MATERNAL MORTAL TE VE MORB D TE NEDEN OLARAK KANAMALAR VE EMBOL

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Maternal Mortalite ve Morbidite Sempozyumu 23 Haziran 1999, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu MATERNAL MORTAL TE VE MORB D TE NEDEN OLARAK KANAMALAR VE EMBOL Doç. Dr. R za Madazl Dünyada her y l 1 milyona yak n kad n gebelik veya do um nedeniyle hayat n kaybetmektedir. 1 Yaklafl k 8 milyon kad n ise yaflad klar do um tecrübesi nedeniyle hayatlar n n geri kalan dönemlerinde ciddi sakatl klarla yaflamak zorunda kalmaktad r. 1 Çocuk sahibi olmak gibi mutluluk verici bir amaç için yolla ç kan ve gebe kalmasa ölmeyecek olan bu insanlar, ölebilmektedir. Maternal mortaliteyi sadece istatistiki bir de er olarak ele alamay z. Bu tecrübeyi yaflayan aile, yafl yorsa do an çocuk ve do umun sorumlulu unu tafl - yan hekim aç s ndan, hiç kuflku yok ki, istatistikten çok öte bir tecrübedir. Maternal mortalite, gebelik süresince veya do um sonras 42 gün içerisinde, gebeli in süresi ve lokalizasyonuna ba l olmaks z n, gebeli e ba l veya gebeli in a rlaflt rd bir hastal k nedeniyle veya onun tedavisi esnas nda meydana gelen ölümler olarak tan mlanmaktad r, bu tan m içerisine kaza sonucu veya tesadüfen meydana gelen ölümler dahil de ildir. 2 Maternal mortalite oran dünyan n geri kalm fl bölgelerinde (Somali, Afganistan gibi) do umda 1000 in üzerinde, geliflmifl ülkelerinde ise 10 un alt ndad r. 3 Cerrahpafla T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um klini inin y llar aras ndaki maternal mortalite oran do umda 80 dir. 4 Bu oran, ülkemizin geneli için bildirilen orana benzerdir ve geliflmifl ülkelerdeki oranlardan oldukça yüksektir. Kanamalar Kanamalar önemli bir maternal mortalite nedenidir. Maternal mortalitenin, geliflmekte olan ülkelerde %50 sinin, Yugoslavya da %32 sinin ve ABD de %25 inin nedeni kanamalar olarak bildirilmektedir. 5 Kini imiz maternal mortalitesinin %12.5 unun nedeni kanamad r. 6 Anne ölümlerine neden olan kanamalar ço unlukla plasenta dekolman, plasenta previa, postpartum 57

2 MADAZLI, R atoni ve d fl gebelik rüptürüne ba l d r. 7 Daha seyrek rastlanan nedenleri ise uterus rüptürü, plasenta yap flma anomalileri, serviks ve vagina y rt klar d r. Kanamalar, az geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde, özellikle sa l k hizmetinin yeterince verilemedi i k rsal alanlarda önemli bir anne ölüm nedenidir. Gebelik, do um ve do um sonras dönemler do alar gere i kan kayb n n olabilece i dönemlerdir. Vaginal do umda ortalama cc ve sezaryen ile do umda ise 1000 cc kadar kan kayb normal olarak kabul edilir. Plazma hacmindeki fizyolojik art fl nedeni ile bu miktarlardaki kan kay plar gebelerde önemli bir sorun oluflturmaz ve tolere edilir. Ancak fazla miktarlardaki kan kay plar gerekli önlemler al nmaz ise hemorojik floka neden olarak ölüme yol açabilir. Plasenta previa ve plasenta dekolman önemli birer antepartum kanama nedenidir. Her ikisinin de kendine özgü klini i, tan s ve sa alt m vard r. Uygun antenatal takip ve tedavi ile bu patolojilerin anne ölümüne neden olmas önlenir. Ancak antenatal takibin yap lmad ve sa l k kurumlar na preflok veya flok tablosunda geç dönemde baflvuran olgularda anne mortalite ve morbiditesi yüksektir. Klini imize son 10 y ld r plasenta previa ve dekolman nedeniyle flok tablosunda gelen ve ölen gebe yoktur. Ancak k rsal alanda bu patolojiler nedeniyle ölen annelerin say s n bilebilmek güçtür. D fl gebelik rüptürü de bat n içi kanamaya neden olarak hemorojik floka ve ölüme yol açabilir. Günümüzde geliflen tan metodlar sayesinde, d fl gebeli in herhangi bir flikayete yol açmadan tan s ve dolay s yla gebenin hayat n tehlikeye sokmadan tedavisi mümkündür. Ancak d fl gebelik rüptürü de tan ve tedavide geç kal - n rsa ölüme neden olabilir. Uterus rüptürü de bat n içi kanamaya neden olarak anne ölüm nedeni olabilir. Uterus rüptürüne ba l anne ölümleri, do um eyleminin sa l k kurumlar d fl nda ehil olmayan kifliler taraf ndan takip edildi i durumlarda önemli bir maternal mortalite nedenidir. Postpartum kanamalar ve özellikle postpartum atoni kanamalar, nisbeten basit önlemler ile önlenebilecek ve tedavi edilebilecek durumlar olmas na karfl n, az geliflmifl ülkelerde çok önemli bir maternal mortalite nedenidir. Klini imiz maternal mortalitesinde gözlenen iki kanama olgusu, evde do um yap p, flok tablosunda klini imize baflvuran olgulard r. Postpartum kanamalar önlenebilir problemler olmas na karfl n, ölümle sonuçlanmas antepartum ve intrapartum takibin önemini ortaya koymaktad r. Bu bilincin toplumda yayg nlaflt r lmas için gerekli sa l k politikalar n n oluflturulmas ve uygulanmas gerekmektedir. Do um eyleminin sorumlulu u mutlaka bu konuda e itimli kiflilere verilmeli ve genel sa l k politikas içinde maternal mortaliteyi önleyici organizasyonlar düzenlenmelidir. 58

3 MATERNAL MORTAL TE VE MORB D TE NEDEN OLARAK KANAMALAR VE EMBOL Hangi nedenden kaynaklan rsa kaynaklans n, kanama karfl s ndan al nacak genel tedbirler; damar yata n n doldurularak, hemorojik flokun önlenmesi ve ayn zamanda kanaman n durdurulmas na yönelik tedbirlerdir. Damar yolunun aç larak s v verilmesi ve özellikle kan transfüzyonu ço u zaman hayat kurtar c d r. Dolay s yla her do umda bu tedavilere yönelik koflullar n sa lanm fl olmas gerekir. Bu derece basit önlemler ile hayatlar kurtulabilecek olan pek çok kad n, dünyan n de iflik yerlerinde ölmektedir. Kanaman n durdurulmas na yönelik tedbirler ise, uterotonik ilaçlardan, hipogastrik arter ligasyonu ve histerektomiye kadar uzanabilir. Akut kan kayb ile mücadelede di er çok önemli bir unsur da zaman unsurudur. Tedavide geç kal n ld nda, preflok tablosu hastada mutipl organ disfonksiyonuna ve kal c morbiditelere neden olur. Ayr ca flokun reversible döneminden irreversible dönemine geçifl çok h zla geliflebilir ve bu aflamadan sonra al nacak tedbirler ço unlukla da sonuç vermez. Dolay s yla, kanama karfl s ndan gerekli tedbirler h zla al nmal d r. Bunun için de deneyime ve gerekli koflullar n mevcudiyetine ihtiyaç vard r. Sa l k organizasyonumuzu da bu gereksinmelere yönelik düzenlemeliyiz. Tromboemboli Pulmoner emboli di er bir önemli maternal mortalite nedenidir. Geliflmifl ülkelerde anne ölüm nedenleri olarak kanama, toksemi ve enfeksiyonlar eski önemini yitirmifl, bunlar n yerine emboli, kalp yetmezli i ve anestezi komplikasyonlar ön plana ç km flt r. 8 Tromboemboli, ngiltere de %27 oran ile en önde gelen maternal mortalite oran olarak bildirilmektedir. 9 Nitekim ngiltere den bildirilen bir yay nda sa l kl bir gebe veya lohusada bacak veya gö- üs a r s veya dispne flikayetlerinin aksi ispat edilmedikçe tromboemboli olarak kabul edilmesi gerekti i önerilmektedir. 10 Ölüme neden olan pulmoner emboli olgular n n yaklafl k 1/3 ü antepartum ve 2/3 ü ise puerperal dönemde meydana gelmektedir. 7 leri yafl, parite, obezite, tromboemboli anamnezi ve sezaryen ile do um emboli riskini artt ran koflulard r. 11 Tromboemboli tan s, ultrason ve doppler ile bacaklardaki derin ven trombozunun tan s ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile akçi er embolisinin tan s na dayan r. Akçi er grafisi, kan gazlar ve EKG tan da yard mc olmakla birlikte yeterince spesifik de ildir. 11 Tedavide akut dönemde intravenöz heparin tedavisi ve do um sonras en az 6 hafta sürecek flekilde de kronik ciltalt heparin tedavisi önerilmektedir

4 MADAZLI, R Amnios s v embolisi Amnios s v embolisi, 8000 ile gebelikte 1 rastlan lan ve ço unlukla ölüme neden olan bir komplikasyondur. 12 Amnios s v embolisi, %70 travayda, %10 postpartum dönemde ve %20 sezaryen esnas nda oluflmaktad r, ayr ca 1. ve 2. trimester gebelik sonland r lmalar ve amniyosentez sonras da bildirilmifltir. 12 Amnios s v embolisi sendromunda saptanan flikayetler Tablo- 1 de gösterilmifltir. Peripartum kardiovasküler kollaps ve kuagulopati ile karakterize bu sendrom pek çok mediatörün (bradikinin, serotonin, prostaglandinler vb) rol ald anaflaktik bir reksiyon olarak kabul edilmektedir. Tablo 1 Amnios s v embolisinde saptanan bulgu ve flikayetler % Hipotansiyon Fetal distres Akçi er ödemi veya Adult Respiratuar Distres Sendromu Kardiak arest Siyanoz Kuagulopati Dispne Bay lma Atoni Bronkospazm Geçici hipertannsiyon Bafla r s Gö üs a r s Amnios s v embolisinde tedavi semptomatik ve destekleyici tedavidir. Ancak maternal mortalite %70 lere varan çok yüksek düzeylerdedir. Yaflayanlar n da %85 inde nörolojik sekel kal r. 12 Maternal mortalite, ülkemizde önemli bir sa l k problemi olmaya devam etmektedir. Maternal ölümlerin önlenebilmesi için, öncelikle ölümlerin tüm detay ile irdelenerek, nedenlerinin belirlenmesi ve risk faktörlerinin ortaya konmas gerekir. Antepartum ve intrapartum bak m n daha iyi anlafl lmas ve faydalar n n bilinmesi, maternal ölümlerin azalt lmas yönünde gelifltirilecek stratejilerin belirlenmesinde yol gösterici olacakt r. Bu konudaki çal flmalar anne ölümlerini azaltmak amac yla gelifltirilecek stratejiler için alt yap oluflturacakt r. 60

5 MATERNAL MORTAL TE VE MORB D TE NEDEN OLARAK KANAMALAR VE EMBOL KAYNAKLAR 1. Weinstein D. Maternal Mortality and Morbidity. Weinstein D, Chervenak F (eds). The First World Congress on Maternal Mortality. Monduzz Editore, 1997, pp Ellerbrock TV, Atrash HK, Hogue CJR, Smith JC. Pregnancy mortality surveillance: a new initiative. Contemp Obstet Gynecol, 31: 23-34, Brandes JM. Transport system. Weinstein D, Chervenak F (eds). The First World Congress on Maternal Mortality. Monduzzi Editore, 1997, pp Madazl R, Özgön M, Aksu MF, Köse Y: Maternal Mortality in Cerrahpafla Medical Faculty Department of Obstetrics and Gynecology and Intensive Care Unit. Weinstein D, Chervenak F (eds). The First World Congress on Maternal Mortality. Monduzzi Editore, 1997, pp Andjelic S, Djuk c M, M kov c Z, Jurisic A, Karadzov N. Maternal Mortality rate in Yugoslavia Weinstein D, Chervenak F (eds). The First World Congress on Maternal Mortality. Monduzz Editore, 1997, pp Aksu MF, Madazl R, Özgön M, Budak E, Köse Y: Cerrahpafla T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal ve Yo un Bak m Ünitesinde Maternal Mortalite. Cerrahpafla T p Fakültesi Dergisi, 29: 14-17, Fox H: Pathology of maternal death. In: Fox H, Wells M (eds)obstetrical and Gynecological Pathology, Churchill Livingstone, London, 1995, pp Atrash HK, Koonin LM, Lawson HW, Franks AL, Smith JC: Maternal mortality in the United States, , Obstet Gynecol, 76: , Report on Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the United Kingdom London: HMSO; Groves T. Maternal mortality falls but some care is poor. BMJ, 302:743, Girling JC, Swiet M. Tromboembolism in pregnancy: an overview. Curr Opin Obstet Gynecol, 8 : , Clark SL. Amniotic fluid embolism. Weinstein D, Chervenak F (eds). The First World Congress on Maternal Mortality. Monduzzi Editore, 1997, pp