T.C. İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJELERİ KOORDİNASYON BİRİMİ. Proje No: TSBP-10. Proje Türü: Bireysel araştırma projesi

Transkript

1 T.C. İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJELERİ KOORDİNASYON BİRİMİ Konstipasyonlu Çoçuklarda Gastroözofageal Reflünün Ph Metre ile Değerlendirilmesi Proje No: TSBP-10 Proje Türü: Bireysel araştırma projesi SONUÇ RAPORU Proje Yürütücüsü: Prof Dr Bumin Nuri Dündar Tıp Fakültesi/ Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD/ Araştırmacının Adı Soyadı: Maşallah Baran Tıp Fakültesi/ Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD/ İZMİR

2 2

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖZET 4 ABSTRACT 5 1. GİRİŞ (Introduction) 6 2. Gereç yöntem (Material Method) 7 3. Bulgular (Results) 8 4. Tartışma (Discussion) 5. Ek 1: GÖRH sorgulama formu

4 Konstipasyonlu Çoçuklarda Gastroözofageal Reflünün Ph Metre ile Değerlendirilmesi Özet Giriş ve Amaç: Fonksiyonel konstipasyon (FK) ve gastroesophageal reflü hastalığı (GÖRH) çocukluk çağında en sık görülen motilite problemleridir. GÖRH tanısında klinik semptomların yanısıra 24 saatlik ph metre analizi, impedans kullanılan tanı yöntemleridir. Literatürde çocukluk yaş grubunda konstipasyon ve GÖRH hastalığı arasındaki ilişkinin durumu hakkında yeterli çalışma mevcut değildir. Bu çalışmada defekasyon sıklığının dolayısıyla FK nun asit reflü üzerindeki etkisi araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Roma III kriterlerine göre konstipasyon tanısı alan 5-18 yaş grubundaki çocuklar, GÖRH açısından değerlendirildi. GÖRH düşünülen olgulara 24 saatlik ph metre analizi yapıldı. Patolojik asit reflü saptanan olgulara, geleneksel konstipasyon tedavisi sonrasında kontrol 24 saatlik ph metre analizi uygulandı. Olguların sonuçları değerlendirildi. Bulgular: Fonksiyonel kabızlık ile başvuran 97 hasta değerlendirldi. GÖRH semptomu bulunan elli beş olgu (% 60) çalışmaya alındı. İlk ph metre çalışması ile patolojik asit reflüsü pozitif olan 23 olgudan (%41), iki hastaya ikinci değerlendirme yapılamadı. Bu nedenle 21 hastada ikinci 24 saat ph metre çalışması yapıldı. Asit reflü saptanan olguların 3. Ayda yapılan değerlendirmesinde defekasyon sıklığında artış olduğu görüldü. Bu olguların %67 sinin asit reflüsünün düzeldiği ph metre analizinde saptandı. Sonuç: Fonksiyonel konstipasyonlu olguların yarısında GÖRH bulguları saptanmıştır. Defekasyon sıklığındaki artışın, asit reflünün düzelmesinde etkisi olduğu görülmüştür. Bulgular GÖRH ile FK arasında yüksek birliktelik gösterebilirler. Bu sonuçlar, sindirim sistemindeki motilite sorunlarının ilişkili sonuçları olabileceğini göstermektedir. Anahtar kelimeler: Fonksiyonel konstipasyon, gastro-özofageal reflü hastalığı 4

5 Abstract: Functional constipation (FK) and gastroesophageal reflux disease (GERD) are the most common motility problems in childhood. In the diagnosis of GERD, 24 hours ph meter analysis and impedance methods are used in addition to clinical symptoms. In the literature, there is no adequate study of the relationship between constipation and GERD in the childhood age group. In this study, the effect of FK (because of the frequency of defecation) on acid reflux was investigated Materials and Methods: Children in the 5-18 age group who were diagnosed with constipation according to Roma III criteria were evaluated for GERD. A 24-hour ph meter analysis was performed for GERD-suspected cases. Patients with pathologic acid reflux were subjected to 24-hours ph meter analysis after conventional constipation therapy. The results of the cases were evaluated. Results: Ninety seven patients with functional constipation were evaluated. Fifty five patients (60%) with GERD symptoms were included in our study. Of the 23 cases (41%) who had positive pathological acid reflux with the first ph meter study, no second evaluation was performed on the two patients. For this reason, the second 24-hour ph meter study was performed in 21 patients. It was observed that the frequency of defecation was increased in the evaluation of the cases that detected acid reflux at 3 months. 67% of these cases were detected in ph meter analysis in which acid reflux improved. CONCLUSION: Half of the patients with functional constipation had GERD findings. The increase in the frequency of defecation has been found to be an effect in the correction of acid reflux. Findings can be highly associated with GERD and FK. These results indicate that motility problems in the digestive system may have associated consequences. Key words: Functional constipation, gastroesophageal reflux disease 5

6 Giriş/ Amaç ve Kapsam: Fonksiyonel konstipasyon (FK) ve gastroesophageal reflü hastalığı (GÖRH) çocukluk çağında en sık görülen motilite problemleridir (1). Rektumda oluşan distansiyon ve kolon boşalmasında meydana gelen sorunlar,gastrik motiliteyi yavaşlatır (2). Konstipasyon ve fekal retansiyon her yaş grubunda GÖRH semtomlarının artmasına neden olmaktadır (3). GÖRH tanısında klinik semptomların yanısıra 24 saatlik ph metre analizi, impedans kullanılan tanı yöntemleridir. Literatürde çocukluk yaş grubunda konstipasyon ve GÖRH hastalığı arasındaki ilişkinin durumu hakkında yeterli çalışma mevcut değildir. Bu çalışmamızda FK lu çocuklarda dışkılama problemlerinin düzelmesi sonrasında GÖRH bulgularının düzelip düzelmediği araştırılmıştır. Bu amaçla FK tanısı ile başvuran çocuk hastalara tanı anında ve FK tedavisi sonrası kontrol 24 saatlik ph metre analizi uygulanmıştır. Genel Bilgiler: Gastroözofageal reflü (GÖR) mide içeri inin istemsiz olarak özofagusa kaçması olarak tan mlanmaktad r (15,16). Midedeki asit sıvısının özofagusa geçiş süresi uzadığında veya sayısı arttığında patolojik sonuçlar ortaya çıkabilir. Gastroözofageal tanısı için duyarlılık ve özgüllüğü en fazla olan yöntemlerden biri ph metredir. Bu yöntemle özofagusa konulan bir elektrod aracılığıyla, mideden gelen asit sıvının etkisi ile normalde 5-7 arası olan özofagus ph sının asit ph a kayması esasına dayanır. Gastroözofageal reflünün medikal tedavisi alt özofageal sfinkter basıncını arttıran, mide boşalım zamanını hızlandıran, üst gastrointestinal sistem motor fonksiyonlarını düzenleyen prokinetik ilaçlarla mümkün olmaktadır (15,16). Fonksiyonel konstipasyon çocukluk yaş grubunda çocuk gastroenteroloji poliklinik başvurularının %25 ni oluşturan bir problemdir. Fonksiyonel konstipasyon ile GÖRH birlikteliği hakkında az sayıda çalışma mevcuttur. Ancak bu hastalıkların birbirinin sonucu mu olduğu yada farklı motilite problemleri mi olduğu üzerinde yeterli veri yoktur. Ancak rektumda uygulanan distansiyon sonucu mide motilitesinin yavaşladığı hayvan çalışmalarında gösterilmiştir. Borrowitz ve ark (17) dirençli GÖRH semptomları olan hastalarda altta yatan konstipasyonun olduğunu belirtmişlerdir. Günlük pratikte FK lu olgularda da GÖRH semptomlarının sık görüldüğü belirtilmiştir (13). Hastaların bir kısmında gereksiz uzun süre GÖRH tedavisi alması, altta yatan FK nun tanımlanması ile önlenebilir. Ayrıca FK lu olgularda saptanan GÖRH semptomlarının konstipasyonun düzelmesi ile düzelip düzelmediği araştırılması gereken bir durum olarak bu çalışmada amaçlanmıştır. 6

7 Gereç ve Yöntem İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Pediatrik gastroenteroloji kliniğine, Temmuz 2014 Temmuz 2015 tarihleri arasında başvuran ve FK tanısı konan 5-18 yaş arasındaki olgular değerlendirildi. Araştırmaya dahil edilme kriterleri; 1- Kabızlık şikayeti 3 ay veya daha fazla olanlar. 2- Organik etiyoloji ve kronik hastalıkların olmaması 3- GÖRH ya da kabızlık için daha önce tedavi almamış olması. 4-Biyokimyasal, tiroid fonksiyonları, çölyak serolojisi ve gıda alerjisi testlerinin normal olması. 5-Nöro-motor bozuklukların olmamasıydı. Tüm hastalar Roma III kriterlerine göre FK tanısı aldılar. Tüm olgulara aynı doktor tarafından GÖRH semptomlarını değerlendirmek için sorgulama formu uygulandı (Ek 1). Fonksiyonel kabızlık bulunan 97 çocuk çalışmaya dahil edildi.. Otuz yedi hastada GÖRH semptomu yoktu. 65 hastada anket formuna göre GÖRH düşünüldü. 8 hastanın PH metre incelemesi uyumsuzluk nedeni ile çalışma dışı bırakıldı. İki hasta 24 ph metre çalışmayı reddetti. Elli beş hastaya, onam alınmasından sonra 24 saat ph metre analizi yapıldı. 23 hastanın patolojik asit reflüsü saptandı. Bu hastalara konvansiyonel fonksiyonel konstipasyon tedavisi uygulandıktan 3 ay sonra tekrar değerlendirme yapıldı. İki hasta ph metre analizini istemedi. 21 hastada 24 saatlik ph metre analizi tekrar yapıldı. Değerlendirmeden 10 gün önce tüm tıbbi tedaviler durduruldu. PH metre çalışması: Olgular sırasıyla 10 cm aralıklı ph metre probları kullanılarak 24 saat ph monitörizasyon kayıt cihazı (Orion II MMS Hollanda) ile sağlandı. PH metre, yerleştirmeden önce ph 7 ve ph 1 tampon çözeltisi ile kalibre edildi. PH metre probunun distal ucu, özofagusun % 87'sine yerleştirildi, X-ray grafi ile prob konumu teyit edildi. Sonuçlar, Veritabanı yazılımı (sürüm 8.3 g MMS, B.V, Hollanda) tarafından analiz edildi ve yorumlandı. Distal probda reflü sayısı> 50, 5 dakikadan uzun reflü sayısı> 2 ve RI (reflü indeksi)>% 5 olan hastalara patolojik distal asit reflü tanısı kondu. Proksimal problarda, toplam RI% 1,4 (ph <4) üzerinde olanlar, farengo-larengeal reflü (FLR) olarak kabul edildi. 55 hastada reflü semptomları, defekasyon sıklığı, ph metre sonuçları değerlendirildi. Etik komite tarafından onay alındı. 7

8 Bulgular Çalışma, fonksiyonel kabızlık geçiren 97 hasta ile yapıldı. GÖRH semptomu bulunan elli beş olgu (% 60) çalışmaya alındı. İlk ph metre çalışması ile patolojik asit reflüsü pozitif olan 23 olgudan (%41), iki hasta ikinci değerlendirme yapılamadı. Bu nedenle 21 hastada ikinci 24 saat ph metre çalışması yapıldı. 55 hastanın demografik bulguları takip edildi; Kadın% 67 (n: 39), yaş ortalaması 12.3 ± 3.8 yıl (5-17 yıl). GÖRH semptomları olan olgularda Roma III kriterlerinin pozitif özellikleri; Sert dışkı% 100, haftada üç defekasyon daha az % 100, ağrılı dışkılama % 81, büyük dışkı kütlesi % 38, dışkılamanın en az % 25'i esnasında ağrı % 48, soiling % 46 tespit edildi. Yirmidört saat ph metre analizi yapılan 55 hastada GÖRH belirtileri; regurjitasyon %66 (n=36), iştahsızlık %5 (n=35), pirozis %59 (n=29), hırıltı %22 (n=12), sık hıçkırık %25 (n=13), bronşit anamnezi% 25 (n = 12)), kronik öksürme% 35 (n = 20), ebeveynlerin GÖRH semptomları% 58 (n = 31), ses kısıklığı% 28 (n =.15) saptandı. Patolojik asit reflüsü olan 23 hastaya tuvalet eğitimi, lifli beslenme tedavileri uygulandı. Laksatif tedavisi % 13 olguda kullanıldı. Defekasyon sıklığı, bu hastalarda tedaviden önce 3.4 ± 1.9 / hafta iken tedavi sonrası (3. ayda) 5.4 ± 2 / hafta idi (p = 0.002). Tedavi sonrası defekasyon sıklığı açısından anlamlı farklılık saptandı. Özofageal ph metre çalışma değerlendirmesi: Yirmi dört saatlik ph metre analizi olan 55 hasta incelendi. Patolojik asit reflü 23 hastada (% 41.8) tanımlandı. 24 saat ph metre analiz sonuçlarının özelliği tablo 1'de gösterilmiştir. Olguların defekasyon sıklığında artış gözlenmesine rağmen, birinci ve ikinci çalışmanın ortalama RI değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı. İkinci phmetre analizi uygulanan 21 hastanın % 67 sinin (n=16) asit reflüsünün düzeldiği gözlendi. Bu olgularda semptomların da bereberinde düzeldiği gözlendi. 8

9 Table 1. Özofageal phmetre analiz sonuçları 24 saatlik özofagus ph metre kaydı İlk Çalışma (n=55) Patolojik asit reflü (n=23) İkinci Çalışma (n=21) p Distal probe RI >5.4%, n (%) 12 ( 22%) 12 (52%) 5 (23%) Proksimal probe RI >1.4 %, n (%) 21 ( 38%) 21 (91%) 9 (42%) Hastaların asit reflü epizotu >50, n (%) 23 (41%) 23 (100%) 9 (42%) Hastaların 5 dk uzun asit reflü epizotu sayısı >6, n (%) no no no RI distal (%), mean (min-max) 3.3± ± ±2.1 >0.05 RI proximal (%), mean (minmax) 1.2± 1 1.5± ±1.5 >0.05 RI: Reflux index (reflux time ph <4, %). Distal: Distal esophageal probe. Proximal: Proximal esophageal probe. 9

10 Tartışma: Kabızlık çocuklukta önemli bir sağlık sorununun nedeni olup genel pediatri kliniğinin% 3'ünün ve pediatrik gastroenteroloji klinik uygulamasının % 25'ini oluşturur. Çocukluk çağı kabızlığı genellikle organik bir nedene bağlı değildir, olguların % 90'ından fazlasının fonksiyonel nedenlerden kaynaklanır (5, 6). Çocuklarda FK'nun prevelansı % 3'tür (7). Enterik sinir sistemi neredeyse tüm bağırsak fonksiyonlarını kontrol eden morfolojik ve fonksiyonel olarak karmaşık bir sistemdir (8). Santral sinir sistemi, özellikle özofagusta, midede ve rektumda sempatik ve parasempatik yollarla bazı iç refleksleri modüle edebilir (9). Bununla birlikte, enterik sinir sistemi, salgı, emilim, vasküler tonusu ve hareketliliği de içeren santral sinir sisteminden bağımsız olarak bağırsak işlevlerini kontrol edebilme kabiliyetine sahiptir. Enterik sinir sisteminin fizyolojik ve stresli tetikleyicilere adaptif cevap kabiliyetinin Fonksiyonel sindirim sistemi hastalıklarının gelişimine yol açtığı öne sürülmektedir (10). Fonksiyonel kabızlık ve GÖRH, çocukluk çağı Fonksiyonel sindirim sistemi hastalıklarının iki önemli nedenidir. Çeşitli işlevsel bağırsak hastalıkları çakışabildiğinden, GÖRH ile FK arasındaki karşılıklı ilişki geniş bir ilgi meselesidir. Hormonal, nöronal ve psikojenik faktörler FK ve GÖRH patogenezini etkiler. FK'deki kolonik geçiş zamanı genelde uzar ve karın içi basıncı böylelikle defekasyon sırasında geçici olarak artar (11). FK'li çocuklar sıklıkla erken tokluk, sık mide ekşimesi ve aralıklı kusma gibi gastrointestinal semptomlara sahiptir. Bu belirtiler, kabızlık tedavi edildikten sonra iyileşebilir veya çözülebilir. Bir çalışmada çocuklarda kabızlığı olan hastalarda kalıcı GÖRH'den mustarip oldukları bildirilmiştir (12). GÖRH semptomlarının tedavisi genellikle asit baskılanmasının ampirik bir çalışmasını içerir. Ancak GÖRH hastalarında varsa altta yatan FK nun tek başına tedavisi klinik bulgularını azaltabilir. Fonksiyonel konstipasyon ile Rome III kriterlerine göre teşhis konan 4-16 yaşlarındaki çocuklarımızın çalışmamızda, bu hastaların yaklaşık % 40'ı 24 saat süreyle özofagus ph monitorizasyonu ile patolojik asit reflüsü ile başvurdu (13). Patolojik asit reflü saptanan FK lu olgularımızın tümüne diyet ve tuvalet eğitimi, %13 üne medikal tedavi uygulanmıştır. Tedavi sonrası hastaların önemli bir kısmında defekasyon sıklığında anlamlı artış saptandı. Patolojik asit reflüsü olan olguların % 67 sinde defekasyon sıklığında artışa paralel olarak ph metre analiz sonuçlarında normalleşme saptandı. Bu durum konstipasyonun reflüye katkısı 10

11 olduğunu göstermektedir. Özellikle FK tanılı olgularda GÖRH semptomlarının varlığında, konstipasyon tedavisi ile hastalarda anlamlı düzelme olabileceğini düşündürmektedir. GÖRH hastalığında asit kimusun yanı sıra non asit reflüde önemli nedenler arasındadır. Non aist reflü tanısı için günümüzde en güvenilir yöntem 24 saatlik ph metre-impedans çalışmasıdır. Çalışmamızın kısıtlılıkları şunlardır: (i) Çalışma grubunda non-asit olmayan reflü düzeyini belirleyemedik. Bu nedenle, benzer çalışmanın 24 saatlik çok kanallı bir impedans tekniği kullanılarak yapılmasında faydalı sonuçlar çıkarılabilir. Çalışmamızın hedeflenen bulgular: (i) Defekasyon sıklığındaki değişiklikler özofagusta yapılan asit ölçümünde değişikliklere neden olduğu gözrülmüştür. Hastalarımızın dışkılama sıklığındaki artış ile asit reflünün önemli hasta grubunda düzeldiği görülmüştür, (ii) GÖRH ve FK birlikteliği olan motilite sorunlarıdır. Hastaların tedavi aşamasında bu bitliktelik gözönünde tutulmalıdır. Sonuç olarak, bu çalışmamız göstermiştir ki, FK lu olgularda yüksek oranda GÖRH görülmektedir. Bu hastaların tedavisinde geleneksel asit baskılayıcı tedaviye karar vermeden önce altta yatan konstipasyonun tedavisi ile hastaların önemli bir kısmında yanıt alınabilir. Ayrıca uzun süren GÖRH semptomu olan olgularda FK varlığı sorgulanmalıdır. Her iki fonksiyonel hastalık, sindirim sistemindeki motilite problemlerinin birlikteliğinin bir göstergesi olarak yorumlanmıştır. 11

12 Kaynaklar: 1.van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol Oct;101(10): Liu, J.; Huang, H.; Xu, X.; Chen, J.D.Z. Effects and possible mechanisms of acupuncture at ST36 on upper and lower abdominal symptoms induced by rectal distension in healthy volunteers. AJP Regul. Integr. Comp. Physiol. 2012, 303, R209 R Vandenplas, Y.; Rudolph, C.D.; di Lorenzo, C.; Hassall, E.; Liptak, G.; Mazur, L.; Sondheimer, J.; Staiano, A.; Thomson, M.; Veereman-Wauters, G.; et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009; 49: Yeh AM, Golianu B. Integrative Treatment of Reflux and Functional Dyspepsia in Children. Children (Basel) Aug 18;1(2): Benninga, M. A., Voskuijl, W. P., & Taminiau, J. A. Childhood constipation: is there new light in the tunnel?. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39(5): Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43(3): e Van den Berg, M. M., Benninga, M. A., & Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101(10):

13 8. Furness JB, Callaghan BP, Rivera LR, Cho HJ. The enteric nervous system and gastrointestinal innervation: integrated local and central control. Adv Exp Med Biol. 2014;817: Furness JB. The enteric nervous system and neurogastroenterology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol Mar 6;9(5): Indrio F, Di Mauro A, Riezzo G, Cavallo L, Francavilla R. Infantile colic, regurgitation, and constipation: an early traumatic insult in the development of functional gastrointestinal disorders in children?eur J Pediatr Jun;174(6): Soares AC, Tahan S, Morais MB. Effects of conventional treatment of chronic functional constipation on total and segmental colonic and orocecal transit times. J Pediatr (Rio J) Jul-Aug;85(4):322-8.doi: /JPED Borowitz S, Sutphen J. Recurrent vomiting and persistent gastroesophageal reflux caused by unrecognized constipation. Clin Pediatr (Phila) 2004; 43: Baran, M.; Özgenç, F.; Arikan, Ç.; Çakir, M.; Ecevıt, Ç.Ö.; Aydoğdu, S.; Yağci, R.V. Gastroesophageal reflux in children with functional constipation. Turk. J. Gastroenterol. 2012, 23, Porter, C.K.; Faix, D.J.; Shiau, D.; Espiritu, J.; Espinosa, B.J.; Riddle, M.S. Postinfectious gastrointestinal disorders following norovirus outbreaks. Clin. Infect. Dis. 2012, 55, Orenstein SR. Gastroesophageal Reflux. In: Wyllie R, Hyams JS (eds). Pediatric Gastrointestinal Disease. Phila- delphia, W.B. Saunders Company, 1999; Hillemeier AC. Gastroesophageal Reflux. Pediatr Clin Nort Am 1996; 43: Borowitz S, Sutphen J. Recurrent vomiting and persistent gastroesophageal reflux caused by unrecognized constipation. Clin Pediatr (Phila) 2004; 43:

14 Ek 1. GÖR sorgulama formu: 1 1 Çocuğunuz kusuyor veya yedikleri ağıza geliyor mu 2 2 Regurjitasyon ağrılı mı? (Yanma var mı?) 3 3 Çocuğunuz aç olsa bile gıdayı reddediyor mu? 4 4 Çocuğunuzun kilo alımı iyi mi? 5 5 Çocuğunuz normalden fazla hıçkırır mı? 6 Çocuğunuz sıkıntılı geğiriyor mu? 8 Çocuğunuzun soluk alması genellikle (hırıltılı) sesli mi? 9 Çocuğunuz pnömoni oldu mu? 10 Çocuğunuz bronşit oldu mu? 11 Çocuğunuzun uzun süren (kronik) öksürüğü var mı? 12 Çocuğunuzun günde 5 dkdan fazla hıçkırığı oluyor mu? 13 Dışkısı normal mi? 14 Ailenizde reflü var mı? 15 Ailenizde allerji var mı? 16 Çocuğunuzda reflü düşünüyor musunuz 17. Çocuğunuzda sık ses kısıklığı var mı? İkinci sütundaki 5 soru Orienstein a ait (15) Birinci sütun 18 soru Vandenplas a ait (3) 14