BİPOLAR HASTALARDA DEPRESİF DÖNEM ÖYKÜSÜ VARLIĞINA GÖRE KLİNİK VE SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 Anatol J Clin Investig 2012;6(2): BİPOLAR HASTALARDA DEPRESİF DÖNEM ÖYKÜSÜ VARLIĞINA GÖRE KLİNİK VE SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİN KARŞILAŞTIRILMASI COMPARISON OF CLINICAL AND THE SOCIODEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF BIPOLAR PATIENTS ACCORDING TO THE PRESENCE OF A HISTORY OF DEPRESSIVE EPISODE Süleyman AKARSU 1, Murat ERDEM 1, Abdulvahap Gazi ÜNLÜ 1, Mustafa ALPER 1, Dursun KARAMAN 2, Mehmet AK 1 1 Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Ankara 2 Gulhane Askeri Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi AD, Ankara Özet Bu çalışmanın amacı bipolar bozukluk tip I tanısı konmuş hastalarda, depresif dönem öyküsü olan ve olmayan hastaların klinik ve sosyodemografik özelliklerini incelemektir Araştırmada bir üniversite hastanesi psikiyatri kliniği ne yıllarında manik dönem nedeniyle yatmış 108 bipolar bozukluk tip I hastanın dosyaları retrospektif olarak incelenerek veriler elde edilmiştir Bu verilere göre bipolar bozukluk tip I tanısı konmuş 108 hastanın 16 sının (% 148) yaşamları boyunca en az 4 manik dönem geçirdiği, hastalıkları en az 4 yıldır devam ettiği halde hiç depresif dönem öyküsü olmadığı tespit edilmiştir Depresif dönem öyküsü bulunan ve bulunmayan bipolar tip I hastalar arasında sosyodemografik ve klinik özellikler açısından farklılık tespit edilmemiş, depresif dönem öyküsü bulunmayanların yaşamları boyunca hastaneye yatış sayısının daha fazla olduğu saptanmıştır Şu anki bilgiler unipolar maniyi ayrı bir nosolojik sınıf olarak tanımlamak için yeterli görülmemektedir Bu konuda geniş ölçekli, prospektif desenli, patofizyoloji ve etyolojiyi aydınlatabilecek çalışmaların yapılması gerekmektedir (Anatol J Clin Investig 2012;6(2): ) Anahtar kelimeler: Unipolar mani, depresif dönem, sosyodemografik özellikler Abstract The aim of this study was to compare the sociodemographic and clinic characteristics of patients with bipolar disorder type I with and without history of depressive episode In this study the data of 108 bipolar type I patients who were admitted to psychiatry clinic of a university hospital due to manic episode between were examined According to these data, 16 of 108 bipolar disorder type I patients (148%) had inhabited at least 4 manic episodes throughout their lives and there was no history of depressive episode although the disease had continued at least 4 years With and without a history of depressive episode of bipolar type I patients have not been identified differ in terms of socio-demographic and clinical characteristics, but patients not having a history of depressive episode during their lifetime was found to be more than the number of hospitalizations Current informations seem to be not sufficient to define unipolar mania as a separate nosolojik class Large-scale, prospective designs and illuminating the pathophysiology and etiology studies needs to be done in this issue (Anatol J Clin Investig 2012;6(2): ) Key words: Unipolar mania, depresive episode, sociodemographic characteristics Giriş Mental bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabında (DSM IV) manik/hipomanik dönem olmadan bipolar bozukluk tanısı konulamayacağı belirtilmektedir (1) Daha önce manik, hipomanik ya da karma dönem geçirmemiş bir kişide rastlanan depresif dönemin ileride gelişmesi muhtemel bipolar bozukluğa mı ya da depresif bozukluklara mı ait bir dönem olduğunun ayrımı bu tanıma göre imkansızdır Kesitsel olarak imkansız olan bu durum uzunlamasına seyirde manik dönem ortaya çıkarsa ancak aydınlatılabilmektedir Öte yandan hiç depresif dönem geçirmeksizin sadece manik - hipomanik dönemleri tekrar eden hastaların olup olmadığı ise tartışılmaktadır Yaşamı boyunca hiç depresif dönem geçirmeyip, tekrar eden manik dönemleri olan hastaların unipolar mani olarak tanımlanabileceği, bu gruptaki hastaların sosyodemografik ve klinik özellikler yönünden farklılıklar gösterdiği yayınlarda tartışılmıştır [2-8] Shulmen ve Tohen, 3-10 yıl (ort 56 yıl) süreyle takip edilen 50 bipolar bozukluk tanısı konulmuş hastadan, en az 3 manik dönemi olup hiç depresif dönemi olmayan 6 (%12) hastayı unipolar mani olarak tanımlamıştır Yazarlar unipolar mani tanısının doğrulanabilmesi için hastaların en az 10 yıl süre ile takip edilmesinin uygun olduğunu belirtmiştir [2] Yazıcı ve ark ise, en az 4 yıldır duygudurum bozukluğu tanısı ile takip edilen, hiç depresif dönem geçirmeksizin 4 manik dönem geçirenlerin unipolar mani olarak adlandırılmasını uygun görmüştür Bipolar Süleyman AKARSU Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Ankara sakarsu@gataedutr Makalenin gönderilme tarihi: Makalenin kabul edilme tarihi:

2 Bipolar hastalarda klinik ve sosyodemografik özellikler bozukluk tanısı konan hastaların büyük çoğunluğunun ilk depresif dönemini hastalığın ilk 4 dönemi içinde geçirmeleri nedeniyle, ilk 4 dönemde depresif dönemi olmayanların süreçte depresif dönem geçirme olasılığının düşük olduğunu belirtmişlerdir Bu tanım sayesinde gelecekteki olası depresif dönemler kısmen dışlanmaktadır Yazıcı ve ark bu tanıma göre 272 bipolar bozukluk hastanın %16 sının unipolar mani kriterlerini karşıladığını bildirmiştir [3] Perugi ve ark ise bipolar bozukluk tanısı konmuş 87 hastadan en az 10 yıldır takipli ve 3 manik dönemi olup hiç depresif dönemi olmayan 19 (%218) hastanın unipolar mani olduğunu tespit etmiştir [4] Anlaşılacağı üzere unipolar mani tanı kriterleri arasında bir görüş birliği oluşmamıştır Unipolar mani ayrı bir tanı kategorisi olarak kabul edilirse; unipolar maninin bipolar bozukluktan farkı, tanı kriterleri, sıklığı, klinik özellikleri nedir gibi soruların cevaplanması gerekir Bu çalışmada psikiyatri kliniğine manik dönem nedeniyle yatışı yapılmış bipolar bozukluk tip I tanısı konmuş hastalarda depresif dönem öyküsü bulunan ve bulunmayan hastaların klinik ve sosyodemografik özelliklerini incelemek amaçlanmıştır Gereç ve Yöntemler Araştırmaya bir üniversite hastanesi psikiyatri kliniğinde yıllarında yatmış ve DSM IV e göre bipolar bozukluk tip I tanısı konmuş 108 hasta alınmıştır Bu hataların dosyaları incelenerek yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim seviyesi, aile öyküsü, psikotik özellik, suisid girişimi, Young mani değerlendirme ölçeği puanı, hastalığın başlangıç yaşı, hastalık süresi, toplam dönem sayısı, yatış sayısı, yatış süresi bilgileri elde edilmiş ve veri programına aktarılmıştır Çalışma için yerel etik kuruldan izin alınmış, hastaların özel bilgileri çalışmada kullanılmamıştır Manik dönem sayısı dörtten az olan hastalar çalışmaya alınmamıştır Dosyadaki anamnez formundan ve hastane kayıtlarından depresif dönem ile ilgili verisi bulunmayan hastalar yaşamı boyunca depresif dönem öyküsü olmayan olarak kabul edilmiştir Mikst tip tanısı konan hastaların verileri değerlendirilmemiştir Bipolar Bozukluk tip I tanısı konmuş hastalar kendi arasında yaşamları boyunca depresif dönem öyküsü olanlar ve olmayanlar olarak ikiye ayrılmıştır Unipolar mani tanısı konması için en az 10 yıl takip edilmesi gerektiği belirtildiği için [2] yaşamları boyunca depresif dönem öyküsü olmayanlar hastalık süreleri 10 yıldan az ve hastalık süreleri 10 yıldan fazla olanlar olarak gruplandırılmıştır Dosya kayıtlarının ayrıntılı olmasına rağmen depresif epizod öyküsü olmayan hastalar ve aileleri ile tekrar yüzyüze görüşülmüş ve kayıt altına alınmayan depresif dönem veya antidepresan kullanım öyküsü sorgulanmıştır Veri analizi Veriler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma, kategorik değişkenler için ise sayı ve yüzde olarak belirtilmiştir Gruplar arasında kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında X2 testi, sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında ise parametrik koşulların sağlanmaması nedeniyle Mann Whitney U testi kullanılmıştır Sonuçların istatistiksel anlamlılığı için p 005 düzeyi esas alınmıştır Bulgular Depresif dönem öyküsü bulunan ve bulunmayan bipolar bozukluk tip I tanısı konmuş hastaların klinik ve sosyodemografik özelliklerinin karşılaştırılması tablo I de, depresif dönem öyküsü bulunmayan hastalardan hastalık süresi 10 yıldan az ve 10 yıldan uzun olanların klinik ve sosyodemografik özelliklerinin karşılaştırılması tablo II de yer almaktadır Araştırmaya dahil edilen 108 bipolar bozukluk tip I tanısı konmuş hastaların dosyasından, hastalığının en az 4 yıldır devam ettiği ve en az 4 manik dönem geçirmiş olan hasta sayısının 16 olduğu belirlenmiştir Belirtilen kriterlere göre 108 hastanın 16 sının (%148) yaşamları boyunca hiç depresif dönem öyküsü olmadığı saptandı Depresif dönem öyküsü bulunan hastaların sosyodemografik özellikleri depresif dönem öyküsü bulunmayan hastaların sosyodemografik özelliklerinden farksızdı Ayrıca aile öyküsü, psikotik özellik, suisid girişimi, başlangıç yaşı, hastalık süresi, toplam dönem sayısı, yatış süresi yönünden iki grup arasında fark tespit edilmedi (Tablo 1) Depresif dönem öyküsü olmayanlarda ise yaşamları boyunca yatış sayısı daha fazlaydı (437±081, p=0008) Depresif dönem öyküsü bulunmayan bipolar tip I tanısı konmuş 16 hastanın hastalık süresi 10 yıldan az olanların sayısı 9 (%563) iken, 10 yıldan uzun olan hastaların sayısı 7 (%433) idi Bu iki grup benzer parametreler yönünden karşılaştırıldığında bir fark tespit edilmedi (Tablo 2) Tartışma Bu çalışmada birincil olarak depresif dönem öyküsü bulunan ve bulunmayan bipolar tip I hastaların klinik ve sosyodemografik özelliklerinin karşılaştırılması amaçlanmış; sosyodemografik özellikler, aile öyküsü, psikotik özellik, suisid girişimi, başlangıç yaşı, hastalık süresi, toplam dönem sayısı, yatış süresi parametrelerinde iki grup arasında fark tespit edilmemiştir İki grup arasında yaş farkı saptanmamasına ve iki grubun toplam dönem sayıları arasında fark olmadığı halde depresif dönem öyküsü bulunmayan 105

3 Anatol J Clin Investig 2012;6(2): AKARSU S bipolar tip I bozukluk hastalarının yaşamları boyunca yatış sayısının daha fazla olduğu saptanmıştır Manik dönemlerin daha çok yatarak takip ve tedavi edilmesi, depresif dönemlerin ise ayaktan takiplerle tedavi etme eğiliminin bu sonuç üzerinde etkili olabileceği değerlendirilmektedir Unipolar mani tanısının doğrulanabilmesi için hastaların en az 10 yıl süre ile takip edilmesinin uygun olacağı bildirilmiştir [2] Bu bilgiden yola çıkarak ikincil amaç olarak depresif dönem öyküsü bulunmayan bipolar tip I hastaların hastalık süresi 10 yıldan az olanlar ile 10 yıldan daha uzun olan hastaların sosyodemografik ve klinik özellikleri karşılaştırılmıştır Sonuçta sosyodemografik özellikler, aile öyküsü, psikotik özellik, başlangıç yaşı, manik dönem sayısı, yatış sayısı, yatış süresi parametrelerinde iki grup arasında fark tespit edilmemiştir İki grupta da suisid girişimi öyküsü olan hasta olmadığı için bu parametre değerlendirmeye alınmamıştır Hastalık süresi 10 yıldan az olan hastalarda manik dönem sayısının, hastalık süresi 10 yıldan uzun olan hastalara benzer olması hasta ve ailelerinin hastalık süresi uzadıkça hastalık konusunda bilinçlenip tedaviye uyuma dikkat etmeleri ile ilişkili olabilir Depresif dönem öyküsü bulunmayan bipolar tip I hastaların yüzdesi %148 dir Bu oran literatürde [2,3,5] belirtilen oranlara yakın olmakla birlikte bipolar hastanın unipolar mani olarak tanımlanması için gerekli kriterler (dönem sayısı, hastalık süresi vb) belirlenmediği sürece prevalansın tam olarak bilinmesi mümkün gözükmemektedir Harish ve ark unipolar mani ile ilgili 17 çalışmada verileri öncül, eşzamanlı, prediktif belirleyiciler olarak üç grupta sınıflamıştır [9] Öncül belirleyicileri; hastalığın başlangıç yaşı, cinsiyet, medeni durum, eğitim ve mesleki statüsü, kültürel ve etnik faktörler, aile öyküsü; eşzamanlı belirleyicileri; hastalığın klinik özellikleri, nörogörüntüleme, laboratuar, nöropsikolojik bulgular; prediktif belirleyicileri ise tedavi sonuçları ve takip verileri olarak tanımlamıştır Unipolar mani hastalarının, hastalığın başlangıç yaşı hariç sosyodemografik özelliklerinin bipolar bozukluk hastalarından farklı olmadığını, bu hastaların kliniğinde bipolar bozukluk hastalarına göre grandiozitenin ve psikotik semptomların daha belirgin, toplam dönem sayısının daha fazla, suisid oranlarının daha az olduğunu, üçüncü ventrikül hacminin daha küçük olduğu, hastaların lityum tedavisine bipolar bozukluk hastalarına göre daha az cevap verdiğini tespit etmişlerdir [9] Bu çalışmada hastalığın başlangıç yaşı, cinsiyet, medeni durum, eğitim durumu, aile öyküsü ve klinik özellikler yönünden gruplar arasında fark tespit edilmemiştir Mesleki statüsü, kültürel-etnik faktörler, nörogörüntüleme, laboratuar ve nöropsikolojik bulgular, tedavi sonuçları, takip verileri değerlendirilmemiştir Çalışmamızın kısıtlılığı unipolar mani tanısının retrospektif natürde olmasıdır Veriler kayıt sisteminden elde edilmiştir Tartışılması gereken bazı veriler dosya ve kayıtlarda olmadığı için çalışmada değerlendirilememiştir Çalışmaya sadece klinikte yatan hastaların verilerinin alınması, hastanenin hizmet verdiği popülasyonun daha çok erkek ve genç hastalardan oluşması sonuçları genellemeyi zorlaştırmaktadır Unipolar mani tanımı için görüş birliği olmaması nedeniyle bazı unipolar mani hastalarının çalışma dışı kalmış olma ihtimali mevcuttur Depresif dönemi olup anamnez formunda ve kayıtlarda belirtilmediği için bazı hastaların depresif dönem öyküsü olmayan grubuna dahil edilme ihtimalinin olması nedeniyle, depresif epizod öyküsü olmayan hastalar ve aileleri ile tekrar görüşülmesi ve kayıt altına alınmayan depresif dönem veya antidepresan kullanım öyküsünün sorgulanmasının çalışmadaki kısıtlılığı azalttığı değerlendirilmektedir Bipolar bozukluk spektrumundaki hastalıklarda fenomenolojik ayrım yapılabilmesi için, ayrım için gerekli ölçütlerin doğasının ne olduğu, hastalığın seyri, kalıtım şekli, sağaltım yanıtının ne olup olmadığı, bu tip bir ayrım için uygun araçlar olabilip olamayacağının belirlenmesi önemlidir Sağlam patofizyolojik ve etyolojik veriler, öne sürülen bir bozukluk ya da spektrumun geçerli alt gruplara ayrılmasını sağlayabilir Bir spektrum gruplara veya alt gruplara ayrıldığında, bu alt gruplar ortak olan ve olmayan patofizyolojileri açısından karşılaştırılabilinir [10] Şu anki bilgiler unipolar maniyi ayrı bir nosolojik sınıf olarak tanımlamak için yeterli görülmemektedir [9] Bu konudaki yapılmış çalışmaların büyük çoğunluğunun retrospektif olmasının, hastalığa sebep olabilecek mekanizmalar üzerinde yoğunlaşılmamasının bu belirsizliğe neden olduğu değerlendirilmektedir Geçerli ve genellenebilir patofizyolojik ve etyolojik verilerin belirlenip, hastalık gruplarının kıyaslanması nosolojik sınıflandırmayı yapmayı kolaylaştıracaktır Bu çalışmada depresif dönem öyküsü bulunan ve bulunmayan hastalar arasında sosyodemografik ve klinik özellikler açısından fark bulunamamıştır Bu konunun aydınlatılması ve unipolar maninin bir altgrup olarak tanımlanabilmesi için geniş ölçekli, prospektif desenli, patofizyoloji ve etyolojiyi aydınlatabilecek başka çalışmaların da yapılması gerekmektedir 106

4 Bipolar hastalarda klinik ve sosyodemografik özellikler Tablo 1: Depresif dönem öyküsü bulunan ve bulunmayan bipolar tip I hastaların klinik ve sosyodemografik özelliklerinin karşılaştırılması Depresif dönem öyküsü bulunmayan (n=16) Depresif dönem öyküsü bulunan t/ X 2 p (n=92) Yaş 2969± ± Cinsiyet (n, %) Kadın Erkek 4 (%250) 12 (%750) Eğitim düzeyi (n, %) İlköğretim Lise Üniversite Medeni durum (n, %) Evli Bekar Aile öyküsü (n,%) 7 (%4375) 5 (%3125) 4 (%250) 1 (%625) 15 (%9375) 19 (%2065) 73 (%7935) 26 (%282) 32 (%348) 34 (%370) (%2717) 67 (%7283) (%3125) 22 (%239) (%6875) 70 (%761) Başlangıç yaşı 221± ± Yatış süresi 1875± ± Psikotik özellik (n, %) Suisid girişimi (n, %) 7 (%4375) 9 (%5625) 40 (%435) 52 (%565) (%625) 9 (%978) (%9375) 83 (%9022) YMDÖ puanı 3750± ± Hastalık süresi 775± ± Toplam dönem sayısı 438± ± Yatış sayısı 437± ± YMDÖ: Young mani değerlendirme ölçeği Tablo 2: Depresif dönem öyküsü bulunmayan bipolar bozukluk tip I tanısı konmuş hastalardan hastalık süresi 10 yıldan az ve 10 yıldan daha uzun olanların klinik ve sosyodemografik özelliklerinin karşılaştırılması Hastalık süresi 10 yıldan az Hastalık süresi 10 yıldan fazla t / p olanlar (n=9) olanlar (n=7) X 2 Yaş 2889± ± Cinsiyet (n, %) Kadın Erkek 2 (%222) 7 (%778) 2 (%286) 5 (%714) Eğitim düzeyi (n,%) İlköğretim Lise Üniversite Medeni durum (n,%) Evli Bekar Aile öyküsü (n,%) 5(%556) 2(%222) 2 (%222) 1 (%1111) 8 (%8889) 3 (%429) 3 (%429) 1(%142) 0 (%00) 7 (%1000) (%222) 7 (%778) 3(%429) 4(%571) Başlangıç yaşı 2422± ± Yatış süresi 1800± ± Psikotik özellik(n, %) 3 (%333) 6 (%667) 4 (%571) (%429) YMDÖ puanı 3811± ± Manik dönem sayısı 411± ± Yatış sayısı 411± ±

5 Anatol J Clin Investig 2012;6(2): AKARSU S Kaynaklar 1 Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM IV) (Çev Ed: Köroğlu E) Ankara: Hekimler Yayın Birliği, Shulman KI, Tohen M Unipolar mania reconsidered: Evidence from an elderly cohort Br J Psychiatry 1994; 164: Yazıcı O, Kora K, Üçok A et al Unipolar Mania: a distinct disorder? J Affect Disord 2002;71: Perugi G, Passino MCS, Toni C, Maremmani I, Angst J Is unipolar mania a distinct subtype? Comprehensive Psychiatry 2007 : Abrams R, Taylor MA, Hayman MA, Krishna NR Unipolar mania revisited J Affect Disord 1979;1: Aghanwa HS Recurrent unipolar mania in a psychiatric hospital setting in the Fiji Islands Psychopathology 2001;34: Khanna R, Grupta N, Shanker S Course of bipolar disorder in eastern India J Affect Disord 1992; 24: Yüksel F,Kurt A, Tüzer V,Göka E Unipolar ManiKlinik Psikiyatri 2004; 7: Harish T, Grover S, Basu D Recurrent unipolar mania: Does it warrant a separate nosological status? German Journal of Psychiatry 2005; 8: Gershon SLevine J İki uçlu bozuklukta fenomenolojik ayrım mümkün mü? In: Maj M, Akiskal HS, Lopez-İbor JJ, Sartorius N (eds) ( Çev Ed: Oral T) İki uçlu bozukluk 5cilt CSA Medikal Yayın Ajansı 2002: