Son yıllarda, teknolojideki gelişmeler ve erişkin ürolojisinden

Transkript

1 Endoüroloji Bülteni 2014;7:57-61 DOI: /ENDO DERLEME Pediatrik Endoskopik Üroloji de Son Durum Fatih Ataç 1, Yakup Bostancı 1, Rüştü Cankon Germiyanoğlu 2 1 Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Samsun 2 Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Anabilim Dalı, Samsun Giriş Son yıllarda, teknolojideki gelişmeler ve erişkin ürolojisinden elde edilen deneyimlere paralel olarak endoskopik girişimler çocuk ürolojisinde de; günlük pratiğin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Endoskopik aletlerin küçülmesi, fiberoptik teknolojindeki ilerlemeler, kamera sistemlerinin ve çözünürlüklerin gelişmesi sayesinde üriner sistemin hemen her noktası endoskopik olarak ulaşılabilir hale gelmiştir. Endoüroloji; vezikoüreteral reflü, posterior üretral valv, şok dalga litotripsinin başarısız ya da uygun olmadığı üreter ve böbrek taşlarının tedavisinde etkin ve güvenilir bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Laparoskopik ve robotik cerrahideki ilerlemeler, pediatrik yaş grubunda da; bu tekniklerin açık cerrahideki çeşitliliği sağlayacak şekilde uygulanabileceğini ortaya koymuştur (1-3). Bu derlemede, pediatrik endoskopik üroloji alanındaki gelişmelerin güncel literatür eşliğinde gözden geçirilmesi amaçlanmıştır. Sistoüretroskopi Cerrahi enstrumanların küçülmesi sayesinde prematür yenidoğanlara bile sistoüretroskopi yapılabilmektedir. Endoskopik girişimler için 3 Fr çalışma kanallı 6-7,5 Fr sistoüretroskop, soğuk bıçak kullanımına uygun 8-8,5 Fr rezektoskop sistemleri kullanılmaktadır. Yine ince semirijit ve bükülebilir cihazlarla retrograd veya anterograd yollarla üriner sistem endoskopileri yapılabilir hale gelmiştir. Öte yandan prenatal girişim, bükülebilir enstrumanların yardımı ile sayılı merkezlerde ve sınırlı endikasyonlarla da olsa fetus üriner sistemine endoskopik girişimler yapılabilmektedir. Üreterorenoskopi (URS) Çocuklarda URS ile taş tedavisi ilk defa 1988 yılında Ritchey ve Shepherd tarafından uygulanmıştır (4,5). Ancak küçük çaplı orifisler nedeniyle gelişebilen üreteral iskemi, perforasyon, striktür gibi komplikasyonlardan ötürü uzun yıllar tercih edilmemiştir. Özellikle son yıllarda daha küçük boyutlarda endoskopların kullanılabilir hale gelmesi, hatta bükülebilir endoskopların ve lazer teknolojisi ile birlikte kullanımı başarı oranlarını oldukça artırmıştır. URS için günümüzde 4,5 Fr semirijit üreteroskop (Ultra Thin Ureterorenoscope 4,5/6,5 Fr, Richard Wolf GmBH, Knittlingen, Almanya) kullanıma sunulmuştur. Bu enstrümanın dış çapı en distalde 4,5 Fr ve proksimalde 6,5 Fr kalınlığındadır (Resim 1). Çalışma kanalından 3,3 Fr kalınlığında aletler kullanılabilmektedir. Sancaktutar ve ark. ları yaptıkları çalışmada, 4,5 F semirijit üreteroskopun çok küçük yaştaki hastalarda bile üreter tasları için düşük komplikasyon oranı, hızlı üreteral angajman, kısa operasyon süresi sağladığını göstermişlerdir (6). Resim 1: Üreterorenoskopi distal uç kalınlıkları Retrograde İntrarenal Cerrahi (RIRC) Çocuklarda böbrek taşlarının tedavisinde genelde şok dalga tedavisi (SWL) ve perkütan nefrolitotomi (PNL) kullanılmıştır (7,8). Daha hassas ve ince üreteroskopların kullanıma girmesi, lazer teknolojisindeki yenilikler ve erişkin hastalarda kazanılan deneyimler sayesinde çocuk hastalar için de böbrek taşlarının tedavisinde RIRC, alternatif bir yöntem olmuştur. Çocukluk çağı böbrek taşlarının tedavisinde RIRC ile ilgili ilk geniş seri 2007 de Cannon ve ark. ları tarafından yayımlanmıştır (9). Kim ve ark. ları ortalama yaşı 62,4 ay, ortalama taş boyutu 6,1 mm olan 167 hastalık çocuk yaş grubundaki en geniş olgu sayılı çalışmalarında taşsızlık oranları >10 mm taşlar için %97, <10 mm taşlar için ise %100 olarak bildirmişler ve ciddi komplikasyon gözlemlememişlerdir (10). Erişkinde olduğu gibi çocuk yaş grubunda da; üreteral erişim kılıfı yerleştirilemediğinde bükülebilir üreteroskopla, hidrofilik tel klavuzluğunda renal üniteye ulaşılabilir. Prepubertal taş boyutu <15 mm olan 56 olguluk seride Ghazaleh ve ark. ları diğer çalışmaların aksine preoperatif Double-J Stent koyarak pasif dilatasyon uygulamışlar ve %100 taşsızlık oranı sağlamışlardır (11). Mevcut bükülebilir üreteroskoplar yaklaşık 6,9-7,5 Fr uç çapı ve 7,5-9,0 Fr bir orta şaft çapına sahiptir ve çoğu durumda aktif dilatasyon olmadan üreteral üniteye giriş 57

2 PEDİATRİK ENDOSKOPİK ÜROLOJİ DE SON DURUM yapılabilmektedir (12). Dijital üreteroskop teknolojisindeki gelişmelerle, geleneksel üreteroskopların petek etkisi ve defleksiyon sırasındaki sapmalar düzeltilmiştir Eylül ayında, Gyrus-ACMI (Southboro, Massachusetts, ABD) bu teknolojiyi birleştiren DUR-D bükülebilir üreteroskopu ilk kez tanıtmıştır (13,14) (Resim 2). Primer ve sekonder aktif fleksiyon özelliği ilk kez DUR 8-elit (ACMI) üreteroskoplarında kullanılmıştır. Daha sonra, eğilme kapasitesinin önemi nedeniyle Storz FlexX2, Kurt Viper modelinde olduğu gibi her iki yöne de 270 derece aktif fleksiyona izin veren modeller geliştirilmiştir. Olympus P5 modelinde ise bir yöne 270 derece defleksiyon sağlarken diğer yöne 180 derece fleksiyon sağlanabilmektedir. Sekonder aktif fleksiyon özelliği oldukça önemli olup, olguların %20-29 unda gerekli olduğu rapor edilmiştir (15-17). Mevcut üreteroskoplar içinde en ince olanı ve küçük yaş grubunda daha çok tercih edileni 7,5 Fr Fleksibl URS (Karl Storz) dir (11). Resim 2: DUR-D digital bükülebilir üreteroskop (Rosa M. et al. 2013). Taşların fragmantasyonu için holmiyum YAG lazer kullanılır. Fragmantasyona taşlar basket katater ile alınabilecek veya spontan düşebilecek boyuta gelene kadar devam edilir. Fiber kalınlığı için μm fiber en uygun lazer lifidir (maksimum uç sapması en düşük, fleksiyon için uygun). Fragmante edilen parçaların bazen basket ile alınması tercih edilir. RIRC de kullanılan ideal basket; kolayca sökülebilen, bükülebilir, atravmatik, suyun geçişini minimal derecede engelleyen, dayanıklı ve yönlendirmesi kolay olabilmelidir. Şimdiye kadar bu ideal basket üretilememesine karşın, önerilen dört basketten bu kriterlere en yakın olanı Cook N-Circle nitinol basket tir (11,18-19) (Şekil 1). Perkütan Nefrolitotomi Pediatrik yaş grubunda ilk PNL girişimleri Woodside ve ark. ları tarafından 1985 te yayımlanmıştır (20,21). İlerleyen teknoloji ile aletlerin minyaturize edilmesi, daha minimal invazif girişim fikrini oluşturmuştur. 13 Fr girişi (access) olan mini-perc tekniğini 1998 de Jackman ve ark. ları tanımlamışlardır (22). Aynı klinik 11 Fr perkütan nefrolitotomi kılıfı kullanıldığında daha az doku kaybı ve nefron hasarı bildirmişlerdir (23). Retrospektif karşılaştırmalı bir seride de, mini-perc tekniği ile daha az kan transfüzyonu tespit edilmiş, cerrahi süre ve taşsızlık oranları arasında fark saptanmamıştır (24). Dilatasyon çapının ve kanama miktarının azalmasıyla komplikasyonsuz vakalarda deneyimli merkezlerde tüp koymadan cerrahinin sonlandırılabileceği belirtilmiştir (25) da Bader ve ark. ları all-seeing needle kullanılarak Micro-PNL yöntemini ilk kez tanımlamışlardır. Basamaklar, Mini PNL de standart PNL deki gibi olmasına karşın Micro- PNL de direkt görüş altında renal üniteye ulaşılmakta ancak lazer litotripsi sonrası numune alınamamaktadır. Dilatasyon gerektirmeden aksesin sağlanması ile, daha az radyasyon ve daha az kanama meydana gelmektedir (26,27). Standart PNL den farklı olarak 20 cm 16 Gauge iğne (4,85-5 Fr), içinde 120 derece geniş görüş sağlayan sıfır derece, 272 mm uzunluğunda bükülebilir optik (son derece esnek ve bükülmelere karşı dayanıklı olup lazer ucuyla yanlışlıkla yakılmadıkça uzun ömürlü), oküler sabitleyici, Y tip adaptör kullanılmaktadır (Resim 3). Tek seferde direk görüş altında yapılan akses, oluşabilecek komplikasyonları da (kanama, perforasyon vb.) minimal düzeye indirmektedir. Desai ve ark. ları tarafından 10 vakalık bir seri ilk defa 2010 yılında sunulmuştur (27). Mikro-PNL işlemlerinde taş kırma micron lazerle yapıldığı için, renal taş boyutunun artması ile operasyon süresi de uzamaktadır. İşlem her ne kadar 8-10 Fr dilatatörler kullanılarak daha kalın lazer veya 1,3 Fr kalınlığında pnömotik problar ile yapılabilse de; micro-pnl için bu dilatasyon kabul görmemektedir. 16 Gauge iğne ile standart PNL deki gibi manevralar yapılamamaktadır. Ayrı bir girişin yapılması (çoklu giriş) bu durumda bir seçenek olabilir. Micro-PNL deki enstrumanlarla başlanan ve daha kalın dilatasyondan (11 ve 13 Fr dahil) sonra taş fragmanlarının alınabildiği bir yöntem daha sonradan tanımlanmıştır. Bu yöntem Ultra-Mini-PNL olarak tanımlanmıştır ve akses Şekil 1: Cook N-Circle nitinol basket (Rosa M. et al. (2013). Resim 3: Mikro-PNL enstrumanları 58

3 ATAÇ VE ARK aşamasında kullanılan optik iğneden sonra inch esnek uçlu Zebra guide wire (Boston Scientific Corporation, Miami Technology Center, USA) iğne içinden floroskopi altında renal üniteye yerleştirilir. Ardından tel üzerinden 11 veya 13 Fr çalışma kanalı uygun dilatasyonlarla renal üniteye ilerletildikten sonra 6 Fr teleskop yardımı ile işleme devam edilir (Resim 4). Taşların litotripsi aşamasında yine holmiyum YAG lazer kullanılır (28). Resim 4: Ultra-Mini-PNL enstrumanları. (a) Metal kılıflar ve obturatorları (b) Kılavuz tel, obturator, lazer fiberin birlikte distal uçtan görünümü (c) Çalışma kanalı 3,5 Fr ve dış çapı 6 Fr olan teleskop, irrigasyon bağlantısı, lazer fiber, zoomocular ve ışık kablosu (d) Fragmante olan taş parçaları (<3mm). (Desai J.et al. (2013) Laparoskopik ve Robotik Cerrahi Pediatrik ürolojide videoskopik yaklaşımlar başlangıçta tanısal amaçla kullanılmış, teknoloji ile paralel olarak ve tecrübe arttıkça neredeyse tüm açık operasyonlar videoskopik olarak uygulanmaya başlanmıştır (25). Yaygın kullanılan abdominal prosedürler nefrektomi, parsiyel nefrektomi, piyelolitotomi, kist dekortikasyonu, üreterolitotomi, üreteroüreterostomi, adrenalektomi ve en çok kullanılan piyeloplastidir. Kullanılan pelvik prosedürler ise nonpalpable testis tanı ve tedavisi, üreteroneosistostomi, varikoselektomi, augmentasyon sistoplasti, urakal kist eksizyonu ve vesikostomidir. Laparoskopik olarak intraabdominal testis tespit edildiğinde boyutları ve vasküler bağlantıları yeterli uzunlukta ise tek seansta, uygun olmayan olgularda ise 6 ay sonra ikinci seansta orşiopeksi yapılabilmektedir (29). Adolesan varikoselektomi de; laparoskopinin kullanıldığı bir endikasyon olup transperitoneal ve retroperitoneal yaklaşımlarla yapmak mümkündür. Optik büyütme sayesinde lenfatik damarlar daha iyi görülerek korunabilir. Laparoskopik nefrektomi erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da transperitoneal ve retroperitoneal yaklaşımla yapılabilir (30). Retroperitoneal yaklaşım, bazı avantajları nedeniyle günümüzde daha çok tercih edilen yoldur. Çocuk hastalarda başlıca endikasyonları vezikoüreteral reflü, multikistik displastik böbrek, piyelonefrit veya taş hastalığına bağlı nonfonksiyone böbrek olarak sayılabilir. Yenidoğan ve infantlarda da laparoskopik yaklaşımın güvenle uygulanabileceğini gösteren klinik deneyimler mevcuttur. Heminefrektomi çift toplayıcı sistemi olan böbreğin, nonfonksiyone olan renal ünitesinin çıkarılması şeklindedir. Laparoskopi uygulanan kliniklerde transperitoneal veya retroperitoneal yaklaşım nefrektomi için ilk seçenek olarak kabul edilmektedir (29-31). Üreteropelvik bileşke darlığının (UPBD) laparoskopik düzeltilmesi ilk olarak yine erişkinlerde ve transperitoneal yolla gerçekleştirilmiş, kısa süre sonra çocuklarda ve retroperitoneal yolla da yapılmaya başlanmıştır. Özellikle 6 aylıktan daha küçük çocuklarda işlem güç ve komplikasyon oranları daha fazla olmasına karşın; tecrübe arttıkça küçük yaş gruplarında ve atnalı böbrek gibi anomalili böbreklerde de laparoskopik yöntem uygulanabilmektedir (30,32). Vezikoüreteral reflü (VUR) için laparoskopik yaklaşım 1990 lı yıllarda başlamıştır. Öncelikle ekstravezikal yaklaşım, daha sonraki klinik çalışmalarda da intravezikal Cohen tekniği başarıyla uygulanmıştır. Günümüzde ekstravezikal ve intravazikal tekniğin her ikisi de deneyimli merkezde kullanılmaktadır (33-35). Videoskopik cerrahide robot teknolojisi heyecan verici olarak ilerlemektedir. da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA) 2000 yılında FDA onayı almış ve takiben ilk kez radikal prostatektomide ve 2005 yılında da diğer ürolojik cerrahi işlemlerde kullanılmaya başlanmıştır (36) yılının sonuna gelindiğinde Dünya nın her tarafında 1500 den fazla hastanede yaklaşık den fazla cerrahi, robot yardımı ile yapılmıştır. Tekniğin en önemli üstünlükleri, üç boyutlu görüntü sağlaması ve kollarının hasta içerisinde rotasyon kısıtlılığı olmadan hareket ettirilebilmesidir. Hareketli uçlar sayesinde dikiş atma gibi bir çok zor işlem daha kolay yapılabilmektedir. Özellikle 8 ve 5 mm lik el aletlerinin kullanıma girmesi ile robotik cerrahi yöntemi çocuk yaş grubu için daha da uygun hale gelmiştir. Teknik ve teknolojik gelişmenin bir ürünü olarak, tek kesiden tüm portların girilebildiği tek port tekniği, özellikle umblikustan yapıldığında skarsız cerrahi yapılabilmesi nedeni oldukça ilgi çekmiştir. Bu tekniğin pediatrik ürolojide de kullanımı gittikçe önem kazanmaktadır (37,38). Pediatrik yaş grubunda laparoskopik ve robotik cerrahi erişkinde olduğu gibi açık cerrahi ile benzer sonuçlara sahiptir. Daha az postoperatif analjezik gereksinimleri olmakla birlikte; operasyon süreleri biraz daha uzun olma eğilimindedir. Ayrıca 3 mm lik enstrumanların geliştirilmesine rağmen, laparoskopik rekonstrüktif cerrahi son derece yorucu ve zordur. Sınırlı çalışma alanı, ergonomik olmayan konumlarda enstrumanların kullanılması cerrahı zorlar. Portların birbirine yakınlığı nedeniyle enstrümanların çarpışma ihtimali çocuklarda önemli ölçüde daha fazladır. Robotik cerrahi bu anlamda açık cerrahi sırasında yapılan hareketleri taklit edebildiği için cerraha rahatlık sağlar (39,40). Erişkinden farklı olarak dikkat edilmesi gereken ayrıntılar mevcuttur. Baş bölgesi cerrahi alana yakın olduğu için yüz kontrollü bir şekilde kapatılmalı, ilk port Hasson tekniği ile konulmalı ve karın içi basınç yaklaşık 10 mmhg olmalıdır. Robotik cerrahinin geleceğinde taktil stimülasyon hissinin kazandırılması, daha iyi görüş sağlanması, aletlerin daha da minyatürize edilmesi ve ulaşılabilirliğinin artırılması gibi konu başlıkları gündemdeki yerini korumaktadır (41,42). 59

4 PEDİATRİK ENDOSKOPİK ÜROLOJİ DE SON DURUM Kaynaklar Resim 5: ViaCath system (Wedmid A. et al. (2011). Future perspectives in robotic surgery BJU 108: ). Aslında ameliyat masasına ve kullandığımız robot ve ekipmanlarına baktığımızda geleceği tahmin etmek hiç de zor değildir. Çünkü opere etmek istediğimiz çocuk bunlara oranla oldukça küçük olup elbette gelecekte aletler minyatürize edilecek ve robotlar şimdiki kadar yer kaplamayacaklardır. Şu an için ViaCath ve MiroSurge bu alanda geliştirilen yeni teknolojiler olup hayvan çalışmaları halen devam etmektedir (Resim 5) (42). Medikal robotların kollarının ameliyat masasına monte edilebildiği bir teknoloji MiroSurge, gelişmiş bir robot araştırma laboratuvarı olan Alman Hava ve Uzay Merkezinin (DLR) bir projesidir. Bu sayede çocukların ameliyat masasında kendine oranla çok büyük yer kaplayan robotlara göre daha efektif bir kullanım alanı olacaktır (Resim 6). Sonuç Bugün geldiğimiz noktada erişkinlerdeki endoüroloji deneyimimizi pediatrik yaş grubuna efektif bir şekilde yansıtabilmemiz, çocuk hastalardaki yeni teknolojilerin kullanılmalarındaki zorlukları minimalize etmiş ve yapılan cerrahilerin de başarısını artırmıştır. Gelecekte de şüphesiz daha iyi fonksiyonel sonuçlar ve azalmış morbidite ile birlikte skarsız operasyon için teknik ve teknolojik gelişmeler beklenmektedir. 1. Byun E, Merguerian PA. A meta-analysis of surgical practice patterns in the endoscopic management of ureteroceles. J Urol 2006; 176: Kajbafzadeh A, Salmasi AH, Payabvash S, Arshadi H, Akbari HR, Moosavi S. Evolution of endoscopic management of ectopic ureterocele: a new approach. J Urol 2007; 177: McLorie G, Farhat W, Khoury A, Geary D, Ryan G. Outcome analysis of vesicoamniotic shunting in a comprehensive population. J Urol 2001; 166: Ritchey M, Patterson DE, Kelalis PP, Segura JW. A case of pediatric ureteroscopic lasertripsy. J Urol 1988; 139: Shepherd P, Thomas R, Harmon EP. Urolithiasis in children: innovations in management. J Urol 1988; 140: Sancaktutar AA, Atar M, Söylemez H, Bozkurt Y, Penbegül N, Bodakçı MN, Gümüş H. Effectiveness of 4.5 F semirigid ureteroscope (Mini-URS) in the management of ureteral stones in children younger than 3 years of age. Turkish Journal of Urology 2011; 37: Desai MR, Kukreja RA, Patel SH, Bapat SD. Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease. J Endourol 2004; 18: Muslumanoglu AY, Tefekli A, Sarilar O, Binbay M, Altunrende F, Ozkuvanci U. Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis. J Urol 2003; 170: Cannon GM, Smaldone MC, Wu HY, Bassett JC, Bellinger MF, Docimo SG, et al. Ureteroscopic management of lower-pole stones in a pediatric population. J Endourol 2007; 21: Kim SS, Kolon TF, Canter D, White M, Casale P. Pediatric flexible ureteroscopic lithotripsy: the children s hospital of Philadelphia experience. J Urol 2008; 180: Rosa M, Usai P, Miano R, Kim FJ, Finazzi Agro E, Bove P, et al. Recent finding and new technologies in nephrolitiasis: a review of the recent literature. BMC Urol 2013; 13: Geavlete P, Multescu R, Geavlete B. Retrograde flexible ureteroscopy: reshaping the upper urinary tract endourology. Arch Esp Urol 2011; 64: Monga M, Best S, Venkatesh R, Ames C, Lee C, Kuskowski M, et al. Durability of flexible ureteroscopes: a randomized, prospective study. J Urol 2006; 176: Resim 6: MiroSurge ( Minimally Invasive Robotic Surgery (MIRS) with the DLR MiroSurge) 60

5 ATAÇ VE ARK 14. Traxer O, Dubosq F, Jamali K, Gattegno B, Thibault P. New-generation flexible ureterorenoscopes are more durable than previous ones. Urology 2006; 68: Haberman K, Ortiz-Alvarado O, Chotikawanich E, Monga M. A dual-channel flexible ureteroscope: evaluation of deflection, flow, illumination, and optics. J Endourol 2011; 25: Multescu R, Geavlete B, Georgescu D, Geavlete P. Conventional fiberoptic flexible ureteroscope versus fourth generation digital flexible ureteroscope: a critical comparison. J Endourol 2010; 24: Wendt-Nordahl G, Mut T, Krombach P, Michel MS, Knoll T. Do new generation flexible ureterorenoscopes offer a higher treatment success than their predecessors? Urol Res 39: , Blew BD, Dagnone AJ, Fazio LM, Pace KT, Honey RJ. Practical comparison of four nitinol stone baskets. J Endourol 2007; 21: Korman E, Hendlin K, Chotikawanich E, Monga M. Comparison of small diameter stone baskets in an in vitro caliceal and ureteral model. J Endourol 2011; 25: Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976; 10: Woodside JR, Stevens GF, Stark GL, Borden TA, Ball WS. Percutaneous stone removal in children. J Urol 1985; 134: Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, Bishoff JT, Kavoussi LR, Jarrett TW. The mini-perc technique: a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy. World J Urol 1998; 16: Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology 1998; 52: Bilen CY, Kocak B, Kitirci G, Ozkaya O, Sarikaya S. Percutaneous nephrolithotomy in children: lessons learned in 5 years at a single institution. J Urol 2007; 177: Khairy Salem H, Morsi HA, Omran A, Daw MA. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in children. J Pediatr Urol 2007; 3: Bader MJ, Gratzke C, Seitz M, Sharma R, Stief CG, Desai M. The all-seeing needle : initial results of an optical puncture system confirming access in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2011; 59: Desai MR, Sharma R, Mishra S, Sabnis RB, Stief C, Bader M. Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report. J Urol 2011; 186: Desai J, Zeng G, Zhao Z, Zhong W, Chen W, Wu W. A novel technique of ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy: introduction and an initial experience for treatment of upper urinary calculi less than 2 cm. Biomed Res Int 2013: Article ID: Borzi PA. A comparison of the lateral and posterior retroperitoneoscopic approach for complete and partial nephroureterectomy in children. BJU Int 2001; 87: Bonnard A, Fouquet V, Carricaburu E, Aigrain Y, El-Ghoneimi A. Retroperitoneal laparoscopic versus open pyeloplasty in children. J Urol 2005; 173: El-Ghoneimi A, Farhat W, Bolduc S, Bagli D, McLorie G, Khoury A. Retroperitoneal laparoscopic vs open partial nephroureterectomy in children. BJU Int 2003; 91: Yeung CK, Tam YH, Sihoe JD, Lee KH, Liu KW. Retroperitoneoscopic dismembered pyeloplasty for pelviureteric junction obstruction in infants and children. BJU Int 2001; 87: Callewaert PR. What is new in surgical treatment of vesicoureteric reflux? Eur J Pediatr 2007; 166: Hayn MH, Smaldone MC, Ost MC, Docimo SG. Minimally invasive treatment of vesicoureteral reflux. Urol Clin North Am 2008; 35: Valla JS, Steyaert H, Griffin SJ, Lauron J, Fragoso AC, Arnaud P, et al. Transvesicoscopic Cohen ureteric reimplantation for vesicoureteral reflux in children: a single-centre 5-year experience. J Pediatr Urol 2009; 5: Oleynikov D. Robotic surgery. Surg Clin North Am 2008; 88: Bayazit Y, Aridogan IA, Abat D, Satar N, Doran S. Pediatric transumbilical laparoendoscopic single-site nephroureterectomy: initial report. Urology 2009; 74: Han WK, Park YH, Jeon HG, Jeong W, Rha KH, Choi H, et al. The feasibility of laparoendoscopic single-site nephrectomy: initial experience using home-made singleport device. Urology 2010; 76: Norris RD, Ost MC. Evolution of laparoscopy in pediatric urology. Expert Rev Med Devices 2009; 6: Traxel EJ, Minevich EA, Noh PH. A review: the application of minimally invasive surgery to pediatric urology: lower urinary tract reconstructive procedures. Urology 2010; 76: Shah BC, Buettner SL, Lehman AC, Farritor SM, Oleynikov D. Miniature in vivo robotics and novel robotic surgical platforms. Urol Clin North Am 2009; 36: Wedmid A, Llukani E, Lee DI. Future perspectives in robotic surgery. BJU Int 2011; 108: Yazışma Adresi: Yakup Bostancı Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Samsun Tel: / 2872 Fax: dryakupbostan@yahoo.com 61