PREMAKSİLLA İLE TEK TARAFLI MAKSİLLER DEFEKTLERİN FARKLI TUTUCU TÜRLERİNDE ÇEVRE DOKULARDAKİ STRES, GERİNİM VE YER

Transkript

1

2 PREMAKSİLLA İLE TEK TARAFLI MAKSİLLER DEFEKTLERİN FARKLI TUTUCU TÜRLERİNDE ÇEVRE DOKULARDAKİ STRES, GERİNİM VE YER DEĞİŞTİRMENiN ÜÇ BOYUTLU SONLU ELEMANLAR STRES ANALİZ YÖNTEMİYLE DEĞERLENDİRİLMESİ Canan AKAY DOKTORA TEZİ PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HAZİRAN 2014

3 Canan Akay tarafından hazırlanan Premaxilla ile tek taraflı maksiller defektlerin farklı tutucu türlerinde çevre dokulardaki stres, gerinim ve yer değiştirmenin üç boyutlu sonlu elemanlar stres analiz yöntemiyle değerlendirilmesi adlı tez çalışması aşağıdaki jüri tarafından OY BİRLİĞİ / OY ÇOKLUĞU ile Gazi Üniversitesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalında DOKTORA TEZİ olarak kabul edilmiştir. Danışman : Prof. Dr. Suat Yaluğ Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum Başkan : Prof. Dr. Cemal AYDIN Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum Üye : Prof. Dr. Hüseyin YAZICIOĞLU Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum Üye : Prof. Dr. Caner YILMAZ Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum Üye : Doç. Dr. Alper ÇAĞLAR Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Başkent Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum Tez Savunma Tarihi: 16/06/2014 Jüri tarafından kabul edilen bu tezin Doktora Tezi olması için gerekli şartları yerine getirdiğini onaylıyorum. Prof. Dr. Mustafa KEREM Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürü

4

5 ETİK BEYAN Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Kurallarına uygun olarak hazırladığım bu tez çalışmasında; Tez içinde sunduğum verileri, bilgileri ve dökümanları akademik ve etik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, Tüm bilgi, belge, değerlendirme ve sonuçları bilimsel etik ve ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, Tez çalışmasında yararlandığım eserlerin tümüne uygun atıfta bulunarak kaynak gösterdiğimi, Kullanılan verilerde herhangi bir değişiklik yapmadığımı, Bu tezde sunduğum çalışmanın özgün olduğunu, bildirir, aksi bir durumda aleyhime doğabilecek tüm hak kayıplarını kabullendiğimi beyan ederim. Canan AKAY

6 iv PREMAKSİLLA İLE TEK TARAFLI MAKSİLLER DEFEKTLERİN FARKLI TUTUCU TÜRLERİNDE ÇEVRE DOKULARDAKİ STRES, GERİNİM VE YER DEĞİŞTİRMENİN ÜÇ BOYUTLU SONLU ELEMANLAR STRES ANALİZ YÖNTEMİYLE DEĞERLENDİRİLMESİ (Doktora Tezi) Canan AKAY GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Mayıs 2014 ÖZET Çalışmamızda; maksiller rezeksiyon sonucunda premaksilla ile beraber tek taraflı maksiller defekte sahip olan dişsiz bir hastaya zigomatik ve dental implant kullanılarak yapılan obturatörde kemikte oluşan streslerin miktar ve alanları sonlu elemanlar stres analiz yöntemiyle değerlendirildi. Çalışmada; rezeke edilmiş maksillaya zigomatik ve dental implantlar 6 farklı planlama ile yerleştirildi. Bu yerleştirmelere göre 6 ayrı obturatör tasarlandı. Yapılan planlamalarda üst yapı çeşidi olarak bar ataçman ve locator kullanıldı. Obturatör üzerinden vertikal yönde gelecek şekilde 150 N kuvvet premolar ve molar dişlere dağıtılarak uygulandı. Birinci yüklemede defekt tarafına, ikinci yüklemede sağlam kemik tarafına, üçüncü yüklemede her iki tarafa olmak üzere üç çeşit kuvvet uygulandı. Çalışma sonunda kortikal kemikte oluşan minimum principle ve maksimum principle stresler Algor (Fembro, USA) programında değerlendirildi. Yapılan bütün yüklemelerde ve planlanan implant tasarımlarında en yüksek stresler implantların boyun bölgesindeki kemikte oluştu. Defekt tarafına zigomatik implant yerleştirmenin defekt tarafından uygulanan kuvvetlerde kortikal ve zigomatik kemikteki stresleri büyük oranda azalttığı belirlendi. İki implantın kullanıldığı modellerde en iyi stres dağılımını iki implantında zigomatik implant olduğu durumlarda sağlandığı, sağlam tarafa zigomatik implant yerine dental implant kullanımının oluşan stresleri artırdığı belirlendi. Defekt tarafına zigomatik implant kullanıldığında; sağlam tarafa kullanılan dental implant sayısı ya da üst yapı seçeneği stresleri sağlam tarafa uygulanacak zigomatik implant kadar azaltmadığı tespit edildi. Bilim Kodu : 1050 Anahtar Kelimeler : Sonlu elemanlar stres analizi, zigomatik implant, Aramany 4, obturatör, maksiller defekt Sayfa adedi : 114 Danışman : Prof. Dr. Suat YALUĞ

7 v WITH PREMAXILLA AND ONE SIDE MAXILLA DEFECT DIFFERENT UPPER STRUCTURE TYPES AROUND SURROUNDING TISSUE STRESS, EVALUATION STRESS AND DEPLACEMENT BY THREE DİMENSION FINITE ELEMENT ANALYSIS (Ph. D. Thesis) Canan AKAY GAZİ UNIVERSITY GRADUATE SCHOOL OF HEALTH SCIENCES May 2014 ABSTRACT In our study as a result of maksiller rezection edentulous with premaxilla which has one side maxilla deficiency of a patient, applicated zygomatic and dental implant and evaluated stresses related with quantities and surfaces by finite element analysis. In our study six diffrenent plans were placed defected maxilla zygomatic and dental implants. According to this placement six different obturatör were designed. During the planning as a type of upper structure bar attachements and locators were used. Over the obturator coming from vertical direction 150N force was divided over premolar and molar teeth. The first load was applied on defect side, second load was applied to undefected side, third load was applied to both sides. At the end of study minimum and maximum principle stresses on the bone were evaluated by using Algor (Fembro USA) programme. During the planning and loading of all stresses and designing of implants the highest stresses were occurred around the neck zone. By placing zygomatic implant on defect side, we observed that stresses were considerably decreased over cortical and zygomatic bone. Applying two implants at the same time, we observed the best stress distribution could be obtained with two implants. On the other hand using of dental implant instead of zygomatic implant over the undefected side increased the stresses. While using zygomatic implant on defect side and using of dental implant on the undefected sides were not efficient as the zygomatic impants particularly on the undefected side. Science Code : 1050 Key Word : Finite elements stres analysis, zygomatic implant, Aramany 4, obturator, maxillary defect Page Number : 114 Supervisor : Prof. Dr. Suat YALUĞ

8 vi TEŞEKKÜR Doktora eğitimim boyunca bilgisi, ilgisi ve sevgisiyle bu tezin gerçekleşmesinde desteğini esirgemeyen, tüm hayatım boyunca gerek insani gerekse de mesleki ahlakını örnek almaya çalışacağım, birlikte çalışmaktan onur ve gurur duyduğum, çok değerli hocam ve danışmanım Prof. Dr. Suat YALUĞ a; Her konuda, her zaman bana destek olan, beraber çalışmaktan her zaman keyif aldığım canım arkadaşım Dr. Duygu KARAKIŞ a; Mehmet KORKMAZ a; Her türlü destek ve yardımlarından dolayı sayın Yrd. Doç Dr. Fatih YAĞIZ a; Tezin hazırlanmasında bana büyük yardımları olan sayın Ayberk Bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olup, her an yanımda olan, bana sevgisini, sabrını ve yardımını esirgemeyen aileme, en çok da canım annem Feriha GICIR a; Sevgisini, ilgisini hiçbir zaman esirgemeyen, maddi manevi her konuda yanımda olan hayat arkadaşım Volkan AKAY a; Hadi Can AKAY a; Varlığı ile bana mutluluk veren, dünyadaki en kıymetli varlığım oğlum Katkılarından dolayı sonsuz teşekkür ederim. Canan AKAY Bu tez Gazi Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından SBE- 03/ proje numarası ile desteklenmiştir.

9 vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET... iv ABSTRACT... v TEŞEKKÜR... vi İÇİNDEKİLER... vii ÇİZELGELERİN LİSTESİ... x ŞEKİLLERİN LİSTESİ... xi SİMGELER VE KISALTMALAR... xv 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Çene Yüz Defektleri Çene Yüz Defektlerinin Protetik Tedavisi Üst Çene Defektlerinin Sınıflaması Oral İmplantoloji Oral implantolojinin tarihçesi Osseointegrasyon kavramı İmplantolojide başarı kriterleri Oral implantolojinin avantajları Radyoterapi görmüş dokuda implant uygulamaları Zigomatik İmplant Zigomatik implantların endikasyonları Zigomatik implantların kontrendikasyonları Zigomatik implantların avantajları Zigomatik implantların dezavantajları İmplant Biyomekaniği... 21

10 viii 2.7. Stres Analizi Gerilme tipleri Gerinim (strain) Kuvvet analiz yöntemleri GEREÇ VE YÖNTEM Gereç Yöntem Çalışmada kullanılan parçaların yüzey modellemesinin oluşturulması Yerleştirilen implantların değişik tip ve pozisyonları Çalışmada yararlanılan parçaların katı modellemesinin yapılması Modellerdeki yapıların materyal özelliklerinin tanımlanması Sınır koşullarının oluşturulması Yükleme koşullarının oluşturulması Elde edilen sonuçların değerlendirilmesi BULGULAR Maksimum ve Minimum Principle Stress Değerlerinin Modellere Göre Değerlendirilmesi Model 1 de görülen stres değerleri Model 2 de görülen stres değerleri Model 3 de görülen stres değerleri Model 4 de görülen stres değerleri Model 5 de görülen stres değerleri Model 6 da görülen stres değerleri Maksimum ve Minimum Principle Stress Değerlerinin Grafiklerle İncelenmesi İkinci küçükazı diş bölgesinden alınan maksimum principle değerleri İkinci küçükazı diş bölgesinden alınan minimum principle değerleri... 82

11 ix Defekt tarafında zigomatik implantın yerleştirildiği bölgede maksimum principle kuvvetlerinin 1. yüklemeye göre değerlendirilmesi Defekt tarafında zigomatik implantın yerleştirildiği bölgede maksimum principle kuvvetlerinin 2. yüklemeye göre değerlendirilmesi Defekt tarafında zigomatik implantın yerleştirildiği bölgede maksimum principle kuvvetlerinin 3. yüklemeye göre değerlendirilmesi Defekt tarafında zigomatik implantın yerleştirildiği bölgede minimum principle kuvvetlerinin 1. yüklemeye göre değerlendirilmesi Defekt tarafında zigomatik implantın yerleştirildiği bölgede minimum principle kuvvetlerinin 2. yüklemeye göre değerlendirilmesi Defekt tarafında zigomatik implantın yerleştirildiği bölgede minimum principle kuvvetlerinin 3. yüklemeye göre değerlendirilmesi TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ

12 x ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelgeler Sayfa Çizelge 3.1. Her model için elde edilen düğüm ve eleman sayıları Çizelge 3.2. Kullanılan materyallerin elastiklik modülü ve poisson oranları... 60

13 xi ŞEKİLLERİN LİSTESİ Şekiller Sayfa Şekil 2.1. Cordeiro ve Santamaria nın maksillektomi ve ortayüz defekt bölgeleri sınıflandırması...6 Şekil 2.2. Brown ve arkadaşları tarafından modifiye edilen maksillektomi sınıflandırma şeması...7 Şekil 2.3. Okay ve arkadaşlarının maksillektomi sınıflandırma şeması...8 Şekil 2.4. Aramany nin maksillektomi sınıflandırma şeması...9 Şekil 2.5. Yamamoto ve arkadaşlarının maksillektomi sınıflandırma şeması Şekil 2.6. Zigomatik implantın görünümü Şekil 2.7. Zigomatik implant Şekil 2.8. Zigomatik implant ve açılı baş kısmı Şekil 2.9. Zigomatik ve dental implant Şekil Gerilme tipleri Şekil Poisson oranı Şekil Sonlu eleman modelinde düğüm noktaları ve elemanlar Şekil Yapının elemanlara bölünmesi Şekil Çizgisel eleman tipleri Şekil İki boyutlu eleman tipleri Şekil Üç boyutlu eleman tipleri Şekil 3.1. Akrilik obturatörün 3 boyutlu ağ yapısının düzenlenmesi için üretilen 3 boyutlu katı modeli Şekil 3.2. Optik taramada kullanılan üç boyutlu tarama cihazi Şekil 3.3. Obturatörün frontal yönden taranmış görüntüsü Şekil 3.4. Obturatörün palatinal bölgeden taranmış görünümü Şekil 3.5. Elde edilen tomografik görünüm Şekil 3.6. Erişkin bir kafatasının tomografik görüntüsü (solda) ve kemik yapıların sınırlarının interactive segmentation yöntemi ile belirlenmiş görüntüsü... 47

14 xii Şekil 3.7. Elde edilen üç boyutlu rezeke edilmiş model Şekil 3.8. Üç boyutlu modellemede ofset yöntemi ile elde edilen spongioz kemik modeli Şekil 3.9. Zigomatik kemik bölgelerinin kesildiği model Şekil Sinüs boşluklarının oluşturulduğu kemik modeli Şekil Zigomatik implantların üç boyutlu modelleri Şekil Zigomatik implantın housing parçasının üç boyutlu modeli ve kesit görüntüleri Şekil Zigomatik ve dental implantların barlı ve locatorlı üç boyutlu modelleri Şekil Defekt tarafına ve sağlam tarafa yerleştirilmiş iki adet zigomatik implantdan destek alan locator lı model Şekil Defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implant ile sağlam tarafa yerleştirilmiş iki adet dental implantdan destek alan barlı model Şekil Defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implant ile sağlam tarafa yerleştirilmiş iki adet dental implantdan destek alan locator lı model Şekil Sadece sağlam tarafa yerleştirilmiş iki adet dental implantdan destek alan locator lı model Şekil Defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implant ile sağlam tarafa yerleştirilmiş bir adet zigomatik ve dental implantdan destek alan bar lı model Şekil Defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implant ile beraber sağlam tarafa yerleşrilen bir adet dental implantdan oluşan locator lı modelin üç boyutlu görünümü Şekil Birleştirilmiş setlerin görüntüsü Şekil ,5,6,7,8 node lu üç boyutlu elemanların görünümü Şekil Sınır koşullarının belirlendiği model. (Kırmızı olan noktalar hareketin yok edildiği, modelin kafatasına sabitlenip, yer değiştirmelerin engellendiği sınır koşullarını belirtmektedir.) Şekil Birinci yüklemenin oklüzal görüntüsü Şekil İkinci yüklemenin oklüzal görüntüsü Şekil Üçüncü yüklemenin oklüzal görüntüsü... 63

15 xiii Şekil 4.1. Minimum principle stres değerleri Şekil 4.2. Maksimum principle stres değerleri Şekil 4.3. Minimum principle stres değerleri Şekil 4.4. Maksimum principle stres değerleri Şekil 4.5. Minimum principle stres değerleri Şekil 4.6. Maksimum principle stres değerleri Şekil 4.7. Minimum principle stres değerleri Şekil 4.8. Maksimum principle stres değerleri Şekil 4.9. Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri... 76

16 xiv Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Minimum principle stres değerleri Şekil Maksimum principle stres değerleri Şekil Sağlam kemik bölgesinde ikinci küçükazı diş bölgesinden alınan maksimum principle verilerinin değerlendirilmesi Şekil Sağlam kemik bölgesinde ikinci küçükazı diş bölgesinden alınan minimum principle verilerinin değerlendirilmesi Şekil Birinci yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresinde kemiğe gelen maksimum principle kuvvetlerinin değerlendirilmesi Şekil İkinci yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresinde kemiğe gelen maksimum principle kuvvetlerinin değerlendirilmesi Şekil Üçüncü yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresinde kemiğe gelen maksimum principle kuvvetlerinin değerlendirilmesi Şekil Birinci yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresinde kemiğe gelen minimum principle kuvvetlerinin değerlendirilmesi Şekil İkinci yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresinde kemiğe gelen minimum principle kuvvetlerinin değerlendirilmesi Şekil Üçüncü yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresinde kemiğe gelen minimum principle kuvvetlerinin değerlendirilmesi... 88

17 xv SİMGELER VE KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılmış bazı simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur. Simgeler σ2 Stl σ ΔL σν σ3 Açıklama Ara principal stres Stelithografi Stres (normal) Uzunluktaki değişim Von Mises stress Minimum principal stress (maksimum basma stresi) Kısaltmalar A Psi CAD BT D CT FEA GPa g v Kg F m MRI τ MPa m Açıklamalar Alan Ağırlığı pound cinsinden ölçen birimlerde basınç birimi (pound per square inch) Bilgisayar destekli tasarım (Computer Aided Design) Bilgisayarlı Tomografi Boyut (Dimension) Computer Tomography Finite Element Analysis-Sonlu Elemanlar Analizi Gigapaskal Gram Hacim Kilogram Kuvvet Kütle Magnetic Resonance Imaging Maksimum principal stress (maksimum çekme stresi) Megapaskal Metre

18 xvi Kısaltmalar Açıklamalar mm Milimetre N Newton L0 Orijinal uzunluk Pa Paskal PMMA Polimetilmetakrilat C Santigrad derece cm Santimetre SGA Strain Gauge Analysis-Gerinim Ölçer Analizi

19 1 1. GİRİŞ Maksiller rezeksiyon yapılmış olan hastalarda estetik fonasyon ve fonksiyonel problemler ile beraber dokulardaki eksiklikler nedeniyle ciddi psikolojik yıkımda görülmektedir. Bu nedenle rezeke edilen bölgelerin rekonstrüksiyonu önem kazanmaktadır. Defekt bölgesi öncelikle cerrahi operasyon ile kapatılmaya çalışılmaktadır. Fakat bu çoğu zaman tatmin edici sonuçlar vermediği gibi kimi zaman da mümkün olmamaktadır. Maksilla defektlerinde, yapılan protezlerin ilk amacı rezeke edilmeden kalan dişleri ve dokuları korumak, hastanın rahatlık, fonksiyon ve estetiğini iade ederek, kişiyi psikolojik anlamda rahatlatarak topluma kazandırmaktır. Bu çalışmanın amacı premaksilla ile birlikte tek taraflı maksiller defektlerin farklı tutucu türlerinde çevre dokulardaki stres, gerinim ve yer değiştirmenin üç boyutlu sonlu elemanlar stres analiz yöntemiyle değerlendirilmesidir. Bu amaçla Aramany sınıflamasına göre sınıf 4 olan bir hastaya yapılan dental ve/veya zigomatik implant destekli obturatörde implantların farklı şekillerle ve tutucularla kullanıldığında hangi planlamanın daha iyi stres dağılımı yarattığının tespit edilmesidir.

20 2

21 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1.Çene Yüz Defektleri Stomatognatik yapıların veya ilgili yüz dokularının eksiklik ve bozukluklarına çene yüz defekti denilmektedir. Çene yüz bölgesinde görülen defektlerin sabit ya da hareketli protezlerle restorasyonu ve replasmanı ile ilgilenen diş hekimliği dalına ise maksillofasial prostodonti denir [1]. Çene-yüz defektlerinin oluşumunda doğumsal, gelişimsel ve kazanılmış faktörler temel teşkil eder; 1) Doğumsal defektler Dudak-damak yarıkları Kraniofasial yarıklar 2) Gelişimsel defektler Çene ve yüz yapılarının büyüme ve gelişiminden sorumlu olan bölümlerin travma, cerrahi, radyoterapi ya da kemoterapi gibi nedenlerle büyüme ve gelişiminin bozulması ile oluşan defektlerdir. (prognati, retrognati, yumuşak doku anomalileri, çiğneme kası anomalileri, iskeletsel anomaliler) 3) Kazanılmış defektler Enfeksiyöz hastalıklar (sifiliz, osteomiyelit, tüberküloz) Radyasyon yanığı Travmalar (ateşli silah yaralanmaları, trafik kazaları) Tümöral ya da kistik yapıların cerrahi rezeksiyonu [2,3]. Maksillofasial defektler sonucunda oroantral ilişkinin bozulmasıyla birlikte çiğneme yutkunma zorlaşır, konuşma rezonansı bozulur, yüz bölgesinde düzensizlikler oluşur. Üst çene bölgesinde tümör ve travmaya bağlı olarak meydana gelen defektlere klinikte sıklıkla rastlanmaktadır. Protez uzmanı mevcut defektlerin obturatör ile rehabilitasyonun da önemli rol oynar [3].

22 4 Obturatör terimi latin kökenli Obturare kelimesinden gelmekte olup tıkamak sözcüğünü ifade etmektedir. Diş hekimliğinde; benign ve malign tümörlerin cerrahi olarak rezeke edilmesi, konjenital malformasyonlar ve travmatik sebepler ile maksillanın kısmi ya da total olarak çıkartılması sonucu oluşan, oral ve nazal locaları birleştirerek birtakım komplikasyonlara yol açan ve cerrahi olarak kapatılamayan defektleri tıkayan apareylere obturatör denilmektedir Çene Yüz Defektlerinin Protetik Tedavisi Çene-yüz defektlerinin protetik tedavisi uzun yıllardır yapılmaktadır. İlk olarak 1500 lü yıllarda Ambrose Pare maksillada bulunan bir defekti kapatmak için palatinal bir plak üzerine sünger parçasını tutturarak yaptığı aparey ile obturatör terimini kullanmıştır. Bu tarihten sonrada obturatör yapım teknikleri ve yöntemleri gelişmiştir [4,5]. Sonradan kazanılmış olan maksiller defektlerde yapılan obturatörlerin operasyondan sonra ağızda kalma sürelerine göre cerrahi, tedavi ve daimi obturatör olmak üzere üç grupta sınıflandırılır. 1) Cerrahi obturatörler: Cerrahi operasyon öncesinde hastanın üst çenesinden elde edilen modellerden hazırlanan obturatörün operasyon sırasında ya da hemen sonrasında uygulanması esasına dayanır. Operasyondan 7-10 gün sonrasında çıkarılır. Postoperatif dönemde oral fonksiyonların düzenlenmesine yardımcı olur. Cerrahi obturatör olarak sünger, gutaperka ve lastik bulblar kullanılmıştır. Cerrahi obturatör defekt alanı ile temas etmemeli, defekt ile temasını ölçü alımı esnasında yerleştirilen gaz tamponlar engellemelidir. Cerrahi obturatör yapımının temel amacı kaybedilen form ve fonksiyonu ameliyattan hemen sonra geri kazandırmak ve cerrahi yaranın iyileşmesini teşvik etmektir. Ayrıca cerrahi obturatörler; postoperatif kanama riskini azaltır, enfeksiyon gelişme olasılığını düşürür. 2) Tedavi obturatörleri: Sıklıkla cerrahi obturatöre yumuşak astar maddeleri uygulanarak tedavi obturatörüne dönüştürülür. Tedavi obturatörleri 3-4 ay kadar kullanılabilir.

23 5 3) Daimi obturatörler: Cerrahi operasyondan 3-4 ay sonra epitelizasyon ve skatrizasyon tamamlandıktan sonra yapılır. Hastanın yaşı, genel sağlık durumu, rezeksiyon sınırları, postoperatif radyoterapi görme süresi ve kalan destek dişlerin durumu daimi obturatör yapım süresini etkiler. Radyoterapi esnasında verilen doz miktarı da bu süreyi 12 ay kadar geciktirebilir. Rezeksiyon yapılan dişsiz hastalarda ise retansiyon, stabilite ve destek için defektin bulunduğu bölgeden de yararlanılacağı için dişleri olan hastaya göre daha uzun süre beklemek gerekebilir [6]. Malignite gösteren oluşumların yaklaşık olarak %5 oral ve maksillofasiyal alanda, oral bölgede görülen malignitelerin de % 9 kadarı sert damakda %12 dişetinde konumlanmaktadır. Maksiller bölgede görülen malign oluşumların yıllık insidansı Amerika da 1/100,000 den daha az olarak bildirilmiştir. Maksiller sinüs bölgesinde görülen maligniteler sıklıkla squamoz hücreli karsinom, adenokarsinom, adenoid kistik karsinoma, tükrük bezi karsinomu ve malign melanomadır. Tedavi yöntemini ise cerrahi ve/veya radyoterapi oluşturmaktadır. Yapılan cerrahi operasyonlar sonucunda malignitenin bulunduğu bölgede defekt oluşmaktadır. Defektin öncelikli olarak cerrahi olarak rehabilitasyonu düşünülmekte, fakat bu çoğu zaman mümkün olmamaktadır [7,8,9] Üst Çene Defektlerinin Sınıflaması Obturatör protezin başarısında maksiller rezeksiyonun genişliği önemli yer tutar. Maksiller rezeksiyon sonucunda üst çenede meydana gelen defektler bilim adamlarınca farklı şekillerde sınıflandırılmıştır. Cordeira ve Santamaria [10] 4 bölümden oluşan bir klasifikasyon sistemi tanımlamışlardır. Bu tanımlamada maksillanın 6 duvarlı geometrik şeklini hekzagon olarak kabul edip bunun üzerine odaklanmışlardır. Göz yuvarlağının bulunduğu bölüm maksillanın çatısını oluşturur. Lakrimal sistemin bir bölümü ve nazal kavite ise medial ve lateral duvarı oluşturur. Maksillanın tabanını ise sert damağın anterior bölümü ve alveolar sırt oluşturur. Maksiller antrum ise maksillanın merkezi kısmında bulunur. Bu sınıflamaya göre;

24 6 Sınıf 1: Defekt damak haricinde bir ya da iki duvarı içine alan rezeksiyon dur. (sınırlı maksillektomi) rezeksiyon dur. Sınıf 2: Orbital duvarın korunup, diğer beş duvarı içerisine alan Sınıf 3: Maksillanın altı duvarınında rezeksiyona dahil edildiği defekt tipidir. İki adet alt sınıfı vardır. Sınıf 3A: Orbital yapılar korunur. Sınıf 3B: Orbital yapılar rezeksiyona dahil edilir. edildiği rezeksiyon tipidir. Sınıf 4: Orbital yapıların ve diğer beş duvarın rezeksiyona dahil Şekil 2.1. Cordeiro ve Santamaria nın maksillektomi ve ortayüz defekt bölgeleri sınıflandırması Brown ve diğerleri [11] ise maksillektomi defektlerini vertikal ve horizontal parça olarak iki bölümde incelemişlerdir. Vertikal parçada tek taraflı tutulum vardır ve 4 sınıfa ayrılır; Sınıf 1: Oronazal ya da oroantral fistül olmadan yapılan rezeksiyon,

25 7 Sınıf 2: Alçak maksillektomi, Sınıf 3: Yüksek maksillektomi, maksillektomi. Sınıf 4: Göz küresininde rezeksiyona dahil edildiği radikal Horizontal komponent ise damak ve alveolar bölgenin rezeksiyonunu tanımlar. 3 bölümde incelenir. Sınıf 1: Tek taraflı sert damağı içine alan maksillektomi, Sınıf 2: Tek taraflı maksilla ile beraber premaksillanın dahil olduğu maksillektomi, Sınıf 3: Sert damağı içine alan çift taraflı maksillektomi (total maksillektomi). Şekil 2.2. Brown ve arkadaşları tarafından modifiye edilen maksillektomi sınıflandırma şeması Okay ve diğerlerinin [12] yapmış oldukları sınıflamada ise obturatörün retansiyon ve stabilitesine katkıda bulunan ve kalan destek dişlerin çevresinden geçtiği varsayılan fulkrum ekseni temel olarak alınmıştır. Defekt alanının büyüklüğüde sınıflamayı etkiler. Kalan damak miktarının yüzey alanı,

26 8 kalan dentisyondaki dişlerin kök formu ve kanin dişi protetik prognoz ve destekde önemli rol oynar. Şekil 2.3. Okay ve arkadaşlarının maksillektomi sınıflandırma şeması ayırmıştır. Aramany [13,14] ise maksillektomi defekt bölgelerini 6 sınıfa Sınıf 1: Rezeksiyon hattı sutura palatina media dan geçer. Çoğunlukla karşılaşılan defekt türüdür. Klasik hemimaksillektomi olarak da bilinir. Rezeke edilmeyen tarafta üst yarım çene ve dişler sağlamdır. korunduğu defekt türüdür. Sınıf 2: Premaksilla ve tek taraflı maksillanın rezeke edilmeden Sınıf 3: Rezeksiyon sert damağın orta bölümünü kapsar. Alveolar kret tamamıyla korunmuştur.

27 9 Sınıf 4: Tek taraflı maksilla ile birlikte premaksilla rezeke edilmiştir. çıkarılmıştır. Sınıf 5: Yalnızca premaksilla rezeke edilmemiş, her iki maksilla da Sınıf 6: Sadece premaksilla rezeke edilmiştir. I II III IV V VI Şekil 2.4. Aramany nin maksillektomi sınıflandırma şeması Keskin ve Özdemir [15] ise Aramany nin yapmış olduğu sınıflamaya total rezeksiyon vakalarını dahil ederek yedinci bir sınıfın bulunduğunu belirtmişlerdir. Yamamoto ve diğerleri [16] ise maksiller defektlerin sınıflandırılmasında zigomatikomaksiller, pterigomaksiller, nasomaksiller duvar komşuluklarının önemini vurgulamışlardır. Orta yüz bölgesinin yeniden form ve fonksiyon anlamında şekillendirilmesinde bu komşuluklar esas alınarak defekler sınıflandırılmıştır.

28 10 Sınıf I de pterigomaksiller ve nasomaksiller duvarlar maksillektomi esnasında kaldırılır. Sınırlı maksillektomi ve subtotal maksillektomi bu sınıfa dahil edilir. Sınıf II de zigomatikomaksiller ve nasomaksiller duvar kaldırılır. Orbito maksillektomi ve orbito zigomatik maksillektomi bu sınıfta yer alır. Sınıf III de maksillektomi ya da genişletilmiş maksillektomi dahil edilir. SINIF I SINIF II SINIF III Şekil 2.5. Yamamoto ve arkadaşlarının maksillektomi sınıflandırma şeması 2.4. Oral İmplantoloji Oral implantolojinin tarihçesi Protez terimleri sözlüğüne göre dental implant; sabit ya da hareketli protezler için retansiyon ve stabiliteyi artırmak amacıyla oral bölgede mukoza ya

29 11 da periostal tabakanın altına, kemiğin üstüne ya da içerisine yerleştirilen alloplastik materyalden oluşan cisimler olarak tanımlanır. İmplant tedavisi uzun yıllardan beri uygulanmaktadır. Yapılan araştırmalar implant geçmişinin eski Mısır ve Güney Amerika uygarlıklarına kadar dayandığını belgelemektedir. Arkeolojik çalışmalarda, ilk çağlarda Mısır, Arap, Çin uygarlıklarında diş transplantasyonlarının yapıldığı, oyulmuş taş ve öküz kemiğinin de implantasyonda kullanıldığı bulunmuştur. 16. yüzyılda Ambroise Pare, 18. yüzyılda Pierre Fauchard ve John Hunter diş transplantasyon tekniğini geliştirmiş ve kullanmışlardır. Fakat 18. yüzyıl sonlarına doğru bu teknik enfeksiyon riski yüzünden terk edilmiştir. Oral implantolojideki ilk kayıtlı çalışma 1809 yılında Maggiolo tarafından yapılmıştır. Maggiolo implant materyali olarak altını kullanmış ve üst yapının yapılması için 1 ay kadar beklenilmesi gerektiğini bildirmiştir. İmplantoloji alanındaki en büyük gelişme İsveç te Lund Üniversitesinin Vital Mikroskopi Laboratuvarında bir ortopedik cerrah olan Dr. Ingvar Branemark ve diğerleri tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu tarihten sonrada implantoloji alanında çalışmalar hızla artmıştır [17,18] Osseointegrasyon kavramı Branemark 1940 yılında saf titanyumun canlı kemik dokusuna yerleştirildiğinde, kemik yüzeyi ve titanyum yüzey arasında bağlanma olup, saf titanyumun kemik dokusu içerisinde hareketsiz sabit kaldığını bulmuştur yılında ise Branemark ve diğerleri tarafından osteointegrasyon; canlı kemik dokusu ile implant yüzeyi arasında fibröz doku olmaksızın yapısal ve fonksiyonel anlamda gerçekleşen bağlantı olarak tanımlanmıştır [18]. Meffert ve diğerleri [19] 1987 yılında osseointegrasyonu; osseointegrasyon ve biyointegrasyon şeklinde ikiye ayırarak tanımlamışlardır. Osseointegrasyon ışık mikroskobu ile tespit edilen implant ve kemik ara yüzeyinde

30 12 fibröz bağ doku olmadan oluşan bağlantıdır. Biyointegrasyonda ise elektron mikroskobu seviyesinde direk olarak biyokimyasal kemik yüzey bağlantısı vardır. Amerikan Protez Akademisi Protez Terimleri Sözlüğü ne göre, osseointegrasyon; hareketsiz, etkinlik göstermeyen, canlı dokulara yerleştirilen inorganik materyal ile kemik dokusu arasında bağ dokusu olmadan direk olarak bağlantı meydana gelmesidir. Branemark ve diğerleri [20] osseointegrasyonu 2005 yılında farklı bakış açılarına göre tanımlamışlardır. Hastalara göre: İmplantın üst yapısı yapıldıktan sonra implant çiğneme kuvvetlerine dayanabiliyorsa, ağrısız, enflamasyon olmadan ve hareketsiz sabit yerinde durabiliyorsa implant osseointegrasyonunu tamamlamış demektir. Mikroskobik düzeyde ve tıbbi verilere göre: Mikroskobik düzeyde kemik ile implant yüzeyi arasında bağ dokusu ve fibröz doku oluşmayıp, arada fonksiyonel bağlantıyı oluşturarak, vücudun reddetme mekanizmalarını uyarmadan fizyolojik yüklere dayanarak implant ile uyumlu yeni oluşan kemiğin yüzeye doğru sıkı apozisyonu osseointegrasyon olarak tanımlanır. Makroskobik ve biyomekaniğe göre: İmplant ve yerleştirildiği canlı kemik ve kemik iliği arasında gelen fonksiyonel çiğneme kuvvetlerine dayanabilmesine, implantın hareketsiz kalmasına osseointegrasyon denir. Mikroskobik ve biyofiziksel görüşe göre: Mikroskobik incelemelere ve elektron mikroskop verilerine göre implantı çevreleyen dokuyu oluşturan yapıların canlı kemik ve kemik iliği olması osseointegrasyondur. Literatüre göre: implantı çevreleyen kemik ve fonksiyonel yükler altındaki implant yüzeyi arasında oluşan direk fonksiyonel ve yapısal bağlantı osseointegrasyondur.

31 13 Klinik olarak osseointegrasyon canlı kemik dokusuna yerleştirilen implantların etrafındaki kemiğe tutunumu olarak tanımlanır. İmplant çevresinde bulunan kemiğin iyileşmesi üç farklı aşama ile açıklanır. Osteokondüksiyon Cerrahi operasyondan 1-2 gün sonra, yara bölgesine enflamatuar bağ doku hücrelerinin hareketi başlar. Öncelikle bölgeye polimorfonükleer granülositler daha sonra monositler ve fibroblastlar hareket eder. 4. günden sonra granülasyon dokusu oluşur, anjiyogenesis başlar. Granülasyon dokusunda bağ doku hücreleri, fibroblast, kapiller ve makrofaj hücreleri bulunur. 7. ve 10. günlerde fibroblastlar, miyofibroblastlara dönüşür. İkinci haftada osteojenik hücreler meydana gelir. Oluşan osteojenik hücrelerin implant yüzeyine ilerleyerek osteoblastlara dönüşmesiyle osteokondüksiyon safhası tamamlanır. De novo kemik formasyonu Cerrahi operasyondan 2 hafta sonra meydana gelir. 1. Kademe: Farklılaşan osteoblastlar protein üretir. Üretilen osteopontin ve kemik sialoprotein implant yüzeyine yapışır. Osteojenik hücrelerin sement çizgisi matriksini üretmesi ile de novo kemik oluşumu başlatılır. Bu matriks osteoblast yapışmasında primer rol oynayan sülfatlı polisakkarit ve osteopontin gibi temel maddeler içerir. 2. Kademe: Salgılanan osteopontin ve kemik sialoproteinin kalsiyum fosfat yapışan bölgelerinde kalsiyum fosfat nükleasyonu başlatır. 3. Kademe: Kalsiyum fosfat yapılarında kristarilize şeklinde gelişme gözlenir ve kollojen lifler organize olur. tamamlanır. 4. Kademe: Kollojen bileşikler kalsifiye olur ve De novo kemik yapımı Kemiğin yeniden şekillenmesi

32 14 İmplant cerrahisinden sonra 2-3 hafta sonra implant yerleştirilen alanda örgü kemik ve trabeküler kemik gelişmeye başlar. Örgü kemik günde 100 µm tüm yönlere doğru hızlıca büyüyerek kemik iliği boşluklarını şekillendirir. Örgü kemik iyileşmenin 4-6 haftasına kadar iyileşme alanına hakim olan kemiktir. Örgü kemiğin yeniden şekillenmesi ile 1-2 ay sonra oluşan lameller kemik gelişir. Lameller kemik gelişiminden sonra, 3. ayda kemiğin yeniden şekillenmesi (remodelling) başlar. Kemik adaptasyonu genel olarak osteoklast aktivasyonu, kemik rezorpsiyonu, osteoblast aktivasyonu ve yeni kemik dokusunun mineralizasyonundan oluşur. 17. hafta sonunda kemiğin yeniden şekillenmesi tamamlanır. İmplant etrafında oluşan osteogenezis, implantın yerleştirildiği kemikten implant yüzeyine doğru olursa uzaklık osteogenezisi, implant yüzeyinden kemiğe doğru olursa kontakt osteogenezisi olarak tanımlanır [21] İmplant tedavi endikasyonları Protetik tedavi ile tutuculuk sağlamakta zorlanılan, kemik desteğinin yetersiz kaldığı total dişsiz hastalar, Hareketli protez kullanmakta zorlanan kısmi dişsiz hastalar, Protezin stabilitesini olumsuz etkileyen parafonksiyonel alışkanlıklara sahip hastalar, Protetik tedaviye bağlı olarak kret rezorbsiyonu ve mukoza irritasyonu engellenemeyen hastalar, Aktif ve aşırı miktarda kusma refleksi olan total ve parsiyel protez kullanamayan hastalar, Tek diş eksiklikleri, On altı yaşından büyük olan hastalarda ortodontik ankraj amacıyla, Doğal dişlerin sayı ve konumu sabit protez desteği olarak eksik kaldığı hastalar [22].

33 İmplantolojide başarı kriterleri kriterleri [22,23]: Ross ve diğerleri, Albertson ve diğerlerine göre implantolojide başarı Klinik muayene esnasında implantlarda mobilite olmaması, Radyografik muayenede implant çevresinde radyolusent alan bulunmaması, İmplantın yapıldığı ilk yıl ortalama kemik kaybının 0,2 mm aşmaması, Dişetlerinin sağlıklı olması, enflamasyon görülmemesi, Hastanın ağrı duymaması, enfeksiyon gelişmemesi, Komşu dişlerin zarar görmemiş olması, Anatomik oluşumların (mandibular kanal, maksiller sinüs) zarar görmemiş olması, anestezi ya da parestezi gelişmemesi, İlk beş yıllık süreçte %90, 10 yıllık süreçte ise %85 ortalama başarı oranı sağlanmalıdır. Cochran ve diğerlerine göre implant başarı kriterleri [24]: Klinik olarak incelendiğinde mobilite olmaması, Hastanın ağrı hissetmemesi, İmplant çevresindeki dokularda enflamasyon gelişmemesi, İmplant yerleştirildikten sonraki 3., 6. ve 12. ay sonunda yapılan radyolojik kontrollerde implant çevresinde radyolüsent alan bulunmamalıdır. İmplant tedavisindeki başarısızlıklar sıklıkla iki farklı süreçte oluşur: Osseointegrasyon döneminde oluşan erken implant kayıpları (sıklıkla ilk bir yıl içinde meydana gelir), Osseointegrasyon döneminden sonra oluşan kayıplar (sıklıkla implant uygulamasından 1 yıl sonra görülenler).

34 Oral implantolojinin avantajları Diş yapısının korunması; Diş kesiminden sonra endodontik, periodontal ve mekanik komplikasyonlar oluşabilmektedir. Kemiğin korunması; Kemik yapısının formunun ve hacim bütünlüğünün korunması için mutlaka stimüle edilmesi gerektiği belirtilmektedir. Dişlerini kaybeden hastalarda maksilla yukarı ve içeri, alt çene ise aşağı ve dışarı yönde rezorbsiyona uğramaktadır. Tam ya da parsiyel protezler kemikte oluşan rezobsiyonu durdurmayabilir. Ek destek sağlanması; Çiğneme performansının arttırılması demektir. Tüm dişleri mevcut olan kişi 1000 psi bir oklüzal kuvvet yaratabiliyorken dişleri bulunmayan kişi 50 psi kuvvete ulaşabilmektedir. Dişsiz hastalara yapılan implant ile çiğneme kuvvetinde artışlar görülmektedir. Hastalığa karşı direnç; [25]. İmplantlarda çürük oluşma riski yoktur, komşu dişler korunmaktadır Radyoterapi görmüş dokuda implant uygulamaları Radyoterapi, iyonize edilmiş radyasyonun cerrahi operasyon ile birlikte ya da tek başına ya da kemoterapi ile kombine olarak kullanıldığı bir tedavidir. Kanser hastalarında yaklaşık olarak %40 uygulanmaktadır. Radyoterapi, vücut hücrelerinde özellikle osteoprojenitör hücrelerde yıkıcı etkiye sahiptir. Yapılan çalışmalarda radyoterapi ile etkilenmiş kemiklerdeki implantların başarı

35 17 oranı birçok faktörle ilgili olarak farklı bildirilmiş, kesin bir sonuca varılamamıştır [26]. İmplant ile yapılan protetik tedavi maksiller defekte sahip hastalarda daha etkili ve başarılı bir yöntemdir. Javed ve diğerleri [27] implant başarı oranını yapmış oldukları derlemede % oranında bildirmişlerdir. Barrowman ve diğerleri [28] 31 hasta üzerinde yapmış oldukları klinik çalışmada implant başarı oranını %89,5 olarak bildirmişlerdir. Ayrıca bütün başarısızlıklar radyasyon verilen serbest flep bölgesinde bulunmuştur. Mancha de la Plata ve diğerleri [29] tedavi ettikleri 30 kanser hastasında radyasyon gören alanlardaki 255 dental implantı 6-96 ay boyunca retrospektif olarak takip ettiklerinde %10,2 oranında başarısızlık bildirmişlerdir. Radyoterapi alan grupta beş yıllık takip sonrası başarı oranı %92,6 iken, radyoterapi görmeyen grupta %96,5 başarı oranı tespit edilmiştir. İmplant yerleştirildikten sonra osteoradyonekroz oluşan hastalara implant tedavisi yenilenmiş ancak 5 yıllık takip sonucunda başarı oranı %48,3 kalmıştır. Absorblanan radyasyon miktarı altmış gray den daha fazla olan hastalarda, implant başarı oranını artırabilmek için radyasyon tedavisi ile implant uygulanması arasında ideal olarak iki yıl beklenilmesi, cerrahi işlem öncesi ve sonrasında hiperbarik oksijen tedavi uygulanması tavsiye edilmektedir [30] Zigomatik İmplant Diş hekimliğinde çene kemiğine implant yerleştirilmesi ile ilgili ilk klinik çalışmalar 1960 lı yıllar da başlamıştır [31]. Zigomatik kemiğin ankraj olarak kullanılması ise ilk olarak 1990 lı yıllarda düşünülmüştür. Öncelikle dişsiz ve atrofik yapıya sahip maksillanın protetik rehabilitasyonu için uygulanmış daha sonra maksiller defektli hastalarda protezin retansiyon ve stabilitesini artırmak için geliştirilmiştir [32].

36 18 Şekil 2.6. Zigomatik implantın görünümü Aparicio ve diğerleri [33] zigomatik kemiğe dental implantların yerleştirilmesi üzerine çalışmışlardır. Daha sonra Weischer ve diğerleri [34] maksillektomi yapılan hastaların rehabilitasyonun da zigomatik kemiğin destek olarak kullanılabileceğini bildirmişlerdir yılında ise zigomatik kemiğin implantların stabilizasyonunu sağlamak amacıyla destek olarak kullanılabileceğine kesin olarak karar verilmiştir [35]. Şekil 2.7.Zigomatik implant Zigomatik implantlar titanyumdan yapılan endoesteal implant şeklindedir. 30 ile 52.5 mm arasında değişen uzunluklara sahip zigomatik ve maksiller alveolar kemiğe yerleştirilen implantlardır.

37 19 Şekil 2.8. Zigomatik implant ve açılı baş kısmı Zigomatik implantların endikasyonları [35,36,37] Geleneksel implantların yerleştirilmesi için posteriordan kanin bölgesine kadar 4 mm daha dar kemik genişliğine sahip olan hastalar, Konjetinatal ektodermal displazi, dudak damak yarıkları gibi sistemik bir hastalığa bağlı olarak posterior maksillada atrofisi olan vakalar, İliak kemik greftinin alınmasının zor ve kontredike olduğu durumlar, Sinüs bölgesinde aşırı rezorbsiyon bulunan vakalar, Tümör rezeksiyonlarını ya da nazal rekonstrüksiyonları takiben meydana gelen maksiller defektlerin tedavisi, İmplant yerleştirilmesi için uygun kemik desteğinin bulunmadığı, aşırı miktarda greft uygulamasına ihtiyaç duyulan atrofik maksillada greft uygulamasının mümkün olmadığı vakalar [38,39,40,41,42] Zigomatik implantların kontrendikasyonları Geleneksel implantların yapımı için kontraendikasyon oluşturan durumlar zigomatik implantlar içinde geçerlidir, Genel anesteziyi tolere edemeyen hastalar,

38 20 Aşırı derecede sinüzitü olan hastalar, Lokal enfeksiyon ya da patoloji varlığında, Maksiller sinüs havalanmasındaki oluşan bozukluklara bağlı olarak lokal enfeksiyonların bulunması, ostium tıkanmasına yol açar. Sinüzitle sonuçlanabilecek olan üst solunum yolu enfeksiyonları ve titanyum implantların geçtiği bölgelerdeki sinüs mukozasında enfeksiyon riskini artıran enflamatuvar olaylara sebebiyet verebilmektedir [43]. Zigomatik implant uygulanmadan önce maksiller sinüs, sert ve yumuşak dokular herhangi bir patoloji açısından değerlendirilmelidir. Hastanın oral hijyeni iyi olmalıdır [44]. İleri derecede maksiller atrofi bulunan vakalarda geleneksel cerrahi yaklaşım; iliak kemikten alınan greftler ile augmentasyon ya da sinüs lifting uygulamalarıdır. Bir diğer yöntem ise Le fort 1 osteotomisini takip eden interpozisyonel kortikokansellöz iliak blok grefti uygulamasıdır. Ancak bu yöntemlerin birtakım dezavantajları da vardır, bunlar: [45,46]. Majör bir cerrahi olması, Greft alınan bölgedeki morbidite riski, Hospitalizasyonun gerekmesi ve buna bağlı olarak tedavi giderlerinin artması, Özellikle sinüs lifting uygulamalarında enfeksiyon riskinin yüksek olması, Greftlerin iyileşmesi sürecinde herhangi bir protezin kullanılamaması, Greftlemeden sonra geleneksel implant yerleştirilebilmesi için en az 6 ay bekleme süresinin uzaması.

39 21 Şekil 2.9. Zigomatik ve dental implant Zigomatik implantların avantajları [47,48,49,50] Sinüse greft uygulamasına gerek kalmaz, İliakadan veya tibiadan greft alınmasına gerek kalmaz, Daha az implant kullanılmış olur Zigomatik implantların dezavantajları [47,48,49,50] Zigomatik implantın boyunun uzun olması, zigomatik kemiğin kompleks yapısı ve operasyon esnasında görüş mesafesinin sınırlı olmasından dolayı uygulanmaları zordur, Zigomatik implant uygulanabilmesi için hastaya genel anestezi ya da derin sedasyon uygulanması gerekir, Zigomatik implantlar geleneksel dental implantlara göre daha pahalıdır. Uygulanması hastaya ek bir mali yük getirir, Zigomatik implantlardan herhangi birinin kaybı protezin retansiyon ve stabilitesini olumsuz yönde etkiler. 2.6.İmplant Biyomekaniği İmplantların uzun dönemde başarılı olabilmesi için biyomekanik faktörler büyük önem taşımaktadır [51,52]. İmplantlar üzerine gelen kuvvetlerin uygun şekilde dağıtılabilmeleri; yükün tipine, implantların boyutlarına, implantların yüzey özelliklerine, protez

40 22 tipine, implantlar çevresinde bulunan kemiğin yapısal özelliklerine ve implantların yerleşimine bağlıdır. Gelen aşırı kuvvetler implant-kemik ara yüzünde gerilimlere neden olmaktadır. Kemiğin taşıma kapasitesini aşan aşırı yükler ise kemik oluşumunu etkileyerek rezorpsiyona veya implantın kaybına yol açabilmektedir [53,54]. 2.7.Stres Analizi Yapılan restorasyonların ve fonksiyon gören çiğneme sisteminin sadece mekanik bir anlayış içerisinde değerlendirilmesi mümkün değildir. Canlı dokuların sağlığınında fizyolojik yönden korunması ilk etapta düşünülmesi gereken husustur. Yapılan restorasyonlara gelen aşırı oklüzal yükler patolojik olaylara sebebiyet vererek fonksiyonel kayıplara yol açabilir. Bu sebeple hekimlerin oral kavite içerisinde oluşacak kuvvetleri iyi analiz edebilmeleri, kuvvetleri belirli sınırlar içerisinde tutabilmeleri dokuların sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır Stres (Gerilim) Stres; birim alan başına düşen kuvvetin miktarı olarak tanımlanır. Cisimlere kuvvet uygulandığında o yapı içerisinde kuvvete karşı oluşan tepkidir. Araştırmalarda kuvvetin tercih edilen birimi Newton (N), gerilmenin birimi ise Paskaldır (P=N/m²). Genellikle gerilme birimi olarak (1Mpa=1N/mm 2 ) MPa (Megapaskal) kullanılır. (1MPa=10,6Pa)1 Newton kuvvet ise 1 kg bir kütlenin 1 m/saniye uygulanmasıdır. Çeşitli araştırmalarda kullanılan pound kuvvet birimi ise; 1 N= pound olarak eşitlenir [55,56]. Aşağıdaki formülle hesaplanır; Stres = σ = F / A= Kuvvet / Alan Gerilme tipleri Gerilim cismi her açıdan ve yönden etkileyebilir. Bir cisme dışarıdan bir kuvvet uygulandığında, o yapının iç kısmında karmaşık iç gerilmeler oluşur. İç

41 23 gerilmeler; çekme (tensile), basma (compressive) ve makaslama (shear) gerilimi olmak üzere üç tipe ayrılır. Şekil Gerilme tipleri a) Çekme Gerilmesi b) Basma Gerilmesi c) Makaslama gerilmesi Çekme gerilmesi (Tensile stres) Bir cismi aynı düzlemde ters yönde ve aynı doğrultuda iki kuvvetin etkilemesiyle oluşur. Cisim içerisindeki moleküller birbirinden ayrılmaya zorlanır. Basma gerilmesi (Compressive stres) Bir cismi aynı düzlemde aynı yön ve doğrultuda iki kuvvetin etkilemesiyle oluşur. Cisim içerisindeki moleküller birbirlerine doğru yaklaşmaya zorlanır. Kayma (Makaslama) gerilmesi (Shear stres) Farklı seviyelerde ve zıt yöndeki iki kuvvetin meydana getirdiği cismin moleküllerini birbiri üzerinde yüzeye paralel yönde kaymaya zorlayan gerilmedir. Çekme ve basma gerilmelerine normal gerilmeler denir ve σ sembolü ile gösterilir. Kayma gerilmeleri ise τ simgesi ile gösterilir. Yaşamda cisimlere

42 24 uygulanan gerilmelerin tek tipte olması güçtür. Yük uygulanan cisimlerde çekme, basma ve kayma gerilmelerinin bir arada bulunduğu bileşik gerilme durumları meydana gelmektedir Gerinim (strain) Cisimlere dışarıdan kuvvet uygulandığında cisimde meydana gelen boyutsal değişime ise gerinim (strain) denir. Cisme uygulanan yük gerilme oluşturduğunda, bu yük aynı zamanda gerinimi de ifade eder. Gerilme ve gerinim atomlarla ilişkilidir. Dış kuvvet ya da yük sonucunda atomların arasında yer değiştirmeye karşı koyan kuvvetler gerilim iken, atomların yer değiştirme derecesi gerinimdir. Gerinimin formülle ifade edilen şekli ise; Gerinim = Boyuttaki değişim / Orjinal boyut= l (Şekil değişikliği) Gerilme ve gerinim birbirlerinden farklı niceliklerdir. Gerilme, büyüklüğü ve yönü olan bir kuvvet iken; gerinim bir kuvvet değil, sadece bir büyüklüktür [57]. Elastisite Modülü (Young's Modülü) olarak tanımlanır. Elastisite modülüsü ise; gerilmenin gerinime (stres/strain) oranı Elastiklik Modülü= Gerilme / Gerinim Materyalin kuvvetler karşısında şekil değiştirmeye karşı direncinin ölçüsünü verir. Birimi GPa (Gigapaskal) olarak tanımlanır. Elastisite modülüsü arttıkça cismin katılığıda artar. Yüksek elastisite modülüsüne sahip bir materyal, aynı kuvvetler altında, düşük elastisite modülüsüne sahip bir materyale göre daha az deformasyona maruz kalır [58]. Poisson Oranı (Poisson s ratio)

43 25 Çekme kuvvetlerine karşı bir cismin boyunda gözlenen uzunluk artışına göre, eninde gözlenen incelme oranıdır. Gerdirilmiş olan lastik bir şeridin boyunda gözlenen uzamaya karşı eninin daralması buna örnek olarak verilebilir [59]. Değişimi Poisson Oranı= Endeki Birim Boyut Değişimi / Boydaki Birim Boyut Poisson oranı adını Fransız matematikçi Simeon Denis Poisson dan almıştır. Malzemeden malzemeye göre değişen ayırıcı bir özelliktir. Bütün cisimler için 0 ile 0.5 arasında değişir. Poisson oranı teorik olarak sınırlara sahiptir. Buna göre, -1 den büyük 0,5 den küçük olmalıdır. Ancak pratikte negatif poisson oranına sahip malzemelere çok nadir rastlanmaktadır. Metallerde poisson oranı 0.25 ile 0.35 arasında değişmektedir. Negatif değer taşır, ancak mutlak değer sınırları içerisinde kabul edilir [60,61]. Şekil Poisson oranı İzotrop cisim Bir cismin, farklı doğrultularda ancak aynı elastik özelliklere sahip olduğu kabul edilir. Bu durumda gerilme ve cisim üzerinde şekil değiştirme ilişkileri elastiklik modülü ve poisson oranı dikkate alınarak ifade edilir [62]. Homojen cisim Bir cisim sahip olduğu elastik özelliklerinin cisim içerisinde bölgeden bölgeye değişmediğinin kabulüdür. İmplant ya da doğal diş destekli restorasyonlarda dokulara gelecek olan aşırı yüklerin önlenmesi amacıyla biyomekanik anlamda uygun bir protetik

44 26 planlama yapılabilmesi için diş hekimliğinde çeşitli kuvvet analiz yöntemleri kullanılmaktadır Kuvvet analiz yöntemleri [63] 1)Fotoelastik kuvvet analiz yöntemi, 2)Gerilimölçer (Strain gauge) kullanarak kuvvet analizi, 3)Kırılgan vernik (Brittle lacquer) kaplama tekniği ile kuvvet analizi, 4)Holografik interferometri ile kuvvet analizi, 5)Termografik kuvvet analizi, 6)Radyotelerimetri ile kuvvet analizi, 7)Sonlu elemanlar kuvvet analizi, şeklinde sayılabilir. 1.Fotoelastik kuvvet analizi Kuvvet analizi çalışmalarında kullanılan diğer yöntemlere nazaran bütün modeldeki iç baskıların doğrudan incelenmesine olanak verdiği için tercih edilmektedir. Farklı yapılar içinde oluşan mekanik iç baskı ve gerilimleri gözle görülebilir ışık taslakları haline dönüştürme tekniğidir. Bu yöntem iki fiziksel prensibe dayanmaktadır. Stres uygulanan ortamların kuvvet altında çift kırıcılık göstermesi, Işığın polimerizasyon yeteneği, Işık Nicol prizmasından geçince polarize olur. Polarizasyon, ışık dalga hareketindeki titreşimlerin belirli bir yol çizmesiyle meydana gelir. Polarize ışık huzmesi yüklenmiş fotoelastik bir materyalden geçtiğinde maddeyi farklı hızlarda kateden dikey titreşimlere dönüşür. Bu faz farkı polarize fitre ya da Polariskop yardımı ile gözlenir. Üç boyutlu fotoelastik analiz yöntemi: Çalışma yapılacak konunun fotoelastik materyalden üç boyutlu benzer modeli hazırlanır. Hazırlanan model özel koşullarda yüklenir ve oluşan kuvvetler tespit edilerek Polariskop ta incelenir, fotoğrafları çekilir. Temelde kuvvetlerin dondurulması esasına dayanan bir tekniktir.

45 27 İki boyutlu fotoelastik analiz yöntemi: Araştırılacak olan konu iki boyutlu ya da düzlemsel ise 3-5 mm kalınlığa sahip fotoelastik maddeden oluşan levhalardan o cismin modeli elde edilir. Polariskop üzerindeyken kuvvet uygulanıp, fotoğrafları çekilerek incelenir. Kantileverli sabit protetik restorasyonlardaki gerilmelerin, implant destekli sabit bölümlü protezlerde oluşan streslerin, implant-doğal diş bağlantılı sabit restorasyonlardaki gerilmelerin, implant destekli overdenture larda tutucu sistemlerin değerlendirilmesinde fotoelastik kuvvet analiz metodundan yararlanılmaktadır [64]. Ancak incelenecek olan modelin sentetik rezinden yapılmış olması nedeniyle kemiğin homojen olmayan yapısını, bu maddeye göre değerlendirmek mümkün olmamaktadır. Aynı zamanda yapılacak olan değerlendirmeler basit ve düz modeller ile sınırlıdır. 2.Gerilimölçer (strain gauge) kullanarak kuvvet analizi Gerilimölçerler, çeşitli yükler altındaki yapıların içerisinde oluşan doğrusal şekil değişikliklerinin tespitinde kullanılan aygıtlardır. Bunların mekanik, mekanik optik, optik, akustik, elektrik ve elektronik yapıya sahip çeşitleri mevcuttur. 3. Kırılgan vernik (Brittle lacquer) kaplama tekniği ile kuvvet analizi Bu yöntem ile kuvvet dağılımı yapılacak modelin üzerine özel bir vernik sürülüp fırınlandıktan sonra yüklemesi yapılır. Kuvvetlerin yoğunlaştığı bölgelerde görülen çatlaklar, stres oluşum hatlarının yönünü gösterir. Çok sağlıklı bir yöntem olarak kabul edilmemektedir. Stres dağılım örneğinin tam resminin alınmasında başarılı sonuçlar vermektedir. Gerilimölçerlerle yapılacak olan daha ayrıntılı deneyler için önceden bir temel olarak kullanılabilir. 4. Holografik interferometri ile kuvvet analizi Holografik interferometri tekniği, lazer ışını kullanılarak cisimlerin üç boyutlu görüntüsünün holografik film üzerine kaydedilmesi esasına dayanan optik

46 28 bir tekniktir. Yüzey deformasyonlarını nanometre boyutunda algılayıp görünür ışın saçaklarına dönüştürebilen bir analizdir. İncelenecek model üzerinde herhangi bir değişiklik yapmadan, modelleri sıklıkla gerçek boyutlarında inceleyen, yüzey deformasyonlarının nanometre boyutunda kaydedilebildiği hassas bir metotdur. Diş hekimliğinde ortodontide, kron-köprü çalışmalarında, implantlarda, tam ve bölümlü protezlerde yapılan in vitro çalışmalarda holografik interferometri kuvvet analizinden yararlanılmıştır. Ayrıca son yıllarda da darbeli lazerler ile in vivo çalışmalar yapılmaktadır. Çift poz holografik interferometre en sık kullanılan türüdür [65]. 5. Termografik kuvvet analizi Ünlü İngiliz fizikçi Lord Kelvin tarafından açıklanan ilkelere dayanır. Buna göre homojen, izotropik bir materyal periyodik olarak yüklendiğinde ısıda oluşan değişiklikler materyalin stres uygulanan bölgesindeki asal kuvvetlerin toplamı ile doğrudan orantılıdır. Çiğneme esnasında bu analiz için gerekli olan periyodik yükleme frekansına ulaşılabilir. Diş hekimliğinde kullanılan implantların statik olarak yüklenmeside bu analiz yönteminin yükleme frekans gereksinimlerince karşılanabilmektedir [66]. 6. Radyotelerimetri ile kuvvet analizi Bu analiz, birleşik bir donanım ve yazılım yardımı ile elde edilen verilerin, herhangi bir materyale bağlantısı olmadan transferi üzerine kuruludur. Yöntemin; bir güç kaynağı, radyotransmitter, bir alıcı, stres ölçer yükselticisi, anten ve veri kaydedicisi bulunmaktadır. Stres ölçerde oluşan direnç farklılıkları voltaj düşmelerine neden olarak radyotelerimetrinin frekansını etkileyip radyotelerimetrinin sonuçlarını oluşturmaktadır. Yöntemin üstünlüğü verilerin iletiminde kablo kullanılmamasıdır [67]. 7. Sonlu elemanlar kuvvet analizi İlk olarak 1950 li yılların 2. yarısında matematiksel stres analizleri yapan mühendisler tarafından ortaya atılmıştır. Yöntem ilk olarak 1956 yılında

47 29 kullanılmıştır. Havacılık endüstrisi, inşaat mekaniği, petrol ve inşaat mühendisliği ile ilgili karmaşık, elastik ve yapısal bir takım sorunları çözmek için geliştirilmiştir. Daha sonra ısı transferleri, sıvı akışı, kütle transportu ve elektromanyetik alan problemlerinin analizinde kullanılmıştır. Yöntem, herhangi bir modelin sonlu boyutta ve çok sayıda elemana bölünerek analiz işlemini gerçekleştirdiğinden dolayı, sonlu elemanlar analizi olarak adlandırılmıştır. Fiziksel modelleri tanımlayan matematiksel denklemlere sayısal çözüm getiren, yüzyılın en modern ve önemli bilimsel tekniklerindendir. Geng ve diğerlerinin [68] bildirdiğine göre diş hekimliğinde sonlu elemanlar stres analizi ile ilgili ilk çalışmayı Noonan gümüş amalgam ile yaptığı dolguların merkezine kuvvet uygulayıp gerilme dağılımını inceleyerek gerçekleştirmiştir yılında Haskins, Haack ve Ireland, 1955 yılında Mahler ve Peyton, 1962 yılında Lehman ve Hampson matematiksel diş modellerini gerçekleştirerek diş hekimliğinde bu metodu kullanmışlardır. İmplantoloji alanında bu yöntemin kullanılması ise ilk kez 1973 de Tesk ve Widera ile gerçekleştirilmiştir. Weistein ise 1976 yılında sonlu elemanlar analiz metodunu implantoloji alanında uygulamalarında kullanmıştır. Daha sonra 1983 yılında Atmaram ve Mohamed tek diş implantlarındaki stres dağılımını elastik parametrelerin etkilerini, implant geometrisini, implant uzunluk değişkenlerini ve yalancı periodontal ligamentlerin ilişkisini açıklamak amacıyla çalışma yapmışlardır. Son yıllarda, digital görüntü tekniklerinin ilerlemesiyle birlikte gerçeğe yakın daha doğru anatomik modelleme yapılabilmektedir. Bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans yardımıyla elde edilen görüntüler bilgisayar ortamına iki yada üç boyutlu olarak aktarılıp, sonlu elemanlar analizi için gerekli ağ yapısı oluşturulmaktadır [69]. Sonlu elemanlar analizinde dört temel konudan söz edilebilir. Bunlar sonlu elemanlar teorisinin saptanması, gerçek sorunu idealize ederek sonlu elemanlar analizine dönüştürmek, sonlu elemanlar teorisinin uygulanması için bilgisayar programlarının geliştirilmesi ve sonlu elemanlar çözümü için gerekli olan

48 30 verilerin ve bilgilerin toplanmasıdır. Çalışma programı bu konuları içerecek şekilde yapılmalıdır [70]. Modeldeki stresleri ve yer değiştirmeyi matematiksel olarak elde edebilmek için bilgisayara verilmesi gereken bazı bilgiler vardır. Bunlar; Düğüm noktalarının ve elemanlarının toplam sayısı, Her bir düğüm noktasını ve elemanı belirlemek için numaralandırma sistemi, Her bir elemanla ilgili olarak materyalin elastisite modülü (young s modulus) ve poisson oranı değerleri Her bir düğüm noktasının koordinatları, Geometrinin sınır şartlarının tipi Dış düğümlere uygulanan kuvvetlerin değerlendirilmesi [71]. Sonlu elemanlar stres analiz yönteminin avantajları Sonlu elemanların boyutları ve şekillerinin esnek olmasından dolayı mükemmel geometri göstermeyen katılar ile karmaşık yapılara kolayca uygulanabilirliliği, Gerçek yapıya yakın bir modelin hazırlanabilme kolaylığı ve in vivo şartlarda ulaşılamayan lokalizasyonlar üzerinde çalışma rahatlığı sağlaması Çok fazla bağlantıya sahip olan kısımlar (delikli ve köşeli yapıya sahip olan cisimler) üzerinde analiz yapılabilme kolaylığı, düzgün sınırlara sahip olmayan yapılarda dahi eğri kenarlı elemanların kullanılabilmesi, Arzu edilen sayıda malzeme ile, araya suni bir model materyali ya da malzeme kullanmadan yapının mekaniksel özellikleri ile uyumunun mükemmel şekilde elde edilebilmesi,

49 31 Stres dağılımı, stres tipi ve deplasmanların beraberce hassas şekilde elde edilmesi, Analiz edilecek modelin kontrol kolaylığı, sınır şartlarının gereken durumlarda değiştirilebilmesi, Malzeme özellikleri ve geometrik yapısı kolayca değiştirilerek birkaç malzemenin birleştirildiği modellerde kullanılmasına olanak vererek analizin kolaylıkla uygulanması, Kırılgan vernik stres analiz tekniğinde sayısal bir veriye ulaşılamaması, foto elastik stres analiz metodunda modellerin cam şeffaf bakalit ya da selüloit gibi saydam bir maddeden oluşması bundan dolayıda materyal özelliklerinin aslına uygun olamaması, gerilimölçer stres analiz yönteminde ise yalnızca gerilimölçerlerin yapıştırıldığı bölgelerde ölçüm yapılmasına olanak vermesi gibi dezavantajları barındırmaması, Karmaşık yapılı modellerde gerçeğe yakın değerler vermesi nedeniyle tercih edilmesi, Bilgisayar ortamı dışında başka materyale ihtiyaç yoktur. Fazla çaba gerektirmez [72,73]. Sonlu Elemanlar Stres Analiz Yönteminin Dezavantajları: Analiz yöntem programları pahalıdır, Programlar patentlidir, kullanılan programlar lisanslı olmalıdır, kullanıcıların ayrı ayrı girişi olmalıdır. Lineer elastik bir stres analiz yöntemidir. Normal olarak canlı ve cansız nesnelere kuvvet uygulandığında belirli bir eşik değerine kadar elastik daha sonra plastik deformasyon gösterirler. Fakat canlı dokularda destek diş ve periodontal dokuları bir defada

50 32 plastik deformasyona sokabilecek oklüzal kuvvetler, proprioseptif refleks nedeni ile gerçekleşemez. Diş hekimliğinde uyguladığımız kuvvet miktarları ancak elastik deformasyon oluşturacak niteliktedir. Bu düşünceyi yapılan araştırmalardaki yer değiştirme sonuçlarının, periodontal membran dışındaki diğer dokuların yer değiştirmesinde, doğal orantının bozulmaması da desteklemektedir, Kullanılan programlar sık sık yenilenmelidir, Programın uygulanabilmesi için sağlam bir donanıma sahip olması gerekir. Bundan dolayı programın kullanıldığı bilgisayarın maliyeti de artar. Diş Hekimliğinde Sonlu Elemanlar Stres Analiz Yönteminin Kullanıldığı Alanlar [68,74,75,] modellenmesinde; 1)Oral ve maksillofasial yapıların cerrahisi ve biyomekaniğinin Temporomandibular eklem mekaniği, Periodontal ligament, alveolar kemik, trabeküler kemik, kortikal kemik, Maksilla ve mandibula kırıkları ile bunların fiksasyonu, osteotomide, Dental implantlar (titanyum ve zirkonyum), zigomatik implantlar, mini vida ve plaklar, 2)Dental materyallerin modellenmesinde; Doku materyalleri (mine, dentin) Amalgam, kompozit rezin, cam iyonomer siman, yapıştırma simanları Cam, seramik, porselen, zirkonyum sistemleri Post ve kanal dolgu maddeleri

51 33 Metaller ve metalik sistemler modellenmesinde; 3)Ortodontik apareyler, ortodontik uygulamalar, diş hareketlerinin 4)Endodontik ve konservatif tedaviler, kavite şekilleri, kök kanal sistemlerinin modellenmesi, kanal içi stresler, kanal eğeleri, irrigasyon sistemleri ve iğneleri 5)Dental restorasyonların modellenmesinde; Sabit ve hareketli protetik restorasyonlar, Kanatlı sabit protetik uygulamalar, Dolgu materyalleri, Diş destekli, implant destekli, diş implant sabit restorasyonlar, 6)Osteointegrasyon, 7)Kuvvet yüklemesi ve diğer parametreler ile ilgili uygulamalarda. Paketleri Sonlu Elemanlar Stres Analizinde Kullanılan Bilgisayar Yazılım Bilgisayarlarda bulunan işlemci yeteneğinin ve hızının artmasıyla birlikte sonlu elemanlar stres analiz yöntemi ve bunlarla birlikte kullanılan yazılım paketleri de gelişme göstermiştir. Diş hekimliği ve mühendislik dallarında kullanılacak olan sonlu elemanlar stres analizinde öncesinde ve sonrasında yapılan işleme yardım için sıklıkla kullanılan önemli yazılım paketleri[76]. Algor (Sıkıştırma kuvvetleri, kırılma analizleri, dental analizler, bina ve kirişlerin analizleri, titreşim analizi vb.) Abaqus

52 34 Adina (Termodinamik bağlantılar ve sıvı yapı etkileşiyle ilgili yapısal, akışkan, ısı transferi, elektromanyetik ve multifizik sorunları için sonlu elemanlar yazılımıdır.) Ansys Comsol Fempro Femtools (Statik ve dinamik simülasyon, doğrulama, geçerli kılma ve sonlu elemanlar modellerinin güncellenmesi için bir araç niteliğindedir. Yapısal optimizasyonu için ve deneysel referans verileri elde etmek için modülleri de içermektedir) I-deas Marc Nastran Pafec 75 Patran Proengineer Solidworks Sap 80 Sap2000 Strand7 Visualfea Zebulon dur. Sonlu Elemanlar Stres Analiz Yöntemi İle İlgili Temel Kavramlar Düğüm (Node) Sonlu elemanlar analizinde modeller, sonlu sayıda "eleman" olarak adlandırılan basit geometrik şekillere bölünür. Bu elemanlar belli noktalardan birbirleriyle bağlanır ve bu noktalara düğüm (node) denir. Katı modellerde ise her bir elemandaki yer değiştirmeler, doğrudan düğüm noktalarındaki yer değiştirmeler ile ilişkili iken, düğüm noktalarındaki yer değiştirmeler ise elemanların gerilmeleriyle bağlantılıdır. Sonlu elemanlar yöntemi, bu düğümlerdeki yer

53 35 değiştirmeleri çözmeye ve hesaplamaya çalışır. Bu düğüm noktalarının belirli noktalardan hareketsiz kalacak şekilde sabitlenmesi gerekmektedir [77]. Şekil Sonlu eleman modelinde düğüm noktaları ve elemanlar Eleman (Element) Sonlu elemanlar yönteminde sistemi tanımlayan bölge, eleman (element) olarak isimlendirilen basit geometrik şekillere bölünür. Bu elemanlar, "düğüm" olarak tanımlanan özel noktalardaki bilinmeyen değerler cinsinden ifade edilmektedir. Sınır koşullarını da içerecek biçimde, elemanların birleştirilmesi sonucu lineer veya lineer olmayan cebirsel denklem seti elde edilir ve bu denklemlerin çözümü, sistemin gerçeğe yakın davranışını verir [78]. Şekil 2.13.Yapının elemanlara bölünmesi Model ne kadar çok sayıda elemana bölünürse daha gerçeğe yakın sonuçlar elde edilir. Sonlu elemanlar yönteminde elemanlar, geometrilerine göre;

54 36 üçgen, paralel kenar, dörtgen elemanlar olarak sınıflandırılırken, boyutlarına göre tek boyutlu, iki boyutlu, dönel elemanlar, üç boyutlu elemanlar, izoparametrik elemanlar olarak, düğüm sayısına ve düğüm sayısındaki bilinmeyenlere ve sürekli ortam probleminin özelliklerine göre ise plak, levha, kabuk problemleri olarak sınıflandırılmaktadır [79]. Sonlu Elemanlar Analizinde Eleman Çeşitleri a) Çizgisel elemanlar (Line elements) Düğüm noktasından oluşan elemanlardır. Bu elemanlar, uç uca eklenerek daha fazla düğüm noktasından da oluşabilir. Şekil Çizgisel eleman tipleri b) İki boyutlu katı elemanlar (2-D Solid Elements) Kalınlıkları sabit olan yüzey elemanlarıdır. Sıklıkla üç ya da dört düğüm noktasından oluşan üçgen ya da eşkenar yamuk biçiminde olan elemanlardır. Yassı yüzeylerden meydana gelen geometriye sahip elemanlardır.

55 37 Şekil İki boyutlu eleman tipleri c) Üçboyutlu katı elemanlar (3-D Solid elements) oluşmaktadır. Tetrahedral (dört yüzeyli) ya da hexahedral (altı yüzeyli) şekillerden Şekil Üç boyutlu eleman tipleri Mesh (ağ) Oluşturulması Düğüm noktalarının ve elemanların koordinatları, ağ (mesh) oluşturma işlemi ile oluşturulur. Mesh üretimi programlar tarafından otomatik olarak yapabildiği gibi kullanıcıyada mesh üretme imkanı tanımaktadır. Kullanıcı tarafından girilen minimum bilgiye karşılık uygun değer otomatik olarak düğüm noktalarını ve elemanları sıralar, numaralanmasını sağlar. Mesh üretme konusunda kullanıcının ayrıca üzerinde mesh üretilecek alanda, hangi bölgelerin

56 38 eleman yoğunluğunun fazla olacağına, hangi bölgelerin eleman yoğunluğunun daha az olacağına karar vermesi gerekebilir. Önemli olan seçilen eleman kullanılarak modelin en iyi şekilde nasıl daha küçük parçalara bölüneceğidir, nasıl mesh edileceğidir. Mesh oluşturmada modeller sonlu sayıda elemanlara bölünür. Sıklıkla, önemli olduğu veya kendi içinde büyük değişime sahip olduğu bilinen veya tahmin edilebilen bölgelerde, birim alana daha fazla eleman yerleştirilir. Mesh işleminden sonra, cismin nereden sabitlendiğini ve kuvvetin neresinden uygulandığını gösteren sınır şartları belirlenir. Eleman sayısı arttırılarak, eleman tipi değiştirilerek, mesh üretim yöntemi değiştirilerek, yeniden mesh oluşturularak çözüm tekrarlanabilir. Sınır şartları (Boundary conditions) Gerilmelerin ve yer değiştirmelerin (deplasman) sınır ifadelerini sınır şartları kapsar. Cismin nereden sabitlendiğini ve kuvvetin neresinden uygulandığını gösterir. Cismin durumuna göre belirlenir. Analizi yapılan cismin hangi bölgesine kuvvet uygulanacaksa sınır şartları ona göre belirlenir Aksisimetrik model Eksenel simetrik anlamına gelmektedir. Bir cismin merkezinden bir eksen geçtiğini düşünürsek eksenin her iki tarafının diğeri ile aynısı olma durumunu ifade eder. Geometri ve Katı modelleme (Solid modelling) Sonlu elemanlar analizinin yapılabilmesi için ilk aşama, kullanılacak tüm materyallerin bilgisayar ortamına aktarılarak modellenmesidir. İleri düzey modelleme tekniğidir. Cismin iç ve dış geometrisinin gerçeğe en yakın tanımı yapılmış olur. Katı modellemenin esas temeli, görüntünün ötesinde cismin iç ve dış geometrisinin bilgi kütüğü şeklinde bilgisayara aynı şekilde geçmiş olmasıdır. Böylece ağırlık, moment gibi parametreler hesaplanabilir veya kesitler alınarak cismin iç geometrik formu daha detaylı bir şekilde incelenebilir. Cisimlerin

57 39 yüzeylerinde farklı modifikasyonlar, renklendirme, geçirgenlik, ışık yoğunluğu ve gölgeleme yapılabilir. Cisimlerin katı modellemesi amacıyla CAD (Computer Aided Design- Bilgisayar Destekli Tasarım) programları kullanılır. CAD programını kullanabilmek için hızlı bir veri, iletişim ve işlem gücüne sahip süper bilgisayarlara ihtiyaç duyulmaktadır. Katı modelleme ile bir ürünün üretiminden önce arzu edilen şekil, görünüm ve işlevi sağlayıp sağlamadığını kontrol etme imkanı vardır. Dayanım ve malzeme özellikleri ve buna ilişkin hesaplar da yüksek maliyetli testler yerine, yazılım destekli olarak yapılabileceğinden dolayı hızlı ve ucuz olur. Modelleme bir, iki ve üç boyutlu olarak yapılabilir. Üç boyutlu modelleme, gerçek dünyanın koordinat düzlemine göre oluşan kuvvetleri temsil etmek için kullanılır. Bütün eksenlerde var olan kuvvetler hesaba katılacağı için, hassas ve gerçeğe yakın sonuçlar elde edilmesine olanak sağlamaktadır. Bir ürünün daha üretilmeden önce istenen şekle ve işleve sahip olup olmadığı katı modelleme sayesinde kontrol edilebilir. Prototip üretme maliyeti azalır. Malzeme hesapları ve dayanım da maliyeti yüksek testlerle değil, yazılım şeklinde yapılabileceğinden daha ekonomik ve hızlı olmaktadır. Bir, iki, üç boyutlu (1-D, 2-D ve 3-D) modelleme Fazla hesap gerektirmeyen, kuvvetin tek eksenden etki ettiği durumlarda tek eksenli bir model olan bir boyutlu modelleme tekniği kullanılır. İki eksen doğrultusunda etkilenen iki boyutlu modellerde çizilen parçalar iki boyutlu olarak meydana getirilir. Oluşan etkilerde bu yönlerde meydana gelmektedir. Genellikle üç boyutlu hareket ekseni olmayan ya da özellik itibarıyla diğer eksenlerde çalışmayan modellemelerdir. Üç boyutlu modelleme tekniğinde ise, gerçek dünyanın koordinat düzlemine göre oluşan kuvvetleri temsil etmek için kullanılır. Her eksende olan kuvvetler hesaplamaya dahil edilmiş olur. Bu şekilde daha hassas ve gerçek sonuçlara ulaşılmış olur.

58 40 Üç boyutlu bir simülasyonu iki boyutlu ya da tek boyutlu olarak çözmek, sisteme daha kolay bir bakış açısıyla bakmayı sağlar. Aynı zamanda hesaplamalarda kolaylık sağlar. Sistemin sahip olduğu tüm boyutları görerek görsellik açısından sisteme yaklaşım basite indirgenir. Sistemde uygulanacak herhangi bir hesaplama durumunda, üçüncü boyutta göz önüne alınarak hesaplama yapmak işlemimizin doğruluğunu ve güvenilirliliğini artırır [80]. Sonlu Elemanlar Analiz Yönteminde İzlenen Yol Sonlu elemanlar metodunda temel düşünce, sürekli fonksiyonları, bölgesel sürekli fonksiyonlar ile temsil etmektir. Bunun anlamı ise, bir eleman içerisinde hesaplanması istenilen büyüklük değerinin, o elemanın düğümlerindeki değerler kullanılarak hesaplanmasıdır. Bu sebeple, sonlu elemanlar yönteminde bilinmeyen ve hesaplanması istenen değerler düğümlerdeki değerlerdir. Belirli bir prensip (ör: enerjinin minimum olması prensibi) kullanılarak, büyüklük alanının düğümlerdeki değerleri için bir denklem takımı elde edilir [81,82]. [K] X [D] = [R] eden vektör [D] büyüklük alanının düğümlerdeki bilinmeyen değerlerini temsil [R] bilinen yük vektörü [K] ise kabul edilen sabitler matrisidir. Stres analizinde, [K] direngenlik matrisi olarak kabul edilir. ise; Problemlerin sonlu elemanlar ile çözümü için izlenen temel adımlar 1) Problemin devamlı ortamı açıklanır, 2) Çözüm bölümü sonlu elemanlara göre bölümlere ayrılır, 3) Çözümlenecek verilerin formülasyonu yapılır, 4) Koordinat sistemi tanımlanır, 5) İnterpolasyon fonksiyonları seçilir,

59 41 6) Eleman özellikleri belirlenir, 7) Eleman denklemleri bir araya getirilir, 8) Koordinatların dönüşümü yapılır, 9) Element denklemleri birleştirilir, 10) Element matrikslerinin birleştirilmesiyle hesaplanan sistem matriksine sınır koşulları uygulanır 11) Denklem sistemi çözümlenir, 12) Ek sonuçlar hesaplanır, 13) Elde edilen veriler yorumlanır.

60 42

61 43 3.GEREÇ VE YÖNTEM Bu araştırma, Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ve Ay Tasarım Ltd. Şti. de gerçekleştirildi. Çalışmamızda; maksilla rezeksiyonu sonucu premaksilla ile tek taraflı maksiller defekte sahip dişsiz hastalarda yapılacak olan dental ve/veya zigomatik implant destekli obturatörde, farklı tutucu türlerinde ve farklı lokalizasyonlarda kullanıldıklarında, çevre dokulardaki stres gerinim ve yer değiştirmenin üç boyutlu sonlu elemanlar stres analiz yöntemiyle değerlendirilmesi amaçlandı. Bu amaç doğrultusunda, dental ve zigomatik implantların Von mises stress değerleri, implantların etrafındaki kemikte alınan referans noktalarında oluşturdukları stres değerleri, dağılımı ve yoğunlaşma bölgeleri incelendi. Araştırma üç boyutlu sonlu elemanlar stres analiz yöntemi ile statik lineer analiz yapılarak gerçekleştirildi Gereç Model olarak premaksilla ve tek taraflı maksiller rezeksiyon yapılmış dişsiz bir hastadan ölçü alınarak bu hasta için akrilik bir obturatör üretildi. Şekil 3.1. Akrilik obturatörün 3 boyutlu ağ yapısının düzenlenmesi için üretilen 3 boyutlu katı modeli 3 boyutlu ağ yapısının düzenlenmesi ve daha homojen hale getirilmesi, 3 boyutlu katı modelin oluşturulması ve sonlu elemanlar stres analizi işlemi için Intel Xeon R CPU 3,30 GHz işlemci, 500gb Hard disk, 14 GB RAM

62 44 donanımlı ve Windows 7 Ultimate Version Service Pack 1 işletim sistemi olan bilgisayardan, Rhinoceros 4.0 (3670 Woodland Park Ave N, Seattle, WA USA) 3 boyutlu modelleme yazılımından ve Algor Fempro (ALGOR, Inc. 150 Beta Drive Pittsburgh, PA USA) analiz programından yararlanıldı. Elde edilen ürünlerin taranması için, Activity 880 (Smartoptics Sensortechnik GmbH, Sinterstrasse 8, D Bochum, Germany) optik tarayıcısı ile 3 boyutlu tarama cihazından yararlanıldı. Şekil 3.2. Optik taramada kullanılan üç boyutlu tarama cihazi Modeller, VR Mesh yazılımı ile geometrik olarak oluşturulduktan sonra analize hazır hale getirilmeleri ve analizlerinin yapılması için, stl formatında Algor Fempro (AlgorInc., USA) yazılımına aktarılmıştır. Stl formatı 3d modelleme programları için evrensel değer taşımaktadır. Stl formatında düğümlerin koordinat bilgileri de saklanması sayesinde programlar arasında aktarım yapılırken bilgi kaybı olmamaktadır. Algor yazılımı ile uyumlu hale getirildikten sonra oluşturulan modelin maksillaya ait olduğunu, diş yapılarının hangi materyalden yapıldığını yazılıma tanıtmak gerekmektedir. Modelleri oluşturan yapıların her birine, fiziksel özelliklerini tanımlayan materyal (elastiklik modülü ve poison oranı) değerleri verilmiştir.

63 Yöntem Çalışmada kullanılan parçaların yüzey modellemesinin oluşturulması Çalışmamızda kullanılan obturatör Smart optics activity 880 3d tarayıcısı ile 3 boyutlu olarak tarandı. Şekil 3.3. Obturatörün frontal yönden taranmış görüntüsü Şekil 3.4. Obturatörün palatinal bölgeden taranmış görünümü Stl formatında elde edilen modeller, Rhinoceros 4.0 (3670 Woodland Park Ave N, Seattle, WA USA) yazılımına iletildi. Stl formatı üç boyutlu modelleme programları için evrensel değer taşıyan bir formattır. Stl formatında düğümlerin koordinat bilgilerinin saklanması sayesinde programlar arasında aktarım yapılırken bilgi kaybı olmamaktadır.

64 46 Rhino yazılımında Boolean yöntemi ile obturatör ile mukoza ve implantlar arasında uyumlandırma yapıldı. Gelen kuvvetlerin aktarımı sağlandı. Kemik dokularının modellenmesi için, öncelikle bir hastanın tomografisi çekildi. Tomografi çekiminde 3M Iluma CBCT cihazı kullanıldı. Tomografi çekiminde 120 KvP 3.8 ma değerlerinde 40 saniyelik çekim modu kullanıldı. Şekil 3.5. Elde edilen tomografik görünüm 3D-Doctor yazılımı magnetik rezonans ve bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme yöntemleri ile elde edilen görüntülerin, bilgisayar ortamında yeniden oluşturulabileceği bir yazılımdır. Yazılım ile yeniden oluşturulan görüntüler üzerinde, sadeleştirme ve yeniden biçimlendirme gibi değişiklikler yapılabilmektedir. Çekilen tomografiler, 3D-Doctor yazılımına aktarıldı ve burada Interactive Segmentation yöntemi ile Hounsfield değerlerine bakılarak kemik dokusu ayrıştırıldı. Bu yöntem tomografik görüntüde istenilen yapıların işaretlenip oluşturulacak üç boyutlu modelin sınırlarının belirlendiği bir yöntemdir (Resim 2).

65 47 Şekil 3.6. Erişkin bir kafatasının tomografik görüntüsü (solda) ve kemik yapıların sınırlarının interactive segmentation yöntemi ile belirlenmiş görüntüsü Tomografide elde edilen ve interactive segmentation yöntemi ile kemik yapıların sınırları belirlenen tüm kesitler birleştirilerek üç boyutlu bir model elde edildi ve bu şekilde kemik dokusu modellenmiş oldu. Şekil 3.7. Elde edilen üç boyutlu rezeke edilmiş model Kesitlerin bir araya getirilmesini sağlayan yönteme ise complex render yöntemi denilmektedir. Spongioz kemiğin elde edilmesi için modelde istenilen kortikal kemik kalınlığı kadar pay bırakılıp spongioz kemiğin sınırları belirlendi. Kemik dokusunun ofset yöntemi ile küçültülmesiyle spongioz kemik modeli elde edildi. Ofset yöntemi

66 48 yapının her yerden aynı oranda büyümesi ve küçülmesi işlemidir. Ofset değeri 1,5 mm olarak kabul edildi. Kortikal kemik kalınlığı 1,5 mm olarak belirlendi. Model elde ederken, kortikal kemik içerisinde kalan bölgelere spongiyoz kemik özellikleri kazandırılarak, tüm arayüz boyunca sıkı bir bağlantı olduğu kabul edildi. Çalışmamızda kulanılacak mukoza kalınlığı da 1,5 mm olarak kabul edildi. Şekil 3.8. Üç boyutlu modelleme de ofset yöntemi ile elde edilen spongioz kemik modeli edildi. Zigomatik kemik modelleri de ayrıca kortikal kemikten kesilerek elde

67 49 Şekil 3.9. Zigomatik kemik bölgelerinin kesildiği model yararlanılarak modellendi. Sinüs boşlukları da kortikal kemik olarak tomografi verisinden

68 50 Şekil Sinüs boşluklarının oluşturulduğu kemik modeli İmplant ve locator, bar, housing, matris gibi parçalar Smart optics tarayıcısında büyük boyutlu modellerin taranmasıyla ve Rhinoceros yazılımında modifiye edilmeleriyle modellendi. Çalışmamızda kullanılan implant çeşitleri 4,1 mm çapında ve 10 mm uzunluğunda ITI dental implant (Institude Straumann, Waldenberg Switzerland) 35 mm uzunluğunda ve 4,0 mm çapında (boyun kısmın çapı 5mm) Branemark Sistem zigomatik implant (Nobel Biocare AB, Göteborg Sweden) Çalışmamızda kullanılan protez ara parçaları: 3 mm yüksekliğinde 50 mm uzunluğunda U şekilli titanyum dolder bar. Bar parçasına uyumlu 4,5 mm yüksekliğinde 50 mm uzunluğunda titanyum matrix (Institude Straumann, Waldenberg Switzerland) 3,4 mm yüksekliğinde titanyum retantif ankor abutment. Bu retantif ankora uygun 3,1 mm yüksekliğinde titanyum matrix (Institude Straumann, Waldenberg Switzerland).

69 51 Şekil Zigomatik implantların üç boyutlu modelleri Sonlu elemanlar stres analiz yönteminde; kuvvet iletiminin yapılabilmesi için farklı parçalardaki birbirine temas eden düğümlerin, hepsinin üç boyutlu koordinatlara sahip olması gerekir. Modelin elemanları arasındaki eşleşmeyi sağlayan yöntem Boolean Yöntemi olarak tanımlanır. İki ya da üç boyutlu modellemede, elemanlarda yapılan her türlü birleşme, eksiltme, ayırma ve kesme işlemleri bu yöntem ile gerçekleştirilir. Şekil Zigomatik implantın housing parçasının üç boyutlu modeli ve kesit görüntüleri yöntem ile birleştirildi. Araştırmamızda taranan ve tasarlanan tüm model parçaları bu

70 52 Şekil Zigomatik ve dental implantların barlı ve locatorlı üç boyutlu modelleri Yerleştirilen implantların değişik tip ve pozisyonları Şekil Model 1 defekt tarafına ve sağlam tarafa yerleştirilmiş iki adet zigomatik implantdan destek alan locator lı model

71 53 Model 1:Maksillanın her iki yanına yerleştirilmiş iki adet zigomatik implantdan destek alan locator lı obturatörden oluşturuldu. (Şekil 3.14) Şekil Model 2 defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implant ile sağlam tarafa yerleştirilmiş iki adet dental implantdan destek alan barlı model. Model 2: Maksillanın defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implanta ek olarak sağlam tarafa 1. premolar ve 1. molar diş bölgesine yerleştirilen 2 adet dental implantdan destek alan barlı obturatörden oluşturuldu. (Şekil 3.15)

72 54 Şekil Model 3 defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implant ile sağlam tarafa yerleştirilmiş iki adet dental implantdan destek alan locator lı model. Model 3: Maksillanın defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implanta ilave olarak sağlam tarafa yerleştirilen iki adet dental implantdan destek alan locator lı obturatörden oluşturuldu. (Şekil 3.16)

73 55 Şekil Model 4 sadece sağlam tarafa yerleştirilmiş iki adet dental implantdan destek alan locator lı model. Model 4: Maksillanın defekt tarafında herhangi bir implant ile desteklenmeyen, sağlam tarafta iki adet dental implantdan destek alan barlı obturatörden oluşturuldu. (Şekil 3.17)

74 56 Şekil Model 5 defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implant ile sağlam tarafa yerleştirilmiş bir adet zigomatik ve dental implantdan destek alan bar lı model. Model 5: Maksillanın defekt tarafına ve sağlam tarafına yerleştirilen birer adet zigomatik implanta ilave olarak sağlam tarafa yerleştirilen bir adet dental impant ile desteklenen barlı obturatörden oluşturuldu. (Şekil 3.18)

75 57 Şekil Model 6 defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implant ile beraber sağlam tarafa yerleştirilen bir adet dental implantdan oluşan locator lı modelin üç boyutlu görünümü Model 6: Maksillanın defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implanta ek olarak sağlam tarafa 1. premolar diş bölgesine konulan dental implant ile desteklenen locator lı obturatörden oluşturuldu. (Şekil 3.19)

76 Çalışmada yararlanılan parçaların katı modellemesinin yapılması Rhinoceros yazılımında yapılan modellemeler, 3 boyutlu koordinatlar korunarak Fempro yazılımına aktarıldı. (Şekil 3.20) Şekil Birleştirilmiş setlerin görüntüsü Fembro yazılımında modeller Mesh işlemi ile Bricks ve Tetrahedra elemanlar şeklinde katı modele çevrildi. Bricks ve Tetrahedra katı modelleme sisteminde, Fembro modelde oluşturabildiği kadar 8 nodlu elemanlar kullanılır. 8 nodlu elemanların gerekli detaya ulaşamadığı durumlarda 7 nodlu, 6 nodlu, 5 nodlu ve 4 nodlu üç boyutlu elemanlar kullanılır. (Şekil 3.21)

77 59 Şekil ,5,6,7,8 node lu üç boyutlu elemanların görünümü Tüm modeller lineer, homojen ve izotropik materyaller olarak kabul edildi. Bir materyalin homojen olması, mekanik özelliklerinin yapısal her elemanda benzer olduğunu gösterir. İzotropik ise, yapısal elemanın her yönde materyal özelliklerinin aynı olduğu durumu tanımlamaktadır. Linear elastisite; yapının deformasyon veya geriliminin uygulanan kuvvetler altında oransal olarak değişkenlik göstermesidir. Çizelge 3.1. Her model için elde edilen düğüm ve eleman sayıları Modeller Düğüm sayısı Eleman sayısı 1. Model Model Model Model Model Model

78 60 Kemik modelleri, implantlar, protez ve üst yapıları içeren matematiksel modellerde kullanılan eleman ve düğüm sayıları Çizelge 3.1 de belirtildi Modellerdeki yapıların materyal özelliklerinin tanımlanması Çalışmamızda implant materyali olarak Ti6Al4V; dolder bar, dolder bar matriksi, retantif ankor, retantif ankor matriksi olarak saf titanyum; obturatör için ise polimetilmetakrilat kullanıldı. Çizelge 3.2. Kullanılan materyallerin elastiklik modülü ve poisson oranları [83,84,85,86,87,88]. Kullanılan Materyaller Elastiklik Modülü (E)(MPa) Poissson Oranı (v) Mukoza 3 0,45 Kortikal kemik ,3 Titanyum implant ,3 Sponge ,3 Sinüs ,3 Polimetil metakrilat ,3 Matris ,407 Saf titanyum ,35 Zigoma ,3 Çalışmamız için kullanılan elastiklik modülü ve Poisson oranları Çizelge 3.2 de belirtilmiştir. Bütün değerler, literatürde farklılık gösterdiği için sıklıkla kullanılan değerler rehber olarak alınmıştır.

79 Sınır koşullarının oluşturulması Sınır koşulları tanımlanırken model üst çene kemiğinin üst ve arka bölgesinden her DOF (Degree of Freedom) da hareketsiz olacak şekilde sabitlendi. Bu durumda tüm serbestlikler yok edilerek, her yöndeki dönme ve hareketler engellenerek sabitlendi. Bu şekilde düğümler her eksende ve açıda sabit kabul edildi. Şekil Sınır koşullarının belirlendiği model. (Kırmızı olan noktalar hareketin yok edildiği, modelin kafatasına sabitlenip, yer değiştirmelerin engellendiği sınır koşullarını belirtmektedir.) Yükleme koşullarının oluşturulması Yükleme 1: Oklüzal yükleme, yapılan obturatör üzerinden defekt tarafındaki, sağ birinci molar dişin oklüzal yüzünde santral fossa hizasından dişin uzun eksenine paralel olacak şekilde vertikal olarak 150 N olarak uygulandı (Şekil 3.23).

80 62 Şekil Birinci yüklemenin oklüzal görüntüsü Yükleme 2: Oklüzal yükleme, yapılan obturatör üzerinden sağlam tarafındaki, sol birinci molar dişin oklüzal yüzünde santral fossa hizasından dişin uzun eksenine paralel olacak şekilde vertikal olarak 150 N olarak uygulandı. (Şekil3.24) Şekil İkinci yüklemenin oklüzal görüntüsü (Şekil 3.25) Yükleme 3: Yükleme 1 ve yükleme 2 birlikte, aynı anda uygulandı.

81 63 Şekil Üçüncü yüklemenin oklüzal görüntüsü Elde edilen sonuçların değerlendirilmesi Çalışmamızda 6 farklı obturatör tasarımında, 3 yükleme koşulunda toplam 18 adet sonlu elemanlar stres analizi gerçekleştirildi. Sonlu elemanlar stres analizleri sonucunda elde edilen değerler, varyansı olmayan belirli matematiksel hesaplamalar sonucunda ortaya çıktığı için istatistiksel analizler yapılamamaktadır. Amaç elde edilen değerlerin ve stres dağılımlarının dikkatli bir şekilde incelenmesi ve yorumlanmasıdır. Bu ve benzeri çalışmalar sonucunda elde edilen verilerin en doğru ve güvenilir şekilde değerlendirilmesi klinik çalışmalar için büyük önem taşımaktadır.

82 64

83 65 4.BULGULAR Çalışmamızda; 6 ayrı tasarımda, 3 farklı yükleme altında kemikte ve implantta görülen minimum principle stres (sıkışma stresi), maksimum principle stres bulguları incelendi. Değerlendirme yapılırken maksimum principle stres değerlerinin en yüksek çıktığı noktalar ve minimum principle stresin en düşük çıktığı noktalar karşılaştırıldı. Elde edilen veriler; stres değerlerini gösteren şekiller, stres değerlerinin yoğun olarak bulunduğu bölgelerde belirlenen noktasal değerleri içeren şekil ve grafiklerle açıklandı. Analiz sonuçlarında verilen artı değerler maksimum principle stresi, eksi değerler ise minimum principle stresi belirtmektedir. Minimum principle stres değerleri ise kırmızıdan maviye, maksimum principle stres değeri ise maviden kırmızıya doğru artmaktadır Maksimum ve Minimum Principle Stres Değerlerinin Modellere Göre Değerlendirilmesi Model 1 de görülen stres değerleri A. Birinci yüklemedeki stres bulguları 1. model de (iki adet zigomatik implantın yerleştirildiği model) yükleme defektin bulunduğu taraftan yapıldı. Yükleme yapılmayan taraf Yükleme yapılan taraf Şekil 4.1. Model 1 minimum principle stres değerleri

84 66 Şekil 4.2. Model 1 maksimum principle stres değerleri 1. modelde 1. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres defekt tarafındaki zigomatik implantın distal, en yüksek sıkışma stres ise defekt tarafındaki zigomatik implantın palatinal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.1, 4.2) B. İkinci yüklemedeki stres bulguları 1. modelde ikinci yükleme sağlam kemik bölgesinden yapıldı. Şekil 4.3. Model 1 minimum principle stres değerleri Şekil 4.4. Model 1 maksimum principle stres değerleri 1. modelde 2. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres sağlam taraftaki zigomatik implantın bukkal ve palatinal, en yüksek sıkışma

85 67 tipi stres ise sağlam tarafdaki zigomatik implantın palatinal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.3, 4.4) C. Üçüncü yüklemedeki stres bulguları taraftan uygulandı. 1. modelde üçüncü yükleme sağ ve soldan olmak üzere her iki Şekil 4.5. Model 1 minimum principle stres değerleri Şekil 4.6. Model 1 maksimum principle stres değerleri 1. model 3. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres sağlam taraftaki zigomatik implantın bukkal ve palatinal, en yüksek sıkışma tipi stres ise sağlam tarafdaki zigomatik implantın palatinal ve sağlam taraftaki alveol kemiğin vestibul bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.5, 4.6) Model 2 de görülen stres değerleri A. Birinci yüklemedeki stres bulguları 2. model de (maksillanın defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implanta ek olarak sağlam tarafa 1. premolar ve 1. molar diş bölgesine

86 68 yerleştirilen 2 adet dental implantdan destek alan barlı obturatör) 1. yükleme defektin bulunduğu taraftan yapıldı. Şekil 4.7. Model 2 minimum principle stres değerleri Şekil 4.8. Model 2 maksimum principle stres değerleri 2. model 1. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres sağlam taraftaki 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantın mezial ve 1. molar diş hizasına yerleştirilen dental implantın bukkal, en yüksek sıkışma stres ise sağlam taraftaki 1. premolar ile 1. molar diş hizasına yerleştirilen dental implantların palatinal ve defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın bukkal bölgesinde gözlendi..(şekil 4.7, 4.8) B. İkinci yüklemedeki stres bulguları 2. modelde 2. yükleme sağlam kemik bölgesinden yapıldı.

87 69 Şekil 4.9. Model 2 minimum principle stres değerleri Şekil Model 2 maksimum principle stres değerleri 2. model 2. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres sağlam taraftaki 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantın palatinal, en yüksek sıkışma stres ise sağlam taraftaki 1. molar diş hizasına yerleştirilen dental implantın bukkal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.9, 4.10) C. Üçüncü yüklemedeki stres bulguları taraftan uygulandı. 2. modelde üçüncü yükleme sağ ve soldan olmak üzere her iki Şekil Model 2 minimum principle stres değerleri

88 70 Şekil Model 2 maksimum principle stres değerleri 2. model 3. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres sağlam taraftaki 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantın mezial ve palatinal, en yüksek sıkışma stres ise sağlam taraftaki 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantın meziali, 1. molar diş hizasına yerleştirilen dental implantın palatinali ve defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın bukkal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.11, 4.12) Model 3 de görülen stres değerleri A. Birinci yüklemedeki stres bulguları 3. modelde (maksillanın defekt tarafına yerleştirilen 1 adet zigomatik implanta ilave olarak sağlam tarafa yerleştirilen iki adet dental implantdan destek alan locator lı obturatör) yükleme defektin bulunduğu taraftan yapıldı. Şekil Model 3 minimum principle stres değerleri

89 71 Şekil Model 3 maksimum principle stres değerleri 3. model 1. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme stresi, sağlam taraftaki 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantın palatinali ile defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın distal bölgesinde, en yüksek sıkışma tipi stres ise defekt tarafındaki zigomatik implantın çevresi ile sağlam taraftaki 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantın bukkal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.13, 4.14) B. İkinci yüklemedeki stres bulguları 3. modelde 2. yükleme sağlam kemik bölgesinden yapıldı. Şekil Model 3 minimum principle stres değerleri Şekil Model 3 maksimum principle stres değerleri

90 72 3. model 2. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres sağlam taraftaki 1. premolar ve 1. molar diş hizasına yerleştirilen dental implantların palatinal, en yüksek sıkışma tipi stres ise sağlam taraftaki 1. molar diş hizasına yerleştirilen dental implantın bukkal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.15, 4.16) C. Üçüncü yüklemedeki stres bulguları taraftan uygulandı. 3. model de üçüncü yükleme sağ ve soldan olmak üzere her iki Şekil Model 3 minimum principle stres değerleri Şekil Model 3 maksimum principle stres değerleri 3. model 3. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres, sağlam taraftaki 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantın palatinal bölgesi ile defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın mezial ve distal bölgesinde, en yüksek sıkışma tipi stresin ise sağlam taraftaki 1. molar ile 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantların bukkal bölgesinde ve defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın çevresinde gözlendi. (Şekil 4.17, 4.18)

91 Model 4 de görülen stres değerleri A. Birinci yüklemedeki stres bulguları 4. model de (maksillanın defekt tarafında herhangi bir implant ile desteklenmeyen, sağlam tarafta iki adet dental implantdan destek alan barlı obturatör) yükleme defektin bulunduğu taraftan yapıldı. Şekil Model 4 minimum principle stres değerleri Şekil Model 4 maksimum principle stres değerleri 4. model 1. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres, sağlam taraftaki 1. premolar ile 1. molar diş hizasına yerleştirilen dental implantların bukkal, en yüksek sıkışma tipi stres ise sağlam taraftaki 1. premolar ile 1. molar diş hizasına yerleştirilen dental implantların palatinal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.19, 4.20) B. İkinci yüklemedeki stres bulguları 4. modelde 2. yükleme sağlam kemik bölgesinden yapıldı.

92 74 Şekil Model 4 minimum principle stres değerleri Şekil Model 4 maksimum principle stres değerleri 4. model 2. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres, sağlam taraftaki 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantın distal, en yüksek sıkışma tipi stresin ise sağlam taraftaki 1. molar diş hizasına yerleştirilen dental implantın bukkal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.21, 4.22) C. Üçüncü yüklemedeki stres bulguları taraftan uygulandı. 4. modelde üçüncü yükleme sağ ve soldan olmak üzere her iki Şekil Model 4 minimum principle stres değerleri

93 75 Şekil Model 4 maksimum principle stres değerleri 4. model 3. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres, sağlam taraftaki 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantın çevresinde, en yüksek sıkışma tipi stresin ise sağlam taraftaki 1. premolar diş bölgesine yerleştirilen dental implantın meziali ile 1. molar diş hizasına yerleştirilen dental implantın palatinal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.23, 4.24) Model 5 de görülen stres değerleri A. Birinci yüklemedeki stres bulguları 5. model de (Maksillanın defekt ve sağlam tarafına yerleştirilen birer adet zigomatik implanta ilave olarak sağlam tarafa yerleştirilen bir adet dental impant ile desteklenen barlı obturatör) yükleme defektin bulunduğu taraftan yapıldı. Şekil Model 5 minimum principle stres değerleri

94 76 Şekil Model 5 maksimum principle stres değerleri 5. model 1. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres, sağlam tarafa yerleştirilen zigomatik implantın palatinal, en yüksek sıkışma tipi stresin ise defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın mesial bölgesi ile sağlam tarafa 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantın palatinal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.25, 4.26) B. İkinci yüklemedeki stres bulguları 5. modelde 2. yükleme sağlam kemik bölgesinden yapıldı. Şekil Model 5 minimum principle stres değerleri Şekil Model 5 maksimum principle stres değerleri

95 77 5. model 2. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres, sağlam tarafa yerleştirilen zigomatik implantın mesial bölgesinde, en yüksek sıkışma tipi stresin ise sağlam tarafa yerleştirilen zigomatik implantın çevresinde gözlendi. (Şekil 4.27, 4.28) C. Üçüncü yüklemedeki stres bulguları taraftan uygulandı. 5. modelde üçüncü yükleme sağ ve soldan olmak üzere her iki Şekil Model 5 minimum principle stres değerleri Şekil Model 5 maksimum principle stres değerleri 5. model 3. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres, sağlam taraf ikinci premolar diş bölgesi ile defekt tarafında zigomatik implantın palatinal bölgesinde, en yüksek sıkışma tipi stresin ise defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın mesial bölgesi ile sağlam taraf zigomatik ve dental implantın palatinali aynı zamanda vestibül kemik yüzeyinde gözlendi. (Şekil 4.29, 4.30)

96 Model 6 da görülen stres değerleri A. Birinci yüklemedeki stres bulguları 6. modelde (maksillanın defekt tarafına yerleştirilen bir adet zigomatik implanta ek olarak sağlam tarafa 1. premolar diş bölgesine konulan dental implant ile desteklenen locator lı obturatör) yükleme defektin bulunduğu taraftan yapıldı. Şekil Model 6 minimum principle stres değerleri Şekil Model 6 maksimum principle stres değerleri 6. model 1. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres, defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın distal bölgesi ile sağlam tarafda dental implantın palatinal, en yüksek sıkışma tipi stresin ise defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın çevresi ile sağlam taraf dental implantın bukkal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.31, 4.32) B. İkinci yüklemedeki stres bulguları 6. modelde 2. yükleme sağlam kemik bölgesinden yapıldı.

97 79 Şekil Model 1 minimum principle stres değerleri Şekil Model 6 maksimum principle stres değerleri 6. model 2. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres, defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın distal bölgesi ile sağlam tarafa yerleştirilen dental implantın palatinal bölgesinde, en yüksek sıkışma tipi stresin ise defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın mesial ve palatinal bölgesi ile sağlam tarafa yerleştirilen dental implantın bukkal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.33, 4.34) C. Üçüncü yüklemedeki stres bulguları taraftan uygulandı. 6. modelde üçüncü yükleme sağ ve soldan olmak üzere her iki Şekil Model 6 minimum principle stres değerleri

98 80 Şekil Model 6 maksimum principle stres değerleri 6. model 3. yüklemede; kemik tabakasında en yüksek gerilme tipi stres, sağlam taraftaki 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantın palatinal bölgesi ile defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın distal bölgesinde, en yüksek sıkışma tipi stresin ise defekt tarafına yerleştirilen zigomatik implantın mezial ve palatinal bölgesi ile sağlam tarafa 1. premolar diş hizasına yerleştirilen dental implantın bukkal bölgesinde gözlendi. (Şekil 4.35, 4.36) 4.2. Maksimum ve Minimum Principle Stress Değerlerinin Grafiklerle İncelenmesi İkinci küçükazı diş bölgesinden alınan maksimum principle değerleri Defekt bölgesinden (sağ) taraftan yapılan yükleme Sağlam taraftan (sol) taraftan yapılan yükleme model1 0,1743 0,1880 0,2440 model2 0,1918 0,5810 0,5085 model3 0,2057 0,2999 0,4052 model4 0,2235 0,8116 0,7796 model5 0,6611 0,5885 1,0000 model6 0,4321 0,4484 0,4865 Çift taraflı yapılan yükleme

99 81 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1.yükleme 2. yükleme 3. yükleme model 1 model2 model3 model4 model5 model6 Şekil Sağlam kemik bölgesinde ikinci küçükazı diş bölgesinden alınan maksimum principle verilerinin değerlendirilmesi değerlere göre; Sağlam kemik bölgesinde ikinci küçük azı diş alanından alınan 1. yüklemede, maksimum principal stres ler yönünden en yüksek değer 5. modelde 0,6611 Mpa olarak bulundu. 1. yüklemede kemikte maksimum principle stres lere göre modeller arasındaki sıralama: 1. model < 2. model < 3. model < 4. model < 6. model < 5. model şeklindedir. Ayrıca 5 ve 6 nolu modeller hariç tüm modellerde stres değerleri birbirine çok yakın değerlerde iken 5. modelde stres yaklaşık 3 kat artmıştır. 2. yüklemede, maksimum principal stres ler yönünden en yüksek değer 4. modelde 0,8116 Mpa olarak bulundu. 2. Yüklemede kemikte maksimum principle stres lere göre modeller arasındaki sıralama: 1. Model < 3. Model < 6. model < 2. model < 5. model < 4. model şeklindedir. Ayrıca 4. modeldeki stres 1. modelin yaklaşık 4 katı büyüklüğündedir. 3. yüklemede, maksimum principal stres ler yönünden en yüksek değer 4. modelde 0,8116 Mpa olarak bulundu. 3. Yüklemede kemikte maksimum principle stres lere göre modeller arasındaki sıralama: 1. Model < 3. Model < 6. model < 2. model < 4. model < 5. model şeklindedir. Ayrıca 5. modeldeki stres 1. modelin yaklaşık 4 katı büyüklüğündedir.

100 İkinci küçükazı diş bölgesinden alınan minimum principle değerleri 1.yükleme 2.yükleme 3.yükleme model1 0,0078 0,3494 0,2773 model2 0,2372 0,1059 0,1890 model3 0,0749 0,2129 0,2100 model4 0,0936 0,0452 0,0920 model5 0,7506 0,1183 0,5139 model6 0,0865 0,0820 0,6310 0,8 0,6 0,4 0, yükleme 2. yükleme 3. yükleme model 1 model2 model3 model4 model5 model6 Şekil Sağlam kemik bölgesinde ikinci küçükazı diş bölgesinden alınan minimum principle verilerinin değerlendirilmesi değerlere göre; Sağlam kemik bölgesinde ikinci küçük azı diş alanından alınan 1. yüklemede, minimum principal stres ler yönünden en yüksek değer 5. modelde 0,7506 Mpa olarak bulundu. 1. yüklemede kemikte minimum principle stres lere göre modeller arasındaki sıralama: 1. model < 3. model < 6. model< 4. model < 2. model < 5. model şeklindedir. Ayrıca 5. modelde stres diğer modellere göre yaklaşık 4-5 kat artmıştır. 2. yüklemede, minimum principal stres ler yönünden en yüksek değer 1. modelde 0,3494 Mpa olarak bulundu. 2. Yüklemede kemikte minimum principle stres lere göre modeller arasındaki sıralama: 4. Model < 6. model < 2. model < 5. model < 3. model < 1. model şeklindedir. Ayrıca 1. modeldeki stres 4. modelin yaklaşık 7-8 katı büyüklüğündedir.

101 83 3. yüklemede, minimum principal stres ler yönünden en yüksek değer 6. modelde 0,6310 Mpa olarak bulundu. 3. Yüklemede kemikte minimum principle stres lere göre modeller arasındaki sıralama: 4. Model < 2. Model < 3. model < 1. model < 5. model < 6. model şeklindedir. Ayrıca 6. modeldeki stres 4. modelin yaklaşık 7 katı büyüklüğündedir Defekt tarafında zigomatik implantın yerleştirildiği bölgede maksimum principle kuvvetlerinin 1. yüklemeye göre değerlendirilmesi mesial distal bukkal Palatinal model 1 0,0587 0,5193 0,2518 0,4158 model 2 0,6703 0,9590 0,0899 1,2808 model3 0,3712 1,5626 0,6806 0,8459 model 4 0,0840 0,0850 0,0860 0,0830 model 5 0,5320 1,0002 0,2080 0,7397 model 6 0,7713 1,9519 1,0447 0,8455 2,5 2 1,5 1 0,5 mesial distal bukkal palatinal 0 model1 model2 model3 model4 model5 model6 Şekil Birinci yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresinde kemiğe gelen maksimum principle kuvvetlerinin değerlendirilmesi 1. yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresindeki kemiğe gelen maksimum principle kuvvetler değerlendirildiğinde; Zigomatik implantın mesialinde en fazla stres 6. modelde 0,7713 Mpa, bu değer 1. ve 4. modelin 6-7 katı büyüklüğündedir. Zigomatik implantın distalinde en fazla stres 6. modelde 1,9519 Mpa, bu değer 1. modelin 4 katı büyüklüğündedir.

102 84 Zigomatik implantın bukkalinde en fazla stres 6. modelde 1,044 Mpa, bu değer 2. ve 4. modelin 10 katı büyüklüğündedir. Zigomatik implantın palatinalinde en fazla stres 2. modelde 1,2808 Mpa, bu değer 2. ve 4. modelin 12 katı büyüklüğündedir Defekt tarafında zigomatik implantın yerleştirildiği bölgede maksimum principle kuvvetlerinin 2. yüklemeye göre değerlendirilmesi mesial distal bukkal Palatinal model 1 0,0129 0,0347 0,0215 0,0142 model 2 0,3701 0,0430 0,2895 0,0932 model 3 0,3234 0,0399 0,0979 0,0978 model 4 0,0050 0,0052 0,0053 0,0054 model 5 0,1145 0,1207 0,1265 0,0266 model 6 0,7712 2,3038 1,0296 0,8436 2,5 2 1,5 1 0,5 mesial distal bukkal palatinal 0 model 1 model2 model3 model4 model5 model6 Şekil İkinci yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresinde kemiğe gelen maksimum principle kuvvetlerinin değerlendirilmesi 2. yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresindeki kemiğe gelen maksimum principle kuvvetler değerlendirildiğinde; Zigomatik implantın mesialinde en fazla stres 6. modelde 0,7713 Mpa, bu değer 4. modelin 10 katından fazla büyüklüktedir. Zigomatik implantın distalinde en fazla stres 6. modelde 2,3038 Mpa, bu değer 4. modelin 10 katından fazla büyüklüktedir.

103 85 Zigomatik implantın bukkalinde en fazla stres 6. modelde 1,0296 Mpa, bu değer 4. modelin 10 katından fazla büyüklüklüktedir. Zigomatik implantın palatinalinde en fazla stres 6. modelde 0,8436 Mpa, bu değer 4. modelin 10 katından fazla büyüklüktedir Defekt tarafında zigomatik implantın yerleştirildiği bölgede maksimum principle kuvvetlerinin 3. yüklemeye göre değerlendirilmesi mesial distal bukkal Palatinal model 1 0,2120 0,4770 0,2724 0,4240 model 2 0,5850 0,8093 0,0773 0,5117 model 3 0,3386 1,0344 0,6509 1,6576 model 4 0,0860 0,0910 0,0870 0,0701 model 5 0,5386 1,0368 0,0641 0,7500 model 6 0,5703 0,9840 0,8680 0,7312 mesial distal bukkal lingual model 1 model2 model 3 model 4 model 5 model 6 Şekil Üçüncü yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresinde kemiğe gelen maksimum principle kuvvetlerinin değerlendirilmesi 3. yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresindeki kemiğe gelen maksimum principle kuvvetler değerlendirildiğinde; Zigomatik implantın mesialinde en fazla stres 2. modelde 0,5850 Mpa, bu değer 4. modelin 5 katı büyüklüğündedir. 2. Model de görülen stres değeri 6. ve 5. model ile yakın değerdedir. Zigomatik implantın distalinde en fazla stres 3. ve 5. modelde 1,0344 Mpa, bu değer 4. modelin 10 katından fazla büyüklüktedir.

104 86 Zigomatik implantın bukkalinde en fazla stres 6. modelde 0,8680 Mpa, bu değer 2.,4.ve 5 modelin 10 katından fazla büyüklüklüktedir. Zigomatik implantın palatinalinde en fazla stres 3. modelde 1,6576 Mpa, bu değer 4. modelin 10 katından fazla büyüklükdedir Defekt tarafında zigomatik implantın yerleştirildiği bölgede minimum principle kuvvetlerinin 1. yüklemeye göre değerlendirilmesi mesial distal Bukkal Palatinal model1 0,5220 0,2900 0,0877 0,3194 model2 3,7040 0,4390 2,4876 0,9274 model3 3,5190 0,4960 0,6490 2,7873 model ,0795 0,0793 0,0799 model5 3,4914 0,4349 0,5840 1,6504 model6 2,7988 2,3176 0,2480 1, ,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 model1 model2 model3 model4 model5 model6 mesial distal bukkal palatinal Şekil Birinci yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresinde kemiğe gelen minimum principle kuvvetlerinin değerlendirilmesi 1. yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresindeki kemiğe gelen minimum principle kuvvetler değerlendirildiğinde; Zigomatik implantın mesialinde en fazla stres 2. modelde 3,7040 Mpa, bu değer 4. modelin 10 katından fazla büyüklüktedir. Zigomatik implantın distalinde en fazla stres 6. modelde 2,3176 Mpa, bu değer 4. modelin 10 katından fazla büyüklüktedir.

105 87 Zigomatik implantın bukkalinde en fazla stres 2. modelde 2,4876 Mpa, bu değer 4. modelin 10 katından fazla büyüklüklüktedir. Zigomatik implantın palatinalinde en fazla stres 3. modelde 2,7873 Mpa, bu değer 4. modelin 10 katından fazla büyüklüktedir Defekt tarafında zigomatik implantın yerleştirildiği bölgede minimum principle kuvvetlerinin 2. yüklemeye göre değerlendirilmesi mesial distal bukkal Palatinal model1 0, , , ,04194 model2 0, , , ,11334 model3 0, , , ,13032 model4 0, , , ,00030 model5 0, , , ,01724 model6 2, , , , ,5 2 1,5 1 0,5 MESİAL DİSTAL BUKKAL PALATİNAL 0 MODEL1 MODEL2 MODEL3 MODEL4 MODEL5 MODEL6 Şekil İkinci yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresinde kemiğe gelen minimum principle kuvvetlerinin değerlendirilmesi 2. yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresindeki kemiğe gelen minimum principle kuvvetler değerlendirildiğinde; Zigomatik implantın mesialinde en fazla stres 6. modelde 2,8043 Mpa, bu değer tüm modellerdeki stres dağılımından oldukça fazladır. Zigomatik implantın distalinde en fazla stres 6. modelde 0,5567 Mpa, bu değer tüm modellerdeki stres dağılımından oldukça fazladır.

106 88 Zigomatik implantın bukkalinde en fazla stres 6. modelde 0,2492 Mpa, bu değer tüm modellerdeki stres dağılımından oldukça fazladır. Zigomatik implantın palatinalinde en fazla stres 6. Modelde 1,5289 Mpa, bu değer tüm modellerdeki stres dağılımından oldukça fazladır Defekt tarafında zigomatik implantın yerleştirildiği bölgede minimum principle kuvvetlerinin 3. yüklemeye göre değerlendirilmesi mesial distal Bukkal Palatinal model 1 1,1822 0,1307 0,0882 0,3190 model 2 3,3381 0,4109 2,1893 1,4615 model 3 3,2072 1,1016 0,5730 1,2282 model 4 0,0791 0,0789 0,0798 0,0788 model 5 3,5218 0,4434 0,4378 1,6832 model 6 2,1099 2,4428 0,1419 1, ,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 model1 model2 model3 model4 model5 model6 mesial distal bukkal palatinal Şekil Üçüncü yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresinde kemiğe gelen minimum principle kuvvetlerinin değerlendirilmesi 3. yüklemede defekt bölgesinde zigomatik implantın çevresindeki kemiğe gelen minimum principle kuvvetler değerlendirildiğinde; Zigomatik implantın mesialinde en fazla stres 5. modelde 3,5218 Mpa dır. 2.,3. ve 5. modeldeki değerler birbirine yakın, 4. modelde ise stres dağılımı oldukça azdır.

107 89 Zigomatik implantın distalinde en fazla stres 6. modelde 2,4428 Mpa, bu değer tüm modellerdeki stres dağılımından oldukça fazladır. Zigomatik implantın bukkalinde en fazla stres 2. modelde 2,1893 Mpa, bu değer tüm modellerdeki stres dağılımından oldukça fazladır. Zigomatik implantın palatinalinde en fazla stres 5. modelde 1,6832 Mpa, bu değer 2. ve 3. modele yakındır.

108 90

109 91 5.TARTIŞMA Tümör ve travmaya bağlı olarak maksiller defektler klinikte sıklıkla görülmektedir. Maksillanın düzensiz geometrik yapısı, maksiller sinüslerin varlığı bu bölgede protez yapımını zorlaştırmaktadır. Genel olarak maksiller rekonstrüksiyonda bir çok seçenek bulunmaktadır. Bunlar; obturatör protezler, rejional flepler ve titanyum plakalı kemik greftleridir. Ancak protezlerle rejionel flepler karşılaştırıldığında; rejionel flepler ile fonksiyonel rekonstrüksiyonun kazanılması zordur. Dental ya da zigomatik implant yerleştirilmesi veya kemik greftleriyle ikinci bir operasyon alanı gerekir. Ayrıca mikrovasküler teknik hastaların acı çekmesini artırır. Bu sebeplerden dolayı birçok yazar maksiller defektli hastalarda obturatör protezlerin daha iyi bir seçenek olduğunu belirtmişlerdir [89,90]. Miyashita ve diğerleri [85] Aramany sınıf IV obturatör protezlerde maksiller kemikte sonlu elemanlar stres analiz metodu ile kuvvet dağılımını inceledikleri çalışmalarında, obturatör proteze oklüzal ve insizal yönlerden 120 N bir kuvvet uygulayarak maksimum ve minimum principle stres bulgularını kalitatif olarak incelemişlerdir. Posterior yüklemede gerilme stresleri sıkışma streslerinden daha baskın bulunmuştur, kemiğin bulunduğu bölgeye karşı en fazla sıkışma stresi orta bölgeye yakın anterior palatal kemikte gözlenmiştir. Anterior yüklemede ise gerilme stresi sıkışma stresinden daha baskın olarak bütün kemik yüzeyinde görülmüştür. Sonuç olarak yapılan çalışmada obturatör protez yapıldığında maksiller kemik dokusunda görülen stresler fizyolojik sınırları aşmamaktadır. Obturatör protez kullanımında çene kemiğine iletilen kuvvet fizyolojik sınırlar dahilindedir. Obturatör protez kullanımının kemiğe iletilen stres anlamında zararı yoktur. Premaksilla ile tek taraflı maksiller defektlerde geleneksel obturatör protez ile tedavi uygun bir seçenektir ancak retansiyon ve stabilite eksikliği yaşanmaktadır. Bu retansiyon ve stabilite eksikliğini gidermek için zigomatik ve dental implantlar alternatif bir tedavi metodudur. Bizde çalışmamızda; premaksilla ile beraber tek taraflı maksiller defektli hastalara yapılan zigomatik ve dental implantların değişik sayı ve bölgelere yerleştirildiklerinde çevre dokularda

110 92 oluşabilecek stres ve gerinimin incelenmesi için üç boyutlu sonlu elemanlar stres analiz yöntemi kullandık. Çalışmamızın amacı farklı zigomatik ve dental implant tasarımları ile elde ettiğimiz modellerden ortaya çıkan sonuçları gerçek hayattaki durum ile bire bir kıyaslamak değildir. Gerçek hayatta hastadan hastaya göre değişebilecek birçok parametre vardır. Bilgisayar ortamında stres analizi yapmaya yönelik tüm şartların sabit kabul edildiği parametreler kullanıldı. Ancak elde edilen veriler bilgisayar ortamında birbirleri ile karşılaştırılmak için uygundur. Sonlu elemanlar stres analiz metodu ile incelenmiş olan çalışmalarda implantların yüzey özelliklerinin sonuçlar üzerinde etkisi olmadığı düşünülerek implantlar daha basit geometrik şekiller olarak modellendi. [91,92,93,94]. Cruz ve diğerleri [95] kök formu şeklinde ve silindirik forma sahip yivli iki implantı, mandibular 6 numaralı diş bölgesine yerleştirerek, implanta dik yönde gelecek şekilde vertikal eksene paralel 100 N luk kuvvet uygulamışlardır. Yivli ve düz implant arasındaki stres dağılımını inceledikleri kuvvet analizi çalışmalarında implant formunun gelen kuvveti etkilemediğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda Aramany sınıf IV defektlere uygun maksiller model kullandığımız için eleman ve düğüm sayısı oldukça fazladır. İmplantların yivli olarak modellendiği durumda eleman ve düğüm sayısı artmaktadır. Bilgisayar analizlerinden doğru ve sağlıklı sonuçlar elde edebilmek için geçmiş çalışmalara benzer şekilde, implantlar yüzey özellikleri göz ardı edilerek modellendi. Sonlu elemanlar stres analiz yönteminde obturatör, zigomatik implant, dental implant, diş, yumuşak dokular ve çene kemiği gibi karmaşık dokuların modelleri ile ilgili çözümlemeler yapılırken bazı varsayımlar ve tanımlamalar belirtilmelidir. Kemik kalınlığı, yumuşak doku kalınlığı, sınır koşulları, kullanılan materyalin mekanik özellikleri, uygulanacak kuvvet değerleri ve yönleri bilgisayarda tanımlanmalıdır. Bu veriler sonlu elemanlar stres analiz modelinin gerçeğe yakın sonuçlar elde edilmesini önemli ölçüde etkiler. Sonlu elemanlar stres analiz yönteminin güvenilirliğini etkileyen diğer bir etken eleman ve düğüm

111 93 noktası sayılarıdır. Eleman ve düğüm noktasına ait olan sayılar arttıkça elde edilen sonuçların doğruluğu da aynı oranda artmakta, sayı azaldıkça daha yüzeysel bilgiler elde edilmektedir. Bununla birlikte, eleman ve düğüm noktası sayıları arttıkça yapılan analizin süreside uzamaktadır. Bu sebeple yapılan çalışmaların pek çoğunda eleman ve düğüm noktası sayısı sınırlı tutulmuştur. Bizim çalışmamızda ise kullanmış olduğumuz modellerde ortalama olarak eleman ve in üzerinde düğüm noktası bulunmaktadır. Bu sayılar, sonlu elemanlar yöntemi kullanılarak yapılan çalışmaların büyük çoğunluğunda kullanılan eleman ve düğüm noktası sayısının çok üzerindedir. Sonlu elemanlar stres analiz yönteminde implantların, obturatörün yapıldığı polimetilmetakrilatın, kemiğin, protez tutucu parçalarının ve mukozanın elastiklik modülleri ve poisson oranları için kabul edilen evrensel bir değer yoktur. Bu değerler belirlenirken daha önce yapılan çalışmalardaki kullanılan değerler referans olarak alındı. Son yıllarda mikrofokus bilgisayarlı tomografi cihazlarının geliştirilmesiyle deneysel çalışmalarda daha yüksek çözünürlükte görüntüler elde etmek mümkün olmaktadır. Klasik bilgisayarlı tomografi cihazlarına göre daha az yıkıcı, daha hızlı ve kemik yapısının daha detaylı üç boyutlu görüntüsünün elde edilmesinde üstünlük sağlamaktadır [96]. Bu verilere dayanarak biz de yapmış olduğumuz çalışmada defektli maksillanın kesit görüntülerini, zigomatik kemiğin kesit görüntülerini elde etmek ve tüm bu görüntülerin uzaydaki konumlarını bilgisayar ortamına aktarabilmek için bilgisayarlı tomografi cihazından yararlandık. Jian ve diğerleri [97] 2007 yılında üç boyutlu sonlu elemanlar stres analizi ile yaptıkları çalışmalarında tek taraflı defekti olan maksiller modeli oluştururken kesit aralığı 1 mm olan bigisayarlı tomografilerden yararlanmışlardır. Ujigawa ve diğerleri [98] ise 2007 yılında zigomatik implantın kuvvet analizini yaptıkları çalışmada kafatasını modellemek için 1 mm kesit aralığındaki bilgisayarlı tomografi görüntülerinden yararlanmışlardır yılında Wang ve diğerleri [86] ise zigomatik implantın kuvvet dağılımını inceledikleri çalışmalarında 0,625 mm kesit kalınlığını kullanmışlardır. Zhou ve diğerleri [99] transvers taranmış bilgisayarlı tomografi görüntülerinden daha gerçekçi üç boyutlu model elde

112 94 edileceğini savunmuşlardır. Görüntünün netliği ve detaylar bilgisayarlı tomografide kesit aralığına bağlıdır. Kesit aralığı azaldıkça netlik artar [66]. Biz de çalışmamızda 0,3 mm kesit aralığında görüntüler elde ettik. Bu kesit aralığı diğer çalışmalarla kıyaslandığında oldukça net detaylar verebilen bir kesit aralığıdır. Çalışmamızda bilgisayarlı tomografiden elde ettiğimiz görüntüleri 3D-Doctor yazılımında ayrıştırıp Complex surface rendering yöntemiyle üç boyutlu modellemeyi gerçekleştirdik. Doğada bulunan hiçbir malzeme % 100 homojen ve izotropik değildir. Organik maddelerinde aynı şekilde canlı organizmalar içinde homojen ve izotrop olması beklenemez. Bir organizmaya ait her hangi bir dokunun içyapısı ve izotropisi belli sınırlar içerisinde birçok etkene bağlı olarak değişebilmektedir. Böylelikle malzemenin homojen ve izotrop olduğu düşünülüp, ortalama değerler kullanmak in vitro deney sonuçlarının gerçeğe yaklaşımını değiştirmeyebilir. Bu sebeple çalışmamızda kullandığımız modellerde kemik homojen ve izotropik olarak incelendi. Canlı dokular ve organların, kuvvetler karşısında nasıl bir davranış sergilediğini tespit etmek, gerilme analizi yapmak çok güç, maliyeti yüksek, riskli çoğu zamanda imkansızdır [96]. Bu nedenle stres analiz çalışmalarının canlı malzemenin bir modeli üzerinde yapılması daha uygun bir metod olarak kabul edilmiştir. Bir cismin üzerine gelen kuvvetlerin yoğunlaştığı bölgelerin görülmesi ve o cismin kuvvetler karşısında daha dayanıklı ve daha güçlü olabilmesi için nasıl bir yapıda olması gerektiği önceden tespit edilmelidir. İnan ve diğerleri [100] yapmış oldukları çalışmada implant etrafındaki destek kemikte oluşan stres dağılımını fotoelastik metot ve sonlu elemanlar stres analiz metodu ile incelemişlerdir. Sonuç olarak her iki kuvvet analiz metodunun da destek kemikteki stres dağılımı hakkında bilgi verdiğini ancak konum, stres tipi ve matematiksel değer olarak sonlu elemanlar stres analiz metodu kullanıldığında, daha detaylı ve kapsamlı bilgi elde edilebileceğini bildirmişlerdir.

113 95 Eraslan ve diğerleri [101] porselen ve akrilik rezin materyallerinin destek aldıkları kemik dokulardaki stres dağılımlarını karşılaştırmak amacıyla yapmış oldukları çalışmada fotoelastik yöntem ile sonlu elemanlar stres analiz yöntemini kıyaslamışlardır. Sonuç olarak sonlu eleman stres analiz yönteminin fotoelastik yöntemden stres dağılımı konusunda daha detaylı bilgi sağladığını ve modeldeki tüm yapılardaki dağılımın incelenebilmesine olanak verdiğini bildirmişlerdir. Üç boyutlu sonlu elemanlar stres analiz yöntemi sonuçları in vivo gerilimölçer analiz metodu ile ve in vitro deneysel düzeneklerle karşılaştırılmıştır. Sonuçların deneysel ölçümlerle paralellik gösterdiği tespit edilmiştir [102,103]. Osseointegrasyon için implant stabilitesi önemlidir. Güçlü mekanik bir bağlantı olarak düşünülen osseointegrasyon implant ve kemik arasında doğrudan doğruya bir bağlantı sağlar. Böylelikle çiğneme kuvvetleri kemiğe iletilir. Bu şekilde kemik deformasyonu materyaller arasında mikro hareket olmadan tespit edilebilir [104,105]. Bir çok sonlu elemanlar stres analizinde oluğu gibi bizim çalışmamızda da kemik ile implantlar arasında osseointegrasyon %100 kabul edildi. Sonlu elemanlar ile yapılan stres analiz çalışmalarında sıklıkla Von misses stress değerleri incelenmiştir. Gerilme stresi olarak bilinen maksimum principle stres ve sıkışma stresi olarak bilinen minimum principle stres değerlerini inceleyen çok az çalışma mevcuttur. Von misses stress değerleri implant veya metal gibi çekilebilir (ductile) materyaller için deformasyonun başlangıcı olarak kabul edilir. Bu değerler implantlarda oluşan stresleri değerlendirmek için önemlidir. Von misses stress değeri implant materyalinin yield noktasını geçtiği zaman başarısızlık oluşur. Von misses stress değerleri implantın yield değeri (550 mpa) ile kıyaslanır [101]. Principle stres (maksimum principle stres, minimum principle stres) kemik gibi kırılgan (brittle) materyaller için daha önemlidir. Maksimum principle stres değeri kemiğin en yüksek gerilme dayanımına (kortikal kemik için 100 Mpa) eşit veya ondan daha fazla olduğunda ya da minimum principle stres değeri en yüksek sıkışma dayanımına (kortikal kemik için 173 Mpa) eşit veya ondan daha fazla olduğunda başarısızlık meydana gelir [106]. Bu sebeplerden dolayı kemikte Von misses stress değerlerinin değilde sıkışma ve

114 96 gerilme streslerinin incelenmesi daha uygun bulunmuştur. Bizde çalışmamızda defektin bulunduğu bölgedeki ve sağlam taraftaki kemikte oluşan maksimum principle ve minimum principle stres değerlerini, dağılımlarını, lokalizasyonlarını ve miktarlarını inceledik. çalışması çok azdır. Zigomatik implantlar ile ilgili yapılan sonlu elemanlar stres analizi Ishak ve diğerleri [87] 45,76 0 lik açı ile 36,5 mm, 41,5 mm ve 46,5 mm boylarında implant yüzeyi pürüzlü ve pürüzsüz olmak üzere altı adet farklı zigomatik implant ile beraber çapı 4 mm boyu 10 mm olan anterior bölgeye yerleştirilen iki adet dental implantın yer aldığı altı model kullanarak yapmış oldukları üç boyutlu sonlu elemanlar stres analizi çalışmalarında; ikinci premolar bölgesinden 230 N vertikal kuvvet, 300 N da masseter bölgesinden zigomatik arka kuvvet uygulamışlardır. Sonuç olarak pürüzlü yüzeye sahip zigomatik implantların kemiğe iletilen stres ve yük dağılımında daha başarılı olduğunu ve daha uzun yaşam ömrüne sahip olacağını bildirmişlerdir. Kansellöz kemik ve kortikal kemikte implant uzunluklarını değerlendirdiklerinde ise 36.5 mm boya sahip en kısa zigomatik implantın daha az stres dağılımı yarattığı için daha uzun yaşam ömrüne sahip olacağını, implantın boyu arttıkça kemiklerde oluşan stresin arttığını tesbit etmişlerdir. Uchida ve diğerleri [107] zigomatik implant yerleştirilmesi amacıyla kadavralarda bulunan zigomatik ve maksiller kemikler üzerinde ölçümler yapmışlardır. Elde etmiş oldukları bulgulara göre hastaya 3.75 mm çapında zigomatik implant yerleştirilmek isteniyorsa zigomatik kemikte 5.75 mm mevcut kemik kalınlığı bulunmalıdır. Zigomatik implantın yerleştirilmesi esnasında sahip olması gereken açının önemine de değinmişlerdir ve daha düşük açıyla yerleştirilmiş implantlarda maksillanın lateral duvarını ve infratemporal fossayı perfore etme riskinin artacağını; ve daha fazla açı ile yerleştirilen zigomatik implantların ise orbita tabanını perfore etme riskini artıracağını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da 35 mm uzunluğunda ve 4,0 mm çapında, boyun kısmın çapı 5 mm olan yivsiz düz zigomatik implant kullanılmıştır.

115 97 Zigomatik implantlar çoğunlukla dental implant yerleştirilmesi için yeterli kemik desteği olmayan ve kemik augmentasyonu için uygun olmayan hastalarda uygulanır [108]. Zigomatik implantlar geleneksel implantlarda karşılaştırıldığında daha yüksek başarı yüzdesi gösterirler [109]. Zigomatik implant, implant apexinin bulunduğu ve geniş bir bölümünün yer aldığı desteğini zigomatik kemikten alır. Geleneksel protokole göre zigomatik implant yerleştirilirken implant internal olarak maksiller sinüs ve alveolar kemikten geçer. Freedman ve diğerleri [110] alveolar kemik desteğinin zigomatik implantlara etkisini incelemişlerdir. Çalışmalarında; alveol kemiği olan ve olmayan iki adet kadavra taranarak elde edilen modele 50 N, 150 N, 300 N, 600 N kuvveti oklüzal bölgeden, bukkalden 30 0 ve palatinalden 30 0 açıyla uygulandı. Alveolar kemik desteği bulunan modellerde oluşan stres dağılımı alveol bölgesinde kemik desteği olmayan sadece zigomatik kemikten destek alan modellere göre daha başarılı bulunmuştur. Biz de çalışmamızda premaksilla ve tek taraflı maksiller defekti bulunan bir hastadan model elde ettik. Modelde sadece tek taraflı 4,5,6,7 numaralı dişler bölgesinde alveol kemiği mevcuttu. Miyamoto ve diğerleri [111] hemimaksillektomi yapılmış olan bir hastadan elde edilen tomografi verileri ile implant destekli maksiller protezlerin etrafında bulunan kraniofasial yapılardaki stres dağılımını incelemişlerdir. Defekt bulunan bölgeye tek ve çift zigomatik implant koyarak değerlendirme yapmışlardır. Sonuç olarak defekt bulunan alana bir zigomatik implant yerine iki adet zigomatik implant yerleştirilmesinin daha uygun olduğunu, iki adet zigomatik implant yerleştirilmesi ile kraniofasial bölgede ve implant abutment birleşim yerinde oluşacak streslerin azaldığını, daha iyi bir stres dağılımı oluştuğunu bildirmişlerdir. Defekt bulunan bölgede zigomatik kemiğe implant yerleştirildikten sonra bu bölgede bulunan kraniofasial bölge kemiklerindeki stres dağılımının kabul edilebilir olduğunu tespit etmişlerdir. Defekt bulunmayan alana ise farklı sayılarda yerleştirilen dental implantların kanatlı tasarımlarında oluşan stresi artırdığını

116 98 bildirmişler. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde defekt bulunmayan bölgeye yerleştirilen dental implantlar zigomatik implant ile kullanıldığında stresi artırdığı, her iki bölgeye karşılıklı yerleştirilen zigomatik implantın en iyi stres dağılımı yarattığı gözlendi. Sağesen [64] implant destekli overdenture larda farklı üst yapı tasarımları için yapılan sonlu elmanlar stres analiz çalışmasında, iki implantlı topuz başlı, iki implantlı barlı, dört implantlı barlı tasarımların oluşturduğu gerilme ve sıkışma streslerini değerlendirmiştir. Çalışmada vertikal, yatay ve oblik olmak üzere üç çeşit kuvvet uygulaması yapılmıştır. Oblik ısırma kuvveti uygulandığında, iki implantlı topuz başlı ve barlı modellerde en yüksek gerilme streslerinin dört implantlı modeldekinden oldukça fazla olduğunu, ancak yatay ve düşey doğrultudaki ısırma kuvvetlerinde ise daha az farklılık oluştuğunu tespit etmiştir. En yüksek sıkışma streslerinde de, oblik kuvvet uygulandığında farklılaşma fazla olurken; yine yatay ve düşey ısırma kuvveti uygulanan iki implantlı ve dört implantlı modeller arasında bu stres değerlerinde çok fazla bir farklılığın olmadığını belirtmiştir. Sağesenin çalışmasında implant sayısı arttıkça oluşan stres miktarı azalmaktadır. Bizim çalışmamızda ise sağlam kemik bölgesinde en yüksek sıkışma ve gerilme stresi iki adet zigomatik implant ve bir adet dental implantın bar ile bağlandığı 5. modelde ve bir adet dental implantın ve zigomatik implantın locator ile kullanıldığı 6. modelde görülmüştür. Çalışmamız Sağesen in çalışması ile paralellik göstermemektedir. Çalışmamızda dental implant sayısının artması stres dağılımını azaltmamaktadır. Bu sonuç kullanılan modellerin ve yapılan yüklemelerin farklılığından kaynaklanmış olabilir. Ayrıca bizim çalışmamızda zigomatik implantlara ek olarak kullanılan dental implantlar stresi azaltmamaktadır. Sağesenin çalışmasında zigomatik implant kullanılmamıştır, dental implant sayısı artırılarak karşılaştırma yapılmıştır. Korkmaz ve diğerlerinin [88] zigomatik ve dental implantların Aramany sınıf I maksiller defektlerdeki stres dağılımını inceledikleri çalışmalarında defekt tarafına bir adet zigomatik implant sağlam tarafa ise artan sayılarda dental implant yerleştirerek bunları bar tutucu ile bağlayıp stres dağılımını incelemişlerdir. Zigomatik implantın karşı arkına yerleştirilen dental implantın defekt bölgesindeki kemikteki stresleri azaltmaya yardımcı olmadığı, aksine bu bölgedeki stresleri

117 99 artırdığını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da ise defekt bölgesi ve kullanılan tutucu türleri ve implant sayıları farklı olsa bile benzer sonuçlar çıkmıştır. Sağlam tarafa koyulan dental implantların defekt tarafındaki zigomatik implanta bağlandığı durumlarda dental implant stresi artırmaktadır. Ancak bizim çalışmamızda 4. modelde defekt tarafına zigomatik implant kullanmadan sağlam tarafa iki adet dental implant yerleştirip bunları bar ile bağladığımızda diğer zigomatik implant ile birlikte kullanılan dental implant modellerine göre daha iyi sonuç elde edildi. Wang ve diğerleri [86] zigomatik implantlar, implant çevresindeki kemik, üst yapılar ve abutmentlardaki stres dağılımını inceledikleri sonlu elemanlar stres analizi çalışmalarında dört tane model kullanmış, bu modellere vertikal ve lateral olmak üzere 150 N kadar kuvvet uygulamışlardır. Birinci normal anatomik yapıya sahip, diğer üç model ise defektli maksilaya aittir. 2. Modelde geleneksel obturatör, 3. modelde defekt tarafında tek zigomatik implant ile desteklenen obturatör, 4. modelde ise defekt tarafında iki zigomatik implant ile desteklenen obturatör modellenmiştir. Sonuç olarak 3. modelde zigomatik implant tüberkül ve abutmentlara gelen stresi düşürmüştür. 4. modelde ise iki adet zigomatik implant stresin daha iyi dağılımını sağlamıştır. Bizim çalışmamızda 1. modelde zigomatik implantlar defekt ve defekt olmayan bölgeye yerleştirilmiş ve en uygun stres dağılımını yaratmıştır. Wang ve diğerlerinin çalışmasında dişli model kullanıldığı ve unilateral model incelendiği için karşı arka zigomatik implant kullanılmamış. Sadece defekt bölgesine yerleştirilen iki adet zigomatik implant değerlendirilmiş.

118 100

119 101 6.SONUÇ Bu çalışmada kullanılan sonlu elemanlar stres analiz metodunun kısıtlamaları göz önünde bulundurularak ve hastadan hastaya değişebilecek bir çok faktör göz ardı edilerek, aşağıdaki sonuçlara ulaşılmıştır: 1. Maksiller defekte sahip dişsiz hastalarda her iki tarafa zigomatik implant yerleştirmek ve bunları lokator tutucu ile bağlayarak desteklemek her yönden yapılan yüklemede kemikte oluşan stresleri büyük oranda azaltmaktadır. Çift taraflı zigomatik implant yerleştirmek yapılabilecek en iyi planlamadır. 2. Çenenin her iki tarafına birer adet zigomatik implant yerleştirdikten sonra sağlam tarafa bir adet dental implant yerleştirip bunları bar ile bağlamak kemiğe iletilen stresleri artırdığı gibi bir avantaj sağlamamaktadır. 3. Defekt tarafına bir adet zigomatik implant yerleştirip sağlam tarafa da bir adet dental implant yerleştirildiğinde; yerleştirilen dental implant defekt tarafında zigomatik implantın çevresindeki kemiğe gelen stresi artırmaktadır. 4. Defekt tarafına zigomatik implant yerleştiriliyorsa sağlam tarafa da zigomatik implant yerleştirilmeli, sağlam tarafa zigomatik implant yerine yerleştirilecek dental implant stresleri artırmaktadır. 5. Sağlam tarafa dental implant yerleştirlmişse defekt bulunan tarafa zigomatik implant düşünülmemelidir.

120 102

121 103 KAYNAKLAR 1. Adisman I. K. (1990). Prosthesis serviceability for acquir jaw defects. Dental Clinics of North America. 34, Özdemir H. ve Aladağ L. İ. (2011). Sonradan kazanılmış bir maksiller defektin protetik obturasyonu: Bir olgu sunumu. Atatürk Ünversitesi Diş Hekimliği. Fakültesi. Dergisi, 4, Buzayan, M. M., Ariffin, Y. T. and Yunus, N. (2013). Closed hollow bulb obturatör- One step fabrication: A clinical report. Journal of prosthodontics Korkmaz, F.M. (2008).Maksiller defektlerde kuvvet dağılımının uygulanan implantların tip ve lokalizasyonlarına göre sonlu elemanlar analizi yöntemiyle değerlendirilmesi, Doktora Tezi, Ankara, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 5. Yaluğ, S.,Nalbant, L. (1998). Bir bukkal uzantılı obtüratör yapımı. Cumhuriyet Ünversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 1, Meenakshi, A.,Shah, D.(2012). The obturator prostheses for maxillectomy. SRM Journal of Research in Dental Sciences. 3, 3 7. Rieger, J., Wolfaardt, J., Seikaly, H. and Jha, N. (2002). Speech outcomes in patients rehabilitated with maxillar obturator prostheses after maxillectomy: a prospective study. International Journal of Prosthodontics, 15, Kreeft, A. M., Krap, M., Wismeijer, D., Speksnijder, C. M., Smeele, L. E., Bosch, S. D., Muijen, M. S. andbalm, A. J. (2012). Oral function after maxillectomy and reconstruction with an obturator. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery,. 41, 11, Itami, J., Uno, T., Aruga, M. and Ode, S. (1998). Squamous cell carsinoma of the maxillary sinus treated with radiation therapy and concervative surgery. Cancer, 82, Cordeiro, P. G., Santamaria, E. (2000). A classification system and algorithm for reconstruction on maxillectomy and midfacial defects. Plastic Reconstructive Surgery, 105, Brown, J. S., Rogers, S. N., McNally, D. N. and Boyle, M. (2000). A modified classification for the maxillectomy defect. Head Neck, Okay, D. J., Genden, E., Buchbinder, D. and Urken, M. (2001). Prosthodontic guidelines for surgical reconstruction of the maxilla: a classification system of defects, Journal of Prosthetic Dentistry, 86, Aramany, M. A. (1978). Basic principles of obturator design for partially edentulous patients. Part I: classification. Journal of Prosthetic Dentistry, 40,

122 Aramany, M. A. (1978). Basic principles of obturator design for partially edentulous patients. Part II: design principles. Journal of Prosthetic Dentistry, 40, Keskin, H. ve Özdemir, T. (1995). Çene Yüz Protezleri, İstanbul: İstanbul Üniversitesi Yayınları. 16. Yamamoto, Y., Kawashima, K., Sugihara, T. (2004). Surgical management of maxillectomy defects based on the concept of buttress reconstruction. Head Neck, 26, Geçkili, O. (2007). İki farklı implant yüzeyinin kemik içi stabilite ve krestal kemik kayıpları üzerine etkilerinin; iki farklı abutment tipinin hasta memnuniyetlerinin karşılaştırılması. Doktora tezi, İstanbul, İstanbul Üniversitesi. Sağlık Bilimler Enstitüsü 18. Branemark, P. I. (1985). Introduction to osseointegration. In P-I Branemark, GA Zarb, T Albertson. Tissue- İntegrated Protheses. Chicago; Quintessence Pub. Co. Inc. 19. Meffert, R. M., Block, M. S. and Kent, J. N. (1987). What is osseointegration? International Journal of. Periodontics Restorative Dentistry. 7(4), Branemark, P. I., Gröhndahl, K. and Branemark, B. K. (2005). How Human Applications Began. Why osseintegration would work and how it did in the first patients treated. Basic facts and philosophical thoughts. The osseointegration Book. Chicago: Quintessence Pub Co Inc, Şimşek, B. (2010). Osseointegration. Türkiye Klinikleri J. Dental Sci-Special Topics,1(1), Albrektsson, T., Zarb, G., Worthington, P. and Eriksson, A. R. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. International Journal of Oral Maxillofacial Implants 1986;1(1): Roos, J., Sennerby, L., Lekholm, U., Jemt, T., Grondahl, K. and Albrektsson, T. (1997). A qualitative and quantitative method for evaluating implant success: a 5-year retrospective analysis of the Branemark implant. International Journal of Oral Maxillofacial Implants, 12(4), Cochran, D. L., Buser, D., ten Bruggenkate, C. M., Weingart, D., Taylor, T. M., Bernard, J. P., Peters, F. andsimpson, J. P. (2002). The use of reduced healing times on ITI implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface: early results from clinical trials on ITI SLA implants. Clinical Oral Implants Research. 3(2), Jivraj, S. and Chee, W. (2006). Rationale for dental implants. British Dental Journal 200(12), Meral, G. and Kan, B. (2010). Effects of Diabetes Mellitus, Osteoporosis and Radiotherapy to Osseointegration Stages: Review Turkiye Klinikleri, Journal Dental Sci., 16(2),

123 Javed, F., Al-Hezaimi, K. and Al-Rasheed, A, et al. (2010). Implant survival rate after oral cancer therapy: a review. Oral Oncology Journal, 46, Barrowman, R. A., Wilson, P. R. and Wiesenfeld, D. (2011). Oral rehabilitation with dental implants after cancer treatment. Australian Dental Journal. 56, Mancha de la Plata, M., Gías, L. N. and Díez, P. M., et al. (2011). Osseointegrated implant rehabilitation of irradiated oral cancer patients. Journal of Oral Maxillofacial Surgery. 30. Balzan, P.A. and Rogers, S. N. (2013). Oral kanser cerrahisi sonrası dental rehabilitasyon. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery.4, Plischka, G.(1960). Implantology in dentistry. Zahnarztl Prax, 15, 21(16), Yerit, K. C., Posch, M., Hainich, S., Turhani, D., Klug, C.,Wanschitz, F., Wagner, A., Watzinger, F. and Ewers, R. (2004). Long-term implant survival in the grafted maxilla:results of a 12 year retrospective study. Clinical Oral Implants Research. 15, Aparicio, C., Branemark, P. I., Keller, E. E., Olive, J. (1993). Reconstruction of the premaxilla with autogenous iliac bone in combination with autogenous iliac bone in combination with osseointegrated implants. International Journal of Oral Maxillofacial Implants, 8, Weischer, T., Schettler, D., Mohr, C. (1997). Titanium implants in the zygoma as retaining elements after hemimaxillectomy. International Journal of Oral Maxillofacial Implants, 12, Sudhagar, J., Ali, S. A., Karthikeyan, S. (2011). Zygomatic İmplants- A Review. Journal of Indian Academy of Dental Specialist. 2, Stevenson, A. R. and Austin, B. W. (2000). Zygomaticus fixtures: The Sidney experience. Ann R Australas Coll Dental Surgery, 15, Tamura, H., Sasaki, K. vewatahiki, R. (2000). Primary insertion of implants in the zygomatic bone following subtotal maxillectomy. Bull Tokyo Dent Coll, 41, Darle, C. (2000). Branemark System Zygoma Fixture, A unique solution for rehabilitation of the severely resorbed maxilla; The Zygoma Option. 2nd edn. Göteborg-Sweden: Nobel Biocare AB. 39. Galán, Gil, S., Peñarrocha, Diago, M., Balaguer, Martínez, J. and Marti Bowen, E. (2007). Rehabilitation of severely resorbed maxillae with zygomatic implants: an update. Medicina Oral Patologia Oral Cirugia Bucal.1, 12(3),

124 Branemark, P. I. (1998). Surgery and fixture installation. Zygomaticus Fixture Clinical Procedures. Göteborg-Sweden: NobelBiocare AB. 41. Pham, A. V., Abarca, M., De Mey, A. and Malevez, C. (2004). Rehabilitation of a patient with cleft lip andpalate with an extremely edentulous atrophied posterior maxilla using zygomatic implants: case report. Cleft Palate Craniofacial Journal, 41, Bowden, J. R., Flood, T. R. and Downie, I. P. (2006). Zygomaticus implants for retention of nasal prostheses after rhinectomy. British Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 44, Petruson, B. (2004). Sinuscopy in patients with titanium implants in the nose and sinuses. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 38, Zwahlen, R. A., Grätz, K. W., Oechslin, C. K. and Studer, S. P. (2006). Survival rate of zygomatic implants atrophic or partially resected maxillae prior to functional loading;a retrospective clinical report. International Journal of Oral Maxillofacial Implants. 21, , 45. Isaksson, S., Ekfeldt, A., Alberius, P. and Blomqvis, J. E. (1993). Early results from reconstruction ofseverely atrophic (Class VI) maxillas byimmediate endosseous implants in conjunction with bone grafting and Le Fort I osteotomy. Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 22, Atalay, B. (2010). İleri derecede rezorbe maksillaların zigomatik implantlarla rehabilitasyonu. İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 44, 2, Ahlgren, F., Størksen, K., Tornes, K. (2006). A study of 25 zygomatic dental implants with 11 to 49 months follow up after loading. International Journal of Oral Maxillofacial Implants. 21, , 48. Kreissl, M. E., Heydecke, G., Metzger, M. C. and Schoen, R. (2007). Zygoma implant- supported prosthetic rehabilitation after partial maxillectomy using surgical navigation: a clinical report. Journal of Prosthetic Dentistry. 97, Malevez, C., Daelemans, P., Adriaenssens, P. and Durdu, F. (2003). Use of zygomatic implants to deal with resorbed posterior maxillae. Periodontol, 33, Bedrossian, E., Rangert, B., Stumpel, L. and Indresano, T. (2006). Immediate function with the zygomatic implant: a graftless solution for the patient with mild to advanced atrophy of the maxilla. International Journal of Oral Maxillofacial Implants,21(6), Sahin, S., Çehreli, M. C. and Yalçın, E. (2002). The influence of functional forces on the biomechanics of implant-supported prostheses: A review. Journal of Dentistry, 30(7-8), Tonetti, M. S. (1999). Determination of the success and failure of root-form osseointegrated dental implants. Advences in Dental Research. 13,

125 Van Staden, R. C., Guan, H., Loo, Y. C. (2006). Application of the finite element method in dental implant research. Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering. 9(4): Bölülbaşı, N., Koçak, A. and Özdemir, T. (2012). Evaluation of the Effect of Implant Localization on the Anterior Maxilla. İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 46(3), Craig, R.G., O Brien, W.J. and Powers, J.M. (1996). Dental materials. Sixth ed. St. Louis, Missouri:Mosby, Craig R.G., Ward M.L. Restorative dental materials. Tenth ed. St. Louis,Missouri: Mosby 1996: Sancaklı, E.(2006). Alt dişsiz çenede bar destekliimplant üstü protezlerin stres dağılımlarının sonlu elemanlar stres analizi yöntemiile değerlendirilmesi. Doktora tezi. İstanbul. İstanbul Üniversitesi. 58. Eğilmez, F. (2007). Porselen ve Cam Fiber İle Güçlendirilmiş Kompozit Post Sistemlerin Diş Dokularında Oluşturdukları Termal Streslerin Karşılaştırmalı Olarak İncelenmesi. Doktora Tezi. Ankara. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 59. Incropera, F.P. and Dewıtt, D.P. (2002).Fundamentals of Heat and Mass Transfer, 5. baskı, John Wiley, New York. 60. İnan, M. (1988). Cisimlerin mukavemeti. 6. Baskı. İTÜ Vakfı. İstanbul. 25(12), Çalış, A.C. (2006). Maksiller Posterior Bölgede İleri Derecede Kemik Atrofisi Görülen Durumlarda Farklı Tasarımlarda İmplant Kullanımının; Üç Boyutlu Sonlu Elemanlar Stres Analizi Yöntemi İle İncelenmesi. Doktora Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi.Sağlık Bilimleri Enstitüsü 62. Hancı, M., Bozdağ, E. ve Arpacı, A. (2000). Biyomekanik. İstanbul, Logos Yayıncılık, Ulusoy, M. ve Aydın, K. (2010). Diş Hekimliğinde Hareketli Bölümlü Protezler. Ankara Ünversitesi Diş Hekimliği. Fakültesi Yayınları. Ankara 64. Sağesen, M. (2000). İçi Boş Silindir İmplant destekli Overdenture larda İki Üst Yapı Türünün Kemikteki Gerilme Dağılımına Etkileri, Doktora Tezi. Ankara, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 65. Korkmaz, T. (1995). İki Değişik Gövde Tasarımında Sabit Porselen Restorasyonlar Üzerine Gelen Oklüzal Kuvvetlerin Değişik Bölgelerdeki Dağılımlarının Holografik Interferometre Yöntemi İle İncelenmesi. Doktora Tezi, Ankara, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 66. Ersoy Kurt, E. Ç. (2007). CAD-CAM Yöntemiyle Posterior Bölgede Hazırlanan Tam Porselen Köprülerde Ara yüz Bölgesi Tasarımlarının Kırılma Direncine Olan Etkisinin Sonlu Elemanlar Stres Analiz Yöntemiyle

126 108 İncelenmesi. Doktora Tezi, Ankara, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 67. Tuna, F. K. (2010). Farklı destek ve gövde boyutlarındaki kantilever köprülerde fonksiyonel streslerin sonlu elemanlar yöntemiyle analizi. Doktora Tezi, Ankara, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 68. Geng, J. P., Tan, K. B. C., Liu, G. R. (2001). Application of finite element analysis in implant dentistry: A review of literature. Journal of Prosthetic Dentistry, 85, Çağlar, A. (2003). Maksiller posterior bölümlü dişsizlik vakalarında uygulanan implant destekli sabit protezler de implantların mesio distal açılanmalarının kemikte, implantlarda ve implant üstü destek yapılarda oluşturduğu stres miktarları ve alanları 3 boyutlu sonlu elemanlar stres analiz yöntemiyle değerlendirilmesi. Doktora Tezi. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 70. Ertem, Y. S.(2010).Eğimli ve köşeli yapılan marjinal mandibulektominin kuvvet iletimine etkisinin üç boyutlu modelleme ve sonlu elemanlar analizi ile değerlendirilmesi. Doktora tezi, Ankara, Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 71. Adıgüzel, Ö. (2010). Fınıte Element Analysıs: Revıew Part I: The Uses in Dentistry, Basic Concepts and Description of Elements. Dental Journal of Dicle. 11 (1), Güngör, M. A., Dündar, M. ve Artunç, C.(2005). Diş hekimliğinde gerilme analiz yöntemleri. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi,. 26, İster, E.E. (2008). İnley destekli adeziv köprülerde farklı kavite dizaynlarının ve farklı materyallerin stres dağılımına etkisinin sonlu elemanlar stres analiz yöntemi ile incelenmesi. Doktora Tezi. Konya, Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü 74. Mackerle, J. (2004). Finite Element Modelling and Simulations in Dentistry: A Bibliography. Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering, 7(5), Shahrbaf, S., VanNoort, R., Mirzakouchaki, B.,et. (2013). Effect of the crown design and interface lute parameters on the stress-state of a machined crown tooth system: A finite element analysis, Dental Materials, 29, List of finite element software packages. Wikipedia internet sitesi, tarihinde okundu. Elektronik adresi: adresinden 07 Ağustos 2013 de alınmıştır. 77. Korioth, T. W. and Versluis, A. (1997). Modeling the mechanical behaviour of the jaws and their related structures by finite element analysis. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine. 8,

127 Mackie, R.I. (2001). Object-Oriented Methods and Finite Element Analysis. Glasgow: Saxe-Coburg Publications, Şahin, M. K. (2008). Dört farklı cam fiber postun in vıtro bükülme dirençlerinin ve sonlu eleman metodu ile stres dağılımlarının analizi. Doktora tezi. Ankara. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 80. Soğancı, G. (2012). Farklı İmplant Planlamalarının Yapıldığı Tam Dişsiz yarık damaklarda oklüzal kuvvetler altında oluşan gerilimin sonlu elemanlar analizi ile değerlendirilmesi. Doktora tezi, Ankara, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 81. Çankaya, M.Ö. (2005). Alt çene total dişsizlik vakalarında implant destekli protez uygulamalarında, implantların farklı lokalizasyonlarda yerleştirilmesinin ve farklı üst yapılarının kullanılmasının kemikteki kuvvet dağılımına etkisinin sonlu elemanlar stres analiz yöntemi ile incelenmesi, Doktora Tezi. İstanbul İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 82. Yüzbaşıoğlu, H.E. (2006). İmplantüstü sabit bölümlü protezlerdekullanılan seramik implant dayanaklarının sonlu elemanlar yöntemiile incelenmesi, Doktora Tezi. Samsun, Ondokuz mayıs Ünversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 83. Chun, H. J., Park, D. N., Han, C. H., Heo, S. J., Heo, M. S., Koak, J. Y. (2005). Stress distrubituons in maxillary bone surroundings overdenture implants with different overdenture attachments. Journal of Oral Rehabilitation, 32(3), Daas, M., Dubois, G., Bonnet, A. S., Lipinski, P. and Rignon-Bret, C. (2007). A complete finite element model of a mandibular implant- retained overdenture with two implants: Comparison between rigid and resilient attachment configurations. Medical Engineering Physics, Miyashita ER, Mattos B. S. C, Noritomi P Y, Navarro H.(2012) Finite element anaylsis of maxillary bone stres caused by Aramany class IV obturator prostheses. The Journal of Prosthetic Dentistry, 107, 5, Wang,M., Qu, X., Cao, M., Wang, D. and Zhnag, C. (2013). Biomechanical three- dimensional finite element analysis of protheses retained with or without zygoma implants in maxillectomy patients. Journal of Biomechanics. 46, Ishak, M.I., Abdulkadir, M., Sulaiman, E. and Kassim, N. (2010). Effects of different zygomatic implant body surface roughness and implant length on stres distribution. IECBES Korkmaz, F. M., Korkmaz, Y. T., Yaluğ, S. and Korkmaz, T. (2012). Impact of dental and zygomatic Implants on stres distribution in maxillary defects: A 3 dimensional finite element analysis study. Journal of Oral İmplantology. 5, Futran, N.D. and Mendez, E. (2006). Developments in recostruction of midface and maxilla. Lancet Oncology, 7,

128 Sun, J., Shen, Y., Li, J. and Zhang, Z.Y.(2011). Reconstruction of high maxillectomy defects with the fibula osteo myocutaneous flap in combination with titanium mesh or a zygomatic implant. Plastic Reconstructive Surgery,127, Himmlova, L., Dostolava, T., Kacovsky, A., Konvickova, S. (2004). Influence of implant length and diameter on stress distribution: a finite element analysis. Journal of Prosthetic Dentistry, 91(1), Clelland, N. L., Lee, K. L., Bimbenet, O. C., Brantley, W. A. (1995). A threedimensional finite element stress analysis of angled abutments for an implant placed in the anterior maxilla. Journal of Prosthodontics, 4(2), Hsu, M. L., Chen, F. C., Kao, H. C., Cheng, C. K. (2007). Influence of off-axis loading of an anterior maxillary implant: a three-dimensional finite element analysis. International Journal of Oral Maxillofacial İmplants, 22 (2), Çağlar, A., Aydın, C., Yılmaz, C. and Korkmaz, T. (2006). Effects of mesio distal inclination of implants on stress distribution in implant-supported fixed prostheses. International Journal of Oral Maxillofacial Implants, 21(1), Cruz, M., Lourenço, A. F., Toledo, E. M., da Silva Barra, L. P., de Castro Lemonge, A. C. and Wassall, T. (2006). Finite element stress analysis of cuneiform and cylindrical threaded implant geometries. Technol Health Care, 14(5), Magne, P. (2007). Efficient 3D finite element analysis of dental restorative procedures using micro-ct data. Dental materials, 23, Jian, S., Ting, J., Ying, T. and Dong-Mei, W. (2007). Three-dimensional finite element analysis of the application of attachment for obturator framework in unilateral maxillary defect. Journal of Oral Rehabilitation. 98. Ujigawa, K., Kato, Y., Kizu, Y., Tonogi, M. and Yamane, G. Y. (2007). Threedimensional finite elemental analysis of zygomatic implants in craniofacial structures. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 36(7), Zhou, X., Zhao, Z., Zhao, M. and Fan, Y. (1999). The boundary design of mandibular model by means of the three-dimensional finite element method. West China Journal Stomatology,17, İnan, Ö.,Sevimay, M.,Eraslan, O. and Eskitaşcıoğlu, G.(2009). comparison of finite element and photoelastic stress analysis methods. Turkiye Klinikleri Journal Dental Sci,15(2), Eraslan, O., İnan, Ö. and Eskitaşçıoğlu, G. (2009). The effect of artificial tooth materials on stress distribution in complete dentures. Turkiye Klinikleri Journal Dental Sci., 15(2), Gül, E. B. (2009). Farklı açılarda yerleştirilen implantlarla desteklenen barlı tutucularda kemikteki gerilme dayanımının incelenmesi. Doktora tezi. Ankara, Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü.

129 Çalıkoğlu, S. (1992). Bölümlü Protezler, 2. Baskı, İstanbul, İstanbul Üniversitesi Basımevi Barao, V. A., Assunçao, W. G., Tabata, L. F., Delben, J. A., Gomes, E. A., de Sousa, E. A., Rocha, E. P.(2009). Finite element analysis to compare complete denture and implant- retained overdentures with different attachment systems. Journal of Craniofacial Surgery, 20, Koca, O. L., Eskitaşcıoğlu, G., Üşümez, A.(2005). Three-dimensional finite element analysis of functional stresses in differentbone locations producedby implants placed in the maxillary posterior region of the sinus flor. Journal of Prosthodontic Dentistry, 93, Akça, K., Iplikçioglu, H.(2002). Finite element stress analysis of the effect of short implant usage in place of cantilever extensions in mandibular posterior edentulism. Journal of Oral Rehabilitation, 29(4), Uchida, Y., Goto, M., Katsuki, T. and Akiyoshi, T. (2001). Measurement of the maxilla and zygoma as an aid in installingzygomatic implants. Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 59, Bedrossian, E., Stumpel III, L., Beckely, M. and Indersano, T. (2002). The zygomatic implant: preliminary data on treatment of severely resorbed maxillae. A clinical report. International Journal of Oral Maxillofacial Implants,17, Malavez, C., Abarca, M., Durdu, F. and Daelemans, P. (2004). Clinical outcome of 103 consecutive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up study. Clinical Oral Implants Research, 15, Fredman, M., Ring, M., Stassen, L.F.A. (2013). Effect of alveolar bone support on zygomatic implants: a finite element analysis study. International. Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 42, Miyamoto, S.,Ujigawa, K., Kizu, Y.,Tonogi, M. and Yamane. G.Y. (2010). Biomechanical three dimensional finite- element analysis of maxillary protheses with implants. Design of number and position of implants for maxillary protheses after hemimaxillectomy. Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 39,

130 112 ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Soyadı, adı : Akay, Canan Uyruğu : T.C. Doğum tarihi ve yeri : 1981, Eskişehir Medeni hali : Evli Telefon : Faks : Eğitim Derecesi Okul/Program Mezuniyet yılı Doktora Gazi Üniversitesi 2011-halen Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Lisans Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Lise Eskişehir Anadolu Lisesi İlkokul Eskişehir Fatih Sultan Mehmet İlkokulu Yabancı Dil İngilizce Yayınlar BİLİMSEL TOPLANTI VE KONGRELERDE SUNULAN BİLDİRİLER 1. Kurtiş B.,Bozkurt Ş.,Akay C., Kurtiş B., İmplant öncesi üst ön bölge doku defektinin saplı bağ doku ve otojen blok grefti ile ogmentasyonu. ITI V.Türkiye Kongresi. İstanbul, Türkiye 2. Akay C.,Çukurluöz B.,Karacaer Ö.,2012. Hipoplastik tip amelogenesiz imperfectalı hastanın protetik rehabilitasyonu: Olgu sunumu, 10. Uluslararası Protez Akademisi ve Gnatoloji Derneği Kongresi Hatay, Türkiye 3. Çukurluöz B.,Akay C.,Karacaer Ö.,2012. Radyoterapi ve kemoterapi görmüş hastanın protetik rehabilitasyonu: Olgu sunumu, 10. Uluslararası Protez Akademisi ve Gnatoloji Derneği Kongresi Hatay, Türkiye 4. Akay C.,Çukurluöz B.,2012. Implant-retained overdenture prothesis following hemiglossectomy operatıon. 36th Annual Conference of theeuropean Prosthodontic Association Rotterdam

131 Çukurluöz B.,Akay C.,2012. Nanotechnology ın dentıstry. 36th Annual Conference of theeuropean Prosthodontic Association Rotterdam 6. Çukurluöz B., Akay C.,2012. Reconstructıon of occlusal vertıcal dımensıon and uneven occlusal plane: a clınıcal report. 36th Annual Conference of theeuropean Prosthodontic Association Rotterdam 7. Çukurluöz B.,Akay C.,2012.Esthetics provision of anterior single tooth restorations: Case Series36th Annual Conference of theeuropean Prosthodontic Association Rotterdam 8. Çukurluöz B., Akay C.,Karacaer Ö.,Yavuzyılmaz H.,2012.Prosthetıc rehabılıtatıon of the acromegaly patıent: A case report. 18.Ege Bölgesi Diş hekimleri Odaları Uluslararası Bilimsel kongresi İzmir, Türkiye 9. Akay C.,Çukurluöz B.,Yaluğ S.,2012.Oral mukozal lezyonlar:klinik, histolojik ve terapötik yaklaşımlar. 18.Ege Bölgesi Diş hekimleri Odaları Uluslararası Bilimsel kongresi İzmir, Türkiye. 10. Kocacıklı M.,Çukurluöz B.,Akay C,.Yavuzyılmaz H.,YaluğS.,Yazıcıoğlu H.,2012. Maxıllofacıal prosthesıs an esthetıcs coloring: Acasereport. 18.Ege Bölgesi Diş hekimleri Odaları Uluslararası Bilimsel kongresi İzmir, Türkiye. 11. Kocacıklı M.,Akay C.,Çukurluöz B.,Yaluğ S., Yazıcıoğlu H.,2012. Kserodermapigmentozum un squamoz cell karsinoma ya dönüşümü 10 yıllık gözlem: Vaka raporu. 18.Ege Bölgesi Diş hekimleri Odaları Uluslararası Bilimsel kongresi İzmir, Türkiye. 12. Akay C.,Çukurluöz B.,Yaluğ S.,2013.Impression techniques in new born babies with cleft lip and palate- A new approach. 37th Annual Conference of theeuropean Prosthodontic Association.Turku, Finland 13. Karakış D.,Akay C., Oncul B.,Yousefirad A.,Doğan A. Effectiveness of Some Disinfectants on the Adherence of Candida Albicans to Denture Base Resin with Different Surface Texture. 19th Congress of the. Balkan Stomatological Society BaSS. April 24 27,2014 Belgrade-Serbia. 14. Akay C.,Karakış D.,Yaluğ S Dudak damak yarıklı hastada estetik ve fonksiyonel protetik tedavi yaklaşımları. TDB. 20. Uluslararası Diş Hekimliği Kongresi. Kuşadası,Aydın.(SÖZLÜ SUNUM) 15. Akay C.,Karakış D., Yousefirad A.,Doğan A Kimyasal Dezenfektanların Candida Albicans Biyofilm Formasyonu Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi TDB. 20. Uluslararası Diş Hekimliği Kongresi. Kuşadası, Aydın.(SÖZLÜ SUNUM) Karakış D., Akay C., Erdönmez D., Doğan A Farklı yumuşak astar materyallerinin Candida albicans biofilm formasyonu açısından değerlendirilmesi. TDB. 20. Uluslararası Diş Hekimliği Kongresi. Kuşadası, Aydın.(SÖZLÜ SUNUM) ÖDÜL 1. Akay C.,Çukurluöz B.,Yaluğ S.,2012. Oral mukozal lezyonlar:klinik, histolojik ve terapötik yaklaşımlar. 18.Ege Bölgesi Diş hekimleri Odaları Uluslararası Bilimsel kongresi İzmir, Türkiye. POSTER İKİNCİLİK ÖDÜLÜ

132 Çukurluöz B., Akay C.,Karacaer Ö.,Yavuzyılmaz H.,2012. Prosthetıc rehabılıtatıon of the acromegaly patıent: A case report. 18.Ege Bölgesi Diş hekimleri Odaları Uluslararası Bilimsel kongresi İzmir, Türkiye EN İYİ VAKA SUNUMU(BİRİNCİLİK ÖDÜLÜ) Ulusal Hakemli Ve Dğr Bil., Sanatsal Dergilerde Yayınlanan Makaleler 1. Akay C.,Yaluğ S.,2013. Oral lichen planus. Dicle Ünv. Diş. Hek. Dergisi. (Basımda) 2. Akay C.,Yaluğ S.,2013. Oral mucosal.lesions. Dicle Ünv. Diş. Hek. Fak. Dergisi (Basımda) 3. Akay C.,Yaluğ S.,2013. Kısmi maksillektomi yapılmış hastaların bukkal uzantılı obturatör ile protetik rehabilitasyonu: vaka raporu. Atatürk Ünv Diş Hek Fak Derg.(Basımda) 4. Akay C., Çukurluöz B.,Yaluğ S.2013Hipoplastik tip amelogenezis imperfectalı hastanın protetik rehabilitasyonu: vaka sunumu. ADO Klinik Bilimler Dergisi(Basımda) 5. Çukurluöz B.,Akay C.,Yavuzyılmaz H., Karacaer Ö,2013. Radyoterapi ve kemoterapi görmüş hastanın diş üstü protezle rehabilitasyonu: olgu sunumu. Acta Odontologica Turcica 6. Akay C., Karakış D.,Yaluğ S Dudak damak yarıklı hastada estetik ve fonksiyonel protetik rehabilitasyon.olgu sunumu. Atatürk Ünv Diş Hek Fak Derg Uluslararası Diğer Hakemli Dergilerde Yayınlanan Makaleler 1. Akay C., Karakış D., Yaluğ S A New Impression Technique for an infant with cleft palate: A case report. International Dental Research.(Basımda)

133 GAZİ GELECEKTİR...