Kalp Yetmezliği ve Dirençli Ödem Tedavisinde Ultrafiltrasyon. Dr. Mustafa GÜLLÜLÜ

Transkript

1 Kalp Yetmezliği ve Dirençli Ödem Tedavisinde Ultrafiltrasyon Dr. Mustafa GÜLLÜLÜ

2 Yatan Hasta (%) 100% 90% 89% 80% 70% 60% 50% 74% 67% 65% 40% 34% 30% 20% 10% 0% Dispne Any Dyspnea Pulmonary Pulmoner Congestion (CXR) ödem (X-RAY) Raller Periferik ödem İstirahatte dispne Rales Peripheral Edema Dyspnea at Rest (ADHERE Registry. 3rd Qtr 2003 National Benchmark Report.)

3 ADKY de Primer Hedef konjesyondur Semptom ve bulguları oluşturur Artmış mortalite ile ilişkilidir Kardiyak boşlukları dilate ederek -Nörohormonal aktivasyon -Remodeling -Mitral kapak bozulması -Subendokardial iskemi -Aritmiler Organ konjesyonu -Renal konjesyon---böbrek yetmezliği

4

5 KY de Diüretik Kullanımını Sınırlayan Ana Faktörler Böbrek Fonksiyonlarının Bozulması Diüretik Direnci Gelişmesi

6 Odds ratio (95% Cl) Bazal Renal Disfonksiyon ve Kötüleşen Renal Fonksiyon (KRF) KY Hastalarında Mortalteyi Artıran Belirteçlerdir skreatinine KRF (>0.3mg/dL) yok yok yok var var var De Silva, R. et al. Eur Heart J :

7 Serum Kreatinini Artırmaya Başladığında Volum durumunu kontrol et KB nı kontrol et Böbrek problemini araştır (Obstrüksiyon, proteinüri, intertisyel nefrit) Vazodilatatör veya inotropları düşün Ultrafiltrasyonu düşün

8 Diüretik Direnci Nedenleri Nörohormonal aktivasyon Volum kaybı sonrası Na + un rebound emilimi Distal nefronda gelişen akım hipertrofisi Tubuler sekresyonun azalması (Böbrek Yetmezliği, NSAID) Azalmış böbrek perfüzyonu (Düşük output) İlaçlarla uyumsuzluk Aşırı Na alımı (İdrarla atılan Na meq ise) Hipotansiyon Hipoalbuminemi

9 Diüretiğe Direnç Gelişmesi Durumunda Na ve su alımı kısıtlanmalı Diüretiğin doz ve sıklığını İV ve infüzyon ile Furosemid + Tiazid + Spirinolakton kombinasyonu ACE inhibitörü dozunu azalt Dopamin (kardiyak Outputu artırmak için)? Ultrafiltrasyon Matvani et al. Circulation 1992:86:439

10 Ultrafiltrasyonun Avantajları Diüretiğe cevapsızlık durumunda sıvı atılımı için ilave bir yöntemdir İstenen miktarda ve hızlı sıvı çekilmesine (500 ml/saat ) müsaade eder İV sıvı replasmanı ve parenteral beslenmeye imkan tanır İzotonik sıvı çekimi yapıldığı için ilave elektrolit bozukluğu yapmaz Nörohormonal sistem üzerine daha az etkili? Renal venöz konjesyonda azalma

11 Replasman sıvısı Ultrafiltrat Ultrafiltrat KAN Hastaya Ultrafiltrat Hastadan Ultrafiltrat

12 İntraselüler Sıvı Ekstraselüler Sıvı Filtre 3. Adım Sıvı Hareketi 1. Adım Ozmolalite 300 mosmo/kg Ozmolalite 300 mosmo/kg Plazma onkotik su ve solütlerin İzosmotik kaybı basıncında artış 2.Adım

13 Ultrafiltration Versus Usual Care for Hospitalized Patients With Heart Failure The Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID-CHF) Trial

14 RAPID-CHF Çalışması Çok merkezli randomize kontrollü çalışma (n=40) Dekompanse KY ile hastaneye yatan hastaların (24-48 saatlik) 20 si UF 20 si Standart tedavi UF 8 saatlik peryotla kısıtlanmış Bart et al. JACC 2005; 46:

15

16 RAPID-CHF Çalışması 24 saatlik sıvı kaybı: UF gr: 4650 ml Standart gr: 2838 ml p=0,001 Kalp hızı, KB ve elektrolitlerde gruplar arasında anlamlı değişiklik yok 48 saatlik peryotta: Dispne ve KY semptomları UF grubunda, Standart gruba göre anlamlı iyileşmişti Kilo kaybı (24 saatte) UF grubunda 2,5 kg Standart grupta: 1,86 kg (p= 0,24) Sonuç: Erken uygulanan UF dekompanse KY sinde iyi tolare edilebilen yararlı bir yöntemdir Bart et al. JACC 2005; 46:

17 Early Ultrafiltration in Patients with Decompensated Heart Failure and Observed Resistance to Intervention with Diuretic Agents The EUPHORIA Trial

18 EUPHORİA Çalışması Tek merkezli, prospektif (n= 20) çalışma Diüretik direnci gösteren dekompanse KKY li hastalarda UF nun hospitalizasyon süresi üzerine etkinliği ve emniyetinin araştırılması UF yatışın ilk 12 saati içinde (İV diüretik veya vasoaktif ilaç uygulamadan) Takip: 3 ay sürdürüldü Costanzo et al. JACC 2005; 46:

19 EUPHORİA Çalışması Klinik Bulgu/Semptom UF-Öncesi n (%) Çıkış n (%) 30. Gün n (%) 90. Gün n (%) P Periferik ödem 16 (% 80) 13 (% 65) 12 (% 63) 7 (% 63) Ascites 19 (% 95) 15 (% 75) 8 (% 40) 9 (% 45) Akciğerde raller 13 (% 65) 6 (% 30) 1 (% 5) 4 (% 20) PND 15 (% 75) 8 (% 40) 3 (% 15) 4 (% 20) Jug. Ven. Dol 19 (% 95) 17 (% 85) 13 (% 65) 6 (% 30) Sakral ödem 7 (% 35) 8 (% 40) 1 (% 5) 0 (% 0) 0.03 Costanzo et al. JACC 2005; 46:

20 Ağırlık (kg) EUPHORİA Çalışması Ortalama Ağırlık P = 0.006* 20 0 Pre-UF Çıkış 30 Gün 90 Gün Costanzo et. al. JACC 2005;46: (n=20)

21 CrCl (ml/min) EUPHORİA Çalışması Ortalama Hesaplanmış Kreatinin Klirensi P = 0.161* Pre-UF Çıkış 30 Gün 90 Gün Costanzo et. al. JACC 2005;46: (n=20)

22 Sonuçlar EUPHORİA Çalışması Hipervoleminin klinik semptom ve bulguları iyileşmiştir Çıkışta ortalama kilo kaybı 6 kg. Ağırlık ve Minnesoto KY yaşam skoru üzerine olumlu etki UF den sonra, 30. ve 90. günlerde de sürmüştü. UF öncesi üç ayda KY nedenli 10 kez hastaneye yatış UF sonrası üç ayda KY nedenli 1 kez hastaneye yatış

23 EUPHORİA Çalışması Diüretiğe dirençli ve hipervolemik KY li hastalarda İV diüretiklerden önce uygulanan UF etkili- güvenli olarak yatış süresini ve hastaneye tekrar yatışı azaltmaktadır

24 UNLOAD Çalışması Journal of the American College of Cardiology Vol. 49, No. 6, 2007 Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure Maria Rosa Costanzo, MD, FACC, Maya E. Guglin, MD, FACC, Mitchell T. Salzberg, MD, FACC, Mariell L. Jessup, MD, FACC, Bradley A. Bart, MD, FACC, John R. Teerlink, MD, FACC, Brian E. Jaski, MD, FACC, James C. Fang, MD, FACC, Erika D. Feller, MD, FACC, Garrie J. Haas, MD, FACC, Allen S. Anderson, MD, FACC, Michael P. Schollmeyer, DVM, Paul A. Sobotka, MD, FACC, and the UNLOAD Trial Investigators

25 UNLOAD Çalışması 200 Akut Dekompanse Hipervolemik KY Hasta Yoğun İV Diüretik (n= 100) 48 saatlik UF (n= 100) (Vena-Venöz UF) Primer Son Noktalar Etkinlik 48. saatte ağırlık kaybı 48. saatte dispne skoru Güvenlik 8,24,48,72 h., çıkış 10, 30 ve 90. günlerde üre, kreat. ve elektrolit değişiklikleri 48 h. esansındaki hipotansiyon atakları

26 Sekonder Son Noktalar UNLOAD Çalışması 48. h, 30. gün, 90. günlerdeki BNP seviyeleri Çıkış ve takipte NYHA evresi, Minnesota KY yaşam skoru UF veya standart uygulama sonrası diüretik dozları KY sebebiyle Tekrar hastaneye yatış oranı Hastaneye yatış mutlak sayısı Hastaneye yatış günü

27 Metod UF Kolu Randomizasyon(ilk 24 saatte) 2 gr/gün Na ve 2000 ml sıvı kısıtlaması Oral diüretikler kesildi ACE-İ, ARB, Blokerler ve Digoxin e devam edildi UF hızı 500 cc/saat üzerinde Sıvı çekimi miktarı hekimce belirlendi UF esnasında İV diüretik kullanılmadı Standart Bakım Kolu UNLOAD Çalışması Bolus veya devamlı infüzyon şeklinde İV diüretikler İV dozlar günlük PO dozun en az günde 2 kez uygulanması

28 Ağırlık Kaybı (kg) Primer Son Nokta: 48 Saatte Ağırlık Kaybı 6 5 p = m = 5.0, CI +/ kg (N = 83) Ultrafiltration m = 3.1, CI +/ kg (N = 84) Standard Tedavi Costanzo et al. Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:

29 Net Sıvı Kaybı(Litre) 48. Saatte Net Sıvı Kaybı P = m = 4.6, CI ± 0.29 litre (N = 81) m = 3.3, CI ± 0.29 litre (N = 82) Ultrafiltrasyon Standart Tedavi

30 Dispne Skoru Primer Son Nokta: Dispne Skor 7 6 p = m = 6.4, CI +/ (N = 80) m = 6.1, CI +/ (N = 83) Ultrafiltrasyon Standard Tedavi Costanzo et al. Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:

31 KY den Hastaneye Tekrar Yatmama Oranı Kalp Yetmezliğinden Dolayı Hastaneye Yatmama Oranı Ultrafiltrasyon (16 Olay) Standard Tedavi (28 Olay) p = Günler Costanzo et al. Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:

32 UNLOAD Çalışması Sekonder Son Noktalar Etkinlik Gruplarda benzer iyileşmeler olmuştu BNP seviyesi NYHA Evresi Minnesota KY yaşam skoru 6 dakikalık yürüme mesafesi

33 Serum Kreatinin Değişimi (mg/dl) Primer Son Nokta Güvenlik Ultrafiltrasyon Standard Tedavi p > 0.05 tüm zamanlarda saat 24 saat 48 saat 72 saat Çıkış 10 Gün 30 Gün 90 Gün Costanzo et al. Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:

34 CARRESS-HF Çalışması

35 188 Akut Dekompanse Hipervolemik KY li ve Renal Fonksyonları kötüleşen Hasta CARRESS-HF Çalışması Farmakolojik tedavi (n= 94) İV Diüretik 40 saatlik Fix 200ml/h UF (n= 94) (Aquadex sistem 100) Gruplar demografik ve komorbitide açısından benzerdi Bazal kr farmakolojik grupta 1,9 UF grubunda 2,09mg/dl Kr>3,5mg/dl dışlama kriteri Birincil sonlanım: 96. saatte skreatinin ve kilo değişimi

36 CARRESS-HF Çalışması 96. Saatte skreat. Değişimi: UF grubunda +0,23 Farm grubunda -0,04 p=0,003 Ağırlık Kaybı: UF grubunda Farm grubunda 5,8 kg 5,7 kg Yan etki: UF grubunda daha fazla Erken Sonlanım.

37 CUORE ÇALIŞMASI

38 CUORE ÇALIŞMASI Unload çalışmasına benziyor Avrupa, RCT, Renal kötüleşme beklenmeden Medikal tedavi+ erken UF-yalnız medikal tedavi ile karşılatırılmış n=56 (2ayda >4kg ağırlık artışlı ADKY) UF: ml/saat 19±10 saat Medikal tedavi: Serbest Kilo Kaybı: UF kolunda 7,9kg Med.Ted kolunda 7,5kg p=0,75 1 yıl içinde Hastaneye yatış UF kolunda az p=0, ayda: UF kolunda; skr, Kilo, Diüretik dozu stabil Med Ted kolunda; artmış

39 AVOİD-HF ÇALIŞMASI

40 AVOİD-HF ÇALIŞMASI Erken UF+Etkin Medikal tedavi &- Etkin Medikal Tedavi n:224 UF: ml/saat (138ml/saat) -70 saat Medikal tedavi: Carress çalışmasındaki gibi Birincil sonlanım:90 gün içinde gelişen KY Total volüm kaybı: UF: 18,7 L Med T: 14 L p=0,02 Net volüm kaybı: UF: 12,9 L Med T: 8,9 L p<0,01 Renal fonk.skr artışı : UF: +0,09 Med T: +0,05 p=0,88

41 AVOİD-HF ÇALIŞMASI 1. ayda KY nedenli rehospitalizasyon %9,5 - %24 p=0,03 UF kolunda Hastanede yatış süresi daha kısa UF kolunda yan etki daha fazla

42 UF Tedavi sonuçları UNLOAD çalişmasında UF kolunda Net sıvı kaybı daha fazla 90 günlük takipte hastaneye yatış daha az CUORE çalışmasında UF kolunda Net sıvı kaybı benzer 1 yıl içindeki hastaneye yatış daha az AVOİD çalışmasında UF kolunda Net sıvı kaybı daha fazla KY `e kadar geçen süre 2 kat daha az ama anlamlı değil, Yan etkiler daha çok CARRESS-HF Çalışmasında UF kolunda Net sıvı kaybı benzer Renal fonksiyonlarda kötüleşme (+0,2mg/dl), Yan etki daha fazla SONUÇ:??

43 2015 yılı, Toplam 613 vaka Diüretik T ve UF karşılaştıması: 48. saatte UF kolunda vücut ağırlığı anlamlı az p<0,001 skr, ve mortalitede fark yok

44 2016 yılı, AKY de UF nin rolünü tanımlayan metaanaliz Toplam 771 vaka:376 Med. T,375 UF

45 Ağırlık kaybı ve net sıvı kaybı Ağırlık kaybı (24-96h) UF grubunda daha fazla p<0,01 Net sıvı kaybı (36-96h) UF grubunda daha fazla p<0,01

46 Renal fonksiyon 675 vaka 334 UF,341 kontrol skreatinin değişimi (36-96h) skreatinin değişimi gruplar arasında farklı değildi. P=0,48

47 Rehospitalizasyon ve Mortalite Rehospitalizasyon için 4 çalışmada (60-90gün) veri var Rehospiatalizasyon UF grubunda daha az p=0,02 Mortalite 6 çalışma 730 vakada (364 UF, 366 med) Mortalite farklı değil p=0,89

48 UF ile daha yüksek Na klirensi oluştuğu görüşü hakim Varsayımlar: UF, med tedaviye eşit veya daha fazla sıvı kaybı oluşturmakta! İdrar Na konsantrasyonu UF ve diüretik alanlarda benzer! Buna rağmen UF, Diüretiğe göre KY` de niçin daha belirgin faydalı değil?

49 RCT ADKY çalışmasında : UF grubu Diüretik grubu P İdrar Na kons. 26 mmol/l 85 mmol/l <0,05 Total Na atılımı 1,216 mmol 1,168 mmol NS Hasta başına atılan Na 91 mmol/l 85 mmol/l NS Bu sonuçlar gösteriyorki UF ile medikal tedaviye göre daha fazla Na klirensi sağlandığı varsayımdan öteye geçmiyor. Chung ES,Korean Circ J 2014;44:

50 CARRESS-HF Çalışması Medikal Tedavi UF İdrar İdrar Ultrafiltrat 1. Gün L 2,8 1,6 1,55 2. Gün L 3,35 1,15 2,75 3. Gün L 3,3 1,05 1,85 4. Gün L 2,8 1,3 1,05 Toplam L 12,25 5,1 + 7,2 Toplam L 12,25 12,3 Na Kons mmol Total Atılan Na 1, Total Atılan Na 1,041 1,127

51 Mentz RJ.ve ark. Önceki çalışmaların aksine gösterdiler ki; UF, Diüretik tedaviye göre PRA ni artırmakta Azalmış İV volüm, İntraselüler azalmış klor JGA renin salgısını artırır UF esnasında FF artar ve Prox Tub Na reab. nu artırır İV volüm azaldığı için natriüretik peptit sek. azalır Bu nedenlerle UF tedavisi esnasında idrar Na atılımı azalır Mentz RJ, JACC Heart Fail. 2015;3:97-107

52 ADKY nde UF ile İlgili Klavuz Önerileri HFSA UF diüretiğe alternatif olarak düşünülebilir(b) ACC/AHA Class II B UF aşikar volüm yükü olan hastalara uygulanabilir ( B) UF dirençli konjesyonu olan hastalara uygulanabilir (C) ESC UF dirençli konjesyonu olan hastalara uygulanabilir

53 ADKY de Diyaliz ADKY li hastada ABY daha ilerlerse KDIGO nun tavsiyesi UF yerine diyafiltrassyon Perikardit Plörit Ansefalit Hiperkalemi Ciddi metb. Asidoz Ciddi üre-kreatinin artışı durumlarnda

54 Diyaliz sıvısı Hemofilter Arter İnfüzyon pompası Heparin Ven Diyalizat

55 Üre DİYALİZAT KAN Kreatinin Hastaya Hastadan Diyaliz sıvısı Diyalizat+UF

56 İntraselüler Sıvı Ekstraselüler Sıvı Diyalizer 3. Adım Sıvı Hareketi 1. Adım Ozmolalite 320 mosmo/kg Ozmolalite 320 mosmo/kg dan Üre ve sıvı kaybı 290 mosmo/kg a düşmektedir. 2. Adım

57 ADKY de Diyaliz ABY li yoğun bakım hastalarında survey ve diyalizsiz yaşam süresi açısından RRT modaliteleri arasında fark ortaya konamamıştır Hemodiyaliz Periton diyalizi Sürekli yavaş akımlı diyaliz yöntemleri için Lokal şartlar Ekipman Hastanın hemodinamisi ABY veya dekompanse KBY olup olmadığına göre karar verilir KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI. Kidney İnt.Suppl. 2012:2

58 ADKY de Diyaliz Metanaliz ve derlemede ABY li hastalarda sürekli yavaş akımlı RRT uygulanan grupta daha az SDBY geliştiği bildirildi Daha yavaş solüt klirensi ve sıvı çekimi Daha az Hipotansiyona hemodinamiyi daha az bozması Schneider AG. Et al. İntensive Care Med.2013:39: Uzamış intermitten HD (Düşük etkinlikli HD) ABY için diğer bir metottur Cerrahi YBÜ deki ABY li hastalarda Uzamış İHD ile sürekli yavaş akımlı HF nun hemodidamik parametreler ve 90 günlük mortalite üzerine etkileri benzer Maliyet ve Hemşire bakım süresi açısından uzamış İHD daha avantajlı Schwenger V. et al. Crit. Care 2012:16:R140

59 ADKY de Diyaliz Periton Diyalizi: Damar yolu gerektirmemesi Myokardı deprese edici sitokinleri temizlemesi (TNF,IL-1,ANP,MDF) Hemodinamiği bozmaması avantajları Küçük gruplarda fonksiyonel kapasitede düzelme,hospitalizasyonda azalma bildirilmiş 48 normal renal fonksiyonlu diüretik direnci gelişen KY li hastada PD ile olumlu sonuçlar bildirilmiş Bertoli SV. Perit. Dial. İnt 2014:

60 SONUÇ:Ultrafiltrasyon ADKY`de; volüm yükü artışında Diüretiğe direnç durumunda Böbrek yetmezliği geliştiğinde Hospitalize KY hastalarında yararlı olabilir Cevaplanması Gereken Sorular Kesin endikasyon parametreleri ne? Reçeteleme nasıl olacak? Monitorizasyon nasıl sağlanacak? Tedaviyi kesme parametreleri ne olacak? Diüretiklerle birliktemi kullanılacak?