T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SÜLEYMANİYE SEMİHA ŞAKİR KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SÜLEYMANİYE SEMİHA ŞAKİR KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DÜŞÜK RİSKLİ GEBE POPULASYONUNDA İLK ÜÇ AY TARAMA TESTİNDE PATOLOJİK NT, BURUN KEMİĞİ, TRİKUSPİD KAÇAĞI VE DUKTUS VENOSUS DOPPLER BULGULARININ TANISAL BELİRLEYİCİLİKLERİ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI: KLİNİK ŞEFİ Op. Dr. HASAN FEHMİ YAZICIOĞLU Dr. NESLİHAN GEZER KAN İSTANBUL

2 Asistanlık eğitimim sırasında tüm bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen, en iyisini sunma ilkesiyle yetişmemde büyük emeği geçen her zaman örnek aldığım Klinik Şefimiz Op.Dr. Hasan Fehmi YAZICIOĞLU na, Hastanemizi titiz ve yoğun çalışmalarıyla her anlamda geliştiren Op.Dr.Celal YOLA ya, Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım başasistan ve uzmanlarımıza, Birlikte çalışmaktan onur ve mutluluk duyduğum tüm asistan doktor arkadaşlarıma, Ekip ruhu içinde çalışmaktan büyük zevk aldığım tüm hastane çalışanlarına, Eğitim hayatım boyunca hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, her zaman yanımda olan çok sevdiğim babam, annem ve ablama, Her zaman desteğini ve sevgisini hissettiğim sevgili eşim Dr.Atilla Kan a, EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNUYORUM. Dr.Neslihan GEZER KAN İSTANBUL /

3 İÇİNDEKİLER 1 ) GİRİŞ. 2 2 ) GENEL BİLGİLER. 6 3 ) MATERYAL VE METOD ) BULGULAR VE İSTATİSTİK SONUÇLARI 25 5 ) TARTIŞMA ) SONUÇ 58 7 ) KAYNAKLAR 60 1

4 GİRİŞ Konjenital anomalili bebekler hem aile, hem de toplum açısından çeşitli problemler yaşanmasına neden olmaktadır. Eski çağlarda nedeni henüz anlaşılamamış olan birçok anomali, doğaüstü kötü güçlerin etkisi olarak yorumlanmış ve tedavisi düşünülmemiştir. Son yıllardaki bilimsel gelişim ve beraberinde gelen teknik ilerlemeler, fetus hakkında daha intrauterin dönemdeyken ayrıntılı bilgi edinmeyi, gerektiğinde intrauterin tedaviyi de beraberinde getirmiştir. Anomaliler açısından yüksek risk barındıran gebelikleri belirlemek için yapılan tarama testleri, genetik ve doğum hekimlerinin her zaman ilgisini çekmiştir. Bunlar arasında ilklerden sayılabilecek bir tarama testi olan maternal serum AFP, 1970 lerin sonunda 2.trimester tarama testi olarak açık nöral tüp defektlerini saptamak için kullanılmaya başlanmıştır. 80 li yılların başlarında 35 yaş altı gebelerde trizomi 21 li gebelikleri saptamada değerli bir marker olduğu görülmüştür. Yıllar içinde oluşan gelişmelere paralel olarak, tarama zamanlaması ile ilgili birçok değişiklikler olmuş ve tarama testlerinin ilk trimestere kaydırılması eğilimi oluşmuştur. (1) Kromozomal anomalilerin tespiti için 2.trimester yerine ilk trimesterde tarama yapmanın birçok avantajları bulunmaktadır. 1.trimester ultrasonografi taramaları, malformasyonların daha erken tanınıp gebelik terminasyonu gereken durumlarda daha az invazif girişimlerin yapılmasını mümkün kılması yanında, özellikle 2.trimester için riskli sayılabilecek grubun ortaya çıkarılabilmesi açısından önemini korumaktadır. Günümüzde genetik bozuklukların prenatal dönemde tanınması ve saptanan patolojinin türüne göre gerekli önlemlerin alınması maternal ve fetal tıp biliminin temel amaçlarından biri haline gelmiştir. Son 20 yıl içinde sonografide gerek teknik özellik, gerekse kullanan hekimlerin bilgi ve eğitimindeki sistematik yaklaşımlar sayesinde yaşanan ilerlemeler pek çok anomalinin erken dönemde tanınmasını mümkün kılmıştır. İlk olarak triple testin kullanıma girmesiyle % 70 lere varan oranda Down Sendromu tespit oranı elde edilmiştir. Bu yöntemin en önemli dezavantajı % 5 yalancı pozitiflik nedeniyle bir Down Sendromlu vakayı tespit edebilmek için 60 tane amniyosentez yapılmasını gerektirmektedir. Kesin prenatal tanı için şart olan amniyosentezin de % oranında gebelik kaybına yol açtığı göz önünde bulundurulduğunda, bu girişimin hasta ve hekim açısından getirdiği sorumluluk açık olarak görülmektedir. (2) Gebe kadınların gelişmekte olan fetüsleri ile aralarındaki duygusal bağlanma, ileri gebelik dönemlerinde yapılacak terminasyon işleminin psikolojik açıdan bir yıkım oluşturması tablosunu ortaya çıkarmaktadır. Bunun yanında ilerlemiş gebelik haftalarında terminasyonun teknik, ahlaki, toplumsal ve tıbbi etik açısından ciddi problemler yaratması dışında müdahaleye bağlı yüksek komplikasyon oranları göz önüne alındığında erken gebelik dönemlerinde taramanın 2

5 önemi daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. Tüm bu sebepler fetal anomalilerin 2. trimesterden daha erken saptanabilmesi için perinatolog ve doğum hekimlerini stimüle etmiştir. Down Sendromunun prenatal tanısı açısından 1970 lerde ilk başlatılan tarama yöntemi anne yaşı olmuştur.37 yaş sınır değer kabul edildiğinde popülasyonun %5 i riskli gruba girmekte ve Trizomi 21 li fetuslerin %30 u yakalanabilmektedir lerin sonlarına doğru, ileri anne yaşına ilave olarak anne dolaşımına geçen bazı fetoplasental hormonların ölçülmesini de içine alan yeni bir tarama kullanılmaya başlanmıştır. 16.gebelik haftasında normal fetüse sahip annelerin serumundaki AFP, ue 3, hcg konsantrasyonlarının medyan değerinin, Trizomi 21 li fetüs taşıyan gebelerdeki medyan değerlerinden farklı olduğunun anlaşılmasıyla bu hormonların riskli grubu taramada kullanılabileceği düşünülerek Üçlü Test olarak kullanılması önerilmiştir. Üçlü test, tek başına anne yaşının kullanılmasından daha etkin bir yöntem olup, bu testle Trizomi21 li fetuslerin %60 ı saptanabilmektedir. Buna karşılık, ilk trimester tarama testleriyle günümüzde daha yüksek tespit oranlarının elde edilmesi, birinci trimester taramalarını ön plana çıkarmıştır. (2) Birçok perinatolog tarama testlerinin 2.trimesterden 1.trimestere alınmasını önermiştir. (1) Langdon Down, 1886 yılında, trizomi 21 li olguların derilerindeki elastisite yetersizliğine bağlı olarak ortaya çıkan, en yaygın olarak görülen bulguları ; ciltleri vücutları için çok geniş, burunları küçük, yüzleri ise düz olarak tarif etti. Down sendromundaki bu özel cilt değişikliğinin, gebeliğin ilk üç ayı içerisinde yapılan ultrasonografide artmış nukal translusensi (NT) olarak saptanabileceği 1990 lı yıllarda fark edildi. Anne yaşı ve 11-13hafta 6gün arasında ölçülen NT kalınlığının birleştirilmesi etkin bir trizomi 21 tarama metodu olup, %5 invasiv test oranı ile, trizomili gebeliklerin %75 ini tanıyabiliyordu. Bunlara, haftalarda anne serumunda serbest β- human chorionic gonadotropin (hcg) ve pregnancy associated plasma protein-a (PAPP-A) analizi de eklendiğinde kromozomal defektlerin yakalanma oranı %85-90 a çıktı yılında, Trizomi 21 li fetüslerin %60-70 inde burun kemiğinin haftalardaki ultrason muayenesinde görülmediği bildirildi. Burun kemik muayenesinin birinci trimester ultrason ve serum biyokimya taramasına eklenmesi ile testin duyarlılığı %95 in üzerine çıktı. ( TABLO-1) 3

6 TABLO-1. Trizomi 21 taramasında kullanılan değişik metotlara ait yakalama oranlarının (YO) %5 yanlış pozitiflik oranı içerisinde kıyaslanması. Sütun1 YO (%) Anne yaşı(ay) 30 AY ve haftalarda maternal serum biyokimyası AY ve 11-13hafta 6gün arasında nukal translusensi (NT) AY, NT ve 11-13hafta 6gün arasında bakılan maternal serum f-βhcg ve PAPP-A AY, NT ve 11-13hafta 6gün arasında fetal nasal kemik (BK) 90 AY, NT, NB ve 11-13hafta 6gün arasında bakılan maternal serum fβhcg ve PAPP-A hafta 6 gün arasında yapılan ultrason muayenesinin faydaları şunlardır : fetusun yaşayıp yaşamadığının belirlenmesi, gebelik büyüklüğünün kesin olarak hesaplanması, major fetal anomalilerin erken tanısı, çoğul gebeliğin tanısı ve koryonisitenin belirlenmesidir. PRENATAL TANIDA TARAMA TESTLERİ A.İLK TRİMESTER TARAMA TESTLERİ 1.Biyokimyasal testler a.sb-hcg b.papp-a 2.Ultrasonografik tarama (NT ölçümü) B.İKİNCİ TRİMESTER TARAMA TESTLERİ 1.Biyokimyasal testler a.üçlü test:afp,sb-hcg, UE3 b.maternal serum AFP 2.Sonografik testler 4

7 -Anomali tarama ultrasonu (ayrıntılı ultrason) 3.İdrarda yapılan tarama testleri (Beta cor hcg, hiperglikoze hcg) C.DİĞER TARAMA TESTLERİ a.inhibin A b.s-100 c.sp-1 d.eosinophylic Major Basic Protein (EMBP) e.anne kanında fetal hücreler. KİMLERE TARAMA TESTLERİ UYGULANMALI? Tarama testleri düşük riskli populasyonda araştırmayı amaçlamaktadır. Yani tarama testlerinin felsefesinde düşük riskli bir gruptan belli oranda risk barındıran kişilerin ayıklanması yer almaktadır. Mevcut durumu itibari ile yüksek riskli hastalarda ise direkt tanısal yöntemlerin yapılması tercih edilmektedir. Birçok kadın hastalıkları ve doğum hekimliği meslek derneği 35 yaşın üzerindeki gebe kadınlara, pozitif bir öyküsü de varsa direkt olarak amniosentez yapılmasını önermektedir. Yüksek riskli kadınlar için tarama yeterli değildir, çünkü sadece 2 kromozom anomalisi hakkında bilgi vermektedir. (trizomi 21 ve 18). Taramayla Down sendromlu fetuslerin %9-32si saptanamamakta ve birçok hastada kromozomal anomalisi atlanabilmektedir. (1) Amniosentez ile ise kromozomal anomalilerin %99.9 u saptanabilmektedir. Anne-baba yaşı ve medikal hikaye, kromozomal anomali riskini güçleri sınırlı olan tarama testlerine göre daha çok belirlemektedir. Bu nedenle yüksek riskli gebelerde (34 yaş üstü, pozitif aile öyküsü gibi..) amniosentez gibi kesin tanı yöntemleri, tarama testlerinin yerini almıştır. Çalışmamızın amacı düşük riskli gebe populasyonunda, ilk üç ay tarama testinde patolojik NT (ense kalınlığı), burun kemiği (BK), trikuspid kaçağı (TR) ve duktus venosus doppler bulgularının tanısal belirleyiciliklerini saptamaktır. 5

8 GENEL BİLGİLER İLK TRİMESTER TARAMA TESTLERİ 1) BİYOKİMYASAL TESTLER İlk kez RCOG çalışma grubu 1997 yılında, gebelik haftalarında Down Sendromu taramasında kullanılan spesifik serum markerları kadar etkin olabilecek, ilk trimester serum markerlarından söz etmişlerdir. İlk trimesterda kullanılan serum markerlarından en iyi bilinenleri PAPP-A ve serbest-βhcg dir. PAPP-A ve serbest-βhcg nin 9-11.gebelik haftalarında Down Sendromu yakalama oranı %5 yanlış pozitiflikle, %60 dır. Bu oran yaklaşık olarak ikinci trimester üçlü tarama testiyle aynıdır.(3) Cuckle ın yaptığı meta-analizde β-hcg ve AFP testlerini kullanarak, ikinci trimester de Down Sendromu yakalama oranı %62 olarak bildirilmektedir.(4) Bu iki parametreye E 3 eklendiğinde üçlü test oranının %65 e çıktığı, İnhibin A eklendiğinde ise oranın %72 lere ulaştığı bildirilmektedir. İlk trimester taramasında kullanılan PAPP-A ve serbest-βhcg gibi serum markerlarına NT ölçümü de eklendiğinde en az üçlü test kadar değerli olduğu bildirilmektedir. (3,5) Trizomi 21 li fetüslerin anne serum serbest-βhcg seviyeleri, ilk trimesterda kromozomları normal olan fetüslere kıyasla daha yüksek, PAPP-A seviyesi ise daha düşüktür.tek başına anne yaşı kullanıldığında Down Sendromu saptama oranı %30 iken ; anne yaşı,nt,papp-a ve serbest beta hcg kombinasyonu ile yapılan ilk trimester taramasında kromozomal anomaliyi tespit hassasiyeti %90 a ulaşmaktadır. (7) NT taramasının Down Sendromu dışında Trizomi 13, Trizomi 18, Turner Sendromu ve diğer seks kromozom anomalilerinin saptanmasında da etkin olduğu bildirilmiştir. Anne yaşı ve nukal translusensi ile tarama yapıldığı takdirde,%5 yanlış pozitif hızla,trizomi 21 li fetüslerin %80 i saptanabilmektedir. (3) a ) SERBEST β-hcg Hemen tüm insan dokuları tarafından yapılan, karbonhidrat yan zincirlerinin bulunduğu bir glikoprotein hormondur. Plasenta bu proteini glikozilleyerek yarılanma ömrünü uzatmaktadır. hcg nin alfa ve beta olmak üzere iki subüniti vardır. Alfa subüniti FSH, LH ve TSH nın alfa subünitleriyle aynı olup, hepsi için tek bir alfa subünit geni vardır. Alfa subünit, bütün hücrelerde yapılırken beta subünit sadece belirli hücrelerde yapılabilmektedir. β-hcg geni hem sitotrofoblastlar, hem de sinsityotrofoblastlardan salgılanmaktadır. Tekrarlayan düşükler ve 6

9 açıklanamayan infertilite olgularında β-hcg gen transkripsiyonunda mutasyonlar saptanmıştır. (5) hcg nin gebelik esnasında bilinen en önemli fonksiyonu, luteo-plasental shift olana kadar korpus luteumun fonksiyonlarını devam ettirebilmesi için gerekli hormonal stimulasyonu sağlamaktır. Gebelik varlığında, beklenen adet tarihinde anne kanında 100IU/l seviyesinde bulunmaktadır gebelik haftalarında IU/l olan maksimum düzeyine ulaşmaktadır haftalarda seviyesi IU/l ye düşmektedir. İkinci trimesterda neden hcg düzeyinin düştüğü tam olarak aydınlatılabilmiş değildir. (5) Gebelik haftasının ilerlemesiyle beraber serbest-βhcg molekülleri anne serumunda artmaktadır. Anne serumunda hem hcg, hem de çıplak hcg, serbest hcg subünitleri ve hcg fragmanları tespit edilebilmektedir. β-hcg nin sadece %1 den azı serbest formda bulunmaktadır. Böbreklerde metabolize olan β hcg nin son yıkım ürünü β core-hcg dir. hcg yerine, serbest beta subünitinin ölçümü daha uygun ve ucuz bir yöntem olduğundan tercih edilmektedir.(5) Down sendromundan etkilenmiş fetuslarda ilk trimesterde de ikinci trimesterde olduğu gibi serbest-βhcg, kromozomal olarak normal olan fetuslere kıyasla yüksek saptanmaktadır. Trizomi 21 bulunmayan gebeliklerde değer 1 MoM alındığında, trizomi 21 li gebeliklerde ortalama olarak 1.9 MoM değeri tespit edilmektedir. (1) Total β hcg de ise bu fark izlenmemektedir. Down sendromundan etkilenmiş gebeliklerde total β hcg 1.5 MoM dan daha düşüktür. Serbest-βhCG trizomi 21 ve 18 için en spesifik ve sensitif markerdır ve birinci ve ikinci trimester tarama testlerinde kullanılan en iyi tek markerdır. (1,9) Down sendromlu gebeliklerin birinci trimester anne serum serbest-βhcg ortalama MoM değeri 1.98 olarak bildirilmekte, trizomi 18 de ise sb-hcg belirgin olarak düşmektedir (0.18 MoM). (1,3,5) b ) PAPP-A Gebelikte trofoblast hücrelerinden salgılanan ve maternal serumda tespit edilebilen bir glikoproteindir. Biyofonksiyonu kesin olarak bilinmemektedir. Gebeliğin ilk yarısında PAPP-A kan düzeyi sürekli artmaktadır. Yine de 14.gebelik haftasına kadar amniotik sıvıda tespit edilememektedir. (6) Trizomi 21 li gebelerde ise PAPP-A, sağlıklı gebeliklere göre daha düşük seviyelerde tespit edilmektedir. Trizomi 21 ile normal gebeliklerdeki bu fark gebelik haftasının ilerlemesiyle azalmaktadır. İlk kez Wald ın 1992 yılında ilk trimesterde bakılan PAPP-A nın Down Sendromlu gebeliklerde normalden düşük olduğunu ileri sürmesiyle başlayan çalışmalar sonrasında normal populasyonun ortalaması 1MoM olarak alındığında Down Sendromlu gebeliklerde MoM arasında değerlerin bulunduğu bildirilmektedir. (1,4,5) Trizomi 7

10 18 de de Down Sendromlu gebeliklerde olduğu gibi PAPP-A normal değerinden düşüktür. Trizomi 18 için belirlenen PAPP-A değeri 0.32 MoM olarak bildirilmektedir. PAPP-A tek başına kullanıldığında Trizomi 21 saptama oranı %40 iken,anne yaşı ile birlikte kullanıldığında bu oran %50 ye çıkmaktadır. (4,5) İkinci trimester anne serumu PAPP-A düzeyleri çalışıldığında 14.gebelik haftasından sonra Down Sendromlu gebeliklerle normal gebelikler arasında fark olmadığı saptanmıştır. 14.gebelik haftasından sonra anne serum PAPP-A düzeyleri 0.96 MoM gibi normal düzeye çok yakın bir değerdedir. Bu nedenle PAPP-A nın kromozomal anomalileri taramada kullanımı birinci trimester ile sınırlı kalmaktadır. (4,5) c ) PAPP-A VE SERBEST-βhCG KOMBİNASYONU PAPP-A nın tek başına Down Sendromu yakalama oranı %52.2 iken, serbest-βhcg için bu oran %41,8 dir. Bu iki parametre kombine kullanıldığında saptama oranı %64 e çıkmaktadır. (TABLO- 2) Bu iki serum markerı son derece değerlidir, çünkü bunlara E 3 ve AFP nin eklenmesinin Down Sendromu saptama oranınına katkısı sadece %6 dır. TABLO-2. Anne yaşı ve birinci trimester serum serbest-βhcg ve PAPP-A kombinasyonunun Trizomi 21 saptama hızları. Çalışma Trizomi 21 Gebelik haftası Tanı oranı (%) Krantz, hf-13hf 63 Wald, hf-14hf 62 Berry, hf-14hf 55 Orlandi, hf-14hf 61 Haddow, hf-15hf 60 Wheeler&Sinosich, hf-12hf 67 De Graff, hf-14hf 55 Spencer, hf-14hf 67 Tsukerman, hf-13hf 69 8

11 d ) ANNE SERUM SERBEST-βhCG VE PAPP-A SEVİYESİ VE FETAL NT KOMBİNASYONU Gerek normal, gerekse Trizomi 21 li gebeliklerde NT ile anne serum serbest-βhcg ve PAPP-A seviyeleri arasında belirgin bir ilişki bulunamamıştır. Anne serum serbest-βhcg ve PAPP-A seviyesi, fetal NT ölçümü ile birlikte kullanıldığında trizomi 21 saptama oranı, %5 yalancı pozitiflik oranı ile %90 civarına ulaşmaktadır. (3,5) (TABLO-3) TABLO-3. Anne yaşı, NT,birinci trimester serum serbest-βhcg ve PAPP-A kombinasyonunun Trizomi 21 saptama hızları. Çalışma Trizomi 21 Gebelik haftası Tarama(+)(%) Tanı oranı(%) Brizot, hf-14hf 5 89 Orlandi, hf-14hf 5 87 De Graff, hf-14hf 5 85 De Biasio, hf-14hf 3,3 85 Spencer, hf-14hf 5 89 Yapılan bir çalışmada gebe kadında trizomi 21 risk tespiti için maternal yaş, fetal NT, anne serum serbest-βhcg ve PAPP-A seviyesi kullanılmıştır. Değerlendirme sonucunda kromozomal anomali tespit edilen 330 fetusun 196 sında trizomi 21 saptanmıştır. Bu kombine kullanımla trizomi 21 için %93.4, diğer kromozomal anomaliler için %88.8 lik tespit oranına ulaşılmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, birinci trimester maternal serum biyokimyasal testleri ve NT nin kombine kullanımının trizomi taramasındaki önemini göstermektedir. (7) 9

12 BİYOKİMYASAL VE SONOGRAFİK BULGULARIN KOMBİNASYONU OPTİMAL TARAMA VE ZAMANLAMALARI Down sendromu, trizomi 18, açık nöral tüp defektleri ve abdominal defektler açısından maksimum tarama verimliliğini elde etmek için ilk trimester biyokimyasal ve sonografik taramasını takiben ikinci trimesterde serbest-βhcg ve AFP ölçümlerinin yapılması gerekmektedir. Çünkü ; ilk trimester tarama testlerinin hiçbirisi açık nöral tüp defektlerinin saptanmasına yönelik fikir verici değildir, dolayısı ile ilk trimester tarama testlerinin negatif olması, açık nöral tüp defektlerini ekarte etmemektedir. Hem birinci trimester hem de ikinci trimester tarama testlerinin kombine kullanımı ile açık nöral tüp defektlerinin %91 i, trizomi 21 ve 18 li gebeliklerin ise %98 i belirlenebilmektedir. Sadece ilk trimester biyokimyasal tarama veya bunun NT ölçümü ile kombinasyonu bu saptama oranlarına ulaşılmasına yetmemektedir. (1) İlk trimester tarama testleri yapılmış ve yüksek risk taşımadığı saptanan kadınlarda 15. gebelik haftasında MS-AFP bakılması açık nöral tüp defektlerinin saptanmasında önemlidir. Bununla beraber ilk trimesterde yüksek risk saptanan kadınlara amniosentez yapılması ve amniotik sıvıda asetilkolinesteraz bakılmasının açık nöral tüp defekti saptanmasında %99 un üzerinde etkin olduğu bildirilmektedir. (1) TARAMA İÇİN OPTİMAL ZAMANLAMA Serbest β-hcg ve PAPP-A ile biyokimyasal taramanın 9 hafta ile 13 hafta 6 gün arası, NT taramasının 11 hafta-13 hafta 6 günler arası, MS-AFP ve serbest-βhcg kombinasyonu ile taramanın ise 13 hafta 4 gün-22hafta 3 gün arasında yapılması önerilmektedir. (1) 10

13 BİRİNCİ TRİMESTER ULTRASONOGRAFİ Fetal malformasyonların mümkün olduğunca erken dönemde tanınması prenatal sonografinin en önemli amaçlarındandır. Bugüne kadar bilinen bir zararının gösterilememesi nedeniyle tarama ve tanısal amaçlı ultrasonografi kullanımı gelişmiş toplumlarda %70 lere ulaşmaktadır. Günümüzde fetal anatominin incelenmesi ve malformasyonların ayırt edilmesi ultrasonografinin en önemli kullanım alanları arasındadır. Ancak ultrasonografinin tanısal değerinin en deneyimli ellerde bile %100 e ulaşamadığı unutulmamalıdır. Birinci trimester tarama programları çerçevesinde, ultrasonografik fetal NT ölçümü günümüzde en sık uygulanan tarama programlarından birisidir. A.NUKAL TRANSLÜSENSİ (NT) Ense kalınlaşması veya artmış nukal kalınlık kavramı, Dr.Langdon Down tarafından 1866 da gözlenen ve tarif edilen Down Sendromunda çocukların enselerinin gövdelerine göre daha kalın olması görüşü ve Fraser ve Mitchel in 1876 da bu durumun ileri anne yaşıyla ilgili olduğunu bildirmeleri sonrasında, ancak 20.yüzyılın sonlarına doğru sonografik teknolojilerdeki gelişmeler sonrasında klinik değerlendirmeye alınmıştır. Bu durum, ilk olarak Benacarref ve arkadaşları tarafından 1985 yılında ikinci trimester sonografisinde trizomi 21 bulunan fetüslerde sonografide artmış ense kalınlığı kavramını gündeme getirmelerinden sonra aktüalite kazanmaya başlamış ve 1990 lı yılların başlarında bir tarama yöntemi olarak gebelik haftaları arasında anne yaşının fetal NT ölçümü ile kombine kullanıldığı çalışmalar başlatılmıştır. (2,3) Fetüslerde ensede kalınlaşmanın gebeliğin ilk üç ayında sonografik olarak tespit edilebildiği artık klinik pratikte kabul edilmektedir. (2,3,8) NT, fetal ensede cilt altında bulunan ve normalde birinci trimesterde sonografide izlenebilen bir boşluktur. NT artışı ile aneuploidiler (özellikle trizomi 21) arasında yakın bir ilişki bulunduğu birçok çalışmada kanıtlanmıştır. (9) gebelik haftaları arasında sonografik NT ölçümünün rutin hale getirilmesi için yapılan çalışmalar özellikle trizomili fetüslerin saptanmasına yönelik bazı bulguları ortaya çıkarmıştır. Maternal serumda PAPP-A ve serbest-βhcg ölçümü ile yapılan ilk trimester taramasıyla %63 civarında Down Sendromu tespit oranı elde edilirken, NT ile serum testlerinin kombine edilmesi sonucunda Down Sendromu tespit oranları, %5 yalancı pozitiflikle, %80-90 lara ulaşmaktadır. Artan NT ile otozomal trizomiler arasındaki ilişkinin gösterilmesi ve Nicolaides tarafından bu yöntemin gebelik haftaları arasında bir tarama testi olarak kullanılmasını önermesi ve uygulamasıyla klinik pratikte yerini almıştır. (10) NT ölçümü yapılabilmesi için, sonografiyi yapacak kişinin ileri bir eğitim programına katılıp gerekli teorik ve pratik uygulamalar konusunda bir standardizasyonu sağlandıktan sonra tarama programına katılımı söz konusu olmaktadır.bahsi geçen özel eğitim programından 11

14 geçmiş araştırmacılardan fetal CRL ve NT ölçümünün yapılması, risk faktörlerinin belirlenmesi (trizomi riski), anne yaşı, gebelik haftasına göre ve CRL ölçümüne göre olması gereken NT ölçümünün saptanması istenmektedir. Türkiye de ve dünyada yaygın olarak kullanılan şekliyle FMF (Fetal Medicine Foundation) tarafından eğitim almış sonografistlere verilen özel bilgisayar programı ile gebenin tarama testi sonucundaki riski belirlenmektedir. Sınır değer olarak 1/300 kullanılmaktadır. (2) Nukal translüsensinin 3.5 mm nin üzerinde saptandığı durumlarda serum serbest-βhcg ve PAPP-A değerlerinin normal bulunması muhtemel bir kromozomal anomaliyi ekarte ettirmemektedir. 3.5mm nin üzerinde bir NT değerinin saptanması mutlaka bir tanısal test (amniosentez,cvs) yapılmasını gerekli kılmaktadır.(1) (TABLO-4) TABLO-4. Anne yaşı, serbest-βhcg, fetal NT ölçümü ve bu parametrelerin kombinasyonlarının kullanılması halinde test sensitivitesinin kıyaslanması (yanlış pozitiflik oranı %5 olarak alınmıştır.) (2) Kullanılan parametre Saptama hızı Anne yaşı 11 (%31) serbest-βhcg 10 (%28) Fetal NT 28 (%78) Anne yaşı + serbest-βhcg 15 (%42) Anne yaşı + fetal NT 28 (%78) Anne yaşı + fetal NT + serbestβhcg 32 (%86) 1)NUKAL TRANSLÜSENSİ ÖLÇÜMÜNÜN TEKNİĞİ VE KURALLARI Gebeliğin ilk trimesterinde terim olarak NT kullanılmaktadır, çünkü ikinci trimesterde bu durum genellikle düzelmekte, bazı vakalarda ise nukal ödem veya nukal kistik higromaya dönüşmektedir gebelik haftasında saptanan NT deki artış, birçok kromozomal anomalinin saptanmasında yol gösterici olması dışında, fetal kardiak anomali ve diğer genetik hastalıkların bir ön bulgusu olarak da karşımıza çıkabilmektedir. 12

15 NT nin tekniğine uygun olarak ölçülmesi son derece önemlidir. Bu nedenle NT ölçümünde standardizasyonun sağlanabilmesi için FMF tarafından belirtilen aşağıdaki şartlar genel kabul görmektedir: 1- Ölçüm transabdominal veya transvaginal ultrasonografi ile yapılabilir. %95 olguda transabdominal ultrason ile ölçülebilir, sadece %5 olguda transvaginal ultrasonla ölçüm gerekmektedir. (Tercih edilen transvaginal ölçümdür.) Ultrason cihazının mutlaka cine özelliğine sahip olması ve kaliperler ile 0.1mm lik ölçümler yapılabilmesi gerekmektedir. 0,1 mm lik ölçümün yapılabilmesi teknik olarak ölçümün doğruluk payını %20 artırmakta ve ölçümü daha kolay hale getirmektedir. 2- Ölçüm 11 hafta ile 13 hafta 6 günlük gebelik haftalarında yapılmalıdır. CRL 45-84mm arasında olmalıdır.(crl arttıkça-gebelik yaşı ilerledikçe, NT nin de arttığı unutulmamalıdır. 3- Fetüsün iyi bir sagittal görüntüsü elde edilmelidir. Fetüs nötral pozisyonda olmalıdır. Fetüsün hiperekstansiyonu, ölçülen değerin büyük bulunmasına ; hiperfleksiyonu ise değerin olduğundan küçük bulunmasına neden olmaktadır. 4- Görüntü ekranın en az ¾ ünü (%75) kaplayacak şekilde büyütülmelidir. 5- Fetal cilt ile amniotik membran birbirinden iyi ayırt edilmelidir. Erken gebelik haftalarında fetal cilt ile amniotik membran çok sık birbiriyle karışabilmektedir. Spontan fetal hareketler beklenerek veya hastanın karnına ultrason probuyla yapılan hafif, kısa süreli baskılarla fetüsün amniondan uzaklaştığı anda ölçüm yapılmalıdır. 6- Ölçüm esnasında umblikal kordun boyun etrafında (nukal kord) olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi halde yanlış pozitif sonuçlar elde edilebilmektedir. 7- Kaliperler ile içten içe olacak şekilde ve genişliğin en fazla olduğu yerden ölçüm yapılmalıdır. 8- Her gebeye en az 10dak lık bir zaman ayrılmalı, üç ölçüm yapılarak, en büyük ölçüm kullanılmalıdır. (11,12) ŞEKİL-1. NT ve CRL ölçümü. 13

16 ŞEKİL-2. Artmış NT in görüntüleri. 2)ARTMIŞ NUKAL TRANSLÜSENSİ YE EŞLİK EDEN ANOMALİLER Kromozomal yapıları normal olup, gebelik haftalarında yapılan taramada NT artışı saptanan fetuslerde iskelet sistemi displazisi, genetik hastalıklar veya kardiak anomaliler gibi çok değişik birçok anomalilerle karşılaşılmaktadır. (TABLO-5) TABLO-5. NT artışına eşlik eden fetal anomali ve sendromlar (13) 1)Kardiak defektler 2)Diafragma hernisi 3)Omfalosel 4)Akondrogenezi tip 2 5)Akondroplazi 6)Asfiktik torasik distrofi 7)Hidroletal sendrom 8)Fetal akinezi deformasyon sekansı 9)GM-1 Gangliosidoz 10)Body-Stalk anomalisi 11)Fryn Sendromu 12)Beckwith-Wiedeman Sendromu 13)Kampomelik displazi 14)Bloomstrand osteokondrodisplazisi 15)Osteogenesis İmperfekta tip-2 16)Jarho-Levin Sendromu 17)Meckel-Gruber Sendromu 18)Spinal Musküler Distrofi 19)Trigonosefali C Sendromu 20)Zellweger Sendromu 21)Tanatoforik Displazi 22)Smith-Lemni-Opitz Sendromu 23)Kısa Kosta-Polidaktili Sendromu 24)Roberts Sendromu 25)Nance-Sweeney Sendromu 26)Noonan Sendromu 27)Pearlman Sendromu 28)Joubert Sendromu 29)Elektrodaktili-Ektodermal displazi-yarık damak sendromu 14

17 Fetüste saptanan anomali sayısı arttıkça, kromozomal anomali riski de artmaktadır. Bu nedenle bir anomali saptandığında buna eşlik edebilen diğer anomaliler de dikkatle aranmalıdır. Bu olgularda saptanabilen anensefali, holoprozonsefali, yüz yarıkları, mikrosefali, gastroşizis, renal anomaliler, kardiak anomaliler, barsak obstrüksiyonları ve spina bifida gibi bazı malformasyonların oranları genel popülasyondaki ile farklı olmayabilir. Fakat, majör kardiak anomaliler, diyafragmatik herni, omfalosel, body stalk anomalileri, fetal akinezi sendromları gibi bazı anomalilerin prevalansı genel popülasyondakinden yüksektir. Bu nedenle NT artışı olan gebeler dikkatli bir takibe alınmalıdır. Bununla birlikte, ailelere NT deki her artışın fetal bir anomaliyle birlikte olmadığı bildirilmelidir. Kromozomal anomaliler ekarte edildiğinde, NT si 4.5mm nin altında olan gebelerin %90 ı sağlıklı bir yenidoğana sahip olmaktadır. Bu oran NT mm arasında olduğunda %80 e, 6.5mm nin üzerinde olanlarda ise %45 lere düşmektedir. 3)NUKAL TRANSLÜSENSİ FİZYOPATOLOJİSİNDE OLASI MEKANİZMALAR a.kalp Yetmezliği Kalpteki anatomik yapısal bozukluklar, hipoproteinemi, anemi veya yer kaplayıcı lezyonlara sekonder kalp yetmezliği bu gruba girmektedir. Trizomi21 ve 18 de aortik isthmustaki daralmaya bağlı asendan aortadaki rölatif genişleme, gövdenin üst kısmına giden kan akımının artmasıyla ödem gelişimine yol açabilmektedir. b.baş ve boyunda venöz konjesyon olması Amnion rüptüründe fetal vücudun sıkışması, diyafragma hernilerinde görülen superior mediastinal sıkışma ve iskelet displazilerinde gözlenen dar göğüs bu duruma neden olmaktadır. c.ekstraselluler matrix değişiklikleri Ekstraselluler matrixi meydana getiren kollajen veya hyalüronik asit miktarındaki değişiklikler NT artışına yol açabilmektedir. Trizomi 21,13, 18 de bozuk kromozomların ekstraselluler matriks proteinlerinin kodlanmasındaki rolü düşünülecek olursa, bu genlerin aşırı ekspresyonunun NT artışına yol açabileceği düşünülmektedir. d.lenfatik sistemin geç veya anormal gelişimi Venöz ve lenfatik sistem embryolojik hayatta birbirinden bağımsız gelişir. Bu iki sistemin doğal bağlantı noktalarında olan bir gelişme bozukluğu, hipoplazi veya genişlemeler NT artışına yol açabilir. e.nöromusküler bozukluklarda fetal hareketlerin azalması nedeniyle lenfatik drenajda yetersizlik oluşması. f.fetal anemi ve hipoproteinemi. 15

18 g.kardiak disfonksiyonveya anemi oluşturan konjenital enfeksiyonlar. (14,15) 4)NT ARTIŞININ KALP ANOMALİLERİYLE İLİŞKİSİ Kalp ve büyük arterlerin majör anomalilerinde NT artışı saptanabilmektedir. Yapılan çalışmalarda, NT si artmış bulunan ve kromozomal olarak normal olan fetüslerde kalp ve büyük arterlere ait anomalilerin ve majör kardiak anomalilerin prevalansının yüksek olduğu bildirilmektedir. Büyük arterlerin ve kalbin majör anomalilerinin her tipinde NT artışı saptanabilmesine karşın, hipoplastik sol kalp ve aort koarktasyonu gibi kalbin sol tarafını ilgilendiren anomalilerin artmış NT ile daha yakın ilişkide olduğu gösterilmiştir. Tüm kardiak anomalilerin %40 ı NT>%99 persantil olan olgularda ; %56 sı NT>%95 persantil olan olgularda saptanmaktadır. (16) Artmış NT saptanan fetüslerde normal kromozom varlığında kardiak anomali sıklığında ve dolayısıyla fetal ekokardiografi ihtiyacında artma olduğu bildirilmiştir. (17) NT artışının, fetal ekokardiografi için bir endikasyon oluşturduğu kabul edilmektedir. 5)NUKAL TRANSLÜSENSİ ÖLÇÜMÜ SIRASINDA KARŞILAŞILABİLEN DİĞER FETAL NUKAL ANOMALİLER Prenatal tarama programları kapsamında yoğun olarak kullanılmaya başlanan NT ölçümünde fetal boyun bölgesindeki patolojilerin de daha sık saptanması söz konusudur. Nukal kistik higromalar, antenatal dönemde saptanan en sık boyun anomalileridir.(18) Bunun haricinde meningosel-ensefalosel, Meckel Gruber Sendromu, servikal teratom, lenfanjiom ve hemanjiomlar saptanabilen diğer boyun anomalileridir. B.BURUN KEMİĞİ (BK) TARAMASI Ultrasonografik olarak ilk trimesterde fetüsün burun kemiğinin olup olmadığının gözlenmesine dayanmaktadır. NT ölçümünde olduğu gibi tecrübe gerektirir. Günümüze kadar yapılan çalışmalarda, Trizomi 21 taramasında burun kemik incelemesinin yüksek sensitiviteye sahip olduğu ve invazif test ihtiyacını azalttığı saptanmıştır. (19) Burun kemik (BK) yokluğu, hipoplazi veya gecikmiş ossifikasyona bağlanmaktadır. (20) Kemiğin oluşması çevreleyen fonksiyonel matrikse bağlıdır. Trizomi 21 li fetüslerde yapılan histolojik çalışmalarda kemiğin ekstrasellüler matriks yapısında bozukluklar saptanmıştır. Genin yapısındaki bozukluktan kaynaklanan süperoksit dismutaz artışı, hyalüronik asit artışına yol açmaktadır.(süperoksit dismutaz, hyalüronik asitin serbest radikallere parçalanmasını önleyerek artışına yol açar.) Trizomi 21 lilerde tip 6 kollajen de normalden daha fazla bulunmaktadır. 16

19 Normal kromozom yapısına sahip fetüslerde burun kemik yokluğuna %1 oranında rastlanmakta iken, Nicolaides ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada hafta arasındaki Down Sendromlu fetüslerin neredeyse 2/3 ünde burun kemiği göremediklerini bildirmektedir. Ultrasonografide burun kemik saptandı ise fetüsün Down Sendromu olma olasılığı 1/3 oranında azalmaktadır. (21) Trizomi 21 lilerde NT artışı burun kemik yokluğundan bağımsızdır, o nedenle bu iki marker erken Trizomi 21 taramasında kombine olarak kullanılabilmektedir. (20,21) Bütün bu çalışmalarda burun kemik taramasında %1 lik yanlış pozitiflik oranı ile sensitivitenin %57-86 olduğu bildirilmekte, yanlış pozitiflik oranı %5 alındığında ise %75-93 lere varan sensitivite saptanmaktadır. İlk trimester Trizomi 21 taramasında NT, burun kemik yokluğu ve biyokimyasal markerlar kombine edildiğinde %1 yanlış pozitiflikle %90 üzerinde bir sensitivite tespit edildiği bildirilmektedir. (19,20) Kullanımının kolaylığı ve güvenilir olması, yanlış pozitifliği azaltıp yüksek tespit oranları sağlayabilmesi ile güncel bir parametre olarak burun kemik yokluğunun klinikte etkin bir şekilde kullanımı önerilmektedir. (22) 1)TEKNİK Burun kemik için tarama, NT ölçümünde olduğu gibi gebelik haftaları arasında, CRL 45-84mm arasında iken yapılmaktadır. Yine NT ölçümünde olduğu gibi görüntü ekranın ¾ ünü kaplayacak şekilde büyütülmeli, kaliperler ile 0.1mm lik ölçüm yapılabilmelidir. Fetüsün midsagittal görüntüsü elde edilmeli, ultrason probuyla fetüsün yüzüne dik değil, 45 derece açıyla bakılması gerekmektedir. (12) Bu şekilde burun kemiğinin varlığı değerlendirilmektedir. (ŞEKİL-3 ) ŞEKİL-3. Burun kemiği ölçümü. 17

20 Ayrı bir sonografik inceleme seansına gerek kalmadan, NT ölçümü için hasta değerlendirilirken burun kemiği de incelenebilmektedir. Ayrıca bir maliyet gerektirmemesi, zamanlama ve değerlendirme açısından NT ölçümüyle aynı anda yapılabilmesi burun kemiği değerlendirmesinin gelecekte tarama yöntemleri arasında yerini alacağını göstermektedir. C.DUKTUS VENOSUS (DV) 1)DUCTUS VENOSUSUN BULUNMASI Ductus venosus ve akım profilinin bulunması iki boyutlu real-time görüntü haricinde renkli doppler aracılığıyla da mümkündür.(şekil-4) Duktus venosus, umblikal venden gelen oksijenden zengin kanın kalbe ulaşmasını, foramen ovale yoluyla sol atriuma geçtikten sonra koroner ve serebral dolaşıma gitmesini sağlayan özel bir şanttır. Duktus venosus, tüm prekardial venler arasında fetal myokardial hemodinami ve fonksiyonu hakkında en iyi ve en güvenilir, kolay tekrarlanabilir doppler akım spektrumlarını vermektedir. (23) Doppler sinyallerinin en hızlı ve en kolay, fetüsün dorsoposterior pozisyonda olduğu durumda saptandığı bilinmektedir. Venöz damar sistemi hakkında hızlı bir oryantasyonun sağlanabilmesi için, öncelikle v.umblikalisin intrahepatik akım yolunun bulunması gereklidir. Optimal ayarlama ya median sagittal düzlemde ya da fetal abdomenin eğik transversal kesitinde yapılmaktadır.(24,25,26,27) İntrahepatik v.umblikalisin uzantısında duktus venosusun başlangıcı saptanmaktadır. Çapı nadiren 2mm yi aşmakta ve seyri boyunca huni şeklinde bir genişleme ile maksimal uzunluğu 20 mm olarak saptanmaktadır. (28) ŞEKİL-4. Sinus venae portae ve ductus venosus çıkışının birlikte gösterimi. Dorsoposterior vertex prezentasyonu. (27.gebelik haftası) Renk kodlaması yardımı ile v.umblikalis ile duktus venosus arasındaki kan akım hızları belirgin olarak ortaya konmaktadır. Duktus venosus, içindeki 3-4 kat hızlı kan akım hızları ile Alliasing etkisi (ŞEKİL-5) olarak da bilinen renk dönüşümüne neden olmaktadır. Akım sinyallerinin kaydı için doppler penceresi (sample volume), direkt olarak duktus venosusun başlangıç noktasına (renk dönüşümünün olduğu nokta) yerleştirilir.(24,26) Doppler penceresi bu sırada sadece damarı örtecek genişlikte tutulmalı, aksi halde yakın komşuluktaki hepatik venler ve v.umblikalise ait akımlar artefaktlara neden olmaktadır. Huni şeklindeki yapısı nedeniyle 18

21 duktus venosusun akım hızı, başlangıç noktasında bitiş noktasına göre daha yüksektir. (29) Optimal bir akım eğrisinin elde edilmesi için doppler açısının 30 derecenin altında tutulması önerilmektedir. (29) Duvar filtresi de ultrason cihazına göre Hz arasında bulunmalıdır. ŞEKİL-5. Fetal abdominal median sagittal kesit. Umblikal venlerin (mavi), Duktus venosusa (sarı) boşalışı. Renk değişimi (Alliasing fenomeni) buradaki en yüksek yüksek hızlı bölgeyi yansıtmaktadır. Dorsoposterior vertex prezentasyonu.(30.gebelik haftası) 2)AKIM EĞRİLERİ VE ENDEKSLER Doppler sonografi tecrübesi yeterli araştırmacılar, vakaların %94 ünde duktus venosusa ait doppler sinyallerini net olarak ortaya koyabilmektedir. (24) Duktus venosusun normal doppler akım eğrisi kalp siklusu sırasında devamlı trifazik bir ileri akım göstermektedir. Duktus venosustaki akım hızları venöz sistemdeki en hızlı akım olarak bilinmekte ve streamlining effect den sorumlu tutulmaktadır. Arteryel damar sistemindeki incelemelere analog olarak, duktus venosustaki akım hızlarının gestasyonel yaş, fetal kalp frekansı, fetal solunum ve vücut hareketlerine bağımlı olduğu bilinmektedir.(28) 18. ve 40. gebelik haftalarında maksimum akım hızı ortalamaları 65cm/s den 75cm/s ye çıkmaktadır. (28) Solunum hareketlerinin yoğunluğuna bağlı olarak inspirasyon sırasında duktus venosustaki kan akım hızı normalin 2-3 katına çıkabilmektedir. Eğrinin değerlendirmesinde ventrikuler sistol sırasında maksimal akım hızları (S), ventriküler erken diastol(d) ve ventriküler geç diastol(atrial kontraksiyon,a) kullanılmaktadır.(şekil-6) Bu fazlar hemodinamik olarak zamansal hızlı değişim gösteren umblikal ven ve sağ atrium arasındaki basınç gradiyentlerini yansıtmaktadır. Duktus venosus ile sağ atrium arasındaki en büyük basınç gradiyenti, ventriküler sistol esnasında oluşmaktadır. Bu AV kapakların bombeleşmesi (ventil yüzeyi) nedeniyle olmakta, bu da ileri akımla atrial dolumla sonuçlanmaktadır. Bunu takip eden erken diastolde AV kapakların açılmasıyla ventriküllerin pasif dolumu olmaktadır. Bu faz bifazik atrioventriküler akım profilindeki e dalgasına karşılık gelmektedir. Atrial kontraksiyon sırasında (zamansal olarak bu dönem atrioventriküler akım profilindeki a dalgasına karşılık gelmektedir), foramen ovale kapanır ve artakalan atrial kan 19

22 hacmi aktif olarak sağ ventriküle pompalanır. Bu şekilde enddiastolik sağ ventriküler ve santral venöz basınç ortaya çıkmaktadır. ŞEKİL-6. Duktus venosus akım eğrileri. 3)GEBELİK SEYRİ SIRASINDA FİZYOLOJİK VE PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Artan gebelik haftası, plasental direncin azalması ile plasental olgunlaşma sonucunda enddiastolik ventriküler basınçta bir azalmaya neden olmaktadır. Bu özellikle venöz pulsatilite veya preload endekslerinde azalma ile saptanmakta ve esas olarak atrial kontraksiyonlar sırasında akım hızlarındaki artış ile açıklanmaktadır. Preload endekslerindeki yükseliş, kalpteki yükselmiş enddiastolik ventriküler basıncı göstermektedir. Ağır dolaşım santralizasyonunda (örneğin kronik nutritif plasental yetmezlik veya hipovolemi nedeniyle) hipoksiyle myokardial yetmezlik oluşmakta ve fetusun sağ kalbinde santral venöz basınç yükselmesi saptanmaktadır. Bu durumda duktus venosusta atrial kontraksiyon sırasında maksimal akım hızları azalmakta hatta reverse akıma neden olabilmektedir.(şekil-7) (30,31,32,33,34) Kardiak total iflas ve dekompanzasyon kendini sinüs bradikardisi yanında sistolik ve erken diastolik antegrad akımın azalması, retrograd geç diastolik akım hızlarının artışı ile göstermektedir. ŞEKİL-7. Ciddi pulmoner stenozlu bir fetüste atrial kontraksiyonlar sırasında, Duktus Venosusda retrograd akım.(29.gebelik haftası ) 20

23 Gebeliğin 2. ve 3.trimesterinde gizli veya aşikar kalp yetersizliği gelişirse, a dalgası kaybolabilir veya tersine reverse dönebilir. Kromozomal defekt, kalp anomalileri ve gebelik prognozunun kötü olduğu olgularda 10-13hafta 6 gün arasında anormal duktal akım gözlenir.(matias ve ark.1998,borell ve ark.2003) Trizomi 21 li olguların %80 inde ve kromozomu normal olan fetüslerin %5 nde duktus venosus muayenesinde anormal akım varlığı gözlendi.(nicolaides 2004) Anormal duktal akım ile NT kalınlığı arasında nerdeyse yok denecek kadar zayıf bir ilişki bulundu. Bu bulgular duktus venosus muayenesinin, NT ölçümü ile birleştirildiğinde, Trizomi 21 in erken sonografik taramasının etkinliğini artırabileceğini düşündürdü. Duktus venosus incelemesi trizomi 21 in erken sonografik taramasının etkinliğini artırmak için NT ölçümüne eklenebilir. Duktal akım muayenesi, zaman alıcı ve tekniği iyi bilen uygulayıcılara gereksinim duyan bir incelemedir. Bu nedenle, ilk trimester taramasında rutin kullanımı zor olmakla birlikte, fetal NT ve anne serumu biyokimyasal testleri ile yapılan tarama sonucu sınırda olan olgularda, hastaya ait riskin yeniden değerlendirilmesi amacıyla, bazı özel merkezlerde kullanılabilir. D.TRİKUSPİD REGURJİTASYONU (TR) 1)FONKSİYONEL FİZYOLOJİK TRİKÜSPİDAL KAPAK REGURJİTASYONLARI Atrioventriküler kapakların regürjitasyonları, fetal kan dolaşımının özelliklerinden dolayı ağırlıklı olarak triküspidal kapak mekanizması ile ilgilidir. Sağ kalp dominansı ve triküspidal kapak mekanizmasının yapısal özelliklerinin yanı sıra, yüksek ventriküler afterload gestasyonel yaştan bağımsız olarak tüm fetuslerin %6-7 sinde fonksiyonel triküspidal kapak regürjitasyonu oluşumunu açıklamakta (35,36), ancak neredeyse hiçbir zaman fonksiyonel mitral kapak regürjitasyonu oluşmamaktadır. Bu fizyolojik triküspidal regürjitasyonlar genelde geçici olarak ortaya çıkmakta, erken orta sistolde ve nispeten küçük hacimde ve 2,00m/sn den daha yüksek hızlara sahip transient fizyolojik triküspidal kapak regürjitasyonları da gözlenebilmektedir. 2)PATOLOJİK TRİKÜSPİDAL REGURJİTASYONLAR A:)Kalp kapaklarının anomalileri Ağır triküspidal regürjitasyonlara, kapak mekanizmasının triküspidal kapak displazisi ve Ebstein anomalisiyle ilgili bozukluklarda rastlanmaktadır. Bunlar in utero sağ atriumda şiddetli dilatasyona, hatta bazı olgularda da hidrops fetalis ile sonuçlanan venöz basınç yükselmesine yol açabilmektedir. B:)Kapak halkası dilatasyonları Kapak halkası dilatasyonları, artık fizyolojik olarak nitelendirilemeyen sekonder fonksiyonel triküspidal kapak regürjitasyonlarına yol açmaktadır. Bu durum, dışa akım obstrüksiyonları nedeniyle ventrikülün aşırı hacim veya basınç yükselmesinde ortaya çıkmaktadır 21

24 . Nitekim, hafif tip triküspidal kapak regürjitasyonları, sol kalbin akım obstrüksiyonlarında ve sonucunda oluşan sağ ventriküler ve arterio-venöz fizyolojik şantlarındaki hacim yüklenmesi nedeniyle meydana gelmektedir. Duktus arteriosus konstriksiyonu gibi çoğu zaman ilaçlarla indüklenen (36), seyrek olarak da spontan olarak çıkan (37) dışa akım obstrüksiyonları ve intakt interventriküler septum varlığında ağır pulmoner obstrüksiyon veya absent-pulmonary-valve sendromu sekonder olarak triküspidal regürjitasyonlara yol açabilmektedir. Triküspid kapak kanın sağ ventriküle dolmasını sağlamaktadır. Kalbin dolumu sırasında kan kapaktan geçer ve de sağ ventriküle dolar, kalbin kasılması sırasında ise normalde kapak kapanarak kanın geri dönüşünü engeller. Eğer kapakta herhangi bir nedenle kaçak meydana gelirse kapaktan geriye doğru kanın bir jet akımı oluşur ve de buna triküspid regürjitasyonu denir. Triküspid regürjitasyonu Down sendromu görülme riskini arttırmaktadır ve bir kombine ilk trimester tarama testi sonucunda elde edilen risk değerini değiştirmek için kullanılabilir. ŞEKİL- 8. Triküspid kapağın değerlendirilmesi. 22

25 MATERYAL VE METOD Süleymaniye Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi nin perinatoloji birimince Aralık 2004-Mart 2007 tarihleri arasında değerlendirilen, hafta 6 gün USG taraması yapılmış 1309 olgu retrospektif olarak incelendi. Çalışma retrospektif kohort çalışması olarak planlandı. Olguların tümü, FMF lisanslı tek bir operatör tarafından, Voluson marka USG cihazının 3-7 MHZ konveks abdominal probu ile FMF kriterlerine uygun olarak tarandı olgunun kayıtlarından yararlanıldı ve olgular telefonla arandı. Ulaşılabilen olgulara standardize edilmiş röportaj formu ile aşağıdaki sorular soruldu : 1) Annenin yaşı, obstetrik öyküsü, kronik hastalık varlığı, geçirmiş olduğu operasyonlar, ilaç kullanım hikayesi, alerji varlığı, sigara-alkol alışkanlıkları ve aile öyküsü, 2) Gebeliğin nasıl sonuçlandığı ( canlı doğum, erken doğum, in utero mort fetus, spontan abort, terminasyon ), 3) Canlı doğumla sonuçlanan bir gebelikse bebeğe ait doğum bilgileri : doğum kilosu, doğum tarihi, cinsiyeti, doğum şekli, 4) Amniosentez, koryon villus biyopsisi yapılıp yapılmadığı ( eğer yapıldıysa gerekçesi ve sonucu ), 5) Erken dönemde neonatal ex olup olmadığı, 6) Kongenital anomali olup olmadığı, 7) Kongenital kalp hastalığı olup olmadığı, 8) Gebelikte preeklampsi olup olmadığı, 9) Gebelikte fetuste gelişme geriliği olup olmadığı (IUGR), 10) 50g OGTT veya 100g OGTT yapılıp yapılmadığı ve yapıldıysa sonucu. Edinilen tüm bilgiler excel tablosuna kaydedildi. Her olgu için temel risk (background risk, anne yaşına bağlı olan trizomi 21 ve trizomi riski ), uyarlanmış USG riski (adjusted USG riski, anne yaşı +NT + BK +TR), biyokimyasal risk (anne yaşı +PAPP-A + f-βhcg) ve total uyarlanmış risk değerleri (total adjusted risk değerleri, anne yaşına bağlı risk + NT + BK + TR + biyokimyasal risk) belirlendi. Her olgunun USG taraması esnasında, CRL, BPD, NT ölçümleri, fetal kardiak aktivite varlığı, duktus venosus doppler akım profili, burun kemiği, trikuspid kapağın, batın ön duvarı ve spinal kolumnun bütünlüğünün değerlendirilmesi, kardiak ve diğer kongenital anomaliler 23

26 açısından taranması yapıldı. Patolojik USG bulgularına (NT artışı, burun kemiği yokluğu, duktus venosus doppler akım profilinde anormallik, trikuspid kapakta kaçak gözlenmesi ), total uyarlanmış riski ve/veya biyokimyasal riski yüksek olan, ileri anne yaşı olan olgulara ve anomali tespit edilmiş olgulara tanı doğrulama ve karyotipleme amacıyla amniosentez veya koryon villus biyopsisi yapıldı hafta arası koryon villus biyopsisi, hafta arası amniosentez yapıldı. Karyotip anomalilerinin USG bulgularından yola çıkılarak, patolojik NT nin, burun kemiği yokluğunun, duktus venosus akım profilindeki anormalliklerin ve trikuspid kapaktaki kaçağın tanısal belirleyiciliği düşük riskli gebe populasyonunda araştırıldı. Karyotip anomalisi olan grupla normal grup, total uyarlanmış risk değerleri, USG risk değerleri, biyokimyasal risk değerleri, PAPP-A (MoM) değerleri, f-βhcg değerleri (MoM) ve NT değerleri açısından student t-test ile ; burun kemiği bulguları, duktus venosus doppler akım profili bulguları ve trikuspid kapak bulguları açısından ise Fisher s exact testi karşılaştırılarak her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olup olmadığı belirlendi. İlk üç ay USG taramasında, trikuspid kapağı değerlendirmenin, karyotip anomalilerinin tespiti açısından ne derece faydalı olduğunu göstermek için, trikuspid kapak bakılmış olan olgularda trikuspid kapak belirsiz seçeneği kullanılarak total uyarlanmış risk değerleri yeniden hesaplandı ve bir karşılaştırma yapıldı. Total uyarlanmış riskte gözlenen değişimin anlamlı olup olmadığının gösterilmesi için istatistiksel yöntem olarak student t-test kullanıldı.trikuspid kapak bakmanın tanısal etkinliğini değerlendirmek amacıyla risk tayininde trikuspid kapak kullanıldığında ve kullanılmadığında sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değer belirlendi. Telefonla ulaşılmış olgularda IUMF (in utero mort fetus), erken neonatal ex, kongenital anomali, kongenital kalp hastalığı, preeklampsi, IUGR (intrauterin gelişme geriliği), preterm doğum oranları ve sayıları saptandı. Bunların her birinde ortalama NT değeri, PAPP-A ve freeβhcg düzeyleri, duktus venosus doppler akım profili ve trikuspid kaçağı gözden geçirilerek normalden sapma olup olmadığı belirlendi. 24

27 BULGULAR VE İSTATİSTİKSEL SONUÇLAR Çalışma dönemimiz içinde hafta USG taraması yapılan toplam 1309 olgu, retrospektif olarak incelendi olgunun 697 sine (%53,24) telefonla aranarak ulaşılmış ve edinilen bilgiler excel tablosuna kaydedilmiştir hafta USG taramasında, gün olarak gestasyonel yaşın dağılımı ŞEKİL-9 da verilmiştir. ŞEKİL hafta USG taramasında gün olarak gestasyonel yaşın dağılımı hafta taramanın yapıldığı gün olarak gestasyonel yaşın ortalaması, 87,96 ± 4,85 gündür olgunun tümüne NT bakılmıştır. Tüm olguların NT dağılımı, ŞEKİL-10 da verilmiştir. 25

28 ŞEKİL-10. Tüm olguların NT dağılımı. Ortalama NT değeri = 1,68 ± 0,82 SD dir 5.persantilin altında NT değeri olan toplam olgu sayısı, 9 dur.(%0,68) Bu 9 olgunun 5 ne ulaşılmış, 4 ne ulaşılamamıştır. 95.persantilin üzerinde NT değeri olan toplam olgu sayısı, 55 tir.(%4,2) Bu 55 olgunun 34 ne ulaşılmış, 21 ne ulaşılamamıştır. Haziran 2005 tarihinden itibaren trikuspid kapak değerlendirilmeye başlanmıştır.trikuspid kapak değerlendirilmemiş olgu sayısı, 479 dur. Geri kalan 830 olguda, trikuspid kapak değerlendirilmiştir. Trikuspid kapak bulguları, TABLO-6 da verilmiştir. TABLO-6. Trikuspid kapak bulgularının dağılımı. TRİKUSPİD REGURJİTASYONU (TR) OLGU SAYISI (n) TR(+) 40 4,82 TR(-) ,49 TR belirsiz 14 1,68 YÜZDE (%) Burun kemiği değerlendirilmemiş olgu sayısı, 12 dir. Geri kalan 1297 olguda burun kemiği değerlendirilmiştir. Burun kemiği bulguları TABLO-7 de verilmiştir. 26

29 TABLO-7. Burun kemiği bulgularının dağılımı. BK OLGU SAYISI(n) ORAN (%) BK var ,45 BK yok 20 1,54 Duktus venosus değerlendirilmemiş olgu sayısı, 35 tir. Geri kalan 1274 olguda, duktus venosus değerlendirilmiştir. Duktus venosus bulguları TABLO-8 de verilmiştir. TABLO-8. Duktus venosus bulgularının dağılımı. DUKTUS VENOSUS(DV) OLGU SAYISI (n) DV normal ,66 DV ters a dalgası 53 4,05 DV a dalgası kaybı 6 0,46 DV hiperpulsatil 2 0,15 DV değerlendirilmemiş 35 2,67 YÜZDE(%) 479 olguda trikuspid kapak değerlendirilmemiştir. Trikuspid kapak değerlendirilmemiş olgularda total uyarlanmış riskin (anne yaşı+nt+bk+biyokimyasal risk) 1/300 ün üzerinde olduğu olgu sayısı 18 dir. (18/479=%3,75) 816 olguda trikuspid kapak değerlendirilmiştir.trikuspid kapak değerlendirilmiş olgularda total uyarlanmış riskin (anne yaşı+nt+bk+tr+biyokimyasal risk) 1/300 ün üzerinde olduğu olgu sayısı 41 dir.(41/816=%5,024) TR bakılmış olgular, belirsiz hale dönüştürülüp total uyarlanmış risk yeniden hesaplandı. Total uyarlanmış riskin (anne yaşı+nt+bk+biyokimyasal risk) 1/300 olduğu olgu sayısı 33 tür.(33/816=%4,044) 479 olguda TR bakılmamış ve 14 olguda TR belirsizdir. 493 olguda total uyarlanmış riskin(anne yaşı+nt+bk+biyokimyasal risk) 1/300 olduğu olgu sayısı 19 dur.(19/493=%3,85). Trikuspid kapak değerlendirilmediğinde, total uyarlanmış risk değerinin 1/300 ün üzerinde olduğu olgu sayısı 52 dir.(52/1309=%3,972) Triküspid kapak değerlendirmeye katılırsa 1/300 ve üzerinde olan olgu sayısı oranları %3,972 den %5,024 e çıkar. 27