Kuru Göz 2. Bölüm Geçerli terapötik ve yönetme seçenekleri Jennifer P. Craig

Transkript

1 Kuru Göz 2. Bölüm Geçerli terapötik ve yönetme seçenekleri Jennifer P. Craig Giriş Bu makalenin 1. bölümünde, klinisyenin kuru gözü değerlendirmek üzere kullanabileceği mevcut teknikler incelenmiştir. Testlerin bir kombinasyonu kullanılarak, kuru gözün etiyolojisi en iyi şekilde belirlenebilir ve en uygun tedavi stratejisi seçilebilir. Kuru göz hastalarının tedavisinde amaç, oküler rahatlığı ve yaşam kalitesini artırmak ve eğer mümkünse, gözyaşı tabakasının ve oküler yüzeyin normal, hemostatik durumlarına geri dönmelerini kolaylaştırmaktır. Kuru göz için geniş çeşitlilikte tedaviler mevcuttur. Nedenine ve şiddetine bağlı olarak, tedavi, oküler rahatlığı sağlamak üzere hastaya çevre değişiklikleri hakkında eğitim vermek kadar basit veya görme yetisini korumak için salgı bezi transplantasyon cerrahisi kadar karmaşık olabilir. Bu makalede, kuru gözün tedavisi için mevcut çok sayıda modern strateji anlatılmaktadır. Bilimsel literatürün incelenmesi ve kuru göz uzmanlarıyla yapılan geniş tartışmalar, DEWS Tedavi ve Terapi Alt Komitesini, 2007 yılında, klinisyenin kuru göz tedavisi seçimini hastalığın şiddetine dayandırmasını tavsiye etmeye yöneltmiştir. 1 Kuru göz değerlendirmesinin sonucuna bağlı olarak, kuru göz, dört hastalık şiddet seviyesinden birinin kapsamına girer. 1 ila 4 arasındaki bu seviyelerin özellikleri, yine şiddet seviyesine göre biçimlendirilmiş tedavi kılavuzlarıyla birlikte Tablo 1'de açıklanmaktadır. Aşağıda, çeşitli tedavi tavsiyeleri daha detaylı şekilde açıklanmakta ve Tablo 2'de, özel gözyaşı tabakası yetersizlikleriyle ilgili açıklamalar verilmektedir. Şiddeti Özellikler Tedavi tavsiyeleri 1. Seviye 2. Seviye 3. Seviye 4. Seviye Çoğunlukla çevresel tetikleyicileri tepki olarak, görsel bulgular söz konusu olarak veya olmaksızın, hafif veya epizodik rahatsızlık. Hafif (varsa) konjonktival hiperemi belirtileri, oküler yüzey lekelenmesi, göz kapağı hastalığı. Gözyaşı tabakası stabilitesi ve üretimi, değişken şekilde etkilenir. Tetikleyici uyaranlara maruz kalma söz konusu olarak veya olmaksızın, orta düzeyde rahatsızlık ve kesintili görsel bulgular, daha sıklıkla korneal veya konjonktival boyanma sergiler. Göz kapağı hastalığı rol oynayabilir ve gözyaşı tabakası stabilitesi ve üretimi genellikle etkilenir. Tetikleme olmaksızın sık veya sürekli bulgular ve faaliyetleri kısıtlayıcı olabilen görsel bulgular. Muhtemelen filamenter keratit, gözyaşı debrisi ve mukus topaklanması ile birlikte, orta ila belirgin düzeyde oküler yüzey boyanması. Göz kapağı hastalığı yaygın ve gözyaşı tabakası stabilitesi ve üretimi çoğunlukla belirgin şekilde azalmıştır. Belirtiler ve bulgular görülür. Bulgular çoğunlukla şiddetli, sürekli ve engelleyicidir. Filamenter keratit, mukus topaklanması, belirgin gözyaşı tabakası debrisi ve hatta belki ülserasyonla birlikte, belirgin konjonktival hiperemi ve oküler yüzey boyanması. Çoğunlukla trikiyazis, sembefaron ve keratinizasyon ile bağlantılı, belirgin göz kapağı hastalığı mevcuttur. Gözyaşı tabakası kırılması anında olur ve Çevresel ve beslenmeyle ilgili değişiklikler hakkında eğitim verilmelidir. Zararlı sistemik ilaçlar değiştirilmelidir. Suni gözyaşı takviyelerinin, jellerin ve/veya merhemlerin kullanımı. Göz kapağı tedavisi 1. Seviye tedaviler yetersizse, aşağıdakiler ilave edilmelidir: Topikal anti-enflamatuar tedavi Tetrasiklinler (göz kapağı hastalığı ve rosacea) Punktum tıkaçları Sekretagoglar (mevcutsa) Gözlük / nem odası gözlükleri 2. Seviye tedaviler yetersizse, aşağıdakiler eklenmelidir: Otolog serum Bandaj kontakt lensler Kalıcı punktum oklüzyonu (örn. koter) 3. Seviye tedaviler yetersizse, aşağıdakiler eklenmelidir: Sistemik anti-enflamatuar ajanlar / immünsupresifler Ameliyat: göz kapağı ameliyatı / tarsorafi mukus membranı, amniyotik membran veya salgı bezi transplantasyonu. üretim hızları minimum düzeydedir. DEWS Tedavi ve Terapiden değiştirilmiştir. Oküler Yüzey 2007;5(2): Tablo 1. Artan düzeylerde kuru göz şiddetiyle ilişkili tipik belirti ve bulgular (1. seviye = en az şiddetli, 4. seviye = en şiddetli, her bir seviyede önerilen tedavi stratejileriyle birlikte.

2 Yaşam Tarzına ilişkin Tavsiyeler Kuru göz bulguları gösteren hastalar, çoğunlukla yaşam tarzları ve/veya diyetlerinde yapılan küçük değişikliklerle daha rahat edebilmektedir. Çok sayıda sistemik ilacın, özellikle antihistaminler ve antidepresanlar gibi antikolinerjiklerin kullanımı, göz kuruluğunu alevlendirebilir; dolayısıyla, en aza indirilmeli veya mümkünse kullanılmamalıdır. Benzer şekilde, klimatize ortamlardan veya merkezi ısıtmadan kaynaklanan kurutucu çevre koşullarından kaçınılmalıdır. Maruz kalınan interpalpebral açıklığı en aza indirmek ve böylece buharlaşıcı yüzey alanını azaltmak için bilgisayar ekranının yüksekliğinin düşürülmesi, VDU kullanımının etkilerini azaltabilir. (Şekil 1(a) ve (b)) Tam ve düzgün göz kırpma da teşvik edilmelidir. Gözlük veya gözlere yakın takılan, saran tipte gözlüklerin takılması, perioküler nemliliği artırır. 2 Ancak, etkilenen kişiler tarafından kozmetik olarak kabul edilemez olarak düşünülmesi halinde, çalışılan alanlara nem aygıtının veya su kaselerinin yerleştirilmesi gibi diğer stratejiler, bulguları azaltmaya yardımcı olabilir. Şekil 1a Şekil 1b Bilimsel kanıtlara dayalı olarak, tek tek hastalar, çok sayıda farklı besinden fayda gördüklerini iddia edebilirken, göz kuruluğu belirti ve bulgularını iyileştirdiği tutarlı şekilde ortaya konan tek besin bileşenleri, esansiyel yağ asitleridir. 3, 4 Vücut esansiyel yağ asitlerine gereksinim duyar, fakat sentezlemez; dolayısıyla, ya besin kaynakları içinde ya da nütrasötikler şeklinde tüketilmelidirler. Ortalama Batı diyeti, faydalı Omega 3'ün yirmi katından fazla zararlı olma potansiyeline sahip Omega 6 içerir. Bu Omega 6 yağ asitleri, proinflamatuar aracıların ilk öncüleri olarak hareket ederken, Omega 3 yağ asitleri, bu aracıların sentezini engelleme işlevi gösterir. İyi Omega 3 yağ asidi kaynakları, soğuk su balığı (örn. uskumru, somon ve sardalya) ve keten tohumu, ceviz ve kanola yağıdır. ABD'de gerçekleştirilen, dikkatli bir biçimde tasarlanmış bir çalışmada, 'den fazla menopoz sonrası kadının diyetleri değerlendirilmiş ve demografik faktörler, hormon tedavisi ve toplam yağ alımı kontrol edilerek, Omega 3 yağ asidi tüketimine karşı daha yüksek oranda Omega 6'nın, anlamlı şekilde artan kendi kendine bildirilen kuru göz sendromu riskiyle ilişkili olduğu bulunmuştur. Bunun aksine, ton balığı tüketimi, kuru göz sendromu ile tersine ilişkiliydi ve buna göre, haftada 5 ila 6 porsiyon ton balığı yiyenlerin kuru göz bulguları bildirme ihtimali, haftada 1 veya daha az porsiyon yiyenlerden anlamlı şekilde daha azdı. Dolayısıyla; sonuçlar, Omega 3 yağ asitlerinin besinlerle daha yüksek alımının, kadınlarda azalan kuru göz sendromu insidansı ile ilişkili olduğunu öne sürebilmekteydi ve bu, anekdota dayalı klinik gözlemlerle ve önerilen biyolojik mekanizmalarla tutarlıydı. 5

3 Perioküler nem artışları, kenar siperleri bulunan nem odası gözlüklerinin yardımıyla sağlanabilir. Bunlarda, nem ek parçası bulunabilir veya bulunmayabilir. Bu artmış nemin, lipit katmanının kalınlığını artırdığı ve göz kırpma aralığını uzattığı gösterilmiştir. 6 Kontakt lensler, kabul edilmiş bir kuru göz uyaranı olmasına rağmen, şiddetli göz kuruluğunda, bandaj kontakt lens, korneanın korunması ve nemlendirilmesinde faydalı olabilir. (Şekil 2) Oksijeni oldukça geçirgen malzemeler, bazı durumlarda gece boyunca aşınmaya sebebiyet verebilir ve oküler yüzey kalitesinde iyileşmelerle birlikte, görme keskinliği ve rahatlıkta artışlar belgelenmiştir. 7 Gözyaşı takviyesi Figure 3 Figure 2 Figure 2 Kuru göze yönelik tedavi stratejileri aralığına rağmen, suni gözyaşı takviyeleri veya yağlar, kuru göz için temel tedavi olmaya devam etmektedir. (Şekil 3) Tonisite ve içerdikleri elektrolitler, yüzey aktif maddeler ve viskozite ajanları bakımından çeşitlilik gösteren, geniş bir ürün yelpazesi mevcuttur. Birçok ürün, izotonik veya kuru göz gözyaşı tabakasının pro-enflamatuar hiperozmolaritesini etkisiz hale getirmek için hipotoniktir. 8 Son zamanlarda, bazı ürünlere, gliserin ve levokarnitin gibi uyumlu çözünen maddeler eklenmiştir. Bunların, hiperozmolar gözyaşları ile hasar görme riski altındaki epiteliyel hücreler arasında koruyucu bir bariyer oluşturarak, ozmo-korumada bir rol oynadığına inanılmaktadır. Elektrolitler bakımından, en çok potasyum ve bikarbonatın faydalı olduğu ortaya konmuştur. Potasyum, kornea kalınlığını korumada önemli bir role sahipken, bikarbonat, yara iyileşmesini teşvik eder ve normal epiteliyel mikroskobik yapısının muhafaza edilmesine yardımcı olur. Midede koruyucu musin jelin muhafaza edilmesindeki önemine dayanılarak, bikarbonatın, aynı zamanda, jel oluşturucu oküler yüzey musinlerine fayda sağladığına da inanılmaktadır. Suni gözyaşı ürünlerindeki viskozite ajanları, tutulma süresini artırır ve dolayısıyla, oküler yüzeyde etki gösterir. En iyi hasta uygunluğu için, viskozite, bulguların şiddetine mümkün olduğunca yakın şekilde uydurulmalıdır. Hafif-orta düzeyde kuru göz sorunu olan hastaların, yüksek viskoziteye sahip solüsyonlarla yaşanan damlatma ile görme bulanıklığını ve kirpiklerdeki kalıntıları tolere etme ihtimali düşükken, orta ila şiddetli düzeyde kuru göz sorunu olan hasta, artan rahat dönemin avantajını göz önüne alarak kabul edecektir. Yüksek molekül ağırlıklı karbomerleri içeren jeller, birçok yağlayıcı damlasına üstün tutunma süreleri sağlar ve genellikle, azalan bulanık görme etkisi nedeniyle, petrol bazlı merhemlerden daha iyi tolere edilir. Sodyum hiyalüronat (SH), doğal olarak oluşan bir ekstraselüler matriks glikozaminoglikandır (GAG). Bir gözyaşı takviyesi olarak, sayısız yararlı özellikleri vardır. Viskoelastik (non-newtonian) reolojik özellikleri, göz kapağı hareketi sırasında (yani, göz kırpma sırasında) kesilmesini, fakat doğal gözyaşı tabakasını taklit ederek, göz kırpmalar arasında viskoz kalabilmesini sağlar. Mukoadhezif özellikler, oküler yüzeyde uzun süre tutunmayı teşvik eder ve önemli miktarda suyun bağlanmasına ve tutulmasına yönelik mükemmel kapasitesi, korneal hidrasyona yardım eder. SH, aynı zamanda hücre gelişimi,

4 inflamasyonun kontrol edilmesi ve yara iyileşmesinin teşvik edilmesinde hayati rol oynar. CD44, SH'nin ligand olduğu bir hücre yüzeyi adhezyon molekülüdür. Travma ve inflamasyon, CD44 görünümünde bir artışla ilişkilidir. Yakın zamanda yapılan araştırmalar, insan epiteliyel hücrelerinin in vitro çalışmalarında, SH'nin temel rolünün, hücre çoğalması veya CD44 görünümünden ziyade, epiteliyel hücre migrasyonunun teşvik edilmesinde gibi göründüğünü ortaya koymuştur. 9 Bir topikal terapi olarak SH'nin faydasının, hücrelerdeki CD44 ile açıkta bulunan korneayı kaplayan SH arasında bulunan ve hızlı epiteliyel hücre migrasyonunu ve takip eden yara kapanışını kolaylaştıran adhezyonda yattığına inanılmaktadır. Uygulama yapan klinisyenlerin dikkatini çekecek bir husus, Nisan 2008'de, hyaluronik asit kategorisinin, NHS İlaç Tarifesine dahil edilmek üzere onaylanmış olması ve bunun geri ödemeyi sağlayacak olmasıdır. Klinik çalışmalarda, SH'nin faydalı etkilere sahip olduğu gösterilmiştir. Johnson ve ark (2006), orta derecede kuru göz deneklerinde %0.1 ve %0.3 SH'yi salin ile karşılaştırmış ve SH'nin, saline kıyasla, gözyaşı tabakası stabilitesini artırdığını ve iritasyon bulgularını azalttığını bulmuşlardır. 10 Daha yakın zamanda yapılan bir çalışmada, aynı araştırma grubu, %0.18 SH ve %0.3 karbomer 934 içeren damlaların her ikisinin de, orta derecede kuru göz için etkili terapiler olmasına rağmen, SH içeren formülasyonun marjinal biçimde terapötik olarak daha etkili olduğunu ve ayrıca, damlatıldığında daha az bulanık görmeye neden olma ihtimali olduğunu belirlemiştir. 11 Diğer araştırmacılar, yüzeysel keratit ile orta derecede kuru göz tedavisinde SH'yi değerlendirmiştir. %1 karboksimetilselüloz (CMC) ve %0.18 SH karşılaştırmasında, her iki tedavi yeniden terapötik fayda göstermiş, fakat CD44 görünümü, yalnız SH ile azalmış ve denekler, CMC'ye kıyasla, SH ile rahatlık seviyelerinde iyileşme bildirmiştir. 12 Diğer formülasyonlar, gözyaşı tabakası lipit katmanına takviye sağlamak 13, 14 amacıyla, kastor veya mineral yağ şeklinde yağ içerir. Yine lipit katmanını geliştirmeye yönelik olarak, yakın zamanda, stabil bir formda fosfolipitleri içeren lipozomal sprey geliştirilmiştir. Sprey, kapalı göze uygulanır ve lipozomlar, preoküler gözyaşı tabakası yüzeyine yayılarak lipit katmanını geri kazandırır. (Şekil 4) Yakın zamanda yapılan, randomize, çift maskeli bir çalışmada, lipozomal sprey, salinle karşılaştırılmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, kapalı göze uygulanan lipozomal spreyin, lipit katmanının kalınlığını anlamlı şekilde artırdığını ve non-invazif şekilde ölçüldüğünde, uygulamadan sonra 90 dakikaya kadar, gözyaşı tabakası stabilitesini anlamlı şekilde iyileştirdiğini göstermiştir. 15 Şekil 4 Koruyucu maddeler, özellikle benzalkonyum klorür (BAK) ve şelatlaştırıcı madde EDTA, kuru gözle ilişkili oküler inflamasyonu alevlendirir. Dolayısıyla, özellikle artan inflamasyon seviyeleri bulunan ve tekrarlanan şekilde damla damlatılan, orta ila şiddetli kuru göz hastaları için, koruyucu madde içermeyen preparatlar tercih edilir. Ancak, çok dozlu preparatların azalan maliyeti ve rahatlığı yüzünden tercih edilmesi, üreticileri, polyquad, sodyum klorit ve sodyum perborat gibi daha az toksik koruyucu maddeler içeren ürünler geliştirmeye teşvik etmiştir. Bahsedilen bu koruyucu maddeler, damlatıldığında, zararlı olmayan yan ürünlere dönüşerek 'yok olur'; ancak, koruyucu maddenin tamamen parçalanması söz konusu olmayabileceğinden, gözyaşı hacimlerinin son derece düşük olduğu şiddetli kuru göz hastalarında dikkatli olunmalıdır. 1 Literatürde yer alan çalışmalar, birçok topikal yağlayıcının bir miktar rahatlama sağlamakla birlikte, kuru göz belirti ve bulgularını tamamen çözmediğini öne sürmektedir. Ayrıca, bir başkasından önemli ölçüde daha iyi bir ürün olduğunu gösteren çok az kanıt vardır. Birçok hasta, belirli bir üründen yana tercih belirtecektir, dolayısıyla, maksimum hasta memnuniyeti sağlamadan önce birkaç ürünün denenmesi gerekebilir.

5 Gözyaşlarının tutulumu Punktum Oklüzyonu Kalıcı punktum oklüzyonu cerrahi olarak (kanaliküler ligatür, kanalikülektomi, punktal tarsorafi, ligatür ve yamalama) veya termal olarak (koter, diatermi ve argon lazer) müdahale edilebilirken, çözünür veya çözünmeyen punktal veya intrakanaliküler tıkaç kullanılarak yapılan punktum oklüzyonunun büyük çoğunluğu geçicidir. Kısa süreli oklüzyon Yakın zamana kadar, kolajen tıkaçlar, uygulayıcıya, punktum tıkaçlarının denemesinin yapılması için ideal fırsatı vermiştir. Sığır kolajeninden yapılan bu geçici tıkaçlar, yaklaşık 2mm uzunluğundadır ve çapları, 0.2 ila 0.6mm aralığında değişir. (Şekil 5) Kanaliküle bir kez takıldıktan ve gözyaşı sıvısı ile temas ettikten sonra, tıkaç şişer ve gözyaşı çıkışını tıkar. Bunlar, yaklaşık 3 5 günlük bir süre boyunca maksimum düzeyde etkilidir ve 7 10 gün içinde tamamen erir. Hayvan dokusundan oluşan bu kolajen pluglar, ABD'de ve diğer bazı ülkelerde hala Şekil 5 kullanıma sunulmaktadır, ancak 2005'in başında, MHRA'nın (İngiltere Sağlık Bakanlığının Yetkili Dairesi olan İlaç ve Sağlık Ürünleri Ruhsatlandırma Dairesi) Sığır Sponjiform Ensefalopatisine (BSE) ilişkin çözülemeyen sorunları nedeniyle, İngiltere piyasasından kaldırılmıştır. Bu üründe CE işaretinin kaybedilmesi, şimdi, İngiltere dahil olmak üzere, AB iştirakçi ülkelerinde tüm kollajen tıkaç markalarının dağıtımını engellemektedir. Üreticiler, kolajen için doğrudan benzer, etki süresi kısa bir sentetik ikame ürünü geliştirmek için çalışmaların devam ettiğini belirtmektedir, ancak şu anda böyle bir ürün mevcut değildir. Maalesef, pratisyenler de dolayısıyla, deneme amacıyla geçici plug olarak sentetik abzorbe edilebilir tıkaçlara güvenmek zorunda kalmaktadır. Deneme amaçlı kullanımla ilgili dezavantaj, bu eriyebilen plugların, 2 ile 6 ay arasında değişen uzun süreli etkisi ve ayrıca, artan maliyetidir. Orta süreli oklüzyon Birkaç ay süren etkileriyle, sentetik abzorbe edilebilir intrakanaliküler tıkaçlar, etkilenen bireylerin büyük çoğunluğu için geçici bir durum olan post-lasik kuru gözde uygulama alanı bulur. Tıkaçlar, çeşitli çaplarda satışa sunulmaktadır. (Şekil 6) Şekil 7 Şekil 6 Uzun süreli oklüzyon Abzorbe edilemeyen punktal veya intrakanaliküler tıkaçlar, gerekli görüldüğünde çıkarılabilmelerine rağmen (değişen başarı dereceleriyle), süresiz olarak yerinde kalmak üzere tasarlanmıştır. Birçok silikon punktal plug, punktumun dışına oturtulmuş bir flanş, punktal Figure 6 açıklığın içine oturtulmuş dar bir boyun ve kanalikülü tıkamaya yarayan geniş bir taban ile, Freeman tasarımına dayanmaktadır. 16 (Şekil 7) Flanş, klinisyenin tıkaçın yerinde olduğunu doğrulamasını

6 ve ihtiyaç olması halinde, doğrudan çıkarılabilmeyi sağlar. Çok büyük bir tıkaç, çıkma riskini ve çok dar bir tıkaç, punktal halkanın altından giriş yapma riskini doğuracağından, en uygun boyda punktum tıkaçı seçmek için boyut ölçme aracı kullanılmalıdır. (Şekil 8) Bazı hastalar, bu tıkaçlar takılıyken, flanşından kaynaklanan hafif iritasyonu fark eder ve intrakanaliküler tipte bir plug tercih edebilir. Silikon intrakanaliküler tıkaçlar (Herrick plugları, Lacrimedics Inc.), görünüşte golf vuruş noktasına benzer ve takıldıklarında, kanalikülün daralan kısmına oturur. (Şekil 9) Tıkaçın çıkarılması gerekirse, yalnız irigasyonla çıkarılmalıdır, fakat bunun doğrulanması zordur ve bu tür tıkaçların geri çıkabileceği ve gözyaşı kesesinde enfekte olabileceği ve Şekil 9 Şekil 8 çıkarılması için karmaşık nazolakrimal kanal cerrahisini gerektirebileceği bildirilmiştir. 17 Uzun süreli oklüzyon için daha yakın zamanda geliştirilen malzemeler arasında, kanaliküle sert bir çubuk olarak itilen ve burada sıvıyı hızla abzorbe eden ve kanalikülün şeklini alarak gözyaşı akışını tıkayan bir hidrojel polimer (Form Fit, Oasis Medical Inc., CA, ABD) yer almaktadır. Benzer şekilde, SmartPlug (Medennium Inc., CA, ABD), kanaliküle girilmek üzere uzun dar bir çubuk olarak tedarik edilir. Ardından, bu termodinamik hidrofil akrilik malzeme, uzunluk yönünden kısalır ve vücut sıcaklığı ile çapı yönünden artarak kanalikülü tıkar. 18 Punktum tıkacı takılan hastaların %86'sına kadar, kuru göz bulgularında iyileşme belgelenmiştir. Gözyaşı tabakası stabilitesinde gelişme, kornea lekelenmesinde azalma ve ozmolaritede azalma dahil olmak üzere, kuru göz belirtileri de azalmıştır. Doğru şekilde takılmış punktum tıkaçlarla enfeksiyon riski çok azdır, fakat hastalar, ilgili belirtiler konusunda dikkatli olmalı ve kızarıklık veya ağrı oluşması halinde, yardım almanın önemini anlamalıdır. Tıkaç takılmadan önce, bu nispeten invazif işlem için tam bilgilendirilmiş onay alınmalıdır. Hastaları doğru şekilde seçmek için dikkatli olunmalıdır. Göz kapağı hastalığı, enfeksiyon riskini önemli ölçüde artıran, punktum tıkaç yerleştirme işlemine bir kontrendikasyondur; dolayısıyla, bu tedavi modalitesi düşünülmeden önce, örneğin, herhangi bir eşzamanlı blefarit, iyi bir şekilde kontrol edilmelidir. Punktal plug yerleştirme, kanıtlanabilir aköz yetersizliği olan hastalar için endikedir. Gözyaşı miktarında azalmadan ziyade, buharlaşıcı kuru göze yol açan düşük gözyaşı kalitesine sahip kişiler, punktum tıkaç ile nadiren iyileşme yaşar ve hatta, epifora bile yaşayabilirler. Gözyaşı uyarımı Diquafosol (hem aköz hem musin sekresyonu uyaran) ve 15-S-HETE (bir musin uyaranı) dahil olmak üzere, topikal olarak uygulanan sekretagoglar, şu anda ilaç şirketleri tarafından araştırılmaktadır ve belki, ileride, kuru göz hastalarına fayda sağlayabilecektir. ABD'de şu anda piyasada mevcut sistemik olarak uygulanan kolinerjik agonistler, pilokarpin ve sevimelinin, kuru göz belirti ve bulgularını iyileştirdiği gösterilmiştir; ancak özellikle pilokorpinin ilaç kaynaklı yan etkileri, bu ajanların popülaritesini sınırlandırmaktadır. 19

7 Antienflamatuar Terapi İnflamasyon, kuru göz patojenezinde temel bileşen olarak kabul edilmektedir. Dolayısıyla, antienflamatuar tedaviler, oküler yüzey hastalığının tedavisinde olağanüstü potansiyele sahiptir. Kortikosteroidler Kortikosteroidler, gen ekspresyonunu, geleneksel glukokortikoid reseptör aracılı yollarla doğrudan düzenleyen ve reseptör dışı yollarla, proenflamatuar genlerin transkripsiyonel düzenlemesine engel olan güçlü antienflamatuar ajanlardır. Bunlar, enflamatuar sitokin ve kemokin üretimini inhibe etme, MMP'lerin ve hücre adhezyon moleküllerinin sentezini azaltma ve lenfosit apoptozu uyarma kapasitesine sahiptir. Klinik çalışmalar, kortikosteroid terapisinin ardından, steroidle ilgili komplikasyonlar olmaksızın, kuru göz belirti ve bulgularında en azından kısa süreli iyileşme bildirmiştir. 20 Ancak, daha uzun vadede önemli toksisite riski, kronik kuru göz tedavisinde kortikosteroidlerin yararlılığını sınırlandırmaktadır. Siklosporin Fungal kaynaklı peptit, siklosporin A (CsA), sitoplazmik transkripsiyon ile müdahale yoluyla T hücresi aktivasyonunu ve inflamatuar sitokin üretimini inhibe eden ve ayrıca apoptozu inhibe eden, güçlü bir immünmodülatör ajandır. Klinik olarak, CsA'nın, konjonktival Bengal pembesi boyanmasını ve yüzeysel punktat keratiti azalttığı ve orta-şiddetli düzeyde kuru göz sendromunda bulguları iyileştirdiği gösterilmiştir. 21 İki bağımsız Faz III klinik çalışmanın sonuçları birlikte, %0.05 veya %0.1 CsA'nın, her ikisi de kuru göz hastalığının objektif işaretleri olarak görülen korneal floressein boyanma ve Schirmer test puanını, anestezi ile, araca göre, anlamlı şekilde iyileştirdiğini göstermiştir. CsA ile tedavi edilen hastalardan %59'u, Schirmer nemlenmesinde artış gösterirken, bunlardan %15'inin gösterdiği artış 10mm veya daha fazlaydı. Yapılan karşılaştırmada, araçla tedavi edilen deneklerin yalnız %4'ü bu büyüklükte iyileşme gösterdi. Ancak, aköz yetersizliğe bağlı kuru gözün daha şiddetli formlarında CsA için değerli bir rol söz konusu gibi görünürken, hafif-orta derecede kuru gözdeki rolü daha az tatmin edicidir. Ticari ürün, Restasis (Allergan Inc), 2002 yılında FDA onayı almıştır. Doğal gözyaşı ikameleri Sağlıklı gözyaşı tabakası, korneal ve konjonktival bütünlüğün korunmasında kritik öneme sahip çok sayıda bileşen içerir, fakat henüz başarılı bir şekilde çoğaltılamamış veya sentetik oftalmik ürünlere stabil bir formda eklenememiştir. Pıhtılaşmadan sonra kalan tam kan ürünü olan otolog serum, epidermal büyüme faktörü (EGF), A vitamini, dönüşen büyüme faktörü-β (TGF-β), fibronektin, P maddesi, insüline benzer büyüme faktörü 1 (IGF-1), sinir büyüme faktörü (NGF) ve normal oküler yüzey epitelinin çoğalması, farklılaşması ve olgunlaşması için gerekli diğer sitokinler gibi bileşenleri içerir. 22 Otolog serum göz damlalarının, birçok çalışmada, bir dizi oküler yüzey bozukluğu arasında kuru gözü başarılı bir şekilde tedavi ettiği gösterilmiştir. Bunlar arasında, Sjögren sendromu, graft-versus-host hastalığı (GVHD), üstün limbik keratiti, Stevens-Johnson sendromu, sikatrisyel pemfigoid, LASIK, nörotrofik keratopati ve persistan epiteliyel kusurlar yer alır.

8 Otolog serum göz damlalarının üretimi yoğun bir çalışmaya dayanır ve hastaların seçiminde ve damlaların hazırlanması ve depolanmasında katı protokoller takip edilmelidir. 23 Sonuç olarak, serum göz damlaları, günlük maliyeti bir şişe koruyucu maddeli yağlayıcıya eşit olduğundan, nispeten pahalı bir seçenek olabilir. 24 Ancak, yakın zamanda yapılan araştırmalar, maksimal yağlayıcı terapisinden ve/veya punktal plug yerleşiminden rahatlama sağlayamayan hastalar için, otolog serum tedavisinin, değerlendirilmesi gereken bir tedavi seçeneği olduğunu göstermektedir. Son aşamada kuru göz hastalığı olan ve aköz gözyaşı üretimi olmayan bireylerde, submandibular tükürük bezi transplantasyonu düşünülebilir. Kombine maksillofasiyal ve oftalmik cerrahinin ardından, hastalar, rahatlıkta artış olmasını ve gözyaşı takviyelerine bağımlılıkta azalma olmasını bekleyebilir, ancak çoğunlukla, görmede herhangi bir iyileşme gözlenmez. 25 Tetrasiklinler Oral tetrasiklinler ve türevleri (örn. doksisiklin), hem antimikrobiyal hem antienflamatuar özellikleriyle kabul görmektedir. Toksik meibom bezi parçalanma ürünlerinin seviyelerinin azalması, stafilokoksal lipazın inhibisyonu ve lipolitik eksoenzim üretimi ile harekete geçtiğine inanılan antimikrobiyal etkinliğin sonucudur. 26 Daha düşük konsantrasyonlarda uygulanan tetrasiklinlerin antienflamatuar özellikleri, bunları, özellikle oküler rosacea ile ilişkili kronik enflamatuar göz kapağı hastalığının (meibomianitis) tedavisi için uygun hale getirmektedir. Tetrasiklinler, interlökin-1 (IL-1) ve tümör nekroz faktörü-α (TNF-α) üretimini azaltır ve kolajenaz, fosfolipaz A 2 ve çok sayıda matriks metalloproteinazın etkinliğini azaltır. Göz kapağı terapisi Göz kapağının hijyeni Blefariti (seboreik veya stafilokoksal) olan hastalara, enflamatuar yükü azaltmak için, göz kapağı ovma ürünlerinin kullanımı tavsiye edilmektedir. Çok sayıda steril, tek kullanımlık göz kapağı ovma ürünleri mevcuttur. Ayrıca, Demodeks enfestasyonunun kontrol edilmesine yardımcı olmak üzere aynı zamanda çay ağacı yağı içeren, hipoalerjenik, köpüren bir göz kapağı temizleme ürünü (TheraTears SteriLid, Advanced Vision Research, MA, ABD) mevcuttur. 27 Kirpik tabanının etrafında silindir şeklinde çerçevelerle, önemli bir Demodeks enfestasyonu tanımlanırsa, göz kapağının, günlük göz kapağı temizliğine ek olarak, haftada bir kez %50 çay ağacı yağı solüsyonu kullanılarak ovulması tavsiye edilir. Hastalara, azalan bulguları muhafaza etmek için, göz kapağı hijyeninin, düzenli olarak yapılması gereken sürekli bir terapi olduğu hatırlatılmalıdır. Hafif vakalarda kontrol sağlandıktan sonra, tedavi sıklığını azaltmak mümkün olabilir, ancak tedavinin tamamen kesilmesi söz konusu olamaz.

9 Ilık kompresler Meibom bezi sekresyonlarının ılıtılması, meibom bezi fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dışarı akışı kolaylaştırır. Ilık kompresler, sıcak, nemli bir bezden ılıtılmış, tülbent kaplı bir çakıl taşına kadar birçok yolla sağlanabilir. Bir alternatif ise, ticari olarak üretilen MGDRx EyeBag'dir (EyeBag Company, Halifax, UK). (Şekil 10(a)) Bu, nazik göz kapağı masajından önce, meibom bezi yağlarının gözyaşı tabakası yüzeyine akmasını teşvik etmek için, mikrodalgada 30 saniye ısıtıldıktan sonra 5 dakika kapalı gözlerin üzerine yerleştirilen, keten tohumu ile dolu bir kesedir. (Şekil 10(b)) Ilık kompreslerin kullanılması, gözyaşı tabakası stabilitesinde ve lipit katmanı kalınlığında önemli gelişmeler ve gözyaşı tabakası buharlaşma oranında azalma göstermiştir. 28 Diğer ısı tedavileri arasında, kuru göz hastalarında gözyaşı tabakası özelliklerini geliştirdiği ortaya konan latent ısı gözlükleri 29 ve ılık nemli hava cihazı 30 yer almaktadır. Şekil 10a Göz kapağı hastalığı / lipit yetersizliği Göz kırpma egzersizleri Göz kapağı hijyeni / ılık kompresler Çay ağacı yağı(demodeks) Şekil 10b Topikal antibiyotikler Fusidik asit %1 (Fusitalmik) gibi hafif bir topikal antibiyotik, stafilokoksal enfeksiyonu azaltmaya yardımcı olmak üzere endike olabilir. Bu, bakteriyel enfeksiyonu yok etmez ve inflamasyon döngüsünü kırmaya ve bulguları azaltmaya yardımcı olabilir, ancak iyi göz kapağı hijyeninin yerine geçecek bir madde değil, kısa süreli bir çözüm olabilir. Terapi, mümkün olduğunca, kuru göz etiyolojisine göre ayarlanmalıdır: Aköz yetersizlik Musin eksikliği Oküler yüzey inflamasyonu Gözyaşı takviyeleri / Mukomimetik Otolog serum hyaluronik asit damlalar / HP Guar Punktum oklüzyonu Sekretagoglar Kortikosteroidler Siklosporin A (US) Mukomimetik jeller / merhemler Tetrasiklinler (göz kapağı) Topikal antibiyotikler Sekretagoglar Siklosporin A (US) Lipit damlaları / Nem tutucu gözlükler spreyleri Tetrasiklinler Tablo 2: Belirli gözyaşı tabakası veya oküler yüzey yetersizlikleri veya inflamasyon için önerilen tedaviler Son yıllarda, kuru göz tedavi ve yönetiminde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Çok sayıda tedavi stratejisi mevcuttur ve bunlar, titizlikle yapılan gözyaşı tabakası ve oküler yüzey testlerinin sonuçlarının gösterdiği şekilde, ya tek başına ya da kombinasyon halinde düşünülmelidir. Kuru göz patofizyolojisinin daha iyi anlaşıldıkça gibi, tedaviler, oküler yüzeyi basitçe nemlendiren maddelerden inflamasyonu inhibe eden, gözyaşı bileşenlerinin doğal üretimini uyaran ve oküler yüzey sağlığını ve işlevini koruyan terapilere dönüşmektedir. Yeni tedavi yöntemleri kullanılabilir hale geldikçe ve klinik uygulamaya sunuldukça, kuru göz hastalığından etkilenen bireylerin yaşam kalitesinin iyileşmeye devam etmesi beklenmektedir.

10 Şekil Lejantları Şekil 1: Bilgisayar ekranının yüksekliği azaltılarak, maruz kalan oküler yüzey alanı, (a)'ya kıyasla anlamlı şekilde azaltılabilir (b). Şekil 2: Bandaj kontakt lensler, bazı kuru göz hastalarına rahatlama sağlayabilir Şekil 3: Eczane rafında suni gözyaşı ürünlerinin standart grubu Şekil 4: Gözyaşı tabakası lipit katmanını iyileştirmek için tasarlanmış, kapalı göze uygulanan lipozomal sprey Şekil 5: Bir haftaya kadar intrakanaliküler oklüzyon sağlayan kollajen tıkaçlar, artık İngiltere'de kullanılamamaktadır Şekil 6: Sentetik abzorbe edilebilir intrakanaliküler tıkaç (mavi), alt punktuma girilmeden hemen önce. Bu tıkaçlar ile oklüzyon genellikle 2 ve 6 ay arasında sürer Şekil 7: Silikon (Freeman stili) punktal pluglar, kalıcı (ancak tersine çevrilebilir) oklüzyon sağlar Şekil 8: Uygun punktal tıkacın seçiminden önce, punktumun boyutunu tahmin etmek için kullanılan ölçme aleti Şekil 9: İntrakanaliküler oklüzyon için Herrick tıkacı (Lacrimedics Inc., ABD) Şekil 10: Meibom bezi fonksiyon bozukluğu tedavisi. Meibom bezi sıvısının sekresyonunu artırmak için nazik dijital manipülasyondan önce (b), göz kapaklarının üzerine birkaç dakika ılık kompres (MGDRx EyeBag) yerleştirilir (a)

11 Referanslar [No authors listed] Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf Apr;5(2): Tsubota K. The effect of wearing spectacles on the humidity of the eye. Am J Ophthalmol Jul 15;108(1):92-3. Barabino S, Rolando M, Camicione P, Ravera G, Zanardi S, Giuffrida S, Calabria G. Systemic linoleic and gamma-linolenic acid therapy in dry eye syndrome with an inflammatory component. Cornea Mar;22(2): Rashid S, Jin Y, Ecoiffier T, Barabino S, Schaumberg DA, Dana MR. Topical omega-3 and omega-6 fatty acids for treatment of dry eye. Arch Ophthalmol Feb;126(2): Miljanovic B, Trivedi KA, Dana MR, Gilbard JP, Buring JE, Schaumberg DA. Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women. Am J Clin Nutr Oct;82(4): Korb DR, Greiner JV, Glonek T, Esbah R, Finnemore VM, Whalen AC. Effect of periocular humidity on the tear film lipid layer. Cornea Mar;15(2): Pullum KW, Whiting MA, Buckley RJ. Scleral contact lenses: the expanding role. Cornea Apr;24(3): Gilbard JP. Dry eye: pharmacological approaches, effects, and progress. CLAO J Apr;22(2): Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol Jun;88(6): Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Effectiveness of sodium hyaluronate eyedrops in the treatment of dry eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Jan;244(1): Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Carbomer and sodium hyaluronate eyedrops for moderate dry eye treatment. Optom Vis Sci Aug;85(8): Brignole F, Pisella PJ, Dupas B, Baeyens V, Baudouin C. Efficacy and safety of 0.18% sodium hyaluronate in patients with moderate dry eye syndrome and superficial keratitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005 Jun;243(6): Di Pascuale MA, Goto E, Tseng SC. Sequential changes of lipid tear film after the instillation of a single drop of a new emulsion eye drop in dry eye patients. Ophthalmology Apr;111(4): Korb DR, Scaffidi RC, Greiner JV, Kenyon KR, Herman JP, Blackie CA, Glonek T, Case CL, Finnemore VM, Douglass T. The effect of two novel lubricant eye drops on tear film lipid layer thickness in subjects with dry eye symptoms. Optom Vis Sci Jul;82(7): Craig JP, Purslow C, Murphy PJ, Wolffsohn JS. Effect of a liposomal spray on the preocular tear film. Tear Film and Ocular Surface International Congress, Sicily, Sept 2007 Freeman JM. The punctum plug: evaluation of a new treatment for the dry eye. Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol Nov-Dec;79(6):OP White WL, Bartley GB, Hawes MJ, Linberg JV, Leventer DB. Iatrogenic complications related to the use of Herrick Lacrimal Plugs. Ophthalmology Oct;108(10): Kojima T, Dogru M, Ishida R, Goto E, Matsumoto Y, Tsubota K. Clinical evaluation of the Smart Plug in the treatment of dry eyes. Am J Ophthalmol Feb;141(2): Vivino FB, Al-Hashimi I, Khan Z, LeVeque FG, Salisbury PL 3rd, Tran-Johnson TK, Muscoplat CC, Trivedi M, Goldlust B, Gallagher SC. Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth and dry eye symptoms in patients with Sjögren syndrome: a randomized, placebo-controlled, fixed-dose, multicenter trial. P92-01 Study Group. Arch Intern Med Jan 25;159(2): Avunduk AM, Avunduk MC, Varnell ED, Kaufman HE. The comparison of efficacies of topical corticosteroids and nonsteroidal antiinflammatory drops on dry eye patients: a clinical and immunocytochemical study. Am J Ophthalmol Oct;136(4): Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL. Two multi-center, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology 2000;107: Yoon KC, Heo H, Im SK, You IC, Kim YH, Park YG. Comparison of autologous serum and umbilical cord serum eye drops for dry eye syndrome. Am J Ophthalmol 2007;144: Lee GA, Chen SX. Autologous serum in the management of relcalitrant dry eye syndrome. Clin Exp Ophthalmol 2008;36: Geerling G, MacLennan S, Hartwig D. Autologous serum eye drops for ocular surface disorders. Br J Ophthalmol 2004;88: Geerling G, Sieg P, Bastian GO, Laqua H. Transplantation of the autologous submandibular gland for most severe cases of keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology Feb;105(2): McCulley JP, Shine WE. Meibomian gland function and the tear lipid layer. Ocul Surf Jul;1(3): Gao YY, Di Pascuale MA, Elizondo A, Tseng SC. Clinical treatment of ocular demodecosis by lid scrub with tea tree oil. Cornea Feb;26(2): Olson MC, Korb DR, Greiner JV. Increase in tear film lipid layer thickness following treatment with warm compresses in patients with meibomian gland dysfunction. Eye Contact Lens Apr;29(2):96-9. Spiteri A, Mitra M, Menon G, Casini A, Adams D, Ricketts C, Hickling P, Fuller ET, Fuller JR. Tear lipid layer thickness and ocular comfort with a novel device in dry eye patients with and without Sjögren's syndrome. J Fr Ophtalmol Apr;30(4): Matsumoto Y, Dogru M, Goto E, Ishida R, Kojima T, Onguchi T, Yagi Y, Shimazaki J, Tsubota K. Efficacy of a new warm moist air device on tear functions of patients with simple meibomian gland dysfunction. Cornea Jul;25(6):