Alkol Bağımlılığı Tedavisi. Dr. Zehra Arıkan

Transkript

1 Alkol Bağımlılığı Tedavisi Dr. Zehra Arıkan

2 Alcoholism: kompleks bir hastalıktır

3 Alkol bağımlılığında gen ve çevre etkileşimi Genes + Environment = different types of alcoholism with different characteristics and levels of severity G 1 G 2 G 3 G 4 G 5 E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 Alcohol Dependence (Severe) G 1 G 2 G 5 G 2 G 4 E 1 E 3 E 4 E3 Alcohol Dependence (Moderate) E 2 Alcohol Dependence (Mild) G 3 E 2 E 5

4 Alkol Bağımlılığında Psikofarmakoterapi İntoksikasyon Yoksunluk Abstinens için Kullanımı azaltmak için Relapsın önlenmesi için Komorbit durumlarda

5 Alkol bağımlılığında tedavi sonuçları Bir kısım kullanım bozuklukları profesyonel yardım almadan iyileşir Bir kısmında girşimler kronikleşmeyi ve ciddi sonuçları engeller Tedavi başarı oranıın %30-60 arasında olduğu söylenir

6 Detox tedavisi Benzodiazepin Karbamazepin Tiamin Magnezyum sülfat Diğer vitaminler Betablokörler Sıvı elektrolit düzenlemesi Antipsikotik

7 intoksikasyon Sıvı elektrolit düzenlenmesi Gerekirse kısa etkili benzodiazepin Solunum ve dolaşım desteklenmesi Tiamin Yakın takip Gerekirse hemodializ

8 Tedavi girişimleri Kısa Müdahaleler Farmakoterapi Davranışçı yaklaşımlar (motivasyonel görüşme, bilişsel davranışçı terapiler, relaps önleme, 12 basamak vs)

9 Davranışçı terapiler Terapiler Hedef gruplar Yüksek riskli içiciler Alkol kötü kullanımı Alkol bağımlılığı Brief intervention Motivational enhancement therapy Cognitive behavioral therapy Couples (marital) and family therapies Community reinforcement Selected References: Moyer et al. (2002) Addiction, 97: ; Miller et al. (2002) Addiction, 97: ; O Farrell et al. (2000) J. Sub.Abuse Treat., 18: 51-54

10 Alkol bağımlılarında FDA onayladığı farmakoterapiler ilaç hedef Kullanım yılı Disulfiram Aldehyde Dehydrogenase 1949 Naltrexone Mu Opioid Receptor 1994 Acamprosate Glutamate and GABA- Related 2004 Naltrexone Depot Mu Opioid Receptor 2006

11 Alkol bağımlılığında diğer ilaç tedavileri ilaçlar Topiramate Valproate Ondansetron Nalmefene Baclofen Antalarmin Rimonabant hedef GABA/Glutamate GABA/Glutamate 5-HT 3 Receptor Mu Opioid Receptor GABA B Receptor CRF1 Receptor CB1 Receptor

12 NIAA-desteklediği komorbid durumlarda farmakoterapi Co-morbidities AD/Depression AD/Bipolar AUD/anxiety disorders AD/schizophrenia AD/tobacco dependence AD/cocaine dependence ilaçlar( naltrexone; sertraline valproate; naltrexone venlafaxine (Effexor) clozapine (Clozaril) bupropion (Zyban) topiramate (Topamax)

13 Disülfiram Disülfiram alkol bağımlılığı tedavisinde 1940lı yıllardan beri kullanılmaktadır, ve 1951 yılında FDA onayını almıştır. Disülfiram alkol dehidrogenaz enzimini inhibe ederek aset aldehit birikmesine neden olur. Bu durumda disülfiram ile alkol alındığında, kanda biriken asetaldehit kişide istemeyen etkiler çıkartır. (terleme, başağrısı, kızarma, bulantı ve kusma Taşikardi TA değişiklikleri vs.. ) Hald J. ve ark. 1948

14 Kişinin ilacı bilerek alması önemli Kardiak sorunu olanlar, hamileler, psikoz riski taşıyanlar, KC fonksiyonu bozuk olanlar, özefagus varisleri, impulsif olanlar, da dikkat edilmeli Frank J. ve Lindström NJ Disülfiramin etkinliğine dair kanıtlar sınırlı olmakla birlikte, süpervizyon altında disülfiram kullanan kişilerde etkinliğinin olduğu gözlenmiştir. Krampe H. ve ark. 2010

15 Naltrekson Naltrekson opioid antagonistidir, mu (μ), delta (δ) ve kappa (κ) opioid reseptörlerini rekabetçi bir şekilde işgal ederek, bu reseptörler üzerinden etkilerini gösteren psikoaktif maddelerin etkilerini ortadan kaldırır. Özellikle öforizan etkinin ortaya çıkmaması madde arama davranışını azaltır ve koşullanmışlığı ortadan kaldırır. Naltrekson alkolün pekiştirici özelliklerini ortadan kaldırır. O Brien ve ark Oral yolla alındığında, hızlıca emilir ve ilk olarak karaciğerde metabolize olur. Daha sonrasında birçok metabolite dönüşür. Ortalama eliminasyon yarı ömrü 3 saattir, metabolize olması ise 13 saat kadar sürer. Stromberg MF ve ark. 2002

16 Naltrexone kullanımı Günde 50mg doz yeterlidir (bazen 100mg da çıkılabilir) Cochrane naltroxenni gözden geçirm3sinde Ağır içiciliği azalttığı [RR = 0.64] Tekrar içmeye dönüşü azalttığı [RR = 0.87 ] Cravingi azalttığı İçme zamanını ötelediği Relapsları azalttığı Srisurapanont & Jarusuraisin (2005) Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD001867

17 Naltrekson Birçok ilaç tedavisinde olduğu gibi, hastanın tedaviye uyumu ve düzenli ilaç kullanması ilacın etkinliğini değiştirmektedir. Tedaviye gösterilen farklı uyumlar sebebiyle ilacın oral yolla kullanılmasının etkinliğinde farklı bilgiler ulaşmak mümkündür. Bu sebeple, uyum için eklenecek davranışçı yöntemler ilacın etkinliğini artırmaktadır. Krystal JH ve ark. 2001

18 Yavaş Salınımlı Naltrekson. Naltreksonun uygulaması intramüsküler yapıldığında, etki haftalar boyu sürmekte, plazma düzeyi görece sabit kalmaktadır. Böylelikle oluşabilecek istemeyen etkiler yeterince düşürebilmekte ve içmeme durumunun besleyen etkiler yeterince artırılabilmektedir. Bartus RT ve ark. 2003

19 Klinik çalışmalar bir enjeksiyon sonrası, mu opioid reseptörlerini 4 hafta süre ile bloke ettiğini göstermiştir. Ayrıca kas içi formulasyonu, yaklaşık 4 hafta süreyle oral yolla yaklaşık günde 4 defa alınacak bir dozun birikimini plazmada sağlamaktadır. Gastfriend D. 2011

20 Naltreksonun hem depo hem oral formu için, FDA onayı uyarı olarak, karaciğer hasarı riskini içerdiğini belirtmektedir. Naltrekson kullanımına özellikle belirgin karaciğer sorunu yaşayan hastalarda dikkat edilmelidir. Oral yolla kıyasladığında depo formunun daha az hepatotoksik etkiye sahip olduğu bilinmektedir. Garbut JC 2010

21 Nalmefene Nalfeme opioid antagonistidir. Naltrekson ile benzer bir yapıya sahiptir. Naltreksondan farkları ise; ~daha uzun plazma yarı ömrüne sahiptir(8-10 saat). ~ana opioid reseptörlerine daha kuvvetli bağlanır. ~daha az karaciğer toksitesine sahiptir. Ingman K ve ark Alkolden uzak kalmayı ya da alkolu azaltmayı hedef alan hasta grubu için bir tedavi seçeneğidir. Yapılan birçok kontrollu çalışma nalmefene kullanıma ile ağır içicilikte azalma sağlandığı görülmüştür. Karhuvaara S ve ark Henüz FDA onayı bulunmamamaktadır.

22 Akamprosat Akamprosatın etki mekanizması NMDA modulatörü üzerindendir. Etki mekanizması tam olarak anlaşılamamakla beraber, NDMA glutamat reseptörlerine antagonist olduğunu düşünülmektedir. Bu reseptörler kronik alkol kullanımı sonucu disregule olmuş olan glutamat ve GABA nörotransmisyon dengesini sağlamaktadır. De Witte P ve ark Akamprosatın alkol yoksunluğunda nükleus akumbensteki dopamin hipereksitabilitesini azalttığı gösterilmiştir. Akamprosatın bu çalışma mekanizmasıyla, yoksunluğa bağlı sıkıntıları azalttığına ve alkol ipuçlarına verilen öğrenilmiş tepkileri değiştirdiğine inanılmaktadır. Hammarberg A ve ark. 2009

23 Akamprosat Avrupa da 20 yılı aşkın süredir kullanılmkata ve alkol bağımlılığı tedavisi için FDA onayını 2004 yılında almıştır. Etraflı olarak bakıldığında, alkol kullanımını azaltmada ve ayıklığı sürdürmede akamprosatın etki büyüklüğü az ve orta arasındadır. Etkinliğinin azlığına açıklama olarak, akamprosatın günde 3 kere kullanılmasının gerekmesi ve tek seferde alınan bir ilaca göre uyumun daha da zorlaştığı bir tablo olması gösterilebilir. Kiefer ve ark. 2010

24 Akamprosat ile yapılacak olan tedavinin başlagıcında, tedaviye uyumu sağlamak ve başarılı bir tedavi sonucu elde etmek için ayıklık motivasyonuna yönelik doğrudan müdaheleler yapılmalıdır. Yapılan birçok metaanaliz sonucu, akamprosat etkinliğinin iki değişkenle doğrudan ilişkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır: deneme öncesi detoksifikasyon ve ayık olma motivasyonu (kontrollu içiçi olabileceğine inanç yerine). Maisel NC ve ark Avrupada 1485 aklol bağımlısını içeren bir araştırmanın sonucu olarak, akamprosatın yüksek anksiyete, yüksek fizyolojik bağımlılık, geç başlangıç ve kadın cinsiyetinin var olduğu bireylerde daha etkili sonuç verdiğine ulaşılmıştır. Verheul R ve ark. 2005

25 sonuç İlaç tedavisi Davranışçı bilişsel yöntemler Destekgrupları Diğer tedaviler Etkinlik %30-65