Prof. Dr. Hakan Şentürk, Uz. Dr. Billur Canbakan, Dr. Beytullah Yıldırım
|
|
- Murat Levni
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38 Mart 2004; s Hepatit C Prof. Dr. Hakan Şentürk, Uz. Dr. Billur Canbakan, Dr. Beytullah Yıldırım Hepatit C ülkemizdeki kronik hepatitlerin 1/3 ünden azı nı teşkil etmektedir. Yani ülkemizde halen baskın olan kronik viral hepatit nedeni hepatit B dir. Ba tı Avrupa, Kuzey Amerika ve Avustralya da ise tersi söz konusudur. Hepatit C yi akut enfeksiyon safhasında yakalamak güçtür, çünkü ço ğunlukla subkliniktir. Akut hepatitten kuşkulanılan hastaların tü mün de de HCV-RNA bakılmadı ğı için ba zen akut he pa tit ta nı sı ko nul sa da he pa tit C ta nı sı konulamamaktadır. DO ĞAL SE YİR He pa tit C, akut ev re de te da vi edil me di ği takdirde, olguların % 60 ın da kronikleşmektedir. Kronikle şen olgularda çeşitli faktörlere bağ lı olarak, hastalık inaktif kalabilmekte veya siroza gidebilmektedir. Burada enfeksiyona maruz kalınan yaş, bir likte alkol alı mı veya karaci ğer yağlanması olup olmaması önemli faktörlerdir. Enfeksiyon erken yaşlarda alındı ğında, siroza gidiş ih timali, ileri yaşlardakine (> 45) kıyasla çok daha düşüktür. Birlikte alkol alı mı veya karaci ğer yağlanması da si ro za gi di şe yol açan fak tör ler dir. HFE mu tasyonunun yaygın ol du ğu ülkelerde, artmış karaciğer demir deposu da önemli bir olum suz fak tördür. Ülkemizde, tarafı mızdan yapılan geniş kapsamlı bir çalışmada, bu mutasyona rastlanmamış tır. İlginç olarak enfeksiyona erken yaşta ma ruz ka lan has ta la rın bir kısmında, yaşlarına kadar durgun kalan hastalık daha sonraki yaşlarda agresif hale gelebilmektedir. Hepatit C nin siroza ilerlemesi halinde %1-3/yıl hepatoselüler karsinom (HSK) gelişme riski ortaya çıkmaktadır. Hepatit C de en feksiyona maruz kalınmasından kronik hepatit gelişmesine kadar ortalama süre 10 yıl, si roz ge lişmesine kadar 20 yıl ve ni ha yet HSK ge lişmesine kadar da 30 yıl olmasına kar şın, ilk kez HSK ile prezante olan ve hat ta onun bi le te sadüfen ortaya çıktı ğı hastalar vardır. Bu, genel anlamda karaciğer hastalıkları nın, özel an lam da da kro nik he pa tit C nin tahmin edilemeyecek kadar subklinik bir seyir izleyebilece ğinin göstergesidir. Kronik hepatit C de spontan rezolüsyon da söz konusudur ve her yıl % 1-2 oranında hastada HCV-RNA herhangi bir tedavi yapılmadan kaybolabilmek- 151
2 Hakan Şentürk, Billur Canbakan, Beytullah Yıldırım Anti-HCV + HCV-RNA (PCR) + HCV-RNA (PCR) + Karacier biyopsisi Kantitatif HCV-RNA Genotip 12 hafta tedavi ALT normal zlemeyi kes ALT yksek Hepatit C-d etyoloji HCV-RNAde 2 log d Var Yok Tedaviyi, 24 (Genotip non-1), 48 (Genetip 1) haftaya tamamla Kalc yantkalc yant yok ALT normal ve/veya fibroz yok ALT yksek ve/veya Alternatif tedavi Stage 1-2 fibroz var leri fibroz (stage 3-4) Tedavi etme Anti-viral baskla tedavisi/ Anti-fibrotik teda Şekil 1. Hepatit C de kademeli strateji tedir. Tanı Hepatit C ge nellikle asemptomatik bir hastalıktır. Ancak hastaların ba zılarında halsizlik, yorgunluk, dispepsi, veya sağ hi pokondriumda ağ rı gi bi ya kınmalar bulunabilir. Hepatit C virusuna bağ lı kronik hepatit, fizik muayene bulguları açı sından zengin bir hastalık de ğildir. Ancak hastaların % in de he pa to me ga li mev cut tur. Si roz ve por tal hi per tan si yon ge lişti ğinde spleomegali, ve daha sonra da assit saptanabilir. Palmar eritem, spider angioma, jinekomas ti, kas at ro fi si gi bi bul gu lar, an cak ter mi nal dev re de ki he pa tit C si ro zu nun bulguları dır. Bazen fizik muayenede hepatomegali/splenomegali veya kronik karaciğer hastalı ğı nın periferik bulguları sap ta nan bir has tada yapılan tetkikler esnasında da hepatit C saptanabilmektedir. Kronik hepatit C de ult rasonografi, bilgisayarlı to mog ra fi, mag ne tik re zo nans gi bi tetkiklerde anor mal lik beklenmemelidir. Hatta siroz evresine gelindiğinde bile görüntüleme yöntemlerinde bariz bir anormallik saptanamayabilir. Hepatit C tanı sı, özellikle kronik hepatit safhasında olanların ya rı sına yakı nında tesadüfen konulmaktadır: Örne ğin, tesadüfen saptanan serum transaminaz düzeyi yüksekli ği nedeniyle 152
3 Hepatit C yapılan tetkiklerde veya direkt olarak anti-hcv testinin pozitif bulunmasıyla. Burada şunun belirtilmesi gerekir ki, kan merkezleri gibi kitle halinde anti-hcv testi yapılan merkezlerde, anti-hcv, % 50 ye yakın oranda yalancı pozitif bulunabilmektedir. Bu nedenle testin tekrarı gerekir. Anti-HCV tekrarlı ola rak po zitif bulunanlarda, daha sonraki aşamalarda yapılacak tetkikler, eğer ya pılmamışsa, karaciğer enzimleri (bunların neler oldukları karaci ğer enzim anormalliklerinden karaciğer hastalı ğı ta nı sına bahsinde bulunabilir), ve PCR yöntemiyle HCV-RNA testidir. Serum transaminaz düzeyleri yüksek bulunan bir has ta da HCV-RNA nın da pozitif bulunma olası lı ğı yüksektir. PCR yön te miy le HCV-RNA tes ti, ti ca ri kit kul la nan ve özen li ça lı şan bir laboratuarda yapıldı ğında doğruluk oranı çok yüksektir. Ancak bunun tersi durumlarda yanlış pozitif ve negatif sonuç olası lı ğı fazladır. Anti-HCV pozitif, fakat PCR ile HCV-RNA negatif hastada serum transaminaz düzeyleri de normalse veya yüksek olup da bunun ne deni yağlanma gibi, toplumda sık görülen bir başka hadiseyse, o ki şinin hepatit C geçirip iyileşti ği ka bul edi lir. Ancak böyle bir şa hıs, he pa tit C ye kar şı tümüyle immun kabul edilemez. ve bu ki şi ler tek rar in fek te ola bil mek te ve ye ni den he pa tit C ge çirebilmektedirler. An ti-hcv + ve HCV-RNA (PCR) + olup, se rum tran sa mi naz dü zey le ri normal olanlarda, serum transaminaz düzeyleri birkaç aylık ara lar la 2-3 kez da ha kontrol edilmelidir, çünkü hepatit C de tran saminaz düzeyleri dalgalanmalar gösterebilmektedir ve bazen düzeyler normal sı nır lar içi ne de ine bilmektedir. Tekrarlanan tetkiklerde de transaminaz düzeyleri normal, ancak HCV-RNA + kalmaya devam ediyorsa bu hastalar normal enzim düzeyli hepatit C olarak kabul edimektedirler. Bu hastaların bir kısmında enzim düzeylerinin sürekli normal kalmasına kar şın, bir kısmında daha sonraki yıllar içinde enzim düzeyleri yükselebilmektedir. Bu grup hastalara yapılan karaci ğer biyopsilerinde görülmektedir ki ço ğunlu ğunda bulgular hafiftir. İle ri fib roz ve si roz gibi bulgulara rastlanma olası lı ğı çok dü şüktür. Yine de bu hastalara tedavi denenmelidir. Anti-HCV ve HCV-RNA pozitif olan ve serum transaminaz düzeyleri de yüksek olan ve bu yükseklik için yağlanma gibi bir başka neden bulunmayan hastalara, karaci ğer biyopsisi şarttır. HCV-RNA düzeyinin kantitas yo nu ve ge no tip ta yi ni, te da vi ka ra rı alınan hastalar için gereklidir. Çünkü vi ral yük ola rak da bilinen se rum HCV-RNA mik ta rı ve genotip prognoz açısından bir de ğere sahip değildir. Hatta ilginç olarak serum ALT düzeyi normal olan he pa tit C gru bun da se rum HCV-RNA dü zeyleri, serum ALT düzeyi yüksek olanlara kıyasla daha yüksek bulunabilmektedir. Serum HCV-RNA düzeyi farklı yöntemlerle ölçülmektedir. Ancak son zamanlarda sonuçlara standardizasyon getiren İnternasyonal Ünite sistemi yerleşmeye başlamış t ır. Kantitasyonun tedaviye yanı tı de ğerlendirmede yararı var dır. 12 haf talık an tiviral tedavi sonunda serum HCV-RNA düzeyi tedavi öncesinin 1/100 üne (2 log dü şüş) dü şerse tedaviye devam edilmekte, eğer dü şüş bu nun al tındaysa tedavi kesilmektedir. Çünkü düşüşün bu düzeyde olmadığı hastalarda te da viye ya nıt ola sı lı ğı % 5 in al tındadır. Ge no tip ta yi ni de te da vi sü re si hak kında 153
4 Hakan Şentürk, Billur Canbakan, Beytullah Yıldırım karar vermekte yararlı dır. Günümüzdeki konsept genotip 1 de 48 hafta, di ğer genotiplerde ise 24 hafta tedavi uygulanması tar zındadır. Hepatit C de bilinen 6 ge no tip var dır. Bunların altgrupları (genaotip 1a, 1b gi bi) ve altg rup lar içinde de quasispecies denilen birbirinden farklı lık gösteren gruplar vardır. Sonuçta hepatit C virüsü sirkülasyonda yapı sı birbirinden farklı lık gösteren heterojen bir virus popülasyonu halinde dolaşmaktadır. Serotiplemenin, genotiplemeden farkı, altg rup hak kında fikir vermemesidir. Ör ne ğin ge no tip le me de, ge no tip 1a, 2c gi bi so nuç lar ve ri lir ken, se ro tip leme de, se ro tip 1 ve ya 2 tar zında sonuç verilmektedir. Serotipleme, genotiplemeye göre daha ucuzdur. Karaciğer Biyopsisi Hepatit C de tedaviye başlanmadan önce, mutlaka karaciğer biyopsisi yapılmalı dır. Biyopsi karaciğerdeki hastalık aktivitesini ve daha da önemlisi fibroz derecesini (stage) göstermektedir ve fibroz derecesi prognostik öneme haizdir. Örneğin karaci ğerinde fibroz bulunmayan, yani fibroz derecesi 0 olan bir hastada, hepatit C nin siroza ilerleme riski, yok denilecek kadar, azdır. Bu na kar şı lık biyopside siroz bulunanlarda (stage 4) tedaviye yanıt, olmayanlara göre daha düşüktür. Ayrıca siroz olanlarda, varsa, karaciğer mikromimarisindeki deği şiklikler de, ortaya konulabilmektedir. Tek ba şına stage 4 fibroz, irreversibl, yani geri dönü şü olamayan bir ha dise değildir. Başarı lı bir an ti-vi ral te da vi ile sta ge 4 olan bir has ta nın stage 0 a dahi gerileyebildi ği gösterilmiştir. Oysa mikrovaskülatürde yapısal deği şiklikler (ör. şantlar) meydana gelmiş bir has ta da ge ri dö nüş, günümüz bilgilerine göre, mümkün de ğil gibi görünmektedir. Ancak son zamanlarda popülarite kazanan anti-fibrotik ajanlarla, etyoloji ne olursa olsun, fibröz dokunun regresyonunun sağlanabildiği id dia edil mek te dir. Bi yop si de, bun la rın dı şında, varsa yağlanma derecesi, safra yollarında hasar olup olmadı ğı, ve varsa demir birikimi konusunda da fikir edinilmektedir. Yağlanma, hepatit C de sık rastlanan bir patolojik bulgudur. As lında yağlanma genel toplumda da sıktır ve her 20 ki şiden 1 ki şide, karaciğer biyopsisinde gösterilebilir yağlanma olduğu bilinmektedir. Ancak hepatit C de yağlanma çok daha sıktır ve biyopsilerin 2/3 ünden fazlasında, ço ğunlukla hafif, bazen de orta derecede yağlanma saptanmaktadır. Genotip 2 ve 3 de vi ru sun di rekt ola rak yağlanmaya neden olduğu bilinmektedir. Ancak ül ke miz de ha kim ge no tip 1 ol ma sına kar şın, hastalarda yağlanma oranı ge notip 2 ve 3 ün ha kim ol du ğu ülkelerden farklı de ğil dir. Ta bii he pa tit C ile bir likte al kol alı mı, obezite, diabetes mellitus gibi hadiselerde yağlanma tablosunu ortaya çı kart mak ta ve olum suz laş t ırabilmektedirler. Yağlanma derecesi ile fib roz de re ce si ve art ma sı ara sında pozitif bir iliş ki var dır. Bu ne den le yağlanmanın kont rol al tına alınması da tedavinin önemli parçalarındandır. Saf ra yolu hasarı da he patit C de rastlanabilen bir patolojidir. Hepatit C de serum GGT düzeyi yüksekli ğinin olumsuz bir prognostik gösterge oldu ğu bilinmek- 154
5 Hepatit C te de dir. An cak her GGT yük sek li ğinde, karaciğer biyopsisinde gösterilebilir bir safra yolu hasarı yoktur. Karaci ğerde demir birikimi hemokromatoz, hemosideroz gibi hastalıkların sonucu olabileceği gibi alkole bağ lı karaci ğer hastalıkların da da rast la na bi len bir tab lo dur. He mok ro ma toz HFE gen mu tasyonuna bağ lı olarak barsaklardan demir hiperabsorbsiyonunun sonucudur. Ülkemizde bu mutasyona rastlanmamaktadır. Ancak bu mutasyonun olmadığı hemokromatoz olguları da var dır. Hemosideroz ise inefektif eritropoez ve tekrarlanan kan transfüzyonları nın sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. De mir prooksidan bir substansdır ve ka ra ci ğerde demir düzeyi yüksek olan hastaların anti-viral tedaviye yanıtları dü şük ve hepatoselüler karsinom geliştirme olası lıkları yük sek tir. Her ne ka dar se rum de mir dü zeyinin, demir bağlama kapasitesi düzeyine bölünmesiyle elde edilen transferin satürasyonu nun 0.6 nın, serum ferritin düzeyinin de 300 ng/dl nin üzerinde bulunması, or ganizma demir deposunun arttı ğını göstermekte ise de bu bul gu lar ol ma dan da karaciğer demir deposunda artış saptanabilmektedir. İlginç olarak bazı pilot çalışmalarda hepatit C hastalarında yalnızca tekrarlanan flebotomiler ile yük sek se rum ALT düzeylerinin düştü ğü, hatta normalleşti ği gösterilmiştir, an cak bu yön tem vi ral yük üze ri ne her han gi bir et ki yap ma mış t ır. Şu ana ka dar he mok ro ma toz ile bir lik te bu lu nan he pa tit C ol gu suy la kar şılaşmadık. Ancak hemosideroz ile birlikte hepatit C ye rast lamaktayız ve bu has talarda flebotomiler ve eğer ane mi bu na el ver mi yor sa des fe ri ok sa min ile se rum de mir düzeyinin düşürülmesinden sonra anti-viral tedavi uygulanması nı ter cih etmekteyiz. Tedavi öncesi biyopsi yapılması nın bir di ğer yararı da, stan dard anti-viral tedaviye yanıt alınamaması durumunda ortaya çıkmaktadır. Böy le bir durumda, eğer başlangıç biyopsisindeki bulgular minimal veya hafifse, alternatif tedavilere başvurmaktansa, bu konuda daha farklı tedavi metodları bulunana kadar beklemek daha uygun olabilir. Ancak örne ğin hastalı ğı pre-siroz aşamasın da olan bir has tada standard anti-viral tedaviden ba şarı lı bir so nuç alınamasa dahi alternatif tedavilerin ve hatta baskılayı cı anti-viral te da vi nin de nen me si ge re kir. Çün kü ak si tak dir de si roz ve bu nun ge tir di ği dekompansasyon ve hepatoselüler karsinom riskleriyle karşı-kar şıya kalınacaktır. Hatta sirozlu hastalarda dahi anti-viral tedavi, kalı cı ya nıt alınamasa bile dekompansasyon ve hepatosellüler karsinom gelişme risklerini azaltmaktadır. Sanıyorum bütün bu veriler, kronik hepatit C hastalarına biyopsi gerekliliği konusunda ikna edicidir. Karaciğer Dışı Bulgular Kronik hepatit C de süre ğen immun aktivasyonun getirdi ği karaci ğerdı şı hastalıklarla kar şılaşılabilmektedir. Bunların ba şında kriyoglobulinemi gelmektedir. Artralji, güçsüzlük, kilo kaybı, alt extremitede purpurik deri lezyonları, po li nö ro pa ti ve glo me rü lo nef rit ile pre zan te olur. Kri yog lo bu lin- 155
6 Hakan Şentürk, Billur Canbakan, Beytullah Yıldırım ler so ğukta presipite olup, ısın ma ile çö zü nen ya pılardır ve hiperviskozite ile karakterize bir vaskülite yol açarlar. Bariz bir hipergammaglobulinemi ve kanda kriyoglobulinlerin saptanmasıyla teşhisi konulur. Antiviral tedavi ile gerileyebilir. Antiviral tedavinin ba şarı lı olmadı ğı olgularda kontrol altına alınması çok zordur. Kortikosteroid ve siklofosfamid gibi immun-süpresiflerden ve tekrarlanan plazmaferezden yarar görebilir. Kemoterapi gerektirebilir. Lichen planus, porfiria cutanea tarda, B-cell lenfoma, diabetes mellitus, hepatit C vi ru su ile ilişkisi bildirilen di ğer karaciğer-dı şı hastalıklardır. Tedavi He pa tit C akut ev re de ya ka lan dı ğında mutlaka tedavi edilmelidir, çünkü viral eliminasyon şansı %100 e yak laşmaktadır. Oysa spontan eliminasyon olası lı ğı %40 dır. Buradaki problem hepatit C nin akut evrede saptanmasındaki zorluktur. Akut he patit esnasında tanı işaretleyicisinin HCV-RNA olduğu ve anti-hcv nin negatif bulunaca ğı unutulmamalı dır. Akut he pa tit te 6 ay sü reyle haftada 1 kez peginterferon uygulanması yeterlidir. Birlikte ribavirin kullanılması n ın ne ka dar ge rek li ol du ğu tar tışmalı dır. Kro nik he pa tit C de gü nü müz de ki te da vi me to du haf ta da bir kez uy gulanan pegylated interferon, ve hergün ribavirindir. Pegylated interferonun, piyasada iki şekli mevcuttur. Vücut ağırlı ğına göre dozu ayarlanan pegintron, ki lo ba şına 1.5 mikrogram olarak uygulanmaktadır ve 80, 100, 120, 150 mikrogram dozların da üre til mek te dir. Sa bit doz uy gu la ma lı olan pe gasys ise 180 mcg/haf ta ola rak kul la nılmaktadır. Ribavirin ise 200 mg lık kapsüller tarzındadır. 75 ki lo al tındakilere 1000, üstündekilere 1200 mg/gün olarak ikiye bölünmüş dozda verilmektedir. Oniki haftalık tedavi sonunda viral yükü 100 kat ve ya da ha faz la düş meyenlerde tedavinin kalı cı ya nıtla sonuçlanma olası lı ğı % 5 in al tındadır ve ke sil me li dir. Kla sik te da vi sü re si ge no tip 1 de 48 hafta, non-1 genotiplerde ise 24 haf tadır. Bu tür bir te da vi ile ka lı cı ya nıt (te davi kesildikten 1 yıl son ra RNA nın ne ga tif ve se rum ALT düzeyinin normal olması) ola sı lı ğı % 60 ci va rındadır. Ge no tip 1, yük sek vi ral yük, si roz bu lunması, ile ri yaş, kilo fazlalı ğı (do za ba ğımlı peginterferon için bunun negatif bir faktör olmadı ğı bildirilmektedir), tedaviye yanı tı olum suz ola rak et kileyen faktörlerdir. Tedavideki başarı şansının oldukça yüksek olduğu göz önüne alındığın da, kronik hepatit C tanısı alan her has tada tedavi denen mesi gerek tiği düşünülebilir. Tedavinin 12. haf tasında beklenen sonuç alınamayan has talara ne yapılacağı tar tışmalıdır. Eğer böy le bir has tada, karaciğer biyop si bul guları çok hafif ise, has tayı has talığının iler leme olasılığının düşük ol duğu konusunda ik na et meli ve yapılacak şeyin yeni tedavi metod larının piyasaya çıkmasını beklemek olduğu an latılmalıdır. An cak ileri fib roz bulunan has talar da, tedavi etmeme sonucunda yüksek oranda siroz ortaya çıkacağın dan, uzun süreli baskılama tedavisi uygulanmaktadır. Bu tedavi metodun da, in ter feron tek başına ve yıllar boyunca kullanılmaktadır. Yük sek maliyet göz önüne alındığında, böy le bir tedavi metodunun ne kadar man tıklı ol duğu tar tışmalıdır. Aman- 156
7 Hepatit C tadin ve bazı diğer an ti-viral ajan lar hepatit C tedavisin de tek veya stan dard tedaviyle kombinasyon halinde denenmişler, ancak etkisiz bulunmuşlardır. Özellikle tedaviye yanıtsız has talar da denenen bazı alternatif ilaçların viral yük üzerine faz la bir et ki gös ter memelerine kar şın, serum ALT düzeyini normale düşürebildikleri gösterilmiştir. Bu ajanların en çok il gi çekeni stronger neo-minop hagen (glycrrhizin) dir. Ur sodeok sikolik asid de ay nı amaç la denenmektedir. Çalışmalar göstermektedir ki, viral eliminasyon sağlanamasa da, serum ALT düzeyi nor mal sınır lar içerisin de, veya en azın dan ona yakın tutulabildiğinde fibrozun ilerlemesi yavaşlamakta, sirozlu hastalarda dekompansasyon ve hepatoselüler karsinom riski azalmaktadır. Hepatoselüler Kar sinom Açısın dan Tarama Hepatit C ye bağ lı siroz gelişen ler de, % 1-3/yıl hepatoselüler kar sinom (HSK) gelişme riski vardır. HSK gibi semp tom lar la tanı konul duğunda, beklenen ortalama sağkalım ın 2 ay ol duğu bir has talık kar şısında başarılı olabil mek için tek yol tümörü küçük boyut tay ken sap tayabil mek tir. Bunu al fa-fetop rotein ile taramay la el de et mek müm kün değil dir, tek yol görüntülemedir ve pratik olan görün tüleme yolu ult rasonog rafidir. An cak buradaki ultrasonografi klasik bir ultrasonografi değildir. Tümüy le karaciğer üzerine yoğunlaşılmalı ve detay lı bir in celeme yapıl malıdır. Bir lez yon sap tan dığında trifazik spiral BT ve çift kont rast lı (gadolinium ve super-paramag netik demir ok sid-en dorem) MR ile lez yon ileri tetkike tabi tutul malıdır. Gerek tiğinde ince iğne biyopsisi uygulanmalıdır. Tümörun 2 cm nin al tında olması halin de tum tedavi metod ları (transplantasyon, rezeksiyon, alkol enjeksiyonu, radyofrekans, kemoem bolizas yon) çok başarılıdır. Beş cm nin üzerine çıktığında ise hemen hep si et kisiz hale gel mek tedir. İki ay da bir ult rasonog rafik kont rol ile tümör lerin hemen tümü 5 cm nin al tındayken yakalanabilir. 157
STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI
22 STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 406 A GRUBU STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 22 A GRU BU STAJ ARA DÖ NEM DE ER LEN D R ME S AY RIN TI LI SI NAV KO NU LA
Detaylı10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ
10. IIF KOU ALATIMLI 2. ÜİTE: ELEKTRİK VE MAYETİZMA 4. Konu MAYETİZMA ETKİLİK ve TET ÇÖZÜMLERİ 2 Ünite 2 Elektrik ve Manyetizma 2. Ünite 4. Konu (Manyetizma) A nın Çözümleri 3. 1. Man ye tik kuv vet ler,
DetaylıYEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK
YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK 13 298 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE
Detaylı-gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di
-gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di ne: Sen gü neş li so kak lar da do laşı yor sun, is
DetaylıGök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar
Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar la da gi di le mez. Çün kü uçak lar çok ya kın dan geçi
DetaylıGü ven ce He sa b Mü dü rü
Güvence Hesabı nın dünü, bugünü, yarını A. Ka di r KÜ ÇÜK Gü ven ce He sa b Mü dü rü on za man lar da bi lin me ye, ta nın ma ya S baş la yan Gü ven ce He sa bı as lın da ye - ni bir ku ru luş de ğil.
DetaylıTÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ
TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ BELGELENDİRME MERKEZİ BAŞKANLIĞI YENİ DÜNYANIN YENİ YÖNETİM SİSTEMLERİ TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ 1 TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ 13.03.2014 TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ
Detaylı7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ 1. I. ( 15) ( 1) 5. ( 125) : ( 25) 5 6. (+ 9) = (+ 14)
7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ TEST 1 1. I. (15) (1) II. (1) (6) III. (+8) (1) IV. (10) (1) Yukarıda verilen işlemlerden kaç tanesinin sonucu pozitiftir? A) 4 B) 3 C) 2 D) 1
Detaylımer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi
mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi al mak için ka fası nı sok tu. Ama içer de ki za rif
Detaylı36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA
36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA 1983 MİL Lİ TA IM SEÇ ME LE Rİ Al man ya, Wi es ba den 1983 Av ru pa Şam pi yo na sı için mil li ta kım seç me le ri, yi ne ba zı yö ne ti ci le rin is te
Detaylı4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı
4. - 5. sınıflar için Öğrenci El Kitabı Milli Eğitim Bakanlığı Talim ve Terbiye Kurulu Başkanlığı nın 28.08.2006 tarih ve B.08.0.TTK.0.01.03.03.611/9036 sayılı yazısı ile Denizler Yaşamalı Programı nın*
DetaylıAfetler ve İlişkilerimiz
Afetler ve İlişkilerimiz DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Sayfa 2 DEPREM, KAYIPLAR VE EŞLER ARASI İLİŞKİLER Sayfa 10 DEPREM, KAYIPLAR VE DOSTLUKLAR Sayfa 14 DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Aşa ğı da ki bil gi ve
DetaylıMODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ
1. BÖÜM A DAGAARI MDE SRU - 1 DEİ SRUARIN ÇÖZÜMERİ 5. T 1. uvvet vektörünün dengeden uzaklaşan ucu ile hız vektörünün ları çakışık olmalıdır. Buna göre şeklinde CEVA C 2. Dal ga la rın gen li ği den ge
Detaylıİslam da İhya ve Reform, çev: Fehrullah Terkan, Ankara Okulu Yayınları, Ankara 2006.
Faz lur Rah man: 21 Ey lül 1919 da Pa kis tan n Ha za ra şeh rin de doğ du. İlk öğ re ni mi ni Pa kis tan da Ders-i Niza mî ola rak bi li nen ge le nek sel med re se eği ti mi şek lin de biz zat ken di
DetaylıSERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA
SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA YÖNETMELİK 23 424 SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ
DetaylıKaraciğer Enzim Yüksekliklerine Klinik Yaklaşım
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38 Mart 2004; s. 9-13 Karaciğer Enzim Yüksekliklerine Klinik Yaklaşım Prof. Dr. Hakan
Detaylıya kın ol ma yı is ter dim. Gü neş le ısı nan top rak üze rinde ki çat lak la rı da ha net gö rür düm o za man. Bel ki de ka rın ca la rı hat ta yağ
SAKARKÖY Uzun boy lu bir can lı ol ma yı ben is te me dim. Ben, doğ du ğum da da böy ley dim. Za man la da ha da uzadım üs te lik. Bü yü düm. Ben bü yü dük çe di ğer can lılar kı sal dı lar, kü çül dü
DetaylıULUSLARARASI USKUDARSEMPOZYUMU
ULUSLARARASI.... USKUDARSEMPOZYUMU V 1-5 Kasım 2007 BİLDİRİLER CİLT I EDİTÖR DR. COŞKUN YILMAZ USKUDAR SEMPOZYUMU V KURULU Prof. Dr. Mehmet Prof. Eriinsal Prof. Dr. Mustafa Uzun Prof. Dr. Zekeriya Prof.
DetaylıAbdullah Öcalan. Weşanên Serxwebûn 85
Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Weşanên Serxwebûn 85 Abdul
DetaylıKRONİK HEPATİT B (Olgu Sunumu) Dr. İlkay Karaoğlan Gaziantep Ün. Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hst. Ve Kl. Mik. AD.
KRONİK HEPATİT B (Olgu Sunumu) Dr. İlkay Karaoğlan Gaziantep Ün. Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hst. Ve Kl. Mik. AD. Kasım-1999 HK 41 yaş, erkek Öğretmen Gaziantep Yakınması: Yok Bir yıl önce tesadüfen HBsAg
Detaylı30 MALİ BORÇLAR *** En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek
30 MALİ BORÇLAR *** 3.. KISA VADELİ YABANCI KAYNAKLAR En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek olan borçlardır. 30 Mali Borçlar 14 32 Ticari Borçlar 33
DetaylıDe ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz.
01-10 NÜHAL: 01-10 NÜHAL 03.09.2008 12:46 Sayfa 1 De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. Alfa 166nız, Al fa Ro meo ya öz gü; gü ven lik, kon for ve sü rüş mem nu
DetaylıHemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri
- ORĐJĐNAL ARAŞTIRMA Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri Dr. Esra UĞUR, a Dr. Süheyla ABAAN b a Hemşirelik Hizmetleri Eğitim Koordinatörü, Yeditepe Üniversitesi Hastanesi,
DetaylıÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz
Yayımlayan YAPI-ENDÜSTRİ MERKEZİ The Building Information Centre, Istanbul Hazırlayan YEM ARAŞTIRMA BÖLÜMÜ (YEMAR) Yapı Bilgi Merkezi Bölüm Yöneticisi BİRGÜL YAVUZ YEM Araştırma Sorumlusu ANIL KAYGUSUZ
DetaylıEynu Bat Çin: Sar Uygurca ve Salarca Kuzeydoğu Güney Sibirya Şorca Sayan Türkçesi Bat Moğolistan Duha...
İÇİNDEKİLER Türkçe Çeviri Hakk nda.............................................................. 7 kinci Bask Hakk nda................................................................ 8 Sahada Dil Dokümantasyonu....................................................
DetaylıVE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R
Ve rim li ça lış ma nın il ke le ri ni açık la ya bi lir mi si niz? VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R Bil di ği niz gi bi, Ba şa rı lı Ol mak için dü zen li, prog ram lı, is tek li, is tik râr lı bir şe
DetaylıDeğerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:
001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün
DetaylıGAZ BASINCI. 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, + h.d cıva
. BÖÜ GZ BSINCI IŞTIRR ÇÖZÜER GZ BSINCI 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, P +.d cıva.g Düzenek yeterince yüksek bir yere göre götürülünce azalacağından, 4. Y P zalır zalır ve nok ta
DetaylıTEST 1. Hareketlilerin yere göre hızları; V L. = 4 m/s olarak veriliyor. K koşucusunun X aracına göre hızı; = 6 m/s V X.
TEST 1 ÇÖZÜER BAĞI HAREET 1 40m a =3m/s 4m/s 3 1m/s 6m/s 4m/s ere göre yüzücünün hızı: = 5 m/s olur I yargı doğrudur a =3m/s y =4m/s + Hareketlilerin yere göre hızları; = 1 m/s = 6 m/s = 4 m/s olarak veriliyor
DetaylıAbdullah Öcalan. SEÇME YAZILAR Cilt VI
Abdullah Öcalan SEÇME YAZILAR Cilt VI ABDULLAH ÖCALAN SEÇME YAZILAR CİLT 6 WEŞANÊN SERXWEBÛN 74 Abdul lah ÖCA LAN SEÇME YAZILAR / CİLT 6 Weşanên Serxwebûn: 74 Birin ci baskı: Temmuz 1995 Hera us ge ber:
DetaylıDE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr!
DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! 6 Ma yýs 1972, üç ko mü nist ön de rin, dev ri me bað lý lý ðýn, halk la rýn kur tu luþ mü ca de le si ne i nan cýn, mark sizm-le ni nizm bay
DetaylıVEKTÖRLER BÖLÜM 1 MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ MODEL SORU - 2 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ
BÖÜ 1 VETÖE ODE SOU - 1 DEİ SOUAI ÇÖZÜEİ ODE SOU - DEİ SOUAI ÇÖZÜEİ 1. Bir vektörün tersi doğrultu ve büyüklüğü aynı yalnızca yönü ters olan vektördür:. = olacağından, I. eşitlik yanlıştır. II. eşitlik
DetaylıCerrahpa şa Tıp Fakültesi Çocuk Sağ lı ğı ve Has ta lıkları Anabilim Dalı Adolesan. Adolesan Polikliniğinin Hasta Dağılımı
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Adolesan Sağlığı Sempozyum Dizisi No: 43 Mart 2005; s. 183-187 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Adolesan
DetaylıTORK VE DENGE BÖLÜM 8 MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ. 4. Kuvvetlerin O noktasına
BÖÜM 8 R VE DEE MDE SRU - 1 DEİ SRUARI ÇÖZÜMERİ 1 1 yönü (+), yönü ( ) alınırsa kuvvetlerin noktasına torkları, x = d d = d olur evha 1 yönünde, d lik torkla döner d d 1 d 4 uvvetlerin noktasına göre torkların
Detaylıwww.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr
Bu broşürü size ulaştıran: www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Yaşamaya yeniden başlamak İndeks Önsöz...4 İlk Uygulama...5 Gögüs Protezinin Seçimi...6 Slikon Protezler...8 Bakım...9 Lenfödem...10
DetaylıGörsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği:
Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği: Televizyon Yayıncılığından Yöndeşen Medyaya Doç. Dr. Ayşen Akkor Gül ii Ya yın No : 2930 letişim Di zi si : 103 1. Bas k - Ağustos 2013 İstanbul ISBN 978-605
DetaylıMODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ
5 BÖÜ RENER 1 2 ODE SORU - 1 DEİ SORUARIN ÇÖÜERİ T aralığı yalnız, T aralığı ise yalnız kaynaktan ışık alabilir aralığı her iki kaynaktan ışık alabileceğinden, + ( + yeşil) = renkte görünür I II O IV III
DetaylıDENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ
DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ. 99 98 9 ( ).( ).( ) ( ).( ).( ) = = = 00 00 ( ).. + bulunur. 5. a b+ = 0 ise b a b + = 0 ve b 0 ol ma lı b dir. a. + 0 ol ma lı a 0 a. A). = ise ( ) = B). = ise ( ) =
DetaylıABDULLAH ÖCALAN. PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR
ABDULLAH ÖCALAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR ABDULLAH ÖCALAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR WEŞANÊN SERWXEBÛN 73 Abdul lah ÖCA LAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR Weşanên
DetaylıL BERAL MARX STE FAfi ST NASYONAL SOSYAL ST VE SOSYAL DEVLET
Prof. Dr. AYFER GÖZE L BERAL MARX STE FAfi ST NASYONAL SOSYAL ST VE SOSYAL DEVLET Yedinci Basım Yay n No : 2328 Hukuk Dizisi : 1153 5. Bas m - Eylül - stanbul 2009 T pk 6. Bas m - Ekim - stanbul 2010 7.
DetaylıDin İstismarı Üzerine
ARAŞTIRMA VE İNCELEME Din İstismarı Üzerine Prof.Dr. Hüseyin CERTEL a a Felsefe ve Din Bilimleri Bölümü, Din Psikolojisi AD, Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Isparta Ge liş Ta ri hi/re
Detaylı1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı
1. sınıflar için Öğretmen El Kitabı HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Selahiddin Ö ÜLMÜfi (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi) Yrd. Doç. Dr. Cem BABADO AN (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi)
DetaylıDENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ
DENEME SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ 1. a. b = 24 a. c = 0 a. d = 42 ortak çarpan a olduğu için a nın en büyük olması gerekir. 24, 0 ve 42 sayılarını bölen en büyük sayma sayısı 6 olduğundan a = 6 dır. 6. b
DetaylıKE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I
Üniversite Hazırlık / YGS Kolay Temel Matematik 0 KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I. 8 ( 3 + ) A) 7 B) 8 C) 9 D) 0 E) 6. 3! 3 ( 3 3)": ( 3) A) B) 0 C) D) E) 3. 7 3. + 5 A) 6 B) 7 C) 8 D) 0
DetaylıYoğun Bakımda Ekip Çalışması
DERLEME Yoğun Bakımda Ekip Çalışması a a Hemşirelik Bölümü, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 25.12.2011 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 08.08.2012 Bu makale
DetaylıKronik Hepatit B li Hastanın Güncel Tedavisi
Kronik Hepatit B li Hastanın Güncel Tedavisi Prof. Dr. Reşat Özaras İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon AD. rozaras@yahoo.com Genel Bakış HBV Enfeksiyonunda Neredeyiz? Eradikasyon
DetaylıDİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA
ABDULLAH ÖCALAN DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA Seçme Röportajlar (Cilt II) Ertuğrul Kürkçü ve Ragıp Duran'ın kapatılan Özgür Gündem gazetesi adına PKK Genel Başkanı Abdullah Öcalan'la yaptıklarıröportaj
DetaylıSERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ
SERBEST MUHASEBECİLİK, 24 SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ 478 SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ
DetaylıProf. Dr. Haluk ERAKSOY İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Haluk ERAKSOY İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı HCV İnfeksiyonu Akut hepatit C Kronik hepatit C HCV İnfeksiyonu Akut Viral
DetaylıBAĞIL HAREKET. 4. kuzey. Şekilde görüldüğü gibi, K aracındaki gözlemci L yi doğuya, M yi güneye, N yi güneybatıya doğru gidiyormuş gibi görür.
AIŞTIRAAR BÖÜ BAĞI HAREET ÇÖZÜER BAĞI HAREET 1 4 N N =v =0 Şekilde görüldüğü gibi, aracındaki gözlemci yi doğuya, yi e, N yi batıya doğru gidiyormuş gibi görür = = = 0 olur ( aracı duruyor) =v = aracı
DetaylıYAY DALGALARI. 1. m. 4. y(cm) Şe kil de 25 cm lik kıs mı 2,5 dal ga ya kar şı lık ge lir.
1. BÖÜM A DAGAARI AIŞTIRMAAR ÇÖZÜMER A DAGAARI 1.. (c) T λ 5c Şe kil de 5 c lik kıs ı,5 dal ga a kar şı lık ge lir. 0 5 (c) Bu du ru da, 5 λ = 5 λ = 10 c Dal ga nın aıla hı zı, 60 V = = = 15 t c/ s Dal
DetaylıDÜZLEM AYNALAR BÖLÜM 25
DÜZE AAAR BÖÜ 5 DE SRU 1 DE SRUAR ÇÖZÜER 4 1 A B C D E F ışık ışını B noktasından geçer ışık ışını E noktasından geçer 5 ESE AAR ışını ve düzlem aynalarında yansıdığında, n = 3 ve n = 1 olur Bu durumda
DetaylıTürkçe Dil Bilgisi B R N C BÖ LÜM SES B L G S. a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER. Gazi Üniversitesi 17
B R N C BÖ LÜM SES B L G S a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER Gazi Üniversitesi 17 1-ALFABE Tür ki ye Türk çe sinin alfabesinde 29 harf var d r. A a (a) ayakkab B b (be) bebek C
DetaylıMODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ
. BÖÜ ONDNSTÖRR OD SORU - Dİ SORURIN ÇÖÜRİ 4. enerji(j). Bir kondansatörün sığası yapısına bağlıdır. üküne ve uçları arasındaki elektriksel potansiyel farkına bağlı değildir. 4 sabit 4 P 4.0 4.0 4 0 5
DetaylıMODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ
ÖLÜ ÜRESEL YNLR OEL SORU - Eİ SORULRN ÇÖZÜLERİ 4 a a a d Şe kil de ö rül dü ğü i bi, ve ışık ışın la rı yansı ma lar so nu u ken di üze rin den e ri dö ner CEVP Şekilde örüldüğü ibi, aynalar arasındaki
DetaylıGelişmekte Olan Ülkelerde Gelirin Yeniden Dağılımı Açısından Kamusal Harcama Politikalarının Analizi II
Gelişmekte Olan Ülkelerde Gelirin Yeniden Dağılımı Açısından Kamusal Harcama Politikalarının Analizi II CUMHUR İNAN BİLEN Hesap Uzmanı VII. Tür ki ye'de Sos yal Har ca ma la rın Ge li şi mi, Ge lir Da
DetaylıSeçme Röportajlar ABDULLAH ÖCALAN. Onbinlerce İnsan Ölmesin. Abdullah Öcalan. Cilt-III. WeŞanen SerxWebûn 84
Abdullah Öcalan Seçme Röportajlar Cilt-III ABDULLAH ÖCALAN Seçme Röportajlar Cilt-III Onbinlerce İnsan Ölmesin Doğu Perinçek'in Ümit Sezgin Güneri Cıvağolu/Ramazan Öztürk Rafet Ballı Soner Ülker Yeni Asır
DetaylıAkut Hepatit C: Bir Olgu Sunumu. Uz.Dr.Sevil Sapmaz Karabağ İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Manisa
Akut Hepatit C: Bir Olgu Sunumu Uz.Dr.Sevil Sapmaz Karabağ İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Manisa Olgu 24 yaşında erkek hasta 6. sınıf tıp öğrencisi Ortopedi polikliniğine başvurmuş Rutin
DetaylıTÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ
TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ 8 222 TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ
DetaylıDeğerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:
001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün
DetaylıBU KALEM UN(UFAK)* SEL YAYINCILIK. Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları:
BU KALEM UN(UFAK)* Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları: 60 mm Dizüstü Meşkler ve İçcep Meşkleri Elma / Örgü Teknikleri Üzerine Bir Roman Denemesi Bu Kalem - Bukalemun Bu Kalem - Melûn Bu Kalem - Un(Ufak)
DetaylıAkut ve Kronik Hepatit B Aktivasyonunun Ayrımı. Dr. Murat Kutlu Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Akut ve Kronik Hepatit B Aktivasyonunun Ayrımı Dr. Murat Kutlu Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Akut Hepatit B ve Kronik Hepatit Aktivasyonunun Ayrımı Neden AHB ve KHB-A karışır? Neden AHB ve KHB-A
DetaylıVEKTÖRLER. 1. Ve ri len kuv vet le ri bi le şen le ri ne ayı rır sak, x y. kuv vet le ri ( 1) ile çar pı lıp top lanır. ve F 3
ALIŞTIMALA. BÖLÜM VETÖLE ÇÖZÜMLE VETÖLE. Ve ri len kuv vet le ri bi le şen le ri ne ayı rır sak, x y : 0 : 4. ve kuv vet le ri ( ) ile çar pı lıp top lanır sa, kuv ve ti el de edi lir. x y : 0 : 4 : 0
DetaylıKÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26
ÜRESE AYNAAR BÖÜ 6 ODE SORU DE SORUARN ÇÖZÜER d d noktası çukur aynanın merkezidir ve ışınlarının izlediği yoldan, yargı doğrudur d noktası çukur aynanın odak noktasıdır d olur yargı doğrudur d + d + dir
DetaylıVİRAL HEPATİTLER 5. Sınıf Entegre Ders. Prof. Dr. Fadıl VARDAR Prof. Dr. Sema AYDOĞDU
VİRAL HEPATİTLER 5. Sınıf Entegre Ders Prof. Dr. Fadıl VARDAR Prof. Dr. Sema AYDOĞDU Kronik Viral Hepatitler Sporadik Enfeksiyon ENDER HBV HCV HDV Ulusal Aşılama Programı Erişkinlerin Sorunu HFV, HGV,
DetaylıBAĞIL HAREKET BÖLÜM 2. Alıştırmalar. Bağıl Hareket ÇÖZÜMLER. 4. kuzey
BAĞI HAREET BÖÜ Alıştırmalar ÇÖZÜER Bağıl Hareket 1 4 batı =v =0 doğu Şekilde görüldüğü gibi, aracındaki gözlemci yi doğuya, yi e, yi batıya doğru gidiyormuş gibi görür = = = 0 olur ( aracı duruyor) aracı
DetaylıTLERDE SEROLOJİK/MOLEK HANGİ İNCELEME?) SAPTANMASI
* VİRAL V HEPATİTLERDE TLERDE SEROLOJİK/MOLEK K/MOLEKÜLER LER TESTLER (NE ZAMANHANG HANGİ İNCELEME?) *VİRAL HEPATİTLERDE TLERDE İLAÇ DİRENCİNİN SAPTANMASI *DİAL ALİZ Z HASTALARININ HEPATİT T AÇISINDAN
DetaylıTüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü
Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Erik As sa do uri an * 2009 ta rih li Ap tal lık Ça ğı (The Age of Stu pid) ad lı bel ge sel de, muh te me len dün ya da ka lan son in san olan kur gu sal bir
DetaylıKÜMELER KÜMELER Kümeler Konu Özeti Konu Testleri (1 6) Kartezyen Çarpım Konu Özeti Konu Testleri (1 6)...
Sayfa No....................................................................9 - Kümeler Konu Özeti.......................................................... 9 Konu estleri ( 6)...........................................................
DetaylıPKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü. Weşanên Serxwebûn 71. Yayınevinin notu PROGRAM VE TÜZÜK
PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü Weşanên Serxwebûn 71 PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) PROGRAM VE TÜZÜK Weşanên Serxwebûn 71 Birinci Baskı: Nisan 1995 Herausgeber: Agri Verlag Vogelsanger
DetaylıTÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI
VAKIF INSAN TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI (Kırkıncı Yıl Hatıra Kitabı) Editör TMKV adına Prof. Dr. Salih Tuğ İstanbul 2011 8 Bir top lu lu un (ger çek) efen di si ve ön de ri, o top lu ma hiz met eden dir
DetaylıÇAĞDAŞ TÜRK EDEBİYATI. Çetin Öner. Roman GÜLİBİK. Çeviren: Aslı Özer. 26. basım. Resimleyen: Orhan Peker
Çetin Öner GÜLİBİK ÇAĞDAŞ TÜRK EDEBİYATI Roman Çeviren: Aslı Özer Resimleyen: Orhan Peker 26. basım Çetin Öner GÜLİBİK Resimleyen: Orhan Peker cancocuk.com cancocuk@cancocuk.com Yayın Koordinatörü: İpek
DetaylıOlgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 03.05.2016 OLGU 38 yaşında evli kadın hasta İki haftadır olan bulantı, kusma, kaşıntı, halsizlik, ciltte ve gözlerde
DetaylıUzm. Dr. Altan GÖKGÖZ Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şanlıurfa
Uzm. Dr. Altan GÖKGÖZ Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şanlıurfa Olgunun asıl sahibi olan kişi Dr. Derya KETEN Necip Fazıl Şehir Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
DetaylıTÜRKİYE FUTBOL FEDERASYONU SEZONU Amatör Futbol Liglerinde Uygulanacak Esaslar
3 TÜRKİYE FUTBOL FEDERASYONU 2009-2010 SEZONU Amatör Futbol Liglerinde Uygulanacak Esaslar Ağustos 2009 2 SU NUŞ Başa rıy la ta mam la dı ğı mız 2008 2009 ama tör fut bol se zo nu nun ar dın dan ye ni
DetaylıPerihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne?
... 1 2... ... 3 Perihan Mağden Biz kimden kaçıyorduk Anne? 4... Can Yayınları: 1632 Türk Edebiyatı: 472 Perihan Mağden, 2007 Can Sanat Yayınları Ltd. Þti., 2007 1. basım: Haziran 2007 Kapak Tasarımı:
DetaylıSA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr
www.ot to bock.com.tr SA TIŞ NOK TA SI Te ker lek li San dal ye Kİ ME, Nİ ÇİN, NA SIL? www.ot to bock.com.tr Te ker lek li San dal ye; Ki me, ni çin, na sıl? İn deks Te ker lek li San dal ye de Otur mak.......................................
DetaylıABDULLAH ÖCALAN. PKK'de gelişme sorunları. ve görevlerimiz. ve görevlerimiz. WeŞanen SerxWebûn 67
ABDULLAH ÖCALAN abdûllah ÖCaLan PKK'de gelişme sorunları ve görevlerimiz PKK'de gelişme sorunları ve görevlerimiz WeŞanen SerxWebûn 67 1 3 abdul lah ÖCa Lan PKK'de Gelişme Sorunları ve Görevlerimiz Weşanên
DetaylıGünlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak
Günlük GüneşlIk Şarkılar Ali Çolak Alý Ço lak; 1965 yýlýnda Na zil li de doð du. Ga zi Üni ver si te si Teknik Eði tim Fakülte si nde baþ ladýðý yüksek öðre ni mi ni, Do kuz Eylül Üni ver si te si Bu ca
DetaylıMerhaba Genç Yoldaþlar;
Merhaba Genç Yoldaþlar; Yeni bir sayýmýzla yine sizlerleyiz. Dünya halklarýnýn devrime yürüdüðü bir dönemdeyiz. Mýsýr ve Tunus devrimlerinin etkileri hala devam ediyor. Emperyalist güçler Libya ya düzenledikleri
DetaylıKATI BASINCI BÖLÜM 1. Alıştırmalar. Katı Basıncı ÇÖZÜMLER. 3. Cis min ağır lı ğı G ise, olur. Kap ters çev ril di ğinde ze mi ne ya pı lan ba sınç,
TI BSINCI BÖÜM lıştırmalar ÇÖZÜMER atı Basıncı Cis min ağır lı ğı ise, r de: I r( r) 40 & 60rr 4rr ap ters çev ril di ğinde ze mi ne ya pı lan ba sınç, ı rr 60rr rr 60 Nm / r zemin r r zemin I de: sis
DetaylıHEPATİT DELTA Klinik Özellikler, Tanı ve Tedavi. Prof. Dr. Mustafa Kemal ÇELEN Diyarbakır
HEPATİT DELTA Klinik Özellikler, Tanı ve Tedavi Prof. Dr. Mustafa Kemal ÇELEN Diyarbakır HDV 1700 nükleotidden oluşmaktadır Delta Ag S (22 kda) 195 aminoasit L (24 kda) 214 aminoasit Delta Ag ni 4 ayrı
DetaylıMedeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde
Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Doç.Dr. Bilal SAMBUR a a Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi Öğretim Üyesi, ISPARTA Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Doç.Dr. Bilal SAMBUR Süleyman Demirel
DetaylıYeni Sınav Sistemi (TEOGES) Hakkında Bilgilendirme
Yeni Sınav Sistemi (TEOGES) Hakkında Bilgilendirme 8. SINIF Sevgili Ö renciler, SBS nin kald r lmas ile bunun yerine yaz l s navlar n merkezî bir uygulamayla yap lmas n esas alan bir sistem getirilmifltir.
DetaylıBilinen, 5000 den fazla fonksiyonu var
Bilinen, 5000 den fazla fonksiyonu var KARACİĞER NEDEN ÖNEMLİ 1.Karaciğer olmadan insan yaşayamaz! 2.Vücudumuzun laboratuardır. 500 civarında görevi var! 3.Hasarlanmışsa kendini yenileyebilir! 4.Vücudun
DetaylıMi mar lar Oda sı z mir u be si 40. Ola an Ge nel Ku ru lu ve Se çim ler Ger çek le ti
Ge nel Ku rul Mi mar lar Oda sı z mir u be si 40. Ola an Ge nel Ku ru lu ve Se çim ler Ger çek le ti 40. Ola an Ge nel Ku ru lu 30 Ocak 2010 Cu mar te si gü nü ger çek lefl ti. fiu be miz 39. Dö - nem
DetaylıWeşanên Serxwebûn 107. Kutsallık ve lanetin simgesi URFA
107 Weşanên Serxwebûn 107 Abdullah ÖCALAN SAVUNMALARIM Kutsallık ve lanetin simgesi URFA Dic le-fı rat hav za sın da ta rih KUTSALLIK VE LANETİN SİMGESİ URFA Dicle-Fırat havzasında tarih KUTSALLIK VE LANETİN
DetaylıHemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı Seher ÜNVER, a Emine DİRİ, b İlker ERCAN c a Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,
DetaylıMüslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme
Müslümanlıktan Hıristiyanlığa Geçişin Sebepleri Üzerine Sosyo-Psikolojik Bir İnceleme Doç.Dr. Asım YAPICI a a Çu ku ro va Üni ver si te si İla hi yat Fa kül te si, Din Psi ko lo ji si ABD, ADANA Ya zış
DetaylıMESLEK HUKUKU. Yahya ARIKAN Serbest Muhasebeci Mali Müşavir
MESLEK HUKUKU Yahya ARIKAN Serbest Muhasebeci Mali Müşavir İSMMMO Mevzuat Yayınları 1 Grafik ve Uygulama: Evren Günay Bask ve Cilt TOR OFSET SANAYİ VE TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ Hadımköy Yolu Akçaburgaz Mah.
DetaylıÝÇÝNDEKÝLER. 1. ÜNÝTE Kümeler. 2. ÜNÝTE Bölünebilme Kurallarý ve Kesirler
ÝÇÝNDEKÝLER 1. ÜNÝTE Kümeler KÜMELER... 13 Ölçme ve Deðerlendirme... 19 Kazaným Deðerlendirme Testi - 1... 21 Kazaným Deðerlendirme Testi - 2 (Video lü)... 23 KÜMELERLE ÝÞLEMLER... 25 Ölçme ve Deðerlendirme...
DetaylıObstrüktif Uyku Apne Sendromunda Pozitif Hava Yolu Basıncı Tedavisi
DERLEME Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Pozitif Hava Yolu Basıncı Tedavisi Dr. Ahmet Levent KARASULU a a Uyku Laboratuarı, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
DetaylıÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Berna DEMİREL
AKILLI ÖDEV ve ÖLÇME.sınıf Berna DEMİREL AFG Matbaa Yayıncılık Kağıt İnş. Ltd. Şti. Buca OSB, BEGOS 2. Bölge 3/20 Sk. No: 17 Buca-İZMİR Tel: 0.232.442 01 01-442 03 03 Faks: 442 06 60 Bu kitabın tüm hakları
DetaylıDünyada 350 milyonun üzerindeki hepatit B taşıyıcısının %50 sinden fazlasında infeksiyon perinatal yolla kazanılmıştır.
GİRİŞ Dünyada 350 milyonun üzerindeki hepatit B taşıyıcısının %50 sinden fazlasında infeksiyon perinatal yolla kazanılmıştır. HBeAg pozitif annelerden bebeğe bulaş oranı % 90 dır. Perinatal olarak kazanılan
DetaylıKRONİK VİRAL HEPATİT C Lİ HASTALARDA IL28B NİN İNTERFERON TEDAVİSİNE YANITLA İLİŞKİSİ. Dr. Gülay ÇEKİÇ MOR
KRONİK VİRAL HEPATİT C Lİ HASTALARDA IL28B NİN İNTERFERON TEDAVİSİNE YANITLA İLİŞKİSİ Dr. Gülay ÇEKİÇ MOR Giriş-Amaç IL28B geni ve yakınındaki single nucleotide polymorphism lerinin(snp, özellikle rs12979860
DetaylıAcil Servislerde Çalışan Hemşirelerin Tükenmişlik ve İş Doyumlarının Yaşam Kalitesine Etkisi
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Acil Servislerde Çalışan Hemşirelerin Tükenmişlik ve İş Doyumlarının Yaşam Kalitesine Etkisi İnci KAVLU a Dr. Rukiye PINAR b a Acil Tıp AD, İç Hastalıkları Hemşireliği, İstanbul Üniversitesi
DetaylıATIŞLAR BÖLÜM 5. Alıştırmalar. Atışlar ÇÖZÜMLER. 3. a) I. Yol Ci sim t sa ni ye de ye re düş sün. 1. a) Cismin serbest bırakıldığı yükseklik,
ATIŞAR BÖÜM 5 Alışırmalar ÇÖZÜMER Aışlar a) Cismin serbes bırakıldığı yükseklik, 0 6 80 m olur b) Cis min 5 sa ni ye de al dı ğı yol, 0 ( 5 ) 5 m olur Cis min son sa ni ye de al dı ğı yol, 5 80 5 55 m
DetaylıSOLVENCY II. Şirketlerin yaşam tarzını değiştirecek sistem: ten
ten N SAN-HAZ RAN 2013 SAYI: 32 Şirketlerin yaşam tarzını değiştirecek sistem: SOLVENCY II 2014 yılı başında Avrupa Birliği nde kısmen yürürlüğe girecek olan sistemin amacı; sigorta sektöründe bilançonun
DetaylıProtezinizle İlk Dokunuş
Protezinizle İlk Dokunuş Üst Ekstremite Protezleri Hakkında Bilmeniz Gerekenler indeks Bizim Ölçümüz İnsan 3 Kol Protezleri 4 Anatomi ve Tıbbi Terimler 5 Protez Tipleri 6 Elektronik El Sistemleri 8 Sensör
Detaylı