Baş-Boyun Kanserlerinde Organ Koruyucu Yaklaşım RADYOTERAPİ. Dr. Fadime Akman DEÜTF Radyasyon Onkolojisi AD UKK 2011-Antalya

Transkript

1 Baş-Boyun Kanserlerinde Organ Koruyucu Yaklaşım RADYOTERAPİ Dr. Fadime Akman DEÜTF Radyasyon Onkolojisi AD UKK 2011-Antalya

2 Baş Boyun Kanserleri Tedavisi? Birincil amaç: Kür sağlamak İkincil amaç: Uygun durumda fonksiyon koruma

3 Baş Boyun Kanserleri Tedavisi? Organ koruma: Sadece anatomik yapıları korumak değil! Solunum Yutma Konuşma fonksiyonlarını korumaktır!

4 Organ koruma? Erken evre: Fonksiyon koruyucu cerrahiler Radyoterapi Yerel / bölgesel ileri evre: Fonksiyon koruyucu cerrahiler Tek başına radyoterapi (konvansiyonel/farklı fraksiyon) İndüksiyon kemoterapisi+radyoterapi Eş zamanlı kemoradyoterapi Larenks, hipofarenks, orofarenks ve oral kavite kanserleri

5 Larenks kanseri: Radyoterapi T1 Glottik Referans Hasta sayısı RT ile lokal kontrol (%) Cerrahi Kurtarma (%) Kurtarma sonrası lokal kontrol (%) Larenks korunma (%) Fletcher Harwood Mittal Amormarm Mendelhall Wang Johansen Le Lee Otolarygol Clin North Am 2005; 38(1):1-9

6 Larenks kanseri: Radyoterapi T2 Glottik Referans Hasta sayısı RT ile lokal kontrol (%) Cerrahi Kurtarma (%) Kurtarma sonrası lokal kontrol (%) Larenks korunma (%) Fletcher Harwood Van der Bogaert Amormarm Mendelhall Karim Wang Howell-Burke Le Otolarygol Clin North Am 2005; 38(1):1-9

7 T1-2 Supraglottik Karsinom: Radyoterapi Referans Hasta sayısı Lokal kontrol (%) Bölgesel kontrol (%) Kurtarma sonrası tümör kontrol oranı (%) Larenks korunma oranı (%) Sağkalım Goepfert ve ark T1 88 T T1 96 T2 97 T1 89 T2 77 T1 %100 T2 %80 Weems ve ark T1 97 T2 81 T1 90 T2 76 T1 100 T2 76 T1 94 T2 84 T1 %100 T2 %100 (Hastalığa özgü) Nakfoor ve ark T1 96 T2 86 T1 85 T2 93 T1 96 T2 93 T1 96 T2 80 T1 %78 T2 %82 (Hastalığa özgü) Tumors of the larynx. Patel SN ve ark, Principles and Practice of Head and Neck Oncology : 295

8 Erken Evre Larenks Karsinomu: Radyoterapi DEBBKG Deneyimi EVRE N yıllık yerel bölgesel kontrol 5 yıllık hastalığa özgü sağkalım 5 yıllık ses koruma Tis T T Türk Onkoloji Dergisi 2006;21(3):

9 Radikal Radyoterapi Supraglottik: T3-4 *5 yıllık SK Dias LF ve ark; ORL, 2005; 67:311

10 Radikal RT Glottik: T3

11 Farklı fraksiyon RT? Hiperfraksiyone RT MGH/ Wang/1997 Non-randomize Hiperfraksiyone Yerleşim yeri evre n 5 yıllık yerel kontrol % n Konvansiyonel 5 yıllık yerel kontrol % Supraglottik T T T Glottik T2a T2b T

12 Farklı fraksiyon RT? Akselere fraksiyonasyon, (2Gy/F, 6F/hf) DAHANCA 6-7, randomize Baş-boyun kanserleri: 1476 Yerel-Bölgesel kontrol oranları: %70 / 60 Larenks kanseri, ses koruma: %80 / 68 Hastalıksız sağkalım: %73 / 66 Sağkalım farkı yok, akut toksisite akselere grupta fazla, geç toksisite farkı yok Overgard J ve ark, Lancet 2003;362:933

13 Farklı fraksiyon RT? CHART, Baş-boyun, randomize, 54 Gy/12 gün Erken yan etkiler akselere grupta fazla, geç yan etki farkı yok. Hastalıksız sağkalım farkı tüm grupta yok Sadece Larenks kanserlerinde anlamlı fark: T3: (n=139) %70 / 47 T4: (n=43) %78 / 38 Dische S ve ark. Radiot Oncol 1997;44:123

14 Organ koruma: Kemoterapi+Radyoterapi VALSG: n=332, Randomize Rezektabl T3-4 larenks kanserleri KT Yanıt oranı Cerrahi+R T KT+RT %31 tam, %54 PY İnd KT(CF)+RT Prediktif faktörler: Ilımlı ileri evre Boyun (-) hastalık KT yanıtı 3 yıllık sağkalım Larenks koruma %56 %53 %62 Wolf GT ve ark. N Engl J Med 1991;324: 1685

15 RTOG N=547, 517 değerlendirilmiş Faz III Kemoterapi Radyoterapi 2 yıllık larenjektomi % Yerel bölgesel kontrol (2 yıl) I.Kol, n=173 II.Kol, n=172 Neoadjuvan 3 kür C,5-FU Eş zamanlı 1,22,43 C Yanıt+, 70 Gy/35Fr 25* %61 70 Gy/35 Fr 12* %78 III.Kol, n= Gy/35 Fr 28* %56 P<0.01 Forastiere AA ve ark. N Engl J Med 2003;349:2091

16 RTOG N=10 toksisite nedeniyle ölüm, Sağkalım farkı yok, Eş zamanlı kemoradyoterapi fonksiyonel larenks, yerel kontrol oranları daha iyi Akut D 4-5 YE Geç D 4-5 YE % 5 yıllık Sağkalım % 5 yıllık larenks koruma % I.Kol, n=173 % * II.Kol, n=172 % * III.Kol, n=172 %5 P< * Forastiere AA ve ark. N Engl J Med 2003;349: Forastiere AA ve ark, Proc Am Soc Clin Oncol 2006;24;284s

17 TAX GORTEC : TPF PF Diğer Diğer LK:82 TL: 18 LK: 55 TL: 33 LK + Normal Fonksiyon: 67 LK + Nonfonksiyone: 3 TL: 12 LK + Normal Fonksiyon: 41 LK + Nonfonksiyone: 4 TL: 10 Larenks Korunması Oranı: 67/106= % 63.2 Larenks Korunması Oranı: 41/99= % 41.4 Log-rank p = 0.036

18 TAX Vol 12 February 2011

19 Ciddi geç yan etki TAX 324, neoadjuvan KT RTOG, KKKRT Budach VThe Oncologist 2010;15(suppl 3):13 18 Machtay M,J Clin Oncol 26: Vol 12 February 2011

20 Yaşam Kalitesi VALSG, yaşayan 46 hastada (25 cerrahi,21 KTRT) KTRT grubunda ağrı, iyi hissetme duygusu ve depresyon açısından daha iyi skor, Yaşam kalitesi skoru ile konuşma fonksiyonu arasında korelasyon yok! Larenjektomili hastada ses rehabilitasyonu! Terrel JE ve ark Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:964

21 Yaşam Kalitesi Michigan U; n=97, 1 kür CF, yanıt %50 den fazla ise eş zamanlı KTRT, az ise erken cerrahi V-RQOL ve PSS-HN ölçümleri en az 8 aylık izlemi olan 56 hastada yapılmış İntakt larenksi olanların V-RQOL skorları daha yüksek Sosyal emosyonal, fiziksel işlev durum puanları daha iyi Fung K ve ark Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1395

22 Yaşam Kalitesi Çok değişkenli analizde yüksek V-RQOL için: düşük T evresi, organ koruma tedaviden sonra geçen süre anlamlı Anlaşılır konuşma KTRT grubunda daha iyi Yutma fonksiyonunda fark yok Fung K ve ark Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1395

23 Radyoterapi + Hedeflenmiş Tedavi Yerel ileri Baş-boyun kanserlerinde Cetuximab+RT / RT N: 211 / 213 Hedeflenmiş tedavi kolunda yan etki artışı olmadan yerel bölgesel kontrol avantajı var Alt grup analizi: Larenks ve hipofarenks kanserlerinde; 2 yıllık (% 92/83) 3 yıllık (% 88/80) organ koruma oranında anlamlı artış saptanıyor Bonner JA ve ark, NEJM, 2006; 354: Bonner J ve ark, ASCO 2005

24 KKTRT? TPF+RT? Cetuximab+RT? Faz II: TREMPLİN Lefebvre JL, et all phase II TREMPLIN study [abstract 6010]. J Clin Oncol 2009;27(suppl15):303s.

25 Yerel ileri evre larenks kanserleri: organ koruma için hasta seçimi Tümör özellikleri (Küçük volüm, Rezektabl hastalık: T3-T4) Hastanın klinik özellikleri Görüntülemede özellikler Tümörün biyolojisi

26 Supraglottik larenks kanserleri RT için uygun olmayan hastalar: T4 hastalık BT de büyük volümlü, kord fiksasyonu ve havayolu kompresyonu olan T3 hastalar RT için olumlu prognostik özellikler: T3 hastalık: Sınırlı preepiglottik tutulum(<%25) Vokal kord fiksasyonu olmaksızın piriform sinus medial duvar tutulumu Ekzofitik lezyonlar (<6cm 3 ) Boyun metastazı (-) Mendelhall ve ark Otolaryngol Clin North Am 1997;30:145 Dias LF ve ark; ORL, 2005; 67:311

27 Glottik larenks kanserleri Primer radyoterapiye uygun olgular: Tek taraflı tutulum, Ekzofitik lezyonlar, Havayolu obstrüksiyonu olmayan Primer radyoterapiye uygun olmayan olgular: Bilateral tutulum, Kıkırdak tutulumu Boyun yumuşak doku uzanımı Mendelhall ve ark. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:725

28 Boyun (+) hastalar? Larenkste erken hastalık, ılımlı boyun (N1-2a): Organ koruyucu cerrahi seçilebilir Postop RT beklenmedik postop bulgularda: Cerrahi sınır(+)* Multipl lenf nodu tutulumu Ekstrakapsüler tutulum *Cerrahi teknik ve Radyoterapi dozuna dikkat!

29 Boyun (+) hastalar? Larenkste erken hastalık, ileri boyun (N2b-3): Primer RT, boyun kurtarma cerrahisi Parsiyel cerrahi, adjuvan RT Postop RT de primer alan dozları yan etkileri arttırabilir. Cerrahi sınır (+) liğinden kaçın!

30 Hangi tedaviyi seçelim? Corvo R Radioth Oncol 2007(85):156

31 Orofarenks kanserleri: IMRT

32 Orofarenks kanseri: YART

33 Larenks koruyucu tedaviler: Sonuç Seçilmiş hastalarda: Parsiyel cerrahiler Radikal RT (tek başına veya KT ile) Eş zamanlı KTRT bugün için en etkin Ancak Hedeflenmiş tedaviler Yeni neoadjuvan KT uygulamaları Farklı fraksiyonasyon / 3KRT / IMRT unutulmamalı

34 Multidisipliner, her hasta ve tümörün bireysel özelliklerine göre tedavi seçimi!! Amaç: Tümörsüz, Beslenme tübsüz Trakeotomisiz bir yaşam sağlamak