Üst ve Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları. dr.bülent Güzel

Transkript

1 Üst ve Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları dr.bülent Güzel

2 Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları Üst GIS kanamaları Treitz ligamentinin proksimalinden kaynaklanan kanamalar olarak tanımlanır öykü, fizik muayene tanı ve resüstasyon stabilizasyon ile aynı anda gerçekleştirilmek zorundadır.

3 PATOFİZYOLOJİ PEPTİK ÜLSER HASTALIĞI Gastrik, duodenal, özefajiyal stomal, ülserleri içeren peptik ülser hastalığı üst GIS kanamalarının en yaygın nedenidir

4 EROZİF GASTRİT VE ÖZEFAJİT Erozif gastrit, özefajit ve duodenit, tüm üst GİS kanama olgularının yaklaşık %13 ünden sorumludur. Yatkınlık oluşturan faktörler alkol, salisilatlar ve NSAİ ilaçları içerir.

5 ÖZEFAJİYAL VE GASTRİK VARİSLER Özefajiyal ve gastrik varisler portal HT kaynaklanır,sıklıkla alkolik - karaciğer hastalığının sonucudur. Tüm üst Gİ kanama olgularının %7 si, Yeniden kanama eğilimindedirler %16 mortalite oranına sahiptir.

6 ÖZEFAJİYAL VE GASTRİK VARİSLER Yine de, son dönem siroz bulunan birçok hastada hiçbir zaman varis gelişmez, varisi belgelenen birçok hasta hiçbir zaman kanamaz ve bilinen varis öyküsü olan ve üst GİS kanaması ile başvuran birçok hasta gerçekte varis dışı alanlardan kanayacaktır.

7 MALLORY-WEİSS SENDROMU Mallory-Weiss sendromu kardiyoözefajiyal bölgedeki longitudinal mukoza yırtığına sekonder gelişen üst GİS kanamasıdır. Klasik öykü tekrarlayan kusmaları takip eden parlak kırmızı renkli hematemezdir, ama öksürük veya nöbetler gibi ekstrem Valsalva manevraları da neden olarak bildirilmiştir.

8 DİĞER NEDENLER Stres ülseri, AVM Malignansi KBB kaynaklı kanamalar da Gİ kanamayı taklit edebilir. Aort greftine sekonder aortoenterik fistula, akılda tutulması gerekli olağan dışı ama önemli bir kanama nedenidir.

9 TANI TIBBİ ÖYKÜ Tıbbi öykü kanama kaynağını işaret edebilse de, aynı zamanda yanlış yönlendirici de olabilir. Örneğin, başlangıçta alt GİS kanaması olarak görünen durum sıklıkla aslında kendini gizleyen bir üst GİS kanamasıdır

10 TANI Parlak kırmızı veya koyu kızıl-kahverengi rektal kanama, olguların %14 ünde,beklenmedik bir şekilde üst Gİ sistemden köken alır. Birçok hasta hematemez veya melanadan şikayetçi olmakla beraber, üst GIS kanamaları sinsi olabilir. Hipotansiyon, taşikardi, angina, senkop, güçsüzlük, konfüzyon veya kardiyak arrest bulunan hastalarda altta yatan GIS kanaması bulunabilir.

11 TANI Hematemez, kahve telvesi şeklinde kusma veya melena sorgulanır. Hematemez öyküsü olmayan hastalarda, melena varlığı ve yaşın 50 nin altında olması üst GI sistemi düşündürür. Kusma ve öğürmeyi takip eden hematemez Mallory-Weiss yırtığını düşündürür. Aort grefti öyküsü aortoenterik fistülden kaynaklanan kanamayı düşündürür.

12 TANI Özellikle salisilatlar, glikokortikoidler, NSAİ ilaçlar ve antikoagülanlar olmak üzere ilaçları sorgulayınız. Alkol kötüye kullanımı peptik ülser hastalığı erozif gastrit ve özefajiyal varisleri içeren bir dizi üst Gİ kanama nedeni ile güçlü bir ilişkiye sahiptir. Demir veya bizmut alımı melenayı pancar gibi, belirli gıdaların alımı ise hematokezyayı taklit edebilir. Bu tür durumlarda,gaitada gizli kan testi negatif olacaktır.

13 TANI Tekrarlayan kanama atakları sıklıkla farklı kaynaklardan köken alsa da, geçirilmiş GIS kanaması öyküsü de araştırılmalıdır.

14 FİZİK MUAYENE Vital bulgular: Aşikar hipotansiyon ve taşikardi Azalmış nabız basıncı veya takipne olabilir. Bazı hastalar önemli miktarda kan kaybına tolerans gösterebilir. Derin hipovolemi ile karşılaşıldığı durumlarda bile paradoksal bradikardi oluşabilir.

15 FİZİK MUAYENE Soğuk, nemli deri açık bir şok işaretidir. Spider anjiyomlar, palmar eritem, sarılık ve jinekomasti KC hastalığını düşündürür. Peteşi ve purpura altta yatan koagülopatiye işaret edebilir. Deri bulguları Peutz-Jeghers, Rendu-Osler-Weber veya Gardner sendromlarını düşündürür.

16 FİZİK MUAYENE Dikkatli bir KBB muayenesi kanın yutulması ve ardından kahve telvesi şeklinde kusma veya melena ile sonuçlanan gizli bir kanama kaynağını ortaya çıkarabilir. Batın muayenesi hassasiyet, kitle, assit ve organomegaliyi ortaya çıkarabilir. Rektal muayene kan varlığının ve görünümünün (parlak kırmızı, kızıl-kahve veya melanotik) belirlenmesi için endikedir.

17 LABORATUAR VERİLERİ En önemli laboratuar testi kan grubu ve cross-match testidir. Başlangıçtaki hematokrit seviyesi sıklıkla gerçek kan kaybı miktarını yansıtmayacak olsa da, bir başka önemli test de tam kan sayımıdır. Ayrıca, BUN, kreatinin, elektrolitler, glikoz, koagülasyon ve KCFT değerlendirilmelidir

18 LABORATUAR VERİLERİ Yukarıdan kaynaklanan kanamalar hemoglobinin sindirilmesi ve emilmesi yolu ile BUN düzeylerini yükseltebilir ve 30 veya daha yüksek BUN: kreatinin oranı üst GİS kaynaklı kanamaları düşündürür. INR, PTT, trombosit sayısını içeren koagülasyon tetkikleri anti-koagülan alan veya altta yatan hepatik hastalığı bulunan hastalarda yararlıdır.

19 LABORATUAR VERİLERİ Koroner hastalık olması muhtemel hastalarda EKG düşünülmelidir, çünkü önemli Gİ kanamaya eşlik eden azalmış oksijen sunumuna sekonder olarak sessiz iskemi oluşabilir. Bu türden hastalarda oksijen desteği önerilir.

20 TANISAL ÇALIŞMALAR Üst Gİ kanaması düşünülen hastalarda üst GİS endoskopisi seçilecek tanısal tetkiktir. Önemli Gİ kanaması olan hastaların çoğunda nazogastrik tüp takılması önerilir ve hem tanısal hem de teröpatik faydaları olabilir.

21 TANISAL ÇALIŞMALAR Bariz hematemez öyküsü olan hastalarda, NG tüp hastayı endoskopiye hazırlamanın yanı sıra devam eden aktif kanama varlığını değerlendirebilir. Hematemez öyküsü olmayan hastalarda, pozitif aspirasyon üst GİS kaynaklı kanama lehine güçlü bir kanıt sağlar

22 TANISAL ÇALIŞMALAR Bununla birlikte, negatif NG aspirasyonu kesin olarak üst Gİ sistemi ekarte etmez ve aralıklı kanama, pilor spazmı veya duodenal kanın geriye kaçmasını önleyen ödemden kaynaklanabilir. Sonuç olarak NG aspirasyon hematemezi olmayan hastaların çok az kısmında yararlı tanısal bilgiler sağlayacaktır.

23 TANISAL ÇALIŞMALAR NG aspirasyon sıvısında gizli kan testi hem yanlış-negatif hem de yanlış pozitif sonuçlar ortaya koyabilir. Konvansiyonel gaita gizli kan kartları yanlış-negatif olabilir. Aksine, berrak aspirasyon sıvısı gözlendiği durumlarda bile minimal travmatik NG tüp yerleştirilmesi bile pozitif sonuç verebilir

24 TANISAL ÇALIŞMALAR En güvenilir olanı aspirasyon sıvısının kanlı, kızıl-kahverengi veya kahve telvesi görünümünün gözle izlenmesidir.

25 TANISAL ÇALIŞMALAR Eğer parlak kırmızı renkli kan veya pıhtı bulunursa, *nazikçe* gastrik lavaj yapınız. Etkin olması için, genellikle oral, büyük lümenli tüpler kullanılmalıdır. Oda sıcaklığında su tercih edilen yıkama sıvısıdır.

26 TANISAL ÇALIŞMALAR Aşırı sert aspirasyon, takip eden endoskopinin bulgularında karışıklığa yol açabilecek olan gastrik erozyona neden olabilir. NG tüpün geçişinin varisli hastalarda kanamayı tetikleyebileceği kaygısı yersizdir.

27 TANISAL ÇALIŞMALAR GI kanaması olan hastalarda rutin batın ve göğüs filmleri sınırlı değerdedir ve spesifik klinik endikasyon yoksa, gerekli değildirler. Baryum kontrast incelemeleri de sınırlı değere sahiptir ve daha sonra yapılacak endoskopi ve anjiyografi girişimlerine engel oluşturabilir.

28 TEDAVİ PRİMER Acil resüstasyon girişimleri önceliklidir. Üst Gİ sistemden çok miktarlarda kanaması olan hastalar kanın aspirasyonunun önlenmesi için eksiksiz hava yolu kontrolü gerektirebilir. Oksijen kardiyak monitorizasyon Kristakolloidler ile yerine koyma tedavisi uygulayın

29 TEDAVİ Kan verme kararı ilk hematokrit değerlerinden ziyade hacim kaybı veya devam eden kanamanın klinik bulgularına dayanarak verilmelidir. Kan transfüzyonunun başlatılması için genel kılavuzların önerisine göre devam eden aktif kanama ve 2 litre kristakolloid infüzyonundan sonra perfüzyonda ve yaşamsal bulgularda düzelme sağlanamaması durumunda transfüzyon başlatılmalıdır. Yaşlılarda kan transfüzyon eşikleri düşürülmelidir. Gerekli ise, koagülasyon faktörleri de yerine konmalıdır.

30 TEDAVİ SEKONDER *Endoskopi* Üst GİS endoskopisi üst Gİ sistemdeki kanama alanlarının belirlenmesinde en doğru tekniktir. Endoskopi morbiditeyi tahmin eder ve teröpatik olarak kullanıldığında, sonuçlarda iyileşeme ile birliktedir. Mevcut ise, erken teröpatik endoskopi önemli kanamalarda seçilecek tedavidir.

31 TEDAVİ Teröpatik endoskopik girişimler enjeksiyon tedavisi, koagülasyon tedavisi, endoskopik klips ve bant ligasyondan oluşur.

32 TEDAVİ Endoskopik koagülasyon tedavileri heater prob termo-koagülasyon, multipolar elektrokoagülasyon ve lazer elektrokoagülasyonu kapsar. Enjeksiyon ile koagülasyon tekniklerini kombine eden tedaviler herhangi birisi ile yapılan monoterapiden üstün gibi görünmektedir

33 TEDAVİ Bant ligasyon daha az komplikasyona sahip gibi görünmekle birlikte, özefagus varisleri bant ligasyon veya enjeksiyon terapileri ile tedavi edilebilir

34 TEDAVİ İlaç Tedavisi* Proton pompa inhibitörleri kanayan peptik ülserlerin tedavisinde yeniden kanama oranlarını ve cerrahi gereksinimini azaltır Endoskopi tedaviye yardımcı olarak kullanılmaktadırlar. İV rejimler lansoprolde 60 mg bolusu takiben saatte 6 mg sürekli infüzyon ve esomeprazol ve pantoprozol için 80 mg bolusu takiben saatte 8 mg sürekli infüzyondan oluşur

35 TEDAVİ Somatostatin veya türevi olan okreotid infüzyonları üst Gİ kanamaları olan hastaların tedavisinde kullanılmaktadır. Okreotid endoskopi tekniklerinden daha üstün değildir ama endoskopi bekleyen kontrolsüz kanaması olan hastalar için veya endoskopinin kontrendike olduğu veya başarısız olduğu veya endoskopinin bulunmadığı durumlarda düşünülebilir. Dozu mcg İV bolusu takiben mcg/saat İV infüzyondan oluşur. Düşük dozu yaşlılar veya şiddetli karaciğer hastalığı olanlarda kullanınız.

36 TEDAVİ En sık varislerde olmak üzere, Gİ kanamanın kontrolünde vazopressinde kullanılmaktadır. Bununla birlikte hipertansiyon, disritmi, miyokardiyal ve splenik iskemi, kardiyak out-putta azalma ve lokal infiltrasyon kaynaklı kangrenden oluşan yan etkilere sahiptir. Büyük oranda diğer seçeneklerin yerine kullanılmaktadır.

37 TEDAVİ Histamin-2 antagonistleri akut üst Gİ kanamalarda yararlı değildir. Diğer ilaçlar yararlı olabilir, ama acil servisteki başlangıç tedavisinde fazla düşünülmezler. Örneğin, ß blokör tedavisi varisli hastalarda ilk kanamanın ve tekrarlayan kanamaların önlenmesinde faydalıdır. H.pylori enfeksiyonunun antibiyotikler ile tedavisi peptik ülser nüksünü ve yeniden kanamayı azaltır

38 TEDAVİ Endoskopiye hazırlık amacı ile İV eritromisin (200 mg) uygulanması endoskopiyi uygulayacak klinisyen ile değerlendirilmelidir. Eritromisin midenin boşalmasını hızlandırır ve endoskopinin süresini ve tekrar endoskopi gereksinimi azaltır

39 TEDAVİ Balon Tamponu: Senstaken-Blackmore tüpü veya varyantları ile balon tamponu günümüzde üst Gİ kanamalarda nadiren kullanılan bir tedavi seçeneğidir. Yan etkilerinin görülme sıklığı nedeni ile, balon tamponu kullanımı artık çok nadirdir ve sadece teröpatik endoskopiye kadar geçici bir önlem olarak değerlendirilmelidir.

40

41 TEDAVİ Balon tamponu, sıklıkla ciddi olan yan etkiler ile sık birliktelik sergiler. Mukoza ülserasyonu, özefagus ve midede rüptür, balonun çıkmasına bağlı asfiksi, balonun şişirilmesine sekonder trakea kompresyonu ve aspirasyon bildirilmiştir. Dolayısı ile birçok otorite balon tamponu uygulamadan önce akciğer komplikasyonlarının önlenmesi için rutin profilaktik endotrakeal entübasyon önerir.

42 TEDAVİ Cihaz oral veya nazal yoldan sokulabilir. Daha sonra mide balonu şişirilir. Eğer kanama durmaz ise, basıncın mmhg değerini geçmediğinden emin olmak için bir manometre kullanılarak özefagus balonu şişirilebilir. Balonun uygun yerde olduğu radyolojik olarak doğrulanmalıdır.

43 TEDAVİ Cerrahi* Medikal ve endoskopik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda acil cerrahi girişim gerekli olabilir. Bu nedenle, üst GİS kanaması için hastaneye yatırılan hastalarda kontrol edilemeyen yeniden kanama durumlarında cerrahi konsültasyon istenmesi akılcı bir davranıştır.

44 TABURCULUK VE TAKİP Önemli üst GİS kanaması olan hastalar hastaneye yatış ve endoskopiye erken sevk edilmeyi gerektirir. Olumsuz klinik özellikler: başlangıçtaki hematokrit değerinin %30 un altında olması, başlangıçta sistolik kan basıncının 100 mmhg dan düşük olması, NG lavajda kırmızı kan, siroz öyküsü veya muayenede assit varlığı ve kırmızı kan kusma öyküsünden oluşur. Bu tür hastaların yatarak tedaviye daha fazla gereksinim duyması muhtemeldir.

45 TABURCULUK VE TAKİP Aksine, üst GİS kanaması olan diğer hasta grupları düşük riske sahiptir ve erken taburcu edilmek için uygun olabilirler. Hastalarda klinik ve endoskopik bulgular kullanılarak risk sınıflaması yapılabilir.

46 TABURCULUK VE TAKİP Glasgow-Blatchford Kanama Skoru klinik kriterlere dayanmaktadır 0 puana sahip hastalar; BUN<18, hemoglobin erkeklerde 13 ve kadınlarda 12, sistolik kan basıncı 110, kalp atım hızı<100 atım/dk ve melena, senkop, konjestif kalp hastalığı ve karaciğer hastalığı olmaması olumsuz klinik sonuçlar açısından çok düşük riske sahiptir ve teröpatik endoskopiden fayda görme olasılığı düşüktür. İlk çalışmalar 0 puana sahip hastaların endoskopi yapılmaksızın acil servisten güvenle taburcu edilebileceğini söylemektedir

47

48 TABURCULUK VE TAKİP Düşük riskli diğer hasta grupları endoskopi bulguları ile belirlenebilir. Eğer endoskopi süratli bir biçimde yapılabilirse, bu tür hastaların belirlenmesi muhtemeldir ve hastaneye yatmaları güvenli bir şekilde önlenebilir.

49 Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları Alt Gİ kanama Treitz ligament distalinde kalan Gİ sistemden kan kaybı olarak tanımlanır. Üst Gİ kanamalar gibi alt GİS kanamaları acil servislerde yaygın bir problemdir ve aksi kanıtlanana dek yaşamı tehdit etme potansiyeli olan bir durum olarak değerlendirilmelidir.

50 Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları Alt GİS kanamalar, yıllık görülme sıklığı yaklaşık 100 binde 20 olmak üzere, üst GİS kanamalarından daha seyrek görülür. Bu nedenle, üst GİS kanamaları alt Gİ sistemde tespit edilen kanın nedenleri açısından en yaygın kaynaktır, çünkü kan üst Gİ sistemden alt Gİ sisteme doğru hareket etmek zorundadır.

51 Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları En sık etiyoloji divertiküler hastalıktır; bunu kolitler, adenomatöz polipler ve malignansiler takip eder. Alt GİS kanaması erkeklerde daha yaygındır ve yaşlılarda anlamlı oranda artar

52 Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları Alt GİS kanamaların %80 inin kendiliğinden düzeleceği hesaplanmıştır Hangi hastalarda spontane iyileşme olacağını ve komplikasyon riski altında olmayan hastaları belirleyecek öneriler henüz ortaya konamamıştır. Bu kısmen tanının konmasındaki zorluklara dayanır.

53 Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları Bir çalışmada, olguların %50 den azında bir kanama nedeni ortaya konabilmiştir. Ancak, herhangi bir acil durumda olduğu gibi, öykü, fizik muayene ve tanı sıklıkla resüsitasyon ve stabilizasyon ile aynı anda gerçekleştirilmek zorundadır.

54 Alt Gi Sistem Kanamaları Yüksek morbidite oranlarıyla ilişkili faktörler: hemodinamik dengesizlik, tekrarlayan hematokezya, ilk rektal muayenede kan olmaması, başlangıç htc %35 den düşük olması, senkop, hassas olmayan batın, aspirin kullanımı ve ikiden fazla eşlik eden hastalığın var olmasıdır

55 PATOFİZYOLOJİ Hematokezya rektumdan gelen kırmızı parlak veya kızıl-kahverengi kanama olarak tanımlanır. Hematokezya alt GI sistemdeki bir kanamayı temsil eder. Bununla birlikte, hematokezya üst GİS kaynaklı da olabilir ve bu durumda genellikle aktif kanamayı temsil eder.

56 PATOFİZYOLOJİ Buna hematemez eşlik edebilir ve genellikle hemodinamik dengesizlik ile birliktedir. Hematokezyaların yaklaşık %10 u üst GİS kanamaları ile ilişkili olabilir.melena koyu veya siyah renkli gaitayı tanımlar ve genellikle üst GİS kaynaklı kanamaları gösterir, ama yavaş kanamaya bağlı olarak alt Gİ sistem kanamalarını da işaret edebilir.

57 DİVERTİKÜLOZİS Divertiküler kanama genellikle ağrısızdır ve divertikülü penetre eden arterin erozyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Divertiküler kanama masif olabilir, ama atakların %90 a varan kısmı kendiliğinden düzelecektir

58 DİVERTİKÜLOZİS Divertiküler kanaması olan hastaların yarıya yakın kısmında kanama tekrarlayabilir. Divertiküllerin büyük kısmı sol kolonda yerleşmiş olsa da, sağda yerleşenlerin kanamaya daha yatkın oldukları düşünülmektedir. Altta yatan bir hastalığı bulunan yaşlı hastalar, transfüzyon gereksinimi yüksek olanlar ve anti-koagülan veya NSAİ ilaç kullananlarda morbidite ve mortalite oranları artmıştır

59 VASKÜLER EKTAZİ AVM ve anjiyodisplaziyi içeren vasküler ektaziler, özellikle sağda yerleşen kolonik lezyonlar olmak üzere, alt GİS kanamalarının yaygın nedenidir. Kalın bağırsakta vasküler ektazi gelişimi kronik bir sürece bağlı gibi görünmektedir ve yaşla birlikte artmaktadır.

60 VASKÜLER EKTAZİ Kalıtsal durumlarda AVM oluşmasına neden olabilir. Tartışmalı bir konu olsa da, kalp kapağı hastalıklarının da kanama yapan vasküler ektazilerin gelişimi için bir risk faktörü olduğu ifade edilmektedir.

61 MEZENTERİK İSKEMİ VE İSKEMİK KOLİT İskemik kolit intestinal iskeminin en sık nedenidir ve genellikle geçicidir. Damar dolaşımının iyi olmaması ve yüksek bakteri içeriği nedeni ile kolon iskemiye yatkındır.

62 MEZENTERİK İSKEMİ VE İSKEMİK KOLİT Anevrizma rüptürü, vaskülit, hiperkoagülabilite durumları, irritabl bağırsak sendromu, uzun süreli ağır egzersiz ve vazoskonstriksiyon veya bağırsak hareketlerini yavaşlatan belirli ilaçlar bilinen risk faktörleridir. Tanı genellikle endoskopi ile konur.birçok olgu kendiliğinden düzelecek olsa da, %20 ye varan kısmında cerrahi girişim gerekli olacaktır

63 MEZENTERİK İSKEMİ VE İSKEMİK KOLİT Mezenterik iskemi acil bir durumdur ve sıklıkla bağırsak nekrozuna yol açar. Nedenleri süperior mezenterik arterin trombozu veya embolisi, mezenterik ven trombozu ve vazokonstriksiyonun eşlik ettiği düşük arter akımı ile ilişkili okluzif olmayan mezenterik iskemilerinden oluşur.

64 MEZENTERİK İSKEMİ VE İSKEMİK KOLİT Tanının konması güç olabilir ve başvurudaki klinik tablo diğer karın içi patolojileri taklit edebilir. Özellikle 60 yaşın üstünde hastalarda atriyal fibrilasyon, konjestif kalp yetmezliği, yeni geçirilmiş miyokard enfarktüsü, yemek sonrası karın ağrısı ve açıklanamayan kilo kaybı olan hastalarda tanı için hastalıktan şüphe edilmesi gereklidir.

65 MEZENTERİK İSKEMİ VE İSKEMİK KOLİT BT %92 lik spesifikliğe sahiptir, ama duyarlılığı sadece %64 tür. Anjiyografi seçilecek tanısal tetkiktir. Agresif tedaviye karşın 24 saat içerisinde tanı konduğunda gözlenen %50 sağ kalım ile prognozu kötüdür.

66 MECKEL DİVERTİKÜLÜ En sık terminal ileumda bulunan Meckel divertikülü embriyonik dokulardan oluşur. Lezyonların yarıdan fazlası, mukoza duvarında kanama oluşturacak şekilde erozyona yol açabilen gastrik enzimleri salgılayan ektopik mide dokusu içerir. Ender ama özellikle genç hastalarda önemli bir durumdur

67 DİĞER ALT GASTROİNTESTİNAL KANAMA NEDENLERİ Enfeksiyöz kolit, radyasyon koliti, rektal ülserler, travma, inflamatuvar bağırsak hastalıkları Polipler ve karsinomlar alt GİS kanamalarına neden olabilir ve sıklıkla kronik aneminin kaynağıdırlar

68 DİĞER ALT GASTROİNTESTİNAL KANAMA NEDENLERİ Polipektomi sonrasında 3 haftaya varan sürelerde geç kanama gözlenebilir ve önemli kanamalar yapabilir. Hemoroidler rektal kanamanın en sık nedeni olsalar da, masif kanama olağan değildir.

69 KLİNİK ÖZELLİKLER TIBBİ ÖYKÜ Birçok hastanın hematokezya ve melena şikayetleri olsada alt Gİ kanamalar daha sinsi olabilir ve hipotansiyon, taşikardi, angina pektoris, senkop, güçsüzlük veya değişmiş mental durum gibi spesifik olmayan klinik tablolar sergileyebilir.

70 KLİNİK ÖZELLİKLER Geçirilmiş Gİ kanamanın yanı sıra ağrı, travma, yabancı cisim yutulması veya sokulması ve yakın zamanda yapılmış kolonoskopilerin öyküsünün alınması önemlidir. Kilo kaybı ve bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler malignansiyi düşündürür.

71 KLİNİK ÖZELLİKLER Aort grefti öyküsü bir aortoenterik fistülü düşündürür. Salisilatlar, NSAİ ilaçlar ve warfarin gibi ilaçların kullanımı alt Gİ kanama riskini artırır Demir veya bizmut alımı melena ve pancar gibi belirli gıdaların alımı hematokezyayı taklit edebilir. Bu tür durumlarda, gaitada gizli kan testi negatif olacaktır.

72 KLİNİK ÖZELLİKLER Aşikar hipotansiyon ve taşikardi gibi anormal yaşamsal bulgular veya azalmış nabız basıncı veya takipne gibi daha belirsiz bulgular önemli kanamaya işaret edebilir. Ancak, bu bulgular ß blokörler gibi ilaçların kullanımı veya hipertansiyon kontrolünün kötü olması gibi tıbbi durumlar tarafından maskelenebilir.

73 KLİNİK ÖZELLİKLER Bu yüzden rölatif taşikardi ve hipotansiyon devam eden kanamayı işaret eden belirsiz ipuçları olabilir. Bazı hastalar önemli miktarda kan kaybına yaşamsal bulgularında çok az değişiklikle veya hiç değişiklik olmadan tolerans gösterebilir.

74 KLİNİK ÖZELLİKLER Deri bulguları hacim durumunu yansıtabilir ve kanama yatkınlıkları gösterebilir. Soğuk, soluk derinin yanı sıra kapiller doluşun azalması şok bulgusu olabilir. Karaciğer hastalığı bulgularının yanı sıra peteşi ve purpura gözlenmesi altta yatan koagülopatiye işaret edebilir. Batın muayenesi hassasiyet, kitle, assit ve organomegaliyi ortaya çıkarabilir.

75 KLİNİK ÖZELLİKLER Genitoüriner alanının kapsamlı muayenesi laserasyon, kitle, travma, anal fissür veya eksternal hemoroidler gibi gözle görülür kanama odaklarını ortaya çıkarabilir. Yanlışlıkla Gİ kaynaklı olarak değerlendirilen vajinal veya üriner kaynaklı kanamalar muayene ve testler ile ortaya konabilir

76 KLİNİK ÖZELLİKLER Makroskobik kanın (parlak kırmızı veya kızıl-kahve) saptanması ve gaitada gizli kan testi için dijital rektum muayenesi gerçekleştirin. Rektal muayene kitle varlığını da saptayabilir.

77 KLİNİK ÖZELLİKLER Hasta başında anoskopi de yapılabilir. Hemoroid gibi kanama odakları bazen anoskopi ile açığa çıkarılabilir. Bununla birlikte, görüş mesafesinin gerisinde kalan düzeylerden kaynaklanan kanamalar diğer nedenlerden şüphe edilmesine yol açar.

78 TANI LABORATUAR VERİLERİ En önemli laboratuar testleri tam kan sayımı, koagülasyon çalışmaları, kan grubu ve cross-match tir. PT, PTT ve trombosit sayısını içeren koagülasyon çalışmaları anti-koagülan alan veya altta yatan karaciğer hastalığı bulunan hastalarda yararlıdır.

79 TANI BUN, kreatinin, elektrolitler, glikoz, testleri de değerlendirilmelidir. Hızlı kanayan hastalarda, başlangıçtaki hematokrit seviyesi sıklıkla gerçek kan kaybı miktarını yansıtmayabilir. Yukarıdan kaynaklanan kanamalar hemoglobinin sindirilmesi ve emilmesi yolu ile BUN düzeylerini yükseltebilir.

80 TANI Koroner arter hastalığı olanlarda EKG düşünülmelidir. Önemli Gİ kanamaya eşlik eden azalmış oksijen sunumuna sekonder olarak sessiz iskemi oluşabilir.

81 ACİL SERVİSTEKİ TANISAL ÇALIŞMALAR Perforasyon, obstrüksiyon veya yabancı cisimler gibi spesifik endikasyonlar olmaksızın rutin batın filmleri sınırlı değere sahiptir. Benzer şekilde, yoğun bakım ünitesine yatırılmış olsalar bile, bilinen akciğer hastalığı veya solunum muayenesinde anormal bulgusu olmayan akut GI kanamalı hastalarda rutin göğüs filmlerinin değeri de sınırlıdır

82 ACİL SERVİSTEKİ TANISAL ÇALIŞMALAR Baryum kontrast çalışmaları yardımcı olmaz ve takiben yapılacak acil endoskopi veya anjiyografi ile etkileşebilir.

83 ACİL SERVİSTEKİ TANISAL ÇALIŞMALAR Anjiyografi, sintigrafi veya kolonoskopinin alt Gİ kanamalarda başlangıç tanısal girişimi olup olmayacağı veya hangi sırada yapılacağı konusunda tartışmalar mevcuttur. Dolayısı ile bu kararlar sıklıkla tekniğin mevcudiyeti ve klinisyenin tercihine dayanmaktadır.

84 ACİL SERVİSTEKİ TANISAL ÇALIŞMALAR Anjiyografi bazı durumlarda kanama alanını tespit edebilir ve hastanın cerrahi tedavisine yol gösterebilir. Bunun ötesinde, anjiyografi transkateter arteryel embolizasyon veya vazoaktif ajanların infüzyonu gibi teröpatik girişimleri mümkün kılar

85 ACİL SERVİSTEKİ TANISAL ÇALIŞMALAR Bununla birlikte, tanısal olması için anjiyografi yüksek kanama hızlarına (en az 0,5ml/dk) gereksinim duyar. Olguların %10 a varan kısmında da ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir

86 ACİL SERVİSTEKİ TANISAL ÇALIŞMALAR Teknesyum işaretli eritrosit taraması belirsiz kanamaların yerinin tespit edilmesi için kullanılabilir. Bu türden bir lokalizasyon teröpatik yaklaşım olarak anjiyografi veya cerrahinin seçilmesine yardımcı olabilir

87 ACİL SERVİSTEKİ TANISAL ÇALIŞMALAR Sintigrafi anjiyografiden daha duyarlı gibi görünmektedir ve 0,1ml/dakika gibi düşük kanama hızlarında bile kanamanın yerini belirleyebilir. Eğer kanama aralıklı ise, anjiyografiden daha değerlidir, ama en az 3 mililitrelik bir kan birikimi gerektirir.

88 ACİL SERVİSTEKİ TANISAL ÇALIŞMALAR Çok-detektörlü BT %79 ila %100 ünde kanama yerini saptayabilir ve aktif kanamalı hastalarda %83 ünde aktif ekstravazasyon bulgularını gösterir,ama acil incelemelerdeki yeri henüz gelişimini sürdürmektedir.

89 ACİL SERVİSTEKİ TANISAL ÇALIŞMALAR Bir başka yaklaşımda, hem tanısal hem de teröpatik olan endoskopi (kolonoskopi ve/veya özefagogastroduodenoskopi) kullanımıdır. Birçok durumda endoskopi arteriyografi ve sintigrafiden daha doğru sonuç verir.

90 TEDAVİ PRİMER Stabil olmayan veya aktif kanaması olan hastalarda acil resüsitasyon girişimleri önceliklidir. Oksijen kardiyak monitorizasyon Büyük lümenli damar yolları kristakolloidler ile yerine koyma Koagülopatiyi düzeltin

91 TEDAVİ Kan verme kararı ilk hematokrit değerlerinden ziyade hacim kaybı veya devam eden kanamanın klinik bulgularına dayanarak verilmelidir. Kan transfüzyonunun başlatılması için genel kılavuzlara göre devam eden aktif kanama ve 2 litre kristakolloid infüzyonundan sonra perfüzyonda ve hayati bulgularda düzelme sağlanamaması durumunda transfüzyon başlatılmalıdır

92 TEDAVİ Alt GİS kanaması önemli oranda ise nazogastrik tüp yerleştirilmesini değerlendirin. Olguların %10-14 ünde hematokezya beklenmedik şekilde üst GİS kaynaklı olabilir.üst GİS kaynaklı hematokezya düşündüren faktörler anemi ve geçirilmiş üst Gİ kanaması öyküsünden oluşur

93 TEDAVİ SEKONDER Endoskopi, Fleksbile sigmoidoskopi distal kolon veya rektal yerleşimli kanama odaklarını araştırabilir ama kanamanın daha proksimaldeki kaynaklarını belirleyemez.

94 TEDAVİ Kolonoskopi alt Gİ kanamanın divertikülozis veya anjiyodisplazi gibi çeşitli nedenlerine tanı koyabilir ve çeşitli endoskopik hemostaz yöntemleri (skleroterapi, elektrokoagülasyon, heater probe tedavisi, bantlama ve klips yerleştirme) ile kanama bölgesinde ablasyon uygulayabilir

95 TEDAVİ Eğer kolonoskopi kanama kaynağını belirlemekte başarısız olursa, klinisyen üst GİS kaynaklı kanamanın araştırılması için endoskopi yapılmasına karar verebilir. Endoskopinin zamanlaması tartışmalıdır; bazı çalışmalar yatıştan sonraki saat içinde acil kolonoskopinin hem güvenli hem de yüksek doğruluğa sahip olduğunu bildirmektedir.

96 TEDAVİ Cerrahi Kanaması devam eden ve, eğer varsa, endoskopik hemostaz girişimlerinin başarısız olduğu hastalarda acil cerrahi gerekli olabilir. Alt GİS kanaması olan hastalarda %25 e varan cerrahi girişim oranları bildirilmektedir ama yeni veriler bu oranın, %5 civarında olmak üzere, daha düşük olabileceğini bildirmektedir

97 TEDAVİ Kontrol edilemeyen kanamalarda gastroenteroloji ve genel cerrahi konsültasyonları akılcı bir davranıştır

98 TEDAVİ Alt Gİ kanaması olan hastalar hastaneye yatış ve endoskopi için erken sevk edilmeye gereksinim duyarlar. Stabil olmayan veya aktif kanaması olan hastaların yoğun bakım ünitesine yatışı gereklidir

99 TEDAVİ Ciddi, alt GİS kanamaları için hemodinamik dengesizlik, incelemeden sonraki 4 saat içerisinde tekrarlayan hematokezya, hassas olmayan batın, aspirin kullanımı ve ikiden fazla eşlik eden hastalık varlığından oluşan yeni bir puanlama sistemi oluşturulmuştur

100 TEDAVİ Yüksek skor acil girişim için olasılığın yüksek olduğuna işaret eder. Risk sınıflama skorları üst GİS kanamalarda ayaktan tedavi olasılığı için yapılandırılmış olsa da, alt GİS kanaması olan hangi hastaların eve güvenle taburcu edilebileceğine dair risk sınıflaması yapan güvenilir bir puanlama sistemi yoktur

101 TEDAVİ Bununla birlikte, kanama için aşikar bir nedeni (hemoroid, anal fissür veya bilinen inflamatuvar bağırsak hastalığı gibi) olan hastalar veya rektal muayenede makroskobik kanaması olmayan ve hemodinamik açıdan stabil hastalar ayaktan tedavi adayları olabilirler.

102 sabrınız için teşekkürler