Kanserde Tarama Testleri: Kime ve Ne Zaman?

Transkript

1 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): Derlemeler/Reviews Kanserde Tarama Testleri: Kime ve Ne Zaman? İsmail ÇELİK Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, ANKARA GİRİŞ Kanser, tüm dünyada giderek artan önemli bir sağl k sorunudur. Gelişmiş ülkelerde ölüm nedenleri aras nda kalp hastal klar ndan sonra ikinci s rada yer almaktad r. Ülkemizde de, benzer şekilde, kalp hastal klar ve nedeni bilinmeyen ölümlerden sonra üçüncü s rada yer almaktad r (1). Kanseri başlatan olaydan, klinik hastal k belirti ve bulgular ortaya ç kana kadar geçen süre y llarla ifade edilmektedir. Tarama, asemptomatik popülasyonda hastal ğ n erken tan nmas anlam n taş r ve kanser kontrol programlar n n önemli bir parças d r. Amaç, erken tan ile hastal ğa bağl morbidite ve mortalitenin azalt labilmesidir. Kanserin s k görüldüğü popülasyonda yap lmas anlaml d r. Tarama programlar nda kullan lan testler emniyetli, ucuz, uygulanabilir olmal ; maksimum say da gerçek olguyu yakalayabilmeli ve tekrarlanan testlerde ayn sonucu verebilmelidir. Testin gerçek olguyu ay rt edebilme özelliğini gösteren dört tan mlama mevcuttur: Sensitivite: Hasta olup test sonucu pozitif ç kanlar n oran (a/a + c). Spesifisite: Hasta olmay p test sonucu negatif ç kanlar n oran (d/d + b). Pozitif prediktif değer: Test sonucu pozitif olup hasta olanlar n oran (a/a + b). Negatif prediktif değer: Test sonucu negatif olup hasta olmayanlar n oran (d/d + c). Cancer Screening Tests: To Whom and When Anahtar Kelimeler: Kanser, tarama, erken tanı Key Words: Cancer, screening, early diagnosis Hastalık var Hastalık yok Pozitif test a b Negatif test c d Tarama programlar n n; maliyet, yalanc pozitif sonuçlar n getirdiği morbidite, yalanc negatif sonuçlar n getirdiği emniyet duygusu ve borderline lezyonlar n aş r tedavisi gibi zararlar olabilir. Bu zararlar en aza indirebilmek için, randomize çal şmalarla etkinliği gösterilmiş olan testlerin tarama programlar nda kullan lmas tercih edilmelidir. Tarama yöntemlerinde karş laş labilecek hata (bias) çeşitleri; 1. Lead-time bias : Erken teşhis edilebilen bir hastal ğ n, teşhis edilmesi daha zor olan kanser tiplerine göre yaşam süresini yanl ş olarak daha fazla uzatm ş göstermesi. 2. Length bias : Yavaş büyüyen ve low-grade tümörlerin, tarama testleri ile daha kolay saptanmas yüzünden daha agresiv seyirli tümörlerden daha uzun yaş yor olarak saptanmas. 3. Selection bias : Tarama testlerine başvuran gönüllülerin genellikle sağl kl ve hastal ks z insanlardan oluşmas yüzünden, tümörün gerçek insidans n n olduğundan daha az s kl kta saptanmas. Kanserde erken tan metotlar ilk kez 1980 y l nda Amerikan Kanser Cemiyeti [American Cancer Society (ACS)] taraf ndan belirlenmiştir. Bu metotlar 1980 li y llarda alt n standart olarak benimsenmiş olup, günümüzde de çok az değişikliğe uğrayarak geçerliliğini korumaktad r (2). Erken tan koyma imkan olan kanserler; meme, serviks, kolon-rektum, endometriyum, prostat kanserle- 71

2 Çelik İ ri ve malign melanomdur (2). Akciğer, tiroid, mesane, mide, over, orofarenks, lenf bezleri, testis kanserleri erken tan için daha az uygun olan kanserlerdir (2). ACS, erken kanser tan s için yaş aras kişilerde her üç y lda bir, 40 yaş üzerindeki kişilerde de her y l fizik muayene ve kontrollerin yap lmas n önermektedir. Bu kontroller s ras nda tütün kullan m, güneşle temas, seksüel al şkanl klar, diyet ve beslenme al şkanl klar, çevresel ve mesleki risk faktörleri sorulmal d r. Kişiye meme, deri ve testislerin kendi kendine muayene yöntemleri öğretilmeli ve önemi anlat lmal d r. Tiroid, ağ z boşluğu, lenf bezleri, testis, prostat ve overler değerlendirilmelidir. Farkl kuruluşlar n tarama programlar yla ilgili önerileri Tablo 1 de özetlenmiştir. SERVİKS KANSERİ Serviks kanseri tüm dünyada en s k görülen ikinci kanserdir. Uzun bir preklinik döneminin (displastik değişikliklerden karsinoma in situ ve invaziv kanser oluşumuna kadar geçen süre y ld r) olmas nedeniyle erken tan için ideal bir karsinomdur. Beş y l yaşam, evre 0 da (karsinoma in situ) %100, evre 2 de %60, evre 4 te ise %5 tir. Risk faktörleri; erken yaşta seksüel ilişki, çok say da seksüel partner ve sigara içimidir. Düşük sosyoekonomik seviyede daha s k olarak görülmektedir. Serviks kanserinden ölüm, son 40 y lda %70 azalm şt r. Bunda Papanicolaou Smear (PAP) testi ve düzenli pelvik muayenenin önemli rolü olmuştur. Erken tan da düzenli PAP testinin yarar, randomize klinik çal şmalar olmamakla birlikte, tüm dünyada yap lan olgu-kontrol ve kohort çal şmalarla gösterilmiştir (3). PAP testi ve servikal sitoloji ile invaziv kanser habercileri olan servikal displazi ve karsinoma in situ saptanabilmektedir. Erken tan için seksüel olarak aktif tüm kad nlara veya 18 yaş ndan itibaren tüm kad nlara y ll k PAP testi ve pelvik muayene önerilmektedir (3). Üst yaş s n r belirsizdir. Yaşla birlikte invaziv kanser riski ve mortalitenin artmas nedeniyle yaşl kad nlarda da tarama program n n uygulanmas özel önem taş r. PAP testi y lda bir kez olmak üzere üç kez üst üste negatif sonuçtan sonra, hekimin önerdiği aral klarla veya üç y lda bir tekrar edilmelidir (3). PAP Örnek, bimanüel muayene ve lubrikant kullan lmadan önce servikal ostan cam pipetle aspirasyonla, skuamokolumnar bileşim bölgesinden tahta spatula ile kaz ma yöntemiyle al nmal, temiz cam slayt üzerine yay lmal ve hemen fikse edilmelidir. Sonuçlar Bethesda sistemine göre değerlendirilir. Yalanc negatiflik oran, al nma yöntemi veya sitolojik değerlendirmedeki yetersizlik sonucu, %5 ile %50 aras nda değişmektedir. MEME KANSERİ Meme kanseri Amerika Birleşik Devletleri (ABD), Avrupa ülkeleri ve ülkemizde kad nlar aras nda en s k görülen kanserdir. Kad nlarda kanserden ölüm nedenleri aras nda akciğer kanserinden sonra ikinci s rada yer almaktad r. Yaşla risk artmaktad r; yaş aras nda her 66 kad ndan birinde, yaş aras nda her 40 kad ndan birinde meme kanseri riski mevcuttur. Yetmişbeş-yetmişdokuz yaşa kadar risk art ş devam eder. Lokal meme kanserinde beş y l yaşam %91 iken, bölgesel yay l m olduğunda bu oran %69 a düşmektedir. Erken tan için önerilen üç metot (4); Kendi kendine meme muayenesi [breast self-examination (BSE)], Klinikte meme muayenesi [clinical breast examination (CBE)], Mammografidir. Kendi Kendine Meme Muayenesi ACS ve pek çok organizasyon taraf ndan önerilen ve tüm dünyada kullan lan basit ve noninvaziv bir erken tan metodudur. Özellikle hekime veya sağl k kuruluşlar na kolay ulaşamayan kişilere mutlaka öğretilmelidir. Muayene yöntemi sağl k personeli taraf ndan gösterilebilir veya film ve kitapç klarla öğretilebilir. Yirmi yaş nda başlan lmal d r. Premenopozal kişilerde her ay adetin bitiminden sonraki beşinci günde, postmenopozal kişilerde de ayda bir ayna karş s nda ve yatar pozisyonda yap lmal d r. Meme baş değişiklikleri, çöküklük, asimetri, meme derisi değişiklikleri değerlendirilmelidir. Şüpheli bir bulguda vakit geçirilmeden hekime başvurulmal d r. Bu yöntemle erken meme kanseri tan s n n artt ğ n ve kanser ölümlerinin azald ğ n gösteren çal şmalar yan nda yarars z olduğunu gösteren çal şmalar da mevcuttur. Oniki çal şman n meta-analiz sonucu (toplam 8118 hasta), düzenli olarak meme muayenesi yapan kad nlarda lenf bezi tutulumu ve tümör çap nda anlaml bir azalma olduğunu göstermiştir. Tarama programlar ndaki yarar, devam eden randomize klinik çal şmalar sonucunda belirlenecektir. Klinikte Meme Muayenesi Yirmi-k rk yaş aras ndaki kişilerde üç y lda bir, 40 yaş üzerindeki kişilerde y lda bir yap lmal d r. Meme muayenesi genel fizik muayenenin bir parças d r, bu nedenle başka nedenlerle hekime başvuran kişilerde de mutlaka yap lmal d r. 72

3 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): Tablo 1. Farkl kuruluşlar n asemptomatik, normal riskli kişilerdeki tarama önerileri. Tetkik ACS USPSTF CTF ACP Sigmoidoskopi 50 yaş ve üstü, 3-5 yılda bir 50 yaş üstü, öneri yok Öneri yok 50 yaş üstü, 3-5 yılda bir veya 50 yaş altı, önerilmiyor baryum enema her 5 yılda bir Dışkıda gizli kan testi 50 yaş ve üstü, her yıl Öneri yok yaş arasına önerilmiyor 50 yaş üstü, her yıl Dijital rektal muayene 40 yaş ve üstü, her yıl Öneri yok Öneri yok Öneri yok Prostat-spesifik antijen E: 50 yaş ve üstü, her yıl Önerilmiyor Önerilmiyor Öneri yok PAP testi K: Seksüel olarak aktif veya K: Seksüel aktivitenin başlamasından K: yaş arası 3 yılda bir K: yaş arası 3 yılda bir 18 yaşına ulaşmış tüm kadınlar, yılda 65 yaşa kadar, her 1-3 yılda bir K: yaş arası 5 yılda bir bir kez. Üç kez negatiflikten sonra hekimin önerdiği aralıklarla izlem Pelvik muayene K: yaş arası 1-3 yılda bir, Önerilmiyor, diğer nedenlerle muayenede Öneri yok Öneri yok PAP testi ile adneksiyel palpasyon öneriliyor Endometriyal doku örneği Menopozda, obezite ve östrojen Öneri yok Önerilmiyor Öneri yok kullanımı gibi bir risk varsa ve hekimin isteğine göre Kendi kendine meme muayenesi 20 yaş ve üzeri, ayda bir Öneri yok Öneri yok Öneri yok Klinikte meme muayenesi K: yaş arası, 3 yılda bir K: 40 yaş ve üstü, yılda bir K: 40 yaş ve üstü, yılda bir K: 40 yaş ve üstü, yılda bir K: 40 yaş üstü, yılda bir Mammografi K: yaş arası, 1-2 yılda bir K: yaş arası, 1-2 yılda bir K: 50 yaş üstü, yılda bir K: 50 yaş üstü, yılda bir K: 50 yaş üstü, yılda bir Tam cilt muayenesi yaş arası, 3 yılda bir Öneri yok Önerilmiyor Öneri yok E: Erkek, K: Kadın, ACS: American Cancer Society, USPSTF: US Preventive Health Services Task Force, CTF: Canadian Task Force on Periodic Health Examination, ACP: American College of Physicians. 73

4 Çelik İ Mammografi Tarama ve erken tan programlar na mammografinin eklenmesi meme kanseri mortalitesini belirgin olarak azaltm şt r. Hem randomize hem de randomize olmayan çal şmalarda yarar gösterilmiştir. Bu yarar yaln zca 50 yaş üzeri grupta değil, yaş aras grupta da gösterilmiştir. Elli-altm şdokuz yaş grubunda mortalitede %30-40 azalma saptanm şt r. Yetmiş yaş üzerindeki grupta faydas tart şmal d r. Modern mammografik tekniklerle, al nan radyasyon dozu çok düşüktür ve radyasyon bağ ml meme kanseri riski minimaldir. İki yönlü çekilmesi önerilmektedir y l nda meme kanserinin erken tan metotlar yeniden gözden geçirilmiştir. Oniki organizasyonun ortak karar aşağ daki dört maddede özetlenmiştir (4): 1. Memenin klinik muayenesi ve mammografi as l tan metotlar d r. Her iki yöntem birbirinin tamamlay c s d r ve her ikisi de maksimum tan için gereklidir (memenin kendi kendine muayene yöntemi, yarar n gösteren randomize bir çal şma olmamas nedeniyle önerilmemiştir). 2. Tarama programlar 40 yaş nda başlar. Klinik muayene her y l, mammografi bir-iki y lda bir yap l r. 3. Elli yaş ndan itibaren her y l klinik muayene ve mammografi gereklidir. 4. Bu öneriler meme kanserine ait semptom ve bulgular olmayan kişiler içindir. Semptomlar olan kişilerde muayene tipi ve s kl ğ ilgili hekim taraf ndan belirlenir. ACS, 1997 y l ndaki toplant sonucunda 40 yaş ndan itibaren y lda bir mammografi çekilmesini önermektedir. Buna, mammografi ile tarama yap lan sekiz randomize çal şman n meta-analizi sonucunda yaş grubunda mortalitede %18 oran nda azalma saptanmas ; genç yaş grubunda interval kanserlerin daha fazla görülmesi gerekçe olarak gösterilmektedir. Termografi, diyafanografi, ultrasonografi, manyetik rezonans ve bilgisayarl tomografi gibi diğer görüntüleme yöntemlerinin asemptomatik kişilerde erken tan daki yeri ile ilgili yeterli veri mevcut değildir. Mammografi normal olsa bile fizik muayenede kitle saptanan kişilerde biyopsi endikasyonu mevcuttur (4). KOLON-REKTUM KANSERİ Kolorektal karsinoma pek çok ülkede kanserden ölüm nedenleri aras nda ilk s ralarda yer almaktad r. ABD de kanserden ölümlerde ikinci s rada yer almaktad r. Erken dönemde (evre A: Kanser mukozaya s n rl ) tan konulduğunda beş y l yaşam h z kolon kanserinde %88, rektum kanserinde %80 iken, geç dönemde (evre C: Bölgesel lenf bezi tutulumu) tan konulduğunda bu oran s ras yla %12 ve %35 e düşmektedir. Semptom ve bulgular ortaya ç kmadan tan konulmas yaşam düzeltmekte, mortaliteyi azaltabilmektedir li y llar n ortas ndan itibaren kolorektal kanserin insidans ve mortalitesinde belirgin bir azalma olmuştur. Bunun nedeni, fiziksel aktivitenin artmas ve daha bilinçli beslenme ile birlikte, tan ve tedavi metotlar ndaki gelişmelerdir. Kolorektal kanserlerin %94 ü 50 yaş üzerinde görülür; 40 yaş ndan itibaren insidans giderek artmaktad r. Yüksek risk grubundaki kişilerde tetkiklere daha erken yaşlarda başlan lmas gereklidir; öz veya soy geçmişinde kolorektal karsinom olan kişiler, familial polipozis, ülseratif kolit, kolorektal adenom ve villöz polip tan s alm ş olan kişiler yüksek risk grubundad r. Kolorektal kanserin erken tan s nda önerilen üçlü tetkik (5); Dijital rektal muayene (DRM), D şk da gizli kan testi (DGKT), Sigmoidoskopidir. Yüksek risk grubundaki kişilerde çift kontrast baryumlu kolon grafisi ve kolonoskopi gibi ek tetkikler gerekebilir. Risk gruplar na göre erken tan için önerilen test ve tetkikler Tablo 2 de özetlenmiştir. Dijital Rektal Muayene Anal bölgenin inspeksiyonu ve perine ve sakrokoksigeal bölgenin palpasyonundan sonra rektal tuşe yap - l r. Kolorektal kanserlerin %10 u rektal tuşe ile palpe edilebilecek lokalizasyondad r. Erkeklerde bu muayene s ras nda prostat tuşesi de yap lmal d r. Rektal tuşe emniyetli ve ucuz bir muayene yöntemidir. Bilinen riskleri emosyonel reaksiyon, yalanc pozitif sonuçlar n maliyeti ve yalanc negatif sonuçlar n verdiği emniyet duygusudur. Bu risklerle ilgili veri mevcut değildir. Elli yaş ve üzerindeki kişilere biriki y lda bir önerilmekle birlikte optimum aral k bilinmemektedir. D şk da Gizli Kan Testi (DGKT) D şk da kan çok say da benign ve malign hastal kta görülebilir, kanser için spesifik değildir. Fakat asemptomatik kişilerde kanser veya polip varl ğ na işaret edebilir. Sigmoid kolon ve rektumda lokalize olan kanserler d şk da gözle görünür kanamaya neden olur. Kolonun sağ yar s nda lokalize kanserlerde ise gizli kan kayb ve buna bağl demir eksikliği anemisi s kt r. DGKT tan da yararl d r, basit ucuz ve pratikte s k kullan lan bir testtir. Testin erken tan daki yarar - 74

5 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): Tablo 2. Kolorektal polip ve kanserlerin erken tan s nda ACS önerileri*. Risk grubu Öneri** Başlama yaşı Aralık ORTALAMA RİSK Aşağıdaki gruplara girmeyen Aşağıdakilerden biri: Elli yaş DGKT her yıl ve fleksibl sigmoidoskopi her 5 yılda bir tüm 50 yaş üstündeki kişiler DGKT + fleksibl sigmoidoskopi Elli yaş Kolonoskopi her 10 yılda bir veya ÇKBG her 5-10 yılda bir ORTA RİSK DGKT + TCM*** Tek, küçük (< 1 cm) adenomatöz polip Kolonoskopi İlk polip tanı tarihi İlk polip eksizyonundan sonraki 3 yıl içinde TCM; normalse ortalama risk grubu gibi takip Büyük (> 1 cm) polip veya multipl adenomatöz polip Kolonoskopi İlk polip tanı tarihi İlk polip eksizyonundan sonraki 3 yıl içinde TCM; normalse 5 yılda bir TCM Küratif kolorektal kanser rezeksiyonu öyküsü TCM**** Rezeksiyondan sonraki 1 yıl içinde Normalse, 3 yıl içinde TCM; yine normalse her 5 yılda bir TCM Altmış yaşından genç 1. derece yakınında veya TCM Kırk yaş veya ailedeki en genç hastadan Her 5 yılda bir 2 veya daha fazla 1. derece yakınında herhangi bir 10 yıl önce yaşta kolorektal kanser veya adenomatöz polip öyküsü Diğer yakınlarında kolorektal kanser öyküsü Ortalama risk grubu önerileri Elli yaştan önce Ortalama risk grubu önerileri YÜKSEK RİSK Familial adenomatöz polipozis öyküsü Erken endoskopik kontrol, genetik test Puberte Genetik test pozitif veya polipozis mevcutsa yapılmalı, özel bir merkeze refere edilmeli kolektomi önerilmeli, yoksa 1-2 yılda bir endoskopi Herediter nonpolipozis kolorektal kanser öyküsü Kolonoskopi ve genetik test önerisi Yirmibir yaş Genetik test pozitif veya genetik test yaptırılmamışsa, 40 yaşa kadar her 2 yılda bir, daha sonra yılda bir endoskopi İnflamatuvar bağırsak hastalığı Kolonoskopi ve displazi Pankolit başlangıcından 8 yıl sonra; Her 1-2 yılda bir sahalarından biyopsi sol kolonda kolit başlangıcından yıl sonra ÇKBG: Çift kontrast baryumlu kolon grafisi; DGKT: Dışkıda gizli kan testi; TCM: Total kolon muayenesi * Olguların %70-80 i ortalama risk; %15-20 si orta risk ve %5-10 u yüksek risk grubundadır. ** Her sigmoidoskopi, kolonoskopi veya ÇKBG de dijital rektal muayene yapılmalıdır. *** TCM kolonoskopi veya ÇKBG sini kapsar. Tercih hastanın genel durumuna ve merkezdeki tetkiklerin kalitesine göre yapılmalıdır. ÇKBG ile rektosigmoid bölgenin görülmediği durumlarda fleksibl sigmoidoskopi yapılmalıdır. Kolonoskopi ile kolonun tümünün değerlendirilemediği durumlarda da ÇKBG yapılmalıdır. **** Perioperatif TCM yapıldığı varsayılarak. 75

6 Çelik İ n araşt ran çok say da çal şma devam etmektedir, bu çal şmalar n net sonuçlar ancak önümüzdeki y llarda al nabilecektir. Yalanc negatiflik oran %30 dur. Test, rektal tuşe ve sigmoidoskopi öncesi bir test olarak kullan lmamal d r. Elli yaş üzerindeki tüm erkek ve kad nlara y lda bir önerilmektedir. Kolorektal kanser ve poliplerde kanama aral kl d r, negatif sonuç tan y ekarte ettirmez. Üst üste üç d şk dan alt d şk örneği al nmal d r ve d şk örneği bekletilmeden test yap lmal d r, d şk n n bekletilmesi zay f pozitifliğin negatifleşmesine neden olur. Test sonucu negatif ç kan kişilerde de DRM ve sigmoidoskopi yap lmal d r. D şk da gizli kan tespiti için ticari olarak çok say da test mevcuttur. Ancak erken tan çal şmalar nda en çok kullan lan test Hemoccult II metodudur (Smith Kline Diagnostics, San Jose, CA). Testle d şk daki ml lik kan kayb saptanabilir. Pozitif sonuç hemoglobin varl ğ nda guaiac n fenolik oksidasyonuna dayan r (Tablo 3). Test öncesi hastaya önerilecek diyet önemlidir (Tablo 4). Diyette peroksidaz benzeri aktiviteye sahip yiyeceklerin olmas yalanc pozitifliğe neden olur. Oral demir yalanc pozitifliğe, C vitamini yalanc negatifliğe neden olur. Test sonucu pozitif ç kt ğ nda, uygun koşullarda yap lm şsa tekrarlanmas na gerek yoktur. Test pozitifliğinde tüm kolon gözden geçirilmelidir, baryumlu kolon grafisi-kolonoskopi veya her ikisinin birlikte yap lmas gereklidir. Son y llarda çeşitli immün kimyasal yöntemlerin erken tan daki yeri araşt r lmaktad r. Gelecekte moleküler genetik teknolojisi ile d şk veya kanda aberran genlerin tespiti mümkün olabilecektir. Tablo 3. D şk da gizli kan testi öncesi diyetle ilgili öneriler (ACS önerileri). Aşağıdaki önerilere ilk dışkı örneği alınmadan 48 saat önce başlanılmalı ve son dışkı örneği alınana kadar devam edilmelidir. C vitamini alınmamalı Oral demir içeren preparatlar kullanılmamalı C vitamini veya demir içeren multivitamin preparatları alınmamalı Yüksek peroksidaz aktivitesine sahip olan yiyecekler (kırmızı turp, karnabahar, havuç, şalgam) yenilmemeli Kırmızı et yenilmemeli. Kümes hayvanları ve balık eti yenilebilir. Aspirin veya nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar kullanılmamalı. Aspirin yerine asetaminofen kullanılabilir. Test öncesi diyete lifli yiyecekler eklenmesinin yararı gösterilmemiştir. Çoğu kimse kepek içeren diyet önermektedir, fakat yararı kanıtlanmamıştır. Tablo 4. Peroksidaz esasl d şk da gizli kan testi. Enzim + H Substrat + renksiz indikatör Ürün + mavi indikatör H 2 O 2 + Guaiac H 2 O + Guaiac Yalancı pozitiflik: Bitki peroksidazları Diyette hem (kırmızı et) Yalancı negatif: C vitamini (indirgeyici ürün) Sigmoidoskopi Kolon kanserlerinin %50 si sigmoidoskopun ulaşabileceği mesafede lokalizedir. Rijit sigmoidoskoplar, hastalar n tetkik s ras ndaki rahats zl ğ ve takipten ç kmalar nedeniyle terk edilmiştir. Daha konforlu ve fleksibl 35 ve 60 cm lik sigmoidoskoplar n ç kmas hem hasta hem de doktorun rahatl ğ n sağlam şt r. 60 cm lik sigmoidoskopun kullan m daha uzun zaman almakta ve daha fazla eğitim gerektirmektedir. 35 cm lik sigmoidoskopla cm lik k s m görülebilmektedir, bir hasta için harcanan ortalama zaman dört-alt dakikad r. İşlem s ras nda perforasyon riski % tir. Sigmoidoskopide pozitif bulgu saptand ğ nda kolonoskopi yap lmal d r. Erken tan amac yla 50 yaş üzerindeki kad n ve erkeklere beş y lda bir yap lmas önerilmektedir. Sigmoidoskopinin erken tan amac yla kullan lmaya başlanmas yla, 1985 y l ndan sonra kolorektal kanser mortalitesinde azalma ve erken tan ya kayma saptanm şt r (5). AKCİĞER KANSERİ Akciğer kanseri en s k görülen visseral malignansi ve kanserden tüm ölümlerin üçte birinin nedenidir. Günümüze kadar yap lm ş olan çal şmalarda dört ay, alt ay veya y lda bir akciğer grafisi çekilmesi ve balgam sitolojisi taramalar yla akciğer kanserinin mortalitesi azalt lamam şt r. UICC ve ACS gruplar nca balgam sitolojisi ve/veya akciğer grafisi tarama testi olarak önerilmemektedir. Tüm organizasyonlar, akciğer kanserine bağl mortaliteyi azaltman n tek yolunun akciğer kanseri gelişimini önlemek olduğu noktas nda birleşmektedir. Bu da sigaran n kesilmesi ile mümkündür (6). PROSTAT KANSERİ Prostat kanseri, ABD de erkeklerde en s k görülen kanser durumuna gelmiştir. Bu art ş n en önemli nedeni prostat spesifik antijen (PSA) ile tarama sonucu prostat kanseri tan s n n artmas d r. Prostat kanseri, biyolojik davran ş ile lead-time ve length-time bias e en uygun kanserlerden birisidir. 76

7 Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): Erken tan için 50 yaştan itibaren y lda bir kez DRM ve serum PSA ölçümü önerilmektedir. Yüksek risk grubundaki erkeklerde; Afrikal Amerikal lar ve kuvvetli aile öyküsü olan kişilerde, taramaya daha erken yaşlarda başlanabilir (7). DRM; endürasyon ve nodülarite d ş nda prostat n simetri ve k vam n da değerlendirebilecek, bu konuda uzman bir hekim taraf ndan yap lmal d r. PSA, 4 ng/ml (monoklonal) veya 7 ng/ml (poliklonal) den yüksekse anlaml olarak değerlendirilmektedir. Benign prostat hipertrofisi ve prostatitte de kanser olmaks z n PSA yükselebilmektedir. PSA için kan örneği rektal tuşe, sistoskopi, transrektal ultrasonografi ve sonda tak lmas gibi tetkik ve işlemlerden önce veya en erken 24 saat sonra al nmal d r: Bu işlemlerden hemen sonra kan al nmas yalanc yüksekliğe neden olmaktad r. Transrektal ultrasonografi anormal DRM bulgular ve/veya PSA yüksekliği olanlarda yeni kullan lan bir metottur. Bu durumlarda transrektal ultrasonografi ve/veya biyopsi sonucu negatif ise hasta hekiminin uygun gördüğü aralarla izlenmelidir. Erken evrede prostat kanseri tespitinin mortalite üzerine etkisi henüz bilinmemektedir. Serum PSA ve DRM pek çok asemptomatik hastay tespit edebilmektedir. Fakat 50 yaş üstü erkeklerde klinik olarak önemsiz, yavaş seyirli prostat kanseri prevalans çok yüksektir; bu tip kanserlerin tarama ile tespit edilmesi gereksiz tedavilere neden olmaktad r. Günümüzde kullan lan yöntemlerle, ölümcül fakat tedavi ile kür sağlanabilecek tümörle, tedavi edilmese de yaşam tehdit etmeyen tümörü ay rt edebilmek mümkün değildir. PIVOT çal şmas nda, asemptomatik prostat kanserli hastalar, radikal prostatektomi vs gözlem şeklinde randomize edilmişlerdir. Çal şma 1994 y - l nda başlam ş olup, 15 y ll k bir izlem sonunda sonuçlar al nabilecektir. ENDOMETRİYUM KANSERİ Endometriyum kanseri kad nlarda pelvik bölgede en s k görülen kanserdir. Erken tan, risk faktörlerinin bilinmesi ve uygun tan metotlar n n kullan lmas yla mümkündür. Endometriyumdan doku örneği al nmas ofis uygulamas d r ve yüksek riskli tüm kad nlarda yap lmal d r. Yüksek risk söz konusu olmad kça, tüm menopozal kad nlara uygulanmamal d r. İnfertilite, obezite, ovülasyon yetersizliği, anormal uterin kanamalar, progestinsiz östrojen kullan m veya tamoksifen (zay f östrojenik etkisi vard r) tedavisi risk faktörleridir. Bu risk faktörleri, endometriyum kanseri ve onun öncüsü olan adenomatöz hiperplazi gelişiminde önemli olan östrojenik uyar y gösterir. Hormon bağ ml tümörler genellikle düşük virülansl ve çoğunlukla küratiftir. Asemptomatik kişilerde endometriyal doku örneği almaya menopozda başlanmal ve hekimin endikasyonuna göre belirli aralarla tekrarlanmal d r (7). Transvajinal ultrasonografi yeni bir tan metodudur. Yüksek riskli postmenopozal kişilerde erken tan metodu olarak önerilmektedir. Endometriyum kal nl ğ 4 mm ve alt nda ise karsinom riski yoktur. Endometriyum kal nl ğ 5 mm yi geçtiği zaman benign lezyonlar n karsinomdan ay rt edilmesi mümkün değildir, biyopsi yap lmas uygundur. PAP testi endometriyum kanserli hastalar n yaln zca 1/2-1/3 ünde anormaldir, bu nedenle endometriyum kanserinin erken tan s nda yarars zd r. OVER KANSERİ Bat ülkelerinde s k görülmektedir. ABD de jinekolojik kanserlerden ölüm nedenleri aras nda birinci s rada yer almaktad r. Hastalar n yaln zca %25-30 una erken evrede tan konulabilmektedir. Erken evrede beş y l yaşam %80-90 iken, evre 3-4 te %10-15 tir. Pelvik muayene, CA-125 ve pelvik ultrasonografi erken tan amac yla kullan lan yöntemlerdir. Ancak yap lan çal şmalar, her üç yöntemin de erken tan için yetersiz olduğunu göstermiştir. Color Flow Doppler ultrasonografi (tümördeki kan ak m ve neovaskülarizasyonu gösteren bir yöntem) ve transvajinal ultrasonografinin erken tan daki yeri araşt r lmaktad r. ACS, over kanseri erken tan s için periyodik pelvik muayeneyi önermektedir. Ancak baz kuruluşlar ailede over kanseri öyküsü olmayan kişilerde rutin taraman n karş s ndad r (8). MESANE KANSERİ Üriner şistozomiazisin endemik olduğu bölgelerde ve yüksek riskli mesleklerde çal şan kişilerde (anilin boyalar yla çal şanlar, deri-boya-plastik-kauçuk sanayiinde çal şanlar) idrar sitolojisi erken tan da yararl bir testtir. Erken tan ile yaşam süresi uzamaktad r, ancak mortalitenin azald ğ na dair yeterli veri mevcut değildir. Bu nedenle yüksek riskli gruplar d - ş nda mesane kanseri taramas önerilmemektedir (9). KARACİĞER KANSERİ Çin in baz bölgelerinde s k görülmektedir ve alfa feto protein (AFP) erken tan amac yla kullan lmaktad r. Hepatitis B surface antigen (HBsAg) pozitifliğinde hepatoselüler karsinom insidans artmaktad r. HBsAg pozitifliğinde karaciğer kanseri için en yük- 77

8 Çelik İ sek riskli grup; erkekler, sirozu olanlar, ailede karaciğer kanseri öyküsü olan ve 45 yaş üzerinde olan kişilerdir. Yüksek riskli gruplarda yap lan prospektif çal şmalarda ultrasonografinin AFP den daha sensitif bir tan metodu olduğu gösterilmiştir (9). Hastal ğa bağl mortalitenin azalt labilmesi, ancak hastal ğ n önlenmesiyle mümkündür. Bu da hepatit B virüsüne karş tüm dünyada aş lanmayla mümkün olabilir. DERİ KANSERLERİ Tüm derinin kişinin kendisi veya hekim taraf ndan inspeksiyonu bazal hücreli ve skuamöz hücreli karsinom ve malign melanom taramas nda kullan lmaktad r. Epidemiyolojik çal şmalar tarama programlar yla, melanom mortalitesinde azalma olduğunu göstermektedir. İskoçya ve Avustralya, melanomun en s k görüldüğü ülkelerdir. İskoçya da halk eğitim programlar yla, kişilerin erken dönem melanomu tan ma oranlar n n %38 den %62 ye ç kt ğ, kötü prognozlu tümörlerin %34 ten %15 e düştüğü saptanm şt r (10). Erken melanomun klinik bulgular ABCD şeklinde özetlenebilir: A: Asimetrik lezyon (Asymmetry) B: Kenar düzensizliği (Border) C: Lezyon içinde renk değişiklikleri (Color) D: Çapta büyüme (Diameter) SONUÇ ve ÖNERİLER Birçok kanser, tarama testleri ile erken dönemde yakalanabilmekte ve erken tan nd ğ zamanda uygun tedavi yöntemleri ile eradike edilebilmektedir. Bunun için gerekli ve yeterli şart, uygun kanser tarama testlerinin sağl kl ancak risk alt nda olan insanlara düzenli aral klarla uygulanmas d r. Son y llarda moleküler biyoloji ve genetik alan ndaki çal şmalar süratle ilerlemektedir. Kanserin etyolojisi ve genetik faktörlerle ilgili bilgiler her y l artmakta ve çeşitli kanserler için yüksek riskli gruplar belirlenebilmektedir. Belirli kanserlere karş hassasiyeti belirleyen genler kullan larak yap lacak kanser tarama testleri önümüzdeki y llarda gerçekleşebilecek önemli bir aşamad r. KAYNAKLAR 1. F rat D, Çelik İ. Cancer statistics in Turkey and in the world. Turkish Association for Cancer Research and Control. Ankara: Alp Ofset Matbaac l k, Fink DJ. Cancer detection: The cancer-related checkup guidelines. In: Holleb AI, Fink DJ, Murphy GP (eds). Clinical Oncology. Atlanta: American Cancer Society, 1991: Brawley OW, Prorok PC, Cohagan J, et al. Principles of cancer screening. In: Haskell CM (ed). Cancer Treatment. 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995: Leith AM, Dodd GD, Costanza M, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of breast cancer: Update CA Cancer J Clin 1997; 47: Byers T, Levin B, Rothenberger D, et al. American Cancer Society guidelines for the screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and cancer: Update. CA Cancer J Clin 1997; 47: Herold AH, Woodard LJ. Cancer screening and diagnosis. Med Clin North Am 1996; 80: Mettlin C, Jones G, Averette H, et al. Defining and updating the American Cancer Society guidelines for the cancer related checkup: Prostate and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 1993; 43: Teneriello MG, Park RC. Early detection of ovarian cancer. CA Cancer J Clin 1995; 45: Rimer BK, Schildkraut J. Cancer screening. In: De- Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Cancer, Principles and Practice of Oncology. 4 th ed. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1997: Marks B. Prevention and control of melanoma: The public health approach. CA Cancer J Clin 1996; 46: YAZIŞMA ADRESİ Doç. Dr. İsmail ÇELİK Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü 06100, S hhiye-ankara cismail@hacettepe.edu.tr 78