PELVİK ACİLLER. Dr. Zafer KOÇ Başkent Üniversitesi Tıp Fak

Transkript

1 PELVİK ACİLLER Dr. Zafer KOÇ Başkent Üniversitesi Tıp Fak

2 PELVİK ACİLLER Jinekolojik aciller Kist rüptürü Over torsiyonu Ektopik gebelik rüptürü PID Ürolojik aciller Testis torsiyonu Testiküler travma Orşit-epdidimit Pelvik travma İnguinoskrotal herni AkutApandisit

3 PELVİK AĞRI Akut pelvik ağrı görüntüleme yorumu için Öykü, Pelvis fizyolojik değişikliklerin bilinmesi Jinekolojik lez doğru değerlendirme için anatomik yerleşim, fizyolojik ve patolojik öz, İç yapılarına (kistik, solid, mixt) göre kategorize edilmesi gerekir

4 PELVİK AĞRI Akut Pelvik ağrı 1 kaç saat - gün süren genel bir semp Acil değerlendirme gerekir Fonk over kistleri rutin takip Over torsiyonu ve ektopik gebelik acil cerrahi Hızlı tanı over koruyucu / hayat kurtarıcı cerrahi girişime olanak tanır Jinekolojik PA da klinik ve lab temel

5 PELVİK AĞRI İlk görüntülemede US tercih fr endov Td US, BT de Kist: basit, kompleks, mixt Solid yapılar tanı olasılıklarını daraltmada yardımcı Alt abdominal/pelvik ağrı ayırımı güç Pelvik ağrı jinekolojik dışı da olb

6 Overler Over kistleri akut pelvik ağrı olağan nedeni Çoğu fizyolojik Normal fizyoloji: her ay 1 veya baskın folikül gelişir Folikül kapsül gerilmesi, kist rüptürü / hemoraji pelvik ağrı oluşturabilir Overde kitle torsiyona eğilimi artırır Prepubertal torsiyon kitle (-) gelişebilir

7 Folikül kistleri Çoğu anovulatuvar <10 mm foliküller US,BT rutin görülür Anovulatuvar foliküllerin kalıcı yokluğu peri- veya postmenopozal Siklus ilk yarısında folikül günde ~2 mm büyür mm 1 veya dominant folikül gelişir FolikülKisti> cm için kullanılmalı LH ovulasyon korpus luteum

8 Normal over folikülleri. (a) TV US overde periferal yerleşimli nonovulatuvar foliküller. (b) C+ BT de tipik düşük atenuasyonlu over folikülü. Over yerleşimi eksternal iliak A,V e yakın, ve round ligament (beyaz ok) posteriorundadır

9 Folikül kistleri Dominant folikül oosit geliştiremezse büyür kist FK gn 3 8 cm ve hormona duyarlılığı sürer Gebelikte plasental gonadotropin ile FK luteinizasyınu 25 cm ye kadar büyüyebilir Çoğu FK asemp, hızlı büyümesi, rüptürü, hemoraji ile ağrı olb FK en sık adneksiyel kitle US uniloküler anekoik, minimal düşük ekolar olb, daima mobil

10 Folikül kistleri Tipik ol 1 /2 siklusta involüsyon kontrol US en iyi sonraki siklus günü Büyük foliküler kistler Bir siklustan fazla persistens gösterebilir Seyrek ol birkaç siklus sürebilir FK ile kisatadenom görünümü benzer olb Kisatadenomalar büyük, kalıcı ol eğiliminde sıklıkla yaşlı kadınlarda

11 Folikül kistleri BT de FK iyi sınırlı, yuvarlak, C (-) ince duvarlı basit sıvı Dansitesi 15 HU kolleksiyonu şeklinde görülür Bir FK BT de tesadüfen saptandığında, US hemen yapılmayıp rutin kontrol şek yapılabilir

12 Sol over folikül kisti. TV US (a) ve postkontrast BT (b) de iyi sınırlı sol adneksiyal anekoik, sıvı dansiteli kist izleniyor.

13 Korpus Luteum Kisti Ovulasyon sonrası LH folikül KL Avasküler folikül neoanjiogenezis progest maternal dolaşıma geçmesini sağlar KL hemorajiye yatkın hale gelir β-hcg LH benzeri etki ile KL devamını sağlar KL 1. trimester sonu regrese olur KL regresyon yetersizliği /hemorajisi KL kisti gelişmesine neden olb Hemorajik KL / KL kisti ayrımı, kişiye bağlı Bazı otörler kist için 2cm eşik değer alır

14 Korpus luteum. TV RDUS, kalın duvarlı ve periferal hipervaskülarite gösteren yeni gelişmiş KL

15 Korpus Luteum Kisti US/BT duvarı FK den daha kalın, irregüler olb (rüptür, yapışıklık, kan pıhtıları) US hemoraji/yaşına bağlı anek/izoekoik olb Posterior akustik güçlenme RDUS periferal vaskülarite BT duvar C+ kan damarları prolif gn uniloküler ve kalın duvarlı Kist içi hemoraji nedeniyle attenuasyonu

16 KL kisti. C+ BT de sağda duvarında C+ gösteren KL (ok) ve komşuluğunda minimal serbest sıvı (rüptüre KL kisti).

17 Hemorajik Over Kistleri FK / KL içi hemoraji ağrı oluşturur FK / KL kisti ayırımı öyküye dayanır Semptomatik kist luteal fazda / β-hcg (+) hemorajik KL tanısını destekler US gör hemoraji yaşı ve pıhtı oluşumuyla değişir Tipik iç okoları bulunan kompleks kitle ve kısmen posterior akustik geçiş Hem OV kisti taze kan anekoik olb, ilk 24 s dantel benzeri ince retiküler düşük seviyeli bir ekojenite (spesifik)

18 Hemorajik over kisti. TV US de kan pıhtılaşıp retrakte olunca kist içinde fibrin liflerinin karakteristik dantel benzeri paterni görülüyor.

19 Hemorajik Over Kistleri US de Pıhtı retraksiyonu kist duvarı ekojen erimesi sıvı-debris seviyeleri BT rüptür öncesi gn uniloküler, HU rüptür sıvı-sıvı seviyesi, hemoperitonyum olb kistin kaybolup olmadığını değerlendirmek için bir veya 2 siklus kontrol US yapılabilir

20 Endometriomalar Premenapozal % 10 Ektopik endometrial doku end ile senkronize prolifere olur ve kanar Adneksler, uterosakral lig veya periton implantları gn siklik pelvik ağrı + Endometrioma (multiple implantlar çok küçük) görüntüleme ile saptanması gn (-) Ektopik end % 80i overde büyükse görülb

21 Endometriomalar Kompleks kistik kitle (rüptür ve fib, PID, hemorajik kist ve maligniteleri taklit edebilir) US ve BT spesifitesi düşük US de uniform düşük ekolu / buzlucam görünümü kanama sonucudur çukulata kisti gör Büyük E lar çok sayıda bitişik kistik yapılar şeklinde, nadiren solid görünümde olb BT solid ve kistik heterojen adneksiyal kitle sınırları irregüler, kanamalar aten olb Takip inc hemorajik over kisti (kaybolur) ve malignite (progresyon gösterir) ayırmada yararlı

22 Endometrioma. TV US de büyük, iyi sınırlı, düşük iç ekoları bulunan kompleks kistik kitle

23 Hemorajik içerikli endometrioma. (a) Transabdominal RDUS de heterojen eko ve minimal iç vaskülarite gösteren kitle. (b) C+ BT irregüler, sınırları seçilebilen sağ adneksiyel kitlede eski kanama odaklarını temsil eden düşük atenuasyonlu alanlar (ok) izleniyor.

24 Teratomlar Germ-hc tm % 96 sı, over tm % 15 i Çoğu matür ve benign, kistik komponent %99(+) Skuamöz epitel döşeli, her üç germ tabakası (+) %15 20 bilat, % 15 torsiyonla birlikte US sıvı, hiperekoik yağ, diş, saç değişken Ekojen, gölge v mural nodüller (Rokitansky nodül / dermoid tıkaçlar) sık saç veya kals içerir, US de görülb (spesifik)

25 Teratomlar Tam posterior gölgelenme (mural nodülün kist ve endometriomada trombustan ayrımında yardımcı) BT yağ attenuasyonu (% 90 +) Mural nodüller kist duvarında gn görülür ve nadir C+ Kalsif / dişler mural nodül içinde sık, Teratom + over torsiyonu konjes ve ödem ile kist duvarında kalınlaşma, pelvik sebest sıvı görlb

26 Bilateral teratom a) TV US, iyi sınırlı büyük izoekoik orta hatta temasta adneksiyel kitleler. b) C+ BT, her iki kitle içinde teratoma için tanısal yağ dansitesi (oklar)

27 Kistadenomlar Seröz ve müsinöz kistadenom en sık over tm Müsinöz tm çoğu postmenapozal Kistadenom US, BT de prot içeriğine göre değişken atenuasyon gösteren kompleks kistik adneksiyal kitle Over torsiyonu olasılığını artırır Yavaş büyüdüğü için ilk bulgusu sıklıkla kr pelvik ağrı / abdominal kitle

28 Over Torsiyonu Overin çevre dokularla birlikte vasküler sapı üzerinde dönmesi Gn le benign adneksiyel kitlelerle oluşur Normal overlerde de (gn prepubertal) görüleb Risk fak; gebelik (8 16 hf) da uterus boyut ve morfolojisinde hızlı değişim Pelvik ağrı aralıklı olab US gör kr ve şiddetine bağlı; kompleks kistik ve enf (ör komşu abseden) olb

29 Over Torsiyonu (Adneksiyel Tor) Vasküler sap dönmesi basınçlı venöz ve lenfatik akım durur Over şişerek büyür, US de santrali hiperekojen, periferinde büyümüş (25 mm ye kadar) nonov. foliküller İskemi overde ödematöz büyümeyi artırır. US torsiyona predispozisyon sağlayan kisti (daha seyrek kitleyi) gösterir Torsion ilerlerse, hemorajik infarkt mg. US de hipoekoik Serbest sıvı gn (+) fakat nonsp

30 Gri-Skala US bulguları Unilat büyük over (>4 cm, volüm N in 28 katı) *Gn orta hatta ve uterus fundus superiorunda String of pearls sign Torsiyone overde eşlik eden kitle (% 73) solid veya kisitk olb. En sık matür kistik teratom TV US overde duyarlılık Multiple periferal mm kistler (%75). Ödeme bağlı, duvarı kalın, ağrıyla birlikte Pelvik serbest sıvı (%87) Bükülmüş vasküler pedikül

31 Over Torsiyonu Çift arteriyel beslenme (aorta ovarian a, uterin a ovarian dalı) nedeniyle over viabilitesini değerlendirmek güç inflow oklüzyonu yüksek dereceli torsiyon gerektirir RDUS art akım (-) / art akıma yüksek rezistans + venöz akım yokluğu, öz de overde büyüme varlığında oldukça anlamlı Tersi doğru değil (nor art akım torsiyonu ekarte ettirmez) Tanının lapaoskopi ile doğrulandığı bir çalışmada art akım % 40+

32 Over torsionu. TV US, büyük bir over (max çap, >5 cm), belirgin periferal nonovulatuvar foliküller, az miktarda serbest sıvı (ok)

33 Over torsiyonu (a) TV US, sol adnekste heterojen kitle ve hemen komşuluğunda büyük bir kistik yapı. (b) C+ BT de sağa doğru uzanan yüksek atenuasyonlu heterojen sol over kisti (ok) izleniyor. Cerr ol benign hemorajik over kisti + torsiyon doğrulanmıştır.

34 Over Torsiyonu RDUS, akım öz. değişken Art akım yokluğu, (%73-60 a. akım var nedeni a) a. akım kaybı öncesi venöz tromboz gelişmesi b) çift art beslenme Venöz akım azalması /yokluğu (%93) US ve RDUS de longit bakılırsa, vasküler yapıların döndüğü (spiral) whirlpool sign spesifik (%88) Over merkezinde venöz akım yokluğu nonviabilite, varlığı viabilite belirtisi çalışma var BT adneksiyel kitle/over çapında 5 cm büyüme Kistik ad kitlede 3mm düzgün duvar kalınlaşması Kalınlaşmış tuba duvarı, gn hedef benzeri görünüm Asit, etkilenen tarafa uterusun deviasyonu %40

35 Over Torsiyonu BT Ve MR Bulguları Gn BT bulguları nonsp tir; Orta hatta ve pelvis karşı tarafına rotasyone olabilen bir adneksiyal kitle, Uterusta etkilenen tarafa deviasyon Asit Bir çalışmada C+ BT de kalınlaşmıs tubaut26 olgunun 21 inde bildirilmiş Aynı seride kist duvarında düzgün kalınlaşma 23 olgunun 19 unda bildirilmiştir r34

36 Over Torsiyonu BT Ve MR Bulguları Ödemli over stroma periferinde küçük uniform düşük dansiteli kistik lez görülb Kontrastlanma yokluğu Yağ planlarının obliterasyonu Hematom Torsiyone kitle içinde gaz MR atipik olguda viabilite için; Ut deviasyonu, vasküler angorjman, sıvı, yağ planı ob Hemorajik infarkt varsa; Over periferinde gaga şek çıkıntı hematom, Kontrastlanma yokluğu

37 Nonovarian Adneks Paraovarian Kistler Over kaynaklı değil Adneks kitle %10-20 si, pelvik mezotel ve paramezonefrik dokudan gelişir,mezonefrik (Wolf) kanal kaynaklı olanlar nadir US ve BT basit kiste benzer: iyi sınırlı, uniloküler, homojen anekoik sıvı içerir over kistten ayrı ise tanı güçlenir. Ayrı görünüm distorsiyonla engellenir Büyüyünce migrasyon mesaneden yukarıda olb Hormona yanıtsız, siklus değişik fazlarında görünümü aynı olması anlamlı

38 Paraovarian kist TV US, posteior eko artımı gösteren anekoik kist izleniyor. Komşu overden belirgin olarak ayrı

39 Peritoneal İnklüzyon Kistleri Overi çevreleyen yapışıklıklar kompleks kistik kitle mg paraovarian kist ve hidrosalpinksten ayrımı yapılmalı Cerahi op, PID bu yapışıklıklara zemin oluşt US de normal overi çevreleyen örümcek ağı benzeri loküle sıvı iz BT, tanı güç olb. Kolleksiyonlar gn irregüler, komşu organ sınırları /periton duvarla çevrili Kolleksiyon duvarı gn paraov kist duvarından kalın

40 Peritoneal inklüzyon kisti. C+ BT de sol alt abdominal eksternal iliak vask yapıların anteriorunda, insizyon (ok) seviyesinde kist izleniyor. Sol over kistten ayrı değil

41 Hidrosalpinks Tuba ut 1-4mm US/BT de rutinde görülmez US de sadece asitle çevriliyse görülebilir, direk görülmesi patolojik durum işaretidir TU ucu yapışıklık obstrüksiyon intralümünal sekresyon birikerek hidrosalpinks mg US uterus ile over arasında uzanan füziform tubuler yapı. Uterusa giriş yerine doğru giderek daralır Sıvı anekoik, tubada multiple katlantı vardır

42 Hidrosalpinks. C+ BT. bilateral adneksiyel sıvı atenüasyonlu tübüler yapılar. Eşlik eden inflamatuvar bandlar veya serbest sıvı olmadığı görülüyor.

43 Hidrosalpinks US peristaltizm yokluğu ince barsak ansından ayrımda yardımcı İzole TU torsiyonu adneksiyal anormallik olmaksızın çok nadir (tahmini insidans 1/15 milyon) Tubal ligasyon sonrası izole torsiyon fuziform tubal dilatasyon ve çevreleyen pelvik inflamasyon şek iz BT de benzer görüntüye sahip uterus komşuluğunda bir çift sıvı ile dolu tübüler yapı

44 Ektopik Gebelik Doğurgan yaşta akut pelvik ağrı ve + β-hcg seviyesi EG daima düşünülmeli EG 1. trimesterde en sık ölüm nedeni, Mortalite oranı %9 14 IU gestasyonel sak yokluğu EG detaylı araştırmayı gerektirir EG % 35 e varan oranında adneksiyal anomali görülmeyebilir İntra /ekstraut bulgulardan yalnız biri varsa nonsp, birden çok bulgu spesifite

45 EG % 95 i tubal, en sık ampullada (%70)

46 Overden ayrı bir adneksiyel kitle tubal gebeliğin en sık bulgusu, US de % (+)

47 Adneksiyal kitle, yolk sak /yaşayan embriyo içeriyorsa veya bağımsız hareket ediyorsa EG için daha spesifik

48 Tubal ring işareti tubal gebeliğin 2. en sık bulgusu ekstrauterin gestasyonel sakı çevreleyen bir hiperekoik ringi tanımlar

49 Hiperekoik ring çevresindeki hipervaskülarite Ateş halkası bulgusu ol tanımlanır. Yüksek hızlı düşük impedanslı akım paternidir

50 Ektopik Gebelik US de EG bulgusu izlenmediği zaman, RDUS de ateş halkası işareti en yararlı olmakla birlikte Bu tip akım paterni korpus lut (+) yerleşiminin over dışında olduğunun belirlenmesi EG AT da en önemli EG intrauterine bulguları normal endometrium, pseudo gestasyonel sak, trilaminar endometrium, ince duvarlı desidual kist olb

51

52 pseudo gestasyonel sak,

53 Pelvik İnflamatuvar Hastalık (PID) PID üst genital sis enf larını; endometrit, salpinjit, ve tuboovarian abseyi kapsar Kaynak tipik ol alt genital sis enf asendan yayılımıdır. Hematojen /direkt yayılım olb 2/3 olguda N gonorrhoeae / Chlamydia trac, polimikrobial enf da gelişebilir Jinekolojik ağrı ile acile başvuran % 24 si PID Gn menstruasyondan 7-10 gün sonra künt ve sancı tipi ağrı şek gelir

54 Pelvik İnflamatuvar Hastalık (PID) Erken dönemde US ve BT normal olb Enf ilerledikçe US de normal doku planları kaybolur sınırları zor izlenen uterus olb Uterusta büyüme olb (en iyi transab US de) Endometriumda kalınlaşma olb (nonsp) Endometrial sıvı gestasyonel sac ı taklit edebilir, (β-hcg seviyesi ile korele edilmeli) Salpenjit ted edilmezse hidrosalpinks /pyosalpinks US: Pyosalpinks ekojen debris içeren sıvı ile distandü tubalar Diğer ipuçları tubuler yapılarda katlanma, uca doğru daralma, lümene uzanan ince lineer ekojenik odaklar İleri evrede tuboovarian abse gelişebilir

55 Pelvik inf hastalık, tuboovarian abse. (a) TV US de bilateral dilate, katlantılı, debris bulunan ekojenik içerikli ve kalın duvarlı tubüler yapılar izleniyor. (b) C+ BT de kalın duvarlı, C+ dilate tubüler yapılar. Çevre yağ dokuda inflamatuvar bandlar (ok) izleniyor.

56 Pelvik İnflamatuvar Hastalık (PID) Gn bilat, US de Td nazikçe bastırılması ile yapışılkılar nedeniyle tubaların hareketi minimal Pelvik yağda band tarzı dansite artışı sık ve nonsp BT: Tuboovarian abse kalın irregüler duvarlı kompleks sıvı kolleksiyonu Mezovaryumun posterior pozisyonu nedeniyle broad lig in anteriora yerdeğiştirmesi tuboovarian absenin diğer nedenli pelvik abselerden ayrımını sağlar

57 Pelvik abse. (a) TV US de sol adnekste iyi sınırlı ve sıvıdebris seviyesi içeren kitle izleniyor. (b) BT sol adneksiyel C+ kalın duvarı ve kompleks sıvı içerikli tuboovarian abse (ok) varlığını doğrulamada yardımcı.

58 Pelvik Serbest sıvı Küçük (3 5 ml), US de anekoik, BT de 20 HU basit sıvı kolleksiyonu gn fizyolojik 10 ml koleksiyon patolojik durum araştır Gn Douglas poşu, rüptüre over kisti komşuluğunda olb US de sıvı (-)ise uterus-mesane üst bileşkesi araştır Ekojen debrisli kompleks sıvı BT de atenuasyon Hemoperitonyum+ β-hcg(+) ektopik geb için anlamlı Hemodinamik instabilite + hemoperitonyum ek bulgu gerekmeksizin acil laparotomi endikasyonu

59 Rupture over kisti. TV US de kalın duvarlı over kisti (korpus luteum) ve rüptür bulgusu olan çevreleyen anekoik serbest sıvı izleniyor.

60 Rupture korpus luteum ve hemoperitonyum. C+ BT de sağ overde konrastlanan duvarlı korpus luteum (ok) ve uterusu çevreleyen yüksek atenuasyonlu pelvik sıvı izleniyor. Bulgular korpus luteum hemoraji ve rüptürü ile uyumlu.

61 Uterus Uterus anomalileri pelvik ağrıya neden olb Gebelik (-) ve gebelikle ilişkili durumların ayrımında β-hcg seviyesi klavuz Uterus detayı en iyi TV US ile değerlendirilir Endometrial kalınlık siklus evresine göre değişir, sekretuvar fazda 18 mm ye ulaşabilir postmenapozal 4 5 mm anormal End atenuasyonu myometrimdan az, sıvıdan fazla Gebe (-) uterusta endometrial sıvı nonsp ol birlikte kistik teratom ve rüptüre korpus luteum kistleri ile ilişkisi gösterilmiştir

62 Normal uterus. C+ BT de myometrium ve endometriumun normal ayırıcı kontrast tutulumu izleniyor. End myometriuma kıyasla düşük atenuasyonlu ve daha az kontrastlanma gösterir. Bu görünüm sıvı ile karıştırılmamalı.

63 Myomlar Östrojenle ilişkili benign düz kas hc tm Uterus en sık tm (30 Y 1/5 den ) Yerleşimi azalan sıklıkla; intramural, subserozal, submukozal Myom kanlanmasını aşan oranda büyürse dejenerasyon (hemorajik, kistik, miksoid) görülebilir, pelvik ağrı % 30 + Vajinal kanama ile gelebilir Sarkomatöz dej leiomyosarkom nadir (0.1% den az) Benign dej, hemoraji /komşu organ kompres, ağrı olb Gebelik hemorajik /kırmızı dej.a eğilimi artırır. Gn myometrial hacmin en hızlı arttığı 10. geb hf öncesinde olur

64 Saplı myom. Longitudinal TV US de uterus fundus anterior kenarında heterojen, hafif hipoekoik kitle (ok)

65 Myomlar Saplı myomlar torsiyona eğilimli US de solid kitle, tipik ol minimal ekoyapısı gösterir heterojenite nekrotik dej sonucudur Myom içi kalsifikasyon yaşlılarda daha sık, akustik gölge + hiperejen alan, bu bulgu klinik önemi çok az BT yumuşak doku kitlesini doğrulamak için yararlı Uterus büyük olb. Mukozal /serozal lobüle kontur olb Myomda santral hipodens alan dej bulgusudur, ve heterojen C (+) olb BT de Saplı subserozal myomlar periferal C+, nekrotik merkezli uterusa komşu kitleler şek izlenir

66 Dejenere myom. (a) TV RDUS de uterus alt kesiminde ekojenik içerikli ve vaskülarite göstermeyen kompleks kistik kitle izleniyor. (b) C+ BT de izodens uterus kitlesi ve sıvıdebris seviyelenmesi gösteren iyi sınırlı kompleks kistik merkezi izleniyor.

67 Intrauterin Kontraseptif Araç (IUCD) İntrauterin araçlar gn kontrasepsiyon amacıyla US ve BT gör tipine g değişir en sık T-şek Araç US de hiperekoik, BT de hiperatenuasyon Nadiren (~ %0.1), IUCD yerleştirme esnasında perforasyon olb myometriuma veya myometriumu geçen Perf pelvik ağrı +hemoraji ve pelvik serbest sıvı olb myometrium içinde IUCD perforasyon işareti cerrahi skar içine migre olb Tubayı oklüde eden lineer koiller endometrial kanal içine migre veya myometriuma perf olb

68 IUCD. Axial BT de normal konumda T-şekintrauterin araç

69 Kontraseptif araç migrasyonu. Uterusun longitudinal (a) ve transvers (b) TV US görüntülerinde myometrium sol posterior kesimine migre lineer ekojenik tuba oklüzyon aracı (ok) izleniyor.

70 Testiküler torsiyon Morbiditesi yüksek bir akut skrotum Tanıda gecikme bir testis kaybına neden olb İki tip: İntravaginal ve extravaginal torsion İntravaginal TT en sık, her yaşta olb, puberte döneminde en sık Bellclapper deformitesi predispozan bir faktör. Burada tunika albuginea tüm testis ve epididimi çevreleyerek skrotal duvara tutunmalarını engeller, ve spermatik kordun rotasyonuna izin verir % 12 bilateral klinik; ani başlayan skrotal ağrı, bulantı ve kusma FM:skrotal ödem,eritem, kremasterik refleks kaybı Testis palpasyonda ağrılı, skrotum içinde transvers durur

71 Testiküler torsiyon US bulguları ve testis viabilitesi primer olarak torsiyon süresine bağlı Testis kurtulma oranı ilk 4s te % 90, sonra 24 s den sonra detorsiyon ve orşidopeksi pratik olarak olguların % 100 ünde atrofiye neden olur US ve RDUS: En önemlisi inguinoscrotal bölgede spermatik kordun torsiyone olduğunun gösterilmesidir ilk kez Maroto ve ark tarafından gösterilmiştir snail shellshaped, whirlpool sign, knot sign veya 7 33 mm ölçülen bir kitle ol farklı tanımlar kullanılmakta Bu bulgu tanısal sensitivite ve spesifitesi % 100 e yakındır(*). *A multicentre study conducted by Kalfa et al. [10]

72 Asemptomatik 5-y Longit US de testis (T) üst kesiminde inguinal kanal içinde normal hypoekoik spermatik kord (okbaşları) 7-y. 6 saattir sağ skrotumda hacim artışı. RDUS de Mikrolitiazisli testisin üst kesiminde hipoekoik spermatik kordun döndüğü görülüyor (oklar)

73 Testis torsiyonu RDUS de spermatik kord üzerinde spiral damarlar (whirlpool), testis akımı kayıp, azalmış veya normal olb Kan akım kaybı / azalması %76 88 duyarlılığa sahip Testis içi akım (+) viable ve kurtulabileceğini gös 3 s e kadar, testis volüm ve ekosu normal olb Sonra T volüm artışı, hipo /heterojen ekojenite olb Geç fazda kistik alanlar görülebilir, nonsp Spontan detorsiyon: kan akımı normal / artmış olb, sper kord normal olb (postiskemik hyperreaktvite) epididimoorşiti taklit edb, hastanın muayene öncesi ağrıdaki düzelmeyi söylemesi tanıyı doğrular Eşlik eden bulg: Testis yönünün değişmesi, hidrosel, cilt ödemi, epididimde ödem / hiperemi

74 Extravaginal torsion Olguların % 10 u. En sık neonatal, spermatik kordun fiksasyon eksikliği nedeniyle olur Sıklıkla intrauterin ve testis kayıptır, doğum sonrası ise hemen cerrahi sonrası kurtulabilir Bazı olgular bilateral Komplike gebelik ve vajinal doğum predispozan faktör US Büyümüş globüler testis, heterojen ekojen olb, RDUSde Testis kan akım yokluğu olb Ek bulg: Hidrosel, çevre yapılarda kalınlaşma Geç fazda testis normal /küçülmüş olb, periferinde hiperekojen kalsifikas olb, kan akım yokluğu

75 Appendix testis Torsiyonu En sık akut skrotum nedeni: Çocukta ApTT % 31-57, TT % Testis torsiyonu daha morbidite FM: skrotumda mavi nokta işareti ap tes iskemisi. Spes Yüksek, ancak % 21 olguda (+) US de Trans testis üst polü gn kaput ep mediali, long ep-testis resesinde Tor aptes gn büyük (>5mm), ve reaktif noninfek epididimoorşit ile birlikte Geç fazda içinde kistik alanlar görüleb Epididim sıklıkla torsiyone app testisi kapsar ve RDUS bu iki yapıyı ayırt etmede kullanışlı ApTT epididimoorsit i bakteriyel den ayırmak gerekir US T üst polünde nodül gör ek ol LAB yararlı

76 Apendiks testis torsiyonu 7-y. R skrotumda 12 saat hacim artışı, RDUS de testis (T) üst polüne ve epididime komşu avasküler hiperekoik nodül (N). her ikisinde (E,T) hiperemi. Az miktarda hidrosel

77 Epididimoorşit 4-y. Sol hemiskrotumda hacim artışı. RDUS de testis ve epididimde yoğun hiperemi ve az miktarda hidrosel

78 Epididimit ve epididimoorsit Epididimoorsit, %14 28 prevalansla çocuk akut skrotum en sık nedenlerinden birisi E coli /N meninjitis sepsislerindede hematojen olb Subklinik kabakulakta orşit testis torsiyonunu taklit edeb Erken çoc epididimit urogenital anomalilerle birlikte olb uretral anomali, ektopik üreter, ektopik vas deferens, Müller kanal kisti, nörojenik mesane, exstrofia vezikalis, sfinkter dissinerjisi, VUR Anomaliden şüphesinde üriner sis incelemesini diğer yöntemler ile tamamlamak gerekir

79 Epididimit ve epididimoorsit US ve RDUS: Epididim total veya parsiyel büyümüştür, epididimoorsit te testis büyüyebilir Ep de kan akımı artmıştır. N sp kord görülmesi ve avasküler nodülün yokluğu torsiyondan, klinik+lab enf dan ayrımda yardımcı Hidrosel ve skrotum duvar kalınlaşması Bakteriyel veya viral epididimoorsit spontan detorsiyondaki reaktif inf dan ayırt edilmeli skrotal ağrının aniden kaybolması karakterisitik

80 Testis Travması Testis travması basit kontüzyon, testis /epididim içi hemoraji, testis fraktür / rüptürü ile sonuçlanabilir Skrotal travmada US sekonder torsiyonu dışlamak veya travmayı evrelemek için kullanılabilir Küçük çoc öykü zor, US travma ilk göstergesi olb Hematosel skrotumda gn sıvı ve şişlik var T fraktüründe, testis içi hipoekoik alanlar T rüptüründe ekojenik tunika albugineada devamsızlık sensit %100 ve spes %65 tir Rüptür cerr end var erken tanı %80 90 T kurtarır Travamatik epididimitin bakteriyel den ayrımı öykü vermeyen çocda güç olb

81 Inguinoskrotal herni Prosesus vaginalis yoluyla olur, fötal yaşamın 13. hf parietal peritonun uzanımı ile oluşur Testisler skrotuma 7-9.ay da bu yolla iner Bundan sonra processus vaginalisler oblitere olur Testisler inmezse processus vaginalisler patent kalır, barsak lupları, omentum /mezenter skrutum içine herniye olb

82 Inguinoskrotal herni Premature infantlarda ve sağda daha sık Klinik tanı kolay, direk karın grafisi de gösterebilir US skrotal kitle inkarsere herni tanısında yararlı Skrotum içi ekojen yapılar (barsak lupları, omentum, /her ikisi) Akinetik barsak lupları %90 sens %100 spes Herni inkarsere değilse, peristaltizm (+) ve Td ile kompresyon herni kesesi içeriğinin karın içine hareketini sağlayabilir

83 A. Apandisit Appendix vermiformis ileoçekal valv 3-4 cm distalinde çekumdan çıkan kör sonlanan barsak lupu, ~ 10cm Orijini dışında mobil yerleşimi oldukça değişken Parakolik / retrokolik (%65) İliak fossa (%31) Retroçekal (%2.5) Periçekal-periileal (%1.5) Klasik McBurney noktasında %4 Apandisit; fekalit, fekal materyal veya lenfatik hiperplazi appendiksi obitere ettiği zaman gelişir En sık 2. dekad Perforasyon (%26) gn geç başvuru nedeniyle

84

85 A. Apandisit US Tanısı Kompresyon US tekniği Supin, fr lieer Td Harmonik g yararlı yavaşça artırılan nazik kompr gazlı barsak anslarının itilmesi için yeterli zaman sağlar Hızlı kompresyon gn etkisiz, çok ağrılı, perf riski (+) Kompresyona hastanın lokalize ettiği maksimal duyarlı bölgeden başlanır, İnflame app nisb fikse ve bu yönt saptamada yararlı önemli bulgu görülme olasılığı %94 Transvers görüntüler gn en yararlı, Long tam morfolojiyi görüntülemek için Tubuler yapı kör-sonlanımı ileumdan ayrımda yararlı Distal uc görülmeli infl app distalinde sınırlı olb

86 A. Apandisit US Bulguları Lamelli, uzamış, kör-sonlanan tubuler yapı İnflame app komprese edilemez Appendix ölçümü tam kompresyonda Geleneksel ol komprese app çapı > 6mm ise tanısal Boyut kriteri apandisitin en önemli US bulgusu, duyarlılığı % mm eşiği sorgulanabilir Normal app çapının %23ünde >6mm ol gösterilmiştir San Fr General Hosp de spes için eşik 7mm App çevresi inflame yağ d US de parlak ekojen ve komprese edilemez App te irregüler kontur veya periapendiküler sıvı varlığı perforasyonu düşündürür Apendikolit %30 (+), perforasyon riski

87 Akut apansdisit: 36 Y E. Çapı 10mm kör-sonlanan tubuler yapı, duvarı Lamelli, komprese edilemiyor peristaltizmi(-) App çevresi inflame yağ d US de parlak ekojenite gös

88 A. Apandisit RDUS Bulguları RDUS zor olgularda yararlı olb RDUS de gn app ve çevresine vaskülarite artışı Çap sınırda ise yararlı. Akım artışı sensit % 87 İleri dönemde basınç artışı /nekrozla vaskülarite İnf app görülebilirliği artar Görülememesi %90 neg pred değere sahip İnf app tr kesiti gn yuvarlaktır

89 A. Apandisit BT Bulguları İnf app büyümüş kör sonlanan tubuler yapı ol iz, çevre yağ dokuda inf bulg gn (+) Tüm app incelenmeli ve en geniş çapı raporlanmalı Geleneksel ol tanı için 6 mm eşik değer FM ve US ile ön taraması yapılan hastalarda sıvı ile dolu >6mm app çapı sens % 93, spes % 92 6mm eşiği düşük erişkin nor çapı 3-10mm. %42 >6mm 6-10mm çap indetermine ol önerilmiş. Çap bu aralıkta tanıda çevre yağ doku ve çekal değişiklikler gerekir Bu değişiklikler (-) eşik değerin 9 mm olması önerilmiş App duvarında > 1mm kalınlaşma (sen %66, spes %96) anormal C+ (sens %75 spes %85) ek bulgu ol önerilmiş

90 Akut apansdisit: 24 Y E. C+ BT app distandü ve duvarı kalın, orifisinde apendikolit. Tüm app inflame. İleoçekal valv (siyah ok) izleniyor

91 A. Apandisit BT Bulguları İnf app gn kontrast madde /sıvı ile dolmaz Ancak C+ /gaz varlığı dışlama kriteri değil inf app te de görlb Appendikolit (+) sekonder inf bulgular varlığında tanıyı güçlendirir %20-40 (+), perf riski App e komşu yapılardaki inf gösterilmesi yararlı, çünkü çap tek başına güvenilir tanı için yeterli değil Periapp yağ d çizgilenmesi %8 sens ve %74 spes, Crohn hst, enfeksiyöz kolit, divertikülit te de görüleb Pozitif C çekumda fokal enf kalınlaşma (sens %69) app köküne doğru hunileşme gör yaratır çekal okbaşı işareti ol isimlendirilir (sens %23) Nadir çekal bar işareti enfl çekal duvarın çek içerik ve proksimal apendikolit arasında olduğunda görülür

92 A. Apandisit MR Bulguları MR iyonizan rad(-) için US tanı (-) gebe hastalar ile sınırlandırılmalı FS FSE T2ve Gd+ T1A sekanslar önerilir Ax ve cor FSE T2A, 1.tr sonrası C+ inc yapılab App intraluminal T1 hipo, T2 hiperi tubuler yapı ol iz Apandisit MRG tanısı için BT de kullanılan eşikler uyg Periapp yağda inf değişiklikler T2 hiperi ol iz Gebelerde ap beklenmedik lokalizasyonu dikkatli ol çünkü uterus appendikste önemli yerdeğ e neden olur Böbrekler dikk incelenmeli bir çalışmada apandisit saptanmayan 10 olgu 4 ünde hidronefroz saptanmış

93 A. Appandisit ayırıcı tanısı 1. Akut mezenterik adenit 2. Akut gastroenterit 3. Pelvik inflamatuar hst 4. Uriner trakt enf 5. Ureteral taş 6. Rüptüre Graaf follikülü 7. Epiploik appendajit 8. Endometriozis 9. Over torsiyonu 10. Rüptüre eektopik gebelik 11. Meckel s divertikülü 12. Invajinasyon 13. Crohn s hst 14. Yersinya enf 15. Perfore peptik ülser 16. Henoch-Schonlein purpurası

94 A. Apandisit tanısında yanılgı nedenleri A) Hastanın vücut yapısı Zayıf hastada US Başarılı Obes hastada BT başarılı B) Appendiksin anormal lokalizasyonu Retroçekal app %26-65 oranında gör. Ağrı anormal lokalizasyonda. US ile tanısı zor olb. BT daha duyarlı. Sağ posterior subhepatik bölgeye (Morrison s poşu) uzanan app: Atipik ağrı sağ üst kadran veya sağ flank ağrısı, kolesistit benzeri klinik olb.

95 Retroçekal app

96 Sağ posterior subhepatik bölgeye (Morrison s poşu) uzanan app:

97 A. Apandisit tanısında yanılgı nedenleri B) Appendiksin anormal lokalizasyonu Anormal çekal pozisyonla birlikte apandisit: Otopsi serilerinde mobil çekum %11 Medial (psoas üstü) Pelvik Anormal yüksek konum Sol çekum situs inversus intestinal malrotasyon External herni içinde apandisit: Sağ inguinal kanala: erkeklerde sık = Amyand s hernisi Sağ feoral kanala: yaşlı kadınlarda sık Gn preop tanısı (-) zor. BT ile daha kolay tanınabilir

98 Pelvik

99 External herni içinde apandisit: Sağ inguinal kanala

100

101 A. Apandisit tanısında yanılgı nedenleri C) Distal Apandisit; Yalancı negatif tanıdan sakınmak için tüm app in görüntülenmesi gerekir D) Periçekal abse formasyonu ile birlikte Apandisit. Kontrastlı BT veya US de abse içinde app gösterilmesi, apendikolitin gösterilmesi tanı koydurur E) IB ın distandü app olarak /tersi yanlış yorumlanması TI Çekum ucunda değil kör sonlanmaz kesiti oval peristaltizm komprese edilebilir

102

103

104

105

106

107 Kaynaklar: 1) Andrew W. Potter, MD Chitra A. Chandrasekhar, MBBS US and CT Evaluation of Acute Pelvic Pain of Gynecologic Origin in Nonpregnant Premenopausal Patients 2) Edward P. Lin, MD Shweta Bhatt, MD Vikram S. Dogra, MD D iagnostic Clues to Ectopic Pregnancy 3) Baldisserotto M Scrotal emergencies 4) Arce JD. Sonographic diagnosis of acute spermatic cord torsion Rotation of the cord: a key to the diagnosis 5) Bhatt S US in Testicular and Scrotal trauma 6) Rybkin AW Current concepts in imaging of appendicitis 7) Kosaka N et all. Difficulties in the diagnosis of appendicitis: review of CT and US images. Emerg Radiol (2007) 14: