GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ ÜRETİMİNİN SAPTANMASINDA AGAR TARAMA PLAKLARI VE ÇİFT DİSK SİNERJİ YÖNTEMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 MİKROBİYOL MİKROBİYOLOJİ BÜLT 2007; 41: BÜLTENİ GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ ÜRETİMİNİN SAPTANMASINDA AGAR TARAMA PLAKLARI VE ÇİFT DİSK SİNERJİ YÖNTEMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI COMPARISON OF AGAR SCREENING PLATES AND DOUBLE DISK SYNERGY METHOD IN DETECTION OF EXTENDED-SPECTRUM BETA-LACTAMASE PRODUCTION Özlem ÜNALDI 1, Doruk ENGİN 1, Meltem YALINAY ÇIRAK 1 ÖZET: Bu çalışmada Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı na gelen örneklerden izole edilen 83 enterik bakteride çift disk sinerji (ÇDS) yöntemi ve Stürenburg ve arkadaşlarının tanımladıkları yeni bir agar tarama yöntemi ile genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üretimi araştırılmıştır. Ayrıca bakterilerin fenotipik özelliklerine göre yapılan tiplendirmeleri, agar tarama plaklarının olası tanımlaması ile karşılaştırılmıştır. ÇDS yöntemi ile, antibiyotik diskleri arasındaki uzaklıklar 25 mm olarak uygulandığında 15 (%18.1) suş, diskler arasındaki uzaklık 22 ve 20 mm olarak değiştirildiğinde ise toplam 17 (%20.5) suş GSBL pozitif bulunmuştur. Agar tarama plakları ile test edilen suşların 16 sı (%19.3) GSBL pozitif bulunmuştur. İki testin karşılaştırılmasında agar tarama plakları, ÇDS (25 mm) yöntemine göre daha duyarlı bulunmuştur. Tiplendirme testlerinin sonuçları karşılaştırıldığında, GSBL pozitif 16 suşun 10 unda tarama plakları ile olası tiplendirme doğru olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar doğrultusunda, yeni agar tarama yönteminin GSBL varlığının hızlı tanısı için direk klinik örneklerde denenmesinin yararlı olabileceği düşüncesine varılmıştır. Anahtar sözcükler: Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz, çift disk sinerji yöntemi, agar tarama plakları. ABSTRACT: In this study, extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) production of 83 enteric isolates has been investigated by using a new agar screening method described by Stürenburg et al. and double disk synergy (DDS) method. Agar screening method has also been evaluated in terms of presumptive bacterial identification. ESBL production was shown in 15 (18.1%) and 17 (20.5%) of 83 isolates by using DDS method with a distance of 25 and mm between antibiotic disks, respectively. Agar screening plates demonstrated 16 (19.3%) ESBL positive isolates and was more sensitive compared to DDS method with 25 mm distance between disks. However, agar screening method gave a successful presumptive bacterial identification in only 10 of 16 ESBL positive isolates. In conclusion, the potential of the new agar screening test in direct identification of ESBL production in clinical samples should be evaluated. Key words: Extended spectrum beta lactamase, double disk synergy method, agar screening plates. 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara. (ozlemunaldi@gazi.edu.tr) Geliş Tarihi: Kabul Ediliş Tarihi:

2 370 GSBL SAPTANMASINDA AGAR TARAMA PLAKLARI GİRİŞ Beta-laktamaz üretimi, başta Enterobacteriaceae üyeleri olmak üzere birçok bakteri türünün en önemli direnç mekanizmalarındandır. Bugüne kadar klinik izolatlarda 400 den fazla tip beta-laktamaz tanımlanmıştır ( org./studies/webt.htm). Bu beta-laktamazların yaklaşık 150 tanesi genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) olup plazmidler aracılığı ile taşınmaktadır 1. GSBL üretimi sıklıkla hastane veya bakımevi kaynaklı Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae suşlarında görülmektedir. Bununla beraber, GSBL üreten mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonlar, ayaktan tedavi alan hastalarda da sorun olmaya başlamıştır 2-7. GSBL üretiminin saptanmasında çift disk sinerji (ÇDS) testi, E-test ve üç boyutlu test gibi fenotipik yöntemler kullanılmaktadır. Bunlardan E-test, uygulanması kolay, ancak maliyeti yüksek bir yöntemdir. ÇDS yöntemi ise düşük maliyetine karşın zaman alıcıdır 8. SHV, OXA, CTX-M ve TEM ailesinden genlerin polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile gösterilmesi, epidemiyolojik amaçlı olarak kullanılmasına rağmen tarama testi olarak zaman alıcı ve maliyetlidir 9. Yapılan çalışmalar, CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) tarafından önerilen disk difüzyon testinin duyarlılığının düşük olduğunu göstermiştir 8,10. Birçok araştırıcı GSBL in doğru ve erken teşhisi için çeşitli yöntemler geliştirmişlerdir. Bunlardan biri de Stürenburg ve arkadaşlarının 11 geliştirdiği yöntemdir. Yaptıkları çalışmada araştırıcılar; geliştirdikleri agar tarama plağı yöntemi ile doğru, direk klinik örnekten ve hızlı GSBL saptanmasının ve bakterilerin olası tanımlanmasının yapılabileceğini belirtmektedirler 11. Bu çalışmada da, salgın gibi hızlı direnç saptanması gerektiren durumlarında özellikle faydalı olabileceği için agar tarama plakları yöntemi ile ÇDS yönteminin GSBL saptanmasındaki etkinliğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Suşlar: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ne başvuran hastalardan izole edilen toplam 83 Enterobacteriaceae suşu çalışmaya dahil edildi. Çalışılan suşların 57 si idrar, 8 i yara, 7 si balgam, 5 i kan ve birer suş olmak üzere vajen sürüntüsü, dren, safra, bronş lavajı, katater ve periton örneğinden izole edilmişti. Tiplendirme Testleri: Enterobacteriaceae suşlarının tiplendirilmesinde üç şekerli demirli besiyeri, indol, metil kırmızısı, Voges Proskauer, sitrat, üreaz ve nitrat testleri kullanıldı 12. Antibiyotik Duyarlılık Testi: Bakterilerin 0.5 McFarland standartına uygun süspansiyonları, 120 mm çaplı plaklarda hazırlanan Mueller-Hinton agara (MHA) ekildi. Plaklara gentamisin (CN, 10 µg), trimetoprim/sülfametoksazol (SXT, 1.25/ µg), ampisilin (AMP, 10 µg), sefalotin (KF, 30 µg), imipenem (IMP, 10 µg), siprofloksasin (CIP, 5 µg) ve piperasilin/tazobaktam (TZP, 100/10 µg) antibiyotik diskleri (Oxoid, İngiltere) yerleştirildi. Plaklar 35 0 C de 18 saat inkübe edildi. Suşlar, antibiyotik diskleri çevresinde oluşan zon çapları ölçülerek CLSI M100-S15 belgesine göre duyarlı (S), orta dirençli (I) veya dirençli (R) olarak değerlendirildi 13.

3 MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 371 Çift Disk Sinerji (ÇDS) Testi: Bakterilerin 0.5 McFarland standartına göre hazırlanan süspansiyonları MHA a ekildi. ÇDS yöntemi, aztreonam (ATM), seftriakson (CRO), seftazidim (CAZ) ve sefepim (FEP) diskleri, merkezden merkeze 25 mm olacak şekilde amoksisilin klavulanik asit (AMC) diski etrafına yerleştirilerek uygulandı. Plaklar, 35 0 C de 18 saat inkübasyon sonunda değerlendirildi. Amoksisilin/klavulanik asit ile diğer antibiyotikler arasında sinerjinin varlığı GSBL pozitif olarak kabul edildi 13. Bu disk uzaklığında sinerji gözlenmeyen, ancak disk difüzyon yöntemi ile AMC, CRO, CAZ, FEP ya da ATM dan en az birine azalmış duyarlılık ya da direnç gözlenen suşlar 22 ve 20 mm disk uzaklıkları ile yeniden ÇDS testine alındı. Agar Tarama Plakları: Agar tarama plakları (ESBL Screen agar; AES Laboratoire, Comburg, France), Stürenburg ve arkadaşlarının 11 tarif ettiği şekilde hazırlandı. Sefotaksim Drigalski Agar besiyeri, 7.4 g/l pepton, 8.5 g/l laktoz, g/l bromkresol moru, 12 g/l bakteriyolojik agar no 1 ve 1.5 mg/l sefotaksim içerecek şekilde; seftazidim MacConkey agar tarama besiyeri ise 50 g/l MacConkey (Merck, Almanya) agar ve 2 mg seftazidim içerecek şekilde hazırlandı 11. Sefotaksim Drigalski ve seftazidim MacConkey agar plaklarına 5x10 2 ve 5x10 3 cfu/ml yoğunluğunda hazırlanmış bakteri süspansiyonlarından 25 ve 250 cfu/plak bakteri olacak şekilde 50 µl ekildi ve plaklar saat inkübasyon sonunda araştırıcıların tanımladığı kriterlere göre değerlendirildi 11. Agar tarama plağı ile bakteriyel tiplendirme için tanımlanan kriterler Tablo I de, suşların GSBL durumlarını saptamaya yönelik kriterler ise Tablo II de gösterildi 11. Tablo I. Agar Tarama Plakları ile Bakteri Tiplendirme Kriterleri 11 Morfoloji ve/veya renk (18-24 saat inkübasyon) Organizma Drigalski agar MacConkey agar Enterobacter spp. Sarı koloniler Pembeden kırmızıya değişen koloniler Escherichia coli Sarı koloniler Pembeden kırmızıya değişen koloniler Klebsiella spp. Mukoid, sarı koloniler Mukoid, pembeden kırmızıya değişen koloniler Pseudomonas spp. Mavi koloniler Renksiz (transparan) koloniler Diğer Enterobacteriaceae suşları Mavi koloniler Renksiz (transparan) koloniler Tablo II. Agar Tarama Plakları ile GSBL Saptama Algoritması 11 Üreme Durumu SD ve SMC besiyerinde laktoz pozitif koloniler SD veya SMC besiyerinde laktoz pozitif koloniler SD ve/veya SMC besiyerinde laktoz negatif koloniler Üreme yok Sonuç Çok yüksek olasılıkla GSBL pozitif Yüksek olasılıkla GSBL pozitif Olasılıkla GSBL pozitif veya çoklu ilaç direncine sahip gram negatif basil GSBL negatif * SD: Sefotaksim Drigalski agar; SMC: Seftazidim MacConkey agar.

4 372 GSBL SAPTANMASINDA AGAR TARAMA PLAKLARI BULGULAR Çalışmamızda, biyokimyasal testlerle (üç şekerli demirli besiyeri, indol, metil kırmızısı, Voges Proskauer, sitrat, üreaz ve nitrat testi) tanımlanan 83 izolatın tür dağılımı Tablo III de, CLSI önerilerine göre uygulanan antibiyotik duyarlılık testi sonuçları ise Tablo IV de gösterilmiştir. Tablo III. Tiplendirme Testlerine Göre Bakterilerin Tür Dağılımı Bakteri (suş sayısı) Bakteri türü Sayı Escherichia coli 58 Klebsiella pneumoniae 8 Klebsiella oxytoca 4 Citrobacter freundii 3 Citrobacter koseri 2 Enterobacter aerogenes 1 Enterobacter cloacae 1 Serratia marcescens 2 Morganella morgani 1 Pantoea agglomerans 1 Proteus mirabilis 1 Yersinia enterocolitica 1 Toplam 83 Tablo IV. Enterik Bakterilerin Antibiyotik Duyarlılık Testi Sonuçları CRO FEP ATM CAZ AMC TZP R I S R I S R I S R I S R I S R I S E.coli (58) K.oxytoca (4) K.pneumoniae (8) C.freundii (3) C.koseri (2) E.aerogenes (1) E.cloacae (1) S.marcescens (2) M.morgani (1) P.agglomerans (1) P.mirabilis (1) Y.enterocolitica (1) Toplam (83) Test edilen bakteri CN SXT AMP KF CIP IMP (suş sayısı) R I S R I S R I S R I S R I S R I S E.coli (58) K.oxytoca (4) K.pneumoniae (8) C.freundii (3) C.koseri (2) E.aerogenes (1) E.cloacae (1) S.marcescens (2) M.morgani (1) P.agglomerans (1) P.mirabilis (1) Y.enterocolitica (1) Toplam (83) S: Duyarlı; I: Orta dirençli; R: Dirençli; CRO: Seftriakson; FEB: Sefepim; ATM: Aztreonam; CAZ: Seftazidim; AMC: Amoksisilin/klavulanik asit; TZP: Piperasilin/tazobaktam; CN: Gentamisin; SXT: Trimetoprim/sülfametoksazol; AMP: Ampisilin; KF: Sefalotin; CIP: Siprofloksasin; IMP: İmipenem.

5 MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 373 ÇDS testi, AMC, CAZ, ATM, CRO ve FEP diskleri arasındaki uzaklık 25 mm olarak uygulandığında 15 bakteri GSBL pozitif bulunmuştur. Bu disk uzaklığında sinerji gözlenmeyen, ancak disk difüzyon yöntemi ile AMC, CRO, CAZ, FEP ya da ATM dan en az birine azalmış duyarlılık ya da direnç gözlenen suşlar 22 ve 20 mm disk uzaklıkları kullanılarak yeniden ÇDS testine alındığında iki suşun daha GSBL pozitif olduğu saptanmıştır (Tablo V). Yalnızca 25 mm disk uzaklığı ile yapılan ÇDS testinin her üç disk uzaklığı kullanılarak elde edilen sonuçlarla %97.6 uyumlu olduğu saptanmış, iki çok majör hata (%2.4) bulunmuştur. Yirmibeş ve 22 mm lik disk uzaklıkları birlikte kullanıldığında ise 3 ayrı disk uzaklığı kullanılarak elde edilen sonuçlarla uyum %98.8 e çıkmış, çok majör hata sayısı 1 e (%1.2) inmiştir. Tablo V. Çalışmaya Alınan Bakteriler ve ÇDS Yöntemi ile GSBL Durumları Diskler Arası Uzaklık Bakteri Türleri 25 mm 22 mm 20 mm Toplam E.coli K.oxytoca 3 3 K.pneumoniae 2 2 C.freundii 1 1 C.koseri 1 1 S.marcescens 1 1 Toplam Agar tarama plakları ile 16 örnek yüksek olasılıkla GSBL pozitif bulunmuştur. GSBL pozitifliğini belirlemede 25 ve 250 cfu/plak lık inokulümler arasında fark gözlenmemiştir. On örnek E.coli veya Enterobacter spp. olarak, iki örnek Klebsiella spp., dört örnek ise diğer Enterobacteriaceae suşları olarak değerlendirilmiştir. Stürenburg ve arkadaşlarının önerdikleri kriterlere göre yapılan değerlendirne sonuçları Tablo VI da verilmiştir. GSBL saptanmasında tarama plakları ile elde edilen sonuçlar her üç disk uzaklığında ÇDS testi sonuçları ile karşılaştırıldığında %98.8 uyumlu bulunmuştur. Tarama plakları yönteminin 1 (%1.2) çok majör hata yaptığı saptanmıştır. Tablo VI. Agar Tarama Plakları ile Çalışmaya Alınan Suşların Olası Bakteri Tiplendirme Sonuçları ve GSBL Durumu Muhtemel Olası Bakteri Türleri Tiplendirmesi Yüksek Olasılıkla GSBL Pozitif Sayısı E.coli / Enterobacter spp. 10 Diğer Enterobacteriaceae 4 Klebsiella spp. 2 Toplam 16 ÇDS yöntemi ile 25 mm de elde edilen sonuçlar ve tiplendirme testi sonuçları ile agar tarama plakları yöntemi ile elde edilen sonuçların karşılaştırılması Tablo VII de verilmiştir.

6 374 GSBL SAPTANMASINDA AGAR TARAMA PLAKLARI Tablo VII. ÇDS Yöntemi ve Tiplendirme Test Sonuçlarının Agar Tarama Plakları Yöntemiyle Elde Edilen Sonuçlarla Karşılaştırılması Tiplendirme Sonuçları GSBL Pozitif Örnek Sayısı ÇDS 25 mm ile (Sayı) Agar tarama plakları ile (sayı) ÇDS Agar Tarama Plakları E.coli (8) K.oxytoca (3) K.pneumoniae (2) E.coli / Enterobacter spp. (8) Klebsiella spp. (1) 8 9 E.coli / Enterobacter spp. (1) Diğer Enterobacteriaceae (2) 3 3 E.coli / Enterobacter spp. (1) Klebsiella spp. (1) 2 2 C.freundii (1) 1 C.koseri (1) Diğer Enterobacteriaceae (1) 1 1 S.marcescens (-) Diğer Enterobacteriaceae (1) 1 Toplam TARTIŞMA Gram negatif bakterilerde GSBL kaynaklı direncin tespit edilmesi, klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında karşılaşılan en büyük sorunlardan birisidir. Uygun antibiyotik tedavisinin başlanabilmesi için GSBL üretiminin hızlı bir şekilde tespit edilmesi gerekir. Yapılan çalışmalar, antimikrobiyal duyarlılığın çabuk gösterilebilmesinin önemini klinik ve mali açıdan sağladığı kazançlarla göstermiştir 14,15. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, toplum kaynaklı GSBL üreten Enterobacteriaceae lerin, özellikle de E.coli suşlarının yeni GSBL lar ürettiğini göstermektedir 16. Bunların tespit edilmesinde ve kontrol altına alınmasında klinik laboratuvarları kritik rol oynamaktadır. Tüm klinik laboratuvarlarda, toplum kaynaklı Enterobacteriaceae lerde, özellikle E.coli suşlarında rutin olarak GSBL üretiminin taranması önerilmektedir. Ancak yöntemlerin zorluğu ve yüksek maliyeti göz önüne alındığında bir çok laboratuvarda GSBL taranması yapılamamaktadır 16. GSBL direncinin tanımlanması için CLSI tarafından önerilen yöntemler kolay uygulanabilir ve hızlı yöntemler olmadığından birçok araştırıcı uygulanması kolay ve maliyeti düşük testlerin geliştirilmesi için çalışmışlardır Çalışmamızda da klinik örneklerden izole edilen enterik bakterilerde GSBL saptanmasında Stürenburg ve arkadaşlarının 11 geliştirdiği agar tarama plakları yöntemi ile ÇDS yöntemi karşılaştırılmıştır. Diskler arası uzaklık 25 mm tutulduğunda ÇDS yöntemi ile örneklerin 15 i (%18.1), agar tarama plakları ile ise 16 sı (%19.3) GSBL pozitif bulunmuştur. ÇDS yönteminde diskler arasındaki uzaklık azaltıldığında iki suşta daha GSBL üretimi gösterilebilmiştir. Çalışmamızın sonuçları, rutin kullanımda ÇDS yönteminin sadece 25 mm disk uzaklığı ile çalışıldığı dikkate alınacak olursa, agar tarama plaklarının ÇDS yöntemine göre daha duyarlı olduğunu göstermiştir. Agar tarama plakları, ÇDS yöntemi ile karşılaştırıldığında hiç yanlış pozitif sonuç bulunmamış, ancak bir örnekte yanlış negatif sonuç

7 MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 375 tespit edilmiştir. Bu yanlış negatif sonucun düşük inokulüm miktarından kaynaklandığı düşünülmüştür. İnokulüm etkisinin, in vitro antimikrobiyal duyarlılık deneylerinde ilk ölen bakterilerden salınan beta-laktamaz miktarına ve test edilen antimikrobiyalin bakteri tarafından üretilen beta-laktamazların hidrolizine karşı duyarlılığına bağlı olduğu bildirilmektedir 20. Çalışmamızda, Stürenburg ve arkadaşlarının 11 bulgularının aksine, 25 ve 250 cfu/plak yoğunluğunda ekilen plaklarda GSBL saptanmasında farklılık gözlenmemiştir. Çalışmamızda inokulüm etkisinin gözlenmemesi, test edilen bakteri süspansiyonlarının klinik örnek (dışkı) ile karıştırılmamış olmasından ya da bakterilerin ürettiği beta-laktamaz tiplerinin farklılığından kaynaklanmış olabilir. Agar tarama plakları ile yapılan tiplendirme, biyokimyasal tiplendirme testleri ile karşılaştırıldığında GSBL pozitif bulunan 16 suşun 11 inin olası tiplendirmesi doğru olarak bulunmuştur. Beş örnek agar tarama plakları ile yanlış tiplendirilmiştir. GSBL üretimi, 25, 22 ve 20 mm lik disk uzaklıkları kullanılarak toplam dokuz E.coli suşunda tespit edilmiştir. ÇDS yöntemi ile 25 mm de bu suşların sekizi, agar tarama plaklarıyla ise dokuzu pozitif bulunmuştur (Tablo VII). Ancak agar tarama plakları bir E.coli suşunu Klebsiella spp. olarak tiplendirmiştir. Her iki test ile de üç K.oxytoca suşunda GSBL varlığı gösterilebilmiştir. Agar tarama plakları bu üç suşun birini E.coli / Enterobacter spp. olarak, ikisini ise diğer Enterobacteriaceae olarak belirlemiştir. Her iki test de iki K.pneumoniae suşunda GSBL varlığını gösterebilmiştir. Agar tarama plakları bu suşların bir tanesini E.coli / Enterobacter spp. olarak belirlemiştir. Tiplendirme testleriyle C.freundii olarak tanımlanan bir suş ÇDS yöntemi ile GSBL pozitif bulunmuştur. Agar tarama plakları bu örnekte GSBL varlığını gösterememiştir. Agar tarama plakları ile GSBL varlığı gösterilebilen ve olası tanımlaması doğru yapılan bir S.marcescens suşunun ÇDS yöntemi ile 25 mm de GSBL üretimi gösterilememiştir. Çalışmamızın temel amacı, agar tarama plakları ile GSBL varlığının gösterilmesidir. Bu yöntem ile bazı izolatlarda tür düzeyinde hatalı olası tiplendirme yapılmış olsa da, rutin kullanımda sadece GSBL üretiminin hızlı ve doğru bir şekilde saptanmasının bile önemli bir avantaj sağlayacağı düşünülmüştür. Rutin uygulamada GSBL üretiminin saptanmasında Antimikrobik Duyarlılık Testleri İçin Uygulama Standartları na göre tarama testlerinin ardından doğrulama testi yapılması önerilmektedir. Seçilmiş klinik örneklerin doğrudan agar tarama plaklarına ekilmesi, GSBL üretiminin gösterilmesinde zaman kazandırıcı olabilir. Sonuç olarak, agar tarama plaklarının doğrudan klinik örneklerde kullanımına yönelik ileri çalışmaların yapılması gerektiği kanısına varılmıştır. KAYNAKLAR 1. Jacoby GA, Munoz-Price LS. The new ß-lactamases. N Engl J Med 2005; 352: Borer AJ, Gilad J, Menashe G, Peled N, Riesenberg K, Schlaffer F. Extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae strains in community-acquired bacteremia in Southern Israel. Med Sci Monit 2002; 8: CR Cormican M, Morris D, Corbett-Feeney G, Flynn J. Extended spectrum beta-lactamase-production and fluoroquinolone resistance in pathogens associated with community-acquired urinary tract infection. Diagn Microbiol Infect Dis 1998; 32:

8 376 GSBL SAPTANMASINDA AGAR TARAMA PLAKLARI 4. Daza R, Gutierrez J, Piedrola G. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from patients with community-acquired urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2001; 18: Goldstein FW. Antibiotic susceptibility of bacteria strains isolated from patients with community acquired urinary tract infections in France. Multicentre Study Group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: Hryniewicz K, Szezypa K, Sulikowska A, Janlowski K, Betlejewska K, Hryniewiez W. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from urinary tract infections in Poland. J Antimicrob Chemother 2001; 47: Lescure FX, Eveillard ME, Douadi Y, Eb F. Community-acquired multiresistant bacteria: an emerging problem? J Hosp Infect 2001; 49: Cormican MG, Marshall SA, Jones RN. Detection of extended-spectrum ß-lactamase (ESBL)- producing strains by the Etest ESBL screen. J Clin Microbiol 1996; 8: Schlensinger J, Navon-Venezia S, Chmelnitsky I, et al. Extended-spectrum beta-lactamases among Enterobacter isolates obtained in Tel Aviv, Israel. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: Jacoby GA, Han P. Detection of extended-spectrum ß-lactamases in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. J Clin Microbiol 1996; 34: Stürenburg E, Sobottka I, Laufs R, Mack D. Evalution of a new screen agar plate for detection and presumptive identification of Enterobacteriaceae producing extended-spectrum ß-lactamases. Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 51: Koneman WE, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn CW Jr (eds). The Enterobacteriaceae, pp: Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 1997, 5 th ed. Lippincot, New York. 13. Gür D (ed). Antibiyotik disk duyarlılık yöntemleri için uygulama standartları. 15. bilgi eki, Onaylanmış Standart, M100-S CLSI/NCCLS, Wayne, Pa. 14. Doern GV, Vautour R, Gaudet M, Levy AB. Clinical impact of rapid in vitro susceptibility testing and bacterial identification. J Clin Microbiol 1994; 32: Barenfanger J, Drake C, Kacich G. Clinical and financial benefits of rapid bacterial identification and antimicrobial susceptibility testing. J Clin Microbiol 1999; 37: Pitout JD, Nordmann P, Laupland KB, Poirel L. Emergence of Enterobacteriaceae producing extended-spectrum ß-lactamases (ESBLs) in the community. J Antimicrob Chemother 2005; 56: Stürenburg E, Sobottka I, Noor D, Laufs R, Mack D. Evaluation of a new cefepime-clavulanate ESBL Etest to detect extended-spectrum ß-lactamases in an Enterobacteriaceae strain collection. J Antimicrob Chemother 2004; 54: Cagatay AA, Kocagöz T, Eraksoy H. Dio-Sensimedia: a novel culture medium for rapid detection of extended spectrum ß-lactamases. BMC Infect Dis 2003; 3: De Gheldre Y, Avesani V, Berhin C, Delmee M, Glupczynski Y. Evaluation of Oxoid combination discs for detection of extended-spectrum beta-lactamases. J Antimicrob Chemother 2003; 52: Craig WA, Bhavnani SM. The inoculum effect: fact or artifact (Editorial). Diag Microbiol Infect Dis 2004; 50: