Lipid Solüsyonları. Prof.Dr. Ali GÜNERLĠ. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Ġzmir

Transkript

1 Lipid Solüsyonları Prof.Dr. Ali GÜNERLĠ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Ġzmir 1

2 Lipidler Lipidler veya daha spesifik olarak yağ asitleri 2-24 karbondan oluşan hidrokarbon zincirleridir. Karbonhidrat ve proteinlerle karşılaştırıldığında oksijenden yoksundur. 2

3 Lipidler ; suda çözünmez, benzen, kloroform gibi organik çözücülerde çözünür, Ġnsan vücudundaki fonksiyonları metabolik yakıt, enerjinin transportu depo şekli hücre membranının yapısal komponentinde yer alırlar 3

4 Yağlardan oluşan adipöz doku Vücudu izole etmeyi, organları ayırmayı ve korumayı sağlar. Biyokimyasal sinyalleşmede : prostoglandinler, lökotrienler, tromboksanlar, diğer mediatörler için prekürsör olma ve sinirler boyunca elektrik akımını iletme rolü vardır. Diyette yağların bulunmasıyla yağda çözünen vitaminler maksimum düzeye çıkar. 4

5 Diyetin tabii komponentidir Total enerjinin %45 ini karşılar Vücudun organik moleküllerinin %40 ı yağlardan oluşur 3 ana gruptur a. Trigliseritler b. Fosfolipidler c. Steroller Yağda eriyen vitaminler, beta-karotenler A,D,E,K 5

6 Erişkin bir insan diyetle günde gram lipid alır, %90 ı triaçilgliserol %10 u kolesterol,kolesterol esterleri,serbest yağ asidleridir 6

7 Lipidler A.Basit lipidler B. Kompleks lipidler C. Prekürsör ve türev lipidler D. Nötral lipidler 7

8 A. Basit lipidler Yağ asitlerinin çeşitli alkoller ile yaptıkları ester bileşikleridir 1. Yağlar: Gliseroller 2. Mumlar: YA nin büyük molekül ağırlıklı monohidrik alkoller ile yaptıkları esterlerdir. 8

9 B. Kompleks lipidler 1.Fosfolipidler:Yağ asidi ve alkole ek olarak fosforik asid artığı içerir a. Gliserofosfolipidler. Alkol gliserol b. Sfingofosfolipidler.Alkol sfingozin 2. Glikolipidler : (glikosfingolipid)bir yağ asidi,sfingozin ve karbonhidrat içerir. 3. Diğer kompleks lipidler: Sülfolipidler,aminolipidler 9

10 C. Prekürsör ve türev lipidler: YA leri, gliserol, steroidleri,sterole ek olarak alkolleri, yağaldehidleri, keton cisimleri,hidrokarbonları, lipidde çözünen vitamin ve hormonları kapsarlar. D. Nötral lipidler: Açilgliseroller, kolesterol ve kolesterol esterleri ( elektrik yükleri yoktur.) 10

11 Yağ asitleri Kimyasal formülü R-COOH R grubu alkil zinciridir, karbon ve hidrojen atomları içerir. YA nin terminal karboksil grubunun pka sı 4.8 dir. Plasma Ph ı 7.4 olduğundan vücuttaki yağ asidleri iyonizedir ( -COO-) Yağ asidi amfipatiktir (hidrofobik ve hidrofilik ) Uzun zincirli YA nin hidrofobik kısımları predominant olup suda çözünmezler ve plasmada albumine bağlanırlar. 11

12 Yağ asitleri doğal katı ve sıvı yağlarda yağ asiti esterleri halinde bulunurlar. Plazmada %90 yağ asiti esteri şeklinde bulunurlar. 12

13 Yağ asitinin karbon atomları, karboksil karbonundan (1 nolu karbon atomu) itibaren numaralandırılır. 2 nolu karbon atomu, alfa-karbon, 3nolu karbon atomu B-karbondur, son metil karbonu omega-karbonu (omega) veya n-karbon atomu diye bilinir. 13

14 Doğal yağlarda bulunan YA leri düz zincir türevleridir, iki karbonlu birimlerden sentez olduklarından çift sayıda karbon atomları vardır. Doymuş ( sature) YA : Zincir çift bağ taşımaz, oksidasyona dirençli, Ör:Palmitik asit Doymamış (ansature ) YA: Çift bağ içerir, Hava ile temas ettiklerinde spontan olarak okside olurlar. Zincir uzunluğu arttıkça YA nin ısınma dereceleri artar. 14

15 Yağ Asitleri Yağ asitlerinde zincir uzunlukları çeşitlilik gösterir. Yağ asitleri çift bağ içeriyorlarsa Doymamış- Unsature yağ asidi Çift Bağ Çift bağ içermeyenlere Doymuş -Sature yağ asitleri denir. 15

16 Doymamışlık derecesine göre yağ asitleri A. Monoansature asitler: bir çift bağ içerirler. Ör:Oleik asid B. Poliansature asitler:birden fazla çift bağ içerirler Ör: Linoleik asid C. Eikozanoidler: Bu bileşikler eikoza (20C) polioneik yağ asitlerinden türerler,prostanoidleri(prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan ) ve lökotrienleri kapsar. 16

17 Poliansatüre yağ asitleri (PUFA) iki veya daha fazla çift bağa sahiptir, birinci çift bağın yerine göre 4 alt gruba ayrılır. Bunlar omega-3 (n-3), omega-6 (n-6), omega-7 (n-7) ve omega-9 (n-9) yağlardır. n-3 ve n-6 grubu esansiyeldir. 17

18 Zincir uzunluklarına göre yağ asitleri 1. Kısa 2. Orta 3. Uzun Çift hidrokarbon bağlantısına göre 1. Sature 2. Monoansature 3. Poliansature Hidrokarbona çift bağ pozisyonu yönünden n-3, n-6 veya n-9 yağ asiti 18

19 Orta zincirli MCT/Uzun zincirli LCT yağ asitleri MCT : C6-12 karbon atomu, LCT : C14 veya daha fazla karbon atomu içerir. 19

20 ESANSĠYEL YAĞ ASĠTLERĠ Prostaglandinlerin prekürsörü Esansiyel yağ asitleri farklılıkları ve önemi Linoleik asit Omega-6 ( Ω-6, n-6 ) Ağırlıklı olarak bitkisel yağlarda alfa-linolenik asit Omega-3 ( Ω-3, n-3 ) Ağırlıklı olarak balık yağında ve bir miktar soya yağında 20

21 Families Doymamış yağ asitlerinin sınıflandırılması of unsaturated fatty acids 6 desaturase (Zn, Mn) Elongase (B6) Oleic acid 18:1 9 18:2 9 Linoleic acid 18:2 6 18:3 6 -Linolenic acid GLA -Linolenic acid 18:3 3 18:4 3 20:4 3 5 desaturase (Zn, vit C, niacin) 4 desaturase 20:2 9 20:3 9 Eicosatrienoic acid 20:3 6 Dihomo- -linolenic acid 20:4 6 Arachidonic acid AA 20:5 3 Eicosapentaenoic acid EPA 22:5 3 22:3 9 22:4 6 22:6 3 DHA 21 Ewald Schlotzer SBC-NT, June 2002

22 ESANSĠYEL YAĞ ASĠTLERĠ Avustralya, Afrika, Güney Amerika da yapılan arkeolojik çalışmalar geçmişte yaşayan insanların diyeti ile bugünkü batı diyetinin çok farklı olduğunu göstermiştir... Atalarımızın diyeti meyve ve sebzeler bakımından zengin, kalorisi düşük, lif oranı ise yüksekti Protein ihtiyaçlarının büyük kısmını ise et (av hayvanları) ve balıktan sağlamaktaydılar 22

23 ESANSĠYEL YAĞ ASĠTLERĠ Evans ve Burr ilk olarak 1929 yılında Belirli yağ asitlerinin vücut için esansiyel olduğunu bildirmişlerdir. Yapılan bir araştırmada yağsız diyetle beslenen farelerde ; Büyümenin gecikdiği, Böbrek fonksiyon bozuklukları, Cilt sorunları, Üreme fonksiyon bozuklukları saptanmıştır. 23

24 Esansiyel yağ asiti yetmezliği İnsanlarda : Trombositopeni Anemi Kanama zamanının bozulması Deri değişiklikleri 24

25 Yağ rejimleri Normal diyeti tamamlar Enerji ihtiyacını karşılar EYA eksikliğini önler Hiperglisemi riskini azaltır KC de yağ infiltrasyonunu azaltır KC fonksiyonları korunur Solunumsal stresi azaltır Sepsis, travma hastasında yüksek enerji sağlar Hipofosfatemi riskini azaltır Aşırı glikoz infüzyonuna bağlı oluşan diürezi önler Periferik venlerden de PN uygulamasına olanak sağlar 25

26 Omega 3 Balık yağı Besin kaynakları Omega - 6 Bitkisel yağ Hayvansal yağ Morina Diğer balıklar Ayçiçeği Hindistan cevizi ENERJĠ HÜCRE MEMBRANLARI Domuz Böbrek Eikosapentaenoik asit Araşidonik asit Lipid mediatör sentezi 26

27 Akdeniz Bölgesinde enerjinin %40 ı yağlardan sağlanır %8 i doymuş yağlar %29 u tekli doymamış yağ asitleri ( zeytinyağ) % 3ü çoklu doymamış yağ asitleri 27

28 Parenteral beslenmede yağlar Günümüzde piyasada; yağ asitleri, trigliseritler, fosfolipidler ( çoklukla yumurta lesitini), gliserol içerikli lipid emülsiyonları vardır. Bu emülsiyonlar izoosmotiktir. Lipid emülsiyonlarının sırası LCT LCT/MCT Strüktürel trigliseritler Omega-3 yağ asidleri Oleik asit 28

29 Uzun zincirli trigliseritler-lct Klinik olarak kabul edilen ilk lipid emülsiyonudur Soya fasulyesi bazlıdır Molekül boyları şilomikronlar kadardır İnsanlarda kullanımı emniyetli bulunmuştur ( 6 milyondan fazla kullanım ) 29

30 Uzun zincirli trigliseritler-lct MCT - LCT ile birlikte kullanılır Potansiyel yararları : Hızlı metabolize olur, Yağ klirensi yüksektir, Yağ depolarında toplanması sınırlıdır, Azalmış peroksidasyon riski, Azalmış respiratör iş olarak özetlenebilir. 30

31 Yapısal trigliseritler MCFA ve LCFA aynı gliserol molekülünden esterifiye olarak oluşurlar MCFA / LCFA oranı rastgeledir MCT/LCT nin fiziksel alternatifleridir 31

32 Yapısal trigliserit bazlı lipid emülsiyonlarının parenteral beslenmedeki yararları Enerji için hızlı kaynaktır Protein tasarrufu sağlar Plazma trigliserit ve MCTGs düzeylerini kontrol eder Düşük plazma trigliserit düzeyi oluşur İyi tolere edilir EFA için güvenilir kaynaktır 32

33 Fosfolipid(FL)/trigliserid(TG)oranı Lipid emülsiyonlarında FL/TG oranının yüksek olması Lipoprotein X formasyonuna, LDL içinde kolesterol/fosfolipid oluşumuna Plasma trigliseridlerinde artmaya neden olur. Lipoprotein X, TG e karşı yarışarak Lipoprotein lipasları azaltır ve TG lerin hidrolizini yavaşlatır. 33

34 Omega-3 yağ asitleri? Omega-3 yağ asitleri nedir? Neden önemlidir? Nerelerde bulunurlar? Nasıl kullanılırlar? Yağ sağlığınız açısından zararlıdır!!!! 34

35 Omega-3 yağ asitleri Tarihsel olarak beslenmede omega-3 ve 6 yağ asitlerinin alınışı eşittir Yıllar içinde balans omega-3 yağ asitlerinin alınışının azalması şeklinde değişmiştir Omega-3 yağ asitlerinden zengin diyetle beslenenlerde kardiyovasküler sistem hastalıklarına daha az rastlanması omega-3 yağ asitlerine ilgiyi arttırmıştır Yoğun çalışmalar sonucu omega-3 yağ asitlerinin fonksiyonları daha iyi anlaşılmıştır. Kardiyovasküler hastalıklarda koruyucu etkisi ve antienflamatuvar özelliği öne çıkmıştır. 35

36 Omega-3 yağ asitleri Omega-3 yağ asitlerinin yeterli alınması Antienflamatuvar,immunolojik etki gösterir İnflamatuvar doku hasarına, Kapiller permiabilite artışına, İmmunolojik direnç, Anti-agregan ve vasodilatör etki Splanknik alanda mikrovaskuler perfüzyon artışı Tromboz riskinde azalma, 36

37 Omega-3 yağ asitleri eksikliği Nörolojik semptomlar Görme keskinliğinde azalma Deri lezyonları Büyümede gecikme Öğrenme yeteneğinde azalma Anormal elektroretinogram 37

38 Oral / Parenteral uygulamada Ω-3 yağ asitleri Omega 3 yağ asitleri; oral yolla 3-4 hafta süreli bir diyetten, sonra hücre membranına dahil olurken, Parenteral uygulamada; 1,5 günde hücre membranına dahil olur ve metabolize edilir. *Grimminger F,Walmrath D,Seeger W,Lasch HG 38

39 Ω-3 yağ asitleri Oral yada Parenteral uygulama Yağ alımının %10 unu parenteral yolla balık yağı şeklinde alan deneklerde bir infüzyon günü içerisinde erken dönemde lökositlerin ve trombositlerin membran fosfolipitlerindeki Ω-3 yağ asidi miktarının artmış olduğu gösterilmiştir.* * Carpantier YA 39

40 ESANSĠYEL YAĞ ASĠTLERĠNDEN OMEGA-3 YAĞ ASĠTLERĠ Eskimo yanıltmacı Çalışmalar Danimarkalılara göre Görenland Eskimolarının yüksek yağlı ve kolesterollü diyet yemelerine karşın kardiyovaskuler sağlık açısından daha iyi olduklarını göstermektedir Diyetlerindeki yüksek omega-3 bulunmasının buna neden olduğuna inanılır!! Lancet 2; ,1979 Am J Cli Nutr 33; ,

41 Haftada iki kez balık yiyenlerde kardiyovasküler problemlerin daha az olduğu, Balıklardan elde edilen yağ asidlerinin trigliseritleri düşürdüğünü diğer lipidlere minimal veya hiç etkili olmadığını göstermiştir. Bu da çoklu doymamış yağ asitlerinin, özellikle derin deniz balıklarının içerdiği Omega-3 yağ asitlerinin kalp hastalıklarına karşı profilaktik olarak yararlı olabileceğinin kabul edilmesine neden olmuştur. Am J Clin Nutr 65; ,

42 Omega-6 yağ asitleri? Omega-6 yağ asitleri nedir? Neden önemlidir? Nerelerde bulunurlar? Nasıl kullanılırlar? Yağ sağlığınız açısından zararlıdır!!!! 42

43 Omega-6 yağ asitlerinin fonksiyonları! Membranların, reseptör, enzim ve kanal yapılarında yer alır Cilt permiabilitesinde etkilidir Kolesterol hareketi, Omega-6 yağ asiti esterleri daha solubüldür. Regülator moleküllerin prekürsörüdür İnflamasyonun kontrolü, Platelet agregasyonu Vasokonstrüksiyon/dilatasyon 43

44 Omega-6 yağ asitleri eksikliği Deri lezyonları Anemi Trombosit agregasyonunda artış Trombositopeni Karaciğerde yağlanma Yara iyileşmesinde gecikme Enfeksiyona duyarlılıkta artış Bebeklerde Büyümede gecikme Diyare 44

45 Parenteral nütrisyonda aşırı düzeyde Omega 6 yağ asitleri verilmesinin olası sonuçları Hücre membranlarında yağ asidi dağılımında dengesizlik Lipid mediatörlerin üretiminde modifikasyon (prostaglandinler, lökotrienler) İmmünosupresyon ve sistemik inflamatuar reaksiyonların uyarılması Carpentier et al.,

46 Ω-3 ve Ω-6 yağ asitleri oranı Beslenme rejiminin optimal hale getirilmesinde, deneysel ve klinik araştırmaların odaklandığı en önemli noktalardan birisi çoklu doymamış Omega 3 yağ asitlerinin : Omega 6 yağ asitlerine oranıdır Bu oranın 1:2 ile 1:4 arasında olması önerilmektedir 46

47 Ω-3 ve Ω-6 yağ asitleri oranı Morlion ve ark. Majör abdominal cerrahiden sonra hastaların stimüle lökositlerinde omega-3, omega-6 yağ asitlerinin 1:2 ila 1:3 oranında olmasının; en yüksek LTC 5 /LTC 4 oranına yol açtığını ve dolayısı ile şu andaki bilgiler düzeyinde lipid mediyatörlerinin sentezinde en yararlı olan mediyatörleri oluşturduğunu göstermiştir. 47

48 Balık yağı destekli yapılan deneysel ve klinik çalışmalarda omega-3 yağ asitlerinin inflamatuvar ve trombotik reaksiyonlara, inflamatuvar kaşeksi ve kanser gelişimine karşı etkili olduğu, Belirtilen diğer bir olumlu etkisi ise; organ transplantasyonu sonrasında doku mikroperfüzyonunun iyi durumda tutulmasına sağladığı katkıdır. Daha yeni bulguların bazıları da omega-3 yağ asitlerinin kardiak aritmi ve ventrikül fibrilasyonuna karşı koruyucu etkisidir..endres S, Ghorbani R, Kelley VE et al 48

49 Optimum omega Deniz ürünleri kaynaklı lipid konsantrasyonu EPA DHA Diğerleri Vitamin E ( alfa-tokoferol) Deodorize sarmısak 49

50 Yağ sağlığınız açısından zararlıdır!!!! Yağların bazıları sizin için zararlıdır! Başka bir açıdan bakılırsa Yağların bazı tipleri insan sağlığı açısından gereklidir! 50

51 Omega 3 yağ asitleri EPA/AA ratio in thrombocytes and thrombocyte aggregation - Roulet et al., 1997 Number of bacterial colonies formed in rabbit lung Kelbel et al Length of hospital stay Matthies et al., 2000 Survival rate of rats 120 hours after the onset of sepsis Lanza-Jacoby et al., 2000 Total number of infections and length of hospital stay - Schauder et al., Unpublished study Perioperatif administration of parenteral fish oil supplements in a routine clinical setting improves patient outcome after major abdominal surgery. Clin Nutr 2004;2351

52 Lipid Emülsiyonlarında Güncel Gelişmeler ve Yoğun Bakım Pratik uygulama bakımından Omega 3 yağ asitlerinin yüksek miktarlarda verilmeleri dokudaki mikroperfüzyonu ve immün savunmayı korur; aynı zamanda inflamatuar ve trombotik cevapları azaltır. Carpentier et al., Nutrition 13, 73S-78S,

53 Parenteral beslenmede yağlar Enerji deposu olarak pekçok avantajı vardır Daha az metabolik komplikasyon ve beslenme rejimlerinde esneklik sağlar Lipid emülsiyonları metabolik ihtiyaca cevap verecek değişkenlik sağlar Hastaların enerji gereksinimlerinin %30-50 si yağlardan karşılanır. 53

54 Parenteral beslenmede yağlar Oleik asid Monoansature yağ asidi Zeytinyağı ağırlıklı EFA sentezi mümkün değildir Lipid peroksidazyonuna daha dirençlidir, 0.5 mg tokoferol/ g PUFA önerilir. 54

55 Parenteral beslenmede yağ ihtiyacı Toplam enerjinin %30-50 sini sağlamalıdır Minimum: 0.3 g/kg vücut ağırlığı Maksimum. 3.0 g/kg vücut ağırlığı alınmalıdır. 55

56 En iyi / uygun omega Good Fats? To much Fat? Saturated / undsaturated? Fisch oils? Fat acids? The truth is? İyi yağlar? Çok fazla yağ? Doymuş/doymamış? Balık yağları? Yağ asidleri? Doğru olan ne? 56

57 Karışım sırası Üreticiye göre değişir, Farklı komponentlerin önerilen limitleri karışım içindeki stabilitelerine göre değişir, Hedeflenen karışımların sırası kadar stabiliteye olan etkileridir. 57

58 Native Oil Extra vergine???????????? Lipid Emülsiyonlarında Teknolojik adımlar Olive Oil, Soya Oil Doğal yağların prüfikasyonu Phenoles, Phytohormones Allerjik reaksiyonlardan kaçınmak için silika jelden arındırılır Üretim sırasında ısıtma işlemlerinden geçirilir Lipid Emulsiyonlarının hammaddesidir.. 58

59 Parenteral Nutrisyonda Hangi Lipid?? 1/3 Yoğun bakım hastalarının enerji ihtiyacı artmıştır: Kritik hastalarda enerjinin %60 ı yağ asitlerinden karşılanır Hidrolizasyonu takiben hızla kullanılır Glukoz yüksek oranda yağlara metabolize olur Lipidler yağlı karaciğer oluşma riskini azaltır >Sepsis > Lipoliz> yağ asitlerine Oksidasyon oranı < Glukoza oksidasyon oranı 59

60 Parenteral Nutrisyonda Hangi Lipid? 2/3 Enerji Yapısal Immunoloji Antioksidanlar LCT, MCT LCT w3, w6, w9, fosfolipidler LCT w3, w6 (essential FA) LCT,MCT içinde alpha Tokoferol 60

61 Parenteral nütrisyonda hangi lipidler? Lipid yağ : Evet. Enerji ihtiyacı, EFA, fosfolipid eksikliğinden kaçınmak için gereklidir. Hayır : Hiperlipidemi, şok, mikrosirkülasyonun (diffüz ) bozulmasında: Lipoproteinlipazlar kapillar sisteme yerleşir Trigliserit düzeyi: Limiti mg / dl 61

62 62

63 Parenteral nütrisyonda Lipid emulsiyonları Niçin? Esansiyel yağ asiti ihtiyacı Sağlıklı bireylerde günlük ihtiyaç 10 g linoleik asit Çocuklarda ve kritik hastalarda ihtiyaç oldukça fazladır Günlük 50 g linoleik asit Wolfram G, EckartJ, Walther B, Zolnner N. Factors influencing essential acids requirements in total parenteral nutrition (TPN). JPEN 1978;2(5):634-9 Wolfram G, EckartJ. Die Essentiellen Fettsauren im Plasma von Schwerverletzen unter dem eifluss der parenteralen ernahrung. Klin. Wochenschr 1983;61:

64 Parenteral nütrisyonda Lipid emulsiyonları Niçin? Glükoz bazlı nütrisyon rejimlerine başlanmasını takip eden birkaç gün içinde karaciğerde yağ asitlerinin infiltrasyonu gelişir. Parenteral nütrisyona lipidlerin eklenmesi hiperglisemi gelişmesini ve karaciğerde yağ birikmesini engeller Bu nedenle tüm parenteral nütrisyon rejimlerine başlangıçtan itibaren lipid eklenmelidir. 64

65 STANDART LİPİDLER (İNTRALİPİD-LİPOVENÖZ) Herhangi bir parenteral beslenme planında, genel enerji alımıyla bağlantılı olarak yağ emülsiyonu oranı %30 %50 arasında yer almalıdır* 65

66 STANDART LİPİDLER (İNTRALİPİD-LİPOVENÖZ) Lipidler Membran yapısında düzenleyici olma Biyokimyasal süreçlerin modülatörleri olmak gibi önemli görevler üstlenir. 66

67 Emülsiyonlar: LCT s: Intralipid Oleic Oil Emulsion MCT s: MCT / LCT Struktolipidlerin fiziksel karışımları Omega 3: Omegaven 67

68 LCT - Emülsiyonları Yapı Bilgi ~omega 6 Enerji 4 g/kgvücut Ağır.Gün Tartışılan: Yüksek oranda Omega 6 Linoleik Asid Ġmmun sistem üzerindeki etkisi? 68

69 Intralipid Dünyada ilk ve emniyetle kullanılan yağ emülsiyonudur arası tek emülsiyon Oldukça uzun ve yaygın deneyim (200 milyon şişeden fazla kullanım ) Hala yaygın kullanım 3000 nin üzerinde yayın Oldukça az yan etki rapor edilmiştir Karışımın stabilitesi ile ilgili den fazla veri 69

70 Oleik Asit Emülsiyon: ClinOleic Yapı Bilgi Enerji ~Düşük PUFA Tartışma: Omega 3 eksikliği Immunonötral 70

71 Zeytinyağı Lipid uygulamalarına bağlı peroksidasyonu ve oksidatif stresi azaltır İmmun yanıtı korur Diğer lipid emülsiyonlarına göre parenteral karışımlarda daha stabildir 71

72 Zeytinyağı ClinOleic antiinflamatuvar etkili, Polifenoller antioksidan özellikleri nedeniyle indirekt antiinflamatuvar etkili, Oleik asit- diyette ana MUFA- signal yolağı üzerinden inflamasyona direkt etkili, MUFA omega-3 yağ asitlerinin dilüsyonu ve fosfolipitler aracılığı ile indirekt etkili, 72

73 ClinOleic TPN uygulanan 2 ay ile 3 yaş arası çocuklarda Oleik asit bazlı solüsyonlar daha iyi tolere edilmiş ve esansiyel yağ asiti metabolizmasını düzenlediği görülmüş, ClinOleic diğer soya bazlı emülsiyonlara göre lipid içeriği ile anne sütüne daha çok benzemektedir. 73

74 ClinOleic ile ilgili düşünceler EFA oranı düşüktür Mukayese edildiğinde alışılmamış yağ asiti örneği gösterir, Düşük PUFA,yüksek alfa-tokoferol içeriğine rağmen insanlarda daha fazla peroksidasyon ürününe rastlanır (De Leeuw et al) Gebelerde etkisi bilinmemektedir Stabilitesi ile ilgili az sayıda çalışma vardır. Sonuçların çoğu hayvan çalışmalarına aittir 74

75 MCT/LCTnin-fiziksel karışımı: e Yapı ~ Düşük PUFA Informasyon ~ Düşük PUFA Enerji Yüksek MCT Tartışma: Esansiyal yağ asitleri eksiktir Hızlı infüzyonlarda Ketoasidosis riski Asidotik hastalarda- MCT birikmesine neden olur. 75

76 MCT nin LCT ye göre avantajları: Hızlı metabolize olur Hastalıkların akut fazında! Karaciğer ve yağ dokularında daha az depolanır RES fonksiyonlarına etkisi azdır İki çalışmada ARDS ve Sepsiste hemodinami ve gaz değişimi üzerine etkili olduğu gösterilmiştir. Hızlı infüze edilirse ketoasidoz tehlikesi vardır!!! Farmakokinetik Problem: MCT vucutta depo olarak bulunmaz, bu nedenle matematiksel olarak parenteral MCT Lipid solusyonlarının farmakokinetiği hızlı turnover gösterir. 76

77 Lipofundin MCT için görüşler Intralipidin EFA içeriği yarı dozdur Lipid düzeyinin kontrolü tüm hastalarda zorunludur Maksimum dozu 2 g/kg Vücut Ağırlığı Gebelerde etkisi bilinmemektedir Stabilitesi hakkında sınırlı veri vardır Cam şişelerde sunulur. 77

78 Strukturel Lipidler: Gelişmiş Formlar MCT/LCTnin-fiziksel karışımı: Karışım oranı MCT: LCT=50:50 Structure Information Energy MCT/LCT göre Ana avantajı. Trigliseritlerin kullanımını arttırır Yeterli PUFA alımı sağlar 78

79 Intralipid - ürün Ambalaj plastik torbalar 10 & 20% 100, 250 & 500 ml 30% 250, 333, 500 ml Depolama 25C nin altında. Dondurmayınız. Ömür Orijinal ambalajında 24 ay Ambalaj açıldıktan sonra 24 saat Kullanılmayan ambalajlar atılmalıdır 79

80 Structolipid - ürün Osmolalite 350 mosm/kg su ph maksimal. 8 Enerji içeriği 8.2 MJ = 1960 kcal/l Ambalaj 500 ml plastik torba Depolama Ömür 25C nin altında. Dondurmayınız 24 ay 80

81 Ambalaj Lipovenöz - ürün Cam şişede 100, 250 & 500 ml Ömür 10 & 20% 2 yıl 10%PLR 18 ay Depolama 25C nin üstünde olmayacak, dondurulmayacak. Stabilite: Karışım rehberinde belirtilen özelliklerine bağlı. 81

82 Lipovenöz Intralipid in ana rakibidir Lipofundin MCT - B.Braun ClinOleic - Baxter Ivélip - Baxter (Structolipid - Fresenius Kabi) 82

83 Omegaven: omega 3 Yapı Bilgi Enerji %10 luk balık yağı emülsiyonu 83

84 Omegaven in etkileri Hücre membranlarındaki Omega 3 yağ asitlerinin konsantrasyonunda artış Inflamatuar durumlarda sentezlenen eikosanoidler (prostaglandinler, tromboksanlar, lökotrienler ve diğer lipid mediatörleri) üzerinde olumlu etki : Anti-inflamatuar etki, İmmünomodulatör etki Avantajları: Önerilen 1:2 ile 1:4 lük Omega 3:Omega 6 yağ asidi oranlarını sağlamasıdır. İnflamatuar doku hasarı ve kapiler permeabilite açısından koruyucu etki İmmünolojik dirençte artış 84

85 Omegaven in deneysel çalışmalardaki etkinliği İzole tavşan akciğerinde inflamatuar uyarandan sonra ödem oluşumunu azaltmıştır Bakterilerin kandan eliminasyonunu artırmıştır Akciğerde deneysel bakteriemide bakteri kolonizasyonunu azaltmıştır Parenteral olarak beslenen rat larda karaciğer ve alveoler makrofajların fagositoz işlevini iyileştirmiştir Septik rat larda mortaliteyi azaltmıştır 85

86 Omegaven in klinik çalışmalardaki etkinliği Uzun zincirli Omega 3 yağ asitlerinin çeşitli hücre tiplerinde membranlara hızlı bir şekilde katılımı Eikosanoid sentezinin Anti-inflamatuar ve immunomodülatör etkili mediatörlerin oluşumunu sağlayacak şekilde modifikasyonu Cerrahi hastalarda infeksiyon sıklığının ve hastanede kalma süresinin kısalması 86

87 Omegaven den yararlanabilecek hasta grupları: Travma sonrası Cerrahi sonrası Erken sepsis/sirs evrelerini yaşayanlar Hiperinflamatuar proses riski İmmün fonksiyonu desteklenmesi gerekenler Inflamatuar barsak hastalıkları (Crohn hastalığı, ülseratif kolit). Inflamatuar deri hastalıkları (Psoriazis, Atopik ekzama) 87

88 n-3 PUFA alınımındaki artma sitokin üretimi ve fonksiyonlarını etkiler. Diyetle n-3 PUFA alınması tümör nekrozis faktör (TNF) ve interlökin-1 (IL-1) üretimini azaltır. Endres S, Ghorbani R, Kelley VE et a 88

89 Soya yağı emülsiyonundaki Yağ asidi oranları Oleik asit % 26 Alpha-linolenik asit % 8 Palmitik asit % 9 Stearik asit % 3 Linoleik asit % 54 89

90 Doymuş YA Tekli DYA Çoklu DYA Normal Beslenmede %40 %40 %20 Parenteral Maksimum Maksimum Maksimum Beslenmede %30 %40 %30 ClinOleic %20 %15 %65 %20 MCT/LCT %60 %10 %30 Soya yağı %15 %25 %60 90

91 Farklı lipid emülsiyonları Geleneksel lipid emülsiyonları Azaltılmış PUFA içeren lipid emülsiyonları Spesifik yağ asitleri içeren lipid emülsiyonları İntralipid LCT ( soya yağı) LCT ( soya yağı/stafflower yağı) MCT/LCT Zeytin yağı/soya yağı lipid emülsiyonları ClinOleic Structolipidstrüktürel trigliseritler MCT/LCT Omegaven balık yağı ( FO) SMOFlipid- (SO/MCT/OO/FO) 91

92 SMOFlipidyeni nesil yağ emülsiyonu %30 Soya yağı - 60 g/1000 ml %30 MCT - 60 g/1000 ml %25 zeytin yağı - 50 g/1000 ml %15 balık yağı - 30 g/1000 ml Ek olarak 200 mg/l alfa-tokoferol Vitamin E ( antioksidatif, antioksidan koruma, yeterli vitamin E düzeyi sağlama) 92

93 ClinOleic : Oleik Asit Emülsiyonu: Zeytinyağı içerikli ( düşük PUFA ) Omegaven : Standart lipid solüsyonlarına ( soya yağı / MCT/LCT ye balık yağından zengin omega-3 yağ asitleri ilavesi ile ) SMOFlipid:Soya yağı,mct, zeytinyağı, ve balık yağı karışımı ( % 30:30:25:15) SMOFlipid de Ω-3/Ω-6 oranı 2.5:1 dir. 93

94 Lipid Emulsiyonları ilgili yayınlanlar Oleic Acid 23 MCT 248 Intralipid 2627 Pub Med / Excerpta Medica: Özet 94

95 Özet Lipid solüsyonları ; Omega-3 yağ asitleri içeriği ve Ω-3/Ω-6 oranları dikkate alınmalı, Ω-3 den zengin olmalı Hücre membranının yapısındaki yağ asidlerini modifiye etmek, yağda çözünen vitaminlere kaynak oluşturacak şekilde hazırlanmalıdır. Diyette alınan lipid miktarı nonprotein kalorinin %30-50 sini geçmemeli Hipertrigliseridemide ( > 4.5 mmol/l veya > mg/dl) kullanılmamalı, Trigliserit düzeyi ( mmol/l veya mg/dl ) ise küçük miktarlarda verilmelidir Başlangıçta infüzyon hızı yavaş olmalı, Plazma trigliserid düzeyi, infüzyon hızı monitorize edilmelidir. 95