LOMBER OMURGANIN SAGÝTTAL PLANDA

Transkript

1 146 KLÝNÝK ARAÞTIRMA ARTROPLASTÝ / CLINICAL ARTROSKOPÝK RESEARCH CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY Vol. 11, ARTHROSCOPIC No. 2, ( ), SURGERY 2000 LOMBER OMURGANIN SAGÝTTAL PLANDA RADYOLOJÝK ANALÝZÝ Güvenir OKCU*, Hüseyin YERCAN*, Ýlginç YORULMAZ** Serkan ERKAN***, Uður ÖZÝÇ**** ÖZET Amaç: Lomber omurganýn sagittal plandaki konturunun ve lomber lordozun sýnýrlarýnýn bilinmesi patolojik durumlarý deðerlendirmek için gereklidir. Bu amaçla genç eriþkin erkeklerde lomber omurganýn sagittal plandaki incelemesini yapmak için kesitsel ve klinik bir çalýþma planlandý. Hastalar ve Yöntem: Hayatýnda hiç bel aðrýsý þikayeti olmamýþ 130 genç eriþkin erkeðin ayakta lomber omurga ön-arka ve yan radyografileri çekildi. 10 olgu yapýsal eðrilik ve spondilolistezis nedeniyle çalýþmadan dýþlandý. 120 olguda Cobb metodu ile birbirinden baðýmsýz olarak 2 ortopedik cerrah tarafýndan sakrohorizontal, lumbosakral eklem açýlarý ile sakral inklinasyon ve lomber lordoz ölçüldü. Lomber lordoz 2 ayrý seviyede deðerlendirildi. Bulgular: Sakrohorizontal açý ortalama 33,15 ± 9,60, lumbosakral eklem açýsý 11,65 ± 5,56 bulundu. Sakral inklinasyon ortalama 49,65 ± 7,12 saptandý. L 1 vertebra cismi üst plaðý ile L 5 vertebra cismi üst plaðý arasýndan yapýlan lomber lordoz ölçümü ortalama -32,36 ± 9,82. L 1 vertebra cismi üst plaðý ile L 5 vertebra cismi alt plaðý arasýndan yapýlan lomber lordoz ölçümü ortalama -47,74 ± 13,28 olarak saptandý. Tartýþma: Çalýþmamýz kesitsel bir çalýþma olduðundan elde edilen sonuçlar tüm topluma genellenemez. Ancak bulduðumuz sonuçlar referans deðerler olup bundan sonraki çalýþmalar için yol göstericidir. Anahtar Kelimeler: Lomber Lordoz, Radyolojik Analiz. SUMMARY RADIOGRAPHICAL ANALYSIS OF THE LUMBAR SPINE IN THE SAGITTAL PLAN Objective: To establish the normal alignment of the lumbar spine in the sagittal plane. Design: Cross-sectional clinical study. Introduction: Understanding of the normal alignment of the lumbar spine in the sagittal plane and the range of the lumbar lordosis is necessary in assessing pathologic conditions. Patients and Methods: A standard standing anteroposterior and lateral radiographs of the lumbar spine were obtained in 130 young men who had no history of back pain and/or lower back problems. 10 men were excluded from the study because of structural scoliosis and spondylolisthesis. Sacrohorizontal angle, lumbosacral joint angle and sacral inclination were measured with Cobb method by two orthopaedic surgeons independently. Two methods were used for the evaluation lumbar lordosis: 1. From the superior endplate of L 1 to the superior endplate of L 5 2. From the superior endplate of L 1 to the inferior endplate of L 5. Results: Lumbar lordosis averaged 32,36 ± 9,82 and -47,74 ± 13,28 respectively. The degree of sacral inclination averaged 49,65 ± 7,12. Sacrohorizontal and lumbosacral joint angle averaged 33,15 ± 9,60 and 11,65 ± 5,56 respectively. Conclusions: This study is a cross-sectional one, because of this the results cannot be applied to the whole population. However, these results will serve as guidelines and references for the future studies and the spinal surgeon. Key Words: Lumbar Lordosis, Radiographical Analysis. GÝRÝÞ Omurga deformiteleri nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen hasta sayýsý her geçen gün artmaktadýr. Cerrahi tedavide amaç omurganýn **** Yrd. Doç. Dr., Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Manisa. **** Yrd. Doç. Dr., Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalý, Manisa. **** Arþ. Gör. Dr., Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Manisa. **** Prof. Dr., Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Manisa.

2 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 147 frontal, transvers ve sagittal plandaki konturlarýný mümkün olduðu kadar normal sýnýrlara getirmektir. Servikal lordoz, torakal kifoz ve lomber lordoz ile omurga etkili enerji absorbsiyonu yapmakta ve spinal kaslarýn verimliliði artmaktadýr. Ayrýca bu yapýsal eðrilikler insanýn erekt posturüne de katkýda bulunmaktadýrlar 1-3. Son yýllarda spinal enstrümanlarýn yaygýn kullaným alaný bulmasý ve giderek artan füzyon operasyonlarý omurga konturlarýnýn daha detaylý araþtýrýlmasýný saðlamýþtýr 2,4-8. Lordoz artýþýnýn veya azalmasýnýn etkileri tam olarak gösterilememekle birlikte bir çok araþtýrmacý spinal cerrahi sonrasý iyatrojenik lordoz kaybýnýn olumsuz etkilerini bildirmiþ ve fizyolojik lordozun saðlanmasýnýn önemini vurgulamýþlardýr Ancak tüm bu olumsuz gözlemlere raðmen eriþkinde lomber omurganýn normal sagittal konturunun sýnýrlarý hakkýnda detaylý bilgimiz yoktur. Oysa lomber lordoz açýsýnýn normal sýnýrlarýný bilmek hem patolojik durumlarý daha iyi deðerlendirmek hem de sonuçlarý objektif olarak ortaya koymak için gereklidir 5, Ancak bu þekilde "lordoz azalmýþ veya artmýþ" gibi subjektif deðerlendirmelerden uzaklaþmak mümkün olur. Bu çalýþmanýn amacý genç eriþkin yaþ grubunda lomber omurgada Wiltse ve Winter'in tarif ettiði þekilde lomber lordoz, sakral inklinasyon, lumbosakral eklem ve sakrohorizontal açýlar için ortalama deðerler bulmak ve omurga cerrahýna yol gösterecek objektif referans deðerler ortaya koymaktýr. GEREÇ VE YÖNTEM Askerlik görevini yapmakta olan, daha önce hiç bel ve sýrt aðrýsý þikayeti olmamýþ 130 genç eriþkin gönüllü zar atma yöntemi kullanýlarak rastgele seçildi ve çalýþma kapsamýna alýndý. Tüm olgularýn vücut üst yarýsý çýplak ve ayakkabýsýz, kollar öne doðru semifleksiyonda, bir bar üzerinde gevþek þekilde destekliyken, ayakta lomber omurganýn 2 yönlü standart radyografileri Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi hastanesi Radyoloji bölümünde çekildi (Þekil 1). Kaset ile tüp arasýndaki mesafe 1 metre; kaset boyutu ise 30 x 40 cm idi. Çekilen radyografiler radyoloji ve ortopedi uzmanlarýnca birbirinden baðýmsýz olarak ayrý ayrý incelendi. Yapýsal eðriliði ve spondilolistezis saptanan 10 olgu çalýþmadan dýþlandý. Çalýþma kapsamýna alýnan 120 olgunun genel ortopedik fizik bakýlarý yapýldý ve normal olarak deðerlendirildi. Þekil 1: Ayakta lomber omurganýn 2 yönlü standart radyografileri Olgularýn tümü erkek olup, ortalama yaþý 21,1 dir. Tüm radyografilerde Wiltse ve Winter'ýn tarif ettiði þekilde sakrohorizontal, lumbosakral eklem, sakral inklinasyon ve 2 ayrý seviyede lomber lordoz açýlarý Cobb metoduyla ve standart gonyometre kullanýlarak 2 ayrý araþtýrmacý tarafýndan birbirinden baðýmsýz olarak ölçüldü. Ayrýca radyografilerde saptanan lumbalizasyon, sakralizasyon ve spina bifida kayýt edildi. Lomber lordoz açýsý 1. ölçümde L 1 vertebra cismi üst plaðýna teðet geçen çizgi ile L 5 plaðýna teðet geçen çizgi arasýnda kalan açý; 2. ölçümde L 1 cismi üst plaðýna teðet geçen çizgi ile L 5 cismi alt uç plaðýna teðet geçen çizgi arasýnda kalan açý olarak kabul edildi. Sakrohorizontal açý kasetin alt kenarýnýn yer düzlemine paralel olduðu kabul edilerek bununla sakrum üst uç plaðýna teðet geçen çizgi arasýnda kalan açý olarak kabul edildi. Lumbosakral eklem açýsý L 5 cismi alt uç plaðýna teðet geçen çizgi ile S 1 üst uç plaðýna teðet geçen çizgi arasýnda kalan açý olarak ölçüldü. Sakral inklinasyon vertikal düzlem ile sakrum cismi arka sýnýrýna teðet geçen çizgi arasýnda kalan açý olarak ölçüldü (Þekil 2 ve 3). Gözlemciler arasý ve gözlemciler içi ölçümlerin güvenilirliði çalýþmanýn baþýnda rastgele seçilen 10 olguya ait radyografilerin araþtýrmacýlar tarafýndan deðiþik zamanlarda tekrarlayan ölçümlerinin yapýlmasýyla hesaplandý. Gözlemciler arasý ve gözlemciler içi ölçüm farklýlýklarý Tablo I de görülmektedir. Tüm ölçümlerin istatiksel deðerlendirmesi SPSS Version 6.1 for Windows programý kullanýlarak yapýldý. Tüm açýlar için tanýmlayýcý istatistiki deðerler hesaplandý ve deðiþkenler arasýndaki iliþkiyi saptamak için korelasyon analizleri yapýldý.

3 148 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY Þekil 2: Ayakta lomber omurganýn 2 yönlü standart radyografileri. Þekil 3: Lombor lordoz açýsý 1. ölçüm. SONUÇLAR 120 olgunun ortalama yaþý 21,1 olup, en küçük yaþ 19 en büyük ise 31 dir. Lomber lordoz açýsý 1. ölçümde ortalama 32,36 ± 9,82 (-12 ile 60 arasýnda), 2. ölçümde ise 47,74 ± 13,28 (-20 ile 72 arasýnda) bulundu. Sakral inklinasyon açýsý ortalama 49,65 ± 7,12 (22 ile 64 arasýnda), lumbosakral eklem açýsý ortalama 11,65 ± 5,56 (0 ile 28 arasýnda) bulundu. Sakrohorizontal açý ortalama 33,15 ± 9,60 (12 ile 57 arasýnda) saptandý. 120 olgunun 19 tanesinde spina bifida (%15,8), 15 tanesinde sakralizasyon (%12,5 ) ve 8 tanesinde lumbalizasyon (%6,6 ) saptandý. Her 2 seviyeden ölçülen lomber lordoz açýsý ile sakral inklinasyon açýsý arasýnda anlamlý korelasyon vardý (1. ölçüm ile sakral inklinasyon arasýnda r = - 0,28, p = 0,002; 2. ölçüm ile sakral inklinasyon arasýnda r 0,64, p = 0,001). Ölçülen diðer parametrelerin birbirleriyle olan iliþkisi Tablo II'de görülmektedir. Tablo I Gözlemciler Ýçi ve Gözlemciler Arasý Ölçüm Farklýlýðý Gözlemciler Ýçi Ölçüm Farklýlýðý Gözlemciler Arasý Ölçüm Farklýlýðý Lomber lordoz açýsý (1. ölçüm) 2,4 ± 1 2,7 ± 1,3 Lomber lordoz açýsý (2. ölçüm) 2,6 ± 1 3,7 ± 2,4 Sakrohorizontal açý 3,9 ± 1,6 3,4 ± 1,7 Lumbosakral eklem açýsý 1,7 ± 1,2 2 ± 0,9 Sakral inklinasyon açýsý 2,5 ± 1,4 1,9 ± 1,2 Tablo II Parametrelerin Korelasyon Analizleri Lomber Lordoz Lomber Lordoz Sakral Ýnklinasyon Sakrohorizontal Lumbosakral (1. Ölçüm) (2. Ölçüm) Açýsý Açý Eklem Açýsý Lomber lordoz (1. ölçüm) r = - 0,28 r = - 0,54 r = 0,16 - p = 0,002 p = 0,0005 p = 0,067 Lomber lordoz (2. ölçüm) r = - 0,64 r = -0,72 r = 0,21 p = 0,001 p = 0,0005 p = 0,08 Sakral inklinasyon açýsý r = - 0,28 r = - 0,64 r = 0,34 r = 0,01 p = 0,002 p = 0,001 - p = 0,0001 p = 0,84 Sakrohorizontal Açý r = - 0,54 r = -0,72 r = 0,34 r = 0,28 p = 0,0005 p = 0,0005 p = 0,0001 p = 0,001 Lumbosakral eklem açýsý r = 0,16 r = 0,21 r = 0,01 r = 0,28 p = 0,067 p = 0,08 p = 0,84 p = 0,001

4 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 149 Bu sonuçlar lomber lordozun azalmasý durumunda sakral inklinasyonun da azaldýðýný ve sakrumun daha dik bir konuma geldiðini göstermektedir, bu lomber lordoz ve sakral inklinasyonun birbirlerini dengelediðinin bir göstergesidir. TARTIÞMA Saðlýklý bir kiþide her türlü fonksiyonunu yerine getiren omurganýn normal sagittal konturunun sýnýrlarýnýn bilinmesi önemlidir. Omurga bu fizyolojik konturla baþý ve gövdeyi destekler; yeterli ve aðrýsýz hareketi saðlar 1. Omurga sagittal konturunun doðal geliþimi tam olarak bilinmemektedir. Lomber lordozun primer olarak mý yoksa torakal kifoza sekonder olarak mý geliþtiði hala tartýþma konusu olmaya devam etmektedir 1,16. Literatürde lomber lordoz azalmasýnýn bel aðrýsý ile iliþkili olduðunu savunan çalýþmalar mevcuttur 2,9,10,13,14. Ancak lomber lordoz azalmasýnýn veya artýþýnýn etkileri hala tam olarak belli deðildir 4,6. Buna raðmen ortopedi pratiðinde çoðu bel aðrýlý hastada lomber lordoza bakýlýr; lordoz azalmýþ veya artmýþ gibi subjektif bir yorum yapýlarak hastanýn sorunu buna baðlanmaya çalýþýlýr. Oysa omurganýn deðerlendirilmesinde klinik muayene kadar radyolojik inceleme de önem taþýmaktadýr Literatürde bel aðrýsý ile lomber sagittal kontur arasýndaki iliþki konusunda farklý yorumlar bulunmasýna raðmen birçok yazar omurga cerrahisi sonrasý iyatrojenik lordoz kaybýnýn olumsuz etkilerini bildirmiþ ve semptomatik omurga deformitelerinde fizyolojik sagittal konturun korunmasýnýn veya saðlanmasýnýn önemini vurgulamýþlardýr 4,5,11,12,19. Omurga konturlarýnýn deðerlendirilmesinde yapýlan radyolojik inceleme ideal olarak her zaman doðru ve tekrarlanabilir olmalýdýr 17. Ancak günümüzde lomber lordoz ölçüm tekniði bile tam olarak standart hale gelmemiþtir 16. Radyolojik incelemede varyasyona neden olan faktörlerden en önemlisi lordozun ölçüleceði üst ve alt vertebralarýn seçimidir. Bu ölçümlerde en büyük farký yaratan faktördür 20, 21. Lomber lordoz açýsýnýn deðiþik çalýþmalarda deðiþik seviyelerden ölçüldüðü görülmektedir. Stagnara L 1 plaðý ile sakrum arasýndan yaptýðý ölçümde lordoz açýsýný arasýnda; L 1 cismi üst uç plaðý ile L 5 cismi alt uç plaðý arasýndan yapýlan ölçümde ise bulmuþtur 22. Jackson ise L 1 plaðý ile sakrum arasýndan yaptýðý ölçümde lordoz açýsýný -31 ile -88 arasýnda bulmuþtur 14. Gelb ve arkadaþlarý T 12 cismi alt uç plaðý ile sakrum arasýndan yaptýðý ölçümde lordoz açýsý için -38 ile -84 arasýnda deðerler saptamýþtýr 4. Bernhardt ise T 12 cismi alt uç plaðý ile L 5 cismi alt uç plaðý arasýndan yapýlan ölçümde arasýnda deðerler bildirmiþtir 23. Wiltse ve Winter ise klasik makalelerinde lomber lordozun L 1 plaðý ile L 5 plaðý arasýndan ölçülmesini önermiþlerdir 18. Literatürde bu kadar farklý seviyelerin seçilmesinin sonuçlarý farklýlaþtýrdýðý açýktýr. Farklý vertebra seçilmesinin nedenleri eðriliðin tamamýný içine almak ve/veya sýnýrlarý en iyi görünen vertebrayý kullanma kaygýsý olabilir 14,16,23. Sonuçlarýn farklýlaþmasýný önlemek için total lomber lordoz ile beraber segmenter lordozun hesaplanmasý gerekliliðini savunan çalýþmalar da vardýr 7,17. Biz çalýþmamýzda iki ayrý seviyeden lordoz ölçümü yaptýk. 1. ölçümde Wiltse ve Winter'ýn tarif ettiði þekilde L 1 plaðý ile L 5 plaðý arasýndan ölçüm yaptýk ve 12 ile 60 deðerler saptadýk. 2. ölçümde ise L 1 plaðý ile L 5 cismi alt uç plaðý arasýndan ölçüm yaptýk ve 20 ile 72 deðerler saptadýk. 2 ayrý seviyeden ölçüm yapmamýzýn nedeni total lomber lordoza L 4 ve L 5 düzeyinden yapýlan katkýyý bulmaktýr. 1. ve 2. ölçümlerdeki ortalama deðerler dikkate alýndýðýnda total lomber lordozun %46'sýnýn L 4 ve L 5 düzeyinden kaynaklandýðý görülmektedir. Lumbosakral eklem açýsý da dikkate alýndýðýnda lomber lordozun esas olarak L 4 sakrum arasýndan kaynaklandýðý görülür. Bu özellikle füzyon operasyonlarýnda dikkat edilmesi gereken bir noktadýr. Çalýþmamýzda lordoz açýsýnýn normal sýnýrlarý oldukça geniþ bulunmuþtur; ancak bu literatürdeki diðer çalýþmalar ile uyumludur 4,14,17,23. Normal sýnýrlarýn geniþ olmasýndan dolayý yapýlan ölçümlerde sonuçlarýn ortalama deðerlere göre deðil normal daðýlým geniþliði dikkate alýnarak yorumlanmasýnýn daha yerinde olduðunu düþünmekteyiz. Radyolojik deðerlendirmede deðiþime neden olabilecek diðer faktörler gözlemciler arasý ve gözlemciler içi ölçüm farklýlýðý ile Cobb metodunun kendisinden kaynaklanan yetersizliktir 20,21. Çalýþmamýzda gözlemciler arasý ve gözlemciler içi ölçüm farklýlýðýnýn 4 altýnda olmasý ölçümlerin güvenilir ve tekrarlanabilir olduðunu göstermektedir. Ancak Voutsinas'ýn vurguladýðý gibi omurga sagittal konturunu tanýmlamada Cobb metodundan kaynaklanan kýsýtlamalar bizim çalýþmamýz içinde geçerlidir 17. Cobb ölçüm metodu özellikle omurga frontal plandaki eðriliklerin ölçümü için geliþtirilmiþtir. Voutsinas sagittal planda birbirinden oldukça farklý olan iki eðriliðin Cobb metoduyla ölçülen açýlarýnýn ayný olabileceðini bildirmiþ ve özellikle patolojik durumlarda omurga sagittal konturunun tanýmlanmasýnda eðriliðin uzunluðunu ve geniþliðini

5 150 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY dikkate alan lordoz indeksinin hesaplanmasýnýn daha doðru olacaðýný belirtmiþtir (Þekil 4) 17,23. Ancak biz çalýþmamýzda yapýsal eðriliði olanlarý dýþladýðýmýz ve sadece normal radyografileri çalýþmaya aldýðýmýz için böyle bir indeks hesaplamasý yapmadýk. Hiçbir klinik þikayeti olmayan çalýþma grubumuzda saptadýðýmýz spina bifida (%15,8), sakralizasyon (%12,5 ) ve lumbalizasyon (%6,6) gibi konjenital anomali oranlarý dikkat çekicidir. Þekil 4: Lombor lordoz açýsý 2. ölçüm. SONUÇ Çalýþmamýz kesitsel bir klinik çalýþmadýr. Bu yüzden elde ettiðimiz sonuçlar tüm topluma genellenemez. Bunun için örneklemin tüm toplumu yansýtacak þekilde, rastgele seçildiði, kontrollü çalýþmalara gerek vardýr. Ancak saptadýðýmýz lomber lordoz ve diðer açý deðerleri genç eriþkin yaþ grubu için referans deðerler olup normal deðerlerin saptanmasýnda ve bundan sonra yapýlacak olan çalýþmalarda yol göstericidir. KAYNAKLAR 1. Alýcý E. Omurga hastalýklarý ve Deformiteleri; Dokuz Eylül Üniversitesi Yayýnlarý, Ýzmir, 1991, Itoý E. Roentgenographýc analysýs of posture in spinal osteoporotics. Spine 1991, 16 (7): Öhlen G, Wredmark T and Spangfort E. Spinal sagittal configuration and mobility related to low-back pain in the female gymnast. Spine 1989, 14 (8): Gelb DE, Lawrence GL, Bridwell KH, Blanke K and McEnery KW. An analysis of sagittal spinal alignment in 100 asymptomatic middle and older aged volunteers. Spine 1995, 20 (12) Propst-Proctor SL and Bleck EE. Radiographic determination of lordosis and kyphosis in normal and scoliotic children. J Pediatr Orthop 1983, 3 (3): Tsai L and Wredmark T: Spinal posture, sagittal mobility and subjective rating of back problems in former female elite gymnasts. Spine 1993, 18: Wambolt A and Spencer DL: A segmental analysis of the disribution of lumbar lordosis in the normal spine. Orthopedic Transactions 1987, 11: Wright JG and Bell D: Lumbosacral joint angles in children. J Pediatr Orthop. 1991, 11 (6): Hasday CA, Passoff TL and Perry J: Gait abnormalities arising from iatrogenic loss of lumbar lordosis secondary to Harrington instrumentation in lumbar fractures. Spine 1983, 8 (5): Kostuik JP and Hall BB: Spinal fusions to the sacrum in adults with scoliosis. Spine 1983, 8 (5): La Grone MO: Loss of lumbar lordosis. A complication of spinal fusion for scoliosis. Orthop Clin North Am 1988, 19: La Grone MO, Bradford DS, Moe JH, Lonstein JE, Winter RB and Ogilvie JW: Treatment of symptomatic flatback after spinal fusion. J Bone Joint Surg 1988, 70 A: Frymoyer JW, Newberg A, Pope MH, Wilder DG, Clements J and MacPherson B: Spine radiographs in patients with low-back pain. J Bone Joint Surg. 1984, 66-A: Jackson RP and McManus AC: Radiographic analysis of sagittal plane alignment and balance in standing volunteers and patients with low back pain matched for age, sex and size. Spine 1994, 19 (14): Sward L, Eriksson B and Peterson L: Anthropometric characteristics, passive hip flexion and spinal mobility in relation to back pain in athlete; Spine 1990, 15 (5): Polly DW Jr, Kilkelly FX, McHale KA, Asplund LM, Mulligan M and Chang AS: Measurement of lumbar lordosis: Evaluation of intraobserver, interobserver and technique variability. Spine 1996, 21 (13): Voutsinas SA and MacEwen DG: Sagittal profiles of the spine. Clin Orthop Rel Res 1986, 210: Wiltse LL and Winter RB: Terminology and measurement of spondylolisthesis. J Bone Joint Surg 1983, 65 A: Kostuik JP, Maurais GR, Richardson WJ and Okajima Y: Combined single stage anterior and posterior osteotomy for correction of iatrogenic lumbar kyphosis. Spine 1988; 13: Carman DL, Browne RH and Birch JG. Measurement of scoliosis and kyphosis radiographs: intraobserver and interobserver variation. J Bone Joint Surg 1990, 72 A: Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall EC, Kehl D and Cowie GH: Measurement of the Cobb angle on radiographs of patients who have scoliosis: evaluation of intrinsic error. J Bone Joint Surg 1990, 72 A: Stagnara P, De Mauroy JC, Dran G, Gonon GP, Costanzo G, Dimnet J and Pasquet A: Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plane: Approach to references for the evaluation of kyphosis and lordosis. Spine 1982, 7: Bernhardt M and Bridwell KH: Segmental analysis of the sagittal plane alignment of the normal thoracic and lumbar spines and thoracolumbar junction. Spine 1989, 14 (7):