Translation into Turkish. Yetişkinlerde Kronik Böbrek Hastalığı Mineral Kemik Bozukluğu (KBY-MKB) Ergocalciferol Cholecalciferol Calciferol Giriş

Transkript

1 Expert Level European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association Translation into Turkish Yetişkinlerde Kronik Böbrek Hastalığı Mineral Kemik Bozukluğu (KBY-MKB) Dr. BC Storey MB ChB MRCP DTM&H Öğrenme çıktıları 1. Kalsiyum, Fosfat, D Vitamini ve Paratiroid hormonun (PTH) homeostatik kontrol mekanizmasını anlamak, 2. KBY-MKB nin farklı sonuçları hakkında bilgi edinmek ve hastalığın aşamalarını KDIGO dönüştürme, mineralleştirme, hacim ve TMV sistemi kullanarak anlamak 3. İlaç, beslenme şekli ve ameliyat ile KBY-MKB yi tedavi etme seçeneklerini anlamak 4. Organ naklinden sonra KBY-MKB yi değerlendirmek. growth factor 23 (FGF-23) tür. Bunlar daha detaylı olarak Şekil 1 de belirtilmiştir. D vitamini çeşitli formlarda bulunabilmektedir ve bu da isimlendirmede karışıklığa yol açmaktadır. D vitaminin 2 ana formu vardır; D 2 vitamini (ergocalciferol) ve D 3 vitamini (cholecalciferol). Birleşimlerine kalsiferol denilmektedir. Şekil 1 de isimler detaylı olarak gösterilmiştir. Şekil 1:D Vitamininin farklı isimleri ve hidroksilasyonu Vitamin D Vitamin D Vitamin D Ergocalciferol Cholecalciferol Calciferol Giriş Kronik böbrek hastalığı-mineral kemik bozukluğu (KBY- MKB), böbreğin ileri derecede çalışamaz duruma gelmesinin bir sonucudur ve böbreğin, kalsiyum ile fosfatın karmaşık homeostatik işlenmesindeki rolünü ortaya çıkartmaktadır. Aşağıda verilen nedenlerden birisi ve birkaçının KBY ye sebep olması sonucunda mineral ve kemik metabolizmalarının çalışmasını bozulması ile KBY-MKB ortaya çıkmaktadır 1 : KARACİĞER (1. Hidroksilasyondan sonra) 25-hydroxyvi- tamin D 2 or 25(OH) D 2 Ercalcidiol KARACİĞER (1. Hidroksilasyondan sonra) 25-hydroxyvitamin D 3 or 25(OH) D 3 Calcidiol 25-Hydroxyvita- min D or 25(OH)D 5. Kalsiyum, fosfor veya D vitamini metabolizmasında meydana gelen anormallikler, 6. Kemik değişimi, mineralleştirmesi, hacmi, büyümesi veya güçlenmesinde meydana gelen anormallikler, 7. Damar veya diğer yumuşak dokuların kireçlenmesi. KBY-MKB nin zayıf bir şekilde kontrol edilmesi damarda kireçlenmelere ve sol ventrikülde hipertrofiye yol açmakla beraber, başlı başına ölüm sebebi olabilmektedir. Homeostatik İşleminin Mekanizması Böbrek, iskelet ve paratiroid bezi, kalsiyum ve fosfat homeostazında görevli ana organlardır. İskelet zengin bir kalsiyum ile fosfat deposudur. Aktif D vitamini ve paratiroid hormonunun (PHT) birleşmesi sonucunda bu depo gerektiğinde kullanılabilir. Çeşitli geri besleme mekanizmaları fizyolojik dengeyi sağlamaya çalışır ancak; böbreğin iflasıyla beraber bu sistem dengeyi kurmakta zorlanır ve KBY-MKB nin biyokimyasal ile klinik sonuçları ortaya çıkmaya başlar. Bu mekanizmada görev alan ana hormonlar; aktif D 3 vitamini, PTH ve fibroblast BÖBREK (2. Hidroksilasyondan sonra) 1,25 Di-hydroxyvitamin D or 1,25(OH ) D 2 Ercalcitriol BÖBREK (2. Hidroksilasyondan sonra) 1,25 Di-hydroxyvitamin D3 or 1,25(OH 2 ) D 3 or Activated vitamind 3 Calcitriol 1,25-Di-hydroxy vitamin D or 1,25(OH 2 )D Kandaki 25(OH)D 3, D vitamininin ölçümü için kullanılabilecek en iyi formudur. Çünkü beslenme ile alındığında kolaylıkla ölçülebilir ve 3 hafta civarında gayet uzun yarılanma süresine sahiptir. Bunun miktarına bakılarak doktorlar hastalarında D vitamini eksikliği olup olmadığını anlarlar. Sınıflandırma şu şekildedir: >75nmol/l = yüksek miktarda nmol/l = yetersiz düzeyde <37.5nmol/l = eksik Hollick ve arkadaşlarının 2, dünya çapında 1 milyon insanda D vitamini eksikliği veya yetersizliğini tespit etmesinden sonra, Translation into Turkish - March

2 D vitaminin kemik metabolizması dışında oynadığı farklı roller üzerine birçok çalışma yapılmaya başlanmıştır. Bu roller endokrin, immunolojik ve endotelyal fonksiyonlar üzerindeki etkisini kapsamaktadır 3,4,5,6. Temel bilim ve epidemiyolojik veriler ışığında elde edilen bilgiler böbrek ile uğraşan bilim insanları ile paylaşılmalıdır ve D vitaminin insanlarda yeterli miktarda bulunmasının önemi belirtilmelidir. Aktif D 3 vitamini (1,25-dihydroxyvitamin D 3 ), diğer adıyla kalsitriol, çoğunlukla UV (Ultraviyole) ışığı kullanılarak oluşturulur. UV ışığına maruz kalmış derideki 7- dehidrokolesterol, previtamin D 3 e dönüştürülür. Daha sonra bu previtamin seri bir dönüştürülme ve izomerleşme işlemlerine maruz kalarak D 3 vitaminini, diğer adıyla kolekalciferol ü oluşturur. D 2 ve D 3 vitaminlerinin oluşturulmasında kullanılan öncül maddelerin besinlerden aldığımız miktarı %10 a tekabül ederken, %90 ını UV ışığından elde ederiz. Gastrointestinal D vitamini ile deri buluştuktan sonra, karaciğere gider ve burada 25. sıraya hidroksil grubu eklenir (25-OH). Böbrek ise 1-α-hidroksilaz enzimi ile beraber 1. sıraya başka bir hidroksil grubu ekler. 1-αhidroksilaz dönüşüm oranı bu işlemi sınırlandıran faktördür ve aktif D 3 vitamini yani kalsitriolün üretiminden önceki son adımdır. (Şekil 2). Kalsitriol, bağırsaktan kalsiyum emilimini artırarak, kemikteki kalsiyumu yer değiştirerek ve böbreklerdeki silindir şeklindeki yapılardan kalsiyumun geri emilimini artırarak kandaki kalsiyum seviyesinin artmasına yol açar. Kalsitriol, PTH ile birlikte çalışarak kandaki kalsiyum seviyesini artırır. (Şekil 3). Şekil 2: Aktif D3 Vitamininin Sentezi Güneş ışığı, deride 7- dehydrocholesterol ü calciferol e (aktif olmayan D3 vitaminine) %90 oranında dönüştürür. Besinlerden, aktif olmayan D2 vitamini (ergocacliferol) ve D3 vitamini (cholecalciferol) %10 oranında alınır KARACİĞER 25-Hydroxyvitamin D2 (ercalcidiol) ve 25-hydroxyvitamin D3 (calcidiol) e dönüşümü ve ek olarak 25. Sıradaki gruba hidroksil eklenmesi BÖBREK 1-α-hydroxylase nin yardımıyla, 25(OH) D vitamini; 1,25-dihydroxyvitamin D ye dönüştürülür CKD hastalarında, 1-α- hidroksilaz enziminin yan gruba ekleme yapma yeteneği azalmaktadır. Bununla, hasar görmüş böbrek birleştiği zaman; böbrek idrardan yeteri kadar fosfatı çıkartamaz ve kandaki idrar miktarında artış görülür. Metabolizmada idrarın artması, D vitamini üretimi gerçekleştiren diğer bölümleri de etkilemektedir 7. Deride 7- dehidrokolesterolün kolkalsiferol e dönüştürülmesi yavaşlamaktadır. İdrarın artmasıyla beraber, böbreğe D vitamini taşımakta kullanılan protein sayısında azalma görülür. Paratiroid Hormonu Paratiroid hormonu (PTH), boyundaki tiroid bezinin arkasında bulunan paratiroid bezinin şef hücrelerinden salgılanan bir 84 amino asittir. Kanda kalsiyumun azlığını bir çeşit kalsiyum algıyacısı sayesinde tespit ederek, PTH üretimini ve salgılanmasını artırır. Sekonder hiperparatiroidizm (SPTH), ilerlemekte olan KBY nin erken aşamalarında sıklıkla görülen bir durumdur. Bu durum, egfr < 60 ml/min ile test edilmeli ve kontrol altına alınmalıdır 1. PTH, kemiklerdeki depolardan kalsiyumun serbest bırakılmasını, böbreğe haber vererek böbreğin silindir yapılarından daha fazla kalsiyum emilmesini ve ürinden daha az fosfat çekilmesini sağlar. Ayrıca 1-α-hidroksilaz aktivitesini düzenleyerek kalsiyum miktarını artırır (D vitamini aracılığıyla) ve bağırsaklardan emilimini artırır. Fibroblast Growth Factor-23 Fibroblast growth factor 23 (FGF-23) (Fibroblast büyüme faktörü 23) ün fosfat metabolizmasının ana düzenleyicisi olduğu son zamanlarda anlaşılmıştır. FGF-23 ün çoğunluğu kemiklerden türetilmektedir. FGF-23 ün ayrıca co-factor ve Klotho su vardır. Bunlar paratiroid bezinde ve böbreğin distal tubüllerinde ifade edilmektedir. KBY nin başlangıç evresinde bile FGF-23 seviyesinin arttığı gözlemlenmiştir. FGF-23 seviyesi, kalsiyum ve fosfat seviyelerinde değişiklik olmadan önce artmaya başlamaktadır 8. FGF-23, böbrekten fosfat atılımı üzerinde etkilidir. Bunu, 1-α hidroksilazın etkenliğini azaltarak gerçekleştirir. Bunun sonucunda SPTH görülmeye başlanmaktadır. FGF-23 ün KBY hastalarında yüksek seviyede bulunması, ilerleyen böbrek rahatsızlıkları ve kemiklerdeki minerallerdeki değişimleri ile ilişkilendirilebilmektedir 10. FGF- 23 ayrıca KBY hastalarında tek başına ölüme sebep olabilecek derecede risklidir 11. PTH, D vitamini ve FGF-23 ün ilişkisi Figür 3 te özetlenmiştir. Şekil 3: Kandaki fosfat/kalsiyum düzenleyicilerinin etkilerinin özeti Aktif D vitamini (kalsitrol veya benzeri) 1. Kalsiyum, fosfat ve iskelet homeostazının ana düzenleyicisi 2. Kanda kalsiyum azlığı durumunda, PTH ile birlikte çalışarak kemikteki kalsiyumun serbest bırakılmasını sağlar 3. PTH seviyesini azaltır 4. Bağırsaktan fosfat ve kalsiyum emilimini artırır PTH 1. D vitamini ile birlikte çalışarak kemikten kalsiyumun serbest bırakılmasını sağlar 2. Böbrekten kalsiyum emilimini artırır 3. Böbrekte tekrar emilen fosfat miktarını azaltır 4. Aktif D Vitamini üretimini artırır FGF Kandaki fosfat miktarının ana düzenleyicisidir 2. Kalsitriol miktarının artmasına tepki olarak kemiklerden salgılanır 3. Böbrekten fosfat emilimini azaltır, fosfat boşaltımını artırır 4. Fazla miktarda salgılanması SHPT ye yol açmaktadır 2 Translation into Turkish - March 2017

3 Kemik Bileşenleri Olgun osteoblastlar kolajen ve kemik matrisi proteinlerini salgılar ve bunlar da kemiğin trabeküler yapısını oluştururlar. Bunlar, kemiğin yapıcılarıdır. Kemik iliğindeki mezenkimal kök hücrelerinden, çeşitli büyüme faktörlerinin kontrolünde olgunlaşırlar. Osteoklastlar, kemik emicileridir. Osteoklastlar, kan kökenli hematopoietk kök hücrelerinden olgunlaşmıştır ve osteoblastlardan farklı bir kökene sahiptir. Kemiklerin aşırı emilmesi sonucunda osteoporoz (kemik erimesi) ortaya çıkmaktadır. Bisphosphonate, osteoklast aktivitesini durdurmak için kullanılan en yaygın ilaçtır; ancak ne yazık ki egfr si 30 ml/min in altında olan hastaların kullanmasına uygun değildir. Osteoklastlar pasifken ve yeteri kadar kemik emilimi yapmıyorken, hastalarda osteoperoz görülebilmektedir. Figür 5, genellikle X-ray de görülebilen kalsiyum birikmesini göstermektedir. KBY-MKB nin Sonuçları KBY-MKB genellikle asemptomatiktir; ancak aşırı miktarda ilerlemesi frank semptomlarına yol açmaktadır. Genel ağrı ve acılar yaygındır ve belirli bölgelerde olmazlar. Hastaların KBY- MKB parametreleri sürekli olarak değişmektedir, bu yüzden sabit değerler olarak değerlendirilmemelidir. Hiperparatiriodizm KBY-MKB nin klasik biyokimyasal sonucu SPTH tır. SPTH durumunda kanda düşük kalsiyum, yüksek fosfat ve yüksek PTH gözlemlenmektedir. Bu durumun üstesinden genellikle D vitamini ve kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıları takviye edilerek gelinir 13. SPTH a tepki olarak; paratiroidin 4 bezi büyür (hipertirofi), yoğunlukları artar (hiperplazi) ve daha fazla PTH üretirler. Paratiroid bezinin geri dönüş mekanizmasının bozulması durumunda ise üçüncül hiperparatiriodizm(3 o hpth) meydana gelmektedir. Bu durumda kandaki kalsiyum seviyesi normal veya fazla olmasına rağmen paratiroid PTH salgılamaya devam eder. Bu durumun sonucunda ise genellikle hiperkalsemi, hiperfosfatemi ve yüksek alkalin fosfataz(alp) görülmektedir. Hiperparatiriodizmin devam etmesi ile kemiklerin deforme olması sonucunda iyileşmesi mümkün olmayan kırılmalar gözlemlenir ve bu da hastaların hareket kabiliyetlerini kısıtlamaktadır. Ostetitis fibrosa, osteoklastların ve osteoblastların aşırı derecede aktif olmasıyla meydana gelir ve sonucunda sub periostealda aşınma ile çeşitli derecede peritrabecular fibrosis gözlemlenmektedir. Şekil 5: Florid yumuşak doku kireçlenmesi. Bu uylukta, irili ufaklı kireçlenmeler görülmektedir. Bu, kalsifilaksiye yatkınlığa yol açmaktadır. Hemiartroplastinin, önceki kalça parçasından olduğu not edilmelidir. Paratiroid bezi (genellikle 4 bezler), boyundaki tiroid bezinin arkasında bulunmaktadır. Paratiroid bezi, kalsiyum algılayıcıları (CaSR) ile hipokalsemiyi tespit eder ve bezin içerisinde PTH üretimini artırır. PTH salgılanması düşük kalsiyum seviyesi, yüksek fosfat seviyesi ve düşük D vitamini seviyesi görüldüğünde artırılır. CKD hastalarında, düzenleyici sistemler düzgün çalışmamaktadır ve geri dönüş döngüleri ortadan kalkmıştır 14. Düzenleyici geri dönüş döngüleri aşağıda tanımlanmıştır: Translation into Turkish - March

4 İskelet Kireçlenmesi Kalsiyum ve fosfatın periartiküler birikmesi, artrit semptomların ortaya çıkmasına yol açar. Kireçlenme herhangi bir organ veya dokuda meydana gelebilir; ancak damarda ve kalpte birikmesi özellikle önem taşımaktadır 15,16. Damarlarda biriken kireç, KBY hastalarında arterlerin çalışmasını zorlaştırır, ateroskleroz hızlanmasına yol açar ve kardiyovasküler riskini artırır 17. K vitaminin kireçlenme üzerindeki rolü açık bir şekilde bilinmektedir; ancak KBY-MKB hastaları üzerinde etkileri tam olarak bilinememektedir 18. Şekil 4: 2 HPT nin gelişim döngüsü Hipertrofi ve hiperplazi ile PTH salgılanması artar Hipokalsemi Bağırsaktan kalsiyum emilimi azalır CKD yüzünden, paratiroid bezinin hipokalsemiye karşı hassaslığı azalır 1, 25 D3 Vitamini sentezi azalır Hiperfosfatemi Kalsiflaksi Kalsifik üremik arteriolopati (KÜA) olarak da bilinir ve üzerinde durulması gereken başka bir konudur. Küçük damarlarda kalsiyum birikmesi, dokularda önemli ölçüde iskemiye sebep olabilmektedir. Eğer etkilenen dokular deriye ait ise, KÜA ortaya çıkabilmektedir. Hastalar, iskemi dokudan dolayı çeşitli acılar yaşayabilmektedir ve etkilenen dokular hızlı bir şekilde kabuk bağlar. Gayet tehlikeli bir durumdur; 1 yılda ölüme ve ciddi hastalıklara sebep olabilir. KÜA üzerinde etkili bir tedavi yöntemi bulunamamıştır. Şuan kullanılan yöntemler ise kalsiyum x fosfat üretimindeki kalsiyumun yükünü azaltma üzerine kurulmuştur. Bu genellikle; kalsiyum içermeyen fosfat bağlayıcıları, cinacalcet ve yüksek kalitedeki düşük kalsiyum hemodiyalizi kullanılarak ulaşılabilmektedir 19. Bir kenetleme malzemesi olan sodyum tiyosülfat, hiperbarik oksijen olarak kullanılması da başka bir seçenektir. Hastalığın doğal tarihini analiz etmek, risk faktörlerini tanımlamak ve en iyi tedavileri ortaya çıkartmak amaçlı uluslararası kayıtlar tutulmaktadır 20. TMW KDGIO Sınıflandırması Uluslararası konsorsiyum olan KDIGO, KBY-MKB nin çeşitli formlarını aşağıdaki gibi kategorize etmiştir. Bu kategoriler kemik dönüşümü, mineralleşmesi ve hacmindeki anormallikleri ortaya çıkarmaktadır ve TMW sınıflandırması olarak bilinir. Dönüşüm kemiğin farklılaşma hızını yansıtır ve osteoklast ile osteoblast etkenliğine bakılarak anlaşılır. Doğru sonuçlara ulaşabilmek için histomorfometre kullanılması gereklidir. Mineralleşme kemiğin ve kolajenin, farklılaşma sırasında ne derecede kireçlendiğini ifade eder.. Kemik Hacmi Birim hacimde bulunan kemik miktarını ifade etmektedir. Bu sınıflandırma sayesinde, KBY-MKB nin kliniklerde tespiti gayet kolay hale gelmiştir. Hastalar aşağıdaki derecelere sahip olabilir veya aralarında gidip gelebilir: Osteitis Fibrosa (OF) / Hiperparatiroid ile alakalı kemik hastalığı Buna yüksek oranda dönüşüm, yüksek kemik hacmi ve normal oranda mineralleşme mevcuttur. Mixed Uraemic Osteodystrophy (MUA)(karışık üremik osteodistrofi) Yüksek oranda dönüşüm, anormal mineralleşme ve yüksek kemik hacmi Osteomalazi (OM) Bu durum düşük oranda dönüşümü ve anormal mineralleşmeyi simgeler. Adinamik kemik hastalığı (AKH) Düşük oranda dönüşüm, kısmen korunabilmiş mineralleşme ancak düşük kemik hacmi. Bu testin yapıldığı KBY-MKB hastalarında kemik biyopsilerinin yetersizliğinden dolayı sonuçlar net olmayabilir. KBY-MKB hastalarının değerlendirilmesine kalsiyum, fosfat, ALP, PTH, bikarbonat seviyelerine ve yumuşak dokuların kireçlenmesine bakılarak başlanılmalıdır. Kırılma Riski KBY ye sahip insanlar (özellikle hemodiyaliz alanlar), yüksek oranda kırılma riskiyle beraber yüksek morbidite ve bununla alakalı ölüm risklerini de taşımaktadır. Birden fazla çalışma ile ortaya çıkan sonuçlara göre; 50 yaşından büyük ve diyalize sahip insanlarda kırılma oranı %50 civarındadır 22,23. Tedavi seçenekleri: KBY-MKB nin nasıl kontrol edileceğine aralarında fizik tedavi, hemşire, böbrek diyetisyeni ve böbrek eczacısı bulunan bir grup karar vermelidir. 4 Translation into Turkish - March 2017

5 Aşağıda hangi değişikliklerin yapılması gerektiğine dair bilgiler verilmiştir: Kalsiyum, fosfat, 25(OH) D Vitamini, ALP, PTH nin geçmiş ve günümüzdeki biyokimyasal değerleri Alüminyum, Bikarbonat gibi diğer kanlar Güncel ilaç reçetesi ve uygunluğu Hasta faktörleri Diyaliz reçetesi Beslenme şekli Tıbbi açıdan geçmişi Kardiyovasküler morbidite ve önceki kemik kırılma geçmişi Sigara, kemik erimesi risk faktörleri İskelet X-Ray i ve gerekli diğer filmler Uluslararası Rehber Uzmanlardan oluşan uluslararası bir konsorsiyum olan KDIGO nun, KBY-MKB ye rehberlik edecek önerileri aşağıdadır 24 : Fosfat kontrolü Diyaliz hastaları: yükseltilmiş olan fosfatı normal seviyeye indirmelidir Diyaliz hastası olmayan KBY hastaları: normal aralıkta tutmaya çalışın Kalsiyum Diyaliz hastaları dahil tüm KBY hastaları: normal aralıkta tutmaya çalışın PTH Stratejiler: Beslenme Diyaliz hastaları: normal seviyenin 2-9 kat üzerinde tutmaya çalışın Diyaliz hastası olmayan KBY hastaları: aralık tam olarak bilinmemektedir ancak değişken faktörler düzeltilmelidir, kalsitriol veya D vitamini ile tedavi edilmelidir.. Yapılacak beslenme önerisinde, kalsiyum ve fosfat dengeli olmak zorundadır. Düşük potasyum, tuz veya sıvı tüketiminin kısıtlanması bazen önemli olabilmektedir. Diyabet, çölyak rejimleri veya kültürel/dini rejimler etkili olabilmektedir. Ancak, rejimin en önemli adımı fosfat tüketimini azaltmaktır. Ucuzdur ve fosfat bağlamaya yardımcı olması için yemekle beraber alınabilmektedir. Kalsiyum tuzlarının çeşitli özellikleri vardır. Boyutları ve tadından dolayı, hastaların kalsiyum tuzuna olan toleransları değişmektedir. Genellikle hipokalsemi ve hiperfosfatemin başlangıç tedavisi olarak kullanılır. Bu etkisinden dolayı SPTH ı azaltmak için de etkili olabilir. Hiperkalsemiden dolayı kullanımını kısıtlanabilir. Kalsiyum asetat ve kalsiyum karbonat en çok kullanılanlarıdır. Bu ikisi arasında kalsiyum asetat, fosfat bağlama konusunda daha etkilidir. Kalsiyum içermeyen fosfat bağlayıcıları Sevelamer /Renagel veya Renvela Lanthanum/Fosrenol Aluminium/AluCaps Demir bazlı fosfat bağlayıcı Araştırma aşamasında 25 Sevelamer ve Lanthanum un, kalsiyum tuzlarının sebep olduğu hiperkalsemiye sebep olmama gibi bir avantajı vardır. Bunlar etkili bir fosfat kontrolü sağlar; ancak kalsiyum tuzlarına göre daha pahalıdır. Alüminyum gibi kalsiyum içermeyen eski fosfat bağlayıcılar, alüminyum birikmesi ve zehirlenmeden dolayı artık kullanılmamaktadır. Ancak alüminyum seviyesi kontrol edilirse, bazı hastalar için halen güzel bir alternatif olabilmektedir. Sevelamer; LDL kollesterol, C-reactive protein ve ürik asit seviyelerini de düşürerek KBY hastalarına başka yararlar da sağlamaktadır. Alüminyum zehirlenmesinin tehlikeleri; ensefalopati ve adinamik kemik hastalığı kaynaklı kırılmalardır. D Vitamini Sterolleri KBY-MKB üzerine lisans almış çeşitli D vitamini analogları mevcuttur. D vitamini eksikliğini tamamlarlar ve aktif D vitamininin fizyolojik rolünü taklit ederler. Kalsiyum ve fosfat seviyesini artırarak, PTH ın azalmasına yol açarlar. Alfacalcidol en çok kullanılanıdır; ağız yoluyla veya hemodiyaliz sırasında alınabilir. Kullanım sırasında diyaliz hemşiresi tarafından uygun olup olmadığına dair gözlemler yapılması iyi olur. Paricalcitol ün, D vitamini analoglarına göre daha az kalsemik ve fosfotosemik olduğu düşünülmektedir; ancak bu durum henüz kanıtlanamamıştır 28. Hayvanlar, D vitamini değişikliğine çeşitli reno-koruyucu etkiler göstermişlerdir. Bunların ilgi çekenleri: renin-angiotensin sistemin bastırılması, kronik fibrosisin iyileşmesi ve proteinürinin azalmasıdır. Ancak D vitamini yer değiştirilmesinin, hastanın yaşamını uzattığına dair bir sonuç elde edilememiştir. KDIGO ya göre, D vitamini seviyesi sadece egfr <60ml/ min durumunda kontrol edilmelidir; ancak ne sıklıkla kontrol edileceği ve ne kadar sterol ile takviye edileceğine dair bir öneri yoktur 1. Fosfat Bağlayıcılar Kalsiyum tuzları Translation into Turkish - March

6 Calcimimetics Cinacalcet (Avrupa)/Mimpara (Kuzey Amerika) veya Sensipar Bu ilaç, kalsiyumun dokulardaki etkilerini taklit eder. Bunu, çeşitli organlardaki kalsiyum algılayıcılarına bağlanarak yapar. Çeşitli SHPT hastalarında kullanılmaktadır. Farklı ülkelerdeki çeşitli düzenleyici kurumlar nasıl kullanılmaları gerektiğine dair önerilerde bulunmuşlardır. Bu ilaç, paratiroid ameliyatına bir alternatiftir. Bir çalışmaya göre PTH seviyesinde iyi bir düşüşe sebep olurken, kardiyovaskülerde herhangi bir azalma görülmemiştir. Hipokalsemi, bu ilacın en büyük yan etkisidir 31,32. Paratiroid Ameliyatı İlaç tedavisine cevap vermeyen çeşitli SHPT hastalarına, paratiroidektomi çözüm olabilmektedir. Ancak hasta ameliyat sonrası D vitamini sterollerini almaz ise, kemik adinamiklerine potansiyel bir zarar vermektedir 33. Çeşitli ameliyat yöntemleri kullanılmaktadır; ancak total paratiroidektomi en yaygın olarak kullanılanıdır. Nakil Sonrası Kemik Sağlığı Nakil edilen böbrek, D vitaminini aktifleştirebildiği ve ürinde biriken fosfatı boşalttığı zaman hastanın kemik sağlığı üzerinde kesinlikle olumlu sonuçlar vermektedir. Ancak naklin, kemik sağlığı üzerinde bazı olumsuz etkileri de mevcuttur. Kortikosteroid ler, hücrelerin organı reddetmesini engellemek ve immunosupresyonu sağlamak amacıyla nakil öncesinde kullanılır 34. Tüm bunlar kemik dönüşümünü düşürebilir ve kırılma riskini artırabilir. Yüksek dozda steroid kullanılmasının ciddi bir sonucu da avascular nekroz (AVN) dur. Nakil yapılmış hastalar üzerinde yapılan bir çalışmaya göre; kırılma riski 4.59 oranına ayarlanmıştır ve ölüm riski 1.6 oranına yükselmiştir. 55 yaş üzeri hastalarda nakledilen dokular daha uzun süre kaldıkça ve daha fazla doku nakli gerçekleştirildikçe, sorunun arttığı gözlemlenmiştir. Olgard K ve diğerleri, durumun çok faktörlü doğasını detaylandırarak, nakil öncesi kemik sağlığına etki eden faktörlerin altını çizerek ve iskeleti etkileyen immunosuppression rejimin seçilmesi hakkında bilgi vererek; bu alanda mükemmel bir çalışmaya imza atmışlardır 35. Özetleyici Yorumlar, Geleceğe Dair Umutlar KBY-MKB yi kontrol altına almak için, doğal kemik sağlığını yakalamaya çalışmak yapılması gereken en önemli harekettir. Beslenme önerisi ile birlikte yapılan iyi bir fosfat kontrolü ve fosfat bağlayıcılar işe yaramaktadır; ancak hasta motivasyonu ve sürekli klinik gözetimi gerekmektedir. Hastalarla, onların KBY-MKB kan testlerinin önemi hakkında işbirliği yapmak tedaviye yarar sağlayabilir. KBY hastalarının, eğer sıvı tüketimini azaltmazlar ise nefes almalarının zorlaşacağını bilmeleri gerekmektedir. Büyük korkunç tabletler gibi imalarda bulunmak işi zorlaştırabilir. Nefroloji alanında sağlık ile uğraşan profesyonellerin bilgilerini ve kaynaklarını paylaşmaları, yüksek kalitede tedavi ile kontrollerin sağlanması ve varolan kanıtların artması konusunda oldukça önemlidir. Daha sonra öğrenilecekler 1. Normal insanda ve KBY hastasında kalsiyum, fosfat ve D vitamininin kontrolü sırasında dikkat edilmesi gereken fizyolojik etkenleri açıklayabilmek. 2. KBY-MKB hastalarının iskelet patolojisinden elde edilen zayıf parametrelerin, hastalarda ne gibi ciddi hastalıklara yol açabileceği ve vasküler ile yumuşak dokuda kalsiyum birikmesinin doğuracağı sonuçlar. 3. Diyaliz hastaları için kırılganlık riski ne kadar artmaktadır? 4. KBY-MKB nin spektrumunu, TMW sınıflandırması kullanarak anlamak. Kalsiyum, fosfat ve PTH nin, üzerinde çalıştığın alanı ilgilendiren normal değer aralığını bilmek. 5. KBY-MKB tedavisinin özelliklerini ve kullanılan ilaçların ana sınıflarını bilmek Acknowledgement A special thanks and acknowledgement goes to the translator of this paper from English into Turkish, Mukadder Mollaoğlu, EDTNA/ERCA Brand Ambassador from Turkey, and the Turkish Nephrology Nurses Association for their cooperation with this project. Çeviren: Mukadder Mollaoğlu (PhD, Prof. Dr.), Cumhuriyet Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sivas-Türkiye 6 Translation into Turkish - March 2017

7 Kaynakça 6. KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of Chronic Kidney Disease- Mineral Bone Disease (CKD-MBD).Kid Int;73(s113)si-s130(2009) 7. Hollick MF. Vitamin D Deficiency. NEJM ; 357: (2007) 8. Forman JP, Williams JS, Fisher ND. Plasma 25-hydroxyvitamin D and regulation f renin-angiotenisin system in humans. Hypertension; 55: (2010) 9. Gunta SS, Thadthani RI, Mak RH. The effect of vitamin D status on risk factors for cardiovascular disease. Nat Rev Neph;9: (2013) 10. Zhang Y, et al. Vitamin D inhibits monocyte/macrophage proinflammatory cytokine production by targeting MAPK phosphatase-1. J Immunol ;188: (2012) 11. Caprio M, Mammi C, Rosano GM. Vitamin D: a novel player in endothelial function and dysfunction. Arch Med Sci; 8:4-5-(2012) 12. Christakos S, Dare V et al. Vitamin D Metabolism. Endo Met Clin N Am ; 39(2): (2010) 13. Yilmaz MI, Sonmez A, Saglam M et al. FGF-23 and vascular dysfunction in patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease. Kid Int; 78(7): (2010) 14. Fliser D, Kollerits B, Neyer U et al. Fibroblast growth factor 23 (FGF-23) predicts progression of chronic keindey disease: the Mild to Moderate Kidney Disease (MMKD) Study. J Am Soc Nephrol;18(9): (2007) 15. Palmer SC, Hayen A, Macaskill P et al. Serum levels of phosphorous, PTH and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA;305(11): (2011) 16. Isakova T, Xie H, Yang W et al. Fibroblast growth factor 23 and risks of mortality and end-stage renal disease in patients with chronic kidney disease. JAMA;305(23): (2011) 17. Komori T. Regulation of osteoblast differentiation by transcription factors. J of Cell Biochem ;99: (2006) 18. Goto S, Komaba H, Fukagawa M. Pathophysiology of parathyroid hyperplasia in chronic kidney disease: preclinical and clinical basis for parathyroid intervention. Nephrol Dial Trans plus;1(suppl 3):iii2-iii8 19. Lewin E, Rodriguez M. Abnormal parathyroid gland function in CKD. The Spectrum of Mineral and Bone Disease Disorders in Chronic Kidney Disease 2nd Edition (2010) Chapter 6 pp London Gm, Guerin AP, Marchais SJ et al. Aterial Media calcification in end-stage renal disease: impact on all cause and cardiovascular mortality. Nephrol Dial Trans;18: Amann K. Medial calcification and intima calcification are distinct entities in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol;3: (2008) 22. Davies MR, Hruska KA. Pathophysiological mechanisms of vascular calcification in end-stage renal disease. Kid Int;60: Krueger T, Westenfeld, Ketteler M et al. Vitamin K deficiency in CKD patients: a modifiable risk factor for vascular calcification? Kid Int;76:18-22 (2009) 24. Basile C, Montanaro A, masi M et al. Hyperbarbic oxygen therapy for calcific uremic arteriopathy: a case series. J Nephro (2002); 15: Brandenburg VM, Floege J. Adynamic bone disease bone and beyond. Nephro Dial Trans Plus 3: (2008) 27. MittalHenkle A, Gillen DL, Stehman-Breen CO. Increased risk of mortality associated with hip fractures in the dialysis population. Am J Kid Dis;44: Alem AM, Sherrard DJ, Gillen DL et al. Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease. Kid Int;58: (2000) 29. KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of Chronic Kidney Disease- Mineral Bone Disease (CKD-MBD).Kid Int;73(s113)si-s130(2009) 30. Geisser P, Philipp E. PA21: a novel phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease. Clin Nephrol;74(1):4-11(2010) 31. Evenepoel P, Selgas R, Caputo F et al. Efficacy and safety of sevelamer hydrochloride and calcium acetate in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Trans; 24: (2009) 32. Platts MM, Goode, GC, Hislopp JS. Composition of the domestic water supply and the incidence of fractures and encephalopathy in patients on home dialysis. BMJ 2: (1997) 33. Hansen D, Rasmussen K, Danielsen H et al. No difference between alfacalcidol and paricalcitol in the treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients: a randomised crossover trial. Kid Int;80: (2011) 34. Li YC, Qiao G, Uskokovic et al. Vitamin D: a negative endocrine regualrot of the renin-angiotensin system and blood pressure. J Steroid Biochem Mol Biol;89-90: (2004) Translation into Turkish - March

8 35. Scwarz U, Amann K, Orth SR et al. Effect of 1,25 (OH)2 Vitamin D3 on glomerulosclerosis in subtotally nephrectomised rats. Kid Int;53: (1998) 36. Cinacalcet for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with end-stage renal disease on maintenance dialysis therapy. NICE Guidelines Jan EVOLVE Trial Investigators, Chertow GM, Block GA et al. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis N Engl J Med;367(26): (2012) 38. Ogata H, Mizobuchi M, Koiwa F et al. Clinical significance of parathyroid intervention on CKD-MBD management. Nephrol Dial Trans plus;1(s3):iii9-iii Sprague SM, Belozeroff V, Danese MD et al. Abnormal bone and mineral metabolism in kidney transplant patients A Review. Am J Nephrol;28; (2008) 40. Olgard K, Salusky IB, Silver J. The Spectrum of Mineral and Bone Disorders in Chronic Kidney Disease. Oxford Clinical Nephrology Series 2nd Edition (2010) Chapter 29 pp Translation into Turkish - March 2017