GEÇ PRETERM ve İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİ OLAN YENİDOĞANLARIN OKUL ÇAĞINDAKİ RESPİRATUVAR MORBİDİTELERİ

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "GEÇ PRETERM ve İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİ OLAN YENİDOĞANLARIN OKUL ÇAĞINDAKİ RESPİRATUVAR MORBİDİTELERİ"

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Betül ACUNAŞ GEÇ PRETERM ve İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİ OLAN YENİDOĞANLARIN OKUL ÇAĞINDAKİ RESPİRATUVAR MORBİDİTELERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Mahmut Caner US EDİRNE-2015

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük destek, ilgi ve yardımını gördüğüm, tezimin planlanması ve yürütülmesi sırasında bana yol gösteren çok değerli hocam ve Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Betül ACUNAŞ a ve uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve desteklerini bizden esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. Serap KARASALİHOĞLU, Prof. Dr. Mehtap YAZICIOĞLU, Prof. Dr. Betül ORHANER, Prof. Dr. Filiz TÜTÜNCÜLER, Prof. Dr. Ülfet VATANSEVER ÖZBEK, Doç. Dr. Neşe ÖZKAYIN, Doç. Dr. Rıdvan DURAN, Yrd. Doç. Dr. Yasemin KARAL, Yrd. Doç. Dr. Nükhet ALADAĞ ÇİFTDEMİR, Yrd. Doç. Dr. Selman GÖKALP, Uzm. Dr. Tuba EREN, Prof. Dr. Necdet SÜT e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. 1

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 PRETERM YENİDOĞANLAR VE SORUNLARI... 3 GEÇ PRETERM YENİDOĞANLAR İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİ OLAN YENİDOĞANLAR FETAL AKCİĞER GELİŞİMİ RESPİRATUVAR MORBİDİTENİN DEĞERLENDİRİLMESİ GEÇ PRETERM YENİDOĞANLARDA RESPİRATUVAR MORBİDİTE İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİNDE RESPİRATUVAR MORBİDİTE GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 2

4 SİMGE VE KISALTMALAR ADDA : Aşırı Düşük Doğum Ağırlıklı AGA : Appropriate-For-Gestational Age ANS : Antenatal Steroid BPD : Bronkopulmoner Displazi CRP : C-reaktif Protein ÇDDA : Çok Düşük Doğum Ağırlıklı DDA : Düşük Doğum Ağırlıklı EMR : Erken Membran Rüptürü ETT : Endotrakeal Tüp FVC : Forced Vital Capacity (Zorlu Vital Kapasite) FEF : Forced Expiratory Flow (Zorlu Ekspirasyonun %25-75 ındeki Akım) FEV 1 : Forced Expiratory Volume (1. Saniyede Zorlu Ekspiratuvar Hacim) FRC : Functional Residual Capacity (Fonksiyonel Rezidüel Kapasite) ISAAC : International Society for Augmentative and Alternative Communication İUBG : İntrauterin Büyüme Geriliği İVK : İntraventriküler Kanama LGA : Large- For- Gestational Age NCPAP : Nasal Continuous Positive Airway Pressure NEK : Nekrotizan Enterokolit PBV : Pozitif Basınçlı Ventilasyon PDA : Patent Duktus Arteriozus PEF : Peak Expiratory Flow (Maksimal Ekspiratuvar Akım) 3

5 PR RDS RSV SFT SGA YGT YYBÜ : Prematüre Retinopatisi : Respiratuvar Distres Sendromu : Respiratory Syncytial Virus : Solunum Fonksiyon Testleri : Small-For-Gestational Age : Yenidoğanın Geçici Taşipnesi : Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi 4

6 GİRİŞ VE AMAÇ Son 3 dekatta preterm doğumların % 9.5 tan %12.7 ye yükseldiği ve bu artışın %60-70 ınden geç preterm doğumlardaki artışın sorumlu olduğu bildirilmektedir (1). Preterm doğumlarda gözlenen bu artışın en önemli bölümünü oluşturan geç preterm yenidoğanlar için (Dünya Sağlık Örgütü ve Amerikan Pediatri Akademisi tarafından, /7 gebelik haftasında olan doğumlar olarak tanımlanan) yakın zamana kadar term bebekler için hazırlanan protokoller uygulanmakta idi. Ancak görüldü ki, bu bebekler gerek yenidoğan döneminde gerekse okul çağında term yenidoğanlara oranla özellikle respiratuvar ve nörogelişimsel yönden artmış morbidite ve mortalite ile karşı karşıyadırlar (2). Geç pretermlerde term yenidoğanlara oranla; doğum sonrası respiratuvar distres sendromu (RDS), yenidoğanın geçici taşipnesi, yenidoğan pnömonisi gibi respiratuvar sorunlara daha sık rastlanırken (1); okul çağında azalmış akciğer kapasitesi, pik ekspiratuvar akımlar ile; bronşial astım ve solunum yolu enfeksiyonlarında artış saptanmıştır (1). Yapılan bir çalışmada respiratuvar morbiditenin term yenidoğanlara göre bu grupta 10 kat fazla olduğu gösterilmiştir (1). Öte yandan İntrauterin Büyüme Geriliği (İUBG), yenidoğan döneminde yol açtığı birçok sorunun yanısıra süt çocukluğunda azalmış akciğer fonksiyonları ve erken respiratuvar morbidite, ve bunların sonucu olarak bozulmuş akciğer fonksiyonlarına neden olarak yaşamın ileriki dönemlerinde respiratuvar sorunlara neden olmaktadır (3). Geç preterm yenidoğanlara benzer şekilde İUBG olan yenidoğanların solunum fonksiyonlarını değerlendirmek için okul çağında yapılan spirometrik ölçümlerde kontrol grubuna oranla zorlu ekspirasyon akımının %25 i [Forced expiratory flow (FEF 25)] dışında tüm parametrelerde belirgin azalma saptanmıştır (1). Ancak geç pretermler ile, İUBG olan yenidoğanların okul çağındaki 1

7 respiratuvar morbiditelerinin karşılaştırmalı değerlendirmesini araştıran pek az çalışma yapılmıştır (4). Pretermliğin mi yoksa İUBG nin mi bu morbiditeye yol açtığını belirlemek, uzun dönem izlemi yapılacak risk grubunu saptamak açısından önem taşımaktadır. Bu çalışma ile geç preterm ve/veya İUBG olan yenidoğanların, erken dönemde (yenidoğan döneminde) artmış respiratuvar sorunlarla olan ilişkisi; bu yenidoğanların okul çağındaki respiratuvar morbiditelerinin değerlendirilmesi; yenidoğan döneminde karşılaştıkları sorunların, okul çağındaki respiratuvar morbidite üzerine olan etkilerini araştırmayı amaçladık. Umut ediyoruz ki bu çalışmanın sonuçları günümüzde artan geç preterm ve İUBG öyküsü olan yenidoğanların sağkalım oranlarının yükselmesi ile topluma sağlıklı bireyler olarak kazandırılması adına Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinden (YYBÜ) başlamak üzere, risk altında olan alt grupların ve durumların belirlenmesi, erken tanı ve koruyucu hekimlik yöntemlerinin belirlenmesi, respiratuvar sorunların farkındalığının yaratılmasını mümkün kılacak ve okul çağındaki respiratuvar morbiditelerinin değerlendirilmesi ile korunma-önleme, aşılama gibi koruyucu hekimlik yöntemlerinin uygulamaya konulmasında yarar sağlayacaktır. 2

8 GENEL BİLGİLER PRETERM YENİDOĞANLAR VE SORUNLARI Preterm doğum, tamamlanmış 37. gebelik haftasından önce olan doğumdur. Özel bakım gereksinimleri açısından pretermler gebelik haftalarına göre ileri derecede preterm (gebelik haftası hafta), orta derece preterm (gebelik haftası hafta) ve sınırda preterm (gebelik haftası hafta) olmak üzere üç gruba ayrılır. Doğum ağırlığına göre sınıflama da kullanılmaktadır. Doğum ağırlığı 2500 gramın altında olanlar düşük doğum ağırlıklı (DDA), 1500 gramın altında olanlar çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA), 1000 gramın altında olanlar aşırı düşük doğum ağırlıklı (ADDA) olarak üç gruba ayrılır. Preterm doğumların çoğunluğunu (% i) 36 haftadan büyük ve doğum ağırlığı 1500 g dan fazla, sınırda vakalar oluşturur. Son 10 yılda neonatolojideki hızlı gelişmeler, teknik olanakların çok gelişmesi, bilgi ve deneyim birikimi ile önceleri 28 hafta olan dış ortamda yaşayabilme sınırı 24 haftaya, hatta son yıllarda 22 haftaya kadar düşürülmüştür. Bugün 500 g olarak bilinen yaşayabilme için en düşük ağırlık sınırının da daha aşağı çekilmesi olasıdır (5). Son yıllarda yardımcı üreme teknikleri ile preterm ve çoğul gebelik oranları artmıştır. Tüm dünyada preterm doğum oranı %9,6 olarak bildirilmektedir. Preterm doğumlar, neonatal ölüm, morbidite ve uzun dönem sağlık sorunlarında önemli bir etkendir. Beş yaş altı çocuk ölümlerinin %38 i yenidoğan dönemindedir ve preterm doğum %28 lik bir oranla en önemli yenidoğan ölüm nedenidir. Preterm doğum ile ilişkili morbidite çoğu zaman yaşamın sonraki evrelerine uzanarak önemli fiziksel, psikolojik ve ekonomik sonuçlar doğurur (6). Preterm doğumun nedenleri gebelik yaşı ve genetik-çevre etkileşimine göre değişkenlik göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde preterm doğumların nedeni %40-45 oranında preterm 3

9 eylem, %25-40 ı erken membran rüptürü (EMR), %30-35 i tıbbi gerekliliktir. Tıbbi gereklilikler sıklıkla preeklampsi, eklampsi ve intrauterin büyüme geriliğidir. Preterm doğum için risk faktörleri Tablo 1 ve preterm doğumun saptanabilen nedenleri Tablo 2 de görülmektedir (6, 7). Tablo 1. Preterm doğum için risk faktörleri (7) Düşük sosyoekonomik düzey Anksiyete Depresyon Yaşam Olayları (boşanma, ayrılık, ölüm gibi) Gebelik sırasında abdominal cerrahi Çalışma ile ilgili durumlar (baş aşağı pozisyon, endüstriyel makinelerin kullanımı, fiziksel zorlanma, iş ve işyeri koşulları ile ilgili çevresel ve mental sorunlar) Çoğul gebelikler Polihidroamnios Uterin anomaliler Uterin leiomiyoma Uterusta Dietilstilbestrol ile ilişkili değişiklikler İkinci trimestrde düşük yapma öyküsü Servikal cerrahi öyküsü Erken servikal dilatasyon veya efansman (kısa servikal uzunluk) Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Piyelonefrit, apandisit, pnömoni Sistemik enfeksiyon Bakteriüri Plasental ayrışma Vajinal kanama, özellikle bir trimesterden daha uzun süren kanamalar Önceki preterm eylem öyküsü Madde kullanımı Sigara içmek Maternal yaş (<18 ve > 40 yaş) Afrikan-Amerikan ırkı Yetersiz beslenme ve düşük vücut kitle indeksi Uygunsuz prenatal bakım Anemi (Hb<10 g/gl) Artmış uterin kontraktilite Düşük eğitim düzeyi Genotip Fetal anomali Fetal büyüme geriliği Çevresel faktörler (hava kirliliği, ısı gibi) Plasenta previa Periodontal hastalık Tablo 2. Preterm doğumun saptanabilen nedenleri (6) Fetal Plasental Uterus ile ilgili Anneyle ilgili Diğer Fetal distres, çoğul gebelik, eritroblastozis fetalis, değişik nedenlerle hidrops fetalis Plasenta previa, ablasyo plasenta Uterus anomalileri, servikal yetmezlik Preeklampsi, kronik hastalık (siyanotik kalp hastalığı, böbrek hastalığı), enfeksiyon (L. monositogenez, B grubu streptokoklar, idrar yolu enfeksiyonu, koryoamniyonit), madde kullanımı (kokain, sigara), sık doğum, anne yaşının <17, >35 olması Erken membran rüptürü, polihidroamniyos, ilaç etkisi, düşük sosyoekonomik-kültür düzeyi Preterm Yenidoğanın Fizyolojik Özellikleri Pretermlerde fizyolojik hipotoni vardır. Başın gövdeye oranı normal yenidoğana kıyasla büyüktür. Fontanel geniş, gögüs duvarı yumuşak, karın gergindir. Cilt ince, jelatinöz görünümde ve bol verniks kazeoza ile örtülüdür. Kahverengi yağ dokusu ve kas kitlesinin azlığı yanında vücut ağırlığına oranla cilt yüzeyi fazladır. Bu nedenle ısı kaybı ve gizli su kayıpları 4

10 fazla olur. Kulak kıkırdağının yapısı yumuşaktır. Küçük pretermlerde meme başında pigmentasyon genellikle yoktur veya azdır, meme başı palpe edilemez veya çapı 0,5 cm den küçüktür. Genellikle sırtta omuz başlarında ve yüzde bol lanugo tüyleri vardır. Ayak tabanındaki enine çizgiler ve bunlar arasındaki çukurluklar gelişmemiştir. Genital organlar az gelişmiştir. Erkek çocukta testisler skrotuma inmemiş kızlarda labia majörler minörleri örtmemiştir (6). Gebelik yaşı, son adet tarihine göre hesaplama, antenatal erken dönem obstetrik ultrasonografik değerlendirme ve doğumdan sonra yenidoğan bebeğin klinik değerlendirilmesi ile saptanabilir. Son adet tarihi ve birinci trimestirde yapılan erken obstetrik ultrasonografik değerlendirme en güvenilir yöntem olarak kabul edilse de ülkemizde sosyoekonomik ve kültürel düzeyin düşük olması, prenatal izlemin yetersiz olmasına ve son adet tarihinin bilinememesine neden olmaktadır. Bu nedenle gebelik haftasının doğru belirlenebilmesi için yenidoğanın fiziksel ve nörolojik muayene bulguları ile hesaplanan skorlama sistemleri kullanılır. Bu skorlama sistemlerinden en sık kullanılanları Dubowitz (8) ve Ballard (9) skorlama sistemleridir. Gebelik yaşının belirlenebilmesi için fiziksel kriterler doğumdan hemen sonra değerlendirilebilirse de, nörolojik kriterlerin bebek uyanık ve sakin iken değerlendirilmesi gerekmektedir. Maternal ilaç kullanımı, asfiktik doğum gibi deprese doğan bebeklerin nörolojik muayene skorları yanlış hesaplanabilir. Yenidoğanın gebelik haftasının tayininde 1970 li yıllarda en sık kullanılan skorlama sistemi Dubowitz skorlama sistemi idi. Bu skorlama sisteminin 21 fizik ve nörolojik muayene bulgusu içermesi nedeni ile uygulanma güçlüğü bulunmakta idi (8). Bu güçlük nedeni ile 1979 yılında Dubowitz skorlama sisteminin sadeleştirilmesi ile Ballard ve ark. (9) yeni bir skorlama sistemi geliştirmiştir. İlerleyen araştırmalar, teknolojik ve bilimsel ilerleme ile neonatolojideki değişimler sonucunda çok düşük doğum ağırlıklı preterm bebeklerin yaşam şansı artmıştır. Bu çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların gebelik haftası tayininde Ballard skorlama sisteminin yetersiz kalması üzerine, Ballard ve ark. (10) kendi skorlama sistemlerini 20 ile 40. gebelik haftasını kapsayacak şekilde 6 fizik ve 6 nöromüsküler bulgudan oluşacak şekilde genişleterek ve güncelleyerek yeni Ballard skorlama sistemini oluşturmuşlardır (Şekil 1). Postnatal dönemde 26 hafta ve daha küçük bebeklere ilk 12 saatte, 26 haftanın üzerindekilere 96. saate kadar uygulanabilmektedir. Elde edilen fiziksel ve nörolojik muayene skorları toplamının karşısına gelen rakam, o bebeğin gebelik haftasıdır. Yeni Ballard skorlama sisteminin doğruluğu ve uygulanabilirliği de yapılan çalışmalarca kabul edilmiştir (11). 5

11 Preterm Yenidoğanların Sorunları Preterm bebeğin sorunları immatürasyonu oranında daha sık görülen tüm sistemleri içeren sorunlardır. Bunların en önde gelenleri; respiratuvar distres sendromu (RDS), bronkopulmoner displazi (BPD), prematüre retinopatisi (PR), patent duktus arteriozus (PDA), nekrotizan enterokolit (NEK), intraventriküler kanama (IVK), prematüre anemisi, prematüre apnesi, hipoglisemi, hipotermi, hiperbilirübinemi ve enfeksiyonlardır (6). Hipoglisemi: Neonatal hipogliseminin kesin tanımı üzerine bir fikir birliği yoktur. Yenidoğanın ilk 24 saatinde plazma glukoz değerinin bulgu vermeyen yenidoğanlar için < 40 mg/dl bulgu geliştiren yenidoğanlar için < 45 mg/dl olması, 24 saatten büyük yenidoğanlarda ise plazma glukoz değerinin < 50 mg/dl olması olarak tanımlanır. Preterm yenidoğanlarda glikojen depolarının, kas kitlesinin, yağ tabakasının az olması, glikoneogenez ve glikoliz kapasitelerinin sınırlı olması nedeni ile term yenidoğanlara göre hipoglisemi daha sıktır (12). Şekil 1. Yeni Ballard skorlama sistemi (10) 6

12 Hipotermi: Preterm yenidoğanlar, vücut ağırlıklarına oranla vücut yüzeyinin geniş olması, kahverengi yağ dokusu ve glikojen depolarının yetersiz olması nedeniyle term bebeklere göre hipotermiye daha çok eğilimlidirler. Hipotermiye ikincil olarak; hipoksi, şok, hipoglisemi, apne, metabolik asidoz, pıhtılaşma mekanizmasında bozulma ve İVK gelişebilir. Bu nedenle vücut ısılarını korumak için pretermlerin çoğu zaman küvözde bakılmaları gerekir (6, 12). Respiratuvar distres sendromu: Pretermlerde akciğerlerin immatüritesi ve sürfaktan eksikliğine bağlı görülen, doğumdan 4-6 saat sonra ortaya çıkan solunum yetersizliği tablosudur. Sıklığı tüm yenidoğanlarda %2-3 iken, doğum ağırlığı <2500 g olanlarda %20 olarak bildirilmektedir. Pretermlik en önemli risk faktörüdür. Erkek cinsiyet, sezaryen ile doğum, asfiksi, annede diyabet, ailesel yatkınlık RDS riskini artıran diğer nedenlerdir. RDS de akciğerlerde oluşan diffüz atelektazi, ödem ve hücre hasarının temelinde sürfaktan eksikliği yatmaktadır. Bunun nedeni azalmış üretim veya salınımdır (6). Klinik belirtiler doğumdan sonra ilk 4-6 saat içinde ortaya çıkan ve 24 saatten uzun süren taşipne, inlemeli solunum, interkostal ve sternal çekilmeler, burun kanadı solunumu, oksijen verilmediğinde siyanozun gelişmesi olarak sıralanabilir. Giderek siyanoz derinleşir, dispne artar; bunu hipotansiyon, düzensiz solunum ve apne izler. RDS postnatal 3. günde zirve yapar daha sonra iyileşme süreci başlar. İyileşme sürecinin başladığı spontan diürezin başlaması, oksijenizasyonun daha düşük basınçlarla sağlanabilmesi ile anlaşılır. RDS ile ilişkili ölüm 2-7. günler arasında görülür; genellikle hava kaçağı ve İVK ile ilişkilidir. Tanı klinik bulgular, kan gazı ve akciğer grafisi ile konur. Grafide tipik olarak ince granüler görünüm ve hava bronkogramları vardır. Daha ağır olgularda yaygın atelektazi ve buzlu cam görünümü izlenebilir. Gebelik yaşı 35 haftayı tamamlamadan doğum yapma riski olan tüm gebeler (erken doğum tehdidi, kanama, EMR) steroid tedavisi almalıdır. Deksametazona göre kistik periventriküler lökomalazi riski daha düşük olan betametazonun 24 saat arayla 12 mg, 2 doz olarak yapılması önerilmektedir. Doğum sonrası RDS tedavisi sürfaktan verilmesini ve bebeğin durumuna ve gereksinimine göre dikkatle uygulanacak yardımlı solunumu da içeren bir genel destek tedavisidir. Normal vücut ısısının sağlanması, uygun sıvı tedavisi, beslenme desteği, sepsis profilaksisi veya varsa tedavisi, PDA takibi ve tedavisi, yeterli doku perfüzyonu için gereken kan basıncının sağlanması genel destek tedavisinin ana basamaklarıdır. Respiratuvar distres sırasında akut ve geç dönemde bazı komplikasyonlar görülebilmektedir. Bunların çoğu pretermliğin komplikasyonları ile iç içedir. Hava kaçağı sendromları, sepsis, PDA, renal ve 7

13 kardiyak yetmezlikler, intraventriküler-periventriküler kanama erken komplikasyonları oluştururken; BPD, PR, reaktif hava yolu hastalığı ve serebral felç geç komplikasyonlar arasında sayılabilir (13). Patent duktus arteriyozus: Çocuklarda doğumsal kalp hastalıkları içinde PDA ikinci en sık anomali olarak bildirilmektedir. Çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda ise en sık karşılaşılan kardiyovasküler sorundur. Erken doğan bebeklerde duktusun açık kalması, bu hastaların duktal medial kas dokusunun az olması, oksijen duyarlılığının yetersizliği, endojen Prostoglandin E2 üretiminin ve dilatasyon etkisinin fazla oluşu gibi pek çok faktöre bağlıdır. Fototerapi, hipokalsemi ve teofilin tedavisinin PDA sıklığında artışa sebep olduğu gözlenmiştir (6). Duktusun kendiliğinden kapanmaması immatürite, hipoksi veya primer yapısal bozukluğa bağlı olabilir. Term doğanlarda duktusun açık kalması yapısal bozuklukla ilişkilidir. Pretermlerde ise PDA etiyolojisinde hipoksi ve immatüritenin birlikte etkinliği ön planda rol oynar. Preterm yenidoğanda PDA görülme sıklığı, gebelik yaşı ve doğum ağırlığıyla ters orantılıdır. Pretermlerde hemodinamik olarak anlamlı PDA, doğum ağırlığı 1000 g dan az olanlarda %42, g arası olanlarda %21 ve g arasında olanlarda %7 oranında görülür. PDA, ÇDDA pretermlerde önemli bir morbidite ve ölüm nedeni olarak kabul edilmektedir (14). PDA tipik olarak en güçlü pulmoner odakta olmak üzere tüm prekordiyumda duyulan sistolik ejeksiyon üfürümü olarak kendini gösterir. RDS düzeldikçe pulmoner vasküler direnç azalır, üfürümün şiddeti artar ve sürekli duyulmaya başlar. Hiperdinamik prekordiyum, sıçrayıcı periferik nabızlar ve geniş nabız basıncı diğer bulgulardır. Bunu solunum bulguları olan taşipne, apne, karbondioksit retansiyonu, oksijen ihtiyacında artış, mekanik ventilasyonda basınç ihtiyacında artış izler. Preterm yenidoğanlarda PDA tanısı büyük oranda klinik bulgulara dayanır. Kesin tanı için Doppler ile birlikte ekokardiyografi gereklidir. PDA varlığında ilk yapılması gereken sıvı kısıtlamasıdır. Kalp yetersizliğinin tedavisi ve diüretik tedavisi yapılabilir. Ancak diüretik olarak furosemid prostaglandin salınımını artırdığı için kullanılması önerilmemekte olup yerine hidroklorotiazid tercih edilmektedir (14). Oksijenizasyonu iyileştirmek için anemi varsa düzeltilmeli, ventilatör desteği artırılmalı, 24 saat sonunda yanıt alınmazsa farmakolojik tedavi denenmelidir (6). Farmakolojik tedavide ilk kullanılan ilaç olan indometazinin % 80 etkili olduğu gösterilmiştir. Son yıllarda yenidoğanda kullanım için onay alınan ibuprofenin de PDA kapatmada indometazin kadar etkin olduğu gösterilmiştir. Ayrıca ibuprofen tedavisi alanlarda NEK, gastrointestinal kanama, İVK görülme sıklığında indometazin tedavisi alanlara göre 8

14 anlamlı bir fark bulunmamıştır (6). Farmakolojik tedavi için en uygun zaman tartışmalıdır. İki kür indometazin veya ibuprofen tedavisine yanıt alınmaması durumunda, kontrendikasyonlar nedeniyle indometazin tedavisi alamayanlarda, özellikle solunum güçlüğünün akut başlangıç sorunları düzeltilmesine karşın, solunum sorunu devam ediyor ve sürekli ventilatör desteğine gereksinim gösteriyorsa cerrahi ligasyon yapılmaktadır. Farmakolojik veya cerrahi tedavinin endikasyonu, zamanlaması konusunda araştırmalar devam etmektedir (15). Nekrotizan enterokolit: Yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki pretermlerin morbidite ve ölümlerinin en önemli gastrointestinal nedeni NEK dir. YYBÜ lere yatışların %1-5 ini oluşturur. ÇDDA bebeklerin %5-10 unda görülmektedir. Pretermlik en önemli risk faktörüdür. Gebelik yaşı azaldıkça NEK insidansı artmaktadır (6). Patogenezi tam aydınlatılamamıştır. Çeşitli faktörlerin (iskemi, barsak içi maddeler, enfeksiyon) mukozada yol açtığı hasara ve savunma mekanizmaları immatür olan konağın verdiği abartılı yanıta bağlı oluştuğu düşünülmektedir. Bu nedenle, hipoksi ve hemodinamik dengesizliğin, barsak mukoza kanlanmasının ve oksijenizasyonun bozulmasına yol açarak NEK patogenezinde rol oynadığı kabul edilmiştir. Gastrointestinal sistemin olgunlaşmamış olması NEK riskini artırdığı bilinen en önemli faktördür (6). Olgunlaşmama, gastrointestinal motilitenin azlığı, sindirim yeteneğinin, intestinal bariyer işlevinin ve doğal bağışıklığın yetersiz oluşu demektir (16). Bazı araştırmacılar, NEK in patogenezinde enfeksiyöz ajanların merkezi bir rol üstlendiklerini ve NEK in, normal veya hasar görmüş bağırsağı tutan bir enfeksiyöz hastalık olduğunu, çeşitli bakterilerin ve virüslerin bu hastalıkta öncelikli ajanlar olduğunu ileri sürmüşlerdir. NEK patogenezinden sorumlu başlıca mikroorganizmalar; Escherichia coli (E. coli), Klebsiella pneumoniae (K. pneumonia), Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus (S. aureus), koagülaz negatif stafilokoklar (KONS), Enterococcus faecalis (E. faecalis), Clostridium perfringens, Enterobakter ve Pseudomonas aureginosa (P. aureginosa), rotavirüs ve coronavirüs tür (6, 17). Anne sütüyle beslenme, düşük dozlarda başlama ve yavaş artırılmasının NEK gelişme sıklığını azaltabileceği bildirilmiştir (16). NEK genellikle doğum sonrası ilk iki haftada gelişir. Pretermlerde bu süre üç aya kadar uzayabilir. Başlangıç zamanı gebelik yaşıyla ters orantılıdır. Klinik belirti ve bulguların sistemik ve intestinal olmak üzere iki ana başlık altında toplanması ve radyolojik bulguların bunlara eklenmesi ile tedavi planının yapılmasına olanak veren NEK evrelemesinden hastalığın şiddetini ve prognozunu belirlemede faydalanılır (Tablo 3) (18). 9

15 İntraventriküler kanama: Germinal matriks damarlarının olgunlaşma eksikliği ile ilişkili olduğu tanımlanmıştır. IVK lı olguların %80 inde ependim boyunca (lateral ventrikül tabanı) ve ventrikül içerisinde de kanama ortaya çıkmaktadır. Doğum ağırlığı g arasında doğanlarda %60-70, g arası pretermlerde %10-20 oranında görülür. Germinal matriks kanaması doğum ağırlığı ve gebelik haftası ile ters orantılıdır (6, 12). İVK nadiren doğumda görülür. Olguların %80-90 ı doğumla postnatal 3. gün arasında, %50 si ise ilk gün gerçekleşir. Hipoksi, solunum güçlüğü sendromu, pnömotoraks, ventilatör tedavisi, ani volüm değişikleri, konvülziyon, basıncı yüksek trakeal aspirasyon gibi durumlar germinal matriks damarlarının kanamasını kolaylaştırır. Klinik tablo çok değişken olabilir. Ağır şekilde ani bozulma olur; derin koma, solunum düzensizlikleri, konvülziyonlar, hipotoni olabilir. Bu sırada bebeğin hematokritinde düşme, fontanelde bombeleşme olur. Bradikardi, hipotansiyon ve ısı dengesizlikleri gelişebilir. İVK' sı olan pretermlerin %25-50'sinde belirgin bir klinik bulgu olmayabilir. En değerli bulgu hematokrit düzeyinde düşmedir. Ultrasonografi en kolay tanı aracı olup, riskli bebeklerde 24. saatte yapılmalı ve yedinci günde mutlaka tekrar edilmelidir. Prognoz kanamanın büyüklüğü ile ilişkilidir. Ciddi İVK da ölüm oranı %50 ye yakın olup, hidrosefali gelişimi %80 e varmaktadır (6) yılında Papile nin bilgisayarlı tomografi kullanarak yaptığı evreleme Tablo 4 de gösterilmiştir (19). İntraventriküler kanama olgularının %25 inde ilerleyici kanamaya bağlı hidrosefali, diğer %25 inde ise ilerleyici olmayan parankim kaybına bağlı hidrosefali görülür. İVK tedavisi destek tedavisi olup öncelikli amaç İVK dan korumak olmalıdır. Bu nedenle en önemli koruma preterm doğumların önlenmesiyle olacaktır (20). Bronkopulmoner displazi: Günümüzde pretermlerin kronik akciğer hastalığını tanımlarken BPD terimi kullanılmaktadır. Geleneksel olarak BPD, postkonsepsiyonel 36. haftada oksijen bağımlılığı olarak tanımlanmıştır. BPD sıklığı gebelik yaşı ile ters orantılıdır. Bu tanıma göre BPD sıklığı ÇDDA pretermlerde %10, ADDA olanlarda %40 olarak bildirilmiştir (16). Günümüzde yaygın kabul gören tanımlama ve sınıflandırma sistemi Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüleri National Institute of Health tarafından geliştirilen ve 2001 yılında yayınlanan ölçütlere dayanmaktadır (Tablo 5) (21). 10

16 Tablo 3. Nekrotizan enterokolit evrelemesi (18) EVRE Evre IA (NEK şüphesi) Evre IB (NEK şüphesi) Evre IIA (Kesin NEK) Evre IIB (Kesin NEK) Evre IIIA (İleri NEK) Evre IIIB (İleri NEK) Sistemik bulgular Isı dengesizliği Apne Bradikardi Letarji Isı dengesizliği Apne Bradikardi Letarji Isı dengesizliği Apne Bradikardi Letarji Isı dengesizliği, apne, bradikardi, letarji, hafif metabolik asidoz, hafif trombositopeni Hipotansiyon Belirgin apne Bradikardi Metabolik ve solunumsal asidoz DİK Nötropeni Hipotansiyon Belirgin apne Bradikardi Metabolik ve solunumsal asidoz DİK Nötropeni İntestinal Bulgular Belirgin residü, hafif distansiyon, bulantı, kusma, gaitada gizli kan Rektumdan açık kırmızı kanama Hafif distansiyon Gaitada gizli kan Barsak seslerinin kaybolması Abdominal hassasiyet Belirgin residü Barsak seslerinin kaybolması Abdominal hassasiyet veya sağ-alt kadranda kitle Barsak seslerinin kaybolması Abdominal hassasiyet Abdominal sellülit veya sağ-alt kadranda kitle Generalize peritonit Barsak seslerinin kaybolması Abdominal hassasiyet Abdominal sellülit veya sağ-alt kadranda kitle Generalize peritonit NEK: Nekrotizan Enterokolit DİK: Dissemine intravasküler koagülasyon. Radyolojik Bulgular Normal veya hafif dilatasyon Normal veya hafif dilatasyon İntestinal dilatasyon İleus Pnömatozis intestinalis İntestinal dilatasyon İleus Pnömatozis intestinalis Portal vende gaz Asit İntestinal dilatasyon İleus Pnömatozis intestinalis Portal vende gaz Belirgin asit İntestinal dilatasyon İleus Pnömatozis intestinalis Portal vende gaz Belirgin asit Pnömoperitoneum Tedavi Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik 7-10 gün Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik 14 gün, Asidoz için bikarbonat Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik 14 gün Asidoz için bikarbonat,200 cc/kg/gün sıvı İnotropik ajanlar Nazogastrik dekompresyon Antibiyotik 14 gün Asidoz için bikarbonat-200 cc/kg/gün sıvı İnotropik ajanlar Cerrahi tedavi Tablo 4. Papile ın intraventriküler kanama evrelemesi (19) Evre 1 Germinal matriks kanaması Evre 2 Kanamanın lateral ventrikülün %50 sinden azını doldurması Evre 3 Kanamanın lateral ventrikülü doldurup genişletmesi Evre 4 İntraparenkimal kanama 11

17 Tablo 5. Bronkopulmoner displazinin tanı ölçütleri (21) Gebelik yaşı 32 hafta 32 hafta Postkonsepsiyonel 36. Haftada veya taburcu edilirken Tanı zamanı: En az 28 gün %21 den fazla oksijen gereksinimine ek olarak HAFİF BPD ORTA BPD ŞİDDETLİ BPD Postkonsepsiyonel 36.haftada veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi yok Postkonsepsiyonel 36.haftada veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi %30 dan az Postkonsepsiyonel 36. haftada veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi PBV veya NCPAP Postnatal 56. günde veya taburcu edilirken Postnatal 56. günde veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi yok Postnatal 56. günde veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi %30 dan az Postnatal 56. günde veya taburcu edilirken oksijen gereksinimi PBV veya NCPAP BPD: Bronkopulmoner displazi; NCPAP: Nazal CPAP Continuous Positive Airway Pressure ; PPV: Positive pressure ventilation. Bronkopulmoner displazi olgularının 2/3 ü doğum ağırlığı <1000 g ve gebelik haftası <28 hafta olan pretermlerdir (16). Klinik olarak obstrüktif akciğer hastalığı bulguları vardır. Bronkospazm atakları olabilir. Hipoksemi ve hiperkarbiyle, metabolik olarak kompanse solunumsal asidozla seyreder. Ağır olgularda pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetersizliği gelişebilir. Tedavi yöntemleri arasında oksijen ve mekanik ventilatör desteği, sıvı kısıtlaması, yeterli kalorinin sağlanması, diüretikler, bronkodilatatör ilaçlar ve kortikosteroidler sayılabilir (21). Korunmada en önemli faktör pretermliğin ve RDS nin önlenmesidir. Antenatal steroid ve postnatal sürfaktan kullanımı, daha iyi ventilasyon yöntemlerinin uygulanması ve daha iyi bakım ile ölüm ve BPD nin şiddeti azalmıştır (12, 22). Prematüre retinopatisi: Düşük doğum ağırlıklı preterm bebeklerde gelişmekte olan immatür retinal kan damarlarında, oksijen tedavisi nedeniyle oluşan körlükle sonuçlanabilen ciddi bir göz hastalığıdır. PR görülme sıklığı gebelik haftası ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır (23). Prematüre retinopatisi etyolojisinde; retinal damarların gelişmemişliği, oksijen, ağır sepsis, hipo-hiperkapni, hipoksi, asidoz, tekrarlayan apne, İVK, BPD, PDA, hızlı yapılan kan değişimi veya kan transfüzyonlarının rolü vardır. Damarlanmanın henüz tamamlanmadığı preterm bebeklerin retinasında oksijen tedavisi verilmek zorunda kalanlarda vazokonstriksiyon ve kalıcı kapiller tıkanıklığa neden olur. Vazokonstriksiyon devam ederse geri dönüşümsüz hale gelir. Hipoksiye yanıt olarak vascular endothelial growth factör salgılanır ve 12

18 damarlanma artar. Artan damarlanma ile vitreusa ulaşan yeni damarlar meydana gelir. Sonunda retinal ayrışma ve körlük gelişir (6). Uluslararası PR sınıflamasına göre; Evre I de demarkasyon hattı vasküler ve avasküler retinayı birbirinden ayırır, Evre II de demarkasyon hattı vitreus içine doğru hafif bir kabarıklık gösterir, Evre III de kabartıyla beraber ekstraretinal fibrovasküler proliferasyon görülür, Evre IV te neovaskülerizasyonun vitreus içine ilerler, fibrozis ve skar oluşur ve subtotal retina dekolmanı gelişir, Evre V te ise total retina dekolmanı görülür. Artı hastalıkta ise kabartının arkasındaki damarlarda kıvrılma ve dilatasyon görülür (24). Amerikan Pediatri Akademisi 2013 önerilerine göre PR gelişme riski nedeniyle doğum ağırlığı 1500 gramdan az, gebelik haftası 30 haftadan küçük olan tüm pretermlerin (ülkemizde halen <32 hafta önerilmekte) 4-6. haftalarda tarama muayeneleri yapılmalıdır. Buna ek olarak gram arasında doğum tartısı olanlar veya gebelik haftası >30 olmasına rağmen kardiyorespiratuvar desteğe ihtiyaç gösteren pediatrist veya yenidoğan uzmanınca PR riski yüksek olarak değerlendirilen seçilmiş olgularda muayene edilmelidir. Retinal muayene yeterli bilgi ve deneyime sahip oftalmologlar tarafından hastalığın yerleşimi, retinal değişiklikleri tanımlayacak şekilde ayrıntılı olarak yapılmalıdır (23). Tercih edilen tedavi yöntemi lazer fotokoagülasyon yöntemi ile ablasyondur. Retinal bulgulara göre tedavi gerektiren durumlar; Zon 1 PR de herhangi bir evrede artı hastalık varlığında, Zon 2 de evre 3-artı hastalık yokluğunda, Zon 3 de artı hastalık ile birlikte evre 2-3 dür (23). Apne ve bradikardi: Apne, saniyeden uzun süren ve çoğu kez bradikardi (kalp tepe atımı <100/dk) ve/veya hipoksemi (PaO2 <50mmHg veya SaO2 <%85) ile birlikte olan hava girişinin durması durumudur. Preterm bebeklerde solunum merkezinin baskılanmasına (hipoglisemi, menenjit, ilaç etkisi, perfüzyon bozukluğu gibi durumlara bağlı olarak) ya da ventilasyon bozukluğuna (solunum güçlüğü sendromu, pnömoni, fetal dolaşımın devam etmesi) yol açan birçok durumlarda apne kolaylıkla görülebilir. Bunların dışında belirli bir nedene bağlı olmayan apne, prematürenin idiyopatik apnesi olarak tanımlanır. Term yenidoğanlar hipoksiye hiperventilasyon ile yanıt verir. Oysa küçük pretermlerde hipoksi apneye yol açabilir. Apne patogeneze göre santral, obstrüktif ve mikst tip olmak üzere üç şekilde görülebilir. Obstrüktif apne pretermlerde ağız ve burun boşluğundaki salgılara, boyun pozisyonuna, gastroözofagial reflüye bağlı gelişebilir ve %10-20 oranında görülür. Santral apne immatüriteye bağlı olarak solunum merkezinin yeteri kadar uyarılamamasına bağlı oluşur. Genellikle ekspriyum sonunda 13

19 görülür. Mikst tip ise en sık görülen şeklidir. Pretermlerde apne nedenleri: asfiksi, İVK, konvülziyon, ilaç etkisi, malformasyonlar, üst hava yolları obstrüksiyonu, RDS, pnömoni, pnömotoraks, kalp yetmezliği, anemi, hipotansiyon, şok, hipoglisemi, hipokalsemi, hipohipernatremi, hiperamonyemi, organik asidemi, hipo-hipertermi, sepsis, menenjit, NEK, respiratuvar sinsityal virüs enfeksiyonu (RSV), gastroözofageal reflü ve gastrik perforasyondur (6). Prematüre apnesi genellikle yaşamın 2-7. günleri arasında ortaya çıkar. Sorunsuz görünen bir pretermde ikinci haftadan sonra başlayan apne altta yatan ciddi bir hastalığa bağlı olabilir. Sık ve ağır bradikardinin eşlik ettiği apne serebral dolaşım bozukluğuna neden olabilir (6). Prematüre anemisi: Prematüre anemisi genellikle gebelik yaşı <32 hafta pretermlerde haftada ortaya çıkan düşük eritropoetin konsantrasyonu ile birlikte olan normositik, normokrom anemi olarak tanımlanır (25). Prematüre anemisi; eritrosit yaşam süresinin term bebeklere göre daha kısa olması, düşük demir depoları, laboratuar testleri için sık kan alınması, hemoliz ve kanamalar, hızlı büyüme ve eritropoetin eksikliği nedeniyle gelişmektedir (12). Fetal hayatta eritropoetinin temel kaynağı karaciğerdir ve hipoksiye karşı karaciğerin oksijen sensörleri nispeten duyarsız olduğundan preterm yenidoğanlarda eritropoetin cevabı yetersizdir. Fizyolojik anemi tanısı; yavaş yavaş düşen hemoglobin düzeyi, normokrom normositik ve tamamen normal bir eritrosit morfolojisi, hafif düşük retikülosit (%0,2) ve çekirdekli eritrositlerin olmamasıyla konulabilir (6, 26). Prematüre anemisi demir, folat, E vitamini veya başka besinsel desteklerle düzelmez. Üç-altıncı aylarda kendiliğinden düzelebilir. Prematüre anemisinin ağırlık derecesi ve eritrosit transfüzyon gereksinimi bazı önlemlerle azaltılabilir. Bunların ilki, kan testlerinin uygun bir şekilde ve en az kan örneği gerektiren yöntemlerle yapılarak iyatrojenik kan kaybının azaltılmasıdır. Diğer önlem tüm pretermlere postnatal 4-6 haftadan başlayarak demir (2-3 mg/kg/gün) veya demirden zengin formül sütler verilmesi ve folik asit desteği (50 microgram/gün) yapılmasıdır. Bir başka önlemde gerektiğinde uygun dozlarda eritropoetin kullanımıdır (25). GEÇ PRETERM YENİDOĞANLAR American Academy of Pediatrics (AAP), The National Center for Health Statics (NCHS) ve American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 34 ile 36 6/7. gebelik haftaları arasında (son adet tarihinin ilk gününden itibaren günler arasında) 14

20 doğmuş olan yenidoğanları geç preterm olarak tanımlamaktadır (Şekil 2) (27). Fizyolojik ve metabolik immatüritelerine bağlı olarak term yenidoğanlara oranla (>37 hafta) morbidite ve mortaliteleri yüksektir (28). Son menstrual periyodun ilk günü Geç Preterm Gün 1 Hafta 0/7 Şekil 2. Geç preterm tanımı (27) Birleşmiş Devletlerde preterm doğumlar, tüm canlı doğumların 1990 yılında %10,6 sı iken, 2006 yılında bu oran %12,8, 2011 yılında ise %11,7 ye yükselmiştir. Son 3 dekatta preterm doğumlarda görülen bu artış, geç preterm doğumların 2006 yılında tüm canlı doğumların %7,3 ten %9,1 e artışı ile açıklanmıştır. Preterm doğumlardaki son yıllardaki düşüş ise, geç preterm doğumların önlenmesi için uygulanan koruyucu stratejilere bağlı olarak arasında %9 dan %8,3 e düşmeye bağlanmıştır (29). Ülkemizde çeşitli merkezde yapılan çalışmalardaki tüm doğumlar içerisindeki geç preterm doğum oranları Atasay ve ark. (30) ın çalışmasında %9,4 olup yaklaşık geç preterm doğum olduğu, Binarbaşı ve ark. (31) ın çalışmasında da %15,2 olarak bildirilmiştir. Çelik ve ark. (32) ın çalışmasında, Zekai Tahir Burak hastanesinde Haziran 2010-Mayıs 2011 yılları arasında doğum olduğu ve bunların 2004 ünün (%10,6) geç preterm olduğunu; ayrıca bu geç pretermlerin %30 unun YYBÜ e yatırılarak izlendiğini rapor etmişlerdir. British Columbia Perinatal Veritabanı kayıtlarına dayanılarak yapılan bir çalışmada, term doğumlara oranla geç preterm doğumlarda hipertansiyon, erken membran rüptürü, ilk doğum, trombofili, adölesan gebelik, diyabet gibi maternal risk faktörlerinin daha sık görüldüğü rapor edilmiştir (Tablo 6) (33). 15

21 Tablo 6. Geç preterm doğum etyolojilerinin dağılımı (33) ETYOLOJİ SIKLIK Spontan Preterm Eylem %30-50 Çoğul Gebelik %10-30 Preeklampsi/Eklampsi %12 PPROM* %5-40 Diğer %8-9 Antepartum Kanama %6-9 Fetal Büyüme Geriliği %2-4 *PPROM: Preterm Premature Rupture of Membranes. Geç Preterm Doğumlarda Artış İle İlişkili Risk Faktörleri Gebelik devamına izin verildiğinde kötü sonuçlara neden olabilecek olan maternal, plasental ve fetal durumların artmış obstetrik bakım sonucunda saptanıp medikal endikasyonla doğum eyleminin gerçekleştirilmesi, son 3 dekatta geç preterm ve bu nedenle de preterm doğumlarda artış ile sonuçlanmıştır (34). Yardımcı üreme tekniklerinde ilerleme ile birlikte, çoğul gebeliklerde olan artış da preterm doğumlarla ilişkilendirilmiştir. Son zamanlarda giderek artmakta olan geç preterm doğumlara neden olan faktörler aşağıda belirtilmiştir. a) Artmış obstetrik bakım: Gelişmiş ülkelerde, fetal değerlendirme sayısında, prenatal ultrasonografi ve elektronik fetal kalp monitörizasyonunda artışla birlikte obstetrik bakım kalitesi artmıştır. Bu artış medikal endikasyonla doğum eylemlerinde ki artış ile paraleldir. Birleşmiş Devletlerde, preterm doğumlar ile paralel olarak medikal endikasyonla doğumlar 1992 yılında tüm doğumların %29 u iken 2002 yılında %41 e yükselmiştir (35). Medikal endikasyonlu doğumlardaki bu artış en yüksek oranda %6,4 ten %7,4 e olmak üzere geç pretermlerde, daha az olarak (%1,2 den %1,3 e) hafta arası olan doğumlarda görülürken, ileri derecede pretermlerde küçük miktarda bir düşüş (%1,6 dan %1,5 e) gözlenmektedir (35). Uluslararası Eunice Kennedy Shriver Çocuk Sağlığı ve İnsan Gelişimi Enstitüsü ile Maternal-Fetal Tıp Topluluğu bir araya gelerek geç preterm ve erken term doğumların zamanlaması konulu bir çalışma grubu oluşturmuşlardır (34). Çalışma grubu, maternal, fetal ve yenidoğan sonuçlarının optimize edilebilmesi için gestasyon haftasına uygun uzlaşı raporları hazırlamıştır. Bu uzlaşı raporu ve Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneğinin önerileri gebeliğin devam ettirilmesi ile erken doğumun anne ile yenidoğan üzerine olan risklerinin karşılaştırılarak karar verilmesi yönündedir (36). 16

22 b) Çoğul gebelikler: Çoğul gebelikler tekil gebeliklerle karşılaştırıldıklarında genellikle daha erken gestasyonel haftalarında doğarlar. Birleşmiş Devletlerde 2006 yılında ikizlerin %60 ı preterm doğmuş olup, ortalama gestasyon haftası 35,2 haftadır (37). Son birkaç dekatta Birleşmiş Devletlerde çoğul gebelik oranları artmıştır (37). Örneğin 1990 yılında her 1000 canlı doğumdan 22,3 ü ikiz iken, 2006 yılında bu oran 32,1 e yükselmiştir. Bu yükselme nedeniyle geç preterm olarak sonuçlanan ikiz gebelikler her 1000 canlı doğumda 29,1 den 38,3 e çıkmıştır. Buna benzer olarak üçüz ve daha fazla sayılı gebeliklerde de bu oran her 1000 canlı doğumda 23 ten 33,7 ye yükselmiştir (38). Atasay ve ark. (30) ın çalışmasında da geç pretermlerde çoğul gebelik oranı %30 olarak raporlanmıştır. Çoğul gebeliklerde artış nedenlerinden biri 30 yaş üzeri gebeliklerin sayısındaki artıştır. Otuzlarında olan bayanların daha genç bayanlara oranla spontan çoğul gebelik oranları daha yüksektir. Diğer bir neden ise yardımcı üreme tekniklerinin (YÜT) kullanımında artıştır. YÜT çoğul gebelik ve preterm doğum olasılığını artırmaktadır. Spontan gebeliklere oranla YÜT sonucunda elde edilen tekil gebeliklerde de preterm doğum riski daha yüksektir. YÜT ün preterm doğumlardaki artışa tahmini katkısı %10 civarındadır (39). Atasay ve ark. (30) ın çalışmasında geç preterm doğumlarda yardımcı üreme tekniği oranı % 52,8 olarak bulunmuştur. c) Diğer faktörler: Artan anne yaşı (otuzlarında olan bayanlar) yaşındakilere kıyasla artmış preterm doğum riski ile ilişkilidir. Birleşmiş Devletlerde, 30 yaş üzeri gebelik oranları artarak son 4 dekatta en yüksek seviyeye ulaşmıştır (37). Ayrıca bazı medikal endikasyonlu geç preterm fetusların gestasyon haftalarının yanlışlıkla term olarak hesaplanmaları nedeniyle doğurtulduğu görülmektedir. Gestasyon yaşı prenatal dönemde birkaç yöntem ile tanımlanabilmektedir. Öykü (son adet tarihine göre) ve uterusun fizik muayenesi ile yapılan klinik değerlendirme sonrası elde edilen verilerle gestasyon haftasının değerlendirilmesi yanlış sonuçlara neden olabilir. Erken fetal ultrason değerlendirmesi her iki yöntemden de üstündür (7). Doğum eyleminin elektif indüksiyonu da bir diğer nedendir. Pretermlerde artmış morbidite riskinden dolayı (örneğin respiratuvar distres), medikal ve/veya obstetrik endikasyon olmadığı sürece elektif indüksiyondan kaçınılmalıdır. Medikal olmayan nedenlerle elektif indüksiyon uygulanılacaksa da, geç preterm doğumun önlenmesi için gestasyon yaşı doğru hesaplanmalıdır. Elektif indüksiyon yalnızca işlem öncesi değerlendirmede gestasyon yaşının 39 haftanın üzerinde olduğunun teyit edilmesi sonrasında uygulanabilir (7). Bir diğer faktör, toplumlarda yüksek tartılı ve obezlerin artışının maternal obezite prevelansında artışa neden olmasıdır. Yüksek tartılı ve obez gebelerin normal tartılı olanlara 17

23 oranla, artmış obezite ilişkili medikal ve antenatal komplikasyonlara (maternal diyabet ve hipertansiyon, çoğul gebelikler) bağlı olarak müdahaleli doğum gereksinimleri nedeniyle preterm eylem riskleri artmıştır (7). Geç Preterm Yenidoğanlarda Morbidite Term olanlarla kıyaslandıklarında, geç preterm yenidoğanlarda doğum sırasında hastaneye yatış, yenidoğan dönemi ve yaşamın ilk yılında hastaneye geri başvurma oranları ve uzun dönem nörogelişimsel, respiratuvar sorunlar açısından artmış morbidite ile karşı karşıyadırlar. Geç preterm yenidoğanlardan 35. ve 36. gebelik haftasında doğmuş olanlar, 40. gebelik haftasında doğan yenidoğanlara göre sırasıyla 10 ve 5 kat daha yüksek morbidite riskine sahip iken, 34. gebelik haftasındaki yenidoğanlar ise 20 kat daha yüksek morbidite riskine sahip olduğu gösterilmiştir. Rölatif morbidite 38 hafta altındaki her bir haftalık azalma ile yaklaşık iki kat yükselir (Şekil 3) (40). Geç preterm ve yenidoğanlarda doğum sırasında ve akabinde gelişen yatış gereksinimine yol açan klinik durumlar ile doğum sonrası taburculukta ve uzun dönemde gelişen morbiditeler aşağıda belirtilmiştir: Morbidite riski, % Şekil 3. Gestasyon haftasına göre morbidite oranları (40) Gestasyon haftası a) Doğum sırasında veya sonrasında yatış gereksinimi: Yatış gereksinimi açısından geç preterm yenidoğanlar termlere oranlara 6-7 kat artmış morbidite ile karşı karşıyadırlar. Bu risk, diğer yenidoğan morbidite risk faktörleri varlığında anlamlı oranda artar. Shapiro-Mendoza ve ark. (40) tarafından yürütülen toplum bazlı bir çalışmada, geç preterm ile term yenidoğanın doğum-ölüm kayıtları ile yenidoğan ve annenin hastane kayıtları incelenmiş olup 18

24 yenidoğan dönemindeki morbidite oranlarının geç pretermlerde 7 kat artmış olduğu (%22 ye %3), 38 haftanın altındaki her hafta için morbidite oranlarının 2 kat arttığı saptanmıştır. Yenidoğan döneminde morbiditeyi artıran maternal hipertansiyon/diyabet, antepartum hemoraji, enfeksiyonlar ve maternal kronik hastalıklar (örneğin böbrek, akciğer ve kalp hastalıkları ) gibi risk faktörlerinin varlığı, geç pretermlerde termlere oranla morbiditeyi kat daha fazla artırdığı gösterilmiştir. Morbidite oranlarının, ek maternal risk faktörlerinden biri varsa %29 a, ikisi varsa %37 ye çıktığı bulunmuştur (40). Ayrıca geç preterm yenidoğanların termlere oranla hastane ve bakım maliyetleri de yüksektir. Amerika Birleşik Devletlerinde sigorta verileri ile yapılan bir kohort çalışmasında, geç preterm yenidoğanların hastanede kalış sürelerinin termler oranla daha uzun olduğu ve bakım masraflarının 10 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir (41). Arkansas Acil Hizmetler verileri, yaşamın ilk yılında geç pretermlerin hem ayaktan hem de yatarak tedavi maliyetlerinin daha yüksek olduğunu, bunun nedeninin de artmış RDS, hipoglisemi riskleri ve mekanik ventilasyon ihtiyaçlarına bağlı olabileceğini ortaya koymaktadır (42). Termlere oranla geç preterm yenidoğanlar, hipotermi, hipoglisemi, RDS, apne, hiperbilirübinemi ve beslenme güçlükleri gibi komplikasyonlar açısından daha fazla risk altındadırlar (27, 28).İsrail de 2009 yılında yapılan retrospektif bir çalışmada 1997 ile 2006 yılları arasında doğmuş spontan ve düşük riskli geç preterm yenidoğanlar incelenmiş ve term yenidoğanlardan oluşturulmuş kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, geç pretermlerin termlere oranla fototerapi gerektiren sarılık (%18 e %2,5), hipoglisemi (%6.8 e %0.4), RDS (%4.2 ye %0.1), sepsis (%0.4 e %0.04) ve İVK (%0.2 ye %0.02) risklerinin artmış olduğu bulunmuştur (2). Geç pretermlerin kısa ve uzun dönem sonuçlarını araştıran 22 çalışmanın sistematik derlemesinde, geç pretermlerin yenidoğan dönemi boyunca RDS (%5,3 e %0.39), İVK (%0.41 e % 0.09), NEK (%0.11 e %0.007) ve mekanik ventilasyon gereksinimi (%2,5 a %1,2) riskleri termlere oranla çok daha yüksek olarak bulunmuştur (43). Geç preterm yenidoğanların en sık hastaneye yatırılma nedenleri şunlardır: 1. Hipotermi: Geç preterm yenidoğanlar, termlere oranla beyaz yağ dokularının daha az olması nedeniyle yalıtımlarının, kahverengi yağ dokularının daha az olması nedeniyle de ısı üretimlerinin yetersizliği ve ağırlıklarına oranla vücut yüzey alanının daha fazla olması sonucunda da ısı kaybının yüksek olması nedeniyle hipotermiye daha yatkındırlar (27, 28). 2. Hipoglisemi: Hipoglisemi riski geç pretermlerde termlere oranla 3 kat artmış olarak bildirilmiştir (28). Tüm gestasyon yaşlarında, hipoglisemi maternal glikoz desteğinin doğum 19

25 ile birlikte ani olarak kesilmesi sonrası yetersiz metabolik yanıt sonucu oluşur (27, 41). Gestasyon haftasındaki azalma ile birlikte hipoglisemi insidansı artmaktadır. 3. Respiratuvar morbidite: Respiratuvar Distres Sendromu, yenidoğanın geçici taşipnesi, pnömoni, respiratuvar yetersizlik ve ventilatör desteği ihtiyacı gibi respiratuvar morbidite riski ve insidansı termlere oranla geç pretermlerde daha yüksektir. Birleşmiş Devletlerde, respiratuvar morbiditede gestasyon haftasındaki azalma ile sıklığının arttığını göstermek için, 12 ayrı merkezden yılları arasında doğmuş geç pretermden toplanmış medikal kayıtın incelenmesi ile yapılan geriye dönük bir çalışmanın sonucunda YYBÜ lere kabul oranlarının geç pretermlerde termlere oranla daha yüksek olduğu (%36,5 a %/7,2) ve dolayısıyla respiratuvar sorunlar nedeniyle kabul oranlarının da buna paralel olarak daha yüksek (%10,5 e %1,1) olduğu bulunmuştur (44). Respiratuvar sorunlar RDS, yenidoğan geçici taşipnesi, pnömoni ve respiratuvar yetersizlik olarak sınıflandırılmış olup, bu tanıların her biri için 38 ınci gebelik haftasına kadar artan her haftada insidansın azaldığı gösterilmiştir. Örneğin RDS riski 34, 35, 36, 37 ve 38. gestasyon haftası için sırasıyla 10,5, 6, 2,8, 1 ve 0,3 olarak bulunmuştur. Oksijen desteği, entübasyon, sürfaktan uygulanması ve ventilatör desteği gibi respiratuvar müdahale gereksinimleri geç preterm yenidoğanlarda daha fazla görülmekle birlikte, 39. gebelik haftasına kadar artan her hafta için azalmakta olduğu gösterilmiştir. Geç pretermlerde resüsitasyon gereksinimi oranları (örneğin oksijen desteği, pozitif basınçlı ventilasyon, entübasyon ve göğüs kompresyonu) termlere oranla daha yüksek olduğu bulunmuştur. Mekonyum aspirasyonu nedeniyle entübasyon gereksinimi dışında, 39. gebelik haftasına kadar artan her hafta için bu oranın azaldığı gösterilmiştir (44). Geçici taşipne ve persistan pulmoner hipertansiyon da geç pretermlerde görülen diğer respiratuvar sorunlardır (27). Geç pretermlerin termlere oranla solunumsal yetmezlik ve morbidite mortalite oranlarının çok yüksek olduğu gibi ekstrakorporal membran oksijenizasyonu desteği gereksinimi oranları da daha yüksektir (45). 4. Apne: Geç pretermlerde apne sıklığı %4-7 iken, termlerde bu oran %1-2 dir (28, 46). Ev Bebek İzlem Çalışmasında kaydedilen apne (obstrüktif ve santral) ve bradikardi sayıları geç pretermlerde termlere oranla daha yüksek olarak bulunmuştur (46). Ayrıca termlerle karşılaştırıldıklarında geç pretermler ani bebek ölümü sendromu açısından daha fazla risk altındadırlar. 5. Hiperbilirübinemi: Hepatik bilirübin konjugasyon yolaklarındaki immatürite ve gelişimindeki gecikme nedeniyle, geç pretermlerde termlere göre uzamış sarılık (postnatal 5. günde anlamlı derecede artmış unkonjuge serum bilirübin seviyeleri) görülme olasılığı 2 kat 20

26 daha fazladır (27). Beslenme zorlukları da, bilirübinin enterohepatik sirkülasyonla çözünmesinde gecikmeye bu yolla da serum bilirübin seviyelerinde artışa neden olabilir. Bilirübin aracılı beyin hasarı ve kernikterus riski, termlerle karşılaştırıldığında geç pretermlerde kan-beyin bariyerinin immatüritesi, bilirübin bağlayıcı albümin konsantrasyonlarının düşük olması ve eşlik eden hastalık risklerinin yüksek olması nedeniyle daha yüksektir (47). Geç pretermlerde, en sık hastaneye tekrar başvuru nedeni hiperbilirübinemidir (47). 6. Beslenme zorlukları: Anne sütü ile beslenmenin hem anne hem de yenidoğana yararları nedeniyle, geç pretermlerin beslenmesindeki en uygun seçenektir. Ancak geç pretermlerin oro-bukkal koordinasyon ve yutma reflekslerinin henüz tam olarak matür olmaması nedeniyle, termlere oranla ek takip ve destek müdahalelerine gereksinimleri olmaktadır (27, 28). Başarılı beslemenin sağlanamaması, dehidratasyon nedeniyle hastaneye tekrar başvurma ve intravenöz sıvı replansmanı tedavisi gereksinimlerinin en önemli kolaylaştırıcı faktörüdür (28). b) Doğum sonrası/ taburculuk: Geç preterm yenidoğanlar termlere oranla medikal tedavi ve takip gerektiren morbiditeler açısından daha fazla risk altındadırlar. Özellikle hastaneye tekrar başvuru oranları geç pretermlerde 2-3 kat daha yüksektir (41). Örneğin, yaşamın ilk yılında termlerin hastaneye tekrar başvuru oranları % 8 iken, geç pretermlerde bu oran %15 dir (41). Geç pretermlerin taburculuk sonrası ilk 15 günde tekrar hastaneye başvuru oranları da benzer şekilde yaklaşık 3 kat daha yüksektir (sırasıyla %3,8, %1,3) (41). Tekrar hastaneye başvuruda en sık nedenler sarılık, beslenme güçlükleri, yetersiz tartı alımı, dehidratasyon ve apnedir. Geç başvurularda ise (taburculuğun 15. gününden sonraki başvurular) en sık nedenler respiratuvar (bronşiolit gibi) ve gastrointestinal bozukluklardır (41). Kaliforniya da yapılan geniş bir kohort çalışmasında, 35 haftanın altında doğmuş ve yaşamlarının ilk ayında en az bir kez hastaneye başvurmuş olan hastalar incelenmiş olup en sık başvuru nedeninin respiratuvar hastalıklar olduğu ve bu yenidoğanların başvuru maliyetlerinin 92,9 milyon dolar olduğu belirtilmiştir (48). Quebec Gebelik Kayıtları ve hastane kayıtlarından canlı doğumların verileri üzerinden yapılan geriye dönük bir çalışmada, geç pretermlerin yaşamın ilk yılında doktor başvuru oranları ve hastane yatış oranlarının termlere oranla daha fazla olduğu gösterilmiştir Her iki grupta da akut bronşit, otitis media ve pnömoni hastaneye yatış gerektiren hastalardaki en sık 3 tanı iken; doktora başvurudaki en sık 3 tanı akut üst hava yolu enfeksiyonu, otitis media 21

27 ve bronşiolit olarak bulunmuştur. Ortalama sağlık hizmeti maliyetlerinin geç pretermlerde termlerin 2 katı olduğu gösterilmiştir (49). c) Uzun Dönem Morbidite: Geç pretermler yenidoğanlarda geç dönemde gelişebilecek sorunlar şunlardır: 1. Nörogelişimsel sonuçlar: Yapılan birkaç çalışmada geç pretermlerin uzun dönem nörogelişimsel morbidite açısından termlere oranla artmış risk ile karşı karşıya olduklarını göstermiştir (43, 50, 51). Yapılan 22 çalışmanın sistematik derlemesinde, çalışmaların 11 ınde geç pretermler ile termlerin uzun dönem sonuçları karşılaştırılmış olup geç pretermlerin serebral palsi (%0.43 e %0.14) ve mental retardasyon (%0.81 e %0.49) gibi nörogelişimsel bozukluklar açısından artmış risk ile karşı karşıya olduğu gösterilmiştir (43). Yapılan çalışmalardan birinde (Norveç te arası canlı doğmuş ve konjenital anomalisi olmayan tüm yenidoğanlar ile yapılmış toplum bazlı çalışmada) geç pretermlerde otizm hariç, şizofreni (RR 1,3, %95 Cl 1,0-1,7), psikolojik davranış, gelişim ve duygu bozuklukları görülme (RR 1,5, %95 Cl 1,2-1,8) riskinin artmış olduğu belirtilmiştir (51). Bununla birlikte Çocuk Sağlığı ve Erken Çocukluk ve Genç Gelişim Sağlığı Ulusal Enstitüsü tarafından yapılan bir diğer çalışmada ise sağlıklı geç preterm ve termlerin 4-15 yaşları arasında bilişsel, başarı, sosyal beceriler ölçümleri ve davranış/duygu problemleri açısından aralarında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (52). Diğer bir vaka kontrol çalışmasında, term ve geç preterm doğum öyküsü olanlara 6 yaşında yapılan zeka testinde, geç pretermlerde tam ölçek ve performans skorlarının 85 ın altında görülmesinin daha sık olduğu gösterilmiştir (50). Ek olarak, geç preterm doğum, artmış davranış ve dikkat problemleri ile de ilişkilidir. Geç preterm doğmuş olan bireylerde potansiyel nörogelişimsel bozuklukların etkisi, eğitim seviyeleri ve çalıştıkları işler ile açıkça ortaya konulabilir. Helsinki Doğum Kohort çalışmasında, geç preterm olarak doğmuş 8993 bireyle yapılan bir çalışmada, termlerle kıyaslandıklarında geç preterm doğmuş bireylerin sosyoekonomik dezavantajlarının daha yüksek olduğu ve sosyoekonomik mevkilerini yükseltmek isteklerinin daha düşük olduğu ve eğitim düzeylerinin babalarından daha düşük olduğu gösterilmiştir (53). 2. Diğer potansiyel uzun dönem etkileri: Geç pretermlerin diğer uzun dönem etkilerinin olup olmadığı halen belirsizliğini korumaktadır. Bazı yayınlar geç preterm doğum öyküsü olanların çocukluk döneminde büyüme geriliği ve solunumsal morbidite açısından risk altında olduklarını göstermektedir (54, 55). 22

28 a) Büyüme geriliği: Gestasyon haftası arasında değişen 7624 çocuk ile yapılan bir çalışmada, gestasyon haftası hafta arasında olan süt çocuklarının, hafta arasında doğmuş olanlara oranla 6. ay ve 12. aydaki ölçümlerinde düşük tartılı olma olasılığının (yaşa göre kilolarının -2 SD olması) daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Ancak 18. aydaki ölçümleri arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır.(54). b) Respiratuvar sonuçlar: Termlerle kıyaslandıklarında geç preterm doğmuş çocuklarda respiratuvar morbidite risklerinin artışı halen daha belirsizdir. Yaşamın ilk yılında respiratuvar problemler nedeniyle hastaneye yatış oranlarının daha yüksek olduğu, erken çocukluk döneminde artmış respiratuvar semptomlar (soğuk algınlığı olmadan gece öksürükleri veya wheezing) ve anormal solunum fonksiyon testi sonuçları ölçüldüğüne dair kayıtlar vardır (55). Çocukluk çağı astımı ve geç preterm doğum arasında ilişki kuran yayınlar olsa da bu konuda henüz bir netlik kazanmamıştır (55-57). Geç Preterm Yenidoğanlarda Mortalite Geç pretermlerin mortalite riskleri, 32 hafta altında doğanlara oranla çok daha ılımlı olsa da; ülkemizde TNSA 2008 verileri ile Korkmaz ve ark. (58) ın yaptığı çalışmada bebek ölümlerinin %11 ini geç preterm doğumların oluşturmakta olduğu gösterilmiştir. Çalışmalarda da gösterildiği üzere geç pretermlerin termlere oranla mortalite riskleri çok daha yüksektir. Amerika da term ve geç preterm doğumlarda mortalite oranlarının her ikisi de anlamlı oranda düşmüş olsa da, geç pretermlerin mortalite oranlarının halen daha termlerin mortalite oranlarının 3 katından daha fazla olduğu gösterilmiştir (59). British Columbia da yılları arasında yapılan toplum bazlı bir çalışmada, gestasyon haftası arasında doğmuş olanların termlere oranla perinatal dönemde 8 kat, neonatal dönemde 5,5 kat, süt çocukluğu döneminde ise 3,5 kat mortalite riskleri artmış olarak bulunmuştur (33). Gestasyon haftasındaki düşüş ile mortalite riski oranlarındaki artışı göstermek için Utah da geç preterm ve term doğanlar ile yapılan bir çalışmada, en yüksek mortalite oranları 34. gestasyon haftasında doğanlarda (1000 de 8,2), en düşük mortalite oranları ise 40. gestasyon haftasında doğanlarda (1000 de 0,5) bulunmuştur (60). Geç pretermlerin için yatış kriterleri, hastanede izlem sırasında dikkat edilmesi gerekenler ve taburculuk kriterleri Tablo 7 (27) de özetlenmiştir. 23

29 Tablo 7. Geç pretermlerin yatış kriterleri, doğum sonrası hastanede izlem ve taburculuk kriterleri (27) Yatış kriterleri 1) Gestasyonel yaşı 35 haftanın altındaki ya da doğum ağırlığı 2300 gram altındaki tüm bebekler, 2) Eğer annenin yanında geçici bakım ve yakın izlem koşulları sağlanamıyorsa, ilk 24 saat içinde bebek stabilize olmadan annenin yanına gönderilmemelidir. Doğum sonrası hastanede izlem 1) Yatış ve taburculukta fizik muayene, 2) Doğru gebelik haftasının fizik muayene ile en geç ilk 12 saat içinde belirlenmesi, 3) Vital bulgular ve nabız oksimetre ölçümleri: Yatışta, ilk 24 saat içinde her 3-4 saatte 1, daha sonra ise her 8-12 saatte 1, 4) Yüksek konsantrasyonda oksijen verilmemesine dikkat edilmesi: Eğer oksijen ihtiyacı %40 ın üzerine çıkıyorsa yenidoğan yoğun bakım ünitesine transfer, 5) Beslenme planı oluşturulması: Emzirmenin tecrübeli sağlık personeli tarafından doğumdan sonra günde en az iki defa değerlendirilmesi ve kayıt edilmesi, 6) Kan şekeri monitörizasyonu (İlk beslenmeden 30 dakika sonra, en az ilk 24 saat boyunca her beslenmeden önce. İlk 24 saatten sonra sorun olan bebeklerde stabilize olana dek), 7) Hiperbilirübinemi açısından izlem: Görsel olarak her vital bulgu ölçüldüğünde; 8-12 saatten daha geç olmayacak şekilde değerlendirilmesi ve 24. saatte serum bilirübin düzeyine bakılması. Taburculuk kriterleri 1) Doğumdan sonra 48 saat dolmadan taburculuk düşünülmemeli, 2) Vital bulgular taburculuktan önceki en az 12 saatte normal sınırlar içinde olması (açık yatakta koltuk altı vücut ısısı 36,5-37,4º C, solunum sayısı <60/dk, kalp atım hızı /dk), 3) En az bir defa kendiliğinden mekonyum çıkarması, 4) Yeterli idrar çıkışı, 5) En az 24 saat başarılı beslenme: Emme-yutma koordinasyonu ve beslenirken nefes almanın sorunsuz gerçekleşmesi sağlanarak 6) Tartı kaybının fizyolojik sınırlar içinde olması: Eğer 48. saate tartı kaybı %7 nin üzerinde ise taburcu etmeden önce bebeğin detaylı olarak tekrar değerlendirilmesi gerekir. 7) Hiperbilirübinemi için izlem planı oluşturulması: Tedavi gerektiren hiperbilirübinemi olmasa da, ilk 72 saatte taburcu edilen bebeklerde başta olmak üzere diğer tüm geç pretermlerde; sarılık açısından riskler değerlendirilmeli ve takip sıklığı belirlenmeli, 8) Hipoglisemi olmadığının gözlenmesi: Taburculuk öncesi en az 3 beslenme öncesi normal kan şekeri, 9) Sünnet yapılmış ise en az 2 saat sünnet yerinden kanama olmadığının gözlenmesi, 10) Hepatit B aşısının ilk dozunun yapılmış ya da ne zaman yapılacağının planlanmış olması, 11) K vitaminin yapılmış olması, 12) Yenidoğan tarama testlerinin alınmış olması, 13) Araba koltuğu güvenlik testinden başarı ile geçmiş olması, 14) İşitme taramasının yapılmış, gerekli kayıt ve takiplerin düzenlenmiş olması, 15) Ailevi, çevresel ve sosyal risk faktörlerinin değerlendirilmesi: Eğer risk faktörü varsa, taburculuğun bebeğin bakımı ile ilgili gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra gerçekleştirilmesi, 16) İlk kontrol muayenesi için düzenlemelerin yapılması: Taburculuktan saat sonra yapılacak kontrol muayenesini yapacak hekim ya da merkez belirlenmeli, 17) Anne ve bebeğin bakımında rol alacak diğer kişilere bebek bakımı ile ilgili eğitim verilmeli. İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİ OLAN YENİDOĞANLAR Fetal büyüme sellüler hiperplazi evresi (4-20 gestasyon haftası arası), sellüler hiperplazi+hipertrofi evresi ( gestasyon haftası arası), sellüler hipertrofi evresi (

30 gestasyon haftası arası; kas,yağ ve bağ dokusu gelişimi) olmak üzere toplam 3 evrede gerçekleşir. Maternal çevre, uteroplasental fonksiyon ve genetik kalıtımla aktarılan fetüsün büyüme potansiyeli gibi faktörlerden etkilenen, doku ve organların büyümesi, farklılaşması ve matürasyonu ile karakterizedir. Optimal koşullar altında bu faktörlerden hiçbirisinin fetal büyüme ve gelişme hızı üzerine kısıtlayıcı etkisi bulunmamaktadır. İntrauterin büyümeyi baskılayan anormal maternal, plasental ve/veya fetal durumlara maruz kalan yenidoğanlar en yüksek riskli grup olup, klasik olarak intrauterin büyüme geriliği (İUBG) olarak kategorize edilirler. Bu olumsuz çevresel durumlar ve anormal fetal büyümenin kümülatif etkileri intrauterin yaşamı tehdit ederek, doğum eylemi, yenidoğanın adaptasyon dönemi ve sonrasına değin uzanan sonuçlar doğurur. İUBG nin sonucu olarak postnatal büyüme ve gelişmede olumsuz etkilenebilir, yenidoğan dönemi ve erişkin dönem kadar uzanabilen sorunlara neden olabilir (61). İntrauterin büyüme geriliği ve SGA terimleri birbirleri ile ilişkili olmalarına rağmen eş anlamlı değildirler. İUBG beklenen fetal büyüme paterninden/potansiyelinden sapma veya geriye kalma olarak tanımlanır ve fetüs üzerine çoklu olumsuz etkiler veya başlangıca göre azalmış büyüme potansiyeli nedeni ile ortaya çıkar. İUBG, fetüsün normal büyüme potansiyelini baskılayan herhangi bir sürecin sonucudur. İkinci trimestirde fetal ultrasonografik antropometrik ölçümlerin analizi ile termlerde fetal büyüme tahmin edilebilir. Ek olarak, maternal boy, tartı, parite, etnik köken ve fetal cinsiyete bağlı bireyselleştirilmiş fetal büyüme eğrileri oluşturulabilir. İUBG li yenidoğanlarda term dönemde tahmin edilen tartıdan sapmalar olsa da, SGA ile sonuçlanmayabilir. SGA tanımı ise doğum tartısı toplum normallerine veya tanımlanmış cutoff değerlerinin altında olan ( örneğin -2 SD, %5 veya %10 gibi) yenidoğanlar için kullanılır. SGA nın nedeni İUBG de olduğu gibi patolojik olabileceği gibi, sağlıklı küçük olan yeni doğanlarda olduğu gibi non patolojikte olabilir. Doğum tartısı, standartize edilmiş toplum normallerine uygun büyüme eğrilerine göre normal olsa da beklenen büyüme potansiyelinin altında olabilir. Yani İUBG saptanan tüm fetüsler SGA lık ile sonuçlanmaz (61). Çalışmamızda seçtiğimiz olguların tümü SGA lık ile sonuçlanmış İUBG ler arasından seçilmiş olup, ilerleyen bölümlerde İUBG terimi SGA lığı da tanımlamak için kullanılacaktır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre; dünyada 30 milyon (%23,8) bebek/yıl İUBG doğum gerçekleşmektedir (62). Türkiye Nüfus Sağlık Araştırmaları 2008 verilerine göre düşük doğum ağırlıklı bebeklerin oranı %10,5 iken İUBG oranları bilinmemektedir (63). Dünyada doğum ağırlığı 2500 gram altında olanların sayısı yaklaşık olup, tüm doğumların %16,4 ünü oluşturmaktadır. Tüm dünyada term İUBG bebek doğumları yılda 25

31 iken, gelişmekte olan ülkelerde ise bu tüm doğumların %11 ini oluşturur. SGA oranları gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkeler ile kıyaslandığında 6 kat daha fazladır. Bu fark düşük sosyoekonomik düzey ve beslenme yetersizlikleri gibi nedenlere bağlı olup, Pakistan da SGA oranı 2000 yılında %16 iken (62), gelişmiş ülkelerdeki oranlar ise daha düşük olup örneğin İngiltere de %7 olarak bulunmuştur. Term SGA bebek oranı %3,8, preterm SGA bebek oranı %2,5 saptanmıştır (64). DSÖ verilerine göre 2005 yılında tüm canlı doğumların %9,6 sı preterm doğarken, bunların çoğu Asya (%54) ve Afrika da (%31) görülmektedir. Avrupa ve Kuzey Amerika daki gelişmiş ülkelerde ise dünyadaki preterm doğumların %7,4 ü gerçekleşmektedir (65). Amerika da 40 bölgenin alındığı geniş çaplı bir araştırmada preterm doğum oranı %11, DDA bebek oranı %8,1 olarak saptanmıştır (37) Büyüme Eğrileri SGA tanımı için büyüme eğrilerinde 10. persantilin kullanımını öneren ilk yayınlar Lubchenco (66) tarafından 1967 yılında ve Usher (67) tarafından 1969 yılında yapılmış olup; intrauterin büyüme ve gelişmenin bireysel farklılıklar gösterdiği ve gestasyon yaşına uygun seyretmediğinde fetal ölüme dahi neden olabileceği gösterilmiştir. Lubchenco ve ark. (66), her bir gestasyon haftası için normal fetal boyutların, dolayısıyla da normal büyüme değerlerinin ortaya konması için, gestasyon haftası ile doğum ağırlıklarının ayrıntılı karşılaştırılması gerektiğini öne sürmüştür (Şekil 4). İntrauterin büyüme ile ilgili en az 25 eğri bulunmakta olup, bu büyüme eğrileri farklı gebelik haftalarında doğan pretermlerin doğumda ölçülen parametrelerini temel almaktadır. Hâlihazırda birçok ünite Babson ve Benda (68), Lubchenko (66) veya Usher (67) ın eğrilerini kullanmakta olup bunlar 1960 larda geliştirildiğinden günümüzde kullanılmaları uygun değildir. Hasta pretermlerin tedavisindeki gelişmeler nedeniyle 1990 ve 2000 lerdeki büyüme farklı olması bunun en önemli nedenidir. 26

32 Şekil 4. Lubchenco büyüme eğrileri (66) Dolayısıyla, Babson ve Benda eğrileri son 20 yılda doğan çok büyük sayıdaki preterm yenidoğanın verileri ile güncellenerek pretermlerin büyümesinin izlenmesinde uygun hale getirilmiştir (69). Bu tanımlama ile ilgili araştırmalar 2000 li yıllara değin devam etmişken (67, 70-72); 3. ve 5. persantilin kullanımını öneren (73, 74) tanımlamalar da araştırılmıştır. SGA larda fetal mortalitenin araştırıldığı Seeds ve Peng (75) tarafından yapılan çalışmada, 15. persantile kadar fetal mortalite riskinin artmış olduğu (5.persantil için 5,6, 5-10 persantil arası için 2,8 ve persantil arası için 1,9 kat) ve SGA tanımlaması için 15. persantilin sınır olarak kullanılması gerektiği önerilmiştir. Amerika da bebek ile yılları arasında yapılan bir çalışmada, tüm gestasyon haftaları için morbidite ve mortalite riskinin gösterilmesi için 10. persantilin kullanımının en uygun sınıflama olduğu gösterilmiştir (76). Gardosi (77), SGA 27

33 bebeklerin tanımlanmasında maternal boy, kilo, gebelik sayısı, etnik köken ve cinsiyetinde normalin varyasyonlarını tanımlamada önemli olduğunu göstermiştir. Farklı gestasyon haftalarında doğmuş yenidoğanların antropometrik verileri kullanılarak kesitsel büyüme eğrileri oluşturulmuştur. Bu eğriler bazı nedenlerle, tam olarak standardize edilememiş olup, her bir gestasyon haftası için gram değişkenlik gösterebilir. Bu değişikliklere yol açan faktörler, yaş, parite, ırk, etnik geçmiş, sosyoekonomik düzey gibi farklı maternal karakteristik özellikler; vücut ölçümleri ve gestasyon yaşı hesaplamalarındaki hatalar ve son olarak preterm doğuma neden olan patolojik faktörlerin fetal büyüme üzerine olumsuz etkileridir (78-80). Belirli bir fetüs için, bireysel farklılıklara göre (örneğin maternal yaş ve etnisite gibi) özelleştirilmiş, optimum büyüme eğrilerinin geliştirilmesi, büyüme geriliklerinin yakalanmasında yardımcı olacaktır (81). Tekil doğum ile yapılan bir kohort çalışmasında, özelleştirilmiş büyüme eğrilerinin kullanımının İUBG nin tespit edilmesi ve yenidoğan dönemindeki olumsuz sonuçlarının öngörülmesinde yardımcı olduğu gösterilmiştir (81). Erkeklerin tüm gebelik haftalarında tartıları kızlara göre nispeten daha fazla olması nedeni ile, ideal olarak her iki cinsiyet içinde ayrı büyüme eğrileri kullanılmalıdır. Ek olarak, anne ve diğer kardeşlerin doğum tartılarını da göz önünde bulunduran standartların kullanılması İUBG sınıflamasını geliştirebilir (82). Geliştirilmiş olan etnisite özgün büyüme eğrilerinin kullanımı, İUBG nedeniyle yenidoğan morbiditeleri açısından risk altında olan bebeklerin tanımlanmasına yardımcı olabilir (83). Fetal gelişim için normal değerler, gestasyon haftası bilinen ve sonrasında sağlıklı olarak term doğmuş olan fetusların ultrasonografik ölçümleri ile oluşturulmuş eğriler aracılığıyla elde edilir (84). Appropriate for gestational age (AGA) bebeklere oranla İUBG bebeklerin preterm doğmaları daha olası olması nedeniyle, preterm doğumlarda gestasyon haftasına göre tahmin edilen fetal ağırlık genellikle gerçek doğum ağırlığından daha yüksektir. Sonuç olarak, doğum ağırlığı- gebelik haftaları ile kıyaslandığında tahmini fetal ağırlığa dayanan büyüme eğrilerinin kullanımı, İUBG oranlarının olduğundan daha yüksek çıkmasına neden olacaktır (85). Günümüzde 2003 yılında oluşturulmuş, cinsiyet/gestasyon haftasına göre düzenlenmiş ve 2013 yılında güncellenmiş olan Fenton büyüme eğrileri kullanılmaktadır (Şekil 5) (86). Güncellenmiş eğriler ile 2003 Fenton eğrileri arasındaki en önemli fark, güncel eğriler için seçilmiş geliştirilmiş preterm büyüme referanslarının, global fetal ve süt çocuğu büyümesini daha iyi yansıtmasıdır. Diğer birkaç fark ise kız ve erkekler için oluşturulmuş eğrilerin 28

34 dağılımdaki değişiklik olup, kızlara ait eğrilerde kaymalar aşağı yönlü iken erkek eğrilerindeki kaymalar yukarı yönlü olarak düzenlenmiştir. Her iki cinsiyet içinde 40. Gestasyon haftasından postnatal 10. haftaya kadar tartı değerlerindeki kaymalar, yukarı yönlü artma eğilimdedir (86). Epidemiyoloji İntrauterin büyüme geriliği insidansı toplumlara göre değişiklik gösterir ve azalan her gestasyon haftası ile artış gösterir. Term doğmuşlarda İUBG görülme oranı, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde sırasıyla %10 ve %23 tür (62). Çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda, veri toplanırken hem gebelik haftası hem de doğum ağırlığı kriterlerine bağlı olarak, bu oranlar değişkenlik gösterebilir. NICHHD Araştırma Ağı verilerine göre, gram doğum ağırlığı olan 4438 yenidoğanda İUBG oranı %22 olarak bildirilmiştir (87). Sınıflama İntrauterin büyüme geriliği simetrik veya asimetrik fetal büyüme geriliği şeklinde görülebilir. Simetrik İUBG olan yenidoğanlarda hem baş hem de vücut gelişiminde gerileme mevcuttur. Simetrik İUBG gebeliğin erken dönemlerinde, genellikle kromozomal anomaliler veya konjenital enfeksiyonlar gibi, intrinsik faktörler nedeniyle başlar. Gelişimin bu erken dönemlerindeki azalmış besin öğeleri desteği, tüm organların büyümesini baskılayabilir (88). Ponderal indeks (Pİ), vücut ağırlığı (gram) ve boy (santimetre) kullanılarak; [(vücut ağırlığı/boyun küpü) x 100] şeklinde (gr/cm³) hesaplanır (89). Normal intrauterin gelişim boyunca Pİ gebelik haftaları boyunca giderek artar ve sonraki haftalarda sabit kalır. Vücut ağırlığının majör belirleyicileri olan yağ dokusu ve iskelet kaslarının artışındaki azalma, doğum tartısı 10. persantilin üzerinde olan yenidoğanlarda büyüme geriliğinin tanımlanmasında, Pİ veya orta-kolun oksipitofrontal çapa oranı gibi belirteçler (düşük olmaları anlamlı) kullanılabilir (89). Pİ nin 10. persantil altında olması fetal malnütrisyonu, 3. persantilin altında olması ise ciddi kaybı gösterir. 29

35 A B Şekil 5. Fenton büyüme eğrileri: A- Erkek (üstte), B- Kız (altta) (86) 30

36 Asimetrik İUBG de ise vücut ağırlığında azalma olmasına rağmen boy ve baş çevresi nispeten korunmuştur. Büyümedeki bu anormallik tipik olarak ikinci trimesterin geç dönemleri veya üçüncü trimestirde görülmekte olup, yalnızca beyin gelişimine izin verip, glikojen ve yağ depolanmasını kısıtlayan ve fetusa besin öğelerinin geçişinde azalmaya neden olan durumlarda olur (88). Beyin gelişiminin korunmasını sağlayan bu mekanizma, muhtemelen serebral kan akımında artışa bağlı olsa da, halen daha net olarak anlaşılmamıştır. Simetrik ve asimetrik İUBG nin ayırt edici özellikleri Tablo 8 de gösterilmiştir (90). Tablo 8. Simetrik ve asimetrik intrauterin büyüme geriliği ayrımı (90) Simetrik (%20-30) Asimetrik (%70-80) Fetal büyüme geriliğinin zamanı Patofizyoloji Antropometri Majör klinik problemler Nedenler Gebeliğin erken dönemleri Bozulmuş hücre hiperplazisi Azalmış hücre sayısı Düşük doğum tartısı, boy ve baş çevresi Normal ponderal indeks Malformasyonlar, Konjenital enfeksiyonlar, Büyüme ve nörolojik gelişim bozukluğu riskinde artış Genetik bozukluk ve sendromlar Konjenital enfeksiyonlar Teratojen maruziyeti Madde bağımlılığı Konstitusyonel sağlıklı SGA Gebeliğin geç dönemleri (2. veya 3. trimestirde) Bozulmuş hücre hipertrofisi Azalmış hücre boyutu Düşük doğum tartısı ile kıyasla boy ve baş çevresi normal Düşük ponderal indeks Asfiksi, mekonyum aspirasyon sendromu hipoglisemi, polisitemi Bozulmuş uteroplasental bozukluk Maternal hastalık Maternal malnütrisyon Çevresel faktörler Çoğul gebelikler Madde bağımlılığı Vücut Kompozisyonu Gebelik haftasına uygun olanlara göre SGA ların vücut yapılarında çeşitli değişiklikler gözlenir. Total vücut yağı, yağsız kitle ve kemik mineral içerikleri azalmıştır. Kas kitlesindeki azalmaya bağlı olarak, azot ve protein içerikleri daha düşüktür (88). Azalmış fetal plazma 31

37 glukoz ve insülin konsantrasyonlarına bağlı olarak, iskelet kası ve karaciğerde glikojen depoları azdır (88). Normal fetüsler ile karşılaştırıldıklarında, İUBG olanların kordosentezle elde edilen umblikal kan örneklerinde alfa aminoasit ve esansiyel aminoasit konsantrasyonları daha düşük olarak bulunmuştur (91). Yapılan insan çalışmalarında fetal-maternal lösin esansiyel aminoasit konsantrasyonu oranları, İUBG olan gebeliklerde düşük olarak bulunmuş. Bunun, lösinin plasental transferindeki azalmaya ve/veya feto-plasental ünitedeki artmış protein katabolizmasına bağlı olabileceği düşünülmektedir (92). Etyoloji İntrauterin büyüme geriliği maternal, plasental veya fetal faktörlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. İUBG lerin 3 de biri genetik, 3 de 2 si fetal çevre ile ilişkili nedenlere bağlı olarak ortaya çıkar. Ancak, İUBG bebeklerin en az %40 ında gösterilebilen altta yatan etyolojik neden bulunmamaktadır (Tablo 9) (61). Klinik Özellikler İntrauterin büyüme geriliği olanlarda gevşek, ince ve soyulmuş cilt, azalmış iskelet kas kitlesi ve subkutanöz yağ dokusu görülür. Yüzleri çökmüş, kırışmış, yaşlı yüz görünümündedir. Umblikal kord genellikle incedir (88). Mekonyum ile boyanma görülebilir. Asimetrik İUBG lerde, gövde ve ekstremiteler ile kıyaslandığında, baş rölatif olarak büyüktür. İntrauterin büyüme geriliği olanlarda gestasyon yaşının tayininde kullanılacak fiziksel kriterler farklıdır. Örnek olarak, hem azalmış östriol sentezi hem de cilt perfüzyonuna bağlı olarak cildin amniyotik sıvıya maruziyetinin artışı sonucunda verniks üretimi azalır. Bu artmış maruziyet, deskuamasyon ve ayak tabanı kıvrımlarında artış ile daha matür bir görünüme neden olur. Diğer bulgular ise, meme başı formasyonunda azalma, daha az matür dişi dış genital yapı ve düşük kulak kıkırdak içeriğidir. Sinir sistemini etkileyen bozuklukların olduğu durumlar dışında, İUBG olan yenidoğanlarda nörolojik değerlendirme güvenilirdir (88). 32

38 Tablo 9. İntrauterin büyüme geriliğine yol açan faktörler veya etmenler (61) Fetal Kromozomal anomaliler: Triploidi, trizomiler (21,18,13), Turner sendromu, plasental mozaizm Yapısal malformasyonlar: Kardiyak malformasyonlar, nöral tüp defektleri, gastroşizis, d,yafram hernisi, renal agenezi, çoklu malformasyonlar Genetik anormallik ve sendromlar: Bloom, Brachmann-de Lange, Cornelia de Lange, De Sanctis-Cachione, Donohue, Dubowitz, Fanconi, Johanson-Blizzard, Mulibrey nanism, osteokondrodisplaziler, Prader-Willi, Roberts, Russell-Silver, Rubenstein-Taybi, Seckel, Williams-Beuren sendromu Fetal enfeksiyonlar: Sitomegalovirus, toksoplazma, rubella, malarya, HIV, varisellazoster virus, herpes simplex, Epstein-Barr virüs, konjenital sfiliz Çoğul gebelikler: Monokoryonik gebelik, ikizden ikize transfüzyon Maternal Obstetrik öykü: İntrauterin büyüme geriliği ile doğum öyküsü, preterm doğum, ölü doğum Sosyal/Çevresel/Nutrisyonel: İleri veya genç (<16, >35) anne yaşı, iki gebelik arası sürenin kısa olması, yetersiz diyet, anoreksia nevroza, vücut kitle indeksi <20, aktif inflamatuvar barsak hastalığı, sigara içimi, madde bağımlılığı (alkol, kokain, opiatlar, amfetaminler gibi), psikiyatrik hastalıklar, ilaçlar (beta blökerler, hipertansiyonun aşırı tedavisi gibi), yüksek irtifa, düşük eğitim düzeyi, evlilik dışı gebelik, ağır işlerde çalışma, stres, etnisite Vaskülopati: Kronik hipertansiyon, preeklampsi, diabetes mellitus, orak hücreli anemi, anti fosfolipid sendromu, sistemik lupus eritematozus Renal hastalık: Glomerülonefrit, lupus nefriti, kronik böbrek yetmezliği Trombofili: Faktör V leiden G1691A, protrombin G20210A Hipoksi: Ciddi anemi, kronik akciğer hastalığı, ciddi astım, siyanotik kalp hastalığı Azalmış plazma hacmi Plasental Umbilikal kord anomalileri: Tek umbilikal arter, kordun velamentöz yerleşimi Tümörler: Koryoanjiomatozis, plasental mezenkimal displazi Vasküler: Vasküler malformasyonlar, fetal trombotik vaskülopati, plasental ayrışma Anormal plasental gelişim: Anormal trofoblast invazyonu, tekrarlayan kanamalar, plasenta previa, sirkumvalat plasenta, plasental mozaizm Uterin Uterin anomaliler, uterin fibroidler, yardımcı üreme yöntemi kullanımı Endokrin Vasküler endotelyal büyüme faktörü, plasental büyüme faktörü, fms benzeri tirozin faktörler kinaz 1, gebelik ilişkili plazma protein A, İnsülin benzeri büyüme faktörü 33

39 İntrauterin Büyüme Geriliğinde Yaşanan Klinik Sorunlar İntrauterin büyüme geriliği olanlar, doğumdan itibaren başlayan birçok klinik sorun ile karşı karşıyadırlar (Tablo 10) (61). SGA lık ile sonuçlanmış İUBG yenidoğan döneminden başlayarak uzun dönem ve erişkinlikte birçok klinik tablo ile karşımıza çıkabilir (Tablo 11) (93). İlişkili olduğu sorunlar şunlardır: Tablo 10. İntrauterin büyüme geriliği olan yenidoğanların yaşadığı başlıca sorunlar, patogenezi ve tedavisi (61) Problem Patogenez Tanı/Önleme/Tedavi Fetal ölüm Asfiksi Plasental yetmezlik, Kronik fetal hipoksi Kronik hipoksi zemininde akut hipoksi, Asidoz, Plasental yetmezlik, Azalmış kardiyak glikojen depoları, Biyofizik profil, Damar velosimetrisi, Kordosentez, Maternal oksijen, Erken doğum. Antepartum-intrapartum izlem, Etkin resüstasyon Mekonyum aspirasyon pnömonisi Açlık hipoglisemisi Hipoksik stres Azalmış hepatik glikojen, Azalmış glikoneogenez, Azalmış kontrainsüliner hormonlar, Soğuk stresi, Asfiksi-hipoksi Faringeal-trakeal aspirasyon Erken oral-intravenöz besleme Beslenme hiperglisemisi Açlık Diabeti Hipoglisemi dışında glukoz infüzyon hızının 8 mg/kg/dakikanın üzerine çıkılmaması, Geçici veya kalıcı yenidoğan diyabeti varlığında insüli için değerlendir; reseptör veya postreseptör düzeyde insülin direncini değerlendir Polisitemi Hipervizikozite Isı instabilitesi Dismorfoloji Teratojen maruziyeti Pulmoner hemoraji İmmün yetmezlik Azalmış kemik mineral dansitesi Plasental transfüzyon, Fetal hipoksi, Eritropoetin Soğuk stresi, Azalmış yağ depoları, Katekolamin deplesyonu, Hipoksi, hipoglisemi, Azalmış açlık oksijen tüketimi TORCH*, Sendrom kompleksleri, Kromozom bozuklukları Hipotermi, polisitemi, Hipoksemi, Dissemine intravasküler koagüloapati Malnütrisyon, TORCH* Olası substrat yetersizliği veya değişken vitamin D metabolizması *TORCH: toksoplazma, rubella, sitomegalovirus, herpes simpleks virus **PEEP: Positive end expiratory pressure (pozitif ekspirasyon sonu basıncı) Parsiyel kısmi kan değişimi Nötral termal çevre, Erken besleme Hastalığa spesifik tedavi veya önlem Hastalığa spesifik tedavi veya önlem Soğuk stresinden sakın, Hipoksi, Endotrakeal epinefrin uygulanması, PEEP** Bilinmiyor, Bulunabilir ise spesifik tedavi Uygun postnatal oral kalsiyum ve vitamin D alımı 34

40 Tablo 11. İntrauterin büyüme geriliğinin yol açtığı klinik sorunlar (93) İntrapartum Yenidoğan dönemi Uzun dönem Erişkin Fetal ölüm Hipoksik iskemik Bronkopulmoner Diyabet Kronik-hipoksi ensefalopati displazi Obezite zemininde akut Nöbet Kognitif gerilik Hipertansiyon atak Resprituvar distres Serebral palsi Dislipidemi Metabolik asidoz sendromu Kardiyak Mekonyum Hipotansiyon hastalıklar aspirasyonu Kalp yetmezliği İnme Pulmoner hemoraji Bronşit Pulmoner Erken menapoz hipertansiyon Renal yetmezlik Hipoglisemihiperglisemi Hipotermi Polisitemi- Hipervizikosite Renal ven trombozu Trombositopeni Hiperbilüribinemi Beslenme intoleransı Nekrotizan enterokolit Koagülopati İnfeksiyon Adrenal yetersizlik Prematüre retinopatisi Yenidoğan ölümü a) Preterm doğum: Miadından önce doğan tüm İUBG li bebekler, preterm doğum ilişkili komplikasyonlar ile karşı karşıyadırlar. İUBG de yenidoğan döneminde ölüm, NEK ve RDS risklerinin (odds ratioları sırasıyla 2.77, 1.27, 1.19) AGA lara oranla anlamlı derecede yüksek olduğu belirtilmiştir. Prenatal glukokortikoid uygulanmasının İUBG bebeklerde, RDS, ciddi İVH ve ölüm riskini azalttığı (odds ratioları sırasıyla 0.51, 0.50, 0.54) bildirilmiştir (7). b) Bozulmuş termoregülasyon: İntrauterin büyüme geriliği olanların artmış ısı kayıpları ve azalmış ısı üretimleri nedeni ile termoregülasyonları bozulmuştur (88). Subkutan yağ dokusunda azalma ile bunun yanında intrauterin stres nedeni ile katekolaminlerin (kahverengi yağ dokusu aracılı termoregülasyon için gereklidir) tüketimi ve azalmış besin öğeleri sunumu bu bozukluğa neden olur. Etkilenmiş bebekler, oksijen tüketiminin minimal olduğu, nötral termal çevrede takip edilmelidirler. Yapılan bir çalışmada, AGA kontrol grubu ile 35

41 karşılaştırıldığında SGA larda hipotermi oranlarının anlamlı derecede yüksek olduğu (%6 ya %18) gösterilmiştir (94). c) Hipoglisemi: Hipogliseminin SGA bebeklerde sık görülmesi nedeni ile, glikoz düzeyinin sık aralıklar ile kontrol edilmesi gerekir (95). Hipoglisemi riski büyüme geriliğinin ciddiyeti ile koreledir. Yapılan geniş retrospektif bir çalışmada, hipoglisemi görülme yüzdeleri, doğum tartısı persantilleri 9.0, 4.3 ve 1.7 persantilinin altında olanlarda sırasıyla %2.4, %4.5, ve %19.1 olarak bulunmuştur (95). Bir diğer çalışmada da benzer şekilde, semptomatik hipoglisemi yüzdesi doğum tartısı persantili 10 un altında olanlarda %5 iken, persantil olanlarda %1 olarak raporlanmıştır (94). İntrauterin büyüme geriliği olan bebekler, intrauterin insülin konsantrasyonlarının düşük olması nedeni ile azalmış glikojen sentez ve depolanmasının sonucu olarak, in utero olarak hipoglisemiye yatkındırlar. Bazı bebeklerde de, kontrainsüliner hormon yanıtındaki koordinasyon bozukluğu veya bu hormonlara yetersiz periferal cevap da hipoglisemi gelişimine katkıda bulunmaktadır (96). Hipoglisemi tipik olarak doğumdan sonraki ilk 10 saat içerisinde ortaya çıkar. d) Polisitemi ve hipervizikosite: Polisitemi ve hipervizikosite İUBG bebeklerde daha sık olarak görülmektedir. Yapılan bir çalışmada, İUBG lerde mikrovisikometre ile saptanan hipervizikosite oranının %18 olduğu ve bunların çoğunun hematokritlerinin >%64 olduğu bulunmuştur. Fetal hipoksi nedeniyle artmış eritropoetin üretiminin polisitemiden sorumlu olduğu düşünülmektedir (97). Polisitemi riski, büyüme geriliğinin ciddiyeti arttıkça yükselmektedir. Yapılan bir çalışmada, AGA larda polisitemi %7,5 oranında görülürken, hafif, ılımlı ve ciddi büyüme geriliğinde polisitemi gelişme yüzdeleri sırasıyla %9,5, %13,8 ve %41,5 olarak bulunmuştur (95). e) Bozulmuş immün fonksiyonlar: İntrauterin büyüme geriliği olanlarda, hücresel immünitede yenidoğan periyodu ve çocukluk boyunca devam eden bozukluk görülebilir. Yapılan kesitsel bir çalışmada, periferik T ve B lenfosit sayıları doğumda düşük iken, çocukluk döneminde T lenfosit sayılarının normale döndüğü ancak proliferasyon kapasitelerinin düşük olduğu gösterilmiştir. Fitohemaglütininlere gecikmiş deri hipersensitivitesi yenidoğan ve çocuklarda düşüktür (98). 36

42 Ciddi hipertansiyonu olan (İUBG nin en sık nedeni) annelerin bebeklerinin %50 sinde, enfeksiyon riskini artıran, nötropeni görülür. Yapılan bir çalışmada nazokomiyal enfeksiyonların nötropenik hastalarda non-nötropenik hastalara oranla daha sık görüldüğü (%55 e %12) gösterilmiştir (99). Uzun Dönem Sonuçları İntrauterin büyüme geriliği olanlar nörogelişimsel ve büyüme bozuklukları riskleri ile karşı karşıyadırlar. Yaşamın ilerleyen dönemlerinde erişkinlerde görülen bazı sorunlar maruz kalınan fetal büyüme geriliğinin bir sonucu olabilir. a) Fiziksel gelişim: İntrauterin büyüme geriliği olanlar, büyüme geriliğinin etiyolojisi ve ciddiyetine bağlı olarak farklı büyüme paternleri izlerler. Ilımlı büyüme geriliği olanlar, yaşamın ilk ayında büyümede hızlanma sonucunda, yaşıtlarını yakalayabilirler (100). Boy persantili ortalamadan 2 standart deviasyon daha düşük olan 3650 term yenidoğan ile yapılan bir çalışmada, 1 yaşında %87 sinin boyunun normale ulaştığı gösterilmiştir (100). Yapılan ulusal bir takip çalışmasında, İUBG yenidoğanların AGA lar ile karşılaştırıldıklarında, yaşamın ilk 6 ayında tartıda yakalamayı sağladıklarını ancak 47. ayda boylarında 0.75 standart sapmalık bir defisit kaldığı gösterilmiştir (101). Buna karşın, ciddi etkilenmiş İUBG ler AGA lar ile kıyaslandıklarında tüm çocukluk ve adolesan dönem boyunca tartı ve boy olarak geri kalmaktadırlar. Doğum tartısı 3. persantilin altında olan yenidoğanlar ile AGA ların 17 yaşına geldiklerinde vücut ölçüleri incelenmiştir. Ortalama boy SGA larda anlamlı derecede düşük (kızlar için 159 ye 163 santimetre, erkekler için 169 ye 175 santimetre) olarak bulunmuş. Buna ek olarak SGA yenidoğanların adölesan dönemdeki boylarının 10. persantilin altında olma olasılığı daha yüksek olduğu gösterilmiştir (102). İntrauterin büyüme geriliğinde büyüme hormonu tedavileri halen tartışma konusudur. b) Nörogelişim: Veriler net olmasa da, İUBG ler nörogelişimsel anormallikler ve kognitif performansta düşüklük açısından risk altındadırlar. Eski çalışmalar, küçük örneklem sayıları ve sonuçları olumsuz etkileyebilecek yenidoğan dönemi komplikasyonları göz önünde bulundurulmaması nedeniyle, güvenilir bilgiler sunamamaktadırlar (103). Bununla birlikte, term doğmuş vaka serileri veya toplum bazlı yapılan son çalışmalar İUBG sonucu ortaya çıkan SGA nın adolesan ve genç erişkinlerde nörogelişimsel ve davranışsal sonuçları etkileyebileceğini göstermektedir. Term ciddi etkilenmiş İUBG ler ile ( 3 persantil) 37

43 yapılan bir çalışmada, AGA lar ile karşılaştırılabilecek zekâ testi puanları saptanmasına rağmen, etkilenmiş erkeklerde 12 yıldan daha az okul ve meslek okullarına gitme olasılıklarının daha yüksek olduğu görülmüştür (103). Bir diğer çalışmada ise, AGA lar ile karşılaştırıldıklarında term İUBG doğum öyküsü olan ( 3. persantil) adölesanlarda, kognitif fonksiyonların etkilenmemesine rağmen, öğrenme güçlüğü görülme ihtimalinin daha yüksek olduğu (%32 ye %18) raporlanmıştır. Öğrenme güçlüğünün gelişme geriliğinin şiddeti ile ilişkili olduğu, buna ek olarak İUBG doğum öyküsü olan kızlarda ise dikkat eksikliğinin daha sık görüldüğü saptanmıştır (104). Wechsler Erişkin Zekâ Ölçeği ile yapılan bir çalışmada SGA doğmuş bireylerin AGA lara göre daha düşük puanlar aldığı gösterilmiştir (ortalama fark -6,3, %95 Cl -2,8-9,7) (105). Preterm büyüme geriliği olanlarda aynı gestasyon haftasında doğmuş olanlara göre, kognitif ve nörogelişimsel anormalliklerin görülme olasılığı daha yüksektir. Preterm doğum ve büyüme geriliği öyküsü olan çocukların AGA kontrol grubuna göre, kognitif testlerde düşük skorlar (106, 107), özel eğitim gereksinimi veya öğrenme güçlükleri (107), majör motor ve minör nörolojik disfonksiyon (106), davranışsal problemler (dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu) (107), büyüme yetersizliği gibi durumlar açısından daha fazla risk taşıdığı gösterilmiştir (106). c) Kronik hastalıklar ile ilişkisi: İUBG doğum öyküsü olanlar, iskemik kalp hastalığı ve onunla ilişkili sorunlar açısından risk altında olabilirler. İUBG ve erişkin dönem koroner/vasküler hastalıklar arasındaki bu ilişki, fetal yetersiz beslenmenin erişkin dönemde hipertansiyon, inme, diyabet ve hiperkolesterolemi gibi hastalıklara yatkınlık sağlayacak olan damar gelişiminde değişikliklere yol açabileceğini öne süren Barker Hipotezi ile açıklanmaktadır. Barker (108) ve bazı yazarlar tarafından; erken yaşamın kritik ve duyarlı dönemlerinin, tüm yaşamı nasıl etkilediğini açıklamak için öne sürülmüş olan bu hipotez, düşük doğum ağırlığı ve metabolik sendrom arasındaki ilişkinin, intrauterin fetal programlamanın bir sonucu olduğunu savunmaktadır. Maksimal fetal büyüme dönemi ve daha sonrasında ki büyümeyi yakalama dönemini, metabolik sonuçları şekillendirdiği düşünülmektedir. İUBG li olgularda insülin direncinin, fetal ve postnatal çevrenin, minör genetik faktörler ile karmaşık etkileşimi sonucu ortaya çıktığı öne sürülmüştür. Ek olarak 2003 ten sonra yapılan çalışmalarda hipotez olarak, postnatal büyümeyi erken yakalamadan kaçınılarak, sonraki metabolik anormalliklerin önlenebileceği belirtilmiştir. Diğer yazarlar da; ısı düzenlenmesinin baskılanması sonucu ortaya çıkan tutumlu fenotipin, büyümeyi 38

44 yakalama döneminde insülin direnci ve metabolik bozuklukların ortaya çıkması için zemin hazırladığını savunmaktadırlar. Çoğunlukla term İUBG ler ve pretermlerde, azalmış insülin duyarlılığında ve insülin direncinin artmasında, maternal faktörlerin, intrauterin ortamın, gıda desteğinin, fetal dönemin başlangıcının ve erken yenidoğan döneminin önemi olduğu saptanmıştır (Şekil 6) (61). Düşük doğum tartılı çocuklarda, büyümeyi yakalama, insülin direnci ve diğer parametrelerin (adiponektin seviyesi ve yağ hacmi gibi) arasında etkileşim olduğunu bildirmişlerdir. SGA lı çocuklarda insülin direnci, hassasiyeti ve salınımının, postnatal kilo alımı ile yakın ilişkili olduğunu rapor edilmiştir (109). Metabolik sendrom, insülin direnciyle başlayan abdominal obezite, glukoz intoleransı veya diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı gibi sistemik bozuklukların birbirine eklendiği olümcül bir endokrinopatidir. Metabolik sendrom ayrıca insulin direnci sendromu, sendrom X, polimetabolik sendrom, ölümcül dörtlü ve uygarlık sendromu gibi farklı terimlerle de tanımlanmaktadır. Tanı kriterleri; bunlardan en az biri: diabetes mellitus veya bozulmuş glukoz toleransı veya İnsulin direnci ve bunlardan en az ikisi: hipertansiyon (sistolik kan basıncı >130, diyastolik kan basıncı >85 mmhg veya antihipertansif tedavi kullanıyor olmak), dislipidemi (trigliserid düzeyi >150 mg/dl veya HDL düzeyi erkekte <40 mg/dl, kadında <50 mg/dl), abdominal obezite (VKİ > 30 kg/m2 veya bel cevresi: erkeklerde >94 cm, kadınlarda> 80 cm) dir (110). Her ne kadar tüm tip 2 diyabetiklerde insülin direnci olmasa da, aşikar diabetes mellitus veya bozulmuş glikoz toleransı varlığı metabolik sendromun tanı kriterlerinin ilk basamağını karşılar, ayrıca insülin direncinin olması aranmaz. İUBG lerde fetal programlama ve tutumlu fenotip, metabolik sonuçları şekillendirerek metabolik sendrom ve komponentlerinin gelişim riskini artırmaktadır (108). İntrauterin büyüme geriliği ve erişkin dönem kalp hastalığını araştıran yılları arasında doğmuş 6425 SGA veya preterm vaka ile yapılan bir çalışmada, yılları arasındaki takiplerinde 35 haftanın üzerinde doğmuş AGA lar ile karşılaştırıldıklarında SGA larda iskemik kalp hastalığı riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Fetal gelişim ile iskemik kalp hastalığı arasında, gestasyon yaşından bağımsız olarak, negatif bir ilişki bulunduğu belirtilmiştir (111). Fetal ultrasonografik değerlendirmede, normal doğum tartılı olanlar ile karşılaştırıldıklarında fetal büyüme geriliği olanların, aterosklerozun en erken belirteci olan aortik duvar kalınlığının artmış olduğu gösterilmiştir (112). Bu bulguların her ne kadar ileri ki dönemlerde kardiyovasküler risk için fetal dönemde yatkınlık sağlayan faktörler olduğu 39

45 düşünülse de, bu değişikliklerin klinik bulgular üzerine etkileri ve ateroskleroz yatkınlığı üzerine etkilerini araştıran uzun dönem takip çalışmalarına ihtiyaç vardır (113). İntrauterin Çevre Direkt etki Fetal Genetik Bozulmuş insülin aracılı büyüme Küçük zayıf bebekler Zayıf intrauterin beslenme İnsülin direncine genetik etki İnsülin direnci İn utero programlanma Direkt etki Şekil 6. Küçük zayıf çocuklarda ileriki dönemlerde insülin direnci, iskemik kalp hastalığı ve insülin bağımlı olmayan Diabetes Mellitus ilişkisini açıklayan iki alternatif açıklama (61) Kalp hastalığı ve insülin bağımlı olmayan Diabetes Mellitus Bu bulgulara rağmen erişkin dönemi hastalıkların fetal kökeni hipotezi evrensel olarak kabul görmemektedir (114, 115). Yapılmış küçük bir kohort çalışmasında, 50 yaşında erişkinler değerlendirildiklerinde, term AGA lar ile term SGA lar arasında sağlık sonuçları arasında belirgin bir farklılık olmadığı gösterilmiştir (114). Hipertansiyon: İntrauterin büyüme geriliği ile hipertansiyon ilişkisini açıklayan iki olası mekanizma gösterilmiştir. İlki renal apopitoziste artış sonucu nefron sayısının azalması ile hipertansiyon riskinin artmasıdır. İkincisi ise asetilkolin ile indüklenen vazodilatasyon ve/veya angiotensin converting enzim aktivitesinde azalma ile vasküler endotel disfonsiyonu sonucu hipertansiyona yatkınlığın artmasıdır (116). Kronik böbrek hastalığı: SGA doğum öyküsü olan bireyler son dönem böbrek yetmezliğine kadar gidebilen kronik böbrek hastalığı açısından risk altındadırlar. Norveç te 40

46 toplum bazlı yapılan bir çalışmada konjenital malformasyonlar, çoğul gebelikler, anne yaşı ve prenatal eklampsi gibi kolaylaştırıcı faktörler göz önünde bulundurularak arasında doğmuş olan bireyler incelendiğinde, doğum tartısı gebelik haftasına göre 10. persantilin altında olanlarda AGA lara oranla son dönem böbrek yetmezliği görülme olasılığının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (117). Yine yapılan bir sistematik derlemede düşük doğum ağırlığı ile kronik böbrek yetmezliği arasında ilişki olduğu bildirilmiştir (118). Bunlara ek olarak İUBG nin uzun dönemde koagülasyon bozuklukları, inme, polikisitik over sendromu, erken adrenarş/menarş, erken menapoz, osteoporoz, hümoral/hücresel immün yetmezlik, non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı, KOAH, astım, hiperkortizolizm, hipotiroidizm, nörolojik bozukluklar, şizofreni ve demansla da ilişkili olduğu gösterilmiştir (119). Mortalite AGA lar ile karşılaştırıldıklarında hem term hem preterm İUBG lerin fetal, yenidoğan ve perinatal dönem mortaliteleri daha yüksektir ( ). a) Term yenidoğanlar: Yapılan çalışmalar, İUBG nin term yenidoğanlarda mortalite için risk faktörü olduğunu göstermektedir (120, 122). Doğum ağırlığının yenidoğan döneminde mortalite ile korele olduğu ve en yüksek mortalite riskine doğum ağırlığı 1500 gram altında olan termlerin sahip olduğu gösterilmiştir (120). b) Preterm yenidoğanlar: Mortalite oranları azalan her gestasyon haftası ve doğum persantili için artmaktadır. Gestasyon haftaları 24 ile 31 hafta arasında değişen preterm yenidoğanlar ile yapılan çok merkezli bir çalışmada, LGA lar dışında ( >90. persantil) mortalite oranlarının azalan doğum persantilleri ile arttığı, mortalite oranlarının ise (121); <10. persantil için %26, persantil arasında %20, persantil arasında %15, persantil arasında %13, persantil arasında %12, >90. Persantil için %16 olduğu raporlanmıştır. Büyüme geriliğinin ciddiyeti arttıkça, özellikle de doğum tartısı persantili 6. persantilin altında olanlarda çok daha belirgin olmak üzere, perinatal mortalite artmaktadır (123). Term yenidoğanlarda konjenital malformasyonlar, perinatal asfiksi ve kardiyorespiratuvar bozuklukların varlığı mortalite riskini en çok artıran kolaylaştırıcı faktörlerdir. Gestasyon haftasındaki azalma ile prematürite komplikasyonları mortalitede önemli rol oynar (122). Fransa da yapılan bir çalışmada 1997 yılında canlı doğmuş pretermler prospektif olarak takip edilmiş. Canlı doğan 2846 yenidoğandan 536 sı İUBG olarak belirlenmiş ve önceki çalışmalara 41

47 benzer olarak azalan gestasyon haftası ve doğum persantilleri ile mortalite oranlarındaki artış saptanmıştır (107). Bu çalışmada, gebelik haftası arasında olanların mortalite oranları sırasıyla, AGA doğanlarda (doğum tartısı >20. persantil) %30, ılımlı İUBG lerde (doğum tartısı persantil) %42 ve SGA larda (doğum tartısı <10. persantil) %62; gebelik haftası arasında olanların mortalite oranları ise sırasıyla, AGA doğanlarda %4.8, ılımlı SGA larda %4,2 ve SGA larda %10,5 şeklinde raporlanmıştır. FETAL AKCİĞER GELİŞİMİ Akciğer Gelişiminin Temel Mekanizması Geç preterm yenidoğanlar ve İUBG de respiratuvar morbiditeyi açıklayan olası mekanizmaları anlamak için, in utero faktörlerce şekillendirilen (Şekil 7) (124) akciğer gelişim evreleri (Şekil 8) (124) ve akciğer fizyolojisini anlamak gerekir. Büyüme/gelişme SGA/İUBG Çevresel: Alkol, sigara Oksijen, Ventilasyon Virüs Matürasyon Antenatal steroid, İnflamasyon Fetal akciğer Doğum odası yönetimi Postnatal bakım Erken yaşamda maruziyet Hayat boyu devam eden akciğer sonuçları İnfeksiyon/inflamasyon Akut/kronik koryoamniyonit Beslenme Sigara 9 ay 15 dakika Günler-aylar İlk yıllar Şekil 7. Fetal akciğer gelişim ve fonksiyonunu etkileyen faktörler (124) 42

48 Şekil 8. Fetal akciğer yapısal gelişim evreleri (124) a) Akciğer gelişiminin evreleri: Normal akciğer gelişimi, dikkatlice planlanmış ve ardı ardına seyreden, çeşitli faktörlerin bir araya gelmesi sonucu olan prenatal ve postnatal olaylar dizisiyle karakterizedir (125). İnsan akciğerinin erken dönemde büyümesi ve gelişimi bireyler arasında değişiklik gösteren süreğen bir süreç olsa da, klasik olarak 5 evreye ayrılmıştır. İlki embriyonik faz (26 gün-6. hafta), takiben sırasıyla psödoglandüler (6-16. gebelik haftası arasında), kanaliküler ( gebelik haftası arasında), sakküler ( gebelik haftası arasında) ve son olarak da alveoler (36 hafta-2 yaş arası) fazdır (Şekil 9). Bu son faz çocuklukta da devam eder (125). Bu adım adım süreç boyunca akciğer gelişimine herhangi bir fazdaki müdahale, akciğeri gaz değişimi fonksiyonu açısından daha az efektif ve hastalıklara daha duyarlı hale getirebilir (126). İletici havayolları ve terminal bronşiyoller, kanaliküler dönem sırasında oluşur ve gaz değişimi ortamını oluşturur (125). Bronşiyal dallanmada, bronşiyal ağacın kabaca 16. jenerasyonu 16. gestasyon haftasında tamamlanır. Sakküler dönem olarak tanımlanan

49 gebelik haftası arası dönem, alveollerin tam matürasyonu öncesinde sakkül sayısında artış ile karakterize bir geçiş fazıdır ve gaz değişimi konusunda giderek daha etkili olan bu primitif alveoller, preterm yenidoğanların yaşamlarını sürdürebilmeleri için sayı ve kalite bakımından yeterlidir. Sakküler evrede alveoler duvarlar, son dönemdeki alveol duvarlarına göre daha yoğun ve kalındır. Aynı zamanda bir katı alveollerin matürasyonunu sağlamak üzere bulunan çift kapiller yapıya sahiptirler. Ancak, kan damarları epitelyum ile uyumludur, hava boşluklarının içine çıkıntılar yapar ve alveoler fazda da tam olgunlaşarak gaz değişimi fonksiyonunun gerçekleştirilmesini sağlayacak olan çok sayıda ince hava-kan yüzeyini oluştururlar (127). Alveoller sakküler faz sırasında oluşsa da, 36. haftaya kadar kalıcı olgun alveoller henüz daha oluşmazlar. Alveolar faz sırasında epitel ve interstisyumun kalınlığı azalır, hava-boşluk duvarları prolifere olur ve kapiller bağlantılar son tek bir kapiller ağ oluşturacak şekilde olgunlaşır. En erken evrelerden itibaren başlayan kan damarları gelişimi akciğerin gelişimiyle eş zamanlı olarak devam eder. Bu yapısal değişikliklerin sadece gaz değişimi fonksiyonu üzerine değil, akciğerin mekanik özellikleri ve bundan dolayı da tüm solunum sistemi üzerinde derin etkileri olduğunun bilinmesi önemlidir. Belirtildiği gibi bu kritik dönemlerde preterm doğum, akciğer fonksiyonunda ve fizyolojisinde belirgin değişikliklere neden olabilir (128). b) Pulmoner sürfaktan sistemi: Pulmoner sürfaktan, terminal hava yollarının hava-sıvı yüzeyinde yüzey-aktif bir katman üreterek akciğeri stabilize eder. Bu da ekspirasyon sonu alveolar kollapsı engelleyen doğumdan sonra nefes alma adaptasyonunu sağlamada gerekli bir fonksiyondur. Alveolar Tip II epitelyal hücreler ( alveollerin %5 ıni oluştururlar ) tarafından sentez ve sekrete edilirler; %90 lipit (%70-80 i fosfatidilkolin ve %10 u temel olarak kolesterol olmak üzere nötral lipitler) ve % 10 protein içerirler (129). Pulmoner sürfaktan, çift katmanlı fosfatidilkolinden zengin yüzey aktif komponentli yapısıyla oldukça özeldir. SP-A, SP-B, SP-C ve SP-D olmak üzere dört tane spesifik sürfaktan proteini (SP) tanımlanmıştır. Sürfaktan fonksiyonu, hidrofobik olan SP-B ve SP-C proteinleri ile alveolün yapısal organizasyonuna, yayılımına ve sürfaktanın stabilitesine katkı sağlayan fosfolipidler arasındaki etkileşime bağlıdır (129). SP-B ve SP-C, alveollerin yüzeyinde lipitlerin emilimini artırırlar. SP-B nin ve olgun SP-C nin kombine eksikliği yaşamla bağdaşmaz. SP-A ve SP-D kollektinler grubuna aittir. Fetal akciğer matürasyonu için potansiyel belirteçlerdir (129) ve inhale mikroorganizmalar ile alerjenlere karşı doğuştan gelen immün savunmanın bir parçasıdırlar. SP-A, lameller cisimde sürfaktan depolanması, tübüler myelin ve sürfaktan katmanı 44

50 oluşumunda etkilidir (129). SP-D, sürfaktanın ince yapısını etkileyerek ve tip II hücrelerce hücre içine geri alınımını sağlayarak, sürfaktan havuzunun boyutunu regüle etmektedir (130). c) Akciğerin diğer sekretuar ürünleri: Alveolar Tip I epiteliyal hücreler, alveollerin 95% ini ve endotelyal hücreler ile birlikte gaz değişim bariyerini oluştururlar. Tip I hücreler, insan akciğerinde alveolar epitelyal hasarın ciddiyetini saptamada biyokimyasal gösterge olarak kullanılabilecek, birçok proteini sekrete ederler (131). Pulmoner nöroendokrin hücreler, iletici hava yolları boyunca yayılmış granüle epitelyal hücrelerdir. Bu hücrelerin sekretuar granüllerinin içinde bulunan biyoaktif ürünler; olası mitojenler, bronkoaktif ve vazoaktif ajanlardır. Toplanan veriler, hava yolu epitelyal farklılaşmanın düzenlenmesinde, pulmoner nöroendokrin hücrelerin sekretuar bileşenlerinin birtakım roller oynadığını göstermektedir (132). Clara hücre proteini (CC16), bronşiyal epitel ve bronşiyoller arasında yerleşmiş silyasız ve mukus üretmeyen hücrelerin ürünü olup, akciğerlerin bir diğer majör sekretuar proteinidir. CC16 fetal akciğer gelişiminde etkili olup, postnatal pulmoner adaptasyonda ve akciğer immatüritesiyle ilişkili akciğer hasarı gelişiminde hayati rol oynar (133). d) Stabil fonksiyonel rezidüel kapasite ve gaz değişiminin etkinliği: Stabil ve uygun fonksiyonel rezidüel kapasitenin (FRK) sürdürülmesi stabil gaz değişimini korumak için önemlidir. FRK, göğüs duvarı ve akciğerin karşılıklı kuvvetlerinin dengesi ile belirlenir ve bu yüzden doğrudan kendi mekanik özelliklerinin bir fonksiyonudur. Yaşamın erken dönemlerinde göğüs duvarının esnek yapısı respiratuvar sistemin hafif dışarı yer değiştirebilmesine, bu durumda akciğer ve dolayısıyla solunum sisteminin elastik karakterini kazanmasını sağlar. Akciğerin kompliyansı (yani düşük elastisite) preterm ve term yenidoğanlarda daha fazladır. Alveolarizasyon ilerledikçe ve interstisyum girintili çıkıntılı olan karmaşık yapısını kazandıkça, akciğerin kompliyansı azalır (elastikiyet artar). Göğüs duvarının kompliyansı yaşamın ilk 2 yılında azalır (134). Erken yaşamda akciğer-göğüs duvarı dengesi mekanik olarak belirlenen, daha büyük çocuklar ve yetişkinlere nazaran henüz daha düşük olan ve yaşa bağlı hipoksiye duyarlılığın önemli bir göstergesi olan, FRC nin oluşmasıyla sonuçlanır. Bu kısıtlamaların üstesinden gelebilmek için, süt çocukları tidal ekspirasyon sırasında larinksten hava geçişini durdurarak ve göğüs duvarı-akciğerlerin mekanik özellikleri tarafından belirlenen ekspirasyon sonu hacim üzerine inspirasyonu başlatarak FRC lerini aktif 45

51 olarak artırırlar (135). Ek bir mekanizma da, inspiratuvar kasların ekspiratuvar fazda da aktive olarak ekspiratuvar akımı modüle etmesidir (136). Aktif olarak sürdürülen FRK nın, yetişkin ve daha büyük çocuklardaki seviyeye ulaşması için geçiş dönemi term yenidoğanlarda yaşamın ilk yılın sonları ve ikinci yılın başında mekanik olarak belirlenir (137). Bu geçişin zamanlaması, göğüs duvarının kompliyansının azalması ile eş zamanlıdır ve respiratuvar sistemin genel olarak stabilizasyonuna giderek artan bir katkı sağlar (Şekil 9) (134). Göğüs duvarı kompliyansı özellikle preterm yenidoğanlarda yüksektir, kompliyans değişim eğimindeki azalma postnatal yaşamın herhangi bir evresine kıyasla haftalık gebelik haftasında en fazladır (134). Term dönemden önce doğanlar, yüksek kompliyanslı bir göğüs duvarı, yüksek akciğer kompliyansı ve hava içeren birimlerin sayısının az olduğu dönemde doğmaları nedeniyle, solunumlarının sıkıntılı olduğu varsayılmaktadır. Stabil gaz değişimine izin veren bir FRC yi sürdürme zorluğu, preterm yenidoğanlarda apneik olayları artırarak sistemin akciğer hacminin kritik olarak azalmasına ve ani desatürasyona yol açtığı gösterilmiştir (135). e) Havayolu bağlantıları: Havayolu açıklığını ve dolayısıyla FRK nın uygun bir şekilde sürdürülmesini sağlayan bir diğer önemli koruyucu mekanizma da havayolundaki dengeli bağlantılardır (138). Bağlantılar bronşları saran alveolar duvarların elastik komponentleri aracılığıyla sağlanır. Bu elastik lifler, intraparankimal havayollarında çevresel bir çekme kuvveti yaratan geniş bir örgü oluşturarak birbirlerine sabitlenmiştir. Bu karışık elastik bağlantılar plevral yüzeyden gelen gerilimi her bir bronşa iletir. Sistemdeki bu gerilim inspirasyon sırasında artarak havayolu çapının artmasına yol açar. Havayolunun kesitsel alanı akciğer hacminin azalmasıyla azalır. Böylelikle akciğer hacim değişikliği aynı zamanda havayolu çapını da etkiler. Havayolu bağlantıları preterm doğanlarda daha az etkindir, çünkü alveolarizasyon ve ilişkili parenkimal elastik bağlantıların gelişimi gebelik haftasındaki yenidoğanlarda halen daha sakküler evrededir. Azalmış gerginliğin etkisiyle havayolu stabilitesi azalır, kapanmaya eğilim artar, havayolu direnci artar ve en önemlisi akciğer periferindeki alveollerde kollapsa eğilim artar (138). f) Gestasyonun son trimesteri sırasında akciğer volümünde değişiklikler: Total akciğer hacminde gestasyonun son trimesteri ile birlikte hızlı değişiklikler meydana gelir. Langston ve ark. (128) ın yaptığı hesaplamada, 30. gebelik haftasında akciğer hacmi miadlı bir doğumda olması gerekenin yalnızca %34 ü kadar iken, 34. gebelik haftasında ise bu oran ancak 46

52 %47 ye ulaştığını göstermişlerdir. Tam tersine hava boşluğu duvarlarının kalınlığı ise giderek azalır; 30 gebelik haftasında duvar kalınlığı olgun doğumdaki optimal duvar kalınlığına (17 µm) göre %168 (28 µm) daha kalınken, 34. gebelik haftasında ise %135 (23 µm) daha kalındır. Buna paralel olarak hava boşluğu yüzey alanında dramatik artışlar meydana gelir. Yüzey alanı gebelik haftaları arasında 1,0 m 2 den 2,0 m 2 ye çıkarken term döneme ulaşana değin 3,0 ve sonrasında 4,0 m 2 ye kadar yükselir (128). g) Gestasyonun son trimesteri sırasında akciğer volümünde değişiklikler: Düşük ve anstabil FRK nın neden olduğu zaafların önlenmesinde, bu hacim değişikliklerinin muhtemel doğrudan mekanik etkileri vardır. Alveoler bağlantıların matürasyonu parankimal elastisiteyi ve bu sayede de havayolunda gerginliği oluşturur (128). Göğüs duvarı kompliyansı/vücut ağırlığı ml/cm H₂O/kg Gestasyon yaşı (hafta) Göğüs duvarı kompliyansı/vücut ağırlığı ml/cm H₂O/kg Yaş (ay) Şekil 9. Göğüs duvarı kompliyansı ve gestasyon yaşı arasındaki ilişki: A- Gestasyon Colin A haftasına A et al. Pediatrics göre göğüs duvarı kompliyansı, B-Yaşa göre göğüs duvarı kompliyansı) (136) RESPİRATUVAR MORBİDİTENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Çocuklarda en sık doktora getirilme yakınmaları solunum sistemi ile ilişkilidir. Hastane yatışı, acil başvuruları ve okul devamsızlıklarının çoğundan tekrarlayan veya kronik solunum problemleri sorumludur. Amerika Birleşik Devletlerinde yalnızca astım, okul devamsızlığının 10 milyon günden fazlasının nedenidir (139). Astım ataklar şeklinde öksürük, özellikle ekspiratuvar zorluk olmak üzere nefes darlığı (dispne) ve vizing (hışıltı) ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır. Bu klasik üç semptoma ek olarak göğüste sıkışma hissi/doluluk, boğulma hissi, balgam çıkarma gibi bulgularda hastalığa eşlik edebilir. Genellikle atak ara dönemleri semptomsuz olup, bu durum 47

53 hastalığın ağırlığı ile ilişkili olarak klinik ve solunum fonksiyon testleri değişkenlik gösterebilir. Tanı hemen her zaman anamnez ile konur ve tanısal testlerin pozitifliği tanıyı desteklese de negatif olmaları tanıyı dışlatmaz. Ara dönem de hastalar tamamen semptomsuz olabildiklerinde fizik muayenede bulgu olmayabilir (139). Öykü ve Fizik Muayene Solunum sistemi hastalıklarının tanı, tedavi yanıtı ve klinik gidiş değerlendirilmesinde öykü ve fizik muayene halen daha temel basamaktır. Kronik veya tekrarlayan solunum problemlerinde öykü alınması esnasında semptomların başlangıcı, süresi ve özelliklerine odaklı standart medikal öyküye ek olarak sorgulanması gereken sorular vardır (140). Türk Toraks Derneği tarafından hazırlanmış kılavuzda astımdan şüphe edilen veya astım tanısı almış bir kişide sorgulanması önerilen sorular bulunmaktadır (Tablo12) (139). Gün içindeki değişiklikler: Semptomlarda gece ile gündüz arasında farklılık var mı? Gece boyunca semptomların daha da kötüleştiği belirgin bir zaman var mı? Post nazal akıntı veya gastroözefagial reflünün neden olduğu semptomlar özellikle pozisyona bağlı olarak yatar yatmaz hemen artar; havayolu inflamasyonuna bağlı olarak gelişenler ise gecenin yarısında veya sabahın erken saatlerinde artar. Stresin tetiklediği veya alışkanlığa bağlı semptomlar hastayı genellikle uyutmaz ancak bu semptomlar hastayı uykudan da uyandırmaz (140). Mevsimsel değişkenlik: Özellikle okul öncesi çocuklarda viral enfeksiyonlar veya olası alerjenlerin tetikleyici faktör olarak belirlenmesinde oldukça yardımcıdır. Semptomların yaz aylarında daha kolay kontrol altına alındığı veya hiç değişmediğini bilmek tedavinin aile ile birlikte planlanmasında yardımcı olabilir (140). 48

54 Tablo 12. Astımdan şüphe edilen veya astım tanısı almış bir kişide sorgulanması önerilenler (139) 1- Semptomlar Öksürük, Hışıltı/Hırıltılı solunum, Nefes darlığı, Göğüste baskı hissi, Balgam 2- Semptomların özelliği - Mevsimsel, yıl boyu veya ikisi birlikte - Sürekli, epizodik veya ikisi birlikte - Başlangoç süresi, sıklığı (Gece ve gündüz sıklığı, ayda veya yılda sayısı) - Günlük değişkenlik 3- Tetikleyen ve/veya şiddeti arttıran nedenler - Viral solunum sistemi infeksiyonları - Ev içi (Mantar, ev tozu akarları, hamam böceği, evcil hayvanlar ve bunların sekresyonları) veya ev dışı diğer çevresel alerjenler (ör. Polen) - Mesleksel kimyasallar veya allerjenler - Çevresel değişiklik (Taşınma, iş değişikliği, seyahate gitme, kullanılan malzemelerde değişiklik) - İrritanlar (Sigara dumanı, güçlü kokular, mesleksel kimyasallar, partiküller ve tozlar, buhar, gaz veya aerosoller - Emosyonel faktörler (Korku, kızgınlık, aşırı gülme veya ağlama) - İlaçlar (Aspirin, tablet ve göz damlası şeklinde beta-blokerler, non steroid antiinflamatuvarlar) - Gıdalar, katkı maddeleri ve koruyucular (ör:sülfitler) - Hava koşullarında değişiklikler, soğuk havaya maruziyet - Endokrin faktörler (Mensturasyon, hamilelik, tiroid hastalıkları) 4- Hastalığın gelişimi ve tedavi - Başlangıç yaşı ve tanı - Hava yollarında erken yaşlarda harabiyet öyküsü (ör: Bronkopulmoner displazi, pnömoni, ailesel sigara içimi) - Hastalığın ilerlemesi (İyi veya kötüye gidiş) - Şu anda uygulanan tedavi planı ve cevap, atak planı - Sistemik kortikosteroid kullanım ihtiyacı ve sıklığı - Komorbid durumlar 5- Aile öyküsü - Yakın akrabalarda astım, allerji, rinit, sinüzit veya nazal polip öyküsü 6- Sosyal öykü - Yaşanılan konutun özellikleri (Isınma, soğutma, halı, yemek pişirme vb.) - Sigara içimi (Hasta veya evde yaşayan diğer kişilerin) - İş yeri, okul veya günün geçirildiği yerin özellikleri - Madde bağımlılığı gibi hastalığı etkileyebilecek faktörler - Eğitim düzeyi - Çalışıyorsa iş yeri ortamı 7- Astımın hasta ve ailesi üzerine etkisi: - Planlanmamış ziyaretlerin sıklığı (Acil başvuruları, hastaneye yatış) - Hayatı tehdit eden atak sıklığı (ör: Entübasyon, yoğun bakıma yatış) - İşe veya okula gidilemeyen gün sayıları - Aktivite kısıtlanması özellikle spor ve performans gerektiren durumlarda - Gece uyanma öyküsü - Büyüme, davranış ve okul ve iş performansına, yaşam biçimine etki - Aile rutinleri ve aktiviteleri üzerine etki - Ekonomik etkisi 8- Hasta ve ailesinin hastalık hakkında izlenimleri: - Hasta, ailesi ve yakınının hastalık hakkında bilgileri, hastalığın kronik seyri ve tedavisi ile ilgili bilgi durumları - Hastanın uzun süre ilaç kullanma ile ilgili algılama ve inançları - Hasta ve yakınlarının hastalık ile başa çıkma yetenekleri - Hasta, ailesi ve yakınlarının astım atak ciddiyetini tanıma yetenekleri - Ekonomik kaynaklar - Sosyo kültürel inançlar 49

55 Kullanılan ilaçlar: Kullanılan ilaçların ne olduğu ve bunlara nasıl yanıt alındığına ek olarak inhalasyon tedavisinde hangi tip inhalasyon aracının kullanıldığını dikkatli bir şekilde not etmek ve kullanma şeklini görmek çok önemlidir. Tedaviye yanıtsızlık genellikle hatalı düzenlenmiş tedaviye bağlı olmayıp, yanlış inhalasyon tekniğine bağlıdır. Eğer hasta nebülizasyon cihazı kullanıyorsa, nebülizasyonlar denetlenmeli ve mümkün olduğunca ağızlık yolu ile verilmelidir. Ölçülü doz inhaler kullanan hastaların mutlaka yaşlarına uygun bir aracı tüpleri olmalı ve bunu doğru teknik ile uygulayabilmelidirler (140). Egzersiz ve hareket kısıtlılığı: Kronik veya tekrarlayan solunum problemleri olan çocukların çoğu hastalıklarına alıştıkları için egzersiz veya aşırı hareketliliğe bağlı zorlanmadan bahsetmezler. Egzersiz veya beden eğitimi derslerinin niteliğini bilmek, çocuğun bu programlara ve okuldan sonraki aktivitelere ne kadar katılabildiğini öğrenmek kısıtlılığın derecesi hakkında değerli ipuçları verir (140). Astımın oluşması ve alevlenmesinde hava kirliliği oluşturan maddeler önemli risk faktörleridir. Nitrojen oksit ve sülfür dioksit gibi partiküller ile maruziyet sonrası astım semptomlarının arttığı gösterilmiştir. Fırınlar, ısıtıcılar, sigara içimi, küf, evde uçucu-yarı uçucu maddelerin kullanımı, mobilyalar, akarlar, hamam böcekleri, kemiriciler, kedi-kuş-köpek gibi evcil hayvanlar ve diğer ev içi etmenler de sorgulanması gereken diğer nedenlerdir (141). En önemli çevresel faktör sigaradır. Sigaraya pasif maruziyetin intrauterin dönemde dahi olumsuz etkileri bilinmekte olup, fetal akciğer gelişiminde bozulma ve astım gelişme riskinde artışa neden olduğu bilinmektedir. Doğum sonrasında da benzer olarak pasif sigara içiminin, sayı ile doğru orantılı olarak, astım gelişimi üzerine etkisi olduğu gösterilmiştir. Sosyoekonomik düzeyin kötü olması astım gelişme riskini artırmaktadır. Yapılan çalışmalarda sosyoekonomik düzeyi kötü olanların acil servise başvuru oranlarının 4 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir (142). Bunlara ek olarak astım sıklıkla tetikleyen faktörler olan, alerjenler, egsersiz, parfümler ve duman, hava ısı ve/veya nem değişikliği, ilaçlar, katkı maddeleri, çeşitli yiyecek ve içecekler ile solunum yolu enfeksiyonları da öykü de detaylı olarak sorgulanmalıdır (141). Israr eden solunum problemleri olan bir çocuğun fizik muayenesi uzun sürebilir. Küçük çocuklar, muayene ortamlarında huzursuz olduklarından, doğru verilerin alınması için yeterli süre ve özenin gösterilmesi gerekir. Öykü de olduğu gibi fizik muayenede de bazı noktaların üstünde daha fazla durulması yararlıdır (140). Gözlem: Basit gibi görülse de hastayı üst tarafını soyarak, karşıdan gözlemek dahi solunum paterni hakkında önemli bilgiler verebilir. Örneğin obstrüktif hastalıklarda interkostal 50

56 çekilmeler, dakika solunum sayısı, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması hastalığın şiddeti hakkında bilgi verebilir (140). Oskültasyon: Anormal solunum seslerinin tanınması için bütün akciğer alanları dikkatlice dinlenilmelidir. Tüm alanlar karşılıklı olarak değerlendirilmeli ve asimetri-patolojik ses varlığı aranmalıdır. Akciğer patolojilerinin değerlendirilmesi için değişik soluk hacimlerinde oskülte edilmesi gerekebilmektedir. Normal soluk hacmi ile anlaşılamayan patolojiler derin inspirasyon ve kuvvetli ekspirasyon sonrası ortaya çıkabilmektedir (140). Ayrıca solunum sistemi hastalıklarında rutin bir tetkik olmamakla birlikte, ilk yaklaşıma yardımcı olabilecek temel laboratuar testleri mevcuttur. Öykü ve fizik muayenedeki bulgulara göre, şüphelenilen klinik tabloya uygun tetkiklerin istenmesi gerekmektedir. Ek olarak özel klinik tablolar varlığında, kantitatif ter testi, balgam kültürü, arter kan gazı, alerji testleri ve immunglobulin değerleri araştırılması tanıya ulaşılması ve tedavinin yönlendirilmesinde yardımcı olabilir (140). Respiratuvar morbiditenin değerlendirilmesinde solunum fonksiyon testleri ve çeşitli anketler kullanılmaktadır. Solunum Fonksiyon Testleri Akciğerlerin içine ve dışına olan hava akım hızı veya akciğerlerdeki hava hacmi patolojik durumlardan etkilenir (Şekil 10) (143). Bu nedenle, tek başına hastalığın derecesini, tedaviye cevabını ve preoperatif riski değerlendirmekte yeterli olmasa da, bir akciğer hastalığının varlığını gösterilmek için yapılan ilk testlerdendir. Solunum fonksiyon testleri son yıllarda basit spirometrik ölçümlerden, ayrıntılı ve duyarlı fizyolojik testlere doğru büyük ilerlemelerin sağlandığı bir araştırma alanıdır (144). Çocuklarda solunum fonksiyonları akciğer hastalığının fizyolojik karakteri, şiddeti, etyolojinin saptanması ve spesifik tedavi endikasyonlarının konulması gibi tanı amacı ile; akciğer hastalıklarının izlenmesi, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi, tedavinin biçim ve süresinin düzenlenmesi gibi hasta tedavisinin değerlendirilmesi amacı ile veya yaşla birlikte akciğer fonksiyonlarında oluşan değişikliklerin çalışılması, çeşitli faktörlerin akciğer gelişimine etkilerinin araştırılması gibi araştırma amacı ile kullanılabilir (144). 51

57 TAK: total akciğer kapasitesi; İK: inspiratuvar kapasite; FRK: fonksiyonel rezidüel kapasite; VK: vital kapasite; RV: rezidüel volüm; ERV: ekspiratuvar rezervuar volüm. Şekil 10. Akciğer hacim ve akımları (143) Solunum fonksiyon testlerinde akciğer hastalıklarının iki ana bozukluğu olan obstrüktif ve restriktif tipleri ayırt etmek esastır. Çocukluk çağında obstrüktif hastalıklar restriktif olanlardan çok daha sık görülür. Önce vital kapasite değerlendirilir. Vital kapasite azalmış ise bu azalmanın restriktif hastalıklarda olduğu gibi total akciğer kapasitesindeki azalma nedeniyle mi, yoksa obstrüktif hastalığa bağlı rezidüel volüm artışı sonucu mu oluştuğu araştırılır. Düşük vital kapasite astımda olduğu gibi havanın hava yollarında tutulmuş olduğunu veya pnömonide olduğu gibi akciğer volüm kaybını gösterebilir (144). Üst solunum yolu obstrüksiyonlarında düşük inspiratuvar akım hızı, alt solunum yolu obstrüksiyonlarında ise düşük ekspiratuvar akım hızı gözlenir. Restriktif akciğer hastalıklarında ekspiratuvar akım hızı normal veya normale yakındır. Obstrüktif hastalık saptanırsa bronkodilatör verilir ve test 20 dakika kadar sonra tekrarlanarak hava yolu obstrüksiyonunda azalma aranır (144). Obstrüktif hastalıklarda başlıca bulgular FVC de azalma, FRK da artma şeklindedir. Rezidüel volümün total akciğer kapasitesine oranı yükselmiştir. Hava akım hızlarında ise azalma belirgindir. Bronşit ve bronşiyal astım bu gruba girer. Astımı yıllardır remisyonda olan çocuklarda bile periferik hava yolu göstergelerinde azalma vardır (145). Restriktif tipte ise VK ve TAK azalmıştır. Akım hızları kısmen normal olabilir; VK ve TAK normalin %50'sinin altına düşerse akım hızları da etkilenir. Bel kemiği deformiteleri, diyafram veya yardımcı solunum kaslarının zayıflığı gibi akciğerlerde ve göğüs kafesinde 52

Yrd. Doç. Dr. Duran Karabel

Yrd. Doç. Dr. Duran Karabel Yrd. Doç. Dr. Duran Karabel İntrauterin Büyüme Geriliği (İUBG) Hesaplanan gebelik haftasında beklenen fetal ağırlığın 10. persentilden daha düşük olması Fetusun büyüme potansiyelini olumsuz yönde etkileyen

Detaylı

GEBELİK SIRASINDA MATERNAL VE FETAL SAĞLIĞIN YÜKSELTİLMESİ

GEBELİK SIRASINDA MATERNAL VE FETAL SAĞLIĞIN YÜKSELTİLMESİ GEBELİK SIRASINDA MATERNAL VE FETAL SAĞLIĞIN YÜKSELTİLMESİ GEBELİK SIRASINDA MATERNAL VE FETAL SAĞLIĞIN YÜKSELTİLMESİ Doğuma Hazırlık Doğum Öncesi Eğitim Fetal Aktivitenin İzlenmesi Göğüs Bakımı Emzirmeye

Detaylı

D R. D U R A N K A R A B E L

D R. D U R A N K A R A B E L PREMATÜRİTE D R. D U R A N K A R A B E L SAT göre 37 haftadan küçük olması Etyoloji Fetusla İlgili Fetal distres Çoğul gebelik Eritroblastozis fetalis Hidrops Uterusla ilgili Uterus anomalileri Serviks

Detaylı

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi. Dr.

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi. Dr. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi Dr. Aslı KANTAR GİRİŞ GENEL BİLGİLER Akut böbrek hasarı (ABH) yenidoğan yoğun bakım

Detaylı

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Nonkardiyojenik Akciğer Ödemi Şok Akciğeri Travmatik Yaş Akciğer Beyaz Akciğer Sendromu

Detaylı

PRETERM-POSTTERM EYLEM

PRETERM-POSTTERM EYLEM PRETERM-POSTTERM EYLEM PRE-TERM EYLEM PRETERM EYLEM; Doğum ağırlığı dikkate alınmaksızın, gebenin son adetinin ilk gününden itibaren 20-37. haftalar arasında eyleme girmesi ve bu eylem ile servikal açıklık

Detaylı

PREMATÜRE RETĠNOPATĠSĠ OLGULARININ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

PREMATÜRE RETĠNOPATĠSĠ OLGULARININ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ T.C. TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Betül A. ACUNAŞ PREMATÜRE RETĠNOPATĠSĠ OLGULARININ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ (Uzmanlık Tezi) Dr. Yalçın

Detaylı

PREMATÜRİTE. Dr. Duran karabel. SAT göre 37 haftadan küçük olması. Etyoloji. Fetusla İlgili. Fetal distres. Çoğul gebelik. Eritroblastozis fetalis

PREMATÜRİTE. Dr. Duran karabel. SAT göre 37 haftadan küçük olması. Etyoloji. Fetusla İlgili. Fetal distres. Çoğul gebelik. Eritroblastozis fetalis PREMATÜRİTE Dr. Duran karabel SAT göre 37 haftadan küçük olması Etyoloji Fetusla İlgili Fetal distres Çoğul gebelik Eritroblastozis fetalis Hidrops Uterusla ilgili Uterus anomalileri Serviks yetmezliği

Detaylı

The Fetal Medicine Foundation

The Fetal Medicine Foundation Erken Term Dönemde İntrauterin Büyüme Geriliği Olan Fetuslarda Neonatal Asidozu Öngörmede Orta Serebral Arter Tepe Akım Hızı ve Serebroplasental Oranın Kullanımı Rauf Melekoğlu Ayşe Gülçin Baştemur Sevil

Detaylı

Antepartum İntrauterin Hipoksinin Öngörüsü

Antepartum İntrauterin Hipoksinin Öngörüsü Antepartum İntrauterin Hipoksinin Öngörüsü Prof. Dr. H.Mete TANIR Perinatoloji Uzmanı Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Antepartum Fetal ölümler Değişik

Detaylı

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM Dünya genelinde 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmekte Gelişmiş ülkelerde artan prevalansa sahip Hasta veya toplum açısından yüksek maliyetli bir hastalık

Detaylı

SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM

SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM Dr.Duran Karabel PULMONER NEDENLER SIK TTN MAS Pnömotoraks Pnömoni DAHA ENDER Hipoplazi Kanama Kitleler ÜSY obstrüksiyonu Konjenital pulmoner malformasyonlar

Detaylı

GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI

GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI Gebelikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler Sodyum ve su retansiyonu Sistemik kan basıncında azalma Böbrek boyutunda artma ve toplayıcı sistemde dilatasyon Böbrek kan

Detaylı

TABURCULUK SONRASI REHOSPİTALİZASYON VE NEDENLERİ..Dr. Ömer ERDEVE

TABURCULUK SONRASI REHOSPİTALİZASYON VE NEDENLERİ..Dr. Ömer ERDEVE TABURCULUK SONRASI REHOSPİTALİZASYON VE NEDENLERİ.Dr. Ömer ERDEVE Rehospitalizasyon - TANIM Kim? Ne kadar süre boyunca? Hangi düzey ünite? Maliyet? Mortalite ve morbidite üzerine etkisi? Rehospitalizasyon

Detaylı

YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1

YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1 YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1 BAŞVURU ÖZELLİKLERİ 28 yaşındaki gebe suyunun gelmesi nedeniyle acil servise başvurdu. İlk gebelik, gebelik takipleri yok Gebelik yaşı 39 hafta Amniyon

Detaylı

YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ UYGULAMALARI VE PERİNATAL/NEONATAL ETKİLER

YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ UYGULAMALARI VE PERİNATAL/NEONATAL ETKİLER YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ UYGULAMALARI VE PERİNATAL/NEONATAL ETKİLER Nilüfer Güzoğlu, H. Gözde Kanmaz, Dilek Dilli, Nurdan Uras, Ömer Erdeve, Uğur Dilmen İlk tüp bebeğin 1978 de doğumundan bu yana IVF

Detaylı

PREMATÜRE RETİNOPATİSİ Dr Alparslan ŞAHİN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı

PREMATÜRE RETİNOPATİSİ Dr Alparslan ŞAHİN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı PREMATÜRE RETİNOPATİSİ Dr Alparslan ŞAHİN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Tanım Prematüre bebeklerde retina damarlarının gelişim bozukluğu ile karakterize bir hastalıktır.

Detaylı

ÖZEL BİR HASTANEDE YENİDOĞAN ÜNİTESİNE YATIRILAN İNDİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLİ OLGULARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ

ÖZEL BİR HASTANEDE YENİDOĞAN ÜNİTESİNE YATIRILAN İNDİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLİ OLGULARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ ÖZEL BİR HASTANEDE YENİDOĞAN ÜNİTESİNE YATIRILAN İNDİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLİ OLGULARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ *Aysun Çakır, *Hanife Köse,*Songül Ovalı Güral, *Acıbadem Kadıköy Hastanesi GİRİŞ

Detaylı

Arş. Gör. Zeynep Kırıkkaleli

Arş. Gör. Zeynep Kırıkkaleli Arş. Gör. Zeynep Kırıkkaleli 2500 gr dan daha düşük ağırlıkta doğan bebeklerdir. Bebeğin düşük doğum ağırlıklı olmasının iki nedeni vardır. 1. intrauterin gelişme geriliği 2. prematürite Prematür bebek;

Detaylı

Kardiyovasküler Hastalıklarda Çekirdekli Kırmızı Kan Hücrelerinin Tanısal Değeri

Kardiyovasküler Hastalıklarda Çekirdekli Kırmızı Kan Hücrelerinin Tanısal Değeri Kardiyovasküler Hastalıklarda Çekirdekli Kırmızı Kan Hücrelerinin Tanısal Değeri Doç. Dr. Meral Yüksel Marmara Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Tıbbi Laboratuvar Teknikleri Programı meralyuksel@gmail.com

Detaylı

ACOG diyor ki GEÇ-TERM VE POST-TERM GEBELİKLERİN YÖNETİMİ. Özeti yapan: Dr. Yasemin Doğan

ACOG diyor ki GEÇ-TERM VE POST-TERM GEBELİKLERİN YÖNETİMİ. Özeti yapan: Dr. Yasemin Doğan ACOG diyor ki GEÇ-TERM VE POST-TERM GEBELİKLERİN YÖNETİMİ Özeti yapan: Dr. Yasemin Doğan Son adet tarihinden itibaren 42 0/7 gebelik haftasına ulaşan veya bu haftayı geçen gebelikler post-term gebelik

Detaylı

Temel Cerrahi Aciller: Akut batın Travma

Temel Cerrahi Aciller: Akut batın Travma ABDOMİNAL TRAVMALAR Temel Cerrahi Aciller: Akut batın Travma AKUT BATIN Nedenleri > Kanama > Perforasyon > İnflamasyon > Obstrüksiyon > Diğer (karın dışı) Belirtiler Ağrı Bulantı / Kusma İştah durumu Kabızlık

Detaylı

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV Sunu planı NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON DOÇ. DR. HAKAN TOPAÇOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neden Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Hasta seçilmesi Komplikasyonlar Solunum yetmezliği IMV

Detaylı

Gestasyonel Diyabet: Anne ve Fetusta Kısa ve Uzun Dönem Sonuçlar

Gestasyonel Diyabet: Anne ve Fetusta Kısa ve Uzun Dönem Sonuçlar Gestasyonel Diyabet: Anne ve Fetusta Kısa ve Uzun Dönem Sonuçlar Prof. Dr. Lemi İbrahimoğlu İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Perinatoloji Bilim Dalı Gestasyonel Diyabetes

Detaylı

Zeynep Eras, Özlem Konukseven, Fuat Emre Canpolat, Çiğdem Topçu, Evrim Durgut Şakrucu, Uğur Dilmen

Zeynep Eras, Özlem Konukseven, Fuat Emre Canpolat, Çiğdem Topçu, Evrim Durgut Şakrucu, Uğur Dilmen Zeynep Eras, Özlem Konukseven, Fuat Emre Canpolat, Çiğdem Topçu, Evrim Durgut Şakrucu, Uğur Dilmen ZTB Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gelişimsel Pediatri Ünitesi GİRİŞ ÇDDA / preterm doğum

Detaylı

Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler

Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler Anestezi Uygulama II 2017-2018 Bahar / Ders:9 Anestezi ve Emboliler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Emboli Nedir? Damarlarda dolaşan kan içerisine hava ya da yabancı cisim girişine bağlı olarak, dolaşımı engelleyen

Detaylı

Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi. Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı

Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi. Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı Çalışan açısından, yüksekte güvenle çalışabilirliği belirleyen etkenler:

Detaylı

ACOG diyor ki APGAR SKORU. Özeti yapan: Dr. Yasemin Doğan

ACOG diyor ki APGAR SKORU. Özeti yapan: Dr. Yasemin Doğan ACOG diyor ki APGAR SKORU Özeti yapan: Dr. Yasemin Doğan Apgar skoru yenidoğanın doğumdan hemen sonraki durumunun ve canlandırmaya yanıtının değerlendirilmesinde kabul edilmiş ve kullanılabilir bir yöntemdir.

Detaylı

PREMATÜRE BEBEKLERDE OKSİDATİF HASARI ÖNLEMEDE HANGİ LİPİD SOLÜSYONU DAHA ETKİLİ; SMOFLIPID Mİ, CLINOLEIC Mİ?

PREMATÜRE BEBEKLERDE OKSİDATİF HASARI ÖNLEMEDE HANGİ LİPİD SOLÜSYONU DAHA ETKİLİ; SMOFLIPID Mİ, CLINOLEIC Mİ? 1 PREMATÜRE BEBEKLERDE OKSİDATİF HASARI ÖNLEMEDE HANGİ LİPİD SOLÜSYONU DAHA ETKİLİ; SMOFLIPID Mİ, CLINOLEIC Mİ? Hilal Özkan, Nilgün Köksal, Bayram Ali Dorum, Fatma Kocael, Yeşim Özarda İlçöl, Cengiz Bozyiğit,

Detaylı

Gestasyonel Diyabet (GDM)

Gestasyonel Diyabet (GDM) Gestasyonel Diyabet (GDM) Tanım, Sıklık Gebelikte ortaya çıkan veya ilk defa tespit edilen glikoz intoleransı olarak tanımlanmaktadır (WHO 2012; ACOG, 2013). Aşikar diyabet kriterlerini içermeyen ve gebeliğin

Detaylı

II. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR:

II. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR: II. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR: I- TEMEL BİLİMLER Anesteziye Giriş: Anestezide Fizik Kurallar Temel Monitörizasyon Medikal Gaz Sistemleri Anestezi Cihazı Vaporizatörler Soluma sistemleri,

Detaylı

DOĞUMSAL BÖBREK VE ÜRİNER SİSTEM ANOMALİLERİNDE PRENATAL RİSK FAKTÖRLERİ

DOĞUMSAL BÖBREK VE ÜRİNER SİSTEM ANOMALİLERİNDE PRENATAL RİSK FAKTÖRLERİ DOĞUMSAL BÖBREK VE ÜRİNER SİSTEM ANOMALİLERİNDE PRENATAL RİSK FAKTÖRLERİ Alper Soylu, Hatice Eroğlu, Seçil Arslansoyu Çamlar, Mehmet Türkmen, Salih Kavukçu Dokuz Eylül Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Detaylı

Fetal tedavide amniyoinfüzyon ve amniyodrenaj

Fetal tedavide amniyoinfüzyon ve amniyodrenaj Fetal tedavide amniyoinfüzyon ve amniyodrenaj Prof.Dr.Cüneyt Evrüke Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıklar ve Doğum ABD, Peinatoloji BD, Adana Amniyoinfüzyon Amniyodrenaj Amniyotik kaviteye

Detaylı

Doç. Dr. Selçuk SELÇUK İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH

Doç. Dr. Selçuk SELÇUK İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH Near Miss: Tanı ve Yönetim Doç. Dr. Selçuk SELÇUK İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH Dünya genelinde 1 yıllık günde gebelik veya doğuma bağlı maternal mortalite > 300.000 830 Tanımlar (WHO 2009)

Detaylı

Hipertansif Hasta Gebe Kalınca Ne Yapalım?

Hipertansif Hasta Gebe Kalınca Ne Yapalım? Hipertansif Hasta Gebe Kalınca Ne Yapalım? Doç.Dr. Gülay Sain Güven Hacettepe ÜniversitesiTıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Genel Dahiliye Ünitesi 24 Mayıs 2008, Antalya Sunum Planı Gebelik-hipertansiyon

Detaylı

DOĞUMSAL KALP HASTALIĞI OLAN YENİDOĞANLARDA ERKEN DÖNEM PROGNOZ

DOĞUMSAL KALP HASTALIĞI OLAN YENİDOĞANLARDA ERKEN DÖNEM PROGNOZ DOĞUMSAL KALP HASTALIĞI OLAN YENİDOĞANLARDA ERKEN DÖNEM PROGNOZ Müşerref KASAP, Özge ALTUN KÖROĞLU, Fırat ERGİN, Demet Terek, Mehmet YALAZ, Reşit Ertürk LEVENT, Yüksel ATAY, Nilgün KÜLTÜRSAY Ege Üniversitesi

Detaylı

PREMATÜRE SORUNLARI. Prematüre Gestasyonel 37 haftayı doldurmadan doğan bebek Temel Bakım İhtiyaçları Isı regülasyonu

PREMATÜRE SORUNLARI. Prematüre Gestasyonel 37 haftayı doldurmadan doğan bebek Temel Bakım İhtiyaçları Isı regülasyonu PREMATÜRE SORUNLARI Prematüre Gestasyonel 37 haftayı doldurmadan doğan bebek Temel Bakım İhtiyaçları Isı regülasyonu Nem Erişkinde yüzey 250 cm 2 /kg, 1500 gram bir prematürede bu oran 3 kat fazla Isı

Detaylı

Vakalarla pratik uygulamalar. Dr.F.Emre CANPOLAT

Vakalarla pratik uygulamalar. Dr.F.Emre CANPOLAT Vakalarla pratik uygulamalar Dr.F.Emre CANPOLAT VAKA-1---ELBW Bebek 23 hafta 4 günlük 630 gram İnleme Siyanoz ph 7.2 CO2: 63 HCO3: 16,8 PO2: 45 venöz İlk ne yapalım? CPAP da izlem, Surfaktan verip ayırmak?

Detaylı

BÖLÜM I HÜCRE FİZYOLOJİSİ...

BÖLÜM I HÜCRE FİZYOLOJİSİ... BÖLÜM I HÜCRE FİZYOLOJİSİ... 1 Bilinmesi Gereken Kavramlar... 1 Giriş... 2 Hücrelerin Fonksiyonel Özellikleri... 2 Hücrenin Kimyasal Yapısı... 2 Hücrenin Fiziksel Yapısı... 4 Hücrenin Bileşenleri... 4

Detaylı

DÖNEM 2- I. DERS KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ

DÖNEM 2- I. DERS KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ DÖNEM 2- I. DERS KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ Kan, kalp, dolaşım ve solunum sistemine ait normal yapı ve fonksiyonların öğrenilmesi 1. Kanın bileşenlerini, fiziksel ve fonksiyonel özelliklerini sayar, plazmanın

Detaylı

Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi

Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 03.05.2016 OLGU 38 yaşında evli kadın hasta İki haftadır olan bulantı, kusma, kaşıntı, halsizlik, ciltte ve gözlerde

Detaylı

T.C. ÜSKÜDAR ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS PROGRAMLARI DERS İÇERİKLERİ I. YARIYIL ZORUNLU DERSLER

T.C. ÜSKÜDAR ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS PROGRAMLARI DERS İÇERİKLERİ I. YARIYIL ZORUNLU DERSLER T.C. ÜSKÜDAR ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS PROGRAMLARI DERS İÇERİKLERİ I. YARIYIL ZORUNLU DERSLER PSH 501 - Ruh Sağlığı ve Psikiyatri Hemşireliği Temelleri

Detaylı

DOĞUM ÖNCESİ BAKIM. Dr. Ferruh N. Ayoğlu. Halk Sağlığı Anabilim Dalı

DOĞUM ÖNCESİ BAKIM. Dr. Ferruh N. Ayoğlu. Halk Sağlığı Anabilim Dalı DOĞUM ÖNCESİ BAKIM Dr. Ferruh N. Ayoğlu Sevmek güzel şey delikanlım, l sev bakalım. Madem ki kafanın içerisinde ışıklı bir karanlık var, benden izin sana sev sevebildiğin kadar. Yaşanan her 1 dakika da:

Detaylı

Arter Kan Gazı Değerlendirmesi. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Arter Kan Gazı Değerlendirmesi. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Arter Kan Gazı Değerlendirmesi Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Asit-Baz Dengesine Farklı Yaklaşımlar Seifter JL: N Engl

Detaylı

4. SINIF KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM STAJ PROGRAMI (Grup 3)

4. SINIF KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM STAJ PROGRAMI (Grup 3) 4. SINIF KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM STAJ PROGRAMI (Grup 3) Amaç: Kadın yaşamının evreleri ve bu evrelerde karşılaşılabilecek sağlık sorunları hakkında öğrenciyi bilgilendirmek, bu sorunlara pratisyen

Detaylı

YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ PREMATÜRE ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ PREMATÜRE ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hasta Yakınımız, Velisi bulunduğunuz... doğumlu,... gram ağırlığında, erkek / kız bebeğiniz için size önerilen tıbbi

Detaylı

SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM. Dr.Duran Karabel

SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM. Dr.Duran Karabel SOLUNUM SIKINTISI OLAN TERM YENİDOĞANA YAKLAŞIM Dr.Duran Karabel PULMONER NEDENLER SIK TTN MAS Pnömotoraks Pnömoni DAHA ENDER Hipoplazi Kanama Kitleler ÜSY obstrüksiyonu Konjenital pulmoner malformasyonlar

Detaylı

Olgular. Kan Gazı Değerlendirilmesi Sunum planı. AKG Endikasyonları

Olgular. Kan Gazı Değerlendirilmesi Sunum planı. AKG Endikasyonları Sunum planı Olgularla Kan Gazı Değerlendirilmesi Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER Acil Tıp Uzmanı Diyarbakır Devlet Hastanesi Neden Arteryel Kan Gazı ( AKG)? Değerlendirilen Parametreler Neler? Asit-Baz Dengesi

Detaylı

A.B.D de her yıl yaklaşık spontan pnömotoraks vakası geliştiği rapor edilmektedir İnsidansı henüz tam olarak bilinmemektedir

A.B.D de her yıl yaklaşık spontan pnömotoraks vakası geliştiği rapor edilmektedir İnsidansı henüz tam olarak bilinmemektedir Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY 02.02.2010 Pnömotoraks : Viseral ve parietal plevra yaprakları arasına hava girmesidir Künt Spontan Travmatik olabilir İyatrojenik

Detaylı

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden

Detaylı

MEKANİK VENTİLASYON - 2

MEKANİK VENTİLASYON - 2 MEKANİK VENTİLASYON - 2 DR. M. ŞÜKRÜ PAKSU ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Endotrakeal entübasyon endikasyonları Tüp seçimi Başlangıç ayarları Mod seçimi Özele durumlarda mekanik

Detaylı

TERM VE PRETERM DOĞAN OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARIN UYKU DURUMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

TERM VE PRETERM DOĞAN OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARIN UYKU DURUMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç.Dr. Nükhet ALADAĞ ÇİFTDEMİR TERM VE PRETERM DOĞAN OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARIN UYKU DURUMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Detaylı

TEKİL VE ÇOĞUL GEBELİKLERDEN DOĞAN PREMATÜRE BEBEKLERİN GELİŞİMSEL DURUMLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

TEKİL VE ÇOĞUL GEBELİKLERDEN DOĞAN PREMATÜRE BEBEKLERİN GELİŞİMSEL DURUMLARININ KARŞILAŞTIRILMASI TEKİL VE ÇOĞUL GEBELİKLERDEN DOĞAN PREMATÜRE BEBEKLERİN GELİŞİMSEL DURUMLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Zeynep Eras, Banu Özyurt, Ömer Erdeve, Evrim Şakrucu, Suna Oğuz, Emre Canpolat, Uğur Dilmen ZTB Kadın Sağlığı

Detaylı

İşeme Eğitimi Olmayan Çocukta İdrar Yolu Enfeksiyonu ve VUR

İşeme Eğitimi Olmayan Çocukta İdrar Yolu Enfeksiyonu ve VUR İşeme Eğitimi Olmayan Çocukta İdrar Yolu Enfeksiyonu ve VUR Dr. Selçuk Yücel Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı İstanbul Tarihsel Dogma VUR İYE Skar gelişimi

Detaylı

DR. SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ ONKOLOJİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HEMANJİOMLU OLGULARIN EPİDEMİYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ

DR. SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ ONKOLOJİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HEMANJİOMLU OLGULARIN EPİDEMİYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ DR. SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ ONKOLOJİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HEMANJİOMLU OLGULARIN EPİDEMİYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ DUYGU DÜZCAN KİLİMCİ,GÜRSES ŞAHİN,ŞULE TOPAL,BURÇAK BİLGİN,ŞULE YEŞİL,GÜLŞAH TANYILDIZ,ALİ

Detaylı

Gebelikte yeni gelişen Proteinüri ve Böbrek fonksiyon bozukluğu

Gebelikte yeni gelişen Proteinüri ve Böbrek fonksiyon bozukluğu Gebelikte yeni gelişen Proteinüri ve Böbrek fonksiyon bozukluğu Dr.Meltem Pekpak İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 34.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon 18-22 Ekim,Antalya

Detaylı

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyatın Riski Ameliyatın Riski Major akciğer ameliyatı yapılacak hastalarda risk birden fazla faktöre bağlıdır. Ameliyatın Riski

Detaylı

Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi

Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi. Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi 1967: 18.07.2013 2 Tarihçe 1967 Acute Respiratory Distress in Adults 1971 Adult Respiratory Distress

Detaylı

1. HAFTA PAZARTESİ SALI ÇARŞAMBA PERŞEMBE CUMA. Hasta Başı Eğitim / İş Başında Öğrenme Hasta viziti, poliklinik, doğumhane ve ameliyathanede pratik

1. HAFTA PAZARTESİ SALI ÇARŞAMBA PERŞEMBE CUMA. Hasta Başı Eğitim / İş Başında Öğrenme Hasta viziti, poliklinik, doğumhane ve ameliyathanede pratik 1. HAFTA Stajın Tanıtımı Hekimlik Uygulaması Obstetrik antenatal vizit ve anamnez Puberte ve bozuklukları Hekimlik Uygulaması Jinekolojik anamnez, muayene Non-invaziv ve invaziv antenatal tetkikler Kadın

Detaylı

ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI PREMATÜRE ÇOCUKLARIN OKUL ÇAĞINDAKİ NÖROGELİŞİMSEL DURUMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI PREMATÜRE ÇOCUKLARIN OKUL ÇAĞINDAKİ NÖROGELİŞİMSEL DURUMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY KADIN DOĞUM VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK KLİNİĞİ ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI PREMATÜRE ÇOCUKLARIN OKUL ÇAĞINDAKİ NÖROGELİŞİMSEL DURUMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Detaylı

PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ HASTALARININ KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ

PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ HASTALARININ KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ PRİMER SİLİYER DİSKİNEZİ HASTALARININ KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ N Emiralioğlu, U Özçelik, G Tuğcu, E Yalçın, D Doğru, N Kiper Hacettepe Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Genel Bilgiler Primer

Detaylı

Tiroid dışı hastalıklarda düşük T3, yüksek rt3, normal T4 ve normal TSH izlenir.

Tiroid dışı hastalıklarda düşük T3, yüksek rt3, normal T4 ve normal TSH izlenir. TİROİD HORMON SENTEZİ Dishormonogenezis Hasta ötroid? Şiddetli açlıkta, kronik hastalıkta, akut hastalıkta, cerrahi esnasında ve sonrasında T4--- T3 azalır Propiltiourasil, kortikosteroid, amiodaron propnalol

Detaylı

ERKEN ÇOCUKLUKTA GELİŞİM

ERKEN ÇOCUKLUKTA GELİŞİM 9.11.2015 ERKEN ÇOCUKLUKTA GELİŞİM Konular Doğum öncesi gelişim aşamaları Zigot Doğum öncesi çevresel etkiler Teratojenler Doğum Öncesi G elişim Anneyle ilgili diğer faktörler Öğr. Gör. C an ÜNVERDİ Zigot

Detaylı

Hazırlayan Kontrol Eden Onaylayan

Hazırlayan Kontrol Eden Onaylayan KODU: SYB.PR.76 YAYIN TA: 10.10.2017 REVİZYON TA:-- REVİZYON NO:00 Sayfa 1 / 5 1. AMAÇ: Yoğun Bakım da hastaların güvenli bir şekilde kabul edilmesinden, Yoğun Bakım da hastanın çıkışına kadar olan sürede

Detaylı

Ektopik Gebelik. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Ektopik Gebelik. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Ektopik Gebelik Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Tanım Fertilize ovumun endometriyal kavite dışında

Detaylı

UÜ-SK AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI HİZMET KAPSAMI

UÜ-SK AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI HİZMET KAPSAMI Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 28 Şubat 2012 1 / 5 1 HİZMET KAPSAMI: Aile Hekimliği Anabilim Dalı yaş, cinsiyet, yakınma, hastalık ayrımı yapmaksızın, yaşamın bütün evrelerinde ve süreklilik içinde, sağlığın

Detaylı

T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI

T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 2018-2019 EĞİTİM VE ÖĞRETİM

Detaylı

Anestezi ve Termoregülasyon

Anestezi ve Termoregülasyon Anestezi ve Termoregülasyon Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O. Termoregülasyon Nedir? Isının düzenlenmesi, korunması, ideal aralığa getirilmesi amacıyla vücudun meydana getirdiği

Detaylı

HEREDİTER SFEROSİTOZ. Mayıs 14

HEREDİTER SFEROSİTOZ. Mayıs 14 HEREDİTER SFEROSİTOZ İNT.DR.DİDAR ŞENOCAK Giriş Herediter sferositoz (HS), hücre zarı proteinlerinin kalıtsal hasarı nedeniyle, eritrositlerin morfolojik olarak bikonkav ve santral solukluğu olan disk

Detaylı

T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI

T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 2018-2019 EĞİTİM VE ÖĞRETİM

Detaylı

4. SINIF KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM STAJ PROGRAMI

4. SINIF KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM STAJ PROGRAMI 4. SINIF KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM STAJ PROGRAMI Amaç: Kadın yaşamının evreleri ve bu evrelerde karşılaşılabilecek sağlık sorunları hakkında öğrenciyi bilgilendirmek, bu sorunlara pratisyen hekim düzeyinde

Detaylı

ERKEN MEMRAN RÜPTÜRÜ YÖNETİM VE TEDAVİ

ERKEN MEMRAN RÜPTÜRÜ YÖNETİM VE TEDAVİ ERKEN MEMRAN RÜPTÜRÜ YÖNETİM VE TEDAVİ Doç. Dr. Arda Lembet Femical Kadın Sağlığı Merkezi Memorial Ataşehir Hastanesi Maternal Fetal Tıp Ünitesi ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ Genel bakış, klinik önemi Tanı Değerlendirme

Detaylı

Gebe ve Emziren Kadında Antihipertansif Tedavi. Prof Dr Serhan Tuğlular MÜTF Nefroloji Bilim Dalı

Gebe ve Emziren Kadında Antihipertansif Tedavi. Prof Dr Serhan Tuğlular MÜTF Nefroloji Bilim Dalı Gebe ve Emziren Kadında Antihipertansif Tedavi Prof Dr Serhan Tuğlular MÜTF Nefroloji Bilim Dalı Konunun Önemi Gebelikte karşılaşılan en sık dahili sorun HİPERTANSİYON (Tüm gebeliklerin % 6-8 i) 1. Kronik

Detaylı

Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür.

Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür. SİROZ Çeşitli nedenlerle oluşabilen karaciğer fibrozisi hemen daima geri dönüşümsüzdür. İlerleyici ilerleyici karaciğer hastalıkları sonuçta siroz ile sonuçlanan progresif fibrozise neden olur. Safra kanalikülü

Detaylı

VENTİLATÖR KULLANIMI. Doç.Dr.Nurdan URAŞ. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği

VENTİLATÖR KULLANIMI. Doç.Dr.Nurdan URAŞ. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği VENTİLATÖR KULLANIMI Doç.Dr.Nurdan URAŞ Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği Mekanik Ventilasyonun Amaçları Yeterli gaz değişimini sağlamak Akciğer hasarı riskini

Detaylı

NEONATOLOJİDE YENİLİKLER. Doç. Dr. Esra Arun ÖZER Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği

NEONATOLOJİDE YENİLİKLER. Doç. Dr. Esra Arun ÖZER Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği NEONATOLOJİDE YENİLİKLER Doç. Dr. Esra Arun ÖZER Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği Preterm bebeklerde NEK in önlenmesinde probiyotikler Meta-analiz Probiyotiklerin etkileri GIS in

Detaylı

Geç Başlangıçlı Fetal Gelişim Kısıtlılığı. Prof Dr Rıza Madazlı İÜ-Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Geç Başlangıçlı Fetal Gelişim Kısıtlılığı. Prof Dr Rıza Madazlı İÜ-Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Geç Başlangıçlı Fetal Gelişim Kısıtlılığı Prof Dr Rıza Madazlı İÜ-Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Tanım EFW veya AC < %10 pers SGA / FGK Birleşik Krallık (RCOG, 2014) Yeni Zelanda

Detaylı

ALİ BÜLBÜL, DERYA GİRGİN, SİNAN USLU, SELDA ARSLAN, EVRİM KIRAY BAŞ, ASİYE NUHOGLU

ALİ BÜLBÜL, DERYA GİRGİN, SİNAN USLU, SELDA ARSLAN, EVRİM KIRAY BAŞ, ASİYE NUHOGLU İ ALİ BÜLBÜL, DERYA GİRGİN, SİNAN USLU, SELDA ARSLAN, EVRİM KIRAY BAŞ, ASİYE NUHOGLU Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği, İstanbul. SUNU PLANI I. Giriş ve Amaç II. III. IV. Gereç

Detaylı

VUR de VCUG Ne Zaman, Kime?

VUR de VCUG Ne Zaman, Kime? VUR de VCUG Ne Zaman, Kime? Doç. Dr. Selçuk Yücel Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Antalya Tarihsel Dogma VUR İYE Skar gelişimi Kronik Böbrek Yetmezliği

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Çocuk Nefroloji BD Olgu Sunumu 24 Ekim 2017 Salı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Çocuk Nefroloji BD Olgu Sunumu 24 Ekim 2017 Salı Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nefroloji BD Olgu Sunumu 24 Ekim 2017 Salı Uzman Dr. Mehtap Ezel Çelakıl DR.MEHTAP EZEL ÇELAKIL 4YAŞ ERKEK HASTA Şikayeti:

Detaylı

VAY BAŞIMA GELEN!!!!!

VAY BAŞIMA GELEN!!!!! VAY BAŞIMA GELEN!!!!! DİYABET YÖNETİMİNDE İNSÜLİN POMPA TEDAVİSİNİN KAN ŞEKERİ REGÜLASYONUNA OLUMLU ETKİSİ HAZIRLAYAN: HEM. ESRA GÜNGÖR KARABULUT Diyabet ve Gebelik Diyabetli kadında gebeliğin diyabete

Detaylı

Koryoamniyonitin Neonatal Sonuçlara Etkileri. Prof.Dr.Esin Koç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı

Koryoamniyonitin Neonatal Sonuçlara Etkileri. Prof.Dr.Esin Koç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı Koryoamniyonitin Neonatal Sonuçlara Etkileri Prof.Dr.Esin Koç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı Tanım Amniyotik sıvı, plasenta ve/veya decidua nın infeksiyonu -Klinik koryoamniyonit

Detaylı

Glisemik kontrolün ölçütleri ve prognozla ilişkisi. Dr. Gülay Aşcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı İzmir

Glisemik kontrolün ölçütleri ve prognozla ilişkisi. Dr. Gülay Aşcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı İzmir Glisemik kontrolün ölçütleri ve prognozla ilişkisi Dr. Gülay Aşcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı İzmir HD e yeni başlayan hastaların 1/3 de neden diyabetik nefropati Yeni başlayan

Detaylı

YENİDOĞAN ÖLÜMLERİ VE PREMATÜRİTE. Doç. Dr. Ahmet Yağmur Baş Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları EAH Yenidoğan Kliniği

YENİDOĞAN ÖLÜMLERİ VE PREMATÜRİTE. Doç. Dr. Ahmet Yağmur Baş Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları EAH Yenidoğan Kliniği YENİDOĞAN ÖLÜMLERİ VE PREMATÜRİTE Doç. Dr. Ahmet Yağmur Baş Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları EAH Yenidoğan Kliniği YENİDOĞAN SAĞLIĞI Yenidoğan dönemi; doğumdan bir aya kadar olan süreyi (ilk 28 gün)

Detaylı

DÖNEM 4 PEDİATRİ STAJI DERS PROGRAMI B GRUBU (12/11/ /01/2019) 14/11/2018 Çarşamba

DÖNEM 4 PEDİATRİ STAJI DERS PROGRAMI B GRUBU (12/11/ /01/2019) 14/11/2018 Çarşamba DÖNEM 4 PEDİATRİ STAJI DERS PROGRAMI B GRUBU (12/11/2018-18/01/2019) Saat 12/11/2018 08: 30 10: 20 Pediatri Stajının İşleyişi 13/11/2018 14/11/2018 15/11/2018 16/11/2018 Poliklinik ve servis Poliklinik

Detaylı

T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI

T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 2018-2019 EĞİTİM VE ÖĞRETİM

Detaylı

PERİOPERATİF ANEMİ. Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK İnönü Ün. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD

PERİOPERATİF ANEMİ. Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK İnönü Ün. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD PERİOPERATİF ANEMİ Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK İnönü Ün. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD 1 SORU? Anemi Neden Önemli? 2 SORU? 3 İnsidans Önemi ANEMİ Tanı Tedavi 4 Anemi Nedir? WHO Hb < 13 g/dl Hb

Detaylı

KOMPLİKE VAKALARDA DOĞUM ÖNCESİ, DOĞUM VE DOĞUM SONRASI SÜREÇLERİN İZLEMİ PROSEDÜRÜ

KOMPLİKE VAKALARDA DOĞUM ÖNCESİ, DOĞUM VE DOĞUM SONRASI SÜREÇLERİN İZLEMİ PROSEDÜRÜ KODU: SDH.PR..73 YAYIN TA: 21.09.2017 REVİZYON TA:-- REVİZYON NO:00 Sayfa 1 / 6 1.AMAÇ: Obstetrik problemleri hızla değerlendirip ayırıcı tanıyı yaparak ekip anlayışı içinde anne ve bebeğin doğum öncesi,

Detaylı

Dr. Aslıhan Yazıcıoğlu, Prof. Dr. Aydan Biri Yüksek İhtisas Üniversitesi Koru Ankara Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Dr. Aslıhan Yazıcıoğlu, Prof. Dr. Aydan Biri Yüksek İhtisas Üniversitesi Koru Ankara Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Dr. Aslıhan Yazıcıoğlu, Prof. Dr. Aydan Biri Yüksek İhtisas Üniversitesi Koru Ankara Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Son dört dekat boyunca prenatal izlem sırasında fetüs taramaları için ultrasonografi

Detaylı

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır.

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin

Detaylı

1. Amaç: Bu talimat, UÜ-SK ya başvuran çocuk hastalara detaylı tıbbi değerlendirme yapılmasına yönelik bir sistem oluşturmayı amaçlamaktadır.

1. Amaç: Bu talimat, UÜ-SK ya başvuran çocuk hastalara detaylı tıbbi değerlendirme yapılmasına yönelik bir sistem oluşturmayı amaçlamaktadır. 1 / 5 1. Amaç: Bu talimat, UÜ-SK ya başvuran çocuk a detaylı tıbbi değerlendirme yapılmasına yönelik bir sistem oluşturmayı amaçlamaktadır. 2. Kapsam: Bu talimat çocuk ın değerlendirilmesine ilişkin faaliyetleri

Detaylı

KLİNİK İNCİLER (ÜST SOLUNUM YOLU ACİLLERİ VE ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI)

KLİNİK İNCİLER (ÜST SOLUNUM YOLU ACİLLERİ VE ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI) KLİNİK İNCİLER (ÜST SOLUNUM YOLU ACİLLERİ VE ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI) Dr.Gülbin Bingöl Karakoç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi K.İnci 1: Bebek K, 2 günlük kız hasta Meme emememe, morarma yakınması

Detaylı

RİSKLİ PRETERMLERDE TRANSPORT EDİLEN VE EDİLMEYEN GRUPLARIN MORBİDİTE MORTALİTE YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI

RİSKLİ PRETERMLERDE TRANSPORT EDİLEN VE EDİLMEYEN GRUPLARIN MORBİDİTE MORTALİTE YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI T.C SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY KADIN DOĞUM VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RİSKLİ PRETERMLERDE TRANSPORT EDİLEN VE EDİLMEYEN GRUPLARIN MORBİDİTE VE MORTALİTE YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI

Detaylı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Sayı : B100AÇS0120000/2600-9216/3238 Konu : Gebelerde Demir Destek Programı Uygulaması 29.09.2005 GENELGE 2005/147 Gebelikte meydana

Detaylı

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış

Detaylı

DOĞUM ŞEKLİNİN YENİDOĞAN ÜZERİNE ETKİLERİ

DOĞUM ŞEKLİNİN YENİDOĞAN ÜZERİNE ETKİLERİ DOĞUM ŞEKLİNİN YENİDOĞAN ÜZERİNE ETKİLERİ Doç. Dr. F. Emre CANPOLAT Zekai Tahir Burak Neonatoloji Kliniği Sunum planı Hangi doğum şekli bebek için daha uygun Doğum şekli hangi sistemlere etki eder Elektif

Detaylı

190 kadın planlanmamış ya da istenmeyen gebelikle karşılaşmakta, 110 kadında gebeliğe bağlı komplikasyon gelişmekte,

190 kadın planlanmamış ya da istenmeyen gebelikle karşılaşmakta, 110 kadında gebeliğe bağlı komplikasyon gelişmekte, Dünyada her bir dakikada 380 kadın gebe kalmakta, 190 kadın planlanmamış ya da istenmeyen gebelikle karşılaşmakta, 110 kadında gebeliğe bağlı komplikasyon gelişmekte, 40 kadın sağlıksız düşük yapmaktadır.

Detaylı

Postpartum kanama nedenleri, insidansı ve Türkiye mortalitesi

Postpartum kanama nedenleri, insidansı ve Türkiye mortalitesi Postpartum kanama nedenleri, insidansı ve Türkiye mortalitesi Dr. D. Haluk Dervişoğlu Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Birincil doğum sonu kanama gözle saptanan,

Detaylı

KOMPLİKE VAKALARDA DOĞUM ÖNCESİ DOĞUM VE DOĞUM SONRASI SÜREÇLERİN İZLENMESİ PROSEDÜRÜ

KOMPLİKE VAKALARDA DOĞUM ÖNCESİ DOĞUM VE DOĞUM SONRASI SÜREÇLERİN İZLENMESİ PROSEDÜRÜ KOMPLİKE VAKALARDA DOĞUM ÖNCESİ DOĞUM VE DOĞUM SONRASI SÜREÇLERİN İZLENMESİ PROSEDÜRÜ DH.PR.01 31.10.2018 Revizyon No Revizyon tarihi 1/5 1.AMAÇ: Obstetrik problemleri hızla değerlendirip ayırıcı tanıyı

Detaylı

Kafa Travmalarında Yönetim

Kafa Travmalarında Yönetim Kafa Travmalarında Yönetim Dr. Uğur YAZAR Karadeniz Teknik Üniversitesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Genel Bilgiler Kafa travması basit bir baş ağrısından ölüme kadar değişik sonuçlara yol açan

Detaylı