Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

Transkript

1 KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH GENEL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE APACHE II VE APACHE IV SKORLAMA SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI A COMPARISON OF APACHE II AND APACHE IV SCORING SYSTEMS IN PATIENTS ADMITTED TO AN INTENSIVE CARE UNIT Fatih Do u GEY K 1, Gülbin TÖRE ALTUN 1, Necati ÇITAK 1, Tülin AKARSU AYAZO LU 2 1 Kars Devlet Hastanesi 2 Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği 1 Kars State Hospital 2 Kartal Koşuyolu Yüksek Ihtisas Training and Research Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinic ÖZET Amaç: Genel yo un bak m ünitesinde (YBÜ) izledi imiz olgular n "Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)" II ve IV skorlar na göre gözlenen mortalite h zlar n karfl laflt rmakt r. Yöntem: YBÜ de takip ve tedavi edilen 94 olgu retrospektif olarak incelendi. lk 24 saatteki en kötü fizyolojik verilere göre APACHE II ve IV skoru hesapland. APACHE II ve APACHE IV skorlar ve tahmini ölüm oranlar hesaplanarak kay t alt na al nd. Skorlama sistemlerinin etkinli inin de erlendirilmesi için ROC analizleri (Receiver-Operating Characteristics Curve) yap ld. Bulgular: Olgular n (48 erkek / 46 kad n) yafl ortalamas 63.5±18.1 idi. Yüzde 26.5 i (n=25) postoperatif dönemde YBÜ de takip edilen hastalard. Yüzde 73.5 inin (n=68) dahili hastal klar (DM, inme, SVH, HT) vard. K rk dokuz hasta (%52.2) eksitus oldu. Cinsiyetin mortalite üzerine etkisi yoktu (p=0.993). Ancak 65 yafl üstünde olmak, MV ihtiyac ve YBÜ yat fl nedeninin dahili nedenli olmas mortaliteye etki eden faktörlerdi (p=0.008, p<0.0001, p=0.001, s ras yla). APACHE II skoru eksitus olan olgularda (28.7±7.7), yaflayanlara (13.6±8.4) göre istatistiksel olarak anlaml derecede daha yüksek bulundu (p<0.001). APACHE IV skoru eksitus olanlarda (65.1±18.5) yaflayanlara göre istatistiksel olarak anlaml derecede yüksek bulundu (40.5±18.6) (p<0.001). YBÜ de gözlenen mortalite h z %52.2 iken APACHE II beklenen mortalite h z (PMR) %43.4±28.1 idi. APACHE IV beklenen mortalite h z ise %18.2±18.9 olarak bulundu. Mortalitenin belirlenmesinde APACHE II, APACHE IV e göre istatistiksel olarak anlaml flekilde daha üstün olarak tespit edildi (AUC; APACHE II=0.912, APACHE IV=0.822) (p=0.02). Sonuç: APACHE II skorlamas nda beklenen mortalite h z ile yo un bak m mortalitesinin benzer oldu unu gözledik. YBÜ de mortalite h z n n belirlenmesi ve tedavi etkinli inin de erlendirilmesinde APACHE II nin APACHE IV e göre üstün oldu u ve baflar yla kullan labilece i kan s nday z. ANAHTAR KEL MELER: Yo un bak m ünitesi; APACHE II; APACHE IV; Mortalite H z SUMMARY Objective: We aimed to compare the mortality rates of the patients in Intensive Care Unit (ICU) according to the "Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)" II and IV scores. Method: Ninety-four patients who were followed in the ICU were retrospectively analyzed. APACHE II and APACHE IV scores and mortality rates were recorded according to the worst physiological data in the first 24 hours. Efficacies of the scoring systems were evaluated with ROC (Receiver-Operating Characteristics Curve) analysis. Results: Mean age of the patients was 63.5±18.1. Of these patients, 26.5% (n=25) were in postoperative period and 73.5% (n=68) were hospitalized due to a non-surgical condition (such as DM, stroke, CVA, HT). Forty-nine patients (52.2%) were lost in ICU. Mortality rates were similar in both sexes (p=0.993) but being over 65, need for mechanic ventilation and hospitalization due to a non-surgical were the reasons to increase the mortality rates (p=0.008, p<0.001, p=0.001, respectively). APACHE II was calculated as 28.7±7.7, which was significantly high in patients who died in the ICU whereas it was 13.6±8.4 in patients who were survived (p<0.001). APACHE IV was as 65.1±18.5 in the patients who died in the ICU, which was significantly higher compared to the patients who survived (p<0.001). Predictive mortality rate (PMR) was 52.2% in ICU, whereas in APACHE II, it was %43.4±28.1. In APACHE IV, PMR was found as 18.2±18.9%. APACHE II is found to be a significantly better tool to predict mortality than APACHE IV (AUC; APACHE II=0.912, APACHE IV=0.822) (p=0.02). Conclusion: PMR APACHE II and mortality in ICU patients was similar in the present study. APACHE II was found superior in predicting mortality than APACHE IV. KEY WORDS: Yo un bak m ünitesi; APACHE II; APACHE IV; Mortality rate Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 28/01/2013 Kabul tarihi/accepted: 04/03/2013 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Fatih Do u GEY K, Kars Devlet Hastanesi Ameliyathanesi, KARS E-posta ( ): dogugeyik@hotmail.com 182

2 Journal of Anesthesia 2013; 21 (3): G R fi Yo un bak m ünitelerinde (YBÜ) hastal ktan iyileflmeyi tahmin etmek, hastal n fliddetini saptamak, organ disfonksiyonunun derecesini belirlemek, uygulanan tedavileri de erlendirmek, klinik araflt rmalara kat lacak hastalar standardize etmek, mortalite-morbidite olas - l klar n ve sonuçlar n, yo un bak m ünitelerinin performans n, ünitelerin kendi içinde ve di er ünitelerle aras nda karfl laflt r lmas n sa layabilmek için çeflitli skorlama sistemleri kullan lmaktad r (1-3). Bunlardan "Acute Physiology and Chronic Health Evaluation" APACHE II ve APACHE IV prognostik skorlama sistemleridir. APACHE skorlamas YBÜ de mortalite h z - n n belirlenmesi ve tedavi etkinli inin de erlendirilmesinde kullan lan sistemlerden biridir. YBÜ lerde 1985 y l ndan beri Knaus ve ark.n n (4) düzenledi i klinik olarak daha kullan fll ve APACHE sisteminin bir versiyonu olan APACHE II kullan lmaktad r. APACHE II için on iki fizyolojik de iflkenin yo un bak mdaki ilk 24 saate ait en kötü de erleri ile yafl ve kronik sa l k de erlendirmesi kullan lmaktad r (4, 5). Sa l k Bakanl n n Sa l kta Kalite Standartlar çerçevesinde de bizim YBÜ de rutin olarak APACHE II skorlama sistemi kullan lmaktad r (6). Zimmerman ve ark. (7) 2006 y l nda yeni de iflkenler ile farkl istatistik yöntemleri kullanarak APACHE IV skorlama sistemini tan mlam fllard r. Bu sistemde akut fizyoloji skoru de iflkenleri ayn kal rken girifl tan - s, YBÜ ye geldi i yer, yeniden yat fl, öncesinde hastanede yat fl süresi, ilk 24 saat içinde mekanik ventilasyon gereklili i ve trombolitik tedavi gibi de iflkenleri de skorlamada kullan lm flt r (7). Çal flmam z n amac ; YBÜ de izledi imiz olgular n APACHE II ve APACHE IV skorlar na göre beklenen ve gözlenen mortalite h zlar n ve etkinli ini karfl laflt rmakt r. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çal flma için Ocak 2012 ile Aral k 2012 tarihleri aras nda YBÜ de izlenen 308 olgu retrospektif olarak incelendi. Ancak verileri eksik olan olgular (n=102), pediatrik olgular (0-16 yafl) (n=20), yan k olgular (n=5), kardiyak cerrahi geçiren olgular (n=5) veya YBÜ de 24 saatten k sa kalm fl olan olgular (n=82) de erlendirmeye al nmad. Çal flmaya toplam 94 olgu (%30.5) (48 i erkek / 46 s kad n) dahil edildi. Çal flma retrospektif oldu u için hastane yönetiminden gerekli izinler al nd. Her olgu için; yafl, cinsiyet, YBÜ deki ilk 24 saate ait APACHE II ve APACHE IV skorlar, mekanik ventilatör ihtiyac, tan ve olgular n takipleri kaydedildi. APACHE II skoru hesaplan rken; yafl, kalp at m h z, ortalama arter bas nc, solunum h z, vücut s s, inspire edilen oksijen konsantrasyonu, arteryel kan ph, serum bikarbonat, sodyum, potasyum, kreatinin, hemotokrit, beyaz küre parametreleri ve Glasgow Koma Skalas (GKS) kullan ld. APACHE IV te ise akut fizyoloji skoru de iflkenleri ayn kal rken girifl tan s, YBÜ ye geldi- i yer, yeniden yat fl, öncesinde hastanede yat fl süresi, ilk 24 saat içinde mekanik ventilasyon gereklili i ve trombolitik tedavi gibi de iflkenleri de skorlamada kullan ld (7). lk 24 saatteki en kötü fizyolojik verileri al narak APACHE II ve APACHE IV skorlar lisansl bilgisayar program arac l yla hesapland. Beklenen mortalite h - z (predictive mortality rate-pmr) ayn flekilde bilgisayar program arac l yla hesapland. Standart mortalite oran (SMO), gözlenen mortalite h z n n beklenen mortalite h z na oran olarak tan mland. statistiksel De erlendirme Veriler SPSS for Windows 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) program na girildi. Gruplar aras ndaki karfl laflt rma için student t-testi ve ki-kare testi (örnek say s yetersizse fischer exact test) kullan ld. Skorlama sistemlerinin etkinli inin de erlendirilmesi için ROC e risi (Receiver-Operating Characteristics Curve) kullan ld. p<0.05 de eri istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Olgular n yafl ortalamas 63.5±18.1 idi. Eksitus olan hastalar n yafl ortalamas 69.9±12.6 olup hastalar n yafl 32 ile 92 aras nda de iflirken; yo un bak mdan salah ile ç kanlar n yafl ortalamas 56.6±20.6 olup hastalar n yafl 20 ile 87 aras nda de iflmekteydi (p<0.001). Olgular n %26.5 i (n=25) postoperatif YBÜ ihtiyac olan hastalar iken %73.5 i (n=69) intoksikasyon, solunum yetmezli i, KOAH, miyokard infraktüsü ve intrakranial olaylar gibi dahili nedenlerle yat r lan hastalard. Demografik veriler Tablo I de görülmektedir. Hastalar n %63.8 inde (n=60) (5.8±9.6/gün) mekanik ventilasyon (MV) gereksinimi oldu. K rk dokuz hasta (52.2%) eksitus olur iken 28 i (29.7%) baflka bir servise devredildi. 17 si (18.1%) taburcu edildi. Cinsiyetin mortalite üzerine etkisi yoktu (p=0.993). Ancak 65 yafl üstünde olmak, MV ihtiyac ve YBÜ yat fl nedeninin dahili nedenli olmas mortaliteye etki eden faktörlerdi (p=0.008, p<0.0001, p=0.001, s ras yla) (Tablo II). Eksitus olanlar n YBÜ de kalma süresi ortalamas 6.7±8.4, taburcu olanlar n YBÜ de kalma süresi ortalamas 4.8±8.8 olarak bulundu (p=0.308). Eksitus olanlar n yo un bak mda MV ye ba l olma süresi ortalamas 183

3 Geyik ve ark: APACHE II ve APACHE IV Tablo I. Hastalar n demografik verileri Cinsiyet Erkek 48 (%51.06) Kad n 46 (%48.94) Yafl, y l, ort±ss 63.5±18.1 Etyoloji Cerrahi 25 (%26.5) Dahili 69 (%73.5) Yat fl süresi, y l, ort±ss 5.8±8.6 MV gereksinimi 60 (%63.8) Mortalite oran 45 (%47.8) MV; mekanik ventilasyon, ort; ortalama, Ss; standart sapma 6.4±7.8 iken taburcu olanlar n yo un bak mda MV ye ba l olma süresi ortalamas 2.4±1.8 olarak bulundu. Eksitus olanlar n yo un bak mda MV ye ba l olma süresi istatistiksel olarak anlaml düzeye yak nd (p=0.07) (Tablo III). Yo un Bak m Mortalite H z APACHE II skoru ortalama 21.5±11.0 iken APAC- HE IV skoru 53.3±22.2 idi. APACHE II skoru eksitus olan hastalarda ortalama 28.7±7.7 iken yaflayan hastalarda 13.6±8.4 idi ve aradaki fark istatistiksel olarak an- fiekil 1. APACHE II VE APACHE IV ün mortaliteyi belirlemesi aç s ndan ROC e rileri AUC (area of under curve-e rinin alt nda kalan alan) de eri; A- PACHE II için 0.912, APACHE IV için bulunmufltur (p=0.02) laml yd (p<0.001). Benzer flekilde APACHE IV skoru eksitus olanlarda yaflayanlara göre daha yüksekti (65.1±18.5 e karfl l k 40.5±18.6, p<0.001). Mortalitenin belirlenmesinde APACHE II, APACHE IV e göre istatistiksel olarak anlaml flekilde daha üstün olarak tespit edildi (AUC; APACHE II=0.912, APACHE IV=0.822) (p=0.02) (fiekil 1). Eksitus olanlar n APACHE II tahmini ölüm oran ortalamas 62.0±21.0; taburcu olanlar n APACHE II tahmini ölüm oran ortalamas 23.2±19.6 Tablo II. Hastalar n karakteristik özelliklerinin mortalite üzerine etkisi MORTAL TE Var (n=49) Yok (n=45) p de eri Cinsiyet E (n=48) 25 (52.1%) 23 (47.9%) K (n=46) 24 (52.2%) 22 (47.8%) Yafl <65 yafl (n=37) 13 (35.1%) 24 (64.9%) 0.008* >65 yafl (n=57) 36 (63.2%) 21 (36.8%) MV ihtiyac Yok (n=34) 2 (5.9%) a 32 (94.1%) <0.001* Var (n=60) 47 (78.3%) 13 (21.7%) YBÜ yat fl nedeni Dahili (n=69) 43 (62.3%) 26 (37.7%) 0.001* Cerrahi (n=25) 6 (24%) 19 (76%) Glasgow Koma Skoru 7.34± ± * MV, mekanik ventilasyon; YBÜ, yo un bak m ünitesi; E, erkek; K, kad n, * p<0.05 a Bu olgular yo un bak mda takipleri s ras nda ani kardiopulmoner arrest geliflip acil entübasyon ve kardiopulmoner resusitasyon uygulanmas na ra men kaybedilen olgulard r. Bu yüzden MV ihtiyac olmayan gruba dahil edilmifltir. Tablo III. Yo un bak mda yat fl süresi ve mekanik ventilasyon gereksiniminin mortalite ve sa kal ma olan etkisi n Eksitus n Taburcu p Yo un bak mda yat fl süresi, gün, ort±ss (min-maks) ±8.4 (1-45) ±8.8 (1-55) 0,308 Yo un bak m MV ba l olma süresi a gün, ort±ss (min-maks) ±7.8 (1-45) ±1.8 (1-5) 0.07 Ss, standart sapma; Ort, ortalama; MV, mekanik ventilasyon; Min, minimum; Maks, maksimum a Mekanik ventilasyon 60 olguya uyguland için hesaplama 60 olgu üzerinden yap lm flt r. 184

4 Journal of Anesthesia 2013; 21 (3): olarak bulundu. Eksitus olanlar n APACHE II tahmini ölüm oran anlaml olarak yüksek bulundu. (p<0.001). Eksitus olanlar n APACHE IV tahmini ölüm oran ortalamas 27.6±19.5; taburcu olanlar n APACHE IV tahmini ölüm oran ortalamas 8.1±11.7 olarak bulundu. Eksitus olanlar n APACHE IV tahmini ölüm oran anlaml olarak yüksek bulundu (p<0.001). Olgular m zda gözlenen mortalite h z %52.1, APACHE II sistemine göre beklenen mortalite h z (PMR) ise % idi. Standart Mortalite Oran (SMO) 1.2 idi. APACHE IV sistemine göre beklenen mortalite h z ise % 18.2, SMO ise 2.8 olarak bulundu. TARTIfiMA Sa l kta Kalite Standartlar n n iyilefltirilmeye çal fl ld ülkemizde devlet hastanelerindeki yo un bak m ünitelerinde APACHE II; SAPS II, MODS gibi skorlama sistemleri kullan lmaya bafllanm flt r (6). deal skorlama sisteminde öngörülen mortalite oran yla gerçekleflen mortalite oran birbirine yak n olmal, kolay ulafl labilen parametreleri içererek kolay hesaplanabilmelidir. Yeni gelifltirilen skorlama sistemleri her ne kadar beklenen mortalite oran n etkili bir biçimde gösterseler de bu sistemler bilgisayar deste i ve çok say da parametre içermektedir (8). Ulus ve ark. n n (9) çal flmas nda yafl ve cinsiyetin mortalite üstüne etkisi olmad bulunmufltur. Romo ve ark. (10) retrospektif olarak iki farkl y lda (1983 ve 1985) yatan hastalar inceledikleri çal flmalar nda 50 yafl üstündeki kad nlar n mortalitelerinin erkeklerden daha yüksek oldu unu ve genç grupta cinsiyet fark ile mortalite iliflkisinin olmad n belirtmifllerdir. Çal flmam zda benzer flekilde cinsiyetin mortaliteye etkisi olmad, ancak 65 yafl üstü olan hastalarda mortalitenin belirgin olarak artt gözlenmifltir. Bunu di er çal flmalarda yafl s n r n n belirlenmemesine veya bizim çal flma grubumuzun daha fazla say da dahili nedenli yatan hastalardan oluflmas na ba layabiliriz. spanya da olgu üzerinden yap lan çok merkezli prospektif bir çal flmada; mekanik ventilasyon (MV) ihtiyac %33, ortalama MV süresi 5.9±7.2 gün, 12 saatten fazla süreyle MV uygulanan olgularda YBÜ mortalitesi %31 olarak bildirilmifltir (11). Uysal ve ark. (12) dahili YBÜ de yapt klar araflt rmada ise MV ihtiyac %52, ortalama MV süresi 9.9±17.6 gün ve mortalite %74 olarak bulunmufltur. Çal flmam zda hastalar n %63.8 ine (n=60) MV gerekmiflti ve MV uygulanma süresi ortalama 5.8±9.6 gün idi. MV ihtiyac olan hastalarda mortalite %78.3 bulundu ve MV uygulanan hastalar n mortalite h z n n istatistiksel olarak daha yüksek oldu u görüldü. Bu sonuçlar di er çal flmalarla benzer özellikler göstermekle beraber dahili ve cerrahi hasta grubuna hizmet veren ünitemizde dahili nedenli hasta populasyonunda mortalite h z n n yüksek olmas n n toplam mortalite h z n da artt rd sonucuna ulaflt k. Skorlama sistemleri YBÜ mortalitesini belirleme konusunda bir fikir verse de var olanlar içinde do ruluk, güvenilirlik, geçerlilik, güçlü metot aç s ndan soru iflareti b rakmayacak bir sistem henüz yoktur (13). Son jenerasyonlar ile üstesinden gelinmeye çal fl lsa da oluflturulan sistemlerin bilinen problemleri vard r; (i) YBÜ hastas n n sürekli de iflen do as, (ii) prognostik modellerin ilk 24 saatten sonras n belirleyememesi, (iii) YBÜ öncesi bulunulan yer, süre ve tedavinin bilinmemesi, (iv) tedaviden ba ms z olmamalar, (v) nörolojik de erlendirme puanlar n n do ruyu yans tamayabilmesi (13). Çal flmam zda skorlama sistemlerinin YBÜ mortalitesini belirlemedeki etkinliklerinin tam olarak de erlendirilebilmesi için ROC analizi kullan ld. Mortalite geliflenlerin skorlama puanlar yaflayanlara göre her iki skorlama sisteminde de yüksekti. Bu sonuç di er çal flmalarla benzer özellik göstermektedir (8, 12). Mortalitenin belirlenmesinde APACHE II, APACHE IV e göre istatistiksel olarak anlaml flekilde daha üstün olarak tespit edildi (AUC; APACHE II=0.912, APACHE IV=0.822) (p=0.02) (fiekil 1). APACHE II ile APACHE IV ü karfl - laflt ran çok fazla say da çal flma bulunmamaktad r. Ayazo lu nun (14) çal flmas nda APACHE II, APACHE IV e göre mortaliteyi belirlemede daha üstün bulunmufltur (%98 e karfl l k %93). Bizim çal flmam zda da APACHE II PMR (%43.4), gerçekleflen mortalite h z - m za yak nd (%52.1). APACHE IV PMR ise (% 18.2) gerçekleflen mortalite h z ndan oldukça düflük bulundu. Skorlama sistemlerinin ay rt edici olmas için AUC de- erinin 0.9 dan büyük olmas gerekmektedir (15). Hem bizim çal flmam zda hem de Ayazo lu nun çal flmas nda APACHE II için AUC de erlerinin 0.9 dan büyük oldu u görüldü (14). Ancak Ball ve ark. (16) AUC de eri 0.9 dan büyük olan herhangi bir skorlama sistemi olmad n belirtmifllerdir. Bizim çal flmam zda APACHE II nin AUC de erinin 0.9 dan yüksek olmas n spekülatif olarak hem hasta say m z n azl na hem de hastalar m z n çok çeflitli tan lara sahip olmas na ba layabiliriz. Çünkü böyle bir testin gerçek do ruluk derecelerinin verilebilmesi için çal flman n belirli tan lara sahip hasta gruplar ndan oluflturulmas, en az ndan 1000 hasta içermesi ve bu sistemlerin kalibrasyon verilerinin verilmesi gerekmektedir (17, 18). Hariharan ve ark. n n (19) çal flmas nda SMO 0.97 bulunmufl ve SMO nun yo un bak m performans n n bir 185

5 Geyik ve ark: APACHE II ve APACHE IV göstergesi olabilece i ileri sürülmüfltür. Ancak Gupta ve ark. (20) ise yo un bak mda yapt klar çal flmada SMO yu 1.65 bulmufl, beklenen ve gözlenen mortalitenin korele olmad sonucuna varm fllard r. Bizim çal flmam zda APACHE II SMO 1.2 iken APACHE IV SMO oran ise 2.8 olarak bulundu. Bu da çal flmam zda APACHE IV ün performans n n yetersiz oldu unu göstermektedir. Sonuç olarak hastal a özgü APACHE IV sistemininin aksine APACHE II sisteminde beklenen mortalite h z ile benzer nitelikte yo un bak m mortalitesi gözledik. Bu durumun bizim YBÜ de çok çeflitli tan larla hasta takip etmemizle iliflkili oldu unu düflündük. Bu çal flma spesifik hasta grubu olmayan genel yo un bak m ünitelerinde mortalite tahmininde APACHE II skorlama sisteminin kullan labilece ini desteklemektedir. Yo un bak mlarda kullan lan prediktif modellerin Türkiye deki YBÜ lerde ne düzeyde do ru sonuç verdi- i üstünde tart fl lmas gereken bir konudur. Ulusal bir yo un bak m veri taban kurulmas yla kendi hasta popülasyonumuza yönelik bir skorlama sisteminin de gelifltirilebilece i unutulmamal d r. KAYNAKLAR 1. Zimmerman JE, Alzola C, Von Rueden KT. The use of benchmarking to identify top performing critical care units: a preliminary assessment of their policies and practices. J Crit Care 2003; 18: Nathanson BH, Higgins TL, Teres D, Copes WS, Kramer A, Stark M. A revised method to assess intensive care unit clinical performance and resource utilization. Crit Care Med 2007; 35: Le Gall JR, Neumann A, Hemery F, et al. Mortality prediction using SAPS II: an update for French intensive care units. Crit Care 2005; 9: R Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: Moreno R, Morais P. Outcome prediction in intensive care: Results of a prospective, multicenter, Portuguese study. Intensive Care Med 1997; 23: Sa l k Bakanl Sa l kta Performans ve Kalite Yönergesi: Sa l k Hizmeti Yönetimi; Yo un Bak m Hizmetleri; Bas m tarihi Ankara, standartlari_2011/hastane_hks/hkskitap.pdf 7. Zimmerman JE, Kramer AA, McNair DS, Malila FM. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV: hospital mortality assesment for today s critically ill patients. Crit Care Med 2006; 34: Juneja D, Singh O, Nasa P, Dang R. Comparison of newer scoring systems with the conventional scoring systems in general intensive care population. Minerva Anestesiol 2012; 78: Ulus F, Sazak G, Tunç M ve ark. APACHE II skorlama sistemi solunumsal yo un bak m ünitesinde mortalite h z n belirlemede baflar l m d r? Solunum Hastal klar 2006; 17: Romo H, Amaral AC, Vincent JL. Effect of patient sex on intensive care unit survival. Arch Intern Med 2004; 164: Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002; 287: Uysal N, Gündo du N, Börekçi fi ve ark. Üçüncü Basamak Merkezde Dahili Yo un Bak m Hastalar n n Prognozu. Yo un Bak m Dergisi 2010; 1: Sakarya M. Skorlama sistemleri. Türk Yo un Bak m Derne i Dergisi 2006; 4: Ayazoglu TA. A comparison of APACHE II and APACHE IV scoring systems in predicting outcome in patients admitted with stroke to an intensive care unit. Anaesth Pain & Intensive Care 2011; 15: Ridley S. Severity of illness scoring systems and performance appraisal. Anaesthesia. 1998; 53: Ball JAS, Redman JW, Grounds RM. Severity of Illness Scoring Systems. In (ed) Vincent JL. Yearbook of Intensive Care Medicine. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, pp Ridley SA. Uncertainly and scoring systems. Anaesthesia 2002; 57: Juneja D, Singh O, Nasa P, Dang R. Comparison of newer scoring systems with the conventional scoring systems in general intensive care population. Minerva Anestesiol 2012; 78: Hariharan S, Moseley HSL, Kumar AY. Outcome evaluation in a surgical intensive care unit in Barbados. Anaesthesia 2002; 57: Gupta R, Arora VK. Performance evaluation of APACHE II score for an Indian patient with respiratory problems. Indian J Med Res 2004; 119: