Engrafman, Tan m ve Belirlenmesi, Kimerizm Tayini

Transkript

1 Engrafman, Tan m ve Belirlenmesi, Kimerizm Tayini Mutlu Arat Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar, Hematoloji Bilim Dal, Kök Hücre Nakli Ünitesi Engrafman sa lanmas l y llar aras nda transplant hekimlerinin erken graft fonksiyonu de- erlendirmesinde gösterge görevini üstlenmifltir. Son 15 y lda akraba d fl verici art fl ve T lenfositten ar nd r lm fl nakil ifllemleri sonras izlenen artm fl graft kay plar daha sensitif yöntemler ile graft fonksiyonunun de erlendirilmesini gerektirmifltir. Kimerizm analizleri ablatif olmayan (NMA) veya azalt lm fl yo unlukta haz rlama (RIC) rejimleri sonras daha s k ve hassas yöntemlerle takip edilmesi gereken olmazsa olmaz bir transplant verisi haline gelmifltir. Mikst kimerizm kavram art k non-malin hematolojik hastal klar n ve oto-immun hastal klar n tedavisinde yeni bir ç r açm flt r. On y l öncesinde 45 yafla kadar olan transplant yafl s - n r yetmifllere kadar tafl nm fl ve bir engel olmaktan ç km flt r (fiekil 1). Bu metin temel kavramlar, uluslararas verileri ve kendi merkezimiz deneyim ve laboratuvar sonuç, ve örneklerini kapsamaktad r. 1. Engrafman: Haz rl k rejimini takip eden aplazi sonras hücre serilerinin tekrar ortaya ç karak tam kan tablosunun düzelmesi durumu transplant hekimleri taraf ndan "engrafman", verilen lenfohematopoetik hücrelerin konakç da yerleflmesi olarak tan mlan r. Klinik çal flmalarda standardizasyon sa lanmas amac ile engrafman kriterleri konusunda genel bir görüfl birli i sa lanm flt r. a. Seri özgü engrafman kriterleri ve büyük serilere ait de erler i. Nötrofil: Ard fl k 3 gün boyunca desteksiz mutlak nötrofil say s n n (MNS)> 0,5x10e9/L veya 1x10e9/L oldu u ilk gün ii. Trombosit: Ard fl k 3 gün boyunca desteksiz trombositlerin > 20x10e9/L veya 50x10e9/L oldu- u ilk gün iii. Lenfoid: Immun yeniden yap lanmada anlat lmaktad r. b. Engrafman Sendromu: Otolog veya allojeneik HHN sonras h zl engrafman ile birlikte ortaya ç - kan, non-infeksiyöz atefl, ciltte döküntü, kapiller kaçak ve Pulmoner infiltrasyon ile karakterize pulmoner yetmezlik veya multi organ yetmezli i nedeni ile ölümcül potansiyeli olabilecek bir sendromdur. Eski yay nlarda bildirimi fazla olmakla (1) birlikte (%79) yeni yay nlarda görece (%25) azalm flt r (2). c. Engrafman kinetikleri: i. Etki eden faktörler: 1. Haz rl k rejimi: Ablatif olan rejimlerde olmayanlara ve indirgenmifl dozda olanlara göre belirgin olarak engrafman süresi uzamaktad r. 2. GvHH profilaksisi: Özellikle uzun süreli Mtx (+11 ve +21) kullan lmas na ba l nötrofil engrafman n n uzad bilinmektedir (3). 3. Antimikrobiyal profilaksi: Kinolon profilaksisi alt nda engrafman, olas anti-tnf etkisinden h zlan rken, TMP-SMX alt nda uzama göstermektedir (3). 4. Kemik ili i stromal yap s : Fibrozisli olgularda teorik olarak uzam fl engrafman beklenirken yap lan çal flmalarda bu durum kan tlanmam flt r (3). 5. Kök hücre kayna : Periferik kök hücre (PKH) ile kemik ili ine (K ) göre belirgin olarak daha h zl nötrofil (MNS> gün daha k sa) ve trombosit engrafman (Tromb> gün daha erken) izlenmektedir (4). Allo PKH nakli sonras geç dönem engrafman kayb hemen hemen hiç izlenmez (5). Miflin ve ark. kimerizm de erlendirilmesinde PKH ile K aras nda en fazla birinci ayda olmak üzere,

2 ARAT M. Engrafman, Tan m ve Belirlenmesi, Kimerizm Tayini ayda ve takip eden ilk bir y ll k de erlendirmede istatistik olarak farkl MC oldu unu izlemifller ve her zaman PKH avantaj oldu unu bildirmifllerdir (6). 6. Kök hücre içeri i, CD34 miktar : CD34 miktar artt kça nötrofil ve trombosit toparlanma süreleri k salmaktad r (7) 7. Nakil sonras büyüme faktörü (G-CSF) kullan m : Nakil sonras büyüme faktörü ile hematopoietik toparlanma h zlanmaktad r (8). 8. Hipersplenizm: KML ve miyelofibrozisi olan masif splenomegali olgular nda önceleri önerildiyse de sonras nda yap lan çal flmalarda splenektomi ile sa kal m aras nda anlaml bir iliflki saptanmam fl hatta negatif etkisi oldu u izlenmifltir. Engrafman uzamakla birlikte rutin splenektomi önerilmemektedir (3). 2. Kimerizm; a. Tan m: ncelenen örnekte konakç kökenli olmayan lenfohematopoietik hücrelerin saptanmas - d r. b. Belirleme yöntemleri: Tablo 1 de özetlenmifltir. Her merkez kendi kulland haz rl k rejimi, hastal k tipi ve faz na uygun olarak kimerizm takibi yapmak zorundad r. Bu nedenle di er BD ve üniversiteler ile de iflbirli i yap labilir. Allojeneik hematopoietik hücre naklinde (allohhn) donör ve konakç hücreleri ayr m nda informatif "bilgilendirici" genetik belirleyicilerden (marker) yararlan l r. Bir genetik belirleyicinin bilgilendirici olmas için bireylerin tek genetik bölgede heterozigot (hez) veya homozigot özellikler tafl malar transplant sonucu konusunda bize yol gösterecektir. Örn: Donör (hez) a ve b allelleri var, konakç (hez) a ve c allel- 108

3 Engrafman, Tan m ve Belirlenmesi, Kimerizm Tayini ARAT M. fiekil 1. Malin ve malin olmayan hastal klar nda mikst kimerizm (MC) sa lanmas n n temelleri leri var. Nakil sonras dönemde "b" verici ve "c" konakç kökenli hücreleri için bilgilendirici olacakt r (çift yönlü bilgi). Fakat verici belli bir lokusta homozigot ise; sadece a tafl yacakt r, "c" allelli al c hücreleri için bilgilendirici olurken, verici tipi hücreler için bu lokustan bilgi sa lanamayacakt r (tek yönlü bilgi). Genetik bilgilendirici belirleyici saptanabilmesi incelenen lokus say s ile orant l d r. Aile içi transplantlarda tek bir lokus için en fazla 4 allel saptanabilirken, aile içi olmayanlarda bu rakam artmaktad r (Tablo 2, AÜTF paneli ve verileri). Konakç ve verici etnik özellikleri ile akrabal klar bu konuda belirleyici olmaktad rlar. Bu nedenle akraba d fl nakillerde bilgilendirici genetik belirleyici saptanabilmesi daha kolayd r. STR (GeneScan)ile yap lan kimerizm de erlendirmelerinde kullan lan hesaplama yöntemi fiekil 2 de gösterilmifltir (9). Günümüzde yayg n olarak uygulanmakta olan ve AÜTF Hematoloji BD Laboratuvar nda da kulland m z teknik PCR ile STR tayinidir, optimal DNA miktar 0,5 ile 5 ng. aras ndad r, FACS ile sort edilmifl hücre de erlendirmelerinde 750 T hücresinden elde edilen DNA n n yeterli olaca vurgulanmaktad r (9). c. Tipleri i. Komplet kimerizm (donör tipi): ncelenen hücrelerin tamam (%100) verici (donör) kökenlidir. Tüm lenfohematopoietik yap verici hücreleri taraf ndan yap land r lm flt r. De erlendirme yönteminin duyarl l na göre küçük miktarda konakç hücresi saptanamayabilir. ii. Mikst (karma) kimerizm (MC): ncelenen örnekte konakç kökenli hücrelere rastlanmas d r (seri özgü, örn. Lenfositler, T lenfositler, miyeloid vb.). Genelde en az %5-10 verici hücresi olmas gere i vurgulanmaktad r. Fakat de erlendirme için 109

4 ARAT M. Engrafman, Tan m ve Belirlenmesi, Kimerizm Tayini MC kuantitatif de erlendirmesi (hesaplanmas ) I. Donör ve al c n n 2 yönlü heterozigot (HeZ) olmas ve farkl (rahat ay rt edilebilir) bölgelerde peak (tepecik) içermesi. II. ki HeZ allel var ve bir allel ortak. III. HeZ ve Homozigot tepecikler var, 1 allel ortak fiekil 2. Mikst kimerizm hesaplanmas (Thiede ve ark., Bone marrow Transplant 1999; 23: adapte edilmifltir.) kullan lan yöntemin duyarl l ve de erlendirilen komponent ve altta yatan hastal k de erlendirmede önemlidir. Bu nedenle güvenilir bir yöntemle her türlü konakç kökenli hücre saptanmas "karma kimerizm" olarak de erlendirilmelidir. Bu durumda üç alt biçimde karfl m za ç kmaktad r. 1. Azalan MC: Ard fl k ölçümlerde konakç hücrelerinin azalmas ve donör tipi hücrelerin art fl. Kullan lan yönteme göre >%5-10 azalma anlaml olarak de erlendirilir (19, 20). 2. Artan MC: Ard fl k ölçümlerde konakç hücrelerinin artmas ve donör tipi hücrelerin azal fl, engrafman kayb ile sonuçlanabilir. Kullan lan yönteme göre >%5-10 artma anlaml olarak de erlendirilir (19, 20). 3. Sabit (stabil) MC: Ard fl k ölçümlerde konakç hücrelerinin ve donör tipi hücrelerin oran n belirgin de iflkenlik göstermeyip sabit dengeli kalmas durumudur. Bu tipinde kararl (persistan) hastal k kontrolunu sa layan ve immuno terapi gereksinimi olmaks z n devaml l k gösteren ve geçici, bir süre sonra MC art fla e ilim gösterip relapsla sonuçlanan formlar ay rt edilmelidir. iii. Seri özgü (lineage specific) kimerizm: Kemik ili i (K ) veya periferik kan n (PK) ayr lmam fl de erlendirilmesi özel durumlarda ye lenmemektedir. ndirgenmifl yo unlukta veya ablatif olmayan haz rl k rejimi uygulamalar nda ortaya ç kan karma kimerizmin yak n ve ard fl k takibi ve niteliksel (kantitatif) de erlendirilmesi önerilmektedir. ncelenen örne in al nd ver (K veya PK) ve hücre ayr flt r lmas n n etkisi Tablo 3 de vurgulanm flt r. 1. CD34+: CD34+ AML olgular nda 30. gün öncesi kemik ili inde %80 alt nda donör hücresi kimerizmi görülen tüm hastalarda hastal k nüks etmifltir (21). 2. Lenfoid: a. CD3+4+: Ortanca DCC için geçen süre 42 gün (11-749) olarak verilmifl ve uzam fl de erlerin kgvhh ile iliflkisinin araflt r lmas vurgulanm flt r. CD8 T lenfositlere göre anlaml olarak DCC ulaflma süreleri uzundur (p=0,0007) (22). b. CD3+8+: Ortanca DCC için geçen süre 41,5 gün (7-344) olarak verilmifltir, GvHH ile iliflki saptanmam flt r (22). 3. NK hücre: Çocuklarda geç tipte engrafman kayb n göstergesi oldu u bildirilmifltir (23) 4. Dendritik hücre (DC) : Nachbaur ve ark. Ablatif ve ablatif olmayan 28 nakilde monositer DC kimerizmini karfl laflt rm fllar ve MC gösteren olgular n DC olanlara göre daha yüksek relaps (%75 vs %14) ve daha az GvHH (%25 vs %81) izlendi ini bildirmifllerdir (24). DC1 tipi dolaflan hücrelerin DC2 ye bask n oldu u ve az nl k hastada uzun süreli konakç tipi DC hücresi varl n n gösterilebildi i bildirilmektedir. Bu durumun GvHH etyopatogenezinde etkin olabilece i vurgulanmaktad r (25). iv. Split (ayr k) kimerizm: Serilerin, (Örn: granülositer ve T lenfosit) birbirlerinden ayr olarak verici ve al c yönünde komplet kimerik olma durumudur. v. Mikrokimerizm: % 0,1-%0,3 oran nda donör tipi hücrelerin görülmesi ve bu durumun stabilite göstermesi durumudur. Özellikle erkek çoçu u olan multipar annelerde gözlenebilen ve Otoimmun hastal klar n etyopatogenezinde rol ald düflünülen fetal mikrokimerizm (26), cinsiyet uyumsuz kan transfüzyonlar ndan sonra izlenen mikrokimerizm ve solid organ transplantlar ile birlikte transfer edilen lenfositlerin neden oldu u ve immuntoleransta etkin olabilece i vurgulanan mikrokimerizm örnek olarak verilebilir (27). Mikrokimerizmin 110

5 Engrafman, Tan m ve Belirlenmesi, Kimerizm Tayini ARAT M. Kimerizm testlerinde elde edilen verilerin de erlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken durumlar Tablo 5 de vurgulanm flt r. GvHH üzerine etkisi olabilece i de araflt r lmaktad r (28, 29) vi. Kimerizm (engrafman) kayb : Erken ve geç tipi vard r. Erken tipi nakil öncesi allo-immunizasyon sonras ve allojeneik direnç olmak üzere iki ana mekanizma ile aç klanmaktad r. Genifl serilerde erken tip engrafman kayb HLA uyumlu kardefl, HLA uyumlu akraba d fl ve HLA parsiyel uyumlu akraba d fl allojeneik nakillerden sonra s ras yla %5, %6 ve %15 olarak rapor edilmifltir. Geç tipi endoksan ile haz rlanm fl a r aplastik anemi olgular nda bildirilmifltir (3). vii. Otolog toparlanma: Özellikle aplastik anemide y llar içinde ortaya ç kan ve hastan n tam kan say mlar n n düzelmifl oldu u fakat donör kimerizmi izlenmeyen olgulara rastlanm flt r (3). d. Kimerizm klinik kullan m alanlar : Tablo 4 de özetlenmifltir. e. Rutin takip ve klinik veriler: i. Ablatif rejim sonras : Bader ve arkadafllar 55 pediatrik yafl grubu akut lösemili allojeneik K nakli olgusunu kimerizm verilerine (VNTR) göre analiz etmifltir. Relapss z sa kal m olas l CC olgularda %67, azalan tipte MC olgular nda %100 ve artan tipte MC olgular nda %10 olarak bildirmifltir (19). Barrios ve ark. 133 olguluk eriflkin akut lösemi serisinde artan tipte MC olgularda %93 relaps riski ve %89,7 ölüm, CC olgular nda %26,9 relaps ve %44,1 ölüm, ve azalan tipte MC olgular nda %11,1 relaps ve %44,4 ölüm bildirmifltir. Ayn seride artan tip MC belirlenmesi ile relapsa kadar geçen süre ortanca 74 (5-434) gündür (20). Waesch ve ark. 101 olguluk serilerinde MC 20 olgunun beflinde (%25) ve CC 78 olgunun 10 nunda (%13) relaps izlemifllerdir (30). Mattsson ve ark. Fraksiyone TBI (ftbi) ve BU-CY rejimini karfl laflt rd klar 180 hastal k akut lösemi ve KML serisinde T hücre MC nin ftbi da daha az izlendi ini fakat BU sonras relaps n berlirgin daha az oldu unu (%44 vs %16, p=0,01) vurgulam fllard r (31). 104 hastal k akut lösemi serisinde kimerik analizlerde <%100 T Hücre kimerizmi gözlene olgular n 6 ayl k relaps insidans MC de %47 ve DC de %29 olarak saptanm flt r (HR:2,1, p=0,05) (32) ii. ndirgenmifl yo unlukta haz rl k rejimi sonras : Carella ver arkadafllar Flu-Cy uygulanm fl olan 9 yüksek riskli olguda HLA uygun kardefl vericiden nakil sonras KML olgular nda kuantitatif PCR ile bcr-abl azalmas ve azalan tipte MC iliflkisini bildirmifllerdir (33). batici ileri lenfoproliferatif hastal olan 13 olguda, miyeloablatif olmayan HR 111

6 ARAT M. Engrafman, Tan m ve Belirlenmesi, Kimerizm Tayini AmpFISTR (Applied Biosystems, Foster City, CA, ABD) primer seti ile multiplex PCR yap lm fl ve ABI 310 (Applied Biosystems) otomatize DNA sekans analizörü kullan larak 4 lü flöresan analizi (Genescan) yap lm flt r. AÜTF Hematoloji B.D. Lab. verileri (M. Beksaç, K. Dalva, E. Serbest). 2. Donör lenfosit infüzyonu (DLI): Residüel hastal n STR bazl takibi ve artan MC olgular nda DLI ve DLI sonras kimerizm analizlerinin gereksiz DLI uygulamalar n ve ba l görülebilecek toksisiteyi azaltt izlenmifltir (37). KML olgular nda DLI sonras ard fl k kimerizm analizlerinde bcr/abl PCR verileri ile kimerizm sonuçlar n n paralellik gösterdi i ve tam remisyona ulafl lmas için geçen sürenin kemik ili i donör tipi hücre miktar ile ters korelasyon gösterdi i bildirilmifltir (38). Hayvan çal flmalar nda MC durumda DLI yap lan farelerde GvL etkisinin CC oranla daha bask n oldu u ve tüm olgular n CC duruma dönüfltü ü vurgulanm fl, bu durumdan konakç kökenli antijen sunan hücrelerin rolü oldu u düflünülmüfltür (39). 3. STI 571: Ph+ ALL ve KML olgular nda nakil sonras relapsta imatinib etkinli inin takibinde hem STR ve kimerizm analizi hem de RQ-PCR ile bcr/abl takibi önerilmekte ve ilac dramatik cevab n n görüldü ü bildirilmektedir (40). Avrupa da yürütülmekte olan Faz 2 çok merkezli çal flmada nakil sonras minimal residüel hastal n tedavisinde STI571 kullan m n n etkin ve güvenilir oldu- u ön rapor olarak bildirilmifltir (41). 4. Retransplant: Ayn vericiden veya potansiyel ikinci bir donörden. Miks kimerik yap n n tamamen ortadan kalkt ve al c kimerizmine dönüfl olan olgularda planlan r. 3. Özet: 2001 y l nda NMDP ve IBMTR istemi üzerine, ASBMT ve IBMTR/ABMTR taraf ndan gerçeklefltirilen çal fltayda afla daki k lavuza göre hareket edilmesi önerilmifltir (42). Benzer ç kar mlar Leukemia da yay nlanan tart flma forumunda da yap lm flt r (43-47). a. Kimerizm belirlenmesinde hassas ve bilgilendirici tetkikler kullan lmal d r. b. Genelde kimerizm analizi için periferik kan hücreleri kemik ili ine görece daha yararl d rlar. c. Ablatif olmayan veya indirgenmifl yo unlukta haz rl k rejimleri sonras nda seri özgü kimerizm yöntemi ye lenmelidir. d. T hücre eksiltimi, ablatif olmayan veya indirgenmifl yo unlukta haz rl k rejimleri, veya yeni GvHH profilaktik rejimleri kullan lmas 1., 3., 6. ve 12. aylarda kimerizm analizleri yap lmas n gerektirir. DLI uygulamas kimerizm verilerine göre planlanacakt r. e. Miyeloablatif olmayan transplantlarda kimerizmin erken verileri GVHH veya graft kayb n öngörebilir. Bu nedenle daha s k (her 2-4 hafta) periferik kandan analiz önerilir. f. Malin olmayan hastal klarda kimerizm transplant sonras 1., 2. ve 3. aylarda de erlendifiekil 3. HG, 36, K, KML 1.KF, indirgenmifl yo unlukta haz rl k rejimi (Flu-Bu) ile haz rland, HLA identik kardefl vericiden periferik HHN yap ld, +13. ay nda. Dört lokustan 3 ü informatif. Alellik olarak D3S1358 ve HumvWA tek yönlü heterozigot, D16S539 non-informatif ve D2S1358 çift yönlü heterozigot. Nakil sonras 1. ayda >%90 üzeri verici kimerizmi izlenirken, 4. aya kadar artan tip bir MC, IS tedavinin kesilmesini takiben azalan tipte bir MC ve 7. ayda komplet verici tipi kimerizm izlendi. RQ-PCR bcr-abl negatifleflti. ile +14. gün periferik kan T hücre kimerizminin (>%50) engrafman için yol gösterici oldu unu vurgulam flt r (34). NMA nakiller sonras nda full donör kimerizm elde edilmesinin stabil engrafman ve uzun süreli hastal k kontrolu için gerekli oldu u vurgulanmaktad r (35). iii. Akut GvHH: Mattson ve ark. Non-miyeloablatif haz rl k rejiminden sonras akut GvHH izlenen olgular n 18/22 sinde T hücre karma kimerizm izlendi ini ve GvL göstergesi oldu unu bildirmifllerdir (36). iv. Relaps sonras 1. Immunsupresyonun kesilmesi 112

7 Engrafman, Tan m ve Belirlenmesi, Kimerizm Tayini ARAT M. rilmelidir. Verici tipi toparlanmay artt racak giriflimler için karar verirken altta yatan hastal a özgü karar verilmeli ve takiben GvHH olas l ve klinik yarar mutlaka göz önünde bulundurulmal d r. (Örn. talasemi, immun yetmezlikler, depo hastal klar vb.) Kimerizm sonuçlar ve minimal residüel hastal n saptanmas nda kullan lan yöntemler gelifltikçe sensitiviteleri de artmaktad r. Transplant hekimleri altta yatan hastal k ve yap lan transplant ifllemi fl nda tüm verileri ayr nt l olarak zaman baz nda ve transplant komplikasyonlar n da izleyerek uygun zaman aral nda de erlendirmelidir. Bu sayede zaman nda immuno terapötik giriflimler ile graft ömrü ve hastal ks z ve genel sa kal m artt r labilecek, ve bizler bir terzi ustal ve becerisi ile nakil iflleminin sonuçlar n flekillendirebilece iz. KAYNAKLAR 1. Cahill RA, Spitzer TR, Mazumder A. Marrow engraftment and clinical manifestations of capillary leak syndrome. Bone Marrow Transplant 1996; 18: Spitzer TR. Engraftment syndrome following hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2001; 27: Atkinson K. Hematopoietic reconstruction posttransplant. In: Clinical bone marrow and blood stem cell transplantation. Ed. K. Atkinson. 2nd edition, Cambridge Un. Press, UK. Pp Bensinger WI, Martin PJ, Storer B, et al. Transplantation of bone marrow as compared with peripheral blood cells from HLA-identical relatives in patients with hematologic cancers. New Engl J Med 2001; 344: Haas R, Witt B, Mohle R, et al. Sustained long-term hematopoiesis after myeloablative therapy with peripheral blood progenitor cell support. Blood 1995; 85: Miflin G, Stainer CJ, Carter GI, et al. Comparative serial quantitative measurements of chimaerism following unmanipulated allogeneic transplantation of peripheral blood stem cells and bone marrow. Brit J Haematol 1999; 107: lhan O, Arslan Ö, Arat M, et al. The impact of CD34+ cell dose on engraftment in allogeneic peripheral blood stem cell transplantation. Transfusion Science 1999; 20: Bishop MR, Tarantolo SR, Geller RB, et al. A randomized double blind tiral of filgrastim versus placebo following allogeneic blood stem cell transplantation. Blood 96; 80-85: Thiede C, Florek M, Bornhauser M, et al. Rapid quantification of mixed chimerism using multiplex amplification of short tandem repeat markers and fluorescence detection. Bone Marrow Transplant 1999; 23: Shimoni A, Nagler A. Non-myeloablative stem cell transplantation (NST): chimerism testing as guidance for immune-therapeutic manipulations. Leukemia 2001; 15: Bryant E, Martin PJ. Documentation of engraftment and characterization of chimerism following hematopoietic cell transplantation. In: Hematopoietic Cell Transplantation. Ed. Thomas ED, Blume KG and Forman SJ. 2nd Ed. Blackwell Science, Malden. pp G. Gurman, M. Arat, E. Soydan, et al. Kinetics of chimerism in sex-mismatched allogeneic hematopoietic cell transplantation with reduced-intensity conditioning. Bone Marrow Transplant 2003; 31 (Suppl 1): S Turkiewicz D, Gorczynska E, Toporski J, et al. Monitoring of hematopoetic chimerism after sex-mismatched allogeneic stem cell transplantation (allosct) by dual-color FISH analysis of X and Y chromosomes. Leuk Res 2003; 27: Buno I, Moreno-Lopez E, Grande A, et al. Chimerism quantification by FISH on routine smears: easier, faster and more sensitive than PCR. Bone Marrow Transplant 2003; 31 (Suppl 1): P Thiede C, Kellermann T, Schwerdtfeger R, et al. Real-time PCR for the SRY-gene allows sensitive and quantitative analysis after allogeneic blood stem cell transplantation: clinical results in 43 patients. Bone Marrow Transplant 2003; 31 (Suppl 1): O Mattsson J, Uzunel M, Tammik L, et al. Leukemia lineage-specific chimerism analysis is a sensitive predictor of relapse in patients with acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome after allogeneic stem cell transplantation. Leukemia 2001; 15: Naparstek E, Vainas O, Eshel R. Real time PCR/SNP assay for monitoring chimerism after allogeneic SCT. Blood 2003; 102 (Suppl 2 of 2): a Elmaagacli A, Hlinka M, Steckel NC, et al. A new sensitive quantitative real-time PCT method for chimerism analyses can help to identify patients high risk for leukemic relapse after allo SCT earlier than STR- PCR chimerism analyses. Bone Marrow Transplant 2003; 31 (Suppl 1): P Bader P, Beck J, Frey A, et al. Serial quantitative analysis of mixed hematopoietic chimerism by PCR in patients with acute leukemias allows the prediction of relapse after allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant 1998; 21: Barrios M, Jimenez-Velasco A, Roman-Gomez J, et al. Chimerism status is a useful predictor of relapse after allogeneic stem cell transplantation for acute leukemia. Haematologica 2003; 88 : Scheffold, C, Kroeger M, Gerda S, et al. Monitoring of donor cell chimerism in marrow CD34+ cells after allogeneic SCT: prediction of relapse in CD34+ AML. Bone Marrow Transplant 2002; 29 (Suppl 2): P Thiede C, Lutterbeck K., Oelschlaegel U., et al. Differential chimerism analysis in CD8+ and CD4+ cells: kinetics of engraftment and impact on the development of acute and chronic GVHD. Bone Marrow 113

8 ARAT M. Engrafman, Tan m ve Belirlenmesi, Kimerizm Tayini Transplant 2002; 29 (Suppl 2): O Martin SM, Lion T, Haas O, et al. Lineage spec. chimerism after stem cell transplantation in children following RIC : potential predictive value of NK cell chimerism for late graft rejection. Blood 2003; 102 (Suppl 1 of 2): a Nachbaur D, Kircher B, Einsedle K, et al. Analysis of phenotype, function, and chimerism of monocyte-derived dendritic cells after myeloablative vs non-myeloablative allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2003; 31 (Suppl 1): P Vasir B, Rosenblatt J, Wu Z, et al. Dendritic cell chimersim and function following nonmyeloablative allogeneic stem cell transplantation. Blood 2003; 102 (Suppl 1 of 2): a Lambert NC, Dennis Lo YM, Erickson TD, et al. Male microchimerism in healthy women and women with scleroderma: cells or circulating DNA? A quantitative answer. Blood 2002; 100: Flesland O, Pfeffer PF, Solheim BG,n et al. Donor lymphocytes transferred with the graft to kidney recipients. Potential for establishing microchimerism. Transf Apher Sci 2003; 28: James E, Chai J-G, Dewchand H, et al. Multiparity induces priming to male-specific minor histocompatibility antigen, HY, in mice and humans. Blood 2003; 102: M. Arat, EA Soydan, P. Topçuo lu, ve ark. Cinsiyet uyumsuz allojeneik hematopoietik hücre transplantlarda nakil öncesi parite ile graft versus host hastal insidans iliflkisi. Turkish J Haematol 2003; 20 (Suppl): Waesch R, Bertz H, Kunzmann R, et al. Incidence of mixed chimerism and clinical outcome in 101 patients after myeloablative conditioning regimens and allogeneic stem cell transplantation. Brit J Haematol 2000; 109: Mattsson J, Uzunel M, Remberger M, et al. Fractioned TBI is associated with less T cell mixed chimerism and increased risk of relapse compared to busulfan in patients with acute leukemia and CML after allogeneic SCT. Bone Marrow Transplant 2002; 29 (Suppl 2): O de Lima M, Carrassco A, S. Lee M, et al. Mixed chimerism after allogeneic HSCT for AML and MDS. Blood 2003; 102 (Suppl 1 of 2): a Carella AM, Lerma E, Dejana A, et al. Engraftment of HLA-matched sibling hematopoietic stem cells after immunosuppressive conditioning regimen in patients with hematologic malignancies. Haematologica 1998; 83: Ibatici A, Soligo D, Morandi P, et al. Day 14+ donor/recipient peripheral blood T-cell chimerism analysis as predictor indicator of graft loss after lowdose, TBI-based, non-myeloablative conditioning regimen in advanced lymphoproliferative disorders. Bone Marrow Transplant 2002; 29 (Suppl 2): P Huff CA, Jones RJ, Flinn I, et al. Full donor chimerism is required for stable engraftment and durable disease control after NM allogeneic blood or BMT. Blood 2003; 102 (Suppl 1 of 2): a Mattsson J, Uzunel M, Brune M, et al. Mixed chimerism is a common at the time of acute graft-versushost disease and disease response in patients receiving non-myeloablative conditioning and allogeneic stem cell transplantation. Brit J Haematol 2001; 115: de Weger RA, Tilanus MGJ, Sheidel KC, et al. Monitoring of residual disease and guided donor leucocyte infusion after allogeneic bone marrow transplantation by chimaerism analysis with short tandem repeats. Brit J Haematol 2000; 110: Rapanotti MC, Arcese W, Buffolino S, et al. Sequential monitoring of chimerism in chronic myeloid leukemia patients receiving donor lymphocyte transfusion for relapse after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1997; 19: Mapara MP, Kim Y-P, Wang S-P, et al. DLI mediate superior GVL effects im mixed compared to fully allogeneic chimeras: a critical role for host antigenpresenting cells. Blood 2002; 109: Bories D, Chami I, Perot C, et al. BCR-ABL real time quantitative RT-PCR and STR hematopoietic chimerism monitoring of tyrosine kinase inhibitor (STI571/Imatinib) treated Ph+ leukemia patients in relapse after HSCT. Bone Marrow Transplant 2002; 29 (Suppl 2): P Hess G, Siegert W, Kolb HJ, et al. A Phase II open label study to investigate the safety profile and potential of imatinib Mesylate to restore molecular remissions and chimerism in patients with bcr-abl positive CML with MRD post allogeneic BMT/SCT. Blood 2002; 100 (Suppl: part 1 of 2) : a Antin JH, Childs R, Filipovich AH, et al. Establishment of complete and mixed donor chimerism after allogeneic lymphohematopoietic transplantation: Recommendations from a workshop at the 2001 tandem meetings. Biol Blood Marrow 2001; 7: Lion T, Muller-Berat N. Chimerism testing after allogeneic stem cell transplantation: importance of timing and optimal technique for testing in different clinical-biological conditions. Leukemia 2001; 15: Gonzalez M, Lopez-Perez M, Garcia-Sanz M, et al. Debate round-table: Comments concerning chimerism studies. Leukemia 2001; 15: Klingebiel T, Niethammer D, Dietz K, et al. Progress in chimerism analysis in chilhood malignancies - the dilemma of biostatistical considerations and ethical implications. Leukemia 2001; 15: M Lawler. Prospective chimerism analysis, the time is now but can we respond? Leukemia 2001; 15: A Biondi, A Balduzzi. Questions on chimerism analysis after stem cell transplantation. Leukemia 2001; 15: AÜTF Hematoloji BD. Laboratuvar ndan Klara Dalva ve Esin Serbest e katk lar ndan dolay teflekkür ederim. 114