Anksiyete duyarlýlýðý yüksek kiþiler anksiyetedeki

Transkript

1 Panik ve Depresyon: Etiyoloji, Taný ve Eþtaný Sorunlarý Doç. Dr. Levent SEVÝNÇOK*, Dr. Aybars AKOÐLU* Anksiyete duyarlýlýðý yüksek kiþiler anksiyetedeki fiziksel duyumlarýn çok kötü sonuçlarý olabileceðini düþünür. Bu tip kiþiler kalp çarpýntýlarýnýn kalp durmasýna, derealizasyonun (kiþinin kendisinin veya dýþ dünyanýn gerçek dýþý olduðu yünündeki geçici bir duygu) delirme ya da kontrolün kaybýna, titremenin alay konusu olma ya da reddedilmeye neden olabileceðinden endiþe eder. Bazý kiþiler bu tür endiþeleri gözlemsel öðrenme (örneðin; ebeveynlerinin stresin neden olduðu bir göðüs aðrýsý ile birden alarma geçtiklerini farkederler) ya da yanlýþ bilgilenme yoluyla edinebilir (örneðin; çocuða depersonalizasyon duygularýnýn delirmenin habercisi olduðu söylenmiþtir). Anksiyete ile iliþkili duyumlardan korkulmasý bütün anksiyete tepkileri ve bozukluklarýna, özellikle panik bozukluða (PB) yatkýnlýk saðlar. Bunun bir açýklamasý panik ataklarýnýn kendisinin duyarlýlýða neden olmasýdýr. Paniðin sürekli olarak dehþet yaratmasý bir kiþinin sersemlik, çarpýntý ve korku yaþamasýna yol açar. Anksiyete duyarlýlýðýnýn kendisi de panik riskini arttýrýr. Örneðin, nefes daralmasý boðulma korkusunu uyarýnca bunun sonucu olarak çarpýntý, göðüs aðrýsý, gerginlik, terleme ve titreme gibi diðer belirtiler de ortaya çýkar. Bu belirtiler daha sonra kiþiyi alarm durumuna * Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, AYDIN sokar, giderek fiziksel duyumlar artar ve bu kýsýr döngü panik ataðýyla sonuçlanýr. Bu durumu yaþayanlara bu ataklar her yerde olabilir gibi gelir. Örneðin, sersemlik onlarý korkutursa bu kaynaðýn ne kadar masum olduðu önemli deðildir, panik ortaya çýkabilir. Kiþi bunu basit bir þekilde spontan, beklenmeyen bir ataðýn belirtisi olarak görebilir. PANÝK BOZUKLUKTA NÖROBÝYOLOJÝK BULGULAR PB'nin 1980'de diðer anksiyete bozukluklarýndan ayrýlmadan önce patolojik anksiyete hallerinin büyük ölçüde psikolojik ya da çevresel etkenlerle ortaya çýktýðý, nörobiyolojik ve genetik etmenlerin daha çok psikoz ve duygulaným bozukluklarýnda önemli olduðuna inanýlýrdý. Panik ataklarýnýn antidepresanlara yanýt verdiði ilk olarak 1960'larda gösterilmesine ve panik ataklarýnýn açýk bir þekilde spontan baþlama özelliðinin hastalýðýn bazý nörobiyolojik mekanizmalarla iliþkisi olduðu þüphesine karþýn, 1980'lere kadar panik ataklarýnýn ilaçlara yanýt verdiði yönündeki görüþler henüz güçlenmemiþti. Bu yýllardan itibaren PB ile ilgili nörobiyolojik araþtýrmalarda patlama yaþanmýþtýr. Bu araþtýrmalarda özellikle sodyum laktat, karbondioksid, kafein, isoproterenol, m-cpp, noradrenalin, adrenalin, yohimbin ve kolesistokinin olmak üzere çeþitli maddelerin ataklarý nasýl provoke ettiði araþtýrýlmýþtýr (Cowley ve Arana 1990). Paniði tetiklediði bilinen kýþkýrtýcý ajanlarýn birtakým hormonlarýn yanýt verebilirliðini test etme avantajý 215

2 SEVÝNÇOK L, AKOÐLU A. olduðu gibi, bunlarýn etkilerinin PB'de olduðu düþünülen uyumsal anormallikleri yansýttýðý da anlaþýlmýþtýr. Paniði ortaya çýkaran ajanlar belirli nörokimyasal mekanizmalar ve etkileri yönünden farklýlýk gösterdiði için çalýþmalar fizyopatolojik olarak bir "son ortak yol" gösterilememekle birlikte, panik ataklarýnýn prefrontal korteks, insula, talamus, amigdala ve beyin sapýna ve hipotalamusa amigdalar projeksiyonlarý kapsayan normal olarak duyarlý hale gelmiþ bir korku aðý (fear network) içinde yayýldýðý açýklamasý yapýlmaktadýr (Gorman ve ark. 2000). Gorman ve arkadaþlarý (1989) tarafýndan bir panik ataðýnýn serotonerjik ve noradrenerjik ileti ve solunum kontrolü ile ilgili beyin sapýndaki odaktan kaynaklandýðý hipotezi ortaya atýlmýþtý. Bu hipoteze göre beklenti anksiyetesi limbik yapýlarýn ateþlenmesinden sonra ortaya çýkýyor, fobik kaçýnma davranýþý da prekortikal etkinliðin bir iþlevi olarak kabul ediliyordu. Daha sonra ilaç tedavisinin PB hastalarýndaki etkinliðinin beyin sapý iþlevlerini normalleþtirerek saðladýðý, biliþsel davranýþçý tedavilerin ise kortikal düzeylerde iþlediðini ileri sürülmüþtür. Yapýlan çalýþmalar korkunun edinilmesinde gerekli olan beyin yolaklarý ve nörotransmitterlerin anlaþýlmasýný saðlamýþtýr. Þartlý uyarýlarýn duyusal inputlarý ön talamus vasýtasýyla amigdalanýn lateral nükleusuna oradan da amigdalanýn santral nükleusuna aktarýlýr (LeDoux ve ark. 1990). Bu bölge daha sonra otonomik ve davranýþsal yanýtlarý koordine eden bilginin geçiþ yaptýðý merkezi noktadýr (LeDoux ve ark. 1988). Klinik öncesi çalýþmalarda bu yanýtlarý düzenleyen amigdalar projeksiyonlar bulunmuþtur. Amigdalanýn santral nükleusunun efferentlerinin birçok hedefleri vardýr. Parabrachial nükleus solunum hýzýnýn artmasýnda rol oynar (Takeuchi ve ark. 1982). Hipotalamusun lateral nukleusu sempatik sinir sistemini aktive ederek otonomik uyarýlmaya ve sempatik boþalýma neden olur. Lokus seruleus norepinefrin salýnýmýnda artýþa neden olarak kan basýncý, kalp hýzý ve davranýþsal korku yanýtýný arttýrýr. Hipotalamusun paraventriküler nukleusu adrenokortikoidlerin salýnýmýnda artýþa neden olur. Amigdalanýn santral nukleusundan periaquaduktal gri bölgeye kalkan bir projeksiyon savunucu davranýþlar ve yerinde donup kalma gibi diðer davranýþsal yanýtlardan sorumludur. Amigdala beyin sapý yapýlarýndan ve duyusal talamustan doðrudan duyusal inputlar almasýna karþýn duyusal bilginin iþlenmesi ve deðerlendirmesine katýlan kortikal bölgelerden afferentler de alýr. Bu yolaklardaki nörobiliþsel bir defisit duyusal bilginin yanlýþ yorumlanmasýyla (bedensel yanlýþ algýlar) sonuçlanýr. Amigdalanýn panikteki rolüyle ilgili açýklanmasý gereken çok þey olmasýna karþýn duyusal bilginin kortikal ve beyin sapý yönünde iletilmesi ve koordine edilmesinde bir eksiklik olabileceði düþünülmektedir. Paniðin fizyopatolojisi ile ilgili olarak hayvanlarda yapýlan son çalýþmalarda korkunun geliþmesi ve hatýrlanmasýnda amigdala ile bu alanýn yüksek kortikal, subkortikal ve beyin sapý yapýlarýyla yaptýðý zengin afferent ve efferent baðlantýlarýn önemli rol oynadýðý gösterilmiþtir (LeDoux 1993, Davis ve ark. 1994). Bu baðlantýlar insanlardaki bilinen þartlara göre korku yanýtlarýný seçmek için gerekli duyusal ve yorumlayýcý bilginin edinilmesini kolaylaþtýrdýklarý gibi anksiyetenin bilisþel, affektif, motor ve otonomik bileþkelerini koordineli bir þekilde ifade edilmesini de saðlar. Lokus seruleus ve beyin sapýndaki solunum merkezlerinin amigdala ile karþýlýklý baðlantýlarý olduðu için inen yollar vasýtasýyla uyarýlarýn iþlenmesi ve anksiyetenin ifade edilmesinde katkýda bulunabilir. Daha da önemlisi GABA reseptörlerinin aracýlýðý ile iþleyen inhibitör (engelleyici) lokal devreli nöronlarýn ve N-metil-D aspartat reseptörleri aracýlýðý ile çalýþan korteksten amigdalaya kurulu olan devrelerin anahtar rolü (Davis ve ark. 1994) benzodiazepinlerin etkinliði ile de uyumludur. Bu bulgular diðer amigdala baðlantýlý alanlarda da geniþ bir þekilde daðýlmýþ iki nörotransmitter sisteminin paniðin fizyopatolojisinin daha iyi anlaþýlmasýný saðlayabilir. Son yýllarda korku ve anksiyete konusunda temel bilimler alanýnda elde edilen bulgulardan bir alfa-2 antagonisti olan yohimbinin kullanýmý dýþýnda çok fazla yararlanýlmamýþtýr (Chamey ve ark. 1984). Yohimbin paniði lokus seruleustaki etkinliði arttýrarak kýþkýrtmaktadýr. Böyle bir etkinin bu bölgenin doðrudan uyarýlmasýndan sonra deney hayvanlarýnda korku oluþmasýyla uyumlu olduðu gösterilmiþtir. Karbondioksid kýþkýrtma uygulamasýnýn en önemli, en çok bilgi saðlayan uygulama olduðu söylenebilir (Papp ve ark. 1997). Panikte önde gelen solunum belirtilerinin ölçülebilen bir anormallikle (artmýþ solunumsal yanýt) iliþkili olduðu kanýtlanmýþtýr. Daha sonra paniðin "yanlýþ bir boðulma alarmýna" baðlý olabileceði görüþleri or- 216

3 PANÝK VE DEPRESYON: ETÝYOLOJÝ, TANI VE EÞTANI SORUNLARI taya atýlmýþ (Klein 1993), ancak bu görüþler boðulma duygusuyla ilgili nöral süreçler konusunda fazla bilgi edinilememesi nedeniyle çok geliþememiþtir. PB'nin fizyopatolojisi konusundaki araþtýrmalar nörogörüntüleme (Dager ve ark. 1994), genetik teknikler (Kendler ve ark. 1993, Skre ve ark. 1993) üzerinde odaklaþmýþtýr. Alzheimer hastalýðý, bipolar bozukluk ve þizofreninin aksine PB'nin genetik çalýþmalarýnda bu bozukluk için þüpheli bir lokus belirlenememiþtir. Daha sonra panikte SSRI'larýn yaygýn olarak kullanýlmasýyla paniðin fizyopatolojisinde serotoninle ilgili sistemlerin rolü ve lokus seruleustaki iþlevsel bozukluklarýn önemini arttýrmýþtýr (Coplan ve ark. 1997). Özellikle son zamanlarda yapýlan bazý çalýþmalarda PB hastalarýnda sempatik sinir sisteminin temel iþlevlerini deðerlendirmek için koroner kan örnekleriyle radioetiketli norepinefrin ve epinefrin infüzyon teknikleri kullanýlmýþtýr. Bu çalýþmada istirahat halinde sempatik sinir sistemi aktivitesinde hiç artýþ olmamýþ, ancak üç hastada panik ataklarý sýrasýnda epinefrin ve norepinefrin konsantrasyonlarýnýn yükseldiði bulunmuþtur. Bu bulguyla sempatik sinir sistemdeki bu tür deðiþikliklerin paniðin nedeni olmaktan çok sonucu olduðu görüþleri aðýrlýk kazanmaya baþlamýþtýr (Wilkinson ve ark. 1998). Sol hipokampus ve parahipokampal bölge amigdala ile hem komþudur, hem de onunla çok sayýda baðlantýsý vardýr. Bu nedenle PB hastalarýndaki beklenti anksiyetesinin ve agorafobinin geliþmesinde önemli bir rol oynar. PB'nin, uyanýklýk ve korkuyu ortaya çýkaran nörobiyolojik sistemlerin bozulmasýndan çok biliþsel mekanizmalarýn sonucu olduðu da ileri sürülmüþtür. Bazý hastalarýn önemli bir korku olmadan þiddetli fiziksel belirtileri yaþayabilecekleri olasýlýðý PB'nin týbbi ortamlarda daha etkili bir þekilde araþtýrýlmasýna yardýmcý olur. PANÝK BOZUKLUK ETÝYOLOJÝSÝNDE SOSYAL GÖRÜÞLER Ýlk olarak DSM-IV'de yetiþkinlikteki anksiyete bozukluklarýnýn çocuklukta baþladýðý tanýmlanmýþtýr. Hangi anksiyete bozukluklarýnýn çocuklukta baþladýðý konusunun tam olarak belirlenememesine karþýn eriþkinlikteki PB ve SF'nin çocukluktaki öncülleri üzerinde durulmaktadýr. Erken çocukluktaki "davranýþsal engellemenin (behavioral inhibition)" eriþkinlikteki anksiyete bozukluklarýnýn en iyi yordayýcýlarý olduðu bilinmektedir. Bu çocuklar olgunlaþtýkça özellikle SF olmak üzere anksiyete bozukluklarýnda bir artýþ gözlenmiþ, akrabalarýnda daha fazla oranda anksiyete bozukluðu saptanmýþtýr. Böyle bir çocukluk öyküsünün eriþkinlikteki PB'nin tedavisinde kötü yanýtýn yordayýcýsý olduðu da bulunmuþtur. Bütün bu veriler çocukluktaki davranýþsal engellenmenin ve ayrýlýk anksiyetesinin eriþkinlikteki anksiyete bozukluklarýný ve tedaviye direnç gibi belirli özellikleri en iyi þekilde yordayabilecek yatkýnlýk saðlayan modelleri sunabilir (Kagan ve ark. 1988). Anksiyete üzerinde ebeveyn tutumlarýnýn da açýk etkileri vardýr. Genetik bir yatkýnlýk veya diðer etkilerle çok az deðiþen mizacýn eriþkinlikteki anksiyete bozukluklarýna doðru geliþtiði modeli elde edilen verilerle uyumlu deðildir. Bunun yerine farklý ebeveyn davranýþlarýnýn anksiyeteye baðlý güçlükleri olumlu veya olumsuz yollarla geliþimini etkilediði yönünde güçlü kanýtlar vardýr. Ancak yine de çocukluktaki hangi anksiyeteli davranýþlarýn ebeveyn tarafýndan arttýrýldýðý ya da azaltýldýðý belli deðildir. Bilinen þey ebeveynin çocukluktaki bazý etkinliklerin muhtemel olumsuz sonuçlarý üzerinde odaklanarak ya da sýk eleþtirel ve olumsuz geri bildirimlerle çocukluk anksiyetesini kötüleþtirebildiðidir. Soðuk ve eleþtirel bir ortamda çocuklar kýrýlgan ve yetersiz olacaklarý ve iç model geliþtirebilir. Ayrýca kendileri anksiyeteli olan ebeveyn kendi özgül korkularýný doðrudan model olarak sunup çocuklarýna aktarabilir ya da anksiyete ve korkularla yüzleþme ve azaltmayý öðretmede yetersiz kalabilirler. Ailenin anksiyeteli çocuklarla öðretme ve terapi çabalarýnda kullanýlmasýnýn güçlü ve önemli iyileþtirici etkileri vardýr. Yetiþkin PB ve/veya agorafobik hastalarýnýn %40-60'ýnda çocukluðun erken dönemlerinde cinsel veya fiziksel istismar öyküsü saptanmýþtýr. Daha önce sanýlanýn aksine PB'nin kesin etiyolojisinde bu travmatik yaþantýlarýn daha büyük etkileri vardýr. Bu tip erken ve kontrol edilemeyen olumsuz yaþantý örnekleri yaþam boyu geliþecek anksiyete sorunlarýnýn psikolojik ve nörobiyolojik kökenleri olarak deðerlendirilebilir. Ancak beyindeki korku aðýnda genetik olarak oluþmuþ anormalliðin etkisiyle PB geliþen kiþilerin travmanýn etkisine daha fazla maruz kaldýklarý da ileri sürülmektedir. Bu nedenle stresli yaþam olaylarý ile genetik yatkýnlýk arasýndaki etkileþimin eriþkinlerde PB'nin temel 217

4 SEVÝNÇOK L, AKOÐLU A. neden olarak görüldüðü bir model önerilmektedir (Gorman ve ark. 2000). Olumsuz yaþam olaylarýnýn yoðunluðu neden anksiyeteli çocuklarýn depresif olarak büyüdüklerini, neden bir ya da birkaç tane anksiyete bozukluðu geliþtiðini anlamamýza yardýmcý olabilir. PB'de anormal olduðu varsayýlan ayný korku aðý SF, TSSB, YAB veya depresyonda da anormal olabilir. Bu aðýn farklý bölgeleri arasýndaki iliþki bu bozukluklar arasýnda farklýlýk gösterebilir. Böyle bir teori anksiyete bozukluklarý içindeki ve anksiyete ile depresyon arasýndaki yüksek eþtaný oranlarýný ve neden bütün bu durumlarda ayný ilaçlarýn etkili olduðunu da açýklayabilir. Ancak davranýþçý terapilerin etkinliði hipokampus ve prefrontal korteksteki anormalliðin farklý derecelerde olmasý nedeniyle fark gösterebilir (Gorman ve ark. 2000). Çeþitli çalýþmalar ebeveynlere erken baðlanmanýn ileride PB geliþmesini hazýrlayabileceðini göstermektedir. ECA çalýþmalarýndan elde edilen verileri yorumlayan Tweed ve arkadaþlarý (1989) 10 yaþýndan önce anneleri ölen hastalarýn böyle bir öyküsü olmayan kiþilere göre 7 kat daha fazla agorafobili PB geliþmesi riski olduðunu bildirmiþtir. Ayný þekilde 10 yaþýndan küçükken ebeveynleri ayrýlmýþ, boþanmýþ yetiþkinlerin de ileride böyle bir öyküsü olmayanlara göre daha fazla agorafobili PB geliþmesi riski vardýr. Stein ve arkadaþlarý (1996) PB hastalarýnda çocuklukta yaþanan fiziksel ve cinsel istismarýn daha fazla görüldüðünü bildirmiþtir. Bu bulgular PB hastalarýnýn aldatýlma, tehdit edilme ve ayrýlýklara duyarlý olduðu gözlemleriyle de uyumludur. PB hastalarý güvenli iliþkiler ve ortamlarda daha az panik ataðý geçirirler. Yapýlan bir çalýþmada yanýnda güvendiði bir arkadaþý varken bir PB hastasýnýn CO 2 inhalasyonu sýrasýnda panik ataðý geçirmediði bulunmuþtur (Carter ve ark. 1995). Panik bozukluðu olan hastalarda çocukluk ayrýlýk anksiyete bozukluðu ile ailede panik bozukluk/agorafobili panik bozukluk ve alkolizm öyküleri yüksektir. Bu özellikler PB'nin baþlama yaþýný etkiler. PB'nin baþlama yaþý genetik geçiþi yansýtabilir. Ayrýlýk anksiyetesi bozukluðu ise PB'nin erken baþlamasýný yordayabilir (Battaglia ve ark. 1995). PANÝK BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERÝ VE SINIFLANDIRMADAKÝ DEÐÝÞÝKLÝKLER PB anksiyete belirtilerinin ani ve hýzlý bir þekilde baþlamasýyla karakterize bir bozukluktur. Bu belirtiler arasýnda dispne, çarpýntý, göðüs aðrýsý ya da huzursuzluðu, sersemlik, vertigo, gerçek dýþýlýk duygularý, paresteziler, sýcak ya da soðuk basmasý, terleme, yorgunluk, titreme ya da sallanma, ölme, delirme ya da bir atak sýrasýnda kontrol edilemeyecek birþeyler yapma korkusu sayýlabilir. DSM-III'te PB tanýsý için 3 haftalýk süre içinde en az 3 atak geçirilmiþ olmasý gerekiyordu. DSM-III-R'de sýklýk 4 haftada 4 ataða ya da 4 hafta içinde anlamlý bir beklenti anksiyetesinin bulunmasýna deðiþtirilmiþtir. DSM-IV'te ise panik ataklarýnýn sayýsý belirlenmemekle birlikte bunlarýn yineleyici olmasý, en az bir ataðýn baþka bir atak geçirilmesi konusunda bir ay boyunca sürekli bir kaygý duyulmasýnýn ardýndan görülmesi gerektiði, ataklarýn sonuçlarý hakkýnda kaygý duyulmasý, ataklar nedeniyle davranýþlarda anlamlý deðiþiklikler olmasý gerektiði belirtilmiþtir. Paniðin temel belirtilerinin ne olduðu her zaman oldukça dikkat çeken bir konu olmuþtur. Çok sayýda çalýþmada hiperventilasyonunun panik ataklarýnýn ve PB'nin fizyopatolojisinde önemli bir özellik olduðunu göstermektedir. PB olan hastalarýn kendiliðinden ve indüklenerek ortaya çýkan panik sýrasýnda da akut olarak aþýrý nefes alýp veren kronik hiperventilatör hastalar olduðu gösterilmiþtir. Bu hiperventilasyon daha sonra hipokapni ve alkaloza, serebral kan akýmýnýn azalmasýna, sersemliðe, konfüzyona ve derealizasyona yol açar. Hiperventilasyonun iþaret ve belirtileri PB'nin antipanik ilaçlarla baþarýlý bir þekilde tedavi edilmesiyle kaybolmaya baþlar. Hastaya sýk nefes almamayý öðretmeye yönelik nefes tutma ile ilgili tedavi yaklaþýmlarý panik ataklarýnýn sýklýðýný azaltmada baþarýlýdýr (Clark 1986). Kardiyovasküler belirtiler ile anksiyete ve PB her zaman birbiriyle yakýndan iliþkili olmuþtur. Bu iliþkinin gerçekte "irritabl kalp", "efor sendromu" ve "nörosirkülatuvar asteni" gibi farklý isimler altýnda uzun ve ilginç bir öyküsü vardýr. O tarihlerde araþtýrmacýlar aslýnda bugün bizim PB olarak tanýmladýðýmýz bozukluðu tanýmlýyordu. Bugünlere gelindikçe kardiyak hastalarda yapýlan çalýþmalar kardiyak belirtileri olan hastalarýn önemli bir bölümünün belirtilerinin bilinen bir týbbi nedeni olmadýðý anlaþýlmýþtýr. Psikiyatrik araþtýrmalar göðüs aðrýsý olan ve normal koroner anjiyografi bulgularý saptanan hastalarýn genç, kadýn ve 218

5 PANÝK VE DEPRESYON: ETÝYOLOJÝ, TANI VE EÞTANI SORUNLARI anksiyete, depresyon ve somatizasyon skorlarý yüksek hastalar olduðunu göstermiþtir (Katon 1990). Katon ve arkadaþlarý (1986) göðüs aðrýsý nedeniyle koroner anjiyografi yapýlan hastalarýn %43'ünün PB'den yakýndýðýný bulmuþtur. Anlamlý koroner damar hastalýðýnýn da dýþlanmasý durumunda kardiyoloji hastalarýnda PB sýklýðý %30-50 arasýnda bildirilmiþtir (Katon 1990). Normal koroner arter saptanan göðüs aðrýlý hastalarda taþikardi, dispne ve sersemlik gibi otonomik belirtilerin daha fazla olduðu bulunmuþtur. Beitman ve arkadaþlarý (1987, 1990) kalp hastalarý arasýnda PB ölçütlerini karþýlayan fakat korku bildirmeyen hastalar tanýmlamýþtýr. Bu hastalarý tanýmlamak için "korkunun olmadýðý PB" terimi ortaya atýlmýþtýr. Bu terim psikiyatri dýþý alanlarda görülen PB'nin bir alt tipi olarak kullanýlmaktadýr. Bu bulgular koroner bakým birimlerine akut göðüs aðrýsý ile baþvuran hastalarýn sýklýkla PB ölçütlerini karþýlayabildiðini göstermektedir. kalp hastalýðý ve PB belirtileri arasýnda örtüþme olabileceði için bu iki bozukluðun yineleyen kardiyak belirtiler nedeniyle yanlýþlýkla PB olarak tanýmlanmaktadýr. PANÝK BOZUKLUK VE EÞTANILAR Eþtaný iki ya da daha fazla tanýnýn birlikte ayný bireyde belli bir zaman dilimi içinde bulunmasýdýr. Klinik çalýþmalar PB'de eþtaný oranlarýnýn % arasýnda deðiþtiðini göstermiþtir (Dick ve ark. 1994, Brown ve ark. 1995). Taný ölçütleri, tanýsal deðerlendirme ölçeklerinin farklýlýðý, birincil ve ikincil bozukluklarýn tanýmlanmasýndaki farklýlýklar farklý oranlarýn elde edilmesine neden olur. Panik Bozukluk ve Agorafobi DSM-III-R'ye göre agorafobi belli bir ortam veya durumun kendisinden korkma hali deðil, kaçmanýn ya da yardým almanýn güç olacaðý bir durumda fiziksel bir sýkýntýnýn ani olarak baþlamasý korkusudur. DSM-IV'te agorafobi bir eþtaný bozukluðu olarak görülmemekte, özgün bir þekilde ayrý tanýsal kavramlar olarak deðerlendirilmiþtir. ICD- 10'da agorafobi panik ataðýnýn bir komplikasyonu olmaktan çok baðýmsýz bir bozukluk olarak öngörülmüþtür (Gelder 1989). Klinik ve toplum çalýþmalarýnda panik ataklarý ile birlikte olan ve olmayan agorafobinin nispi yaygýnlýðý ile ilgili tahminler oldukça deðiþkenlik gösterir. Genel nüfusta yapýlan araþtýrmalarda agorafobili hastalarýn önemli bir kýsmýnýn herhangi bir panik ataðý öyküsü bildirmediði bulunmuþtur (Weissman ve ark. 1985, 1986, Thompson ve ark. 1989). Klinik çalýþmalarda ise panik ataðý olmayan agorafobi oranlarý daha düþük bulunmuþtur (Thyer ve ark. 1985, Noyes ve ark. 1986). Agorafobinin olup olmamasýný deðerlendirmek hastalýðýn þiddeti, tedavi yaklaþýmlarý ve sonlanmasý yününden oldukça önemlidir. PB ve agorafobinin iliþkisi konusunda iki tarihsel görüþ vardýr. Amerikan görüþüne göre ilk önce panik ataklarý baþlar, daha sonra beklenti anksiyetesi ve kaçýnma davranýþý geliþir. Marks (1987) tarafýndan savunulan Avrupa görüþüne göre de fobik tutumlar hastalýðýn temel özelliðidir ve her zaman da PB'ye doðru bir ilerleme olmaz. PB'de agorafobinin derecesini inceleyen klinik araþtýrmalarda farklý fobik sakýnma davranýþý oranlarý bildirilmiþtir. Yapýlan çalýþmalar PB hastalarýnýn % 'inde agorafobi olduðunu göstermektedir (Starcevic ve ark. 1992). Agorafobinin bulunmasý genellikle daha þiddetli bir PB tablosunu yansýtýr. Agorafobi bulunduðunda bir ya da daha fazla eþtaný bulunmasý olasýlýðý artar. Starcevic ve arkadaþlarý (1992) agorafobili PB hastalarýnýn %91.4'ünde bir eþtaný bulunurken, agorafobi olmayan hastalarda bu oran %68.4 olarak saptanmýþtýr. Bu hastalarýn %42.8'inin 4 ile 8 eþtanýsý bulunduðu da belirlenmiþtir. En sýk saptanan eþtanýlar SF ve MD olmuþtur. Agorafobili hastalar kiþilerarasý duyarlýlýk, depresyon, fobi ve toplam sýkýntý ölçütlerinde daha fazla psikopatoloji sergilemiþtir (Noyes ve ark. 1991). Agorafobik kaçýnma davranýþý ile panik ataklarýnýn arasýndaki iliþkinin yapýsý ile ilgili önemli çeliþkiler vardýr. Klein ve Klein (1989) agorafobinin hemen daima kendiliðinden geliþen panik ataklarýndan sonra geliþtiðini ileri sürmüþtür. Bu görüþe göre þartlý bir kaçýnma davranýþýna yol açan olumsuz bir uyarýdýr, fobik sakýnma ya da agorafobi ile sonuçlanýr. Bu model Klein ve Gorman ýn (1987) klinik hastalarda agorafobinin daha önce spontan panik ataklarý ya da sýnýrlý belirtili ataklar olmadan nadiren ortaya çýktýðý yönündeki bulgulara dayanmaktadýr. Panik Bozukluðu ile Major Depresyon Eþtanýsý Epidemiyolojik çalýþmalar PB'li kiþilerin %25-30'unda MD eþlik ettiðini göstermektedir (Markowitz ve ark. 1989, Vollrath ve Angst 1989). 219

6 SEVÝNÇOK L, AKOÐLU A. Maier ve arkadaþlarý (1993) tarafýndan yapýlan bir çalýþmada MD olmayan PB hastalarýnýn akrabalarý arasýndaki unipolar MD yaþam boyu riski %19.4 bulunmuþtur. Sadece PB olan hastalarýn akrabalarýnda kontrollerle karþýlatýrýldýðýnda MD'nin olmadýðý PB'de 20.8 kat, PB ve MD'nin birlikte olduðu olgularda 17.4 kat, PB olmadýðý MD'de 1.4 kat artýþ bulunmuþtur. Bu sonuçlar pür PB'nin ailesel olduðu ve pür MD için risk artýþý taþýmadýðý varsayýmlarýný destekler. PB ve MD'nin eþtanýlý olduðu hastalarýn akrabalarýnda MD'nin olmadýðý PB oranlarýnda 9.4 kat, PB ve MD birlikte oranlarýnda 14 kat ve PB olmadýðý MD oranlarýnda 5.3 kat artýþ bulunmuþtur. Bu sonuçlar PB ve MD eþtanýlý durumlarýn heterojen olup ayrý bir sendrom olmadýðýný gösterir. Depresyonlu hastalar sýklýkla anksiyete ve ajitasyon belirtileri gösterebilir ve belirgin panik ataklarý geçirebilir. YAB ya da PB hastalarý iyi bir þekilde tedavi edilmedikleri takdirde hastalýðýn giderek normal bir yaþam sürmelerine engel olacak þekilde ilerlemesinin sonucu olarak demoralize olabilirler. Anksiyetenin depresyondan ayýrdedilmesi çoðu zaman zor olsa da bazý özellikler bu konuda yardýmcý olabilir. YAB ya da PB hastalarý genellikle depresyonda olduðu gibi vejetatif belirtileri tam anlamýyla göstermez. Anksiyeteli hastalarýn genellikle erken uyanma deðil, uykuya dalma güçlükleri vardýr, iþtahda azalma olmaz. Anksiyete bozukluðunda diürnal duygudurum dalgalanmalarý nadirdir. Birçok anksiyeteli hasta depresif hastalarýn aksine zevk alma, ya da eðlenme kapasitelerini kaybetmez. Atipik depresyon ile anksiyete bozukluklarý arasýndaki ayrým atipik depresyonda tipik endojen belirtilerin olmamasý neden ile daha güçtür. Atipik depresyonlu hastalar daha kolay neþelenebilmelerine karþýn anksiyete bozukluðu olan hastalara göre daha hýzlý çökkünleþebilir. Panik ataklarý ve atipik depresyon sýklýkla birarada bulunur ve eþlik eden panik ataklarý atipik depresyonlu hastalarýn MAO engelleyicilerine yanýtýný arttýrabilir. Geliþen belirtilerin sýrasý anksiyeteyi depresyondan ayýrdedebilir. YAB ya da PB olgularýnda anksiyete belirtileri genellikle duygudurum bozukluðundaki ciddi deðiþikliklerden önce baþlar. Hastalar genellikle anksiyete ataklarýný önce geçirir daha sonra giderek yaþamdan zevk almamaya baþlar ve depresif duygudurum ortaya çýkar. Depresyonda hastalar genellikle disforiyi ilk önce yaþar, anksiyete belirtileri daha sonra ortaya çýkar. PB ikincil derecede bir MD ile karmaþýk bir hale gelebilir. Uhde ve arkadaþlarý (1985) dar ölçütler kullanýldýðýnda MD ile PB'nin birarada bulunmasý oranýnýn %25, daha dar ölçütler kullanýldýðýnda ise bu oranýn yaklaþýk %50 olduðunu bildirmiþtir. Dar ölçütler araþtýrma taný ölçütleri (RDC) olarak tanýmlanýrken, daha az þiddetli ölçütler genellikle sendrom düzeylerine eriþmeyen eþik altý ölçütler olarak kabul edilmiþtir. Panik hastalarda depresyonun birlikte olmasýný yordamada bir diðer deðiþken depresyonun sekonder ya da primer olarak deðerlendirilmesidir. Noyes ve arkadaþlarý (1991), hangisinin kronolojik olarak ortaya çýktýðý tanýmýný kullanarak primer depresyon için eþtaný oranýný %85 bulmuþtur. Depresyon %30 oranýnda da paniðe sekonder geliþmiþtir. MD dýþlandýðýnda panik ataklarý geçirenlerde disforinin yaþam boyu yaygýnlýðý genel nüfustan fazladýr (%62.5 ile %29.9). Ayrýca bu hastalarda daha þiddetli agorafobi geçirme, o anki panik ataklarý sayýsý ve hastaneye yatýþ oranlarý daha fazladýr (Andrade ve ark. 1994). Çalýþmalarda ayrýca eþlik eden hastalýklar olduðunda intihar giriþimi oranlarý yüksektir (Johnson ve ark. 1990, King ve ark. 1995). MD'li hastalarýn önemli bir bölümü (%15-33) yineleyen panik ataklar geçirir (Clayton 1990). PB ve MD birlikte olduðunda tek baþýna olmalarýna göre belirtilerin þiddeti daha fazladýr (Andreade ve ark. 1994). MD tedavisi eþtanýlý anksiyete bozukluklarý olduðunda daha güçtür. Panik ataklarý ve fobik kaçýnmasý olan depresiflerin depresyondan kurtulma süresi daha uzundur (Woody ve ark. 1999). Depresyona ek olarak bir anksiyete bozukluðunun da olmasý daha hýzlý bir alevlenmeye neden olabilir. Brown ve arkadaþlarýnýn (1995) MD'li hastalarda kiþilerarasý terapi ve nortriptilini kullanarak yaptýðý bir çalýþmada yaþam boyu anksiyete bozukluðu tanýsý her iki tedavide klinik özelliklerin, çalýþmadan çýkma oranlarýnýn ve tedaviye yanýtýn yordayýcýsý olmuþtur. MD'ye eþlik eden yaþam boyu anksiyete öyküsü olanlarda tedavinin baþlangýcýnda depresyon ve anksiyetenin sýklýk ve þiddetinin, intihar fikirlerinin, kiþilik bozukluðunun daha fazla olduðu, global iþlevselliðin ise daha kötü olduðu bulunmuþtur. Bu çalýþmada PB öyküsü olan hastalarýn sadece %38'inde depresyon iyileþmiþtir. Araþtýrmacýlar kiþilerarasý terapi ile antidepresan tedavinin tek baþýna olan MD tedavisinde etkili olduðu, ancak PB varlýðýnda MD tedavisinde o 220

7 PANÝK VE DEPRESYON: ETÝYOLOJÝ, TANI VE EÞTANI SORUNLARI kadar etkili olmadýðý sonucuna ulaþmýþlardýr. Laberge ve arkadaþlarýnýn (1993) belirttiði gibi PB'nin baþarýlý bir þekilde tedavisi eþ tanýlý bozukluðu olan hastalarda depresyonu azaltmaya yardýmcý olabilir. Paniði azaltmada kullanýlan beceriler hastalar tarafýndan depresyonu hafifletmek için de kullanýlabilir. Depresyonun sonlanma üzerindeki etkisi incelendiðinde depresyon tanýsýnýn izlemde daha fazla depresyon, anksiyete, yeti kaybý ve düþük remisyon oranlarýyla birlikte olduðu görülür. Baþlangýçta MD olan hastalar izlemde daha fazla depresyon yaþar (Noyes ve ark. 1991). Eþlik eden depresyonda fobik kaçýnma, kiþilik bozukluðu, ve diðer belirtiler artar. Depresyon ve anksiyete bozukluklarý ayrý sendromlar olmaktan çok sýklýkla birlikte görülürler. MD eþtanýsý PB, SF ve YAB gibi anksiyete bozukluklarýnýn klinik sonlanmasýný kötüleþtirir (Ballenger 1999). Panik Bozukluðu ve Yaygýn Anksiyete Bozukluðu YAB tanýsý DSM-III'de panik ataklarý olmayan hastalar için rezidüel bir kategori olarak kabul edilmiþti. Yapýlan çalýþmalarda YAB'nin PB'ye eþlik etme oraný % arasýnda bulunmuþtur (Brown ve Barlow 1992, Starcevic ve ark. 1992). Anksiyete bozukluðunu taklit eden týbbi durumlar genellikle kolay bir þekilde dýþlandýðý için patolojik anksiyeteyi içine alan psikiyatrik durumlar PB ve YAB arasýndaki ayýrýcý tanýyý güçleþtirebilir. YAB, PB olmadýðýnda kronik anksiyete için ana tanýsal kategori durumundadýr. Bu sendromun temel özelliði en az 6 ay süren inatçý anksiyetedir. Bu tipteki bir anksiyetenin belirtileri iki ana kategoriye ayrýlýr: Endiþeli beklenti ve fiziksel belirtiler. YAB olan hastalar sürekli olarak saçma konular hakkýnda kaygý ve korku yaþarlar, en kötüsünün olmasýný beklerler. Kaslarda gerginlik, gevþeyememe, konsantrasyon güçlüðü, uykusuzluk, huzursuzluk ve yorgunluk YAB'nin tipik iþaretleridir. Depresyonda olduðu gibi PB ile YAB'nin ayrý tanýlar olup olmadýðý konusunda da tartýþmalar devam etmektedir. Starcevic ve arkadaþlarý (1992), elde ettikleri bulgularýn bu iki bozukluk arasýnda net bir ayrým yapmayý güçleþtirdiðini bildirmiþtir. Noyes ve arkadaþlarý (1986) ise bu iki bozukluðu karþýlaþtýrýrken birçok özellik yönünden önemli farklýlýklar olduðunu, bu yüzden literatürdeki çeþitli çalýþmalarla uyumlu olarak bunlarýn ayrý bozukluklar olduðunu savunmuþtur (Hoehn-Saric 1982, Hoehn-Saric ve McLeod 1985). Araþtýrmacýlar klinik özellikler, aile ve ikiz çalýþmalarý ve bazý tedavi farklýlýklarýnýn kayda deðer olduðuna dikkat çekmiþlerdir. Panik Bozukluk ve Hipokondriyazis Eþtanýsý Hipokondriyazis ve anksiyete bozukluklarý arasýndaki nozolojik sýnýrlar çok fazla araþtýrýlmamýþtýr. Starcevic ve arkadaþlarý (1992) PB hastalarýnýn %50'sinin hipokondriyazis kendi bildirim anketlerinde klinik olarak hipokondriyazis sýnýrýnda olduðunu bulmuþtur. Sheehan ve arkadaþlarý (1980) PB hastalarýnýn %68'inin bedenleriyle ilgili yolunda gitmeyen birþeylerden kaygý duyduklarýný bildirmiþlerdir. Hipokondriyazisin temel özellikleri olan hastalýk hakkýndaki biliþsel þema, iç organlara yönelik duyarlýlýk, hasta rolü davranýþýnýn hastalýða mý özgü olduðu, yoksa bunlarýn anksiyete bozukluklarý da dahil olmak üzere birçok psikiyatrik bozukluðun özgül olmayan özellikleri mi olduðu belli deðildir. Temel olarak hipokondriyazisin somatoform bozukluk mu yoksa anksiyete bozukluðu olarak mý daha iyi anlaþýlabileceði konusundaki tartýþmalar da sürmektedir. Ayrýca hipokondriyazisin bedensel algýyla ilgili bir bozukluk ve biliþsel olarak bir yanlýþ yorumlama ya da hastalýk korkusunun birçok korkudan sadece biri olduðu anksiyete ve aþýrý alarm veren bir bozukluk olup olmadýðý konusunda da tartýþmalar vardýr. Patogenezis açýsýndan son görüþler iki hastalýðýn benzer bir patojenik mekanizmayý paylaþabileceðini gösterir (aþýrý bir alarmla sonuçlanacak þekilde bazý önemsiz bedensel duyumlarýn biliþsel olarak yanlýþ yorumlanmasý) (Barsky ve Wyshak 1990, Barsky ve ark. 1990, Barsky 1992). Bir panik atak hastanýn kötü olmayan aþýrý uyarýlmýþlýk duyumlarýný ciddi týbbi bir hastalýða atfettiði, bunlarý katastrofize ettiði ve bunlarý yanlýþlýkla týbbi bir acil durum olarak yorumladýðý akut bir hipokondriyak durum olarak da görülebilir (Hibbert 1984, Clark 1986). Panik anksiyete ayný zamanda bedensel olarak aþýrý uyanýklýk ve tehdit edici ve tehlike ile iliþkili bilgiye yönelik olarak yoðun bir dikkat geliþmesi ile birliktedir (Fava ve ark. 1988). Hipokondriyaklar korkulu, anksiyöz hastalardýr ve eþlik eden anksiyete bozukluklarý yaygýnlýðý yüksektir (Kellner ve ark. 1987, Kellner ve ark. 1989, 221

8 SEVÝNÇOK L, AKOÐLU A. Fava ve ark. 1990, Barsky 1992). PB hastalarýnda da yoðun hipokondriyak özellikler bulunur ve hem ataklar sýrasýnda hem de ataklar arasýnda somatizasyon eðilimi vardýr (Katon ve ark. 1986, Noyes ve ark. 1986). Bu hastalar týbbi bir hastalýða yakalanmaktan da korkarlar. Taný konulabilecek þekilde hipokondriyazis de geliþebilir (Noyes ve ark. 1986, Otto ve ark. 1992). Bu hipokondriyak özelliklerin PB'nin baþarýlý bir tedavisinden sonra azaldýðý gösterilmiþtir (Fava ve ark. 1988). Elde edilen sonuçlar hipokondriyazis ile PB arasýnda bazý tanýsal örtüþmeler bulunmasýna karþýn bu iki hastalýðýn ayrý ve tanýsal geçerliliði olan hastalýklar olduðunu göstermektedir. Bu hastalýklar ayný bireyde birlikte olmaktan çok sýklýkla ayrý ayrý bulunur ve fenomenolojik veya iþlevsel olarak ayýrdedilebilir olduðu görülmektedir. Hipokondriyazisin çoðu temel özelliði hipokondriyak hastada daha ön plandadýr. Panik Bozukluðu ve Sosyal Fobi Eþtanýsý Çalýþmalar SF ve PB'nin yüksek oranda birlikte olduðunu göstermektedir. Schneier ve arkadaþlarý (1992) bir (ECA) çalýþmasýnda SF'li kiþilerde SF olmayanlarla karþýlaþtýrýldýðýnda yaþam boyu PB geçirme riskinin 3 kat arttýðýný bulmuþtur. SF'lilerin %49'unda yaþam boyu PB geliþebilir. SF ve PB arasýnda hastalýðýn baþlama yaþý, yaygýnlýk oranlarý, cinsiyet oranlarý, sodyum laktat infüzyonu ve karbondioksit solunumu, yardým arama davranýþý modellerinde deðiþiklik ve farmakolojik tedaviye yanýt profilleri yönünden farklýlýklar vardýr. PB'nin ailesel olduðuna dair oldukça önemli bulgular olmasýna karþýn SF'nin ailesel olup olmadýðý henüz çok belli deðildir. Weissman ve arkadaþlarý (1985) SF oranlarýnýn PB hastalarýnýn akrabalarý arasýnda normal kontrollerin akrabalarýna anlamlý olarak daha fazla olduðunu bildirmiþtir. SF ve PB'nin ailesel ortaklýðý konusunda birkaç hipotez ortaya atýlmýþtýr. 1. SF'nin PB ile birarada bulunmasý fobik bozukluklarýn PB ile birarada bulunmasý yönündenki genel bir eðilimi yansýtmaktadýr. Bu hipotez SF, agorafobili PB, PB olmadan agorafobi ve basit fobinin normal kontrollerin akrabalarýndan çok PB hastalarýnýn akrabalarýnda daha yüksek olabileceðini öngörmektedir. 2. SF ve PB'nin ailelerde birlikte ortaya çýkmasý ailesel ortak geçiþe baðlý deðildir. Böyle bir durumda SF ve PB tek baþýna olmasý beklenenden daha yüksek oranlarda her hasta grubunun akrabalarýnda birlikte ortaya çýkacaktýr. Ancak SF ile PB arasýndaki iliþkinin kuvveti 4 hasta grubu arasýnda farklýlýk göstermez. 3. SF ile PB arasýndaki iliþki þüphelidir. Bu þüpheli iliþkinin olasý bir nedeni agorafobinin PB'ye eþlik eden SF olarak yanlýþ bir taný almasýdýr. Epidemiyolojik çalýþmalar SF'nin yaþam boyu yaygýnlýðý %13 dolaylarýnda, en sýk görülen anksiyete bozukluðu olduðunu gösterdiði için PB hastalarýnda SF'nin yüksek oranlarda bulunmasý beklenebilir (Kessler ve ark. 1994). Son çalýþmalar SF'nin PB hastalarýnda %6-53 oranlarýnda bulunduðunu göstermektedir (Horwath ve ark. 1995). Klinik uygulamada panik ataklarýnýn primer korkusuyla utanabileceði ya da dikkat çekebilecek bir atak geçirme olasýlýðýndan korku duymayý ayýrdetmek güçtür. Bu iki bozukluk arasýnda yüksek eþtaný oraný olmasýný anlamak için ve SF'nin genellikle erken baþlamasýný gözönüne alarak araþtýrmacýlar PB hastalarýnýn agorafobiye yatkýnlaþmasýnda toplumsal/deðerlendirici anksiyetenin bir rolü olabileceðini ileri sürmüþlerdir (Starcevic ve ark. 1992). Ýki bozukluk birarada olduðunda hastalar genellikle ilk olarak PB'nin tedavisini isterler. Bu nedenle SF ile birlikte ortaya çýkan panik hastayý tedaviye getiren "bardaðý taþýran son damla" olur. Panik Bozukluðu ve Ýntihar Panik bozukluðu ve intihar riskinin artmasý arasýnda olduðu varsayýlan iliþki son yýllarda giderek daha fazla ilgi çekmeye baþlamýþtýr. Epidemiyolojik bulgulara göre PB intihar düþünceleri ve giriþimleri için risk oluþturmaktadýr (Weissman ve ark. 1989, Johnson ve ark. 1990). Çalýþmalar PB hastalarýnýn %9-34'ünün daha önce bir intihar giriþiminde bulunduðunu göstermiþtir (Weissman ve ark. 1989, Cox ve ark. 1994). Önceleri bu iliþkinin PB hastalarýnýn normal kiþilere göre MD ve alkolizme yaþamlarýnýn bir noktasýnda daha çok eðilimli olmalarý gerçeðine baðlý olabileceði düþünülürdü. Ancak Allgulander ve Lavori'nin (1991) Ýsveç te yaptýðý büyük bir retrospektif araþtýrmada eþlik eden baþka tanýlar olmadan da PB'de intihar riskinin arttýðýný bulmuþtur. Daha sonra yapýlan epidemiyolojik çalýþmalarda da bu bulgular doðrulanmýþtýr. ECA 222

9 PANÝK VE DEPRESYON: ETÝYOLOJÝ, TANI VE EÞTANI SORUNLARI çalýþmasýnda karmaþýklaþmamýþ PB olan kiþilerde yaþam boyu intihar giriþimi oraný %7 olarak bulunmuþtur. Bu oran karmaþýklaþmamýþ MD'de saptanan %7.9 oranýyla hemen hemen aynýdýr. (Johnson ve ark. 1990). Weissman ve arkadaþlarý da (1992) intihar giriþimlerinin PB'nin karmaþýk olan ve olmayan þekillerinde olduðu, bu hastalarda intihar riskinin MD'deki oranlara yakýn olduðu sonucuna varmýþtýr. Firedman ve arkadaþlarý (1999) ise PB hastalarýný diðer anksiyete bozukluklarý, þizofreni ve MD hastalarýyla karþýlaþtýrdýklarýnda, gruplar arasýnda intihar fikirleri yönünden anlamlý fark olmadýðýný, hatta þizofrenik ve MD hastalarda geçmiþteki intihar öyküsünün PB hastalarýna göre daha fazla olduðunu bulmuþtur. Finlandiya'da 12 ay boyunca bütün tamamlanmýþ intiharlarda o anki PB'nin klinik özelliklerini, yaygýnlýðýný, eþtanýlarý araþtýran bir çalýþmada Henriksson ve arkadaþlarý (1996) tamamlanmýþ intiharlarda o anki PB'nin nadir olduðunu bildirmiþtir (%1.2). Araþtýrmacýlar PB hastalarýndaki intihar riskinin özellikle MD ve madde kullaným bozukluðu gibi eþtanýlý durumlarda artabileceðini belirtmiþtir. PB'nin kiþileri nasýl intihara götürdüðü tam olarak belli deðildir. Yaþam kalitesinin bozulmasý, saðlýkla ilgili ciddi kaygýlar, mali sorunlar, mesleki ve toplumsal iþlevsellikteki bozulmalar demoralizasyona ve ümitsizliðe neden olup intihar riskini arttýrabilir. Katon ve arkadaþlarý (1987) ilk tanýdan sonra 20 yýl kadar hastalarýn yaklaþýk %50'sinde bir dereceye kadar yeti kaybý olduðu ve %73-93'ünün semptomatik olduðunu bildirmiþtir. Katschnig ve arkadaþlarý (1995), 4 yýl boyunca yaptýklarý bir çalýþmada baþlangýçtaki þiddetli PB'nin olumsuz sonlanmayla iliþkili olduðunu bildirmiþtir. Ýntihar eylemine eþlik eden etkenler depresif bozukluklar, madde kötüye kullanýmý, kiþilik bozukluklarý, erken baþlama, sýk hastaneye yatýrýlma ve depresyon tedavisi görme öyküsü olarak belirlenmiþtir (Noyes ve ark. 1991, Rudd ve ark. 1993). Prospektif olarak tespit edilen bütün intihar davranýþlarý (%4.5) depresyonu olan bireylerde gerçekleþmiþtir. Kadýn, genç ve evlenmemiþ olmak intihar riskini arttýran diðer etmenlerdir. Yaþamýn kaotik/boþ olarak algýlanmasý, affektif instabilite, panik ataklarýnýn sýklýðý ve kendine zarar veren davranýþlar intihar giriþimini yordayabilir. Ayrýca kontrolü kaybetmekten korkan PB hastalarýn nadiren de bir sonuç olarak ölebilecekleri yönünde düþünceleri olur (Örneðin; bir panik sýrasýnda kontrolü kaybetme ve arabayla köprüden aþaðý uçma). Ancak klinik deneyimler bunun hastanýn korkularý olduðunu ve intihar istekleri veya niyetlerinden ayýrdedilmesi gerektiðini gösterir. PB olan bireylerdeki ölüm düþünceleri þaþýrtýcý deðildir, beklenir. PB yaþantýlarý sýkýntý vericidir ve yardým arama davranýþý ve yaþam kalitesi azalýr. KLÝNÝK GÖRÜÞLER Depresyon ve anksiyetenin tedavi sonuçlarý ve fizyopatolojik seyriyle ilgili yoðun araþtýrmalar yapýlmasýna raðmen, klinik uygulamada 2 temel soru kafalarý kurcalamaktadýr. Bunlardan birincisi, bu hastalarýn tedavi ile ne kadar saðlýklý olabilecekleriyle ilgili gerçekçi beklentiler nedir? Ýkincisi ise tipik bir klinik uygulama ile hastalar nasýl remisyona sokulabilir? DSM-IV remisyonu genel olarak panik ataklarýn olmamasý olarak tanýmlasa da süregen bir remisyon hali kontrollü klinik çalýþmalarda seyrek olarak deðerlendirilir ve mevcut tanýmlamalar genelde tutarlý ve yeterli olmaktan uzaktýr. Son zamanlarda yayýnlanan kýlavuzlarda, yanýt ve remisyon 5 temel alanda tama yakýn iyileþme temelinde tanýmlanýr: Panik ataklar (PB'nin temel özelliði), beklenti anksiyetesi, panikle iliþkili fobiler, iyi olma/hastalýðýn þiddeti, PB'nin neden olduðu iþlevsellikteki ve toplumsal alanlardaki yýkým. Olgularýn çoðunda en az 9-12 aylýk bir tedavinin remisyon elde etmek için gerekli olduðu düþünülür. Klinik çalýþmalarda bu alanlarda yanýtý ölçmede CGI skoru en sýk kullanýlan ölçüt olmasýna karþýn bunun psikometrik özellikler yönünden Panik Bozukluk Þiddet Ölçeðine göre daha az yeterli olduðu düþünülmektedir. Panik ataklarýn tiplerinin ayrýmlaþtýrýlmasýnýn baþarýlamamasý ciddi yöntemsel, kuramsal ve klinik sorunlar doðurmuþtur. Panik tiplerinin ayrýmlaþtýrýlmasýndaki önerilerden bazýlarý atak sýrasýnda bildirilen belirtilerden farklý beklenti, belirtilerin sayýsý ve panik ataklarýnýn durumsal yönü gibi etkenler üzerinde odaklaþmýþtýr (Ballenger ve ark. 1998). Ancak panik ataklarýnýn daha niteliksel olarak ayrýmlaþtýrýlmasý PB sendromunu diðer psikiyatrik sendromlardan ayýrdetmeye yarayabilir, bununla birlikte fiziksel hastalýklarla diðer ruhsal bozukluklarýn etiyoloji ve seyrini anlamada önemi olabilir. 223

10 SEVÝNÇOK L, AKOÐLU A. Katon ve arkadaþlarý (1987) iki tip olarak panik ataklarýný ayrýmlaþtýrmýþlardýr. "Korkulu" ve "korkulu olmayan" tip. Panik genel olarak korkulu bir tepki kabul edilmekte, korkusuz panik atak ise 4 ya da daha fazla sayýdaki çarpýntý, baþ dönmesi, terleme, titreme, kýzarýklýklar veya göðüs daralmasý veya nefes darlýðý gibi otonomik belirtilerle tanýmlanýr. Korkulu panik atak ise korkularla (ölüm veya delirme korkusu) ile karakterizedir. Korkulu olmayan panik ataklarý olan kiþiler PB olan hastalardan eþtanýlý bozukluklar ve iþlev kaybý yönünden ayýrdedilememektedir. Bu nedenle araþtýrmacýlar olgularýn %40'ýndan fazlasýný belirleyebileceklerini ileri sürdükleri bu iki panik tipinin ayrý ölçülmesini önermiþlerdir. Panik semptomlarý çok boyutlu ölçeklerle deðerlendirildiðinde, üç tip panik tanýmlanmýþtýr. Bu þekilde derealizasyon, kardiyak paniði ve solunumsal paniði ölçmek için güvenilir ölçekler geliþtirilmiþtir. Derealizasyon diðer iki tip panikten farklý olarak, psikiyatrik bozukluklarla daha çok baðlantýlý olmasýna karþýn fiziksel hastalýklarla önemli bir iliþkisi yoktur. Kardiyak panik ataklar kalp hastalýðý öyküsü ile iliþkilidir ve agorafobi sýklýðýný yordayabilir, ancak diðer 2 panik tipinden farklý olarak depresyonla eþtanýlý deðildir. Solunumsal panik ataklarý distiminin belirtileri arasýnda da bulunur, meme kanseri ve miyokard enfarktüsünü oldukça yüksek yordayýcý özelliðe sahiptir (Bovasso ve Eaton 1999). Psikiyatri literatüründe son yýllarda paniðin psikolojik veya fizyolojik belirtilere göre ayrýmlaþtýrýlmasý çabalarý ortaya çýkmýþtýr. Panik ataklarýnýn psikolojik semptomlarý hastalarýn ölüm veya delirme korkusu, algýsal deðiþimler ve gerçek dýþýlýk duygusu yaþadýklarý bir fobik anksiyetedepersonalizasyon sendromu baðlamýnda tanýmlanmýþtýr. PADS (Fobik anksiyete depersonalizasyon sendromu) temporal lob epilepsisine (TLE) benzer belirtiler gösterir ama TLE'den nörofizyolojik özellikler, etiyolojide, seyri ve psikopatolojik yönlerde farklýlýk gösterir. Son zamanlarda Kely ve Eaton (1990), Katon ve arkadaþlarý (1987) tarafýndan yapýlan tanýmlamayla iliþkili olabilecek þekilde iki tip panik ataðý ile ilgili kanýtlar elde etmiþtir. Bu araþtýrmada "kardiyovasküler ataklarýn" sýklýðý daha önce bulunan kardiyak sorunlar, depresyon, alkol ve madde kullanýmý problemleriyle iliþkili bulunmuþ, epileptik nöbetlerle böyle bir iliþki bulunmamýþtýr. Buna karþýlýk "psikolojik ataklarýn" sýklýðý kardiyak problemlerden çok epileptik nöbet öyküsü ile iliþkili bulunmuþtur. Ancak panik ataklar sýklýkla uyuþukluk, baþ aðrýsý ve aþýrý kilo kaybý veya alýmý gibi yalancý nörolojik belirtilerle kendini gösterir ve hiperventilasyon ile ortaya çýkabilir. Paniðin psikolojik belirtileri organik fiziksel hastalýklarýn bir göstergesi deðildir. Paniðin çeþitli tiplere ayrýmlaþtýrýlmasý paniðin en çok eþtanýlý olduðu depresyon ve agorafobiden ayrýlmasýný kolaylaþtýrabilir. Depresif hastalarla karþýlaþtýrýldýðýnda, panik bozukluðu olan hastalarda somatizasyon eðilimleri daha fazladýr. Depresyonda bulunan PB hastalarýnda depresyonu olmayanlara göre psikopatoloji daha þiddetlidir (anksiyete ya da düþmancýl tutumlar). Oysa bu iki grubun fizyolojik özellikleri elektrodermal ve biyokimyasal ölçümler yönünden farklý deðildir. PB olan bireyler, anksiyete duyarlýlýðý tipi ile de depresyonlu hastalardan farklýdýr. Bedensel duyumlardan ve toplum tarafýndan gözlenebilir belirtilerden korku duyulmasý daha çok anksiyete ile iliþkiliyken, kontrolü kaybetme korkusu ise daha çok depresyonla iliþkilidir. Bu nedenle somatik semptomlarý, özellikle kardiyak belirtileri kapsayan panik agorafobi ile iliþkili olabilir. Delirecek olma korkusu gibi psikolojik belirtileri kapsayan panik ise depresyonla iliþkili olabilir (Bovasso ve Eaton 1999). Somatik yakýnmalar içeren korkulu olmayan panik atak tipi organik temeli olan ve olmayan (Örneðin; somatizasyon) belirtiler kapsamýnda ayrýmlaþtýrýlmalýdýr. Panik ataklar diabet, uyku bozukluðu ve kardiyovasküler hastalýklarla iliþkilidir. Peptid kolesistokinin kanser hücreleri proliferasyonu ve PB'de gösterilmiþtir (Crawley ve Corwin 1994). Paniðin belli tipleri kanserin semptomatik ifadeleri olabildiði gibi kanserin erken teþhisini de saðlayabilir. Organik bir hastalýðýn sonucu ortaya çýkan panikle birlikte olan somatik yakýnmalarýn anksiyetenin bir göstergesi olanlardan ayrýlmasý psikiyatrik bozukluðu ve fiziksel hastalýklarý ayrýmlaþtýrmada önemli olabilir. Bu nedenle paniðin üçüncü bir tipi somatizasyonu yansýtan belirtileri fiziksel hastalýðý yansýtan belirtilerden ayrýmlaþtýrmaya yardýmcý olabilir. Klein (1993) boðulma algýsýnýn panik ataklarýn eþlik ettiði otonomik belirtileri aktive ettiðini ileri sürmüþtür. Bu bulgu CO 2 verildikten sonra 224

11 PANÝK VE DEPRESYON: ETÝYOLOJÝ, TANI VE EÞTANI SORUNLARI paniðin ortaya çýkmasýyla da desteklenmiþtir. Ancak bu þekilde ortaya çýkan panik þayet solunum belirtileri derealizasyon ya da kardiyak panik yaþayan hastalarda daha az sýklýkta bulunuyorsa hem psikolojik hem de kardiyak panik ataklarýndan farklýlaþabilir. Solunumsal panik ataklarý somatizasyonun bir ifadesi olabildiði gibi kalp hastalýðýndan çok kanser gibi fiziksel bir hastalýðýn bir ifadesi de olabilir. Astma ve paniðin iliþkisi son zamanlarda yeniden gündeme gelmiþ, ancak solunumsal paniði yeterince açýklamaktan uzak kalmýþtýr. Kardiyak panik agorafobi sýklýðýný yordayabilir ama, diðer panik formlarý ve PB'nin aksine depresyonla birlikte deðildir. Kardiyak paniðin boþanma gibi travmatik yaþam olaylarýný diðer iki panik formundan daha sýk oranlarda izlemesi kardiyak paniðin çevresel olaylara daha tepkisel olarak ortaya çýktýðýný gösterebilir. Yapýlan bir çalýþmada hastalarýn %80'inin PB'den 1 yýl öncesine kadar stresli bir yaþantýya sahip olduklarý ama bu olaylarýn hastalýðýn þiddet ve gidiþiyle baðlantýsý olmadýðý bulunmuþtur (Gorman ve Coplan 1996). Solunumsal paniðin baþlamasýnýn travmatik olaylarla iliþkisi pek bilinmemektedir. Her üç panik formu da somatik þikayetleri olan bireyler arasýnda ortaktýr ama, kardiyak panik ve solunumsal panik derealizasyondan farklý olarak gerçek organik temelli fiziksel hastalýklarla iliþkilidir. Solunumsal panik hem miyokard enfarktüsü, hem de göðüs kanseri için risk etkenidir. Solunumsal paniðin erken evrelerde, hastalýðýn baþlangýcý ve semptomatik gidiþ sýrasýnda kanserin bir belirtisi olduðu ileri sürülmektedir (Bovasso ve Eaton 1999). Sonuçlar solunumsal panik ile kanserin baðlantýsý konusunda tek yönlü bir tanýmlama getiren kanser eðilimli kiþilik teorisini desteklemektedir (Eysenck 1994). Bu teoriye göre, duygularýn bastýrýlmasý stres ve depresyona neden olur, baþa çýkma engellenir. Sonuçta bu stres, depresyon ve çaresizlik duygularý baðýþýklýk sisteminin bastýrýlmasý ile birlikte kanser hücresi proliferasyonuna karþý imünolojik direncin azalmasýna neden olabilir (Glassman ve Shapiro 1998). Özetle, kardiyak panik kýsmen kalp hastalýklarýnýn bir sonucudur ve agorafobi riskini arttýrýr. Solunumsal panik ise distiminin inatçý bir belirtisidir ve önemli bir fiziksel hastalýðýn iþaretidir. Derealizasyon psikiyatrik rahatsýzlýklarýn yaygýn bir semptomudur (kýsmen depresyonun) ve somatik þikayetlerle baðlantýlýdýr. Bu sonuçlar kesinlikten uzak olmakla birlikte diðer araþtýrmacýlara fiziksel ve psikolojik bozukluklarýn göstergesi olarak deðiþik panik tiplerini incelerken bir ön bilgi saðlayacaktýr. Allgulander C, Lavori PW (1991) Excess mortality among 3302 patients with 'pure' anxiety neurosis. Arch Gen Psychiatry, 48: Andrade L, Eaton WW, Chilcoat H (1994) Lifetime comorbidity of panic attacks and major depression in a populationbased study. Br J Psychiatry, 165: Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y ve ark. (1998) Consensus statement on social anxiety disorder form the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry, 59(Suppl 17): Ballenger JC (1999) Clinical guidelines for establishing remission in patients with depression and anxiety. J Clin Psychiatry, 22(Suppl 60): Barsky AJ, Wyshak G (1990) Hypochondriasis and somatosensory amplification. Br J Psychiatry,157: Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL (1990) The somatosensory amplification scale and its relationship to hypochondriasis. J Psychiatr Res, 24: Barsky AJ (1992) Amplification, somatization, and the somatoform disorders. Psychosomatics, 33: Battaglia M, Bertella S, Politi E ve ark. (1995) Age at onset of panic disorder: Influence of familial liability to the disease and of childhood separation anxiety disorder. Am J Psychiatry, 152: KAYNAKLAR Beitman BD, Basha I, Flaker G ve ark. (1987) Non-fearful panic disorder: Panic attacks without fear. Behav Res Ther, 25: Beitman BD, Kushner MA, Lamberti J ve ark. (1990) Panic disorder without fear in patients with angiographically normal coronary arteries. J Nerv Ment Dis, 178: Bovasso G, Eaton W (1999) Types of panic attacks and their association with psychiatric disorder and physical illness. Compr Psychiatry, 40: Brown TA, Barlow DH (1992) Comorbidity among anxiety disorders: Implications for treatment and DSM-IV. J Consult Clin Psychol, 6: Brown, TA, Antony MM, Barlow (1995) Diagnostic comorbidity and panic disorder: Effect on treatment outcome and course of comorbid diagnoses following treatment. J Consult Clin Psychol, 63: Carter MM, Hollon SD, Carson R ve ark. (1995) Effects of a safe person on induced distress following a biological challenge in panic disorder with agoraphobia. J Abnorm Psychol, 104: Chamey D, Heninger G, Breier A (1984) Noradrenergic function in panic anxiety: Effects of yohimbine in healthy subjects and patients with agoraphobia and panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 41:

12 SEVÝNÇOK L, AKOÐLU A. Clark DM (1986) A cognitive approach to panic. Behav Res Ther, 24: Clayton P (1990) The comorbidity factor: Establishing the primary diagnosis in patients with mixed symptoms of anxiety and depression. J Clin Psychiatry, 51(Suppl 10): Coplan J, Papp L, Pine D ve ark. (1997) Clinical improvement with fluoxetine therapy and noradrenergic function in patients with panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 54: Cowley D, Arana G (1990) The diagnostic utility of lactate sensitivity in panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 47: Cox BJ, Direnfield DM, Swinson RP ve ark. (1994) Suicidal ideation and suicide attempts in panic disorder and social phobia. Am J Psychiatry, 151(6): Crawley JN, Corwin RL (1994) Biological actions of cholecystokinin. Peptides, 15: Dager S, Marro K, Richards T ve ark. (1994) Preliminary application of magnetic resonance spectroscopy to investigate lactate-induced panic. Am J Psychiatry, 151: Davis M, Rainnie D, Cassell M (1994) Neurotransmission in the rat amygdala related to fear and anxiety. Trends Neurosci, 17: Dick CL, Bland RC, Neuman SC (1994) Panic disorder. Acta Psychiatrica Scand, 376(Suppl): Eysenck HJ (1994) Canser, personality and stress: Prediction and prevention. Adv Behav Res Ther, 16: Fava GA, Kellner R, Zielezny M ve ark. (1988) Hypochondriacal fears and beliefs in agoraphobia. J Affect Disord, 14: Fava GA, Grandi S, Saviotti FM ve ark. (1990) Hypochondriasis with panic attacks. Psychosomatics, 31: Friedman S, Smith L, Fogel A (1999) Suicidality in panic disorder: A comparison with schizophrenic, depressed, and other anxiety disorder outpatients. J Anxiety Disord, 13(5): Gelder MG (1989) The classification of anxiety disorders. Br J Psychiatry, 154: Glassman AH, Shapiro PA (1998) Depression and the course of coronary heart disease. Am J Psychiatry, 155: Gorman JM, Liebowitz MR, Fyer AJ ve ark. (1989) A neuoranatomical hypothesis for panic disorder. Am J Psychiatry, 146: Gorman JM, Coplan JD (1996) Comorbidity of depression and panic disorder. J Clin Psychiatry, 57: Gorman JM, Kent JM, Sullivan GM ve ark. (2000) Neuoranatomical hypothesis of panic disorder, revised. Am J Psychiatry, 157: Henriksson MM, Isometsa ET, Kuppasalmi KI ve ark. (1996) Panic disorder in completed suicide. J Clin Psychiatry, 57: Hibbert GA (1984) Ideational components of anxiety: their origin and content. Br J Psychiatry. 144: Hoehn-Saric R (1982) Comparison of generalized anxiety with panic disorder patients. Psychopharmacol Bull, 18: Hoehn-Saric R, McLeod DR (1985) Generalized anxiety disorders. Psychiatr Clin North Am, 8: Horwath E, Johnson J, Hornig CD ve ark. (1995) Social phobia diagnostic subtypes and the relationship between social phobia and panic disorder/agoraphobia. DSM-IV source, A Frances, H Pincus, TA Widger (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press. Johnson J, Weissman MM, Klerman GL (1990) Panic disorder, comorbidity and suicide attempts. Arch Gen Psychiatry, 47: Kagan J, Reznick JS, Snidman N (1988) Biological bases of childhood shyness. Science, 240: Katon W, Vitaliano PP, Russo J (1986) Panic disorder: Epidemiology and primary care. J Fam Pract, 23: Katon W, Vitaliano PP, Russo J ve ark. (1987) Panic disorder: Spectrum of severity and somatization. J Nerv Ment Dis, 175: Katon WJ (1990) Chest pain, cardiac disease, and panic disorder. J Clin Psychiatry, 51(Suppl): Kellner R, Slocumb JC, Wiggins RJ (1987) The relationship of hypochondriacal fears and beliefs to anxiety and depression. Psychiatr Med, 4: Kellner R, Abbott P, Winslow WW ve ark. (1989) Anxiety, depression, and somatization in DSM-III hypochondriasis. Psychosomatics, 30: Kendler KS, Neale MC, Kessler RC ve ark. (1993) Panic disorder in women: A population-based twin study. Psychol Med, 23: Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S ve ark. (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry, 51: Kely P, Eaton WW (1990) Risk factors for the onset of panic disorder and other panic attacks in a prospective, population-based study. Am J Epidemiol, 131: King MK, Schmaling KB, Cowley DS ve ark. (1995) Suicide attempt history in depressed patients with and without a history of panic attacks. Compr Psychiatry, 36: Klein DF, Gorman JM (1987) A model of panic and agoraphobic development. Acta Psychiatr Scand, 335(Suppl): Klein DF, Klein HM (1989) The nosology, genetics, and theory of spontaneous panic and phobia, in Psychopharmacology of Anxiety. PJ Tyrer (Ed), New York, Oxford University Press. Klein DF (1993) False suffocation alarms and spontaneous panics: Subsuming the CO 2 hypersensitivity theory. Arch Gen Psychiatry, 50: Laberge B, Gauthier JG, Cote G ve ark. (1993) Cognitivebehavioral therapy of panic disorder with secondary major depression: A preliminary investigation. J Consult Clin Psychol, 61: LeDoux JE, Iwata J, Cicchetti P ve ark. (1988) Different projections of the central amygdaloid nucleus mediate autonomic and behavioral correlates of conditioned fear. J Neurosci, 8: LeDoux JE, Cicchetti P, Xagoraris A ve ark. (1990) The lateral amygdaloid nucleus: Sensory interface of the amygdala in fear conditioning. J Neurosci, 10: LeDoux J (1993) Emotional memory systems in the brain. Behavioural Brain Res, 58: Maier W, Lichtermann D, Meyer A ve ark. (1993) A controlled family study in panic disorder. J Psychiatr Res, 27(Suppl 1):

13 PANÝK VE DEPRESYON: ETÝYOLOJÝ, TANI VE EÞTANI SORUNLARI Markowitz JS, Weissman MM, Ouellette R ve ark. (1989) Quality of life in panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 46: Marks IM (1987) Fears, Phobias and Rituals. New York, Oxford University Press. Noyes RJR, Crowe RR, Harris EL ve ark. (1986) Relationship between panic disorder and agoraphobia: A family study. Arch Gen Psychiatry, 43: Noyes R, Christiansen J, Clancy J ve ark. (1991) Predictors of serious suicide attempts among patients wtih panic disorder. Comprehensive Psychiatry, 32: Otto M, Pollack MH, Sachs GS ve ark. (1992) Hypochondriacal concerns, anxiety sensitivity, and panic disorder. J Anxiety Disord, 6: Papp L, Martinez J, Kelin D ve ark. (1997) Respiratory psychophysiology of panic disorder: Three respiratory challenges in 98 subjects. Am J Psychiatry, 154: Rudd DM, Dahm PF, Rajab MH (1993) Diagnostic comorbidity in persons with suicidal ideation and behavior. Am J Psychiatry, 150: Skre I, Onstad S, Togersen S ve ark. (1993) A twin study of DSM-III-R anxiety disorders. Acta Psychiatr Scand, 88: Sheehan DV, Ballenger J, Jacobson G (1980) Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysterical and hypochondriacal symptoms. Arch Gen Psychiatry, 37: Schneier FR, Johnson J, Hornig CD ve ark. (1992) Social phobia: comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch Gen Psychiatry, 49: Starcevic V, Dellner R, Uhlenhuth EH ve ark. (1992) Panic disorder and hypochondriacal fears and beliefs. J Affect Disord, 24: Stein MB, Walker JR, Anderson G ve ark. (1996) Childhood physical and sexual abuse in patients with anxiety disorders with anxiety disorders and in a community sample. Am J Psychiatry, 153: Takeuchi Y, McLean JH, Hopkins DA (1982) Reciprocal connections between the amygdala and parabrachial nuclei: Ultrastructural demonstration by degeneration and axonal transport of horseradish peroxidase in the cat. Brain Res, 239: Thompson AH, Bland RC, Orn HT (1989) Relationship and chronology of depression, agoraphobia, and panic disorder in the general population. J Nerv Ment Dis, 177: Thyer BA, Parrish RT, Curtis GC ve ark. (1985) Ages of onset of DSM-III anxiety disorders. Compr Psychiatry, 26: Tweed JL, Schoenbach VJ, George LK ve ark. (1989) The effects of childhood parental death and divorce on six-month history of anxiety disorders. Br J Psychiatry, 154: Uhde TW, Boulenger JP, Roy-Byrne PP ve ark. (1985) Longitudinal course of panic disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 9: Vollrath M, Angst J (1989) Outcome of panic disorder and depression in a seven-year follow-up: Results of the zurich study. Acta Psychiatr Scand, 80: Weissman MM, Leaf PJ, Holzer CE ve ark. (1985) The epidemiology of anxiety disorders: A highlight of recent evidence. Psychopharmacol Bull, 21: Weissman MM, Leaf PJ, Blazer DG ve ark. (1986) The relationship between panic disorder and agoraphobia: An epidemiologic perspective. Psychopharmacol Bull, 22: Weissman MM, Klerman GL, Markowitz JS ve ark. (1989) Suicidal ideation and suicide attempts in panic disorder and attacks. N Engl J Med, 321: Weissman MM, Klerman GL, Johnson J (1992) Panic disorder and suicidal ideation. Am J Psychiatry, 149(10): Wilkinson D, Thompson J, Lambert G ve ark. (1998) Sympathetic acitivity in patients with panic disorder at rest, under laboratory mental stress, and during panic attacks. Arch Gen Psychiatry, 55: Woody S, Mclean PD, Taylor S, Koch WJ (1999) Treatment of major depression in the context of panic disorder. J Affect Dis, 53: