ÖZOFAGUS HASTALIKLARI. Serhat BOR Gastroenteroloji Bilim Dalı

Transkript

1 ÖZOFAGUS HASTALIKLARI Serhat BOR Gastroenteroloji Bilim Dalı

2 TEMEL ÖZOFAGUS SEMPTOMLARI: DİSFAJİ: Yutma güçlüğü veya lokmaların takılması ODİNOFAJİ: Yutarken ağrı hissetme PİROZİS (Heartburn): Göğüs kemiğinin arkasında yanma/ağrı REGÜRJİTASYON: Ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin gelmesi. HIÇKIRIK GLOBUS: Boğazda bir dolgunluk hissi Kanat çırpan kuş

3 Normal yutma üç faza ayrılır Faz Kas Nörol İstemli kontrol kontrol Oral Çizgili Kortex/ Tamamen Medulla Faringeal Çizgili Medulla Kısmen Özofageal Çizgili Medulla Yok /düz /ESS

4 AĞIZDAN ÖZOFAGUSA BOLUS TRANSFERİ Ağızda bolus Bolus farinks ve ÜÖS ilerler Farinks kontraksiyonu ÜÖS açılır Havayolu kapanır Larinks yükselir Bolus özofagusa ilerler Nazofarinks kapanır Dil; yukarı ve arkaya saniye

5 NORMAL YUTMA: OROFARİNGEAL FAZ Yutmanın başlaması Solunum yollarının korunması Nazofarinksin korunması Temizlenme

6

7 Farinks=0 mmhg Üst özofagus sfinkteri=100 mmhg Özofagus gövdesi=-5mmhg Alt özofagus sfinkteri=20mmhg İntragastrik=5mmHg

8 ÖZOFAGUS İNNERVASYONU Üst özofagus ACh Çizgili kas lifi Alt özofagus Vagus Ach Ach Dorsal motor nukleus Nukleus ambiguus Düz kas lifi Ach NO VIP

9 ÖZOFAGUSUN FARKLI STİMULUSLAR İÇİN RESEPTÖRLERİ VARDIR RESEPTÖR STİMULUS YANIT Kimyasal Termal Mekanik Asit Sıcak/soğuk Distansiyon Feedback kontrol, Ağrısız duyum, Yanma/ağrı

10 ÖZOFAGEAL PERİSTALTİZMİ ASETİL KOLİN VE NİTRİK OKSİT DÜZENLER NORMAL ATROPİN NOS- BLOKER KOMBİNE

11 AÖS basıncı (mmhg) NİTRİK OKSİT AÖS RELAKSASYONUNDA MAJOR NÖROTRANSMİTTERDİR Başlangıç yutma NOS blokajı yutma Balon distansiyonu Balon distansiyonu

12 ÖZOFAGEAL PERİSTALTİZM İKİ ŞEKİLDE OLUŞUR: * Primer peristaltizm (yutma ile) * Sekonder peristaltizm (distansiyon) Sekonder

13 DİSFAJİLER

14 OROFARİNGEAL DİSFAJİ Yutmanın başlatılmasında zorluk. Nazal regürjitasyon Öksürük Öksürük refleksinde azalma Boğulma, tıkanma Disartri, diplopi Halitozis Genellikle altta yatan primer hastalığın bulgularından birisidir (inme gibi); hemiparezi, göz kapaklarında düşme, miyasteni, Parkinson vs)

15 ÖZOFAGEAL DİSFAJİ Özofagusa bolus transferinde anormallik. Lokma yutma başlatıldıktan sonra takılır. Primer hastalık özofagustadır.

16 OROFARİNGEAL vs ÖZOFAGEAL DİSFAJİ AYRIMI Olguların %80-85 inde sadece anamnez ile ayrım yapılabilir.

17 OROFARİNGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ: Anatomik nedenler Proksimal Veb Vertebral osteofit Zenker divertikülü Kanser Tiroid büyümesi Krikofaringeal bar Radyasyon tedavisi Nörolojik bozukluklar Serebrovaskuler olay Amyotrofik lateral skleroz Paraneoplastik sendrom Parkinson

18 OROFARİNGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ: Motor disfonksiyon Okulofaringeal muskuler distrofi Myotonik distrofi Myastenia gravis Hipo / hipertiroidi Polimyozit İlaçlar: Fenotiazin, metoklopramid Üst özofagus sfinkter bozuklukları

19 OROFARİNGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ TİP Anatomik ÖRNEK Zenker divertikülü MEKANİZMA Krikofaringeal kas kompliyansının azalması Nörolojik Muskuler İnme Myastenia gravis Zayıf faringeal kontraksiyon; ÜOS ve faringeal kontraksiyon koordinasyon bozukluğu Zayıf faringeal kontraksiyon

20 DİSFAJİ Yutmanın başlatılamaması (Öksürük, boğulma, nazal regürjitasyon) OROFARİNGEAL DİSFAJİ Yutmanın arkasından gıdanın takılması ÖZOFAGEAL DİSFAJİ Sadece katılara: Mekanik obstrüksiyon Katı veya sıvılara: Nöromuskuler bozukluk Aralıklı Progresiv Aralıklı İlerleyici Alt özofagusta ring Kronik pirozis Yaş>50 Göğüs ağrısı Kronik pirozis Solunum semptomları Peptik striktür Kanser Diğer etyolojiler (Spazm vs) PSS Akalazya Bennett, Castell. The Esophagus

21 ÖZOFAGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ: Nöromuskuler (motilite) bozuklukları Primer Akalazya Diğer motilite bozuklukları Sekonder Diffüz özofagus spazmı Fındıkkıran (Nutracker) özofagus Hipertansif AÖS İnefektif özofagus motilitesi PSS Diğer kollajenozlar

22 ÖZOFAGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ: Mekanik lezyonlar (intrensek) Peptik striktür Schatzki ringi (AÖS) Kanser Veb Divertikül Benign tümörler Yabancı cisimler İlaç özofajiti Mekanik lezyonlar (Ekstrinsik) Vaskuler bası Mediastinal bası Servikal osteoartrit

23 ÖZOFAGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ: Nöromuskuler (motilite) bozuklukları Primer Akalazya Diğer motilite bozuklukları Sekonder Diffüz özofagus spazmı Fındıkkıran (Nutracker) özofagus Hipertansif AÖS İnefektif özofagus motilitesi PSS Diğer kollajenozlar

24 ÖZOFAGUS İNNERVASYONU Üst özofagus ACh Çizgili kas lifi Alt özofagus Vagus Ach Ach Dorsal motor nukleus Nukleus ambiguus Düz kas lifi Ach NO VIP

25 AKALAZYA Ganglion hücreleri kaybı Dorsal motor nukleus dejenerasyonu Vagal liflerin dejenerasyonu

26 AKALAZYA Aperistalsis Simültane İnkomplet relaksasyon AÖS yüksek basıncı

27 ÖZOFAGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ: Nöromuskuler (motilite) bozuklukları Primer Akalazya Diğer motilite bozuklukları Sekonder Diffüz özofagus spazmı Fındıkkıran (Nutracker) özofagus Hipertansif AÖS İnefektif özofagus motilitesi PSS Diğer kollajenozlar

28 Diffüz özofagus spazmı

29

30 ÖZOFAGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ: Mekanik lezyonlar (intrensek) Peptik striktür Schatzki ringi (AÖS) Kanser Veb Divertikül Benign tümörler Yabancı cisimler İlaç özofajiti Mekanik lezyonlar (Ekstrinsik) Vaskuler bası Mediastinal bası Servikal osteoartrit

31 Kanser Akalazya Kısa süreli öykü (< 4 ay) İlerleyici hastalık Disfaji katı>sıvı Kilo kaybı Öykü aylar veya yıllar Gece öksürükleri Katı ve sıvılara disfaji Kilo kaybı yok

32

33

34 Ülkelere göre semptom sıklıkları 30,0 22,5 17,6 17,1 18,7 17,5 23,023,7 19,8 15,0 12,7 7,5 6,3 0 Pirozis Regürjitasyon GÖRH Türkiye (3214) S Bor ve ark Moskova, Rusya (1061) Lazebnik, Bor et al. Olmsted, ABD (2073) Locke et al. Gastroenterology,1997

35 ANTİREFLÜ BARİYERLER: İntra-torasik: -5 mmhg AÖS: +25 mmhg İntra-abdominal: +5 mmhg

36 ASİT KLİRENS MEKANİZMALARI:

37 Defans mekanizmaları: Antireflü bariyerler Luminal klirens Epitelial rezistans Saldırı mekanizmaları Reflü olan materyel Mide asidi Pilor obstrüksiyonu Pankreas enzimleri Safra HCl Pepsin

38 GÖRH DAN SORUMLU FAKTÖRLER Gastroözofageal bileşkedeki antireflü bariyerler: Hiatus hernisi Alt özofagus sfinkteri, diyafragma krusu yetmezliği Geçici alt özofagus sfinkter relaksasyonları Gecikmiş özofagus klirensi: Düşük amplitüdlü veya simültane kontraksiyonlar Tükürükle ilgili faktörler Dış (eksojen) faktörler: alkol, sigara, ilaçlar, sıcak içecekler, hipertonik gıdalar, yaşlılık Gastrik faktörler: Asit hipersekresyonu? Gecikmiş mide boşalımı, distansiyonu Anormal antropiloroduodenal motilite (Alkalen reflü) Mukozal defans mekanizmalarında bozulma

39 PRE-EPİTEL DEFANS Gastroduodenal epitel Özofagus epiteli Mukus Hareketsiz su tabakası Epitel R.C.Orlando. Am J GE. 1994

40 Hücresel bileşkelerde zayıflama Lümen parasellüler aralıklarda genişleme Asit geçişi Tight cell Sinir Nerve uçları ending junction Sıkı bileşkeler (tight junctions) Asit Acid Widened Pepsin cell Bicarbonate junction aralıklar Pepsin Bikarbonat Genişlemiş intersellüler

41 Hu. JAMA HCl, Long. Am J Physiol Rubinstein. Phar Tox.1993 Tobey. Am J Physiol PEPSİN, +SAFRA, Locke. Am J Med 1999 Bor. Am J Physiol.1998 Dig Dis Sci PANKREATİK SIVILAR Kim. J Clin Gast. 1999

42 GENİŞLEMİŞ İNTERSELLÜLER ARALIKLAR: Asit-reflü hasarın erken bir göstergesi KONTROL EROZİV ÖZOFAJİT R.C.Orlando. Gastoenterology. 1996

43 Nöromuskuler bileşkeler Asidin sinir uçlarını uyarması İntrasellüler mekanizmalarda yıkım ile hücre parçalanması ve mukozal yıkımın ilerlemesi H+ H+ 4 5 Sinir uçları H+ H+ Asit Pepsin Bikarbonat

44 Lümen Hidrojen, pepsin, safra, antijenler? Epitel tabakası Artmış permeabilite Mast h Visseral afferent hipersensitivite. Refleks ark Kas tabakası Dismotilite

45 HİATUS HERNİSİ H+ H+ H+ H+ H+ H+

46 AÖS YETMEZLİĞİ

47 GÖRH DA İKİ ÇEŞİT İNEFEKTİF PERİSTALTİZM VARDIR NORMAL DÜŞÜK AMPLİTÜD İLETİLEMEYEN

48 GEÇİCİ AÖS RELAKSASYONLARI

49 GÖRH DA BAZAL ASİT OUTPUT NORMALDİR: Hirschowitz. Gastroenterology, 1991:101 ASİT FAZLA DEĞİLDİR YANLIŞ YERDEDİR!

50 GÖRH DE TANI TESTLERİ Öykü Özofagus manometrisi PPİ testi Radyoloji İmpedans Endoskopi Bernstein testi Bilier sintigrafi Reflü sintigrafisi Standart asit reflü testi Kombine ultrason- manometri Yüksek rezolusyonlu manometri Yüksek magnifikasyonlu endoskopi 24 saatlik intraözofageal manometri Telemetrik özofageal ph monitorizasyonu 24 saatlik intraözofageal ph monitorizasyonu Özofagus biyopsisi

51 GÖRH DA SEMPTOMATİK TANI; KİLİT SORULAR SORU GRUBU 1: Mide ekşime yanması veya gastrit yakınması ile gelen HER hastaya pirozis VE regürjitasyon sorulmalı. EVET Hastanın GÖRH olması kuvvetle olası SIKLIK ŞİDDET SÜRE Haftada bir den sık mı? Şiddeti nasıl? Kaç yıldır var?

52 SORU GRUBU 2: ALARM SEMPTOMLARI VAR MI? Hematemez, melena Disfaji Odinofaji Açıklanamayan kilo kaybı Anemi Gaitada Gizli Kan pozitifliği Var! SEVK Yok

53 SORU GRUBU 3: ÖZOFAGUS DIŞI SEMPTOMLAR VAR MI? Ses sorunları (Faringolaringeal reflü) Öksürük vb akciğer sorunları (özofagopulmoner reflü) Göğüs ağrısı (NCCP) Var! Önce incelenmeli Yok

54 GÖRH semptomları Alarm semptomları / bulguları Endoskopi şart Ciddi hergün olan Sx Yaş>50 Aile öyküsü Endoskopi önerilir Ampirik PPİ

55 EN OPTİMAL TANI YÖNTEMİ: PPİ DENEME TEDAVİSİ Proton pompa inhibitörü ÇİFT DOZ: 14 gün Semptomlar en az %50 düzelirse: Tx durdurun. Semptomlar 2 hafta içerisinde yinelerse; tanı doğrulanmıştır, tedaviye yeniden başlayın. Semptomlar çok az düzelir veya hiç düzelmezse doz 2 hafta daha arttırılmalı. Sensitivite %83. Schindlbeck NE. Arch Intern Med

56 SİNTİGRAFİ YERİ YOK!!!

57

58 ÜST GİS ENDOSKOPİSİ

59 ! İLERİ TETKİK GEREKTİRİR 5 yıl>inatçı! semptomları bulunan >50 yaş (erkek)

60 İLERİ TETKİK GEREKTİRİR!! Hematemez Disfaji Odinofaji Anemi Açıklanamayan kilo kaybı Gaitada Gizli Kan pozitifliği