bakımdan statik yapıdadır. Knaus un tanımladığı APS ise daha sonra biraz daha geliştirilerek APACHE II sistemi adını almıştır (25). Her ne kadar bu sistem, cerrahi infeksiyon için önerilmemişse de yoğun bakım hastalarında prognozu oldukça iyi bir şekilde belirlemektedir. Ancak bu skorlama sistemi de oldukça fazla ölçüm gerektirmektedir, statik olmaması nedeniyle daha yoğun ilgi görmüştür. Bundan sonra skorlama sistemlerinin basitleştirme çabaları dikkat çekmektedir. Bu dönemde öne çıkan iki sistem, PIA ve MPI dir (26,27). Her ikisi de demografik veriler ve hastalık etyolojileri göz önüne alınarak yapılmış basit ama öngörü oranı yüksek skorlama sistemleridir. MPI, Tablo 7 te gösterilmiştir. Tablo 7. Mannheim Peritonit İndeksi (27) Risk Faktörü Puan Yaşın >50 olması 5 Bayan olması 5 *Organ Yetmezliği 7 Malignite olması 4 Preoperatif peritonit >24 saat 4 Sepsisin kaynağı kolonik değil 4 Diffüz generalize peritonit 6 Eksüda; - Berrak - Pürülan - Gaytalı Toplam 53 *Organ Yetmezliği Böbrek; Akciğer; -Kreatinin >177 µmol/l (2 mg/dl) -PaO 2 <50 mmhg -Üre >167 mmol/l (100 mg/dl) -PaCO 2 >50 mmhg -Oligüri <20 ml/saat Şok; İntestinal obstrüksiyon (sadece çok belirginse); -Hipodinamik veya hiperdinamik. ->24 saat paralitik ileus veya komplet mekanik ileus. Organ Yetmezliği tanımlamaları da böbrek ve akciğer için ayrı ayrı değerlendirilmiş, şok ve bağırsak obstrüksiyonu tanımları da yine Tablo 7 de gösterildiği gibi kullanılmıştır. Buna göre; >24 saat süreli paralitik ileus veya komplet mekanik bağırsak tıkanıklıkları, 16

21 intestinal obstrüksiyon olarak kabul edilmiştir. PaO 2 <50 mmhg ve PaCO 2 >50 mmhg olması da akciğer yetmezliği olarak tanımlanmıştır. 20 ml/saat altında oligürisi olan ve serum kreatinin değerinin 177 µmol/l nin (2 mg/dl), üre değerinin de 167 mmol/l (100 mg/dl) nin üzerinde olması durumunda ise böbrek yetmezliği olduğu kabul edilmiştir. PROGNOZ Prognoz, altta yatan nedene bağlı olarak değişkendir; apandisit veya peptik ülser perfrorasyonunda mortalite, %10 iken postoperatif peritonitlerde %60 a çıkabilmektedir (28). Postoperatif peritonitli hastaların prognozu, infeksiyonun kaynağına, sistemik yanıtın şiddetine, hastanın fizyolojik rezervine ve uygun tedaviye bağlıdır. Postoperatif peritonitlerde mortalite oranı %40-60 tır. İntraabdominal infeksiyon, bakteriyemi ile birlikteyse mortalite oranı, %20-30 daha artar. Akut böbrek yetmezliği eklendiğinde mortalite, %40-70 tir. Solunum yetmezliği gelişirse mortalite, %85 e kadar çıkabilir (29). Sekonder peritonitli hastaların yaklaşık %40 ında şok tablosu gelişir. Akut mezenterik iskemide morbidite ve mortalite, %50-70 düzeyindedir (30). Luther ve ark. (31) yaptıkları çalışmalarda mortalite oranını %67 olarak bulmuşlardır. Prognozu etkileyen en önemli faktör, iskemi süresinin uzunluğudur. İnce bağırsak obstrüksiyonunun postoperatif komplikasyon oranı, %20-50 arasında değişir. Strangülasyon varlığında komplikasyon ve mortalite oranı daha da yüksektir (32). Koloğlu ve ark. (33) 398 sekonder peritonitli olgu üzerinde yaptıkları incelemelerinde genel mortalite oranını %17,8 (71 hasta) olarak saptamışlardır. İntraabdominal basıncın yükseldiğini fark etme ve intraabdominal hastalık ve AKS nin erken tedavi edilmesi, morbidite ve mortaliteyi anlamlı derecede azaltmıştır (34-38). İA basınç artışı, 6 saatten uzun sürerse fonksiyon bozuklukları gelişebilir (39). İA basınç artışı, viseral hipoperfüzyon ve sekonder bakteriyel translokasyona neden olur (40) ve yara iyileşmesini geciktirir. 17

22 GEREÇ VE YÖNTEMLER Trakya Üniversitesi Etik Kurulu nun onayı alınarak klinik prospektif olarak çalışmaya başlandı (Ek 1). Bu çalışma, 7 Mayıs Şubat 2010 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı nda planlanarak Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kliniği ve Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Kliniği nde Genel Cerrahi Anabilim Dalı tarafından takip edilen hastalar üzerinde gerçekleştirildi. Çalışmaya katılan tüm hastaların yazılı onayları alındı (Ek 2). Her iki cinsiyetten yaşları arasında toplam 75 (49 erkek, 26 kadın) erişkin hasta çalışmaya dahil edildi. Bu veri tabanında incelenen değişkenler (Tablo 8); hastaların ad-soyad, protokol no, cinsiyet, yaş, yandaş hastalık, şikayetlerin başlamasından itibaren ameliyata kadar geçen süre, hastanede kalış süresi, başvuru anındaki karın içi basınç değerleri (Tablo 6), MPI (Tablo 7) skoru, MMPI skoru (Tablo 9), etyoloji (Tablo 10), ameliyat adı ve hastalığın sonuçlanma şekli (şifa/eksitus) dir. 18

23 Tablo 8. Hastaların özellikleri No Ad- H.B.S. H.K.S. MB Protokol Cinsiyet Yaş Y.Hst. Soyad (gün) (gün) (cmh 2 0) MPI MMPI Tanı Tedavi Komp. Sonuç 1 M.G Erkek 22 Yok App. Appt. Yok Şifa 2 G.Ü Erkek 27 Yok App. Appt. Yok Şifa 3 E.G Kadın 22 Yok App. Appt. Yok Şifa 4 B.Y Kadın 23 Yok App. Appt. Yok Şifa 5 S.S Erkek 28 Yok App. Appt. Yok Şifa 6 M.K Erkek 47 Var App. Appt. Yok Şifa 7 Ü.P Erkek 16 Yok App. Appt. Yok Şifa 8 F.Ö Kadın 57 Var App. Appt. Yok Şifa 9 A.S Erkek 75 Yok App. Appt. Yok Şifa 10 A.K Erkek 32 Yok App. Appt. Yok Şifa 11 F.G Kadın 17 Var App. Appt. Yok Şifa 12 H.Y Erkek 17 Yok App. Appt. Yok Şifa 13 G.B Kadın 33 Var App. Appt. Yok Şifa 14 G.S Kadın 66 Var App. Appt. Var Şifa 15 O.T Erkek 24 Yok App. Appt. Yok Şifa 16 İ.Ç Erkek 19 Yok App. Appt. Yok Şifa 17 H.K Kadın 28 Yok App. Appt. Yok Şifa 18 D.Ş Kadın 18 Yok App. Appt. Yok Şifa 19 K.B Erkek 89 Yok App. Appt. Var Şifa 20 A.A Erkek 29 Yok App. Appt. Yok Şifa Y. Hst: Yandaş hastalık, H.B.S: Hastaneye başvuru süresi, H.K.S: Hastanede kalış süresi, MB: Mesane basıncı, MPI: Mannheim peritonit indeksi, MMPI: Modifiye Mannheim peritonit indeksi, Komp: Komplikasyon, App: Akut apandisit, PUP: Peptik ülser perforasyonu, Akol: Akut kolesistit, İngH: İnguinal herni, KPer: Kolon perforasyonu, Mez: Mezenterik iskemi, UmbH: Umbilikal herni, KİYT: Karın içi yaygın tümör, SigV: Sigmoid volvulus, SpA: Splenik apse rüptürü, Appt: Appendektomi, Kol: Kolesistektomi, Hart: Hartmann prosedürü, Adz: Adezyolizis, Her: Herniorafi, Rez: Rezeksiyon, İleos: İleostomi, Biyo: Biyopsi, Spt: Splenektomi, Eks: Eksitus, By-p: By-pass. 19

24 Tablo 8 (Devam). Hastaların özellikleri No Ad- H.B.S. H.K.S. MB Protokol Cinsiyet Yaş Y.Hst. Soyad (gün) (gün) cmh 2 0 MPI MMPI Tanı Tedavi Komp. Sonuç 21 N.A Erkek 15 Yok App. Appt. Var Şifa 22 O.S Erkek 18 Yok App. Appt. Yok Şifa 23 E.Ş Kadın 25 Yok App. Appt. Yok Şifa 24 E.G Erkek 57 Var App. Appt. Var Şifa 25 İ.Ö Erkek 54 Var App. Appt. Yok Şifa 26 H.K Erkek 19 Yok App. Appt. Yok Şifa 27 D.Y Kadın 16 Var App. Appt. Yok Şifa 28 M.A Erkek 44 Yok PUP Rafi Yok Şifa 29 M.K Kadın 51 Var PUP Rafi Var Şifa 30 A.A Erkek 33 Yok PUP Rafi Var Şifa 31 V.S Erkek 25 Yok PUP Rafi Var Şifa 32 M.Ş Kadın 81 Var PUP Rafi Yok Şifa 33 İ.B Erkek 66 Yok PUP Rafi Yok Şifa 34 A.K Erkek 50 Yok PUP Rafi Var Şifa 35 M.Ö Erkek 78 Yok PUP Rafi Var Şifa 36 M.S Erkek 22 Yok PUP Rafi Yok Şifa 37 S.T Erkek 45 Yok PUP Rafi Var Şifa 38 R.Ö Erkek 88 Var PUP Rafi Var Şifa 39 A.Ç Erkek 86 Var PUP Rafi Var Eks 40 E.K Erkek 53 Var PUP Rafi Yok Şifa Y. Hst: Yandaş hastalık, H.B.S: Hastaneye başvuru süresi, H.K.S: Hastanede kalış süresi, MB: Mesane basıncı, MPI: Mannheim peritonit indeksi, MMPI: Modifiye Mannheim peritonit indeksi, Komp: Komplikasyon, App: Akut apandisit, PUP: Peptik ülser perforasyonu, Akol: Akut kolesistit, İngH: İnguinal herni, KPer: Kolon perforasyonu, Mez: Mezenterik iskemi, UmbH: Umbilikal herni, KİYT: Karın içi yaygın tümör, SigV: Sigmoid volvulus, SpA: Splenik apse rüptürü, Appt: Appendektomi, Kol: Kolesistektomi, Hart: Hartmann prosedürü, Adz: Adezyolizis, Her: Herniorafi, Rez: Rezeksiyon, İleos: İleostomi, Biyo: Biyopsi, Spt: Splenektomi, Eks: Eksitus, By-p: By-pass. 20

25 Tablo 8 (Devam). Hastaların özellikleri No Ad- H.B.S. H.K.S. MB Protokol Cinsiyet Yaş Y.Hst Soyad (gün) (gün) cmh 2 0 MPI MMPI Tanı Tedavi Komp. Sonuç 41 İ.G Erkek 61 Var PUP Rafi Var Eks 42 H.Y Erkek 87 Var PUP Rafi Var Eks 43 M.K Erkek 20 Yok PUP Rafi Yok Şifa 44 H.İ Kadın 82 Var Akol. Kol. Var Şifa 45 N.T Kadın 50 Yok Akol. Kol. Yok Şifa 46 A.G Erkek 58 Var KİYT By-p. Var Şifa 47 F.G Kadın 75 Var Akol. Kol. Var Şifa 48 H.K Erkek 56 Var Akol. Kol. Var Şifa 49 R.K Erkek 77 Var Akol. Kol. Var Şifa 50 R.E Erkek 72 Yok Akol. Kol. Var Şifa 51 R.M Erkek 85 Var Akol. Kol. Var Şifa 52 H.V Erkek 69 Var İleus Hart. Var Şifa 53 H.E Erkek 67 Var İleus Hart. Var Şifa 54 H.Ö Erkek 74 Var İleus Hart. Var Şifa 55 A.A Erkek 47 Yok İleus Adz. Yok Şifa 56 A.S Erkek 37 Yok İleus Hart. Var Şifa 57 F.G Kadın 67 Var İleus Her. Yok Şifa 58 A.B Kadın 82 Var İngH. Her. Yok Şifa 59 Z.D Kadın 81 Yok İngH. Her. Var Şifa 60 H.K Kadın 44 Var İngH. Her. Var Şifa Y. Hst: Yandaş hastalık, H.B.S: Hastaneye başvuru süresi, H.K.S: Hastanede kalış süresi, MB: Mesane basıncı, MPI: Mannheim peritonit indeksi, MMPI: Modifiye Mannheim peritonit indeksi, Komp: Komplikasyon, App: Akut apandisit, PUP: Peptik ülser perforasyonu, Akol: Akut kolesistit, İngH: İnguinal herni, KPer: Kolon perforasyonu, Mez: Mezenterik iskemi, UmbH: Umbilikal herni, KİYT: Karın içi yaygın tümör, SigV: Sigmoid volvulus, SpA: Splenik apse rüptürü, Appt: Appendektomi, Kol: Kolesistektomi, Hart: Hartmann prosedürü, Adz: Adezyolizis, Her: Herniorafi, Rez: Rezeksiyon, İleos: İleostomi, Biyo: Biyopsi, Spt: Splenektomi, Eks: Eksitus, By-p: By-pass. 21

26 Tablo 8 (Devamı). Hastaların özellikleri No Ad- H.B.S. H.K.S. MB Protokol Cinsiyet Yaş Y.Hst. Soyad (gün) (gün) cmh 2 0 MPI MMPI Tanı Tedavi Komp. Sonuç 61 H.O Erkek 88 Var KPer. Rafi Var Şifa 62 N.K Erkek 82 Var İngH. Her. Var Şifa 63 N.K Kadın 81 Var Mez. Rez. Var Şifa 64 İ.T Erkek 59 Var Mez. Rez. Var Eks 65 M.C Kadın 74 Yok Mez. Rez. Var Eks 66 Ü.K Kadın 81 Var Mez. Rez. Var Şifa 67 Ş.Y Kadın 63 Var KPer. Rafi Var Şifa 68 H.K Erkek 63 Var KPer. Rez. Var Eks 69 S.T Kadın 87 Var KPer. Rez. Var Şifa 70 M.A Erkek 80 Var UmbH. Her. Yok Şifa 71 N.E Kadın 82 Var UmbH. Her. Yok Şifa 72 Ö.B Erkek 46 Var KİYT İleos. Var Şifa 73 H.D Erkek 74 Var KİYT Biyo. Yok Şifa 74 Z.Y Kadın 78 Var SigV. Rez. Var Eks 75 İ.Ö Erkek 46 Var SpA. Spt. Var Şifa Y. Hst: Yandaş hastalık, H.B.S: Hastaneye başvuru süresi, H.K.S: Hastanede kalış süresi, MB: Mesane basıncı, MPI: Mannheim peritonit indeksi, MMPI: Modifiye Mannheim peritonit indeksi, Komp: Komplikasyon, App: Akut apandisit, PUP: Peptik ülser perforasyonu, Akol: Akut kolesistit, İngH: İnguinal herni, KPer: Kolon perforasyonu, Mez: Mezenterik iskemi, UmbH: Umbilikal herni, KİYT: Karın içi yaygın tümör, SigV: Sigmoid volvulus, SpA: Splenik apse rüptürü, Appt: Appendektomi, Kol: Kolesistektomi, Hart: Hartmann prosedürü, Adz: Adezyolizis, Her: Herniorafi, Rez: Rezeksiyon, İleos: İleostomi, Biyo: Biyopsi, Spt: Splenektomi, Eks: Eksitus, By-p: By-pass. 22

27 Tablo 9. Modifiye Mannheim Peritonit İndeksi Risk Faktörü Puan Yaşın >50 olması 5 Bayan olması 5 Organ yetmezliği 7 Malignite olması 4 Preoperatif peritonit >24 saat 4 Karında yaygın peritoneal iritasyon bulgusu 6 MB; 4 - MB 7 6 -MB MB 30 Toplam 53 MB: Mesane basıncı. Tablo 10. Değerlendirmeye alınan hastalarda başvuru nedenleri Etyoloji Hasta Sayısı % 1. Akut apandisit Peptik ülser perforasyonu 16 21,3 3. Akut kolesistit 7 9,3 4. Karın içi yaygın tümör İleus İnguinal herni 4 5,3 7. Kolon perforasyonu 4 5,3 8. Mezenterik iskemi 4 5,3 9. Umbilikal herni 2 2,6 10. Sigmoid volvulus 1 1,3 11. Splenik apse rüptürü 1 1,3 Toplam Geçirilmiş karın, mesane operasyonu olan ve travma hastaları, karın içi basınç düzeyi ile ilgili olarak yanıltıcı olabileceğinden çalışma dışında tutuldu. Acil Servis e karın ağrısı şikayeti ile başvuran hastalar; anamnez, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri ile değerlendirildi. Bu değerlendirme sonucunda cerrahi akut karın tanısı konulan hastaların karın içi basınçları, MB ölçme yöntemi ile indirekt olarak; MPI leri, hastaların demografik verileri ve hastalık etyolojileri; MMPI leri ise hastaların demografik verileri, hastalık etyolojileri ve MB leri göz önüne alınarak saptandı. 23

28 Mesane basıncının ölçülmesi amacıyla hasta sırt üstü düz olarak yatar pozisyonda iken no Foley idrar sondası ile mesane boşaltıldı. Sondanın toplayıcı torbaya giden kısmı klemplenerek kapatıldı. Steril şartlarda 50 ml steril serum fizyolojik, serum seti ve sonda üzerinden mesaneye verildi. Daha sonra serum seti, bir su manometresine bağlandı. Manometrenin 0 noktası, hastanın symphisis pubis seviyesine hizalanarak cmh 2 O cinsinden MB değeri okunarak ölçüme son verildi (Şekil 1). Mesane basıncı düzeyleri, cmh 2 O cinsinden kaydedildi. Erişkinlerdeki MB, literatürde 0-7 cmh 2 O arasında bildirilmektedir (3). Çalışmamızda literatür bilgileri göz önüne alınarak MB değerinin 7 cmh 2 O dan yüksek olması patolojik olarak değerlendirildi. Hastaların şikayetlerinin başlamasından itibaren ameliyata kadar geçen süre, hastanın kendi ifadesiyle anamnez alınırken belirttiği gün sayısı esas alınarak kaydedildi. Eğer hastanın bilinci kapalı ise hasta yakınlarının bilgisine başvuruldu. Mannheim peritonit indeksindeki parametreler için hastaların acil servisteki biyokimyasal ve kan gazı değerleri, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Laboratuvarı nda çalışıldı. Modifiye Mannheim peritonit indeksi; diffüz generalize peritonit yerine karında yaygın peritoneal iritasyon bulgusu ile değiştirildi. MPI deki peroperatif parametrelerden olan sepsisin kaynağı non-kolonik yerine MB 7 cmh 2 O dan küçük (MB 7) değeri; karın içi eksüdanın niteliği olan pürülan yerine MB 7-30 cmh 2 O arasındaki (MB 7-30) değer, gaytalı yerine MB 30 cmh 2 O dan büyük (MB 30) değeri konularak oluşturuldu (Tablo 9). İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME İstatistiksel değerlendirme, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 ve Medcalc for Windows istatistik programları kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları, tek örnek Kolmogorov-Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım göstermediği için gruplar arası kıyaslamalarda Mann-Whitney U testi ve grup içi kıyaslamalarda Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi ve Bland Altman yöntemi kullanıldı. Değişkenler arası ilişki değerlendirilmesinde Spearman rho korelasyon analizi ve Phi ilişki katsayısı kullanıldı. Niteliksel verilerde Pearson ki-kare ve tek örnek ki-kare testi ve Fisher s kesin ki-kare testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak Medyan (Min-Max) değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma ve niteliksel verilere ilişkin sayı ve yüzdeler verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı, p<0,05 olarak seçildi. 24

29 BULGULAR Çalışmamızda toplam 75 hasta yer aldı. Çalışma 49 erkek (%65,3), 26 kadın (%34,7) hastadan oluşturuldu. Çalışma grubuna dahil edilen hastaların cinsiyetleri, ki-kare testi ile karşılaştırıldığında anlamlı fark olduğu, hastaların cinsiyet dağılımı açısından homojen olmadığı görüldü (p=0,008) (Tablo11). Bunun, acil servise başvuran cerrahi akut karın hastalarının ardışık olarak seçilmesinden kaynaklandığını düşünüyoruz. Tablo 11. Hastaların cinsiyet dağılımı Cinsiyet Hasta Sayısı Kadın 26 (%34,7) Erkek 49 (%65,3) Toplam 75 (%100) Ki-kare testi ile p<0,05. Çalışmadaki hastalar, yaşları arasında idi ve yaş ortalaması 53,20 idi. Çalışma grubuna dahil edilen hastaların yaş dağılımı, Kolmogorov-Smirnov testi ile karşılaştırıldığında anlamlı fark olduğu, hastaların yaş dağılımı açısından homojen olmadığı görüldü (p=0,000) (Tablo12). Bu verinin de cinsiyet dağılımına benzer şekilde acil servise başvuran cerrahi akut karınlı hastaların ardışık olarak seçilmesinden kaynaklandığını düşünüyoruz. 25

30 Tablo 12. Hastaların yaş dağılımı Hasta Sayısı Ortalama Yaş Standart Sapma Standart Hata 75 53,2 24,512 2,830 Kolmogorov-Smirnov testi ile p<0,05. Çalışmaya dahil edilen hastaların toplam 38 inde postoperatif komplikasyon meydana geldi. 38 hastada toplam 61 postoperatif komplikasyon meydana geldi. En sık karşılaşılan komplikasyonlar, pulmoner komplikasyonlar ve cerrahi alan infeksiyonu idi. Postoperatif komplikasyonlar, Tablo 13 te verilmiştir. Tablo 13. Postoperatif komplikasyonlar Postoperatif komplikasyonlar Sayı (%) Pulmoner (atelektazi, pulmoner emboli, akciğer ödemi, pnömoni) Cerrahi alan infeksiyonu Koagülopati Böbrek yetmezliği Sepsis Kalp yetmezliği Akut mide dilatasyonu Deliryum Yara yeri ayrışması Karın içi apse Üst gastrointestinal sistem kanaması İleus 25 (40,98) 6 (9,83) 6 (9,83) 5 (8,19) 4 (6,55) 4 (6,55) 3 (4,91) 2 (3,27) 2 (3,27) 2 (3,27) 1 (1,63) 1 (1,63) Toplam 61 (100) Postoperatif komplikasyon gelişen ve gelişmeyen hastaların yaş ortalaması, Tablo 14 te verilmiştir. 26

31 Tablo 14. Postoperatif komplikasyon gelişen ve gelişmeyen hastaların yaş ortalamaları Postoperatif Var komplikasyon Yok p (n=38) (n=37) Yaş 66,39±18,491 39,65±22,608 0,000* ortalaması (yıl) Ortalama ± Standart sapma, *Mann-Whitney U testi ile p<0,05. Postoperatif komplikasyon gelişen 38 hastanın yaş ortalaması 66,39 iken gelişmeyen 37 hastanın yaş ortalaması 39,65 olarak hesaplandı. Bu iki hasta grubu arasında yaş ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görüldü (p<0,000). Postoperatif komplikasyon gelişen hastaların yaş ortalaması, anlamlı derecede yüksek olarak tespit edildi. Postoperatif mortalite gelişen ve gelişmeyen hastaların yaş ortalaması, Tablo 15 te verilmiştir. Tablo 15. Postoperatif mortalite gelişen ve gelişmeyen hastaların yaş ortalamaları Var Postoperatif mortalite Yok p (n=7) (n=68) Yaş 72,57±11,759 51,21±24,657 0,034* ortalaması (yıl) Ortalama ± Standart sapma, *Mann-Whitney U testi ile p<0,05. Postoperatif mortalite gelişen 7 hastanın yaş ortalaması 72,57 iken gelişmeyen 68 hastanın yaş ortalaması 51,21 olarak hesaplandı. Bu iki hasta grubu arasında yaş ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görüldü (p<0,034). Postoperatif mortalite gelişen hastaların yaş ortalaması, anlamlı derecede yüksek olarak tespit edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaları, yaş bakımından yaş <60 ve yaş 60 olarak iki gruba ayırdığımızda yaş 60 grubunda postoperatif komplikasyon gelişmesi, anlamlı derecede yüksek olarak tespit edildi ( p=0,000) (Tablo 16). 27