T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ KLİNİĞİ. Doç. Dr.

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ KLİNİĞİ Doç. Dr.Mustafa Bozbuğa SEREBELLOPONTİN KÖŞENİN SUBOKSİPİTAL RETROSİGMOİD YAKLAŞIMLA MİKROCERRAHİ ANATOMİSİ, RETROSİGMOİD YAKLAŞIMDA KALVARYAL BELİRLEYİCİLER VE KURU KRANYUMLARDA MORFOMETRİK ÇALIŞMA UZMANLIK TEZİ Dr. Ulaş Erzincan İstanbul

2 Bugünlere gelmemde emeği olan herkese, başta hocam Doç. Dr. Mustafa Bozbuğa ya, Op. Dr. Erhan Çelikoğlu na, Op.Dr. Ayçiçek Çeçen e, çalışmama verdikleri destekten dolayı İstabul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anatomi ABD na ve aileme sonsuz teşekkürlerimle Dr.Ulaş Erzincan 2

3 İÇİNDEKİLER 1 GENEL BİLGİLER 4 2 TARİHÇE 5 3 ANATOMİ 6 ÜST NÖROVASKÜLER KOMPLEKS 7 ORTA NÖROVASKÜLER KOMPLEKS 21 ALT NÖROVASKÜLER KOMPLEKS 39 MULTİPLE NÖROVASKÜLER KOMPLEKSİ ETKİLEYEN TÜMÖRLER 42 4 SUBOKSİPİTAL RETROSİGMOD YAKLAŞIMIN ENDİKASYONLARI 43 5 MATERYAL VE METOD 44 6 BULGULAR VE GÖZLEMLER 46 7 KLİNİK DENEYİMLERİMİZDEN ÖRNEKLER 48 8 TARTIŞMA 50 9 SONUÇ 52 9 REFERANSLAR 53 3

4 GENEL BİLGİLER Serebellopontin köşe, ters üçgen şeklindeki bir sisternadır, içinde V., VII., VIII. kranyal sinirlerle birlikte anterior inferior serebellar arter (AICA), superior petrosal ven bulunmaktadır. Cerrahın bakış açısına göre sınırlarını lateralde petröz kemiğin arka duvarı, medialde pons, yukarıda tentoryum tabanını yaparak oluşturur. Bu sisterna posterior fossadaki porus akustikusa uzanan küçük bir divertikülü de içeren diğer beyinomurilik sıvısı boşlukları ile serbestçe ilişki halindedir. Sisternanın üst yüzeyinde beşinci sinir geniş beyaz bir bant olarak görülür, ponsun lateral yüzünden Meckel s cave e uzanır. Superior petrosal ven bu sinirin üst posterior köşesinde yer alır ve serebellumun superior yüzünden superior petrosal sinüse drene eder. Ven 1 2 mm çapındadır, bazen de bir ven kümesinden oluşur. Yedinci ve sekizinci sinirler, pontomedüller bileşkeden internal odituvar kanala serebellopontin köşe geometrik olarak iki çizginin kesişimi olarak tanımlanır. Bu tanım serebellum ve ponsun fiziksel birleşmesinin üç boyutlu özelliğini yeterince betimleyemez. Sözlük anlamında kuytu bir yer, bir sapa diye bir tanım getirilmektedir. Bu tanım, anatomik bölgenin kapalı doğasını tam olarak anlatır, ancak boyutsal biçimini uygun olarak resimleyemez. Serebellumun ventral yüzü uzamış bir klivajla iki hemisferik yapı ile sınırlanmış olan derin bir girinti ile ponsa bağlanır. V ve VII den XI e kadar kranyal sinirler, beyinsapından çıktıktan sonra bu girintiyi çaprazlayarak dağılırlar(1). Serebellopontin köşeye yapılan mikrocerrahi yaklaşımlarda ilişkili kranyal sinirleri ve komşu nöral ve vasküler yapıları korumak önemlidir. Kranyal sinirler, serebellar arterler ve beyinsapının bazı bölümleri büyüyen bir tümör (sıklıkla akustik nöroma) tarafından basıya uğrayabilir. Serebellopontin köşeye ulaşmada kullanılan yaklaşımlardan retrosigmoid yaklaşım burada özellikle kemik belirleyiciler, kranyumun dış ve iç yüzeyindeki yol gösterici ve belirleyici noktaları ile ele alınacaktır. 4

5 TARİHÇE Suboksipital retrosimoid yaklaşımın gelişimi Vestibüler schwannoma nın tanımı ve tedavi yönetiminin gelişimi ile paralel seyreder. Tümör önceden akustik nörinoma, akustik nöroma olarak adlandırılmış olasada aslında vestibüler schwannoma olarak adlandırılması daha doğru olacaktır. İlk olası akustik nöroma vakası 18. yy ın 2. yarısında rapor edildi. Cushing e göre Sandifort un 1777 de sağır bir hastanın yapılan otopsisinde sağ işitme sinirinde küçük yapışıklıkların dökümantasyonu yapılan ilk yayındır da Charles Bell İngiltere doktorlar birliğine akustik nörinomaların karakteristik özelliklerini açıklayana dek tümörler hakkında yazılan çeşitli raporlarda işitme siniri ile ilgili olduğu düşünülüyordu. Birkaç yıl sonra Cruveilhier 26 yaşındaki bir kadında ilerleyici klinik semptomları detaylı bir şekilde raporlandırdı ve otopsi öncesi tümörün kafa tabanındaki yerini tahmin etti.(2) Cushing e göre 1890 da von Bergman otopside tümörün yerini belirledi, ilk cerrahi girişimde 20. yy dan önce Koch tarafından yapıldı.(3) Cohen, Creed ve Seeger 19. yy da kullanılan modern yöntemin atası olarak kabul edilen yöntemi geliştirdiler.1903 yılında Woolsey unilateral suboksipital kranyektomiyi geliştirdi. İlk aşama 1 yıl sonrada Cohen tarfından raporlandı. Fraenkel tekniğin detaylarını açıkladı yılında da Krause tekniğin 2. aşaması olan osteoplastik cerrahiyi gerçekleştirdi.(3,4,5) Unilateral suboksipital cerrahi ile yüksek ölüm birlikteliği akustik tümöre diğer yollarla erşimin araştırılmasıyla aydınlatıldı; serebellopontin köşe ve posterior fossaya erişimdeki standart yol terk edilerek retrosigmoid yaklaşım kullanılmaya başlandı. Akustik nöromalardaki komplikasyon ve ölüm oranı Harvey Cushing in retrosigmoid yaklaşım tekiniğini geliştirip standardize etmesiyle sonaerdi.(4) Bu yılları takiben görüntüleme tekniklerinin girişi ve intraoperatif gelişme hastalara uygulanan cerrahiyi geliştirdi. Elektrocerrahi biriminde ve aspirasyondaki önemli gelişmeler perop kanama kontrolü ve cerrahi sahanın temizliğinin devamlılığını sağladı.(8) Dandy 1918 yılında ventrikülografiyi, 1 yıl sonrada pneumoenchephalografiyi geliştirerek cerrahi tekniğin gelişimine katkıda bulundu.(6) Anjiografinin 1926 yılında Moniz ve Lima tarafından keşfi beyin cerrahisindeki görüntülemede devrim yaptı. Cairns tarfından 1931 yılında rapor edilen total çıkarılmış akustik nöromada fasial siniri korunan bir vaka dışında yeni gelişimler Yaşargille birliktedir(3). Yaşargil Dandy nin tekniğine bağlı kaldı, teknik Kenneth McKenzie, Eben Alexander (7) ve Herbert Olivecrona (9) tarafından saflaştırıldı. Günümüzde de suboksipital retrosigmoid yaklaşım Cushing tarafından keşfedilen, Dandy tarafından geliştirilen Yaşargil tarafından devam ettirilen yöntemle yapılmaktadır. 5

6 ANATOMİ Serebellopontin açı ponsun ve orta serebellar pedünkülün çevresinde katlanmış olan açısal kemiksel serebellopontin fissürün superior ve inferior kolları arasında yerleşmektedir. (Şek.4.1) Serebellopontin fisür medyalde açılır ve superior ve inferior kolları lateral bir apekste birleşir. 4. den 11.kranyal sinirlere kadar kranyal sinirler serebellopontin açı olarak anılan iki kol arasındaki açısal kemiksel alan arasındaki boşluğun yanında veya içinde yer alır.(şek 4.1)Troklear ve trigeminal sinirler, fisürün superior kolu yanında, glossofarengeal, vagus ve aksesuar sinirler de inferor kolun yanında lokalizedir. Abdusens siniri fisürün kaidesinde bulunur superior ve inferior kolların anterior uçlarını birbirine bağlayan bir çizgi boyunca lokalizedir(10). Kranyal sinirlerin tanımı ve serebellopontin açıya cerrahi yaklaşımlar üç nörovasküler kompleks çevresinde organize olur; serebellar arterler ve köşe lezyonları için en sık seçilen yaklaşım olan retrosigmoid yaklaşım üzerine dikkat çekmek gerekir. Akustik nöromaların mikrocerrahi anatomisi, vasküler kompresyon sendromlarının ve serebellopontin köşedeki sinirleri ilgilendiren diğer hastalıklar belli başlı konulardır. Şekil 4.1 serebellopontin köşede bulunanan sinirlerin rektosigmoid yaklaşımı A vestibulokohlear sinir internal akustik meatusa aica labirintine dalı ile birlikte girer. pica glosssofarengeal vagus ve accessuar sinirlerin etrafından geçer abdusens sinir ponsun önünden yükselir.subarcuat arter subarkuat fosaysa metusun açıklığından süperolateralden girer koroid plexus serebello pontin köşesine glosso farengeal ve vagus sinirlerin arkasından uzanır B internal akustik meatusun arka duvarı çıkartılmış şekli.superior vestibular sinir tarafından oluşturulan üst demet ve inferior vestibular ve kohlear sinir tarafından oluşturulan alt demetin arasındaki plan lateralde bulunmakta ve tam bu noktada meatus fundusuna yakın sinirler mediale uzanarak ayrılırlar nervus intermedius sinir vestibulocohlear sinirin ön tarafından seyreder.sistern ve meatusa serbest dalları bulunur distalde fasial sinire birleşir fasial sinir superior vestibular sinirin önünde bulunur. Ve cochlear sinir inferior vestibular sinirin önünde yer alır C kohlear ve inferior vestibular sinirin arasında bulunan ayrılma planı ve bu plan internal akustik meatusun lateral ucunda çok iyi gelişmiş mediale uzanmaktadır.serebellopontin kosesinde superior vestibular sinir superior ve posteriorda bulunur fasial sinir anterior ve superiorda inferior vestibular sinir posterior ve inferiorda ve kohlear sinir anterior ve inferiorda bulunur D fasial ve kohlear sinirlerin açılımını sağlamak için inferior ve süperior vestibular sinirler ayrılmıştır picanın labrintin dalı internal meatusa girer 6

7 Üst Nörovasküler Kompleks: Üst nörovasküler komplekste en sık gerçekleştirilen ameliyat trigeminal sinirin posterior kökünün ortaya konmasıdır. Posterior trigeminal sinir kökü ponsun alt ve üst sınırları arasında yaklaşık yarısında beyinsapına birleşir(şek 4.2). Sıklıkla serebellumun bir dudağı öne sarkar ve posterior kökün ponsla bileşkesini saklar. İntradural seyri sırasında trigeminal sinir ponsun lateral kısmından oblik olarak yukarı petröz apekse doğru çıkar. Orta kranyal fossaya girmek üzere tentoryal bağlantının altından geçerek posterior fossadan çıkar, temporal kemiğin petröz kısmının üst yüzeyindeki trigeminal impresyonda bulunan Meckel s cave e girer. Trigeminal kök anatomisi: V3 üçüncü divizyondan gelen lifler gangliondan ponsa kadar olan açıklık boyunca posterior kök içinde kaudolateral bir pozisyonda kalır, V1 ilk divizyon rostromedyal, V2 ikinci divizyon ortada bir pozisyonda kalır(şek 4.2 ve şek 4.3). Ponstan gangliona giderken üçüncü divizyonun liflerinin kaudolateral ve birinci divizyonun liflerinin rosstromedyal kalması klinik ve laboratuar çalışmaları ile örtüşmektedir (15,18,41). Ganglionun arka kısmındaki alanda her divizyondaki lifler arasında anastomozlar mevcuttur(şek 4.2). Selektif posterior kök rizotomi sonuçları üçüncü divizyonun somatotopik lokalizasyonunu inferolateral, oftalmik segmentinkini dorsomedyal belirgin retrogasserian anastomozları olsa dahi iyi sonuçlandığını gösterir(15). Şekil 4.2 sağ trigeminal sinirin lateral görünümü A meckelin mağarası sisterna posterior fossada posterior trigeminal köküyle beraber öne doğru ganglionun orta kısmına kadar uzanmakta.bu oluşumlar magaranın lateral dural duvarı ortadan kaldırıldıktan sonra görünmekte.trigeminusun motor kökü duyu kökünün uç tarafından çıkmakta ve meckel mağarısından posterior duyusal kokün ve ganglionun medial kısmından geçer B 3 trigeminal dalları posterior kokü ve ganglionu göstermek için duranın ortadan kaldırılmış şekli ganglionun arkasında bulunan koklerin arasında yaygın anastomozların bulunması C meckel magarasının içerisindeki yaygın anstomozların büyütülmüş görünümü D duyu koklerin uç kenarlarından çıkan 4 motor kokçüğün kaldırılarak motor ve sensor koklerin arasındaki bağlantıların gosterilmesi serebellar dudak iler doğru uzanarak rektosigmoid yaklaşımda pons ile duyusal koklerin arasındaki baglantıyı gizleyebilir E anteriordan baslayan klivaj planı arkaya posterior koklerin seviyesine kadar uzanabilir birinci ayrılış lifleri posterior kokun içinde uç medial kısımda ve üçüncü ayrılış lifleri arka lateral kısımda ve ikinci ayrılış lifleri bunların ikisi arasında yer almaktadır 7

8 Şekil trigeminal sinirlerin ponsa girerken duyusa trigeminal kokün motor koklerin ve aberrant duyusal koklerin arsındaki ilişkiyi göstermektedir santraldeki diagram oryantasyonu sağlamak için düzenlenmiştir ve duyu kokleri eliptik çapraz diseksiyonları göstermektedir büyük oval A F ye sensori kokleri göstermekte ve santral diagramda duyusal koklerin aynı şekilde oryantasyon gostermekte motor koklerin baslangıç yerleri siyah olarak belirtilmitir DahaÜst: sağdaki sinirler sadece beş motor kokçükleri B de göstermektedir fakat 13 F de görülmekte aberan duyu sinir kokçükleri ortası boş çevresi siyah olarak belirtilmiş. Hiçbirisi D vef de yok C de E debazı aberan kokçükleri bazı motor kokçüklere göre duyu kokünden daha uzaktan baslangıç gösterirler Daha altta soltaraftaki sinirler. A da sadece 4 motor kokçük vardır fakat B ve C de 10 kokçük vardır.aberran duyusal kokçükler ortası berrak çevresi siyah olarak belirtilmiş hiçbirisi B ve C de yeralmaz.a D E F bazı aberan kokçükler bazı moto kokçüklere göre duyusal koktren daha uzaktan baslangıç gösterirler.ovalden geçen çizgiler ana duyusal kokü gostermekte her üç ayrımdan çıkan duyusal kokleri ı göstremekte. Bütün diagramlarda ç medial kısmı birinci ayrımda arka lateral kısımüçüncü ayrımda ve ikinci ayrım ortada. Bütün bu sinirler Ave Bnin sol siniri hariç ikinci ayrım lifleri duyusal kokün lateral kısmından çok medial kısmının büyük kısmını oluşturur.kokçüklerin arsında bulunan Küçük arterler veya venler ponsa giren seviyede butun diagramlarda gösterilmiştir sadece D nin sağ üst sinir hariç. Pons ile petröz apeks arasındaki duysal kökün kesit alanı elips şeklindedir. Çoğu sinirde, kesit yüzeyinin en uzun çapı ile gövdenin uzun ekseni arasındaki açı, derecedir, ancak açı 10 ile 80 derece arasında değişmektedir. 80 derecelik bir açı 3. segmentin liflerini hemen hemen ilk segmentin tam lateraline yerleştirmektedir, ancak 10 derecelik bir açı 3.segment liflerini 1.lerin tam kaudaline yerleştirir. Ponsa giren duysal liflerin rotasyon derecelerindeki değişkenlik posterior kranyal fossada sinirin parsiyel rezeksiyonundan sonra kalan duyu oranındaki değişiklikleri açıklayabilir. 3.segment lifleri için en sık patern, 1.segmentin kaudolateralinde olmalarıdır, ancak bazı sinirler öyle rotasyon yapar ki 1.segmentin hemen lateralinde yer alırlar, diğerleri yaklaşık 70 derece rotasyon yapar ve 3.segmentin lifleri 1.segmentin hemen kaudalinde bulunur. Siniri kaudolateral yönelimde kısmen kesersek eğer sinir rotasyon yapmış ve III, I in lateralindeyse III,I in tam kaudalindekine göre değişik paternde bir duysal kayba uğrar. Sinirin ponsa birleşme noktasında, 15 kadar ayrı sinir kökçüğü ana duysal koninin ponsa girdiği sahanın rostral yarısı boyunca yayılmıştır(22). Bu kökçükler 8

9 motor ya da aberan duysal kökçüklerdir. Aberan duysal lifler ponsa ana duysal kök dışından giren küçük kökçüklerdir(şek 4.2,4,5 ve 4.6).Aberan kökçükler sinirin rostral 2/3 ünden çıkar ve genellikle beyinsapına az bir mesafe kala köke dahil olur. 8 kadar aberan kök olabilir. Duysal kökün rostralinden çıkanlar sıklıkla 1.segmente girer, daha kaudal olarak çıkanlar 2. veya 3.segmente girer. Duysal kökün kaudal 1/3 ünden hiç aberan kökçük çıkmaz. 50 trigeminal kökün bulunduğu ve 66 aberan kökçüğün çalışıldığı çalışmamızda 49 u 1.segmente, 10 u 2.segmente,7 si 3.segmente(22) gidiyordu. En sık 1. segmentle ilişkili olmaları Dandy 2 nin aksesuar lifler korunduğunda 1. segmentteki duyu da korunmuş olmaktadır(15). Aberan kökçükler kökten transvers pontin lifler tarafından ayrılan özelleşmemiş duyu lifleridir(22,53). Aberan kökler temel olarak 1. segmente katkıda bulunur ve her üç segmentten özel bir duyu modalitesi taşımaz. Şekil 4.5 Trigeminal sinir lateral gorunumu sinir kokü büyük aberan duyusal kokçükle anaduyusal kokun arasında yer almakta aberan kokcuk postan duyusal kokun direk lateralinden çıkar ve beyin sapından yaklaşık 1 cm uzaklıkta duyusal kokle birleşir duyusal kokun ustunde 4 tane motor kokçuk gözükmekte 9

10 Şekil 4.6 Aberan duyusal kokçüklerin başlangıcnını ana duyusal koku ile ilişkisi Buyuk ortası beyaz oval şekil ponsa girme seviyesinde duyusal kokun capraz kesitin görüntüsü Aberan kokçüklerin baslangıcı kalın siyah çizgi siyah çizgiden solda bulunan butun sinirler sağ taraftandır ve figur 4.3üst te gosterilen sinirler gibi aynı oryantasyonu göstermektedir. çizginin sağ tarfında bulunan lar sol taraftandır ve figur4.3 altta olduğu gibi aynı oryantasyonu gostermektedir F in aşagısınıda okla gösterilen kökçüklerin orijini duyusal kok C ile gider ve M in altında okla gösterilen kokçüklerin orijini duyusal kok O ile gider diagramlarda kokun uç kosesi superiorda ve arka kose inferiorda gösterilmiştir. Ana duyusal kokun arkasından hiçbir aberan duyusal kok orijin almamaktadır Motor kökçükler sinirin rostral kısmından çıkar ve aksesuar duyu köklerine göre ana duyu konisinden daha uzaktan çıkar. Motor kök 4 14 ayrı kökçükten oluşur hepsi ayrı yerlerden ponstan çıkar(şek 4.2,4.3 ve 4.7). Aberan duysal lifler genellikle ana duysal köke motor liflerden daha yakın çıkar. Bazı aberan duysal lifler, ana duysal kökten motor liflere göre daha uzak da çıkabilir; bu nedenle sinir pons bileşkesinde aberan sinir lifleri ile motor lifleri karıştırmak daha kolaydır. Şekil 4.7 Ponsa girmeden önce sağ trigeminal siniri laateral görüntüsü ok işareti motor ve duyusal kokçüklerin arasında bulunan intermediate gurubun liflerini gostermekte B aynı trigeminal sinir ok işaretiintermediate gurubta olanlifleri gostermekte distale doğru izlendiğinde motor kokçük olduğu anlaşılmaktadır buda 10

11 intermediate grubun liflerin motormu yoksa duyusalmı olduğunu açığa çıkarmaktadır Eğer sinir demetleri ayrılmazsa çok zordur Çoğu sinirlerde motor ve duysal kökler arasında anastomozlar vardır(şek 4.2). Motor kökle ilişkili olan bu duysal lifler ponstan ganglionun hemen yanına duysal kökle anastomoz yaptıkları yerde posterior fossa rizotomilerinde korunmalıdır. Horsley ve ark. (25) trigeminal motor kökü içinde duysal lifler olduğundan şüphelenmiştir ve duysal kökün tam olarak kesilmesinden sonra trigeminal nöralji sebat ederse motor kökün kesilebileceğini önermiştir. Bizim çalışmamızda posterior rizotomi sonrası korunan duyu için iki açıklama önerilir: 1) aberan duysal kökçüklerin korunmuş olması 2) rizotomi seviyesinde motor kök ile birlikte seyreden anastomotik duysal liflerin korunmuş olması(22). Anastomoz, posterior kökün kesilmesinden sonra kazara duyunun varlığını ve trigeminal nöraljinin tekrarını açıklamada daha olası bir açıklama olarak görünmektedir, çünkü ponstan gangliona kadar olan interval boyunca anastomotik kökçükler mevcuttur. Aberan duysal kökler ise sadece sinirlerin yarısında mevcuttur. Ana duysal kökün kesilmesi sonrasında duyunun korunması için de diğer bir açıklama sağlarlar. Üst nörovasküler komplekste vasküler kompresyonun anatomisi 1934 te Dandy trigeminal nöraljinin nedeninin arteryel kompresyon ve trigeminal sinirin distorsiyonu olabileceğini ileri sürdü (16). 215 trigeminal nöralji olgusunda % 30,7 superior serebellar arteri (SCA) siniri etkileyen faktör olarak tanımladı. Vasküler kompresyon teorisi zamanla kabul gördü, Janetta tarafından cerrahi sırasında ameliyat mikroskobu ile sağlanan büyütme kullanılarak daha iyi bir şekilde tanımlandı(27,31). Bu üst nörovasküler komplekse, bir vasküler dekompresyon ameliyatı sırasında asterionu çaprazlayan trasvers ve sigmoid sinüs bileşkesinin alt yarısının üzerine gelen vertikal bir cilt insizyonu ile ulaşılır(şek4.8). Kemik açılış, küçük bir kranyotomidir, sigmoid sinüsün üst yarısı arkasında lokalizedir, transvers ve sigmoid sinüs bileşkesinin ucunu superolateral sınırından ortaya koyar. Araknoidin açılması ve BOS boşaltılmasıyla serebellum gevşer, mikroskop altında yapılması güvenli olur. Dar bir beyin kaşığı, sıklıkla ucu 3 mm. olan superior petrosal sinüse paralel ve hemen aşağısına sokulur ve serebellumun superolateral kenarı eleve edilir(şek 4.9)(46).Daha geniş bir beyin kaşığı veya daha aşağıdan lateral serebelluma giriş vestibulokoklear siniri zedeleme riski taşır. Sıklıkla trigeminal sinire girişi bloke eden köprü petrosal bir ven, bipolar koagülasyonla yakılır, superior petrosal sinüse olan bağlantısından değil beyne bağlantısından kesilir. Serebellumun superolateral kenarının kaldırılmasından sonra olan herhangi bir beklenilmeyen kanama eğer venözse, gerilmeye bağlıdır serebellumun superior yüzeyinden geçerek tentoryumdaki venöz sinüslere giden petrosal venlerin yırtılmasından olabilir, arteryel ise anterior inferior serebellar arteri (AICA) subarkuat dalının internal odituar kanalın arkasında subarkuat fossayı örten duraya giriş yerinde yırtılmasına bağlıdır. Trigeminal sinirin arkasındaki dura açılmadan önce troklear sinir tanınır, çünkü araknoid açıldıktan ve kalın beyaz kümelere küçüldükten sonra siniri saklayabilir ve siniri görmek zor olabilir. Troklear sinir genellikle trigeminal sinirin 11

12 birkaç cm. yukarısındadır; SCA nın bir segmentine yapışıksa aşağı taşınabilir, ancak SCAnın trigeminal sinirin aksillasına lup yapan segmente yapışıksa taşınamaz. Serebellomezensefalik fisürün üzerine sarkan ucu sinirin ponsa bileşkesini görmek için hafifçe ekarte edilir. Şekil 4.8 mikrovaskuler dekompresyon operasyonu için trigeminal sinire rekto sigmoid yaklaşım A ÜST SOL hasta ¾ prone pızisyona yatırılır cerrah masanın basına oturur masanın pozisyonu ayaklar alta kalp üste gelecek şekilde yerleştirilir B vertkal paramedian insizyon asterionu caprazlamakta kraniyotominin superolateral kosesi transvers ve sigmoid sinuslerin birleştiği yere yerleştirilir C serbellumun superolateral kosesi beyin spatulası kullanılarak nazikçe kaldırılıyor ve tabanından 10mm tavanındanda 3 5mm kaldırılarak trigeminal sinirin ponsa girdiği yerin açılması için.beyin spatulası superior petrosal sinusa paralel ilerletilmekte troklear sinir yaklaşımın superior kenarında ve fasial vestibulocochlear sinirler alt kosesinde yeralmakta serebellumun superolateral kosesi daha iyi gorülebilmesi için dura etraftaki kaslara sütürü edilir superior serbellar arterin ana dalı trigeminal sinirin içinde dönerek ilerler Şekil 4.9 serebello pontin açısının değişik kompertmanlarında beyin spatulaların yonü ve kullanımı A serebelo pontin açının orta kısmında bulunan lezyon için lateral yaklaşım örneğin akustuk noroma gibi durumlarda multıple norovaskuler kompleksleri içeren lezyonlar veya akustik noroma çıkarılması için transvers sinusa ve sigmoid sinusa medial olarak kraniotomi yeri gosterilmiştir.serebro spinal sıvı ve sisternaların açıldıktan sonra ve serebellum gevsedikten sonra spatula serballumun lateral yuzeyine korumaktadır arka kısmı mm uç kısmıda mm kadar incelen beyin spatulası buyuk tumorların çıkarılmasında sık kullanılmaktadır. 15mmden ucuna doğru 10mm kadar incelen spatulalarda kuçuk tumorlrin çıkarılması için kullanılır. B trigeminal nevralgide mikrovaskuler dekompresyon ameliyatında üst norovaskuler kompleksin yaklaşımı için spatula kullanımı.bu yaklaşım hemi fasial spazmlardada kullanılır çünkü fasial sinir kokü glossofarengeal siniri sadece birkaç milimetre ustunden geçer ve genellikle komprese edilen damar PİCA dır.10mm bazında ucuna doğru3 5mm incelen beyin spatulası hemifasial spazm operasyonlarında sıklıkla kullanılır Trigeminal nöralji için yapılan vasküler dekompresyon ameliyatında en sık bulgu bir SCA segmentinin trigeminal sinire bası yaptığıdır(23,28). Normalde, SCA beyinsapında trigeminal sinirin bayağı yukarısında dönerek etrafını çevirir. Erişkinlerde SCA sıklıkla yüzeysel, kaudal bir halka yapar ve ponsun lateral kenarında değişken bir uzaklıkta inferiora ilerler(şek 4.8 ve ). Bu olgularda en belirgin olarak kaudale dönen halkada, arter ve trigeminal sinir arasında temas oluşur. SCAnın temas noktası genellikle sinirin superior ve superomedial yüzüdür; sinirin birkaç fasikülünün SCA tarafından şekli bozulmuştur. SCA sinirin medial yüzü ile pons arasındaki aksillanın içine doğru aşağıya kıvrım yapmıştır(şek 4.8,4.12). Aksilladaki bir arteryel lup 12

13 retrosigmoid bakışla görülmeyebilir, trigeminal sinirin arkasındadır(eğer SCA beyinsapının etrafında direkt sinirin önünden geçerse) SCA halkası eğer arter sinirin rostral yönü üzerinden geçerse beyinsapına çok yakınsa görmek zor olabilir, serebellomezensefalik fissürün üzerine sarkan ucu tarafından gizlenebilir. SCA lupu sinirin alt kenarının aşağısında asılı görülebilir. SCAnın bu kıvrımları daima serebellomezensefalik fissüre ulaşmak üzere sinirin medial ve superior yüzeyleri boyunca rostral olarak geçer. Sinirin medial aksillası arteryel kıvrım olmadığı anlaşılana kadar dikkatle incelenmelidir. Trunk beyinsapının kenarından direkt olarak serebellumun superior yüzüne gitmez, trigeminal sinirin posterior sınırındaki serebellum ve ortabeyin arasındaki derin fissüre dalar. SCA perforan arterler de verir bu mikrovasküler dekompresyon cerrahisi sırasında repozisyonun derecesini sınırlı kılabilir. Şekil 4.10 Trigeminal sinirin ve superior serebellar arterin ilişkisi. A Trigeminal sinirin arka kokü ganglion ve 3 ayrışım kavernoz sinusun ve meckelmagarasının lateral duvarlarından dura ortadan kalrılarak yaklaşım gorünümü arka kok SCA nın altından orta ponsa girer ve yumaklaşmış superior petrosal venler ve dallrı arasındanilerler B SCA yuvarlanarak asağı doğru ilerlerken arka ve uç gövdelerin birleştiği yerde pontin birleşimde posterior trigeminal kokle birleşir.rektosigmoid yaklaşımda serebellar dudak ileri uzandığı için ve trigeminal sinirin ponsa girdiği yerin ulaşımını zorlaştır C SCA erken ayrımı uç govde aşağı doğru ilerlemekte ve trigeminal sinirin üst yuzeyini çentkleştirir D baska bir SCA ponsun çevresinde trigeminal kok giriş zonu üstünde uç ve arka govdeye ayrılması En sık kompresyon yeri ana dal ile rostral ve kaudal dalların çıkışı arasındaki bileşkedir (şek 4.11 ve 4.12). Diğer kompresyon yerleri de arterin trigeminal sinire göre ne kadar uzaklıkta bifurkasyon yaptığına bağlı olabilir. SCA baziler arter yanında ikiye ayrılırsa veya rostral ve kaudal dalların direkt baziler arterden çıktığı duplikasyon şeklindeyse, her iki dal da aksillaya içine aşağıya kıvrım yapar ve sinire baskı yapar. Alternatif olarak, eğer arter sinire ulaşmadan bifurkasyon yaparsa, kaudal dal siniri komprese eder ve rostral dal sinirin oldukça üzerinden seyreder. Eğer arter sinirin distalinde bifurkasyon yaparsa sadece ana branş kompresyonda etkili olur. SCAnın bifurkasyon yeri sinirle temas eden damarın kalınlığını etkiler. 13

14 SCA trigeminal sinire ulaşmadan bifurkasyon yaparsa temas eden damar daha küçük kalibrasyonda olacaktır. Şekil 4.11 trigeminal sinirin arterial kompresyon yerleri.oryantasyon santral diagramda gösterildiği gibi A santral diagram sağ trigeminal sinir yumaklaşmış basiller arter tarafından sıkıştırılması ve sol trigeminal sinir SCA nın ana dalı tarafında sıkıştırılması B SCA trıgeminalsinire ulaşmadan önce on ve arka dala ayrılmakta.arka gövde tarafından sinirin sıkıştırılması. C SCA sinirin distalinde ikiye ayrılır ana dal tarafından komprese edilmiş sinir D SCA sinire ulaşmadan once ikiye ayrılması sinirin ön ve arka dallar tarafından sıkıştırılması E sinir buyuk pontinarter tarafından sıkıştırılmış F sinir AİCA tarafından sıkıştırılmışaica yuksekten orijin alır ve yukarı doğru sinirin medial yuzey tararafından kıvrılarak ilerler SCA beyin sapının etrafından sinirin ustunden geçer Trigeminal sinir kompresyonunun diğer bir kaynağı da AICA dır (şek 4.11 ve 4.12). Normal olarak AICA, fasial ve vestibulokoklear sinirlerle birlikte trigeminal sinirin altından pons etrafından geçer. Ancak AICA nın orijini yüksekte olursa fasial ve vestibılokoklear sinirlerle birlikte seyretmek üzere aşağı inmeden önce trigeminal sinirin medial ve alt yüzeylerine girinti yapabilir. Serpentin bir baziler arter de lateralde bulunup trigeminal sinirin medial yüzünü komprese edebilir (53). Bu tip bir baziler arter sıklıkla elongedir ve fuziform bir şekildedir. Birden fazla arter de sinire bası yapabilir. Çok az olguda SCA, sinirin rostral yüzünü ve AICA kaudal yüzünü komprese eder. Nadiren posteror inferior serebellar arter (PICA) trigeminal sinirin altyüzüne ulaşır ve oluk yapar. Baziler arterin büyük pontin bir branşı da baskı yapabilir(şek 4.11,4.12). Normal olarak bu pontin branşlar ponsun çevrasinden geçer ve trigeminal sinire ulaşmadan içine girer. Büyük bir pontin arter trigeminal sinirin medial yüzüne girinti yapabilir ve sinirin rostral veya kaudalinden geçerek ponsu sinirin arkasından besler. 14

15 Şekil 4.12 subksibital kraniotomide olduğu gibi trigeminal sinirin arterial kompresyona uğradığı yerler A sentral diagram kalın çiz gilerle cilt insizyonu kraniyotomi kesik çizgilerle gösterilmiş serebellumun supero lateral kenarı nazikçe kaldırılmış SCA ve trigeminal siniri gostermek için beyin spatulası superior petrosal sinuse paralel olarak ilerletilmesi trochlear sinir yaklaşımın süperior kenarında ve fasial ve vestibulokohlear sinirler alt kenarında bulunmakta. Trigeminal sinir SCA kıvrımı tarfından sıkıştırılması. Arteri tarafından sıkıştırılan sinirin yeri ana govdenin uç ve arka govdelerinin birleştği yerdedir B arka gövde atrafından sıkıştırılan sinir C ana govde atrafından sıkıştırılan sinir D ön ve arka govdeler tarafından sıkıştırma E basillar arterin pontin dalının sıkıştırması F AİCA tarafından sıkıstırılması G kıvrımlaşmış basillar arter tarafından sıkıştırma 50 kadavralık bir trigeminal sinir çalışmasında posteror kranyal fossada 26 sında SCA ile temas bulduk(24). 8inde temas noktası bifurkasyon yapmadan önce ana dal, 11 inde bifurkasyonun distalindeki kaudal dal, 2 sinde rostral dal ve 4ünde hem rostral hem kaudal dal, 1inde de kaudal dalın hemisferik bir branşıydı. Bu çalışmada vasküler temas noktası rut entry zondan çok sinirin ponsa girdiği noktadan birkaç mm periferdeydi (ortalama 3,7 mm). AICA nın ana dalı 50 nin 4 ünde baskı yapıyordu, ancak bunların üçğünde SCA ile de temas vardı. SCA tarafından superior yüzde temas olan bir sinir de inferior yüzde duplike AICA nın her iki dalı tarafından temas vardı. Bu temasların hepsi sinirin bükülmesine neden olmuyordu veya duysal kök entry zonda değildi ki bunlar trigeminal nöralji oluşumunda predispozan olarak öne sürülmüştür(28). 15

16 Venöz ilişkiler Trigeminal sinirin çevreleyen venler tarafından kompresyonu ve bükülmesi arterden daha ender olsa da bulunmaktadır(şek 4.13 ve 4.14)(12,28,36). Superior petrozal sinüse dökülen superior petrozal venler ameliyat sahasında en sık karşılaşılan ve en sık komprese edenlerdir. Şekil 4.13trigeminal sinirin venoz kompresyon yerleri A sentral diagram anterior gorünüm. Sıklıkla trigeminal siniri sıkıştıran venler superior petrosal venin olusumunda yer alan venlerdir siniri sıkıştıran birleşen ven dalları transvers pontin ve ponto trigeminal venler ve serebello pontin fissur ve orta serebellar pedinkul venleridir.transvers pontin venleri ponsun onunde transvers olarak geçerorta serebellar pedinkul venleri fasial ve vestibulokohlear sinirlerin bolgesinden koken alır. ponsta yukselir serebello pontin fissur venleri serebellum ve ponsun arasındaki yarıktan koken alır.trigeminal sinirin arkasından yukselir B transvers pontin ven sinirin lateral kısmını komprese etmekte veorta serebelllar pedinkul venleri ile ve serebello pontin fissur venleri ile birleşir superior petrosal vene bosalır C sinirin medial kısmı kıvrımlasmıs transvers pontin ven tarafından sıkıştırılması D sinirin transvers pontin venin orta serbellar pedinkul ve serebellopontin fissur venleri ile birleştiği yerde sıkıştırılması E sinirin iç kısmından orta serebellar pedinkul veni tarafından sıkıştırılması ve lateralden serebello pontin fissur venleri tarfından sıkıştırılması F sinirin lateral kısmının serebello pontin fissur ven tarafından sıkıştırılması Superior petrozal venler posterior fossadaki en geniş ve sık karşılaşılan venlerdir. Superior petrozal venler tek bir venin terminal segmentinden veya birçok venin birleşmesinden oluşan bir birleşik bir daldan da oluşabilir. Superior petrozal venlere en sık katkı transvers pontin ve pontotrigeminal venlerdir, serebellopontin fissür venleri ve orta serebellar pedinkül venleri ve serebellar hemisferin lateral kısmının drenaj venlerinin birleşik dalıdır. Transvers pontin venler, superior petrozal sinüse dökülen köprü venlerine ulaşmak için trigeminal sinirin yanından geçerler ve en sık bası nedenidir. Sinirin aksillası içine medialden geçebilirler veya ayrıca üstünden, altından veya lateralden geçebilir ve bu yüzlerden herhangi birine bası yapabilir. Orta serebellar pedinkülün veni, petrozal venlere dökülmeden önce pons içinde yükselirken trigeminal sinirin lateral veya medyal yüzünü komprese edebilir. Serebellopontin fisür veni, superior petrozal sinüse doğru çıkarken trigeminal sinirin lateral kenarına bası yapabilir, pontotrigeminal ven sinirin üst kenarına bası yapabilir. 16

17 Şekil 4.14 trigeminalsinirin venoz sıkışma yerleri rektosigmoid kraniotomide goründüğü gibi A siyah kalın çizgiyle skalp insizyonyeri gostermekte kraniotomide kesik çizgilerle işaretlenmiş.trigeminal sinirin ponsla birleşim yerini açığa çıkarmak için serebellum eleve edilmiş superior petrosal venler superıor petrosal sinusu bosalmakta cerrah yaklaşımda.trochlear sinir superior kenarda fasial vestubulocohlear sinirler alt kenarında görülmekte kraniotomi sigmoid ve transvers sinusun birleşim yerini açığa çıkartmakta trigeminal sinir orta serebellar pedinkul veni ve superior petrosal venin transvers pontin ven birleşiminde kompresyona uğramış olması.serebellopontin fissur veni sinirin arkasından yukarı ilerler ve pontotrigeminal ven sinirin üstünden geçer B trigeminal sinir medialden transvers pontin ven tarafından ve lateraden orta serebellar pedincul ven tarafından basıya uğraması C sinirin lateral kısım sıkışması transvers pontin ven tarfından D sinirin medial kısmı sıkışmsı transverspontin venin orta serebellar pedinkul veni ile veserebello pontin fissur venleri birleşim yerlerinde E sinirin lateral kısmı ortaserebellar pedinkul venleri ve serebellopontin fissu venlerin transvers pontin ven ile birleştikleri yerde sıkışması F sinirin medial kısmının orta serebellar pedinkul ven tarafından sıkıştırılması G sinirin lateral kısmı serebello pontin fissur ven tarfıdan sıkıştıılması Bu venlerin bileşkesi küme halinde birleşir ve superior petrozal sinüse dökülmeden önce tek bir anakök oluşturur, genellikle trigeminal sinirin lateralindedir. Bu bileşke trigeminal sinirin medyalinde de olabilir ve sup. petrozal sinüse ulaşmadan önce trigeminal sinirin etrafından geçmelidir. Bu sık anakökde trigeminal siniri komprese edebilir. 17

18 Retrosigmoid yaklaşımın Suprameatal uzanımı: Meatus akustikus internusun porusunun superior çıkıntısını oluşturan temporal kemiğin posterior yüzünün kısmı; prominens sahası, suprameatal tüberküldür (trigeminal sinirin lateral kenarına girişi bloke eder) ve trigeminal sinirin medyalindeki prepontin sisternadır(şek 4.15 ve 4.16). Suprameatal tüberkülün alınması trigeminal sinir çevresindeki üst nörovasküler komplekse ulaşımı kolaylaştırır, serebellopontin köşede bulanan ve Meckel s cave den orta kranyal fossanın posterioruna uzanım gösteren tümörlerin ortaya konmasında supratentoryal kranyotomiye gerek kalmayabilir(52). İnternal akustik meanın çevresi etrafındaki en belirgin kemik çıkıntı olan tüberkülün aşağısında internal akustik meatus, yukarısında petröz ridge, medyalinde trigeminal noçun medyal köşesini çaprazlayan bir vertikal çizgi Meckel s cave deliğinin altında bulunan petröz ridge içindeki bir çöküntüdür. Suprameatal tüberkülün üstünde ve medyalinde, orta kranyal fossanın döşemesinin posteromedyal kısmı Meckel s cave in altında yatan çöküntü sahası içinde posterior trigeminal kök bulunur. Tüberkülün en belirgin posterior projeksiyonu internal akustik meatusun deliğinin lateral yarısının üzerinde bulunur. Şekil 4.15 Rektosigmoid yaklaşımın suprameatal varyantı A serebellopontin kosedeki sinirleri açığa çıkarmak için serebellum elevesyonu. Buyuk petrosal ven supra meatal alana ulaşımı engeller B supra meatal çıkıntıyı açığa çıkartmak için superior petrosal venin ikiye ayrılır supra meatal tuberkul internal akustik meatusun porusunun uzerinde ve trigeminal sinirin lateralinde yer alır C supra meatal tuberkulun uzerindeki dura dirilizasyon hazırlığı olarak ekarte edilir D supra meatal kemiğin ve tuberkulun alınması yaklaşık 1cm posterior trigeminal kokün hizasında açılımın uzatılması beyin sapının ve clivusun ön taraftandaha iyi bir yakalaşım sağlar. 18

19 Suprameatal tüberkülü çevreleyen ve ulaşmayı zorlaştıran nöral yapılar, posteriorda serebellum, aşağıda fasial ve vestibülokoklear sinirler, yukarı ve medyalinde trigeminal sinir, medyalinde abdusens vardır. Serebellopontin sisterna, porus kanalıyla Meckel s cave e açılır. Trigeminal sinirin Meckel s segmenti porusta başlar ve trigeminal gangliona uzanır, kavernöz segmentten kavernöz sinüsün duvarında ayrılır. Meckel s segmenti porusa komşu iken daralır ve gasserian ganglionun posterior köşesine ulaştığında genişler. Gasserian ganglion Meckel s cave in anterior köşesinin tam anteriorunda gömülüdür. İnterosseöz yapılar korunmak istenirse drillemenin boyutunu sınırlayabilir, superior semisirküler kanalın posterior kısmı, posterior semisirküler kanalın üst kısmı ve iki kanalın ortak kollarıdır. Suprameatal tüberkülü aldıktan sonra, drilleme meckel s cave in aşağısına petroklival fissürün köşesine, inferior petrozal sinüs ün hemen önüne ve abdusensin hemen lateraline kadar ilerletilebilir. Bu alandaki kemiği almak posterior Meckel s cave in ortalama 10,3 mm. lik bölümüne (8 13 mm arasında)ve trigeminal sinirin kapalı kısmına ulaşımı sağlar ve posterior trigeminal sinir kökünün lateral ve alt yüzünün etrafında 180 derecelik bir pencere açar, orta fossanın posterior kısmına ulaşmada kullanılabilir(şek 4.15 ve 4.16). Suprameatal tüberkülün ve komşu petröz apeks kısmının retrosigmoid yolla alınmasıyla yaratılan alan yukarıda superior petrozal sinüs ve petröz kemiğin üst yüzeyini örten dura ile sınırlıdır. Superior petrozal sinüs kesilebilir, orta kranyal fossanın posteromedyal kısmına intradural ulaşım için Meckel s cave ve Meckel s cave in deliğinin lateralindeki tentoryum açılabilir, ancak petröz karotisin yatay kısmına ileriye kadar uzatılamaz. Retrosigmoid yaklaşımın suprameatal uzanımı esas olarak posterior fossada yerleşen ancak orta fosaysa Meckel s cave e uzanım gösteren çıkartılmasına olanak tanır. Suprameatal tüberkülün drillenmesi sonrasında yaratılan boşluk ve internal odituar kanalın medyalindeki kemik ve trigeminal sinirin aşağısı retrosigmoid yaklaşımı 13 mm (ortalama 10,3 mm) kadar anteriora genişletmek için yeterlidir(52). Retrosigmoid yaklaşımla suprameatal tüberkül bölgesinde alınacak kemik miktarını bölgedeki nöral ve kemik yapılar tarafından tanımlanır ve sınırlanır. Serebellum nazik ekartasyonla suprameatal tüberkülün drillenebileceği açıyı kısıtlar, serebrospinal sıvı boşaltılması ile birlikte suprameatal tüberkülün medyalindeki lezyonları görmek ve çıkarmak için boşluk sağlar. Bu kemiğin bir kısmı internal akustik meanın içine doğru uzanan tümörlere ulaşım sırasında sıklıkla alınır. İnternal akustik meanın duvarının çevresinde tam olarak 270 derecelik kısmı retrosigmoid yaklaşımla almak mümkündür. Burada tarif edilen sadece suprameatal tüberkül bölgesindeki kemik alınır. Tüberkülün lateral kenarında drilleme eğer işitme korunmuşsa posterior semisirküler kanal ve posterior ve superior kanalların ortak bacaklarını koruyarak yapılır, medyal tarafta ise petröz apeks boyunca klivusun kenarına kadar uzanabilir. 19

20 Şekil 4.16 meckel mağarasının posterioruna supra meatal yaklaşım A sağ serebellopontin açı supra meatal tuberkül internal meatal porusun ustunde yer alır buyuk inferior petrosal ven vagus sinirinin arkasından geçer B posterior trigeminal koke posteriordan 1 cm lik daha fazla bir yaklaşım sağlamak için meckel mağarasına doğru uzanan dura açılmış.suprameatal tuberkul çıkarılmış buna ilave olarak clıvusa daha kolay ulaşılmış Csupra metal tuberkulun süperior görunumutrigeminal sinirin lateralinde superior petrosal venin altında internal akustik meatus vestubulokohlear sinirve fasial sinirin üstünde bulunur Dsupra meatal tuberkul alındıktan sonra lateral görünümü Meckel mağarasının porusunun üzerinden gecen superior petrosal sinusun segmenti bu posterior yaklaşım tuberkulu delmeden yapılan yaklaşıma nazaran trigeminal kokun 8-10mm daha fazla gorunumunu sağlar. Sıklıkla AICA nın subarkuat dalı suprameatal tüberküle ulaşmak için kapanır. Suprameatal tüberküle ulaşırken superior petrozal venler de kapatılıp kesilebilir. Bu drillemenin medyale Meckel s cave deliği alt ve lateral kenarı boyunca yönelmesine izin verir. Meckel s cave deliğinin alt ve lateral kenarı boyunca olan dura ve porus trigeminusun lateralindeki tentoryum bundan sonra trigeminal siniri Meckel s cave posterior kısmında ve orta kranyal fossada açılabilir. Tentoryal ensizyon serbest kenara doğru uzatılacaksa troklear siniri korumak üzere dikkat edilmelidir. 20

21 Orta Nörovasküler Kompleks: Orta kompleks AICA, pons, orta serebellar pedünkül, serebellopontin fissür, serebellumun petrozal yüzeyi, abdusens, faysal, vestibülokoklear sinirleri içerir (şek 4.1 ve 4.17). AICA pontin seviyeden çıkar ve abdusens, fasial ve vestibülokoklear sinirlerle ilişki halinde ilerler, serebellopontin fisür boyunca ilerler ve serebellumun petrosal yüzeyini kanlandırır. Orta komplekse yönelik ameliyatlar akustik nöromaların ve diğer tümörlerin çıkartılması için ve hemifasial spazmın geçmesi için yapılır. Şekil 4.17 sol rekto sigmoid yaklaşım Aserebellum kaldırılmışbuyuk AICA nternal akustik meatusun porusunun içinde kıvrılır.fasial sinirin beyin sapıyla bağlantısı vestibülokohlear sinirin hafifçe onunde ve altında yer alır B fasial sinire daha iyi bir gorunum sağlamak için vestubulokohlear sinir kaldırılmış C koroid pleksus foramen luşkadan glosso farengeus ve vagus sinirin arkasından serebellopontin koseye uzanır Sinir çengeli romboid dudağın içinde lateral kenarın anterior uzantısındasinir dokusu tutunmakta glossofarengeus ve vagus sinirin arkasından ve lateralinden uzantısı Dromboid dudağının buyutulmus göruntusu 21

22 Akustik nöromaların anatomisi: Akustik nöromalar, büyürken kranyal sinirlerin çoğunu, serebellar arterleri ve beyinsapının bir kısmını etkiler. Lateral tarafta meatusun içinde sıklıkla meatusu genişleterek büyür, bazen de koklea ve vestibülü erode eder. Medyal tarafta pons, medulla ve serebellumu sıkıştırır. Mikrocerrahi anatomiyi anlamak, fasial ve komşu kranyal sinirlerin korunmasını sağlar, akustik nöromanın çıkartılması sırasında büyük risk altındadır. Cerrahide kabul edilen bir kavram, tümör tarafından tutulmuş bir sinirin tümörden etkilenen kısmı tümörden temizlenmeden önce, tümörün proksimal veya distalinden identifiye edilmesi gerektiğidir. Yer değiştirmesi ve bozulması burada en az olacaktır. Fasial sinirin tümörün distalinde internal akustik kanalın lateral kısmında erken tanınmasına dikkat edilmelidir. Beyinsapının tümörün medyal tarafında identifiye edilmesi daha az bir dikkatle de mümkündür. Bu anatomik değerlendirmeler tümörün lateral ucunda meatus içinde ve medyal ucunda beyinsapında bizi kranyal sinirlere yönlendirir. Meatal ilişkiler İnternal akustik meatusun lateral kısmındaki sinirler fasial, koklear, inferior ve superior vestibüler sinirlerdir(şek.4.1. ve 4.18)(40,48). Sinirlerin pozisyonunun en sabit olduğu meatusun lateral kısmındadır, yatay bir çıkıntı transvers veya falsiform krest ile superior ve inferior kısımlara ayrılırlar. Fasial ve superior vestibüler sinirler krestin superiorunda kalır. Fasial sinir, superior vestibüler sinirin önündedir ve meatusun lateral köşesinde sup. vestibüler sinirden vertikal bir kemikle Bill s bar ayrılır(william House ın fasial siniri kanalın lateral ucunda bulurken bu kristanın önemine dikkat çekmesi nedeniyle)(26). Koklear ve inferior vestibüler sinirler, transvers krestin aşağısında seyreder, koklear sinir öndedir. Lateral meatus bu şekilde dörde bölünebilir, fasial sinir anterosuperiorda, koklear sinir anteroinferiorda, superior vestibüler sinir, posterosuperiordadır. Bölgenin anatomisine göre köşeye üç temel yaklaşımla ulaşılabilir. İkisi, orta kranyal fossa ve meatusun tavanından yapılan, direkt labirent üzerinden temporal kemiğin posterior yüzünden ulaşır. Üçüncü ise posteror kranyal fossa ve posterior meatal dudak üzerindendir. Retrosigmoid yaklaşım, asterionu çaprazlayan vertikal bir cilt insizyonu ile başlar. Asterionun aşağısına bir burr hole açılır, kranyotomi superiorda transvers sinüsün alt sınırı ve inferiorda oksipital kemiğin skuamoz kısmı inferior sınır olacak şekilde bir kranyotomi yapılır. İntradural ekspojür, temporal kemiğin posterior yüzü ile petrozal serebellar yüzey arasındaki plan boyunca aşağı taşınır(şek. 4.1, 4.17 ve 4.18). Petrozal serebellar yüzey, sisterna manga üzerindeki araknoid membran açılıp beyinomurilik sıvısı kaçışına izin verilirse temporal kemikten uzağa doğru gevşer. Posterior meatal duvar alınırken, subarkuat arter sıklıkla sakrifiye edilir, subarkuat fosaysa ulaşmak için posterior meatal duvardaki duradan geçmektedir(şek.4.1 ve 4.18)(35).Anterior inferior serebellar arterden çıkan bu arterin kapatılması yeterince uzun bir sapı olması nedeniyle sorun yaratmaz, AICA nın segmenti zarar görmez. 22

23 Şekil 4.18sol serebello pontin açı A AİCA vestibulokohlear ve fasial sinirin arasından geçmekte dural septum juguler foramende gossofarengeal ve vagus siniri ayırmakta B fasial sinirin beyin sapı ile bağlantısının gorunumu vestibulokohlear sinir ve flokkulus kaldırılmış Rektosigmoid yaklasımda fasia sinirin beyin sapı ile baglantısı vestubulokohlear sinirin altında goruntulenir C internal akustik meatusun posterior duvarı alınmış superior ve inferior vestibular sinirlerin ayrılma planı özellikle belirgindir D internal akustik meatusu kaplayan dura açılmış transvers krest superior vestibular siniri Üste inferior vestibular ve kohlear siniri alta olarak ayırmakta E meatus içindeki buyutulmus sinirlerin goruntusu kohlear sinir inferior vestibular sinirin parsiyel olarak onunde saklıdır F. Süperior ve inferior vestibular sinirlerin ve kohlear sinirin ayrılma planı lateralden baslar mediale uzanır. sinir demetlerinin her birinin gösterilmesi. Gsol serebellopontin açı. metal fundusta vertikal ve transvers krestin gösterilmesi Orta krus ve superior posterior kanalların yakın olan kısımları gosterilmekte Endolenfatik kanal ve kese internal akustik meatus lateralinde. H başka kesit superier ve posterior kanalların ve orta krusun metusla bağlantı ilşkisi. endolenfatik kanal vestibuldan asağı ve arkaya uzanarak endolenfatik keseye bosalması.kese metusun altında velateralinde duranın altında yer almaktadır juguler şişkinlik kemikten endolenfatik keseninmedial tarafında görülür İ sol internal akustik metusun tabanı.transvers krest süperieor vestibular alanı ve fasial kanalı üste kohlear alanı inferior vestibular alnı alta ayırır. vertikal krestsuperior vestibular alnı fasial kanalın girişinde ayırmakta kohlear sinir liflerrininlamina kribrosanın metal fundusta küçük deliklerden girişi. sinirin lateralden mediale çekilmesiyle çok kolay yırtılabilirlereğer işitmeyikoruma imkanı varsa diseksiyonu medialden laterale doğru yapmalıyız J akustik meatusun posterior duvarını çıkardıktan sonra kapatılması Birkaç olguda subarkuat arter ve çıktığı AICA segmenti, subarkuat fossayı döşeyen dura içine girmektedir. Bu durumda dura ve arter, meatusun açılışına hazırlık sırasında birlikte posterior meatal dudak duvarından ayrılacaktır. Posterior semisirküler kanal ve superior kanalla bağlantısı posterior meatal uzantının hemen lateralindedir ve işitme mevcutsa korunmalıdır(şek. 4.18). Vestibüler akuadukt posterior meatal dudağın hemen inferolateralinde yer alır ve endolemfatik kese 23

24 metal porusun inferolateralindeki temporal kemiğin posterior yüzündeki dura altında ilerler (şek. 4.18) ve her ikisinin de zedelenmesi önlenmelidir. Posterior meatal dudaktan dura sıyrılırken endolemfatik keseye girilebilir. Odituvar kanalın altında daha medyal bir seyri olan koklear kanaliküllere girme tehlikesi de vardır. Posterior meatal dudakta girişi önleyebilecek diğer bir anomali yüksek juguler bulbtur. Mastoid hava hücreleri sıklıkla posterior meatal dudakta görülür ve beyinomurilik sıvısı (BOS) akıntısını önlemek için dikkatle kapatılmalıdır. Meatusun internal akustik kanalın posterior duvarı alındıktan sonra içeriğini görmek üzere kanalı döşeyen dura açılır (şek 4.18 ve 4.19). Fasial sinir, fasial kanala giriş yerinin yakınında, kanalın anterior superior çeyreğinde bulunur, medialde deplasman daha fazladır. Tümörün vestibüle doğru uzandığı durumlarda vestibülün kolayca ortaya konması için meatal fundusun lateralindeki vestibülün posterior duvarı drillenerek alınır. Vestibülokoklear sinir boyunca medyalden laterale doğru (lateralden medyale değil) ince diseksiyon aletleri ile yapılır. Medyal traksiyon koklear sinirin ince filamanlarını meatusun lateral ucuna girdikleri yerde kokleanın modiolusuna girdiği yerde yırtabilir. Şekil Posterior lip kaldırıldıktan sonra sağ internal akustik meanın görünümü, akustik nörinoma tarafından yerdeğiştirilen fasial sinirin varyasyonları. A Normal sinir komşulukları, B fasial sinirin anteriora yer değiştirmesi, C fasial sinirin anterior ve superiora yer değiştirmesi, D fasial sinirin anteror ve inferiora yer değiştirmesi. 24

25 Beyinsapı ilişkileri Beyinsapındaki nöral, arteryel ve venöz ilişkiler sinirlerin akustik nöromanın medyal tarafında tanınmasını kolaylaştırır (şek )(43,47,48). Nöral ilişkiler; cerrahı beyinsapı ile fasial sinirin bileşkesine yönelten yardımcı yapılar medyal ya da beyinsapı tarafındaki, pontomedüller sulkus, glossofarengeal, vagus ve spinal aksesuvar sinirlerin medulla ile bileşkesi, Luschka forameni ve koroid pleksusu ve flokulustur. Fasial sinir, beyinsapından pontomedüller sulkusun lateral ucundan vestibülokoklear sinirinbeyinsapına birleştiği noktanın 1 2 mm anteriorundan çıkar. Vestibülokoklear ve fasial sinirlerin arasındaki aralık en çok Pontomedüller sulkustadır ve sinirler meatusa ulaştığında en azdır. Glossofaringeal, vagus ve spinal aksesuvar sinirlerin medullaya bileşkesiyle fasial sinir ilişki içindedir. Fasial sinir en rostral rutlet in 2 3 mm. üstünden çıkar(şek 4.20 ve 4.22). Fasial sinirin beyinsapından çıktığı yeri görmek için önemli bir yöntem, pontomedüller bileşkede yukarı doğru glossofaringeal, vagus ve spinal aksesuar sinirleri oluşturan rutletlerin medüller bileşkeleri boyunca çizilen hayali bir çizgidir. Bu çizgi, glossofaringeal sinirin medullaya bileşkesinin 2 3 mm yukarısındaki bir noktada pontomedüller bileşkeden, fasial sinirin beyinsapından çıktığı noktadan geçecektir. Nervus intermediusun lifleri de bir akustik nöroma etrafında gerilir. Dördüncü ventrikülün lateral resesindeki fasial ve vestibülokoklear sinirlerle ilişkili yapılar, foramen Luschka ve koroid pleksusu ve flokulustur (şek 4.20 ve 4.22). Foramen Luschka, pontomedüller sulkusun lateral sınırında, glossofaringeal sinirin beyinsapına bileşkesinin tam arkasında, fasial ve vestibülokoklear sinirlerin beyinsapına bileşkesinin tam posteroinferiorundadır. Foramen Luschka nadiren iyi görülemez. Kalın bir koroid pleksus kitlesi foramen Luschka dan dışarı sarkar ve glossofaringeal ve vagus sinirlerinin posterior yüzünde fasial ve vestibülokoklear sinirlerin beyinsapı ile bileşkesinin tam inferiorunda oturur. Lateral resesle ilgili diğer bir yapı, flokulus lateral resesin ve foramen Luschka sınırından serebellopontin köşeye fasial ve vestibülokoklear sinirlerin pontomedüller sulkusla birleştiği yerin tam posterioruna doğru uzanır. 25