Fokal Karaciğer Lezyonlarında Radyolojik Tanı

Transkript

1 Fokal Karaciğer Lezyonlarında Radyolojik Tanı Abidin Kılınçer Karaciğer lezyonlarının tanısı ve takibi radyoloji pratiğinde önemli bir yer tutar. Lezyon karakterizasyonu için hangi görüntüleme yöntemi seçilirse seçilsin klinisyenin radyoloğa detaylı klinik bilgi vermesi olmazsa olmazdır. Malignite, travma, viral hepatit, operasyon (kistektomi, metastazektomi, lobektomi, RF ablasyon vs) veya biyopsi öyküsü radyoloğa oldukça yol göstericidir. Anabolik steroid veya oral kontraseptif kullanımı gibi bilgiler bazı lezyonların tanısında önemlidir. Görüntüleme Yöntemleri Hakkında Genel Bilgi Ultrasonografi (US) ve Renkli Doppler US: Ultrasonografi genellikle ilk basamak görüntüleme yöntemi olup X-ışını içermez. En önemli dezavantajı operatör bağımlı olmasıdır. Nefes tutamayan veya obez hastalarda yön- DOI: /DERMAN.4956 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Abidin Kılınçer, Radyoloji Bölümü, Zile Devlet Hastanesi, Tokat, Türkiye. GSM:

2 2 temin duyarlılığı azalır. Yağlı karaciğerde fokal lezyonları tespit etmek güçleşir. Karaciğer lezyonları sıklıkla rastlantısal olarak US ile saptanmakta olup lezyonların kistik-solid ayrımı en iyi bu modalite ile yapılır. Renkli Doppler inceleme ile teorik olarak lezyonların arteryel/venöz kanlanma gösterip göstermediği değerlendirilebilirse de pratikte faydası sınırlıdır. Bilgisayarlı Tomografi (BT): X-ışını içermesi (iyonizan radyasyon maruziyetine bağlı olarak malignite riskinde artış) ve iyotlu kontrast madde gerektirmesi (alerjik reaksiyon ve kontrast nefropatisi) en önemli dezavantajlarıdır. Radyasyon maruziyeti gebelerde ve çocuklarda kullanımını sınırlar. Multifazik çalışmalarda doz arttığı için bu protokollerin fayda sağlayacağı hastalar özenle seçilmelidir. Kontrast verilmeden önce böbrek fonksiyon testlerine bakılması gerekmekte olup evre 3-4 KBY hastalarında iyotlu kontrast madde kullanılmamalıdır. Diyalize giren hastalarda ise iyotlu kontrast maddeler kontrendike değildir. Lezyon içerisinde hava veya kalsifikasyon varlığı en iyi BT ile gösterilir. Makroskopik yağ (lipom, anjiyomiyolipom) negatif atenüasyon değerleri gösterdiği için kolaylıkla tanınabilir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): X-ışını içermez. Kalp pili olan hastalarda kontrendikedir. Klostrofobik hastalar tolere edemeyebilir. İyotlu kontrast maddelere oranla daha güvenilir olan Gadolinyum içeren kontrast maddeler kullanılır. Ancak evre 4-5 KBY hastalarında gadolinyumlu kontrast madde kullanılması kontrendikedir (Nefrojenik sistemik fibrozis). Makroskopik yağ, yağ baskılı sekanslarla gösterilebilir. Hücreiçi yağ içeriği en iyi in-out fazları içeren dual eko tekniği ile gösterilir. Özellikle hepatosit spesifik kontrast ajanlar (Gadobenik asit/ Gd-BOPTA, gadoksetik asit/gd-eob-dtpa) ile yapılan dinamik çalışmalar lezyonların kontrast tutulum paternlerini göstererek tanıda yardımcı olur.

3 3 KİSTİK LEZYONLAR Hepatik Kist Basit hepatik kistler safra yolları ile ilişkili olmayan benign gelişimsel lezyonlardır. Hemen daima asemptomatik olan bu lezyonlar genelde US de rastlantısal olarak saptanır. US de tipik olarak iyi sınırlı posteriorunda akustik güçlenme izlenen anekoik lezyon olarak görülürler. Genellikle düşük basınçlı oldukları için lobule kontur gösterme eğiliminde olan bu lezyonlarda ince septa da bulunabilir. Tek veya multipl olabilirler. BT de sıvı dansitesinde homojen hipodens lezyon olarak görülürler. Solid komponent içermeyen bu lezyonların belirgin duvar yapısı yoktur ve lezyon çevresinde kontrastlanma olmaz. MRG de T1 de hipointens olan bu lezyonlar, T2 de sıvı intensitesindedir. Hepatik kistler otozomal dominant bir hastalık olan polikistik karaciğer hastalığının bir parçası da olabilir. Polikistik karaciğer hastalığı ve otozomal dominant polikistik böbrek hastalığının karaciğer tutulumu karaciğerde benzer tablolara yol açar. Kistler birkaç tane olabileceği gibi normal karaciğer parankiminin ayırt edilemediği sayısız kist bulunan olgular da olabilir. Böyle bir karaciğeri olan hastada eşlik eden böbrek kistleri yoksa polikistik karaciğer hastalığı düşünülür. Her iki hastalıkta da kistler genellikle asemptomatik olup karaciğer fonksiyon testleri sıklıkla normal sınırlardadır. Karaciğer ile diyafram arasında görülen kistler ise basit hepatik kistten farklı olup diyafragmatik mezotelyal kist tanısı alır. Tipik yerleşim yeri ve sıklıkla bilobüle görünümde olması ayırıcı tanıda önemlidir. Sıklıkla asemptomatik olup tedavi gerektirmezler. Apse Apseler piyojenik, amibik veya fungal olarak sınıflanabilir. Kolanjit, portal filebit gibi durumlarda karaciğere portal venöz sistem veya biliyer ağaç yolula giren patojenlerin neden olduğu süpüratif lezyonlardır. US de kalın duvarlı yoğun içerikli tek veya multipl kistik lezyonlar şeklinde görülebilir. Lezyon içerisinde hava bulunabilmekte

4 4 olup tomografi ile kolaylıkla tespit edilebilir. BT de periferal kontrast tutulumu gösteren kalın duvarlı kistik lezyonlar olarak görülürler. Komşu parakimde halkasal hipodens alan görülebilir ve perilezyonel ödemi temsil eder. MRG de kistik lezyon karakteristiklerini göstermekle birlikte periferinde kontrast tutulumu gösteren kalın duvar yapısı mevcuttur. Apse tanısında hikaye ve klinik bulguların önemi ortaya çıkar. Biyopsi veya radyofrekans ablasyon gibi girişimsel işlemlerden sonra gelişen sağ üst kadran ağrısı ve ateş piyojenik apseyi akla getirmelidir. İmmün supresyonlu nedeni bilinmeyen ateşi olan hastalarda görülen küçük boyutlu (2-20 mm) multipl apse odakları ise fungal apseyi düşündürür. Kanlı ishal, karın ağrısı ve ateş hikayesi ise amibik apseyi ön planda düşündürür. Hematom Travma, cerrahi girişim veya biyopsi hikayesi bulunan olgularda intraparankimal veya subkapsüler hematom gelişebilir. İntraparankimal hematom US de hipo-anekoik içerisinde hematokrit seviyesi veya ekojeniteler bulunan kistik lezyon şeklinde görülür. Organize hematomda ise septa benzeri lineer ekojeniteler bulunur. BT de parankimal hematom yüksek dansiteli (40-60 HU) alanlar bulunduran heterojen kistik lezyon olarak görülür. Travma hikayesi varsa parankimal hematoma subkapsüler hematom veya laserasyon eşlik edebilir. Ayrıca adenom, hepatoselüler karsinom veya metastazlarda kanama olmasına bağlı olarak da hematom gelişebilir. MRG de subakut hematom methemoglobinin T1 kısalması etkisine bağlı olarak T1 de tipik olarak parlak görülür. Kronik hematom ise T1 de hipointens hemosiderin halkası gösterir. Akut subkapsüler hematom US de karaciğer çevresinde kresentrik hiperekojen alan şeklinde görülür. Travma hikayesi varsa eşlik edebilecek parankimal laserasyon ekarte edilmelidir. BT de akut subkapsüler hematom karaciğer çevresinde yüksek dansiteli sıvı koleksiyonu şeklinde görülür. Büyük boyutlara ulaşırşa karaciğer paranki-

5 5 mine bası yapabilir ve böylelikle batın içi serbest hemorajik sıvıdan kolaylıkla ayırt edilebilir. Subakut dönemde karaciğer ile izodens, geç dönemde ise hipodens görülür. MRG de ise farklı dönemlerde gelişen hemoglobin yıkım ürünlerine bağlı olarak farklı görüntüleme özelliklerini gösterirler. Kist Hidatik Kist hidatik Echinococcus granülosus yumurtalarının kontamine yiyeceklerle alınması veya köpeklerle temas sonrası oluşabilen bir parazitik hastalık olup Akdeniz havzasında endemiktir. Hidatik kistin duvarı üç tabakadan oluşmuştur: Konak cevabının oluşturduğu dış perikist tabakası, ektokist olarak adlandırılan orta tabaka ve iç tarafta germinal membran tabakası. En sık kullanılan sınıflama Gharbi tarafından yapılan morfoloji bazlı kist hidatik sınıflamasıdır: Tip 1: Yüksek basınçlı membranı ayrılmamış çift duvar görülen kist hidatiktir. İçerisinde seviye veren hidatid kuma ait ekojeniteler görülebilir. Tip 2: Membranı ayrılmış kist hidatiktir. Ayrılmış membran kist içinde çökerek nilüfer çiçeği görüntüsüne neden olur. Tip 3: Kız veziküller bulunur. Tip 4: Dejeneratif materyal içeren kist hidatiktir. US de içerisinde lineer ekojeniteler bulunan kistik komponent içermeyen hipodens lezyon şeklinde görülür (psödotümör). Tip 5: Duvarında kalsifikasyon bulunan ölü kist hidatiktir. Sınıflandırmanın önemi lezyonun canlılığının saptanmasıdır. Sıvı içeriği olan tip 1 ve tip 3 kist hidatik lezyonları tedavi edilmelidir. Tedavide albendazol kullanımı, girişimsel radyolojik yöntemlerle perkütan tedavi (PAIR, Mo- CaT) veya açık cerrahi gibi alternatifler olup vakaya göre uygun tedavi seçilir. Tip 2 lezyonlar takip edilebilir. Tip 4 ve 5 kist hidatikler ise canlı olmayıp tedavi veya takip gerektirmezler. Kist hidatik tanı ve takibinde uygun modalite US dir. Ancak US ile çözülemeyen olgularda BT veya MRG ye başvurulabilir.

6 6 Alveoler Ekinokokkozis Alveoler ekinokokkozis Echinococcus multilocularis isimli sestodun neden olduğu parazitik hastalıktır. Karaciğerde neden olduğu lezyonun kistik ve solid bileşenlerine göre beş tipe ayrılır: Tip 1 (%4): Solid komponent olmadan multipl küçük kistler Tip 2 (%40): Multipl küçük kistlerle ilişkili solid komponent Tip 3 (%46): İrregüler geniş kistlerle ilişkili solid komponent Tip 4 (%4): Kist içermeyen solid lezyon Tip 5 (%6): Solid komponent olmayan geniş bir kist Kistik yapı içeren tipler (tip 4 dışındakiler) kistik karaciğer lezyonlarının ayırıcı tanısında akılda tutulmalıdır. Lezyonlarda kalsifikasyon görülebilmekte olup en iyi BT tetkiki ile gösterilir. BT tetkikinde hepatik tümörleri taklit eden ancak kontrast tutulumu göstermemesiyle ayrılan hipodens lezyonlar şeklinde görülürler. Caroli Hastalığı Caroli hastalığı geniş intrahepatik safra kanallarının sakküler dilatasyonu ile karakterize benign bir antitedir. Todani biliyer kist sınıflamasında Tip V olarak sınıflandırılır. US de biliyer sistemle ilişkili multipl değişik boyutlarda kistler görülür. Kontrastlı BT de santral nokta bulgusu (central dot sign) olarak adlandırılan hipodens alan içinde portal vene ait kontrastlanma görülmesi tanı açısından spesifiktir. İntrahepatik safra taşı oluşumu, rekürren kolanjit ve apse komplikasyonları arasında sayılabilir. Bu hastalarda kolanjiyokarsinom sıklığı artmıştır. Biliyer Hamartom (Von Meyenburg Kompleksi) İnvolüsyona uğramayan embriyonik safra kanallarından kaynaklanan gelişimsel lezyonlardır. Asemptomatik lezyonlar olup sıklıkla rastlantısal olarak tanı konur. Genellikle subkapsüler bölgelerde yer alan küçük (<15 mm), yuvarlak veya irregüler multipl kistik lezyonlar şeklinde gö-

7 7 rülür. Küçük boyutları nedeniyle US de anekoik, hipoekoik veya hiperekoik olabilirler. Ayrıca US incelemede kuyruklu yıldız artefaktı olarak adlandırılan reverberasyon artefaktları görülebilir. BT de küçük hipodens odaklar, MRG de yüksek T2 sinyalli milimetrik odaklar şeklinde görülür. Biliyer sistem ile ilişkili olmamaları ile Caroli hastalığından ayrılırlar. Biliyer Kistadenom ve Kistadenokarsinom Safra kanallarından kaynaklanan yavaş büyüyen neoplastik lezyonlardır. Sıklıkla intrahepatik yerleşim gösterirler (%85). Genellikle moltiloküler, duvarı kontrastlanan septalı oldukça büyük boyutlara ulaşabilen kistik lezyonlardır. İnternal septa en iyi US ile görülür. BT ile kontrastlanan mural nodül görülmesi biliyer kistadenokarsinom lehinedir. Az sayıda olguda duvar veya septa kalsifikasyonu görülür. Sıvı içeriği seröz, hemorajik, müsinöz veya safralı olabilmekte olup buna göre intensitesi değişir. Kistik metastaz, amibik veya piyojenik apseyi taklit edebilmekte olup klinik bilgiler eşliğinde ayırıcı tanıya gidilebilir. Biloma (Safra Psödokisti) Biloma biliyer ağacın travmatik veya iatrojenik nedenlerle hasarlanmasına bağlı oluşan enkapsüle safra koleksiyonudur. Sıklıkla uniloküler subkapsüler veya intraparankimal sıvı dansitesi (0-15 HU) gösteren koleksiyon şeklinde karşımıza çıkar. İntrahepatik Pankreatik Psödokist Pankreatik psödokistler nadiren intrahepatik yerleşim gösterebilirler. Pankreatit öyküsü olması tanı açısından yol gösterici olup sıklıkla sol lobta yerleşirler. İnce kontrastlanan duvarı olan sıvı koleksiyonu şeklinde görülürler. Süperenfeksiyon veya hemoraji olursa lezyon karakteri değişebilir.

8 8 Hepatik Foregut Dublikasyon Kisti Respiratuar trakt epiteline benzer şekilde silyalı yalancı çok katlı kolumnar epitel içeren oldukça nadir asemptomatik kistik lezyondur. Histolojik olarak bronkojenik kiste benzer. Genellikle 3 cm den küçük tek lezyon şeklinde görülür. Sıklıkla segment 4 ün subkapsüler alanlarında görülür. Ayrıca segment 5 ve 8 de de görülebilir. Lezyonun sıvı içeriğine bağlı olarak BT dansitesi ve T1 sinyali değişebilir. Kistik Metastaz Kistik metastazlar hipervasküler metastazların hızlı büyümesine bağlı gelişen nekroz nedeniyle (nöroendokrin tümör, sarkom, melanom, gastrointestinal stromal tümör), müsin üreten bez dokusu içeren tümörlerin metastazı nedeniyle (kolorektal veya overyan müsinöz adenokarsinomlar) veya tedaviye bağlı olarak oluşabilirler. US de irregüler kalın duvarlı kistik lezyon içerisinde kalın septa veya mural nodül görülür. Kontrastlı kesitsel tetkiklerde septa veya mural nodüllerin kontrast tuttuğu görülür. Nekroz, müsin veya hemoraji varlığına bağlı olarak lezyonun dansitesi basit kiste göre yüksek olabilir. Özellikle malignite öyküsü bilinen hastalarda karaciğerde görülen bu şekildeki multipl kistik lezyonlar kistik metastazı akla getirmelidir. SOLİD LEZYONLAR Nonsirotik Karaciğerde Görülen Solid Lezyonlar Kavernöz Hemanjiyom Kavernöz hemanjiyom en sık görülen benign karaciğer tümörüdür. Tek veya multipl olabilen bu lezyonların görüntüleme bulguları karakteristiktir. Genekllikle asemptomatik olup rastlantısal olarak saptanırlar. US de posterior akustik güçlenmesi olan homojen hipovasküler hiperekojen fokal lezyon şeklinde görülürler. Ancak yağlı karaciğeri olan hastalarda hemanjiyomlar parankime göre rölatif hipoekoik olabilirler. Kontrastsız BT de hipodens lezyon olarak görülürken kontrastlı fazik tetkiklerde arteryel faz-

9 9 da periferal nodüler kontrast tutulumu gösterirler. Portal ve geç fazlarda ise periferden merkeze doğru tam veya tama yakın kontrast tutulumu görülür. MRG de T2 de kistik lezyonlar gibi hiperintens görülürler. Dinamik MRG ile sentripedal progresyon gösteren periferal nodüler kontrastlanma gösterilebilir. Kapiller hemanjiyom ise küçük boyutlu hızlı doluş (flash filling) gösteren hemanjiyom tipidir. Lezyon erken fazda tamamen kontrast tutuğu için hepatoselüler karsinom ve diğer hipervasküler lezyonlardan ayrımının yapılması için geç faz görüntülere bakılır. Diğer lezyonlarda geç fazda yıkanma (washout) görülürken kapiller hemanjiyomlar geç fazda da kontrast tututlumu gösterirler. Sklerozan (tromboze/hiyalinize) hemanjiyom nadir görülen bir tip olup BT ve MRG de jeografik patern, kapsüler retraksiyon, kontrast tutulumunda azalma ve zamanla boyutlarda azalma görülen lezyonlar şeklinde karşımıza çıkar. Lezyonun santralinde kontrast tutmayan skar görülebilir. Adenom Hepatik adenom oral kontraseptif kullanan genç kadınlarda veya androjen içeren steroid tedavisi gören kişilerde görülme sıklığı artan nadir bir benign tümördür. Glikojen depo hastalığında ve adenomatoziste multipl olabilir. Kanama ve maligniteye dönüşüm riski nedeniyle takip ve tedavisi önemlidir. Portal kanlanma göstermeyip sadece periferik arteryel sistemden beslenirler ve bu nedenle hepatoselüler karsinomdan ayrımı güçtür. İç yapısında Kupffer hücresi ve safra kanalı olmaması fokal nodüler hiperplaziden ayrımında önemlidir. Adenom hücreleri glikojen ve lipid içerir. US de hipo-, izo- veya hiperekojen görülebilir. BT de arteryel fazda hiperdens görülürken, portal ve geç fazlarda hipodens olarak izlenir. Lezyonun görünümü hemoraji, nekroz ve yağ içeriğine göre değişebilir. Hepatospesifik kontrast madde ile yapılan dinamik tetkiklerde alınan geç görüntülerde fonksiyonel hepatosit içermemesi nedeniyle hipointens görülür ve bu özellik FNH ile ayırıcı

10 10 tanısında önemli bir kriterdir. Son yıllarda hepatik adenom patogenezi ile ilgili araştırmalar üç tip hepatik adenom olduğunu göstermiştir: *İnflamatuar adenom (%45-50): JAK-STAT inflamatuar yolağı aktivasyonu, çoğunlukla kadınlarda, obezite ve oral kontraseptif kullanımı ile ilişkili, kanama riski %30. *Steatotik adenom (%35-40): HNF1A proteinini kodlayan TCF-1 geninde mutasyon, sadece kadınlarda, oral kontraseptif ile ilişkili, olguların yarısında multipl. *Malign adenom (%10-20): β-catenin mutasyonu, erkeklerde en sık görülen tip, androjen kullanımı ve glikojen depo hastalıkları ile ilişkili, malignite riski yüksek. Bu tipler henüz görüntüleme tetkikleri ile ayırt edilememektedir ancak klinik bilgiler ışığında tiplerin bilinmesi hangi adenomda kanama, hangisinde malignite riskinin fazla olduğunu belirleme açısından önemli olabilir. Fokal Nodüler Hiperplazi (FNH) Hemanjiyomdan sonra ikinci en sık benign karaciğer tümörüdür. Patolojik olarak santral fibröz skarı çevreleyen hiperplastik hepatositler ve safra kanaliküllerinden oluşur. Kupffer hücreleri içerirler. Sıklıkla genç kadınlarda tek lezyon olarak karşımıza çıkar. US ve kontrastsız BT de tipik bir ekojenite/dansite özelliği göstermeyen karaciğer lezyonu olarak karşımıza çıkar. Erken arteryel fazda lezyon hiperdens olarak seçilirken santral skar görece hipodens kalabilir. Ancak geç venöz görüntülerde lezyon yıkanma gösterirken santral skar veya kapsülünde kontrast kalabilir. MRG de santral skarın T2 hiperintens olması önemlidir. Hepatosit spesifik kontrast madde ile elde edilen MRG de erken arteryel fazda yoğun kontrast tutar. Geç faz görüntülerde yıkanma gösteren hepatik adenomdan farklı olarak hepatosit içerdiği için karaciğer parankimi ile izointens hale gelir. Ayrıca geç fazda santral skar hiperintens olarak seçilebilir.

11 11 Lipom Hepatik lipom çok nadir görülen matür adipoz hücrelerden oluşan benign bir mezenkimal tümördür. US de homojen hiperekoik lezyon olarak görülür. BT de yağ içeriğini işaret eden negatif dansite değerleri gösteren kontrast tutmayan hipodens lezyonlar olarak karşımıza çıkar. MRG de T1 de hiperintens, yağ baskılı T2 de hipointens görülürler. Lezyon sadece yağ hücreleri içerdiği için dual eko görüntülemede dış faz görüntülerde sinyal kaybı beklenmez. Glisson kapsülünün psödolipomu adı verilen antite ise kolonik yağdan ayrılan bir parçanın (epiploik apendaj) karaciğer kapsülü ile diyafram arasına yerleşmesiyle oluşur. Görüntülemede tipik makroskopik yağ özellikleri gösterir. Jukstakaval yağ ise tipik olarak inferior vena kavanın medialinde hepatik venöz konflüense yakın yerleşim gösteren fokal yağ birikimine verilen addır. Anjiyomyolipom Değişen oranlarda düz kas hücreleri, kan damarları ve matür yağ dokusu içeren benign mezenkimal tümördür. Bileşenlerin oranına göre görünümü farklılık gösterir. Yağ içeriği lezyonun tanınmasını kolaylaştırırken yağdan fakir olan lezyonların tanısında güçlük yaşanabilir. BT de yağ içeriği -20 HU dan daha düşük atenüasyon değerleri ile kolaylıkla tanınır. MRG de T1 de hiperintens görülen lezyonlar yağ baskılı T2 de ise içerdiği yağ miktarı ile orantılı olarak sinyal kaybı gösterirler. Kolanjiyokarsinom Biliyer sistem epitelinden kaynaklanan bir adenokarsinom olup hepatoselüler karsinomdan sonra ikinci en sık primer hepatik malign tümördür. Caroli hastalığı, hepatit, kolanjit gibi hastalıkların zemininde gelişme eğilimindedir. Karın ağrısı, kilo kaybı ve sarılık en sık belirtilerdir. Arteryel fazda kesintisiz kalın halkasal periferal kontrastlanma gösterir. Geç fazda sebat eden kontrastlanma tanıda önemli olup ayırıcı tanısına anjiyosarkom, pelio-

12 12 zis hepatis, hemanjiyoendotelyoma gibi lezyonlar girer. Santralinde fibröz skar bulunabilmekte olup T1 ve T2 de hipointenstir. Fibröz dokusu nedeniyle kapsül retraksiyonuna neden olur. Karaciğer hilusunda yerleşen tipler intrahepatik safra yollarında dilatasyona neden olur ve Klatskin tümörü olarak anılır. İnfantil Hemanjiyoendotelyoma (İnfantil Hepatik Hemanjiyom) İnfantil hemanjiyoendotelyoma infantlarda görülen en yaygın benign hepatik tümördür. Hemihipertrofi ve Beckwith-Wiedemann sendromunda insidansı artar. Bazı olgularda ciltte hemanjiyom görülebilir. Tümörde yaygın arteriyovenöz şantlar olduğu için yüksek debili kalp yetmezliğine yol açabilir. Trombositopeni ve Kasabach- Merritt sendromuna yol açabilir. Nadiren α-feto protein (AFP) yüksekliği görülse de hepatoblastom olguları kadar yükselmez. Olguların %90 ı ilk altı ayda tanı alır. US de iyi sınırlı olup genellikle hipoekoik veya heterojen ekoda görülürler. Olguların üçte birinde kalsifikasyon görülebilir. BT incelemede erişkinde görülen hemanjiyoma benzer bulgular gösterir (arteryel fazda periferal nodüler kontrastlanma, portal fazda progressif sentripedal doluş). Multipl küçük lezyonlar yoğun ve homojen boyanabilir ancak santralde nekroz, hemoraji veya fibrozis olan büyük lezyonlar erişkin hemanjiyomdan farklı olarak santral kontrastlanma göstermez. MRG de T1 de hipointens, T2 de hiperintens görülürler. Büyük boyutlu lezyonlar heterojen intensite gösterebilir. MRG de görülen kontrastlanma paterni BT deki gibidir. Takipte spontan involüsyona uğrayabilir. Kanama riski nedeniyle biyopsi önerilmez. Epiteloid Hemanjiyoendotelyoma Epiteloid hemanjiyoendotelyoma nadir görülen düşük dereceli malign bir tümördür. Neoplastik endotel hücrelerinden gelişmekte olup intravasküler büyüme paterni göstererek kendini besleyen portal ve hepatik ven dallarını tıka-

13 13 yabilir. Genellikle multifokal olup daha çok karaciğerin periferinde yerleşirler. US de çoğunlukla hipoekoik nodüller şeklinde görülür. BT de subkapsüler alanda birleşme eğilimi gösteren hipodens kitleler şeklinde görülür. MRG de T1 de hipointens, T2 de hiperintens görülürler. Santralinde kalsifikasyon, nekroz ya da hemorajiye bağlı T2 hipointens alan bulunabilir. Periferal boyanma ve hipointens rim gösterebilirler. Hepatoblastom Çocukluk çağında en sık görülen malign karaciğer tümörüdür. Olguların %80-90 ında serum AFP değeri yüksektir. Beckwith-Wiedemann sendromu ve Gardner sendromu ile birlikte görülebilir. Sıklıkla beş yaş altı çocuklarda görülür. US de karaciğere göre ekojenitesi yüksektir. Epitelyal orjinli olanlar homojen görülürken, mikst epitelyal ve mezenzimal tümörler heterojen görülebilir. Mikst tümörlerin yarısında kalsifikasyon görülebilir. Arteryel faz kontrastlı BT de çevresel ya da septal kontrastlanma görülür. Fibröz septa var ise T1 ve T2 de hipointens görülür. Tümör portal ve hepatik venleri invaze edebilir. Anjiyosarkom Endotel, lenfatik ya da kan damarlarından orjin alabilen nadir görülen agresif malign bir tümördür. Thorotrast, vinil klorid, arsenik ve anabolik steroidler risk faktörleri arasında sayılır. Sıklıkla multipl olup kitle içi hemoraji alanları içerirler. Geç fazda progresif kontrastlanma gösteren heterojen lezyon şeklinde karşımıza çıkar. Nörofibrom Karaciğer nörofibromu çok nadir görülen benign bir tümör olup genellikle multipldır. Tanıda en önemli bulgu lezyonların periportal kılıf boyunca yerleşim göstermesidir. BT de hipodens, T1 de hipointens, T2 de hiperintens lezyon olarak görülürler.

14 14 İnflamatuar Psödotümör (İnflamatuar Myofibroblastik Tümör) İnflamatuar hücreler, proliferatif myofibroblastlar ve fibröz stromadan oluşan kronik inflamasyon içeren nadir görülen bir lezyondur. Sarılık, sağ üst kadran ağrısı, ateş, kusma gibi nonspesifik bulgularla prezente olabilir. Nedeni bilinmemekte olup görüntüleme bulguları nonspesifiktir. US de septa içeren hipoekoik veya hiperekoik lezyon şeklinde görülebilir. BT de septa veya lezyonun periferi kontrast tutulumu gösterebilir. Metastaz Metastatik lezyonlar karaciğerde görülen en yaygın malign tümörler olup primer karaciğer tümörlerinden daha sıktır. Genelde hepatik metastazların çoğu hipovaskülerdir ancak tiroid karsinomu, pankreatik nöroendokrin tümörler, malign melanom ve karsinoidler tipik olarak hipervaskülerdir. Karaciğere en sık metastaz yapan hipovasküler tümörler arasında kolon, akciğer, prostat ve gastrik karsinomlar sayılabilir. Metastatik lezyonlar genelde multipl olup US de hipoekoik lezyonlar olarak görülür. Lezyonların çevresinde, tümör hücrelerinin hızlı büyümesine bağlı olarak komprese olan parankim hücrelerinden oluşan hipoekoik psödokapsül görülür (Hedef işareti). Kontrastlanma paterni primer tümörün vaskülaritesine göre değişir. Primer tümörün natürüne göre kalsifikasyon, kistik komponent gibi bulgular görülebilir. İnsülinoma metastazlarında perilezyonel yağlanma görülülür. Fibrolamellar Hepatoselüler Karsinom Adölesan ve genç erişkinlerde altta yatan karaciğer hastalığı olmaksızın görülen hepatoselüler karsinom alttipidir. Serum AFP düzeyi normaldir. Genellikle tek büyük kitle olarak karşımıza çıkar. US de değişken ekojenite gösterebilmekle birlikte olguların yarısında santral skar görülür. Kontrastsız BT de %40 olguda santral kalsifikasyon görülür. Fibrolamellar HSK da izlenen santral skar T1 ve T2 de hipointens olup fibrotik özelliktedir.

15 15 Peliozis Hepatis Kistik hepatik sinüzoidal dilatasyon ve kan dolu laküner boşluklar ile karakterize nadir bir benign vasküler lezyondur. Oral kontraseptif, anabolik steroid gibi ilaçlar risk faktörleri arasında sayılmıştır. US de izoekoik veya hafif hiperekoik olarak görülebilir. Geç fazda parankime göre hiperdenstir. Lezyonda kanama ve kalsifikasyon odakları görülebilir. Sirotik Karaciğerde Görülen Solid Lezyonlar Rejeneratif Nodül (Sirotik Nodül) Sirotik karaciğerde parankim yapısının distorsiyon ve rejenerasyonuna bağlı olarak gelişen genellikle 1 cm den küçük multipl nodüler lezyonlardır. Siderotik rejeneratif nodüller kontrastsız BT de hiperdens olabilir ancak kontrast sonrası görülmezler. Rejeneratif nodüller T1 ve T2 de genelde hipointens görülürler ancak demir birikimi veya yağlanmaya bağlı olarak nodüllerin görünümü değişebilir. Portal venden beslendikleri için arteryal fazda kontrastlanma farklılığı göstermezler. Displastik Nodül Sirotik karaciğer zemininde görülen displazi gösteren hepatositler içeren premalign lezyonlardır. US ve BT de görülmeyebilir veya 2 cm den küçük nonspesifik nodüler lezyon şeklinde karşımıza çıkabilir. MRG de ise T1 de hipo veya hiperintens, T2 de izo veya hipointens görülürler. Displastik nodüller T2 de hiperintens olmazlar; bu bulgu hepatoselüler karsinomu işaret eder. Displastik nodüller ağırlıklı olarak portal venöz sistemden beslenirken, hepatoselüler karsinom ise hepatik arterden beslenir. Bu nedenle displastik nodüller arteryel fazda belirgin kontrast tutmazlar. Bazı yüksek dereceli displastik nodüller arteryel fazda hipervasküler olabilir ancak venöz fazda izointenstirler.

16 16 Hepatoselüler Karsinom (HSK) Hepatoselüler karsinom en sık görülen primer malign karaciğer tümörüdür. Tümörlerin %80 i sirotik karaciğerde ortaya çıkmaktadır. Hepatit B ve C, alkol kullanımı ve aflatoksin maruziyeti en sık sebepler arasında sayılabilir. Primer hemokromatoz, alfa-1 antitripsin eksikliği, biliyer atrezi, kistik fibrozis, tip 1 glikojen depo hastalığı, Wilson hastalığı, tip 1 tirozinemi ve familyal intrahepatik kolestaz gibi nadir görülen hastalıklar da HSK nedenleri arasında sayılabilir. Hepatoselüler kanser nonsirotik karaciğerde de görülebilir. Kronik hepatit B ve C enfeksiyonları siroz olmadan da hepatoselüler karsinoma neden olabilir. Benzer şekilde nonalkolik steatohepatit de siroz zemini olmadan HSK oluşumuna yol açabilir. Serum AFP değeri HSK olan hastalarda genellikle yükselir. Hepatoselüler karsinomu yüksek gradeli displastik nodülden ayıran özellik stromal invazyondur. HSK gelişimi süresince nodüllerin önce normal arteryel kanlanması, sonra portal venöz kanlanması azalırken, buna mukabil safra kanalları ve portal venlere eşlik etmeyen yeni arterler tarafından beslenmesi artar. Nodül içi yağlanma iyi diferansiye hepatoselüler karsinomlarda sıktır. HSK belirgin sınırlı tek büyük lezyon, sınırları belirsiz infiltratif lezyon veya multifokal olarak görülebilir. Nodül içinde nodül görünümü ise yüksek dereceli displastik nodül içinde gelişen küçük HSK odağını ifade eder. Viral hepatit öyküsü olan hastalar US ile takip edilirken kronik karaciğer hastalığının sonografik bulguları aranır ve fokal lezyon taraması yapılır. Küçük tümörler US de genellikle homojen hipoekoiktir. Büyük tümörler ise heterojen olup miks ekojenitededir. BT ile tanıda arteryel, portal ve geç fazları içeren trifazik inceleme esastır. MRG de ise hepatosit spesifik ajanlarla yapılan dinamik görüntüleme esastır. Arteryal fazda kontrast tutarken, portal veya geç fazda yıkanma gösteren lezyonlar HSK olarak değerlendirilir. MRG de dinamik görüntüleme bulguları yanında en önemli özelliği T2 de hiperintens olmasıdır. T1 de hipointensite beklenir ancak yağlı dejenerasyon, hemoraji, bakır

17 17 veya glikojen içeriğine bağlı olarak hiperintens görünüm olabilir. Difüzyon kısıtlılığı hafif veya belirgin olabilir. Son klavuzlarda 2 cm den büyük olan ve kontrastlı BT veya MRG de tipik görüntüleme özellikleri gösteren lezyonlarda biyopsiye gerek kalmadan HSK tanısı konulabileceği belirtilmektedir. Büyük lezyonların komşuluğunda portal venöz yayılıma bağlı küçük satellit nodüller görülebilir. Büyük lezyonlarda tümör içinde nekroz alanları ve ince septalarla ayrılmış birleşik nodüller görülmesi mozaik patern olarak tanımlanır. Lezyon kapsülü geç fazda kontrast tutabilir. Büyük lezyonlarda geniş nekroz veya hemoraji alanları olması lezyonun multiloküler kistik kitle şeklinde görülmesine yol açabilir. Bu durumda arteryel kontrastlanan mural nodül varlığı HSK yı işaret eder. Ayrıca radyofrekans ablasyon ve transarteryel kemoembolizasyon gibi tedavilere bağlı olarak da lezyonlar kistik karakter kazanabilir. Portal vende tümöral trombüs görülmesi HSK yı destekler. Nonsirotik karaciğerde hepatik adenom ile HSK yı ayırt etmek oldukça güçtür, biyopsi gerekebilir. Lezyon Taklidi Yapan Antiteler Fokal Hipersteatoz ve Fokal Yağlanmadan Korunmuş Alan Çevre parankime göre yağlanma farklılığı gösteren psödolezyon olarak tanımlayabileceğimiz bu alanlar kitle etkisi göstermez. Kan damarları bu alanlar içerisinden distorsiyona uğramadan geçer. Bu alanların oluşma nedeni karaciğere giren aberran venöz yapılardır. Segment 2-3 ün posterioru, falsiform ligament çevresi, safra kesesi komşuluğu, portal ven önü ve segment 4 ün santrali sık görüldüğü yerlerdir. US ve BT de tecrübeli kişiler tarafından kolaylıkla tanınırlar. Tanı güçlüğü yaşanan olgularda hücre içi yağın gösterildiği in-out faz MR görüntüleri yol göstericidir. Dış faz görüntüde hücreiçi yağ birikimi olan alanda sinyal kaybı görülür. Yağlanma fokal lezyon gibi görülmesinin yanısıra coğrafik tarzda da olabilir.

18 18 Geçici Hepatik Atenüasyon/İntensite Değişikliği (THAD-THID) Portal venöz oklüzyon (bası, tromboz, tümöral trombüs) veya arteriyoportal şant nedeniyle etkilenen segmentlerde hepatik arteryel kan akımının artmasına bağlı olarak arteryel fazda görülen geçici dansite/intensite değişikliği fenomenidir. Coğrafik veya kama şekilli olması ve periferal yerleşimi tanınmasında önemlidir. Budd-Chiari sendromunda ise hepatik ven oklüzyonuna bağlı olarak perfüzyon değişikliği görülür. İnferior vena kana çevresindeki santral karaciğerde ve kaudat lobta erken kontrastlanma görülürken periferal karaciğerde geç kontrastlanma görülür (flip-flop görünümü). Hastalığın kronik döneminde kaudat lob genişleyerek psödolezyon şeklinde görülebilir. Bunun nedeni kaudat venin doğrudan inferiyor vena kavaya dökülmesidir. Tablo. Bazı özelliklerine göre fokal lezyonlar. Santral skar Hemoraji Kapsüler retraksiyon FNH Hematom Kolanjiyokarsinom Fibrolamellar HSK Yağ HSK Adenom HSK Adenom FNH HSK Kavernöz hemanjiyom Peritoneal metastaz (mimik) Metastaz HSK Hepatik kist Metastaz Anjiyomyolipom Kolanjiyokarsinom ADPKD* Lenfoma tutulumu Adenom Metastaz Epiteloid hemanjiyoendotelyoma Metastaz Anjiyosarkom Kavernöz hemanjiyom FNH Liposarkom Teratom *ADPKD: Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı. Hipervasvüler Kavernöz hemanjiyom HSK Adenom Metastaz İnfantil hemanjiyoendotelyoma Fibrolamellar HSK

19 19 Sık Karşılaşılan Fokal Karaciğer Lezyonları İçin Olgu Örnekleri Figür 1. Karaciğer sağ lobta hepatik kist. Düşük basınçlı olması nedeniyle lobule konturlu oluşuna dikkat ediniz. Posterior akustik güçlenme asterisk ile işaret edilmiştir. Figür 2. Başka bir olguda karaciğerde multipl hepatik kistler. Posterior akustik güçlenme asterisk ile işaret edilmiştir.

20 20 Figür 3. Erişkin tipi polikistik böbrek hastalığı tanısı olan hastada karaciğer tutulumu. Karaciğerde tüm segmentlere yayılan çok sayıda düşük basınçlı kist görülmektedir. Figür 4. Tip 1 kist hidatik. Karaciğer sağ lobta belirgin duvar yapısı bulunan yüksek basınçlı kistik lezyon görülmektedir.

21 21 Figür yaş erkek hastada kontrastsız BT tetkikinde karaciğer sağ lobta rastlantısal olarak saptanan sıvı dansitesinde yüksek basınçlı kistik lezyon. Görünüm kist hidatiği düşündürmekte olup iç yapısının US ile değerlendirilmesi gerekmektedir (a). Aynı lezyon US ile değerlendirildiğinde içerisinde ayrılmış germinal membran (ok) gözlenmiştir. Tanımız tip 2 kist hidatik (b). Figür 6. Tip 4 kist hidatik. Karaciğer sol lobta içerisinde hiperekoik alanlar ve hipoekoik çizgiler bulunan düzgün konturlu solid lezyon görülüyor.

22 22 Figür yaş kadın hastada karaciğer sağ lob kubbe kesiminde akustik gölgelenme (asterisk) nedeniyle iç yapısı değerlendirilemeyen kalsifik lezyon (a). Kontrastsız BT tetkikinde lezyonun tamamen kalsifik yapıda olduğu görülmekte olup tip 5 kist hidatik ile uyumludur (b). Figür 8. Karaciğer kubbe kesiminde hemanjiyom. Lezyon düzgün konturlu ve hiperekojen olup görünüm hemanjiyom için tipiktir.

23 23 Figür yaş erkek hastada rastlantısal olarak saptanan iki adet hemanjiyom. Figür 10ab. Hemanjiyom. a) T2 ağırlıklı görüntüde segment 6 da düzgün konturlu hiperintens lezyon görülüyor. b) Postkontrast seride lezyonun periferik nodüler kontrast tuttuğu görülmekte olup bu özellik hemanjiyom için diyagnostiktir.

24 24 Figür 11a-d. Hepatoselüler karsinom. a) Kronik hepatit B öyküsü olan 75 yaşındaki erkek hastada US tetkikinde karaciğer sağ lobta parankime göre izo- hafif hiperekoik periferinde hipoekoik halosu düzgün konturlu kitle görülüyor. Lezyonun karakterizasyonu için dinamik MRG tetkiki gerekmektedir. b) Yağ baskılı T2 ağırlıklı görüntüde lezyon hiperintens görülüyor. c) Erken arteryel fazda lezyonun kontrast tutmaya başladığı görülüyor. d) Denge fazında karaciğer parankimi kontrast tutarken lezyonun yıkandığı görülüyor (washout). Bu bulgular eşliğinde biyopsi olmaksızın hepatoselüler karsinom tanısı konulabilir. Figür yaşında meme karsinomu tanısı olan kadın hastada karaciğerde çok sayıda hipoekoik metastaz.

25 25 Figür yaş erkek hastada US tetkikinde rastlantısal olarak saptanan çok sayıda metastaz. Lezyonların santrali izoekoik iken periferinde hipoekoik halo var (hedef işareti). Figür 14. Ateş ve halsizlik şikayeti ile başvuran hepatikojejunustomi öyküsü olan opere pankreas karsinomu olgusunda karaciğerde düzensiz konturlu yoğun içerikli kistik lezyon izlenmiş olup apse ile uyumludur.

26 26 Figür 15. Portal ven anteriorunda ve falsiform ligaman komşuluğunda ok ile gösterilen hiperekojen alanlar fokal yağlanmış alan ile uyumludur. Figür 16. Portal ven anteriorunda asterisk ile gösterilen hipoeoik alan fokal yağlanmadan korunmuş alan ile uyumludur.

27 27 Figür 17. Segment 2 posteriorunda izlenen kama şeklindeki hipoekoik alan fokal yağlanmadan korunmuş alan ile uyumludur. Kaynaklar 1. Anderson SW, Kruskal JB, Kane RA. Benign hepatic tumors and iatrogenic pseudotumors. Radiographics. 2009;29(1): Borhani AA, Wiant A, Heller MT. Cystic hepatic lesions: a review and an algorithmic approach. AJR Am J Roentgenol. 2014;203(6): Bulakci M, Kartal MG, Yilmaz S, Yilmaz E, Yilmaz R, Sahin D, et al. Multimodality imaging in diagnosis and management of alveolar echinococcosis: an update. Diagn Interv Radiol. 2016;22(3): Chung EM, Cube R, Lewis RB, Conran RM. From the archives of the AFIP: Pediatric liver masses: radiologic-pathologic correlation part 1. Benign tumors. Radiographics. 2010;30(3): Elsayes KM, Narra VR, Yin Y, Mukundan G, Lammle M, Brown JJ. Focal hepatic lesions: diagnostic value of enhancement pattern approach with contrast-enhanced 3D gradient-echo MR imaging. Radiographics. 2005;25(5): Hussain SM, Reinhold C, Mitchell DG. Cirrhosis and lesion characterization at MR imaging. Radiographics. 2009;29(6): Kantarci M, Bayraktutan U, Karabulut N, Aydinli B, Ogul H, Yuce I, et al. Alveolar echinococcosis: spectrum of findings at cross-sectional imaging. Radiographics. 2012;32(7): Karabulut N. Two other hepatic cystic lesions: alveolar echinococcosis and intraductal papillary mucinous tumor of the bile ducts. AJR Am J Roentgenol. 2015;204(5):W Lee JW, Kim S, Kwack SW, Kim CW, Moon TY, Lee SH, et al. Hepatic capsular and subcapsular pathologic conditions: demonstration with CT and MR imaging. Radiographics. 2008;28(5): Mortele KJ, Ros PR. Cystic focal liver lesions in the adult: differential CT and MR imaging features. Radiographics. 2001;21(4):

28 Prasad SR, Wang H, Rosas H, Menias CO, Narra VR, Middleton WD, et al. Fatcontaining lesions of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2005;25(2): Qian LJ, Zhu J, Zhuang ZG, Xia Q, Liu Q, Xu JR. Spectrum of multilocular cystic hepatic lesions: CT and MR imaging findings with pathologic correlation. Radiographics. 2013;33(5): Silva AC, Evans JM, McCullough AE, Jatoi MA, Vargas HE, Hara AK. MR imaging of hypervascular liver masses: a review of current techniques. Radiographics. 2009;29(2): Danacı M, Çamlıdağ İ. Enfeksiyöz karaciğer hastalıkları. Trd Sem 2015; 3: Elmas N, Harman M. Karaciğerin benign tümörleri. Trd Sem 2015; 3: Harman M, Elmas N. Karaciğerin mezenkimal tümörleri. Trd Sem 2015; 3: Obuz F. Hepatosellüler karsinomda radyolojik tanı ve evreleme. Trd Sem 2015; 3: Gürcan Nİ. Karaciğerin HCC dışındaki malign tümörleri. Trd Sem 2015; 3: Güleryüz H. Pediatrik karaciğer tümörleri. Trd Sem 2015; 3: