Yavaş Sürekli Diyaliz Tedavileri. Dr. Ali İhsan Günal Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği

Transkript

1 Yavaş Sürekli Diyaliz Tedavileri Dr. Ali İhsan Günal Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği

2 Akut böbrek hasarlı hasta Birçok ciddi hastalığın en önemli komplikasyonu ve >%70 RRT ye ihtiyaç gösterir. Mortalite hala yüksek (>%50). Bu hastalar; Hemodinamik olarak stabil değiller Sürekli ilaç ve iv sıvı desteği altında Mekanik ventilatöre bağlı Bilinci kapalı, KİBAS lı Eşlik eden bulgular: Sepsis, çoklu organ yetmezlikleri

3 Hemodiyalizin sakıncaları Plazma ozmolaritesinde azalma Kısa sürede UF yapılması Vücut ısısında artış Sitokin uzaklaştırılamaması Nasıl tedavi edelim???

4 Renal Replasman Tedavi Seçenekleri RRT Aralıklı Hemodiyaliz Yavaş Sürekli Yöntemler (CRRT) SCUF CAVH - CVVH CAVHD - CVVHD CAVHDF - CVVHDF SLED-EDD

5 Solüt uzaklaştırılması diffüzyon konveksiyon adsorbsiyon

6 Yavaş Sürekli Diyaliz Tedavileri Normal fizyolojiyle benzer: hız düşük, süre uzun Hemodinamik dengesizlikte daha iyi tolere Fazla miktarda sıvı uzaklaştırılması mümkün Yeterli klirens Orta ve büyük molekül ağırlıklı solütlerin uzaklaştılması daha etkin İnflamatuar mediatörlerin uzaklaştırılması daha iyi Ek sıvı tedavileri için uygun hareket zemini

7 Yavaş sürekli ultrafiltrasyon (SCUF) Sıvı fazlalığı olan olgularda 6-7 L/gün filtrat Kan akım hızı <100 ml/dk Diyalizat yok Replasman sıvısı yok Üremik ve hiperkalemiklerde uygun değil KKY de uygun

8 Hemofiltrasyon Solüt atılımı konveksiyonla Kan akım hızı ml/dk UF hızı L/24 saat Replasman sıvısı gerekli Diyalizat yok Üre klirensi 22 L/gün Tedavi süresi > 24 saat

9 Hemodiyaliz Amaç difüzyon ile solüt klirensi UF hızı 2-7 L/24 saat Diyalizat akım hızı ml/dk Kan akım hızı ml/dk Replasman sıvısı yok Üre klirensi L/gün

10 Hemodiyafiltrasyon Kan akım hızı ml/dk Diyalizat akım hızı ml/dk Solüt uzaklaştırılma hızı yüksek (üre klirensi ml/dk) Solüt klirensinin: %75 diyaliz % 25 hemofiltrasyon UF hızı L/24 saat Replasman sıvısı var

11 CRRT benzeri diyaliz rejimleri İHD ve CRRT karışımları: Sustained low efficiency dialysis (SLED) Extended daily dialysis (EDD) Slow continuous dialysis (SCD) Diyalizat akım hızı 100 ml/dk Kan akım hızı ml/dk Ultrapür su gerekir.. Tedavi süresi 8-12 saat Üre klirensi ml/dk

12 Yöntemlerin karşılaştırılması

13 RRT ye ne zaman başlanmalı?

14 Tedavi Seçimi 1 Tedavi seçimi çok sayıda faktörden etkilenir: Tedavinin erişilebilirliği Klinisyenin deneyimi Katabolik durum Hemodinamik stabilite Öncelikli amaç nedir? Fazla sıvıdan kurtulmak? Fazla solütten kurtulmak? Her ikisi birden?

15 Tedavi Seçimi 2 Öncelikli hedef fazla sıvıyı uzaklaştırmak ise: SCUF, HF Düşük MA solüt yükü fazla katabolik hastalarda: Sürekli yavaş HD Hedef inflamatuar mediatörlerin uzaklaştırılması ise: HDF

16 CRRT & IHD

17 Yöntemlerin avantajları İHD İş yükü az Tedavi süresi kısa Kanama riski az Daha hızlı düzelme Ucuz CRRT Mükemmel tolerans Daha iyi sıvı-solüt kontrolü Hemodinamik stabilite Sürekli klirens Yeterli besinsel destek

18 Yöntemlerin dezavantajları İHD Sıvı kısıtlaması gereği Ciddi intolerans Komplike donanım gereksinimi Sınırlı etkinlik Hipotansif episodlar CRRT Fazla heparine bağlı artmış kanama riski Hastanın mobilize olamaması Tedavinin sık kesintiye uğraması İş yükü ve ciddi maliyet artışı

19 Doz?

20 ABY için son söz Hemodinamisi iyi hastalarda İHD CRRT&İHD? Sağkalım ve renal iyileşmeye etki benzer. CRRT dozu? ml/kg/saat CRRT ye erken başlamak faydalı gibi. Hangi CRRT? Net veri yok

21 KBY de Yavaş Sürekli Diyaliz Tedavileri

22 Üremik toksinler Small water soluble solutes Protein-bound solutes Middle molecules < 500 d < 500 d > 500 d Asymmetric dimethylarginine 3-Deoxyglucosone Adrenomedullin Benzylalcohol CMPF* Atrial natriuretic peptide ß-Guanidinopropionic acid Fructoselysine ß 2 -Microglobulin ß-Lipotropin Glyoxal ß-Endorphin Creatinine Hippuric acid Cholecystokinin Cytidine Homocysteine Clara cell protein Guanidine Hydroquinone Complement factor D Guanidinoacetic acid Indole-3-acetic acid Cystatin C Guanidinosuccinic acid Indoxyl sulfate Degranulation inhibiting protein I Hypoxanthine Kinurenine D elta-sleep-inducing peptide Malondialdehyde Kynurenic acid Endothelin Methylguanidine Methylglyoxal Hyaluronic acid Myoinositol N-carboxymethyllysine Interleukin 1ß Orotic acid P-cresol Interleukin 6 Orotidine Pentosidine Kappa-Ig light chain Oxalate Phenol Lambda-Ig light chain Pseudouridine P-OHhippuric acid Leptin Symmetric dimethylarginine Quinolinic acid Methionine-enkephalin Urea Spermidine Neuropeptide Y Uric acid Spermine Parathyroid hormone Xanthine Retinol binding protein *CMPF is carboxy-methyl-propyl-furanpropionic acid Tumor necrosis factor alpha Vanholder R. et al New insights in uremic toxins. Kidney Int. (2003) 63; 84: S6 S10,

23 Orta MA toksinlerin etkileri Hızlanmış ateroskleroz Kardiyomyopati Vasküler kalsifikasyonlar Endotel disfonksiyonu İnflamasyon Malnütrisyon Diyaliz amiloidozisi

24 ß 2 -mikroglobulin ß 2 -M Amyloidosis Inflammation Atherosclerosis Malnutrition Ageing

25 HD hastalarında Serum ß- 2 Mikroglobulin düzeyi & mortalite ilişkisi Relative Risk = 1.11 per 10 mg/l increase in ß2M [ ] Cheung AK et al, J Am Soc Nephrol 2006; 17: HEMO

26 Yeni hedef orta molekül ağırlıklı toksinlerin uzaklaştırılması (Konvektif transportu arttırmak)

27 Konvektif transportu arttırmak More permeable membrane High flux HD Increased UF volume HDF, HF

28 Hemodiafiltrasyon HDF düşük volüm Tedavi parametreleri Dialyser Polyflux 170 H 300 ml/min Q B (ml/min) 300 Q D (ml/min) ml/min Time (min) 240 Weight loss (Kg) 2.4 Infusion (l) 8.0 Total UF 10.4 QUF (ml/min) ml/min 33 ml/min 290 ml/min

29 Hemodiafiltrasyon HDF yüksek volüm Tedavi parametreleri Dialyser Polyflux 170 H 300 ml/min Q B (ml/min) 300 Q D (ml/min) ml/min Time (min) 240 Weight loss (Kg) 2.4 Infusion (l) 18.0 Total UF 20.4 QUF (ml/min) ml/min 75 ml/min 290 ml/min

30 HDF (Q B = 300 ml/dk)

31 Hemofiltrasyon HF post dilüsyon Tedavi parametreleri 300 ml/min Dialyser Polyflux 210 H Q B (ml/min) 300 Q D (ml/min) ml/min Time (min) 240 Weight loss (Kg) 2.4 Infusion (l) 21.6 Total UF ml/min Q UF (ml/min) ml/min

32 Hemofiltrasyon HF pre dilüsyon Tedavi parametreleri 300 ml/min 300 ml/min Dialyser Polyflux 210 H Q B (ml/min) 300 Q D (ml/min) -- Time (min) 240 Weight loss (Kg) 2.4 Infusion (l) 72.0 Total UF 74.4 Q UF (ml/min) ml/min 290 ml/min

33 HF (Q B = 300 ml/min)

34 HDF nin farklı formları Ref: Maduell et al, AJKD 2002

35 p<0.001 n=4515 n=851 HDF, HD ye göre daha iyi fosfat kontrolü sağlar Ref: Davenport et al, NDT 2010

36 HDF AGE düzeyini azaltır high-flux HD on-line HDF pre-dialysis AGE-level (p=0.46) (p<0.01) Ref: Lin et al, AJKD, 2003

37 İntradialitik semptomlara etki Episodes On-line HDF High-flux HD Statistics per session sessions sessions intradialytic hypotension saline bolus administration p< p<0.001 cramping ns UF rate (ml/h) Ref: Vilar et al, CJASN 2009

38 HDF nin inflamasyona etkisi HDF high-flux HD Ref: Aires et al, NDT 2007

39 Mortaliteye etki Relative risk of mortality 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 reference p=0.83 p=0.68 p= (1366) (546) (156) (97) low-flux HD high-flux HD low-effic HDF high-effic HDF Ref: Canaud et al, KI 2006

40 On-line HDF & high-flux HD Study type n time effect Jirka 2005 retrospective mortality risk 37% Vilar 2009 retrospective 858 over 18 years Tentori 2010 DOPPS prospective cohort over 12 yrs mortality risk 34% mortality risk 21%

41 Sonuç Cumulative survival, % Polyflux dialyzers Time, months P= On-line HF Mean V INF 75 L Kt/V 1.07 ± m 24 ± 2 mg/l Low-flux HD Ultrapure fluid Kt/V 1.42 ± m 37 ± 5 mg/l Ref: Santoro et al, AJKD 2008

42 Sonuç Konvektif tedaviler, KBY li olgularda Kt/V den bağımsız olarak sağ kalımı arttırabilir.