OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK VE PANİK BOZUKLUĞU HASTALARINDAKİ CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ord. Prof.Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık Şef : Doç.Dr.Medaim Yanık OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK VE PANİK BOZUKLUĞU HASTALARINDAKİ CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARININ KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Umut Mert Aksoy İSTANBUL, 2006

2 Eğitimim süresince bilgi ve desteğinden yararlandığım Sayın Başhekimim ve Şef im Doç. Dr. Medaim YANIK a, klinik deneyimini ve görüşlerini her zaman içtenlikle paylaşan, psikiyatriyi sevmemde ve gelişimimde önemli katkısı bulunan Sayın Şef Muavini Doç. Dr Fulya MANER e, psikiyatri formasyonumun şekillenmesindeki kişisel destek ve ilgisi için Sayın Şef muavini DoçDr. Peykan GÖKALP e, cinsel işlev bozuklukları ve cinsellik alanı ile ilgilenmemde öncülük eden destek ve yardım aldığım hastanemizin değerli emekli şef muavinlerinden Dr.Nesrin YETKİN e, nörolojiyle başlayan ama psikiyatriyle devam eden bu serüvende hep yanımda olan Sayın Şef. Doç. Dr. Baki ARPACI ya, yanındaki rotasyon eğitimim sırasında ve tezin değerlendirilmesinde, olgunlaşmasında yakınlığını ve bilgisini esirgemeyen Sayın Şef Dr.Nihat ALPAY a, rotasyon eğitimimi yanlarında tamamladığım klinik Şef lerim Sayın.Dr. Niyazi UYGUR a, Sayın Doç. Dr. Duran ÇAKMAK a, Doç.Dr.Timuçin ORAL a psikiyatri deneyimimin şekillenmesindeki katkılarından dolayı Sayın Doç.Dr.Levent KAYAALP e, tezimin değerlendirilmesindeki katkılarından dolayı Sayın Şef.Dr.Latif ALPKAN a, rotasyon eğitimlerim sırasında bilimsel ve kişisel destekleri için Sayın Şef Muavini Nesrin Buket TOMRUK a, Uz.Dr.Aytül Gürsu HARİRİ ye, eğitimimde emeği geçen tüm hastane çalışanlarına, düşünceleri ve bilgisi dostluğuyla hem psikiyatri yolculuğumda hem de tezin yazım aşamasındaki sürekli desteği için Uz.Dr.Ejder Akgün YILDIRIM a, eğitimimi ve varoluşumu, herşeyimi borçlu olduğum sevgili anne ve babama, canım kardeşim Eylem e ve sevgisiyle, desteğiyle her zaman yanımda olan sevgili eşim Uz.Psik. Şennur Günay AKSOY a teşekkürlerimi ve şükran duygularımı sunarım. DR.UMUT MERT AKSOY 1

3 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... 1 İÇİNDEKİLER... 2 I.GİRİŞ... 4 II.GENEL BİLGİLER ANKSİYETE VE CİNSEL İŞLEVLER... 5 OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK. Tanım... 6 Genel Bilgiler Kuramlar Açısından Obsesif Kompulsif Bozukluk Psikanalitik Açıdan Obsesif Kompulsif Bozukluk Bilişsel Davranışçı Kuram OKB ve Cinsel İşlev Bozuklukları PANİK BOZUKLUĞU Tanım Genel Bilgiler Kuramlar Açısından Panik Bozukluğu Psikanalitik Açıdan Panik Bozukluğu Ayrılık Anksiyetesi Ve Panik Bozukluğu Bilişsel Davranışçı Kuram Solunumsal Etkenler Ve Karbondioksit Duyarlılığı Panik Bozukluğu Ve Cinsel İşlev Bozuklukları Panik Bozukluğu nda Cinsel İşlev Bozukluklarına Bütüncül Yaklaşım 25 CİNSEL İŞLEV BOZUKUKLUKLARI.. Tanım Cinsel Anatomi ye Kısa Bir Bakış Erkek Cinsel Anatomisi Kadın Cinsel Anatomisi Cinsel Organların İnnervasyonu Cinsel Yanıt Döngüsü Ve Erkek Ve Kadında Cinsel Fizyoloji 29 2

4 Cinsel İşlev Bozukluklarının Sınıflandırması Ve Yaygınlığı Cinsel İstek Bozukluklar Azalmış (Hipoaktif) Cinsel İstek Bozukluğu Cinsel Tiksinti Bozukluğu Cinsel Uyarılma Bozuklukları Sertleşme Güçlüğü Kadında Cinsel Uyarılma Bozuklukları Orgazm Bozuklukları Kadında Orgazm Bozukluğu Erkekte Orgazm Bozukluğu Erken Boşalma Cinsel Ağrı Bozuklukları Disparoni Vajinismus III.AMAÇ IV.GEREÇ VE YÖNTEM Olguların Seçimi Dışlama Ölçütleri Değerlendirme Ölçekleri. 44 Değerlendirme ve İstatistiksel Analiz V. BULGULAR VI. TARTIŞMA VE SONUÇ VII. ÖZET.. 63 VIII. SUMMARY.. 65 VIII.KAYNAKLAR IX. EKLER

5 GİRİŞ Cinsel İşlev Bozuklukları her yönü ile klinik psikiyatri alanında giderek artan bir önem kazanmaktadır. Günümüze kadar yapılan çalışmaların sınırlılığı bu alanın hem bireysel hem de toplumsal alanda tabu niteliğinde bir yapısının oluşundan ve cinsel işlevlerin sorgulanmasındaki güçlüklerden kaynaklanabilmektedir. Psikiyatride kullanılan DSM (Ruhsal Hastalıkların tanımsal ve istatistiksel başvuru kitabı) ve ICD (Dünya Sağlık Örgütü Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması) gibi tanı kategorilerinde ruhsal hastalıklar belirti kümelerine göre tanımlanmıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalar ruhsal bozuklukların çeşitlilik gösteren klinik görünümlerine dikkat çekmektedir (Vullink 2006, Van Minen 2000). Klinik ve deneysel araştırmalar, davranışçı ve psikanalitik ekoller gibi farklı bakış açıları cinsel işlev bozuklukları ve anksiyete arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir (Figueira 2001,Cooper 1969, Fenichel 1945). Psikanalitik ekol yakın geçmişte cinsel işlev bozuklukları ve anksiyete bozukluklarını birbiriyle paralel fenomenler olarak değerlendirmiş, cinsel dürtüler ve bu dürtülere yönelen savunma düzeneklerinin anksiyete bozukluklarının oluşumundan ve sürmesinden sorumlu tutmuştur.(freud 1905, Fenichel 1945). Anksiyete bozukluklarının bu cinsel etyolojisine yönelik varsayımlara karşın Barlow(2000) cinsel dürtülerin düzenlenmesi ile anksiyete bozukluklarının oluşumu arasında deneysel bir bağlantı olmadığını bildirmiştir. Anksiyete Bozukluklarında cinsel işlev bozukluklarının görülme oranı görece az çalışılmış bir alanı oluşturmaktadır (Montgomery 2002). Cinsel sorunlar ve cinsel işlev bozukluklarının varlığının araştırılması hastaların cinsellik gibi gizli ve tabu olarak kabul edilen ve çoğunlukla yakınmalarını rahatlıkla dile getiremedikleri bir alandaki sorunların ön görülebilmesine ve gerektiğinde hastalığın farmakoterapisi ve psikoterapisi sırasında yapılacak olan değişikliklere ışık tutabilecektir. Anksiyete düzeyleri ve depresif belirtileri ile cinsel işlev bozukluklarının ve cinsel doyumlarının karşılaştırılmasını olanaklı kılacaktır. 1

6 GENEL BİLGİLER ANKSİYETE VE CİNSEL İŞLEVLER: Masters ve Johnson un (1966) ve Kaplan ın (1974) cinsellik üzerine yapmış oldukları çalışmalar psikiyatri pratiğinin gündemine cinsellik ve cinsel işleve ait sorunların ele alınmasını sağlamıştır. Bu öncü çalışmalardan yola çıkarak anksiyetenin cinsel işlevler üzerinde olumsuz bir etkisi olabileceği ileri sürülmüş, durumsal kaygı oluşturan uyarılar eşliğinde cinsel işlevler incelenmiştir. Bazı araştırmacılar sağlıklı gönüllülerde kaygı oluşturan uyarıların cinselliği ve cinsel işlevleri ketledikleri öne sürmüş (Beggs 1987), bazı araştırmacılar ise anksiyetenin cinsel uyarımı arttırabileceği ya da değiştirmeyeceğini öne sürmüştür (Laan 1995, Palace 1990). Anksiyetenin cinsel uyarılmayı arttırıcı etkisi ise otonomik uyarıların bilişsel değerlendirilmesi ile yakından ilişkili olabilmektedir. Anksiyete oluşturan durumlarda ortaya çıkan fizyolojik yanıtlar cinsel uyaranların eşliğinde cinsel uyarılmaya neden olabilmektedir (Palace 1990). Cinsel işlev bozukluğu bulunan ve bulunmayan kişilerde uyarılmada artış olabilmesine karşın, cinsel işlev bozukluğu bulunan kişilerde bu uyarılmanın daha az olması aynı çalışmada bu kişlerin cinsellikle ilişkili bilişlerine ve olumsuz beklentilerinin varlığına bağlanmıştır. Bu durum Barlow (2000) un öne sürmüş olduğu cinsel uyarılma modeli ile uyumludur. Bu modelde cinsel uyarılma bilişsel olarak olumlu kontrol duyumuna neden olur ve erotik uyarıya olan dikkati arttır ve fizyolojik olarak uyarılamaya neden olur. Cinsel işlev bozukluğu bulunan kişilerde ise yetersizliğin oluşturduğu olumsuz biliş kişinin cinsel performansına ve erotik olmayan uyaranlara odaklanmasına yol açarak cinsel işlevi olumsuz etkiler. Bu tartışmalardan yola çıkarak cinsel işlevler ve anksiyete arasındaki ilişkinin karmaşık bir nitelik taşıdığı öne sürülebilir. 2

7 Bu çalışmalar cinsel işlev bozukluğu bulunan bireyler ve ya anksiyete yaratan uyaranlar eşliğinde sağlıklı gönüllüler ile yapılmıştır. Yapısal olarak yüksek anksiyetenin var olduğu anksiyete bozuklukları gibi özgün durumlarda cinsel işlevlerin durumu ve anksiyete ile ilişkisi yeterli incelenmemiş bir alanı oluşturur. Bu alanda yapılmış olan tek bir çalışmada anksiyete ve cinsel sorunlar arasında yüksek düzeyde bir komorbiditenin varlığı ortaya konmuştur; panik bozukluğu ve OKB si bulunan kadınların cinsel isteklerinin azaldığı, daha az cinsel ilişkiye girdikleri saptanmış, özellikle istek evresi ile ilişkili sorunlar anksiyete ile doğrudan ilişkili bulunmuştur, anksiyetenin cinsel uyarılmayı değiştirmediği ya da az bir oranda olumsuz olarak etkilediği ortaya konmuştur.(van Minnen 2000). OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK: Tanım Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB) un temel belirtilerini obsesyonlar ve kompülsiyonlar oluşturmaktadır. Obsesyonlar, kişide anksiyeteye neden olan yineleyici ve ısrarcı düşünce, dürtü ve imgeleri tanımlarlar. Obsesyonların özelliği inatçı ve intruzif olmaları, kişiyi rahatsız edici niteliğidir. Obsesyonlar rahatsız edici ve kişide anksiyete yaratıcı olup, sıklıkla kişi tarafından kendi zihnin bir ürünü olarak değerlendirilir ve bu düşünce, dürtü ve imgelerin içeriği bir dış faktöre atfedilmemektedir. Intruzif düşünceler genel poulasyonda sık rastlanan bir durumdur (Rachman 1978). Günümüz psikolojik modellerine göre bir intruzif düşüncenin obsesyondan ayrıldığı nokta, kişinin bu düşüncenin varlığı ve içeriğine bağladığı anlamdır. OKB hastaları intruzif düşünce ve uğraşıların tehlikeli ve ahlakdışı nitelikte oldukları, kendi ve diğerlerine yönelik bu tehlikeli içeriğin oluşturabileceği zararları engelleyebileceklerine dair bir inanç geliştirirler (Salkovskis 2003). Erişkin hastalar tarafından en sık tanımlanan obsesyonlar görülme sıklıklarına göre şu şekilde sıralanmaktadır: kirlenme (%37.8), kuşku (%23.6), simetri (%10), bedensel ve fiziksel belirtilerle ilgili aşırı uğraşı ile ilgili obsesyonlar (%7.2); dini ve mistik uğraşılar (% 5.9) ve cinsel içerikli rahatsız 3

8 edici düşünceler (eşcinsellik,pedofili gibi) (%5.5) (Foa 1995, Tükel 1997, Işık 2006). Kompülsiyonlar ise obsesyonlara yanıt olarak veya belirli kurallar çerçevesinde kişinin gerçekleştirmek zorunda olduğunu hissettiği, davranışsal ya da zihinsel eylemler olarak tanımlanabilir. Kompulsiyonlar açık bir şekilde bir eylem olarak gerçekleştirilebileceği gibi-örn. kontrol ya da temizlenme eylemleri, örtük bir biçimde zihinsel uğraşıları da kapsayabilmektedir (örn. dua okumak, belirli sözcükleri tekrarlamak gibi). Bu örtülü (covert) obsesyonların ortaya konması ve kişinin direnç göstermesi bakımından daha zorludurlar. Kompulsiyonlar, kişide bir doyum ve haz oluşturmayışı yalnız anksiyeteyi nötralize edici nitelikleri ile impulsif davranışlardan ayrılırlar. En sık rastlanan kompulsiyonlar ise sıklık sırasına göre: kontrol (%28.8), temizlenme (%26.5), tekrarlayıcı davranışlar (%11.1), örtülü (covert) kompulsiyonlar (%10.9), düzeltme-düzenleme (%5.9) olarak sıralanabilir (Foa 1995). Klasik olarak benliğe yabancı (ego distonik) olarak tanımlanan OKB belirtileri, zarardan kaçınma, riski azaltma, içgörü, direnme (belirtileri baskılamak için direnme), haz yokluğu ile birliktedir (Mc Elroy 1994). OKB ye bağlı yakınmalar tıbbi literatürde 300 yıl öncesine dayanmaktadır (Okasha 2000). OKB yeni bir fenomen olmayıp paramedikal literatürde de bahis konusu edilmiştir. Ünlü İngiliz şair ve yazarı Shakespear in Macbeth adlı eserindeki Macbeth karakteri bu duruma bir örnek teşkil etmektedir. Charles Darwin ve John Bunyan gibi ünlü kişilerde de bu hastalığın olduğundan söz edilmektedir (Salkovskis 2003). Erken dönem tanımlamalar Anglo-sakson literatüründe obsesyonların dini içeriklerine, Alman literatürü düşüncelerin akıldışı içerikleriyle bağlantılı olarak psikotik olarak da değerlendirilebilecek niteliğine gönderme yaparken, Fransız literatürü ise kuşku ve kendilik değerinin kaybı üzerinde durmuştur. Zamanla birlikte obsesyonların kişilerin dönemsel olarak sahip oldukları kültür ve bilgiden etkilendiği anlaşılmıştır lı yıllara kadar obsesyonel bozuklukların prognozu olumsuz olarak kabul edilmekteydi ve uzun dönem 4

9 hastane yatışları, destekleyici tedavi ve hatta psikoşirurjik girişimlerin gerekliliğinden söz edilmiştir. Geleneksel tanımlamaya aykırı olarak, OKB hastalarının önemli bir kısmının obsesyonlarını anlamsız ve saçma olarak değerlendirmediği, belli bir oranındaki hastaların ise bunlara inandıkları ileri sürülmüştür. OKB hastalarının bir grubunda bu durum aşırı değerlendirilmiş fikir olarak ya da daha nadiren hezeyan olarak tanımlanabilir (Insel 1986,Veale 2002). Psikiyatri klinik uygulamalarındaki tanı kategorileri olan DSM-IV ve ICD- 10 da OKB tanısı konabilmesi için obsesyonların ve kompulsiyonların varlığı gerekli görülmüştür. Kişi bu obsesif nitelikteki düşünce, dürtü ve imgelerin kendi zihinlerinin bir ürünü olduğunu kabul etmeli, dışsal bir faktör ya da kişiye atfetmemelidir. Bununla birlikte obsesyonlara yönelik içgörünün değişken olduğu bildirilmektedir (Lochner 2003). DSM-IV ile birlikte hastalık epizodu sırasında kişinin obsesyonlarının ve/veya kompulsiyonlarının aşırı ya da anlamsız olarak değerlendirmediği durumda içgörüsü az olan alt tip sınıflandırmaya girmiştir. Obsesif-Kompulsif Bozukluk DSM-III (APA 1980) ve DSM-III-R de obsesif kompulsif nevroz terimleri ile adlandırılırken DSM-IV ve DSM-IV-TR de Obsesif Kompulsif Bozukluk terimi kullanıma girmiştir. DSM IV TR ye göre Obsesif- Kompulsif Bozukluk şu şekilde tanımlanmıştır: A-Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardır; Obsesyonlar aşağıdakiler ile tanımlanır: 1) Bu bozukluk sırasında kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan, yineyeici ve sürekli düşünceler,dürtüler ya da düşlemler, 2) Düşünceler, dürtüler ya da düşlemler sadece gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan aşırı üzüntüler değildir, 5

10 3) Kişi bu düşünceleri, dürtü ya da düşlemlerine önem vermemeye ya da bunları baskılamaya çalışar yada başka bir düşünce ya da eylmele bunları etkisileştirmeye çalışır, 4) Kişi obsesyon düşünceleri, dürtü ya da düşlemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür. (Düşünce sokulmasında olduğu gibi değildir.) Kompulsiyonlar aşağıdakiler ile tanımlanır; 1) Kişinin obsesyona bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallara göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (el yıkama,düzene koyma,kontrol etme gibi) ya da zihinsel eylemler (dua etme, sayı sayma, birtakım sözcükleri yineleme) 2) Davranışsal ya da zihinsel eylemler sıkıntıdan kurtulmaya ya da var olan sıkıntıyı azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir.ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler ya etkisizleşmesi ya da korunulması tasarlanan şeylerle gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir, ya da açıkça çok aşırı bir düzeydedir. B. Bu Bozukluğun gidişi sırasında bir zaman kişi obsesyon ya da kompulsiyonlarının aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul eder. C. Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin bir sıkıntıya neden olur ya da zamanın boşa harcanmasına yol açar (günde 1 saatten daha uzun zaman alırlar) ya da kişinin olağan günlük işlerini mesleki (ya da eğitimle) ilgili işlevselliğini ya da olağan toplumsal etkinlik ve ya ilişkilerini önemli ölçüde bozar. D. Başka bir eksen I bozukluğu varsa obsesyon ya da kompulsiyonların içeriği bununla sınırlı değildir, E. Bu bozukluk bir maddenin kötüye kullanım ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. İç görüsü az olan: O sıradaki epizodda çoğu zaman kişi obsesyon ya da kompulsiyonlarının aşırı ya da anlamsız olduğunu kabul etmiyorsa 6

11 OKB, Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu (OKKB) ile bazı yüzeysel benzerlikler gösterse de, yapılan çalışmalarda özgül bir premorbid kişilik bozukluğu ve OKKB ile OKB arasında bir ilişki gösterilememiştir.(black 1997, Denys 2004 ) Genel Bilgiler: OKB nin 80 li yıllardan önce nadir olarak görüldüğü ve tedaviye dirençli olduğu öne sürülmüştür. Modern araştırma ve çalışmalar görülme sıklığının daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Yaşam boyu görülme sıklığı oranları ülkelere göre farklılık göstermektedir. En düşük görülme sıklığının % oranı ile Tayvan da ve %0.6 ile Hindistan da olduğu saptanmıştır. Kuzey ve Orta Avrupa da yapılan çalışmalar yaşam boyu görülme sıklığının %2.6 ve %3.2 arasında değiştiğini ortaya koymuştur (Degonda 1993). ABD de yapılan ECA çalışması ise bu oranı %1.65 olarak saptamıştır (Sadock 2000). Elde edilen bulgular OKB nin fobiler, madde kullanımı ve major depresif bozukluktan sonra dördüncü sırada en sık rastlanan psikiyatrik bozukluk olduğunu ortaya koymuştur (Rasmussen 1990). Türkiye Ruh Sağlığı Profili Araştırması nda obsesif kompulsif bozukluğun 1 yıl içerisindeki yaygınlığını %0.5 olarak saptamıştır (Kılıç 1998 ). Doğan ve arkadaşlarının Sivas İl Merkezi nde yaptıkları bir çalışmada obsesif kompulsif bozukluğun bir aylık yaygınlığı %2.6, yaşam boyu yaygınlığı ise % 3.7 olarak bulunmuştur (Doğan 1995,Özmen 2002). OKB nin şiddeti kişiden kişiye değişiklik gösterir. Kişiler bu rahatsızlıklarını saklama eğilimindedirler. OKB sosyal ilişkilerde önemli olumsuz etkiler oluşturur ve sıklıkla aile ve evlilik uyumsuzluklarına, doyumsuzluklara, ayrılık ve boşanmalara neden olabilmektedir (Koran 2000). Birçok çalışmada OKB hastalarının genel popülasyona göre daha düşük evlilik oranları olduğu bildirilmiştir.(koran 2000, Leon 1995). OKB nin sosyal maliyeti kişinin toplum içerisinde tam olarak işlevsellik gösteremeyişi olarak tanımlanabilir yılında tüm dünyada bu maliyet 5 trilyon dolar olarak hesaplanmıştır. Sosyal maliyet hastalığın tüm maliyetinin %70.4 oranında en önemli kısmını oluşturmaktadır. 7

12 Kuramlar Açısından Obsesif Kompulsif Bozukluk Psikanalitik Kuram Açısından Obsesif-Kompulsif Bozukluk: Psikanalitik okul diğer nevrotik rahatsızlıklarını açıklamada kullandığı modeli obsesif kompülsif bozukluk için de geçerli kılmıştır. Bu teori OKB de merkezi rolü ego üzerine kurgulamış, egonun temel olarak gerileme (regresyon) yoluyla kişinin saplandığı nesne ya da doyum biçimine geri döndüğü ifade etmiştir. Bu hastalarda ödipal döneme ait dürtü ve isteklerin yarattığı ciddi çatışma durumlarında, bu istekler kısmen veya tamamen terk edilir ve bir önceki psikoseksüel gelişim basamağı olan anal dönemin istek ve ihtiyaçlarına geri dönülmektedir. Ego kontrolü diğer nevrotik bozukluklar da olduğu gibi görece yetersiz hale gelmiştir. Ego işlevlerini kendi yargısı ile çelişen daha güçlü bir oluşumun - süperegonun - denetiminde yürütmeye çalışır, belli edimleri yapmak, düşünmek veya bırakmak zorundadır, aksi takdirde kendini büyük bir tehdit ile karşı karşıya bulur. Bu tehdit kuramın anksiyeteyi açıklamak için kullandığı bir temel açıklamayı oluşturmaktadır (Fenichel O. 1945). Obsesyonel düşünceler dürtü türevleridir ve kimi zaman dürtü niteliklerini korumuşlar, ancak kimi zamanda bu niteliklerini yitirmiş ve yalnızca düşünülmesi zorunlu düşünceler haline gelmişlerdir. Bu yapı değiştirmiş dürtü türevleri temel dürtüye ait enerjinin açığa çıkması için yeterli olmamakta kişi bu durumun yarattığı kaygıyı nötralize etmek için düşüncenin tersi eylemi gerçekleştirmeye zorlanmaktadır. Psikanalitik teori saldırgan ve cinsel dürtülerle başa çıkmada kullanılan üç temel savunma düzeneğini işlerliğe sokmaktadır: yalıtma (izolasyon), yapboz (undoing) ve karşıt tepki oluşturma (reaksiyon formasyon). Yalıtma yoluyla dürtünün duygusal bileşiminden ayrılması ve salt düşünce içeriği ile bilinç düzeyinde tutulması söz konusudur. Yap-boz yoluyla kompülsif nitelik taşıyan eylemin bir ikincisi yoluyla iptal edilmesi ve bu tür eylemler yoluyla kişinin egoyu tehdit eden, korkutucu obsesif düşüncelerden kurtulması ve böylece bu dürtünün gerçekleşmesi ile süperego tarafından cezalandırılacak olan egonun bu dürtüleri yok sayabilmesi söz konusu olur (Gabbard 2000). 8

13 Kullanılan diğer önemli bir savunma düzeneği de karşıt tepki oluşturmaktır. Dürtülerin tehdidi altında ego sanki bunlar süregenmişçesine her an tehlikeye karşı hazırlıklı olunan bir tutum geliştirir. Bu tutum genellikle dürtüsel içeriğin tam tersi yönünde oluşabilir. Bu şekilde ortadan kalkan tutumun zarar veren ya da moral açıdan kabul edilmeyen içeriği bilinçdışında tutulmaktayken, bilinç alanında bu dürtüsel içeriğin tersi yer alır. Kirlilik dürtülerine karşın bilinçdışı alanda bu dürtüler varlıklarını sürdürürken bilinç düzeyinde kişinin aşırı temiz olmaya yönelmesi, kirlenme obsesyonları ile sonucunda gelişen temizlenmeye yönelik kompulsif eylemler gelişebilmektedir (Tükel 2004). Psikanalitik bakış açısı, tüm obsesyonlar ve eşlik eden kompulsiyonların kişide anlamlı bir karşılığının bulunduğunu öne sürmektedir. Bu bağlamda obsesyonlar ve kompulsiyonlar psikoseksüel gelişimin anal fazında tuvalet eğitimi ve ebeveyn ile çocuk arasında yaşanan çatışma zemininde bir açıklama bulabilmektedir. Bilişsel Davranışcı Model: Mowrer ın fobik korkunun oluşumu açıklayan iki evre kuramı obsesif kompulsif bozukluğu açıklamak için kullanılmıştır (Barlow 2000). Bu kuram uyarınca nötral nesne ya da uyaranlar ilk evrede anksiyete ile birlikte eşleştirilir ve koşullu bir uyaran oluşur. İkinci evrede ise bu koşulu sağlayan uyarı ya da nesne kişide anksiyete oluşturur ve obsesyonel düşünce şeklindeki bu anksiyete uyandıran düşünce, anksiyete yanıtlarını ortadan kaldırmak için zorlantılı davranışlar meydana getirir. Bu kuram uyarınca obsesyonlar öğrenilmiş edimler, kompulsiyonlar ise anksiyeteyi nötralize etmek için öğrenilmiş ve pekiştirilmiş davranış bütünüdür (Salkovskis 2003). Bu model obsesyonları koşullanmış uyarı olarak kabul eder. Anksiyete ile koşullanan uyaranlar alıştırma ya (habituasyon) karşı direnç oluştururlar. Kompulsif davranışlar sonrasında anksiyetede azalma gözlendiği için bu davranış örüntüsü pekişir ve uzun bir dönem içerisinde obsesyonları oluşturan uyarıların var olduğu durum ya da koşullardan kaçınmalar yolu ile agorofobide olduğu gibi anksiyeteden kaçınma gözlenir. Bu model uyarınca 9

14 kompulsiyonların anksiyetesi azaltması obsesyonların sürmesine neden olur ve obsesyonel düşüncelere maruz kalmayı (exposure) engelleyerek alıştırmayı (habituasyon) engeller ve bu takıntılı-zorlantılı davranış örüntüsünün sürmesine yol açar. Obsesyonel düşünceler bir yeniden değerlendirmeyi (reappraisal) olanaksızlaştırarak korkuların gerçek dışılığının farkındalığını engeller. OKB de davranışsal modelin ortaya koyduğu bu hipotez araştırma bulguları tarafından tam olarak doğrulanamamıştır. Kontrol kompulsiyonu olan hastaların psikoterapist varlığında anksiyetelerinin azaldığı gözlenmiş, ancak kontaminasyon obsesyonu ve yıkama kompulsiyonu olan hastalarda bu durum gözlenmemiştir (Roper 1973,1975). Bilişsel model ise istenmeden gelen ve anksiyeteye neden olan obsesyonel düşünceleri normal bir fenomen olarak değerlendirmiştir (Rachman 1978). Bu düşünceler aslında emosyonel bir eşleneğe sahip değildirler ve bilişsel bir değerlendirme sonrasında emosyonel olarak eşleştirilirler. Bireysel deneyimler olumlu, olumsuz ya da nötral bir emosyon ile eşleşebilirler. Bu istemsiz ve yineleyici düşünceler yaratıcılık ve problem çözebilen adaptif ve işlevseldirler, ancak istemli davranışlar yolu ile bu davranışlar pekişir ve sürer (Salkovskis1985 ). Obsesif-Kompulsif Bozukluk ve Cinsel İşlev Bozuklukları: Obssesif-Kompulsif Bozukluk hastalarında cinsellik ve cinsel işlev bozukluğu yeterince araştırma yapılmamış bir alandır. Hastalığın fenomenolojisine yönelik çalışmalar OKB de özellikle kişiyi rahatsız eden düşünce ve imgelerde cinsel temaların %5-13 düzeyinde görece az rastlanır olduğunu göstermiştir (Freund 1989). Rasmussen ve Tsuang (1986) yaptıkları çalışmada hasta örneklem grubunun %32 sinde cinsel obsesyonlar bulunduğunu ve bu cinsel obsesyonların bireylerin ahlaki değerleri ile çatışan bir nitelik taşıdığını ortaya koymuştur. Bireydeki cinsel çatışmaların OKB nin gelişiminde etyolojik bir faktör olabileceği literatürde öne sürülmektedir (Staebler 1993). Bu durumda obsesyonlar ve kompulsiyonlar düşmanlık, şiddet ve cinsellik içeren dürtülerin bastırılması ve takibinde gelişen savunma düzenekleri zemininde 10

15 değerlendirilebilir ve hastaların yaşamında cinsel ilişkiler ve evlilik alanında gözlemlenebilir. Bireyin kontrole yönelik tutumu, başarısızlık korkusu ile cinsellikten kaçınmayla sonuçlanabilir. Obsesif kompulsif semptomatolojinin de bireylerin evlilik ve cinsel yaşamlarında sorun oluşturabileceği ve bu belirtilerin cinsel yakınlık kurulmasına engel teşkil edebileceği ifade edilmiştir (Hoover 1984). Literatürdeki çalışmalar cinsel çatışmalarla OKB arasındaki ilişki konusunda çelişkili görüşler sunmaktadır. Çalışmalar hafif düzeyden orta düzeye değişen cinsel sorunlar tanımlamaktadır. Deskriptif bir çalışmada 44 OKB hastasının yalnız %32 sinde cinsel ve düşmanca obsesyonlar saptanmış (Rasmussen 1986), 44 hastayla yapılan başka bir çalışmada ise hastaların %36 sında cinsel obsesyonlar ve %20 sinde ise hastalık öncesi dönemde cinsel sorunlar saptanmıştır (Freund 1989).Aynı çalışmada araştırmacılar %73 oranında cinsel doyumsuzluk saptamışlardır OKB de evlilik oranlarının daha düşük oluşunun ve bu kişilerin sürekli ilişki kurmada yaşadıkları güçlükler, cinsel deneyimlerinin kısıtlı oluşunun, hastalık sürecinde gözlenen cinsel doyumsuzlukla ilişkili olabileceği ifade edilmiştir (Steketee 1997). Hastalarda gözlenen bulaşma korkuları ve cinsel salgılardan kaçınmanın cinsel doyumsuzlukla ilişkili olabileceği öne sürülmüştür. Staebler in (1993) Obsesif-Kompulsif Bozukluk hastalarının bu hastaların cinsel anamnezlerindeki belirli parametrelerin, panik bozukluğu ve major depresyon hasta grupları ile karşılaştırıldığı çalışmasında hastaların %60 ında cinsel doyumsuzluk bulunduğunu, ancak OKB hastalarının cinsel doyum, ilk cinsel ilişki yaşı, evlilik ilişkisinin doyumlu oluşu zemininde panik bozukluğu ve major depresyon hastalarından önemli bir fark göstermediklerini ortaya koymuştur. Monteiro, OKB hastaları ile yaptığı bir çalışmada kadın hastaların yaklaşık %9 oranında anorgazmi bulunduğu, %22 sinin cinsel istek fazı ile ilişkili sorunlar yaşadığını, erkek hastalarda ise %25 oranında istek azlığı, %12 oranında ise erken boşalma olduğunu, %6 sında ise sertleşme bozukluğu bulunduğunu ortaya koymuştur ve bu hastaların %39 unda cinsel doyumsuzluk 11

16 saptamıştır.(monteiro 1987).Orgazm fazına ilişkin bozukluk Freund(1989) tarafından yapılan çalışmada %12 oranında bildirilmiştir. Ülkemizde de Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilimdalı nda yapılan bir çalışma da OKB olan kadın hastaların cinsel doyum ve işlev düzeyleri genelleşmiş anksiyete bozukluğu tanısı almış kadınlarla karşılaştırılmış ve OKB hastalarının cinsel olarak daha az uyarıldıkları, kaçınma düzeylerinin daha yüksek olduğu ve bu hastalarda anorgazminin daha sık gözlendiği sonucuna varılmıştır (Aksaray 2000). Aynı çalışmada bulaşma obsesyonları olan hastalarda en yaygın bozulmanın görüldüğü ifade edilmiştir. Anksiyete nin cinsel işlevlere olan etkisini obsesif kompulsif bozukluğu ve panik bozukluğu bulunan kadınlarda inceleyen kontrollü bir çalışmada ise OKB hastarının genel değerlendirmede cinsel işlevlerinin kontrol grubu ve panik bozukluğu bulunan kadınlara göre daha fazla ertkilendiği, cinsel doyumsuzluk düzeylerinin daha fazla olduğu bildirilmiş, panik bozukluğu grubuna benzer biçimde bu hastaların cinsel istekte azalma ve cinsel ilişki sıklığında azalma olduğu saptanmıştır (Van Minnen 2000). Obsesif Kompulsif bozukluğu bulunan kadın hastaların cinsel doyumlarını araştıran bir başka kontrollü çalışmada bu hastaların %62 sinde cinsel istek azlığı, %29 unda cinsel uyarılmada azalma saptanmış, bu hastaların %33 ünde orgazm evresi ile ilişkili sorunlar yaşadıkları bildirilmiş, %25 inin fizyolojik uyarılma işle ilgili sorunları olduğu, %10 unda ise cinsel ilişkide haz yoksunluğu tespit edilmiş, aynı çalışmada OKB hastalarının cinsel birlikteliklerden kaçınmakla birlikte cinsel ilişki sıklığında bir değişiklik göstermedikleri belirtilmiştir (Vulink 2006 ). PANİK BOZUKLUĞU Tanım Panik Bozukluğu belirtileri uzun zamandan beri bilinmesine karşın, 1980 yılından sonra klinik sınıflamalara girmiştir, ayrı bir klinik durum olarak tanımlanmıştır yılında ilk kez askerlerde sık rastlanan ve yoğun bir göğüs ağrısının eşlik ettiği şiddetli çarpıntı, terleme, titreme ve boğulma duygusunun 12

17 eşlik ettiği ancak belirsiz kardiyak belirtilerle giden işlevsel bir sendrom olarak İrritabl kalp adıyla tanılanmıştır. II. Dünya savaşını izleyen yıllarda fiziksel etkinlikte ortaya çıkışını vurgulamak amacıyla, Efor Sendromu terimi öne sürülmüş ve fiziksel yorgunluk ve işlevsel kardiyak belirtilerin anahtar özellikleri olarak Nörosirkulatuar Asteni olarak tanımlanmıştır. Resmi sınıflamalarda ilk kez 1980 yılında DSM-III(1980) ün yayınlanması ile yerini almıştır. Tanısal açıdan çeşitli değişiklikler geçirmiştir ve DSM III-R (1987) de ilk kez agorafobi olmaksızın panik bozukluk tanısı ayrı bir tanı olarak kabul edilmiştir yılında yayımlanan DSM IV -TR ye göre panik bozukluğu : A.Aşağıdakilerden hem (1), hem de (2) vardır: 1) Yineleyen beklenmedik panik atakları vardır; Panik atak ise şu şekilde tanımlanır:aşağıdaki belirtilerin dört ya da daha fazlasının birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık döneminin bulunması; 1) Çarpıntı; Kalp atımlarının duyumsanma olması,yada kalp atışının hızlanması, 2) Terleme, 3) Titreme, 4) Nefes darlığı ya da boğuluyor olma duygusu, 5) Soluğun kesilmesi, 6) Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi, 7) Bulantı ya da karın ağrısı, 8) Baş dönmesi sersemlik, düşecekmiş gibi olma ya da bayılacakmış gibi olma, 9) Derealizayon (Gerçekdışılık duyguları) ya da Depersonalizasyon (Benliğinden ayrılmış olma), 10) Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu, 11) Ölüm korkusu, 13

18 12) Paresteziler, 13) Üşüme, ürperme ya da ateş basmaları. 2) Bu ataklardan en az birini, 1 ay süreyle ( ya da daha uzun bir süre) aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası izler) a) başka atakların da olacağına ilişkin sürekli kaygı, b) atağın yol açabileceği ya da sonuçlarıyla (örn. Kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme, çıldırma ) ilgili üzüntü duyma c) ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme B. Agorafobi nin bulunması,eğer agorafobi bulunmuyorsa bu durum Agorafobi olmadan panik bozukluğu olarak kodlanmalıdır. Agorafobi ise beklenmedik durumda ortaya çıkabilecek ya da durumsal yatkınlık gösterilen panik benzeri belirtilerin ya da panik atağın ortaya çıkması durumunda kaçmanın zor olabileceği (sıkıntı yaratabileceği) yerlerden ve durumlardan anksiyete duyma olarak tanımlanmıştır. C. Panik atakları bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumunh (örn hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D.Panik atakları, sosyal fobi( örn korkulan toplumsal durumlarla karşılaşma üzerine ortaya çıkan, özgül fobi ( örn.özgül fobik bir durum ile karşılaşma), obsesif kompulsif bozukluğu (örn. bulaşma üzerine obseyonu olan birinin kir ve pislikle karşılaşması), travma sonrası stres bozukluğu (örn. Ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlara tepki olarak) ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu 8örn.evden ya da yakın akrabalardan uzak kalmaya tepki olarak) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz yılında yayınlanan Dünya sağlık örgütü ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması ise panik bozukluğu Başka Bunaltı 14

19 Bozuklukları kategorisinde değerlendirmiştir. Aynı sınıflama agorafobi yi ise fobik bozukluklar tanı kategorisinde ayrıca sınıflamıştır. Genel Bilgiler: Panik bozukluğu görece sık bir rastlanan bir bozukluktur. Avrupa ve Kuzey Amerika da farklı yerlere yapılan çalışmalarda panik bozukluğu nun yaygınlığı %1.5-2 arasında saptanmıştır. Panik bozukluğu ölçütlerini karşılamayan panik atakları, sınırlı belirtileri olan panik atakları ve panik atağı olmaksızın agorafobi ele alındığında bu oranlar yükselmekte ve yaşam boyu yaygınlık %3-5 oranına yükselmektedir. A.B.D yapılan Alan Tarama Çalışmasında (ECA-Epidemiologic Catchment area) çalışmasında bir aylık yaygınlık %0.8, yaşam boyu yaygınlık ise % 1.6 bulunmuştur (Horwarth 2000). Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasında ise panik bozukluğun son 12 aydaki yaygınlığı %0.4 olarak saptanmıştır (Kılıç 1998 ). Agorafobinin yaygınlığı tarışmalıdır ancak % oranında yaşam boyu yaygınlık oranları bildirilmiştir ve klinik örneklemde panik bozukluğu olmaksızın agorafobi ye rastlanmadığı ifade edilmiştir. Panik bozukluğu kadınlarda erkeklerden 2-3 kat daha yaygındır. ABD de yapılmış olan Alan Tarama Çalışması (ECA) nda kadınlarda yaygınlık oranı %0.7, erkeklerde ise yaygınlık oranı %0.3 olarak saptanmıştır. Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasında ise kadınlarda son 12 ayda yaygınlık %0.5, erkelerde ise % 0.3 olarak belirlenmiştir. Panik bozukluğu açısından anlamlı sosyoekonomik ve etnik risk faktörleri belirlenmemiştir ve tüm sosyodemografik grupları etkilemektedir. Birçok çalışmada boşanma, ayrılık ve kaybın panik bozukluğu ile ilişkisi kurulabilmiştir. Ortalama başlangıç yaşı 25 olarak saptanmış olup, bu bozukluğun başlangıç yaşı 15-34, yaşları arasında daha sık olmak üzere bi-modal bir dağılım göstermektedir. 15

20 Kuramlar Açısından Panik Bozukluğu: Psikanalitik Açıdan Panik Bozukluğu: Panik bozukluğu hastalarının önemli bir kısmında psikanalitik faktörlerin önemine vurgu yapılmış ve bu hastalığın tedavisinde terapötik girişimlerin önemine işaret edilmiştir ( Gabbard 2000). Panik bozukluğu hastaları bu kaygı dönemlerini tetikleyen faktörleri tanımlayamamışlar ve bilinmeyen bir şekilde aniden oluştuğunu belirtmişlerdir. Hastalarda ve bu alanda çalışan klinisyenler de bu durumun ağırlaştırıcı bir stresör içermediğine işaret etmişlerdir. Psikanalitik yönelimli araştırmacılar toplumun veya ailenin tümüyle hastanın çevresinin hastadan beklentilerinde bir değişiklik olduğunu, hastanın yüklendiği sorumluluklarda bir artış olabileceği ya da hastanın ruhsal yapılanmasında önem taşıyan bir figürün kaybına işaret etmektedir (Shear 1996). Bu beklenti değişikliğinin kişiye daha fazla sorumluluk yüklediği ve kişinin bu durumla baş edemediği ifade edilmiştir. Kişinin yaşamında önemli fiziksel veya duygusal önemi bulunan bir figürün kaybı da bu durundan sorumlu tutulmaktadır. Kayıp nesnesine ilişkin bu durum çocukluk çağında yaşanan kayıp deneyimleri ile yakından bağlantılıdır ve bu açıdan Bağlanma Teorisi nin ortaya koyduğu bağlanma biçiminin etkileri çerçevesinde değerlendirilebilir. Araştırmacılar cinsel çatışmalarla panik bozukluğu arasında doğrudan bir ilişki saptamadıklarını belirtmişlerdir (Gabbard 2000). Panik bozukluğu nun erken ebeveyn ayrılığı ile ilişkisi ortaya konmuş ve ebeveyn ayrılığı ya da ölümünün panik bozukluğu gelişiminde önemine işaret edilmiştir. Psikoanalitik kuram anksiyetenin bir uyarıcı rolü üstlendiğini ancak bireyin bu uyarımla baş edebilecek savunma geliştiremeyerek bu anksiyetenin düzeyini daha da çok arttırdığını öne sürmektedir (Fenichel 1945). Psikoanaltik kurama göre ego bir bütün olarak algı, savunma, biliş anksiyete ve duygudurumun düzenlenmesinde temel bir rol üstlenir. Sinyal anksiyete intrapsişik mekanizma içerisinde yer alır ve egonun uyarılması için az miktarda anksiyete oluşturur, psikolojik açıdan anlam taşıyan tehlikelere karşı savunmayı harekete geçirir. Bu durum travmatik anksiyetenin oluşmasına engel olur. Freud, egonun iç veya dış kaynaklardan baş edemediği miktarda yüksek anksiyetenin ortaya çıktığını ifade etmiştir.(freud 1926). Bu travmatik anksiyete 16

21 günümüzde panik epizodu ile karşılık bulmaktadır. Klinik gözlemler ayrılık ve bağımsızlık çevresinde oluşan fantazilerin panik hastalarında çatışmanın temel alanlarını oluşturduğunu göstermiştir. Birçok etyolojik çalışma doğrudan olmasa da bu kanıyı destekleyen veriler sunmaktadır.( Weissman 1984, Rosenbaum 1988). Panik bozukluğu hastaları öfke içerikli duygu ve düşüncelerini kontrol etmede ve düzenlemede sorun yaşarlar panik atakların bu çatışmalı zeminde meydana gelmelerinin ötesinde kendiliklerine dair yoğun bir anksiyeteyi de beraberinde getirir. Hastaların ölüm ya da delirme korkuları bu duruma işaret etmektedir. Psikanalitik yönelimli kimi yazarlar panik atakların kendiliği cezalandırıcı niteliğini vurgulamışlar ve kişinin bilinçdışı bir şekilde öfkesininin ifade bulduğunu öne sürmüşlerdir (Gabbard 2000). Panik ataklar, kişinin sinyal anksiyetesinin yanlış çalışması veya savunma işlevleri yeterince çalışmadığından meydana gelebilir. Psikanalitik bakış açısı, panik belirtilerinin özel ve yoğun bilinçdışı çatışmalardan köken aldığını ve anlamlı bir şekilde psikolojik bir amaca hizmet ettiğini, bu nedenlerin anlaşılması ve bilinç düzeyine çıkarılması ile bu çatışmanın çözülebileceğini öne sürmektedir. Yaşamın erken yıllarında yetersizlik duyguları ve güvenliğin sağlanması için bakıcıya olan bağlılık duyguları arasındaki yoğun çatışma bireyleri panik bozukluğu gelişimine yatkın kılabilmektedir. Bu korkulu bağlanma, doğuştan gelen yabancı olana korku duyma eğilimi ile ya da erken yıllarda gerçekte yaşanan travmatik olan kayıp yada terk edilme tehditlerinin gelişimsel etkileri zeminde açıklama bulabilir (Shear 1993) Ayrılık Anksiyetesi ve Panik Bozukluğu ile İlişkisi: Panik bozukluğu hastalarında panik atakların başlangıcından aylar öncesini kapsayan zamanda yüksek oranda stresli yaşam olaylarının varlığı ve özellikle kayıp nesnesinin varlığının önemi vurgulanmıştır (Faravelli 1989). Diğer bir çalışmada ise panik bozukluğu hastalarının stresli yaşam olaylarına maruz kalmalarının yanısıra yaşam olaylarına karşı kontrol grubundaki kişilere oranla yüksek oranda anksiyete ile yanıt verdiklerini ortaya konmuştur (Roy- Byrne 1986). Panik hastalarının nörofizyolojik olarak duyarlı olmaları onların 17

22 özgül bazı çevre faktörleri ile etkileşime girmeleri panik atakların ortaya çıkmasında temel olarak öne sürülmüştür. Bağlanma Teorisi psikodinamik açıdan panik bozukluğu nun anlaşılması için önemli bir perspektif sunabilir (Gabbard 2000). Anksiyete bozukluğu olan kadın hastalarda yapılmış olan bir çalışma bu kadınlarda patolojik bağlanma örüntüsünü ortaya koymuştur (Manassis 1994). Panik bozukluğu hastaları bağlanma ve ayrılma arasındaki doğal duygu dalgalanmalarını ayarlamakrta güçlük çekmektedir ve ve hem ayrılığa hem de korunma ve güvenliğe aynı şekilde yüksek duyarlılık göstermektedirler. Panik hastalarında görülen yüksek düzeydeki sinyal anksiyete egonun savunma işlevlerinin yetersiz kaldığına işaret edebilmektedir. Bağlanma sorunu yaşayan bu hasta gruplarında diğer bir etyolojik faktör çocukluk çağında yaşanmış olan fiziksel yada cinsel istismar olabilmektedir. Bu konuda yapılan bir araştırma anksiyete bozukluğu olan hastalarda çocukluk çağında travmatik deneyimlerim 3 kat daha fazla olduğunu ortaya koymuştur (Stein 1996). Bu durum aynı çalışmada panik hastaları göz önüne alındığında diğer anksiyete bozukluğu hastalarına göre 2 kat daha yüksek bulunmuştur. Çocukluk çağında yaşanan cinsel istismar çocuğun güvenlik ve korunma duygularını zedelemesi ve istismar eden ebeveynin olumsuz bir figür olarak içselleştirilmesi ile egonun savunma işlevlerinin ileri ve olumlu düzeyde çalışmasını ketleyebileceği ifade edilmiştir. Panik hastaları nörotik düzeyde olan karşıt-tepki oluşturma, yap-boz, bedenselleştirme ve dışsallaştırma savunma işlevleri ile yüksek kaygıya yanıt verirler (Busch 1995). Tüm bu veriler göz önüne alındığında panik bozukluğu çoklu etyolojik faktörler zemininde değerlendirilmelidir. Uzamış ayrılık anksiyetesi fobik anksiyete sendromunun temel bir belirtisi olup, bu bireylerin nörobiyolojik yatkınlıkları ile yakından ilişkilidir. Ayrılık anksiyetesi ile ilgili bu ilişkinin panik hastaları ve cinsel işlev bozukluklarının birlikte görüldüğü durumlarda çocukluk çağından itibaren süreğen bir durum olduğu gözlenebilir. Klinik gözlemler bu hastaların yalnız cinselliğe yönelik kaçınmalarının olmadığını göstermektedir. Bu hastalar reddedilmeye ve 18

23 eleştiriye tahammülsüzlük sergileyebilirler ve bu durum onların erişkin yaşamlarında cinsellik dışı ilişkilerini de tehdit edebilmektedir. Ayrılık anksiyetesi panik bozukluğu olmaksızın da gözlenebilir. Nörotik hastalar, bağımlı, narsisistik ve sınır kişilik bozuklukları hasta gruplarında bağlanma ve ayrılık ile ilişkili sorunlar gözlenebilmektedir. Bağlanma sorunlarının ön planda olduğu bu bireylerde düzenli ve sürekli bir ilişkinin kurulması zorlaşmaktadır ve bu durum yakınlığı gerektiren cinselliğe olumsuz yansımaktadır. Cinsellik bir tür yeniden bağlanmadır ve güvensiz bağlanma modelini ilişkilerinde kullanan bireylerin cinsellikle ilişkili sorunlar yaşaması bu patolojik bağlanma modelinin bir sonucu olarak değerlendirilebilir. Simbiyotik bağlanmaları olan bu bireylerde sürekli cinsel partnerleri tarafından onaylanma ihtiyacı, yüksek düzeyde cinsel performans kaygıları, reddedilmelerine dair olumsuz bilişlerini güçlendirebilmektedir. Panik bozukluğu bulunan bireylerin bağlanma modeli de cinsel işlevlerini doğrudan etkileyebilmektedir. Immatür, sadistik ve ambivalan partner varlığı cinsel işlevi olumsuz etkileyebilrken, İyi ebeveyn yerine konulabilen, benlikle uyumlu ve ödüllendiren partner varlığı uzun süreli ve doyumlu bir cinsellik için önem taşımaktadır. Ayrılık anksiyetesi, ilişkilerde aşırı duyarlılık ve eleştiriye tahammülsüzlük panik hastalarının cinselliğini ve cinsel yaşamlarını olumsuz etkileyen faktörlerdir; ancak bağlanma modelinin cinsellikle ve cinsel işleve olan yansıması bu tezin konusunu aşmakta ve bu konuda yapılacak yeni çalışmalara gereksinim göstermektedir. Bilişsel Davranışçı Kuram: Bilişsel Davranışçı Kuram a göre panik bozukluğu, kişinin bir dizi bedensel duyumu yanlış ve katastrofik yorumlama eğilimi ile gelişmektedir. Bu yanlış yorumlanan bedensel duyumlar kişinin normal anksiyete çerçevesinde verdiği yanıtlar olabileceği gibi diğer bazı mental kökenli duyumlar olabilmektedir (Butler 2003). Bir panik atağı yaşayan kişi atak sırasında oluşan belirtileri bedensel ya da ruhsal açıdan tehlikeli, zararlı ve hatta ölümcül olabileceği inancına kapılabilir. Bu çerçevede panik hastaları korkudan korkmakta ve dikkatlerini bu duyumlara odaklamaktadırlar. Bu kişiler bu 19

24 anksiyeteyi tetikleyebilecek bedensel ya da mental duyumların arayışı içerisindedirler. Bu yanlış inançlar (Beck 1995 ) daha fazla bedensel belirti ve duyuma neden olurlar ve bu bir kısır döngü oluşturarak otonomik uyaranların artışına ve yeni panik atakların oluşmasına yol açabilir. Bu koşullanmış uyaranlara yanıt olarak kabul edilebilen panik atakların oluşumu söz konusu olur. Korkulan bu anksiyete dolayısı ile kişide panik atağın oluşması halinde yardım alamayacağı ya da kolayca kaçamayacağı gibi tehdit edici ortamlardan kaçınma davranışı gözlemlenebilir. Agorofobi olarak adlandırılan bu fobik durumların oluşumunda olumsuz koşullanmalar ve olumsuz bilişsel şemaların varlığı önem taşımaktadır. Solunumsal Etkenler Ve Karbondioksit Duyarlılığı: Yapılan çalışmalar panik atakların bazı maddelerle tetiklenebileceğini göstermişlerdir (Kaplan 2001). Bu maddeler içerisinde sodyum laktat ve karbondioksitin özel bir önemi vardır. Laktat infüzyonu ya da CO2 solunumu ile kişide hiperkarbi meydana gelir ve bu durum solunumu uyararak hiperventilasyona sebep olmaktadır. Beyinde CO2 artışı sonrasında medullanın ön tarafında yerleşmiş olan kemoreseptörler uyarılır. Aynı mekanizma beyin sapında yerleşmiş olan zengin nöradrenerjik projeksiyonları bulunan lokus sereleus un uyarılmasında önem taşımaktadır. Bu durum yaklaşmakta olan bir asfiksinin habercisi olup, nöradrenerjik uyarılmanın artışı ile bir uyanma (arousal) durumu meydan getirilmektedir. Bu durum hiperventilasyon ile parsiyel karbondioksit basıncını azaltmayı amaçlayan bir telafi çabasına işaret etmektedir. Bu telafi çabası serebral vazokonstriksiyon ve respiratuar alkaloza neden olarak baş dönmesi, sersemlik, parestezi gibi bazı bedensel duyumların oluşumuna sebep olmaktadır. Laktat indüksiyonu panik bozukluğa özgü bir nitelik taşımaktadır ve verilen yanlış boğulma alarmı bir panik atağın tetiklenmesine yol açmaktadır.karbondioksit ve laktat indüksiyonu dışında, sodyum bikarbonat, isopreterenol, doxapram gibi ajanların da benzer şekillerde panik atakları tetikleyebileceği öne sürülmektedir.laktat indüksiyonu ile panik atak oluşan 20

25 bireylerin başarılı bir bilişsel davranışçı terapi ile bu indüksiyonun ortadan kalktığı gösterilmiştir. Cinsellik sırasında yaşanan fizyolojik değişiklikler; kalp atışında artma, solunum hızlanması duyarlıu bireylerde bu indüksiyonu oluşturabilir. Panik Bozukluğu Ve Cinsel İşlev Bozuklukları: Psikiyatrik hastalıkların cinsel işlevleri etkilediğine yönelik genel kanının aksine, anksiyete bozukluğu olan bireylerin cinsel işlevi konusunda yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır. Anksiyete Bozukluğu bulunan hastalar ile yapılan bazı çalışmalarda anksiyete bozukluğu ve cinsel işlev bozukluğu komorbiditesi gösterilememiştir (Schreiner- Engel 1986). Panik bozukluğu ve cinsel işlev bozuklukluklarının komorbiditesine yönelik yapılmış kontrollü çalışma bulunmamasına karşın, klinik gözlemler panik bozukluk bulunan her hastanın cinsel işlev bozukluğu geliştirmediğini göstermektedir. Panik bozukluğu bulunan hastaların cinsel işlev bozukluklarının daha ciddi ve karmaşık seyretmesi beklenebilmektedir (Kaplan 1987). Panik bozukluğu hastalarında cinsel işlev bozukluklarının kişinin partneri ile olan ilişkisiyle doğrudan bağlantılı olduğu, bu kişilerin panik nöbetlerinin başlayışı ve ya tetiklenişinde bu etkenlerin rolü üzerinde durulmuştur. Steketee ve Shapiro (1995) kişinin partneri ile ilişkisinin niteliğinin panik bozukluğu gidişatına bir etkisinin bulunmadığını öne sürmüşleridir. Agorafobik hastalar ile sosyal fobi hastalarının karşılaştırıldığı bir çalışmada agorafobisi bulunan hastaların daha fazla cinsel problem sundukaları bildirilmiştir (Solyom 1986). Kontrolsüz klinik gözlemler panik bozukluğun cinsel kaçınmalarla yüksek oranda birlikteliğini sergilemektedir. Kaplan (1987) yaptığı çalışmada DSM-III e göre panik bozukluğu kriterlerini karşılayan hastalarda fobik kaçınmaların %25 oranında görüldüğünü ancak atipik ve subsendromal durumlar göz önüne alındığında bu oranın % 63 e kadar yükseldiğini ortaya koymuştur. Sosyal fobi ve panik bozukluğu hastalarının karşılaştırıldığı diğer bir çalışmada ise panik bozukluğu bulunan kadınlarda %50, erkeklerde ise %35,7 oranında cinsel 21

26 kaçınma bozukluğu bulunduğu saptanmış, bu bireylerin uyarılma ve orgazm evrelerine ilişkin bulgular sosyal fobi ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (Figuera 2001). Sbrocco (1997) ise sertleşme bozukluğu ile başvurann 35 erkek hastanın 3 ünde panik bozukluğu tanılamıştır. Anksiyete bozukluğu bulunan kadın hastaların cinsel işlevlerini ve işlevlerin kalitesini inceleyen bir çalışmada ise panik bozukluğu bulunan kadın hastalarda kontol grubuna göre cinsel istek azlığı ve cinsel ilişki sıklığında azalma saptanmış, anksiyete bozukluğu bulunan hastaların özellikle cinsel döngünün ilk fazı olan istek azlığı ile ilişkili sorunlar yaşadıkları ortaya konmuştur (Van Minnen 2000). Panik Hastalarının Cinsel İşlev Bozukluklarına Bütüncül Yaklaşım: Psikanalitik yönelimli terapötik yaklaşıma eklenen davranışçı ödevler cinsel terapi için esası oluşturmaktadır (Kaplan1974). Antipanik etkinlikteki yeni ilaçlar bu tedavi yaklaşımının üçüncü boyutunu oluşturmaktadır. Bilişsel davranışçı, psikanalitik ve farmakolojik yöntemler bu tedavi yaklaşımında esas rolü oynarlar. Her bir tedavi yaklaşımının sınırlamaları bulunmaktadır ancak her yaklaşımın yetersiz kaldığı alanlarda diğer yaklaşıma başvurulabilmektedir. Panik hastalarında gözlenen cinsel işlev bozukluklarının bu hastalara özgü olduğu düşünülen fobik kaçınmaların ve cinsel kaçınmaların tedavisinde cinsel yanıt döngüsünün genital fazının inhibe edilmesi önem taşımaktadır. Cinsel terapinin davranışçı bakış açısıyla hastanın irrasyonel korkularından bağımsızlaştırılması, kaçınmalarını sistematik yüzleştirme (exposure) ve duyarsızlaştırma ile etksisiz hale getirme rol oynamaktadır. Cinsel kaçınmaların bulunduğu tüm bireylerde panik bozukluğun bulunması kural olmamakla birlikte klinik gözlemler özellikle cinsel kaçınmalar ve cinselliğe dair korkuların bulunduğu hasta grubunda komorbid psikiyatrik hastalıkların yüksekliğine işaret etmektedir (Kaplan 1987, Kaplan 1974). Bu 22

27 bireylerde nörotik çatışmalar, cinselliğe dair suçluluk duyguları ve evlilik sorunlarının yüksek oranda gözlendiği saptanmıştır (Eriştiren 1999) Cinsel kaçınmalarla birlikte cinsel işlev bozukluklarının anksiyete bozuklukları ile komorbid olduğu durumlarda farklı bakış açılarının bir bileşimin kullanılmasının etkinliğine işaret edilmiştir. Yalnızca psikodinamik yönelimli olarak kişinin cinsel işlev bozukluğuna içgörü kazanmasının cinsel kaçınmalarını azaltmadığı bu yönelimin diğer terapi yöntemleri ile desteklenmesinin önemi vurgulanmıştır (Kaplan,1974). CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI Tanım: Cinsel İşlev Bozuklukları cinsel yanıt döngüsünün aşamalarında kişisel haz ve zevki engelleyecek bir şekilde ya da kişinin isteğindeki azalma nedeniyle objektif performansında düşüş olarak tanımlanır. DSM IV sınıflaması Cinsel İşlev Bozukluklarını Eksen-I de sınıflamıştır. Diğer bir deyişle, cinsel istekte veya yanıt siklusunu belirleyen fizyolojik değişikliklerde engellenme bu bozukluklarda temel belirtidir (Sadock 2005 ). Cinsel yaşamla ilgili kapsamlı ilk araştırmayı yapan ve bunu topluma sunan Kinsey ve arkadaşları, yılları arasında cinsel davranış biçimleri ile ilgili istatistiklerden oluşan derlemeleri yayınlamışlar ve büyük yankı uyandırmışlardır. Bu çalışma daha çok epidemiyolojik değer taşımakla birlikte insanda cinsel uyaranlara verilen tepkinin anatomisi ve fizyolojisi ile ilgili kapsamlı bilgi sunmamaktadır (Yetkin 1999). Masters ve Johnson ın 1954 yılında başlattıkları ve 10 yıl süren kapsamlı çalışmalarının sonuçları ilk kez 1966 yılında İnsanda Cinsel Davranış adlı kitapta yayınlanmıştır ve bu çalışma bugün kabul edilen cinsel fizyolojinin temellerini içermektedir (Masters 1966). Cinsel İşlev Bozukluklarının tanımlanması cinsel fizyolojinin ve cinsel yanıt döngüsünün tanımlanması ve bu döngüde hangi basamakta bozulmanın olduğunun saptanması üzerine kurulmaktadır. 23