ARTROSKOPİK ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRÜKSİYONUNDA ÇAPRAZ PİN VE DÜĞME İMPLANTININ KLİNİK SONUÇLARI

Transkript

1 ORİJİNAL ARAŞTIRMA ORIGINAL RESEARCH ARTROSKOPİK ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRÜKSİYONUNDA ÇAPRAZ PİN VE DÜĞME İMPLANTININ KLİNİK SONUÇLARI CLINICAL OUTCOMES OF CROSS-PIN AND ENDOBUTTON TECHNIQUES IN ARTHROSCOPIC ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION Dr. Ali Tufan PEHLİVAN * Dr. Yunus İMREN ** Dr. Hasan Hüseyin CEYLAN *** Dr. Süleyman Semih DEDEOĞLU **** Dr. Erdem ÖZDEN ***** Dr. Ömer POLAT * * Kırıkhan Devlet Hastanesi, ** Üsküdar Devlet Hastanesi, *** Sultançiftliği LNB Devlet Hastanesi, **** Özel Çakırtepe Hastanesi, ***** Baltalimanı Eğitim Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Hasan Hüseyin CEYLAN Sultançiftliği LNB Devlet Hastanesi, Ortopedi Kliniği, Sultangazi, İstanbul. Tel: E-posta: drhhc@yahoo.com ÖZET Amaç: Hamstring tendon grefti kullanılarak gerçekleştirilen artroskopik ön çapraz bağ rekonstrüksiyonlarında femoral tespit için kullanılan düğme implant tekniği ile çapraz pin tekniğinin klinik sonuçlarının karşılaştırılmasını amaçladık. Yöntem: İki ayrı Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde ön çapraz rekonstrüksiyonu yaptığımız 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Femoral tespitte ilk 20 hastada çaprazpin (TransFix Arthrex, Naples, FL, USA ), sonraki 20 hastada düğme implant (ToggleLoc Fixation Device,Biomet, Warsaw, IN, USA) yöntemi kullanıldı. Hastalar ameliyat öncesinde ve sonrasında Lysholm ve IKDC sistemlerine göre değerlendirildi. Sonuçlar: Çapraz pin grubunda ameliyat sonrası Lysholm değeri 88,2 düğme implant grubunda ise 89,4 olarak tespit edildi. IKDC değerleri ise ameliyat sonrasında; cross-pin grubunda; 8(%40) hastada A, 10 (%50) hastada B, 1 (%5) hastada C,1 (%5) hastada D; düğme implant grubunda 9 (%45) hastada A, 9 (%45) hastada B, 1 (%5) hastada C ve 1 (%5) hastada D olarak bulundu (p>0,05). Sonuçlar iki grup için de başarılı bulunmuştur. Ancak her iki femoral tespit yöntemi arasında klinik sonuçlar bakımından anlamlı sonuç bulunamamıştır. Tartışma: Hamstring tendon otogrefti kullanılarak gerçekleştirilen ön çapraz bağ rekonstrüksiyonunda femoral tespit için kullanılan düğme implant ve çapraz pin teknikleri güvenilir olup klinik olarak birbirlerine karşı üstünlükleri bulunmamaktadır. Anahtar Kelimeler: ön çapraz bağ, femoral tespit, çapraz pin, düğme implant ABSTRACT Aim: We aimed to compare the clinical results of cross-pin and endobutton techniques for femoral fixation in arthroscopic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with hamstring autograft. Patients and Method: 40 patients operated in two Orthopaedic Surgery centers were included in the study. Cross-pin (transfix) technique was used in first twenty patients, and endobutton (toggle loc) technique was used in the rest for femoral fixation. Lysholm and IKDC scores were noted postoperatively. Results: Lysholm score was 88,2 in cross-pin group, whereas it was 89,4 in endobutton group, postoperatively. IKDC scores were A in 8 (40%) patients, B in 10 (50%), C in 1 (5%), and D in 1 (5%) patient in cross-pin group, besides it was A in 9 (45%) patients, B in 9 (45%) patients, C in 1 (5%), and D in 1 (5%) patient in endobutton group. Both fixation techniques were found to be successful in ACL reconstruction, however any statistical difference was not noted between groups in case of clinical results (p>0,05). Discussion: Both cross-pin and endobutton techniques are safe for femoral fixation in arthroscopic ACL reconstruction with hamstring autograft, and any superiority is not found between these techniques. Key Words: Anterior cruciate ligament, femoral fixation, cross-pin, endobutton 203

2 GİRİŞ Diz, insan vücudunda travmaya en çok maruz kalan eklemlerdendir. Ön çapraz bağ, diz çevresi bağ yaralanmalarının en sık olanıdır 1. Ön çapraz bağ (ÖÇB) dizin öne kaymasını engellemekte ayrıca dizin rotasyonel stabilitesine de katkıda bulunmaktadır 1. Ön çapraz bağ yaralanmaları kalıcı ve ciddi fonksiyon bozukluklarına neden olabilir 1. Dizin normal mekaniği ve stabilitesinde önemli olan ön çapraz bağın yokluğu, dizin normal fonksiyonunu bozacaktır. Tedavi edilmeyen ön çapraz bağ lezyonlarında ilerleyen dönemde radyolojik olarak ortaya konabilen belirgin dejeneratif değişiklikler ortaya çıkmaktadır 2. Ön çapraz bağ rüptürlerinde diz ekleminin biyomekanik ve kinematiğinin bozulması, meniskusler ve eklem kıkırdağının stres altında kalması sonucu dejeneratif artrit gelişmesine neden olur 2. Dolayısıyla ön çapraz bağ rüptürü tamir edilmesi gereken bir patolojidir. Ön çapraz bağ cerrahisinde greft seçimi ve greftin tespit yöntemi kritik öneme sahiptir. Son zamanlarda hamstring tendon grefti sıklıkla tercih edilen bir çeşit otogrefttir 3. Hastanın erken rehabilitasyonuna ve aktivitesine izin verecek yeterli kuvvete sahiptir 4. Patellar tendon-kemik grefti tespitinde birçok cerrah interferans vidası kullanmakta iken, hamstring tendon greft tespiti hakkında tam bir fikir birliği oluşmamıştır. İnterferans vidaları, cross pin ve kortikal askı sistemi (düğme implantları,endobutton,toggle loc vs.) hamstring tendon grefti için kullanılan başlıca tespit yöntemleridir. Tespit yöntemlerinin farklı biyomekanik sonuçları bulunuğuna dair çeşitli çalışmalar bulunsa da klinik sonuçlar arasında anlamlı farkın olmadığı bildirilmiştir 5. Biz çalışmamızda, ön çağraz bağ rekonstrüksiyonlarında femoral tespit yöntemlerinden olan cross-pin ve düğme implant tekniklerinin klinik sonuçlarının karşılaştırmayı amaçladık. YÖNTEM Etik kurul izni alınmasını takiben iki farklı Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde ön çapraz bağ rekonstruksiyonu yapılması planlanan 40 hasta belirlendi. Hastalara onam formu imzalatıldı. Klinik muayene (Lachman, önçekmece,pivot-shift testleri) ve MRI ile konulan tanılar, ameliyat esnasında tanısal artroskopi yapılarak doğrulandı. Artroskopik olarak tespit edilen kıkırdak lezyonu veya meniskus yırtığının bulunduğu hastalar çalışma dışında bırakıldı. Çoklu bağ hasarı bulunan, revizyon cerrahisi yapılan hastalar ve inflamatuar hastalığı bulunanlar ve dizde dejeneratif değişikliği bulunan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyon ameliyatları spinal veya genel anestezi altında uygulandı. İlk önce tanısal artroskopi yapıldı. Ardından semitendinöz ve grasilis tendonlarından oluşan hamstring tendon grefti alındı. Öncelikle tibial tünel daha sonra transtibial teknik ile femoral tünel açıldı. Femoral greft tespitinde ilk 20 hastada cross-pin tekniği kullanılırken, sonraki 20 hastada düğme implant tekniği kullanıldı. Greftin tibia tespitinde ise tüm hastalarda aynı yöntem ile 1 adet interferans ve 1 adet U çivisi kullanıldı. Ameliyat sonrası bütün hastalara aynı fizik tedavi ve rehabilitasyon programı uygulandı. Quadriceps egzersizlerine hemen başlandı. Açı ayarlı breys kullanılarak hastaya tolere edebildiği kadar yük verdirildi. İlk iki haftanın sonunda 90 dereceye ulaşmayı hedefleyecek biçimde fleksiyon egzersizlerine başlandı. Birinci ayın sonunda günlük aktiviteler, altıncı ayın sonunda sportif aktivitelere dönüşün sağlanması amaçlanarak rehabilitasyon programı sürdürüldü. Hastalar ameliyat öncesinde ve ameliyat sonrası birinci yılın sonunda Lysholm ve IKDC (diz bağları standart değerlendirme sistemi) değerlendirilme sistemlerine göre klinik olarak değerlendirildi. Lysholm sisteminde ağrı ve klinik durum subjektif olarak değerlendirilir. En iyi sonuç 100, en kötü sonuç 0 puan olarak karşılık bulmaktadır. IKDC de ise subjektif değerlendirmenin yanında muayene bulguları ve fonksiyonel test (tek bacak sıçrama) yer alarak puanlandırılmaktadır. Genelde kullanılan diğer testlerin aksine en iyi elde edilebilecek sonuç mükemmel değil, normal dizdir. IKDC ye göre A; normal diz, B; normale yakın diz, C anormal diz, D ise ciddi derecede anormal diz olarak değerlendirilmektedir. İstatiksel analiz SPSS 13.0 programı ile yapıldı. SONUÇLAR Çalışmamızdaki tüm olgular erkekti. 33 (%82,5) hastada spor yaralanması, ön çapraz bağ rüptürünün sebebiydi. Ameliyat öncesi dönemde, 29 (%72) hastada dizde boşalma hissi, 35 (%87,5) hastada ağrı şikayeti mevcut idi. Ön çapraz bağın yaralanması ile ameliyat arasında geçen ortalama süre 7,4 ay olarak tespit edildi. Ameliyat öncesi Lysholm ve IKDC sistemlerine göre klinik olarak değerlendirilen hastaların sonuç değerleri, ameliyat sonrası birinci yılın sonundaki değerler ile karşılaştırıldı. Her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı sonuç bulunamadı (p>0,05). Lysholm 204

3 değeri; cross-pin grubunda ameliyat öncesi 59.4, ameliyat sonrası ise 88,2 olarak bulundu. Düğme implant grubunda Lysholm değerleri ameliyat öncesi 57.1, ameliyat sonrası ise 89,4 olarak tespit edildi. IKDC sistemine göre ise; cross-pin grubunda ameliyat öncesi 1 (%5) hasta B grubuna, 14(%70) hasta C grubuna ve 5(%25) D grubuna dahil iken; düğme implant grubunda 14 (%70) hasta C grubunda, 6 (%30) hasta D grubunda ye almakta idi. Ameliyat sonrası 1. yılın sonundaki kontrollerde cross-pin grubunda; 8(%40) hastanın A, 10(%50) hastanın B, 1(%5) hastanın C, 1 (%5) hastanın da D grubunda olduğu görüldü. Aynı sistem ile düğme implant grubu değerlendirilmeye alındığında; 9(%45) hasta A, 9(%45) hasta B, 1(%5) hasta C ve 1(%5) hasta D grubunda idi(tablo-1).hiçbir hastada perop komplikasyona rastlanmaz iken, düğme implant grubunda 1 hastada ameliyat sonrası dönemde gelişen yara yeri enfeksiyonu medikal tedavi ile geriledi. Sonuçların her iki grup için de tatminkar ancak, farklı olmadığı görüldü. TARTIŞMA Ön çapraz bağ rekonstruksiyon ameliyatları tüm dünyada yaygın olarak yapılan ortopedik ameliyatlardandır. Spor cerrahisinde en sık yapılan ameliyat çeşididir 6. Ön çapraz bağın fonksiyonlarını ve propiyosepsiyonu düzelterek ileride oluşabilecek artrozu minimalize etmeyi amaçlar 7. Ameliyat tekniği, greft seçimi, greft tespiti gibi konularda tartışmalar devam etmektedir. Greft seçiminde patellar tendon grefti, quadriseps tendon grefti, hamstring tendon grefti, allogreft (patellar tendon, aşil tendonu, fasya lata) ve sentetik greft gibi çeşitli seçenekler mevcut olsa da hamstring tendon grefti ve patellar tendon grefti en sık tercih edilen greftlerdir. Her iki greftin de yeterli güç ve sertlikte (birim uzama için gereken kuvvet miktarı) olduğu gösterilmiştir 8. Son yıllarda hamstring tendon grefti kullanımı yüksek oranda artmıştır 2. Dörtlü hamstring tendonlarının başta gücü olmak üzere diğer greftlere göre çok sayıda avantajı vardır. Biyomekanik çalışmalarda 4108 N ila 4213 N arasında güce sahip olduğu gösterilmiştir9. Bu düzey normal bir ÖÇB'nin gücünün yaklaşık iki katına tekabül eder. Hamstring tendon greftinin önemli bir avantajı da 807 N/mm ila 954 N/mm arasında değişen sertliğidir. Bu özellikleri ile hamstring tendonları, normal bir ÖÇB'ye göre yaklaşık 3 kat daha serttir 10. Ön çapraz bağ cerrahisinde greft seçimi kadar greft tespit yöntemi de değişkenlik gösterir ve başarı greft tespiti ile doğrudan iliskilidir. Erken günlük ve sportif aktiviteler dönüş için tespitin yeterli sağlamlıkta olması şarttır. İyi yerleştirilmiş greft ile tespit materyali kombinasyonu gelen yüklere karşı direnecek kadar güçlü, normal ÖÇB nin yüklenmelere verdiği yanıtı verebilecek kadar sert ve siklik yüklenmeler altında greftin kaymasına engel olacak kadar güvenli olmak zorundadır. Çeşitli biyomekanik çalışmalarda ameliyat sonrası yoğun rehabilitasyon ve günlük aktiviteler için tespit materyallerinin Newton aralığında yüklenmelere maruz kaldığı, ortalama yüklenmelerin ise 500 Newton olduğu bulunmuştur 11.Yine bu çalışmalarda femoral tespit materyalinin yüklenmeye karşı dayanıklılığı, sertliği ve sıyırma kuvvetleri değerlendirildiğinde, en güçlü materyallerin Endobutton CL ve Cross Pin sistemleri olduğu görülmüştür. Tibial tespit materyalleri içinde ise en güçlü olarak vida-staple ve vida-pul olduğu bulunmuştur 11. Femoral tespit, genellikle interferans vidaları, crosspin (transfix, rijidfix vs.) ve kortikal askı (toggle loc,endobutton vs.) tekniği kullanılır. En çok kullanılan yöntem kortikal askı ve cross-pindir 12. Femoral tespit yöntemleri ve sonuçları ilgili birçok çalışma mevcuttur. Yapılan bir çalışma farklı femoral tespit yöntemini karşılaştırmış en yüksek başarısızlık oranının cross-pin tekniğinde bulunduğunu belirtmişlerdir 8,13. Bir hayvan deneyi çalışmasında interferans vida ve Rigidfix sistemi ile transfix ve endobutton sistemleri karşılaştırılmış ve biyomekanik olarak interferans vida ve Rigidfix sistemlerinin daha yetersiz oldukları tespit edilmiştir 14. Rigidfix (iki adet cross-pin kullanılır) sistemi ile endobutton sistemini karşılartırılmış, Endobutton sisteminde daha fazla miktarda femoral tunel genişlemesi geliştiğini ifade edilmiştir 15. Bir diğer çalışmada Transfix ile Endobutton yöntemini karşılartırılmış ve benzer şekilde Endobutton grubunda femoral tunel genişlemesinin daha fazla olduğunu bildirilmiştir. Bunun yanında Chae Kong ve ark. Rigidfix ve Endobutton sistemleri arasında klinik sonuçlarda ve tunel genişlemesinde fark bulamamışlardır. İki sistemin de başarılı klinik sonuçları bulunduğunu belirtmişlerdir 16. Deneysel bir çalışmada endobutton ile cross-pin arasında birbirlerine üstünlük konusunda fark bulunamamış ve her iki grupta da erken rehabilitasyon programı başlanmış ve olumsuz sonuç alınmamıştır 17. Benzer çalışmalarda 205

4 iki grup arasında klinik sonuç olarak fark bulunamamış, endobutton tekniğinde, çalışmalarındaki ortalama ameliyat süresinin daha kısa olduğunu belirtmişleridir. Yosmaoğlu ve ark. da iki tekniği karşılaştırmış ve ameliyat sonrası birinci yılın sonunda hamstring ve quadriseps kas güçleri arasında fark bulamamışlardır. Başka bir çalışmada Harilainen cross-pin yöntemi ile metal interferans sistemi sonuçlarını klinik ve artrometre ölçümlerine göre değerlendirmiş ve anlamlı farkın bulunmadığını bildirmişlerdir 18. Femoral tespitte çeşitli yöntemler bulunmaktadır. Farklı klinik çalışma sonuçlar bildirilmiştir. Bu konuda tam bir fikir birliğine varılamamıştır. Bizim çalışmamızda endobutton ve cross-pin tekniğinin kısa dönem (1 yıl) sonuçları klinik olarak araştırılmıştır. Anlamlı fark bulunamamıştır. Çalışmamızda biyomekanik sonuçların, her iki tekniğe göre ortalama ameliyat sürelerinin, uzun dönem komplikasyon oranlarının belirtilmesi daha faydalı olabiliridi. Mevcut haliyle hastaların erken dönem klinik sonuçları iki farklı değerlendirme sistemi ile ele alınmış ve analiz edilmiştir. Her iki grupta da erken dönemde yüz güldürücü sonuçlar alınmıştır. Her iki tekniğin güvenilir olduğunu ve birbirlerine karşı üstünlüklerinin bulunmadığını düşünmekteyiz. Tablo-1. İki grubun ameliyat öncesi ve sonrası IKDC değerleri. Cross-Pin Dü me mplant A B C D A B C D Preop Postop Tablo-2. İki grubun ameliyat öncesi ve sonrası Lysholm değerleri. Cross-Pin Dü me mplant P de eri Preop 59,4 57,1 p>0.05 Postop 88,2 89,4 p>

5 1. Miyasaka KC, Daniel DM, Stone ML. The Incidence of Knee Ligement Injuries in General Population. Am J Knee Surg. 1991;4: Girgis FG, Marshall JL, Monajem ARS. The cruciate ligaments of the knee joint. Clin Orthop 1975;106: Valentin A, Engström B, Werner S. ACL reconstruction: patellar tendon versus hamstring grafts economical aspects. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;4: Jorgensen U, Thomsen HS. Behavior of the graft within the bone tunnels following anterior cruciate ligament reconstruction, studied by cinematic magnetic resonance imaging. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000;8: Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani C. Comparison between different femoral fixation devices for ACL reconstruction with doubled hamstring tendon greft. Arthroscopy 2006;22: Majewski M, Susanne H, Klaus S. Epidemiology of athletic knee injuries. Knee. 2006;13: Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J, Ryoke K, Kuriwaka M. Mechanoreceptors in the anterior Cruciate ligament KAYNAKLAR contribute to the joint position sense. Acta Orthop Scand 2002;73: Hamner DL, Brown CH, Steiner ME, Hecker AT, Hayes WC. Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J Bone Joint Surg Am. 1999;81: Butler D, Noyes F, Grood E. On the interpretation of our anterior cruciate ligament data. Clin Orthop 1985; 196: Butler DL, Noyes FR, Grood ES. Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer in the human knee. J Bone Joint Surg 1980;62: Noyes FR, Mangine RE. Early knee motion after open and arthroscopic anterior cruciate ligament rec. Am J Sports Med. 1987;15: Brand J, Weiler A, Caborn DN, Brown CH, Johnson DL. Graft fixation in cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2000;28: Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani C. Comparison between different femoral fixation devices for ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft. Arthroscopy. 2006;22: Ahmad CS, Gardner TR, Groh M, Arnouk J, Levine WN. Mechanical properties of soft tissue femoral fixation devices for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2004; 32: Baumfeld JA, Diduch DR, Rubino LJ, et al. Tunnel widening following anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autograft: a comparison between double cross-pin and suspensory graft fixation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16: Kong C, In Y, Kim G, Ahn CY. Cross pin versus endobutton femoral fixation in hamstring anterior cruciate ligament reconstruction: Minumum 4-year follw-up. Knee Surg. Relat Res 2012;24: Shen HC, Chang JH, Lee CH, et al. Biomechanical comparison of Cross-pin and Endobutton-CL femoral fixation of a flexor tendon graft for anterior cruciate ligament reconstruction. J Surg Res 2010;15: Harilainen A, Sandelin J, Jansson KA. Cross-pin femoral fixation versus metal interference screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendons. Arthroscopy 2005; 21: