Ayşe Buğra ve Çağlar Keyder le Sosyal Politika Forumundan. Ö. Madra: Günaydın Çağlar. Ç. Keyder: Günaydın Ömer

Transkript

1 Ayşe Buğra ve Çağlar Keyder le Sosyal Politika Forumundan Ö. Madra: Günaydın Çağlar Ç. Keyder: Günaydın Ömer E. Altuğ : Günaydın Çağlar Bey Ç. Keyder : Günaydın Ö. Madra: Bu program çerçevesinde ilk defa seninle konuşma fırsatı buluyoruz. Ve konu herhalde sağlık sistemi biraz önce de duyurmaya çalıştığım gibi. Pek çok ülkede ciddi bir tartışma konusu ve reform projeleri üzerinde çalışılıyor. Neden? Ç. Keyder: Evet, bu sağlık konusu çok geniş bir konu. Bugün herhalde sadece bir başlangıç yapabiliriz. Bu, dediğin gibi her ülkede çok tartışılıyor bu sıralarda. Hatta belki 1990lardan beri. Çünkü özellikle sosyal haklardan söz edersek, bir yurttaşlık hakkı olarak sağlık en önemli haklardan bir tanesi. Ö. Madra: Temel hak diyebiliriz Ç. Keyder: Temel bir hak. Ayrıca son zamanlarda küresel insan hakları konusu çerçevesinde sağlık bir temel hak olarak ortaya çıkmaya başladı. Bunun nedeni sağlıkla ilgili çeşitli sorunların küreselleşmesi. Tartışılan konulara baktığımız zaman olay sağlığa ulaşmada eşitsizlikten başlıyor, sağlık hizmetlerinin kalitesi, maliyeti, nasıl verildiği, insanların ne kadar tatmin olduğu, nasıl örgütlenmesi gerektiği, özel sektör devlet dengeleri vs. bu reform çerçevesinde tartışılıyor. Fakat esas nokta sağlığın bir temel hak olarak düzenlenmesi. Aslında genelde kabul gören bir görüş bu. Yani, sağlık gerçekten temel bir hak olmalı çünkü sağlıkla yoksulluk, toplumsal dışlanma, yaşam kalitesi arasında çok sıkı ilişkiler var. Ö. Madra: Evet. Birebir denebilecek bir ilişki. Yalnız bir taraftan da bunu daha çok böyle bir ekonomik şey olarak, devletin parası olduğu oranda halledebileceği bir mesele olarak gören de farklı bir bakış açısının da zaman zaman gündemde ön plana geldiğini görüyoruz aslında. Ç. Keyder: Evet, çünkü zaten 1980 lerden sonra ortaya çıkan dünya konjonktüründe devletin harcamalarının ön plana geçtiğini gördük ve devletin harcamalarını bir şekilde kısmak gerektiği üzerine büyük bir literatür gelişti. Bu çerçevede sağlık aslında çok önemli çünkü devletin bütün harcamaları içinde en hızlı büyüyen kalem sağlık harcamaları. Genelde istatistiklere baktığınız zaman, sağlık harcamalarını gayri safi milli hasılanın bir oranı olarak gösterirler. Bu da çeşitli ülkelerde çok farklı. Mesela, ABD de bu rakam %14-15 arasında, yani bütün Amerika daki GSMH nin neredeyse altıda biri sağlık hizmetlerine gidiyor. Türkiye de bu rakam %6 civarında. Buna karşılık İngiltere, İtalya, Fransa, Almanya gibi Avrupa ülkelerinde %8-10 arasında değişiyor. Farklı

2 yerlerde farklı şekillerde örgütlenmiş sağlık hizmetleri söz konusu olduğu için rakamlar da epey farklı. Bu rakamların farklı olması sağlık hizmetinin kalitesini kesinlikle birebir belirleyen bir şey değil. Bildiğimiz gibi mesela ABD de sağlık hizmetleri aslında çok eşitsiz ve ortalamalara baktığımız zaman Avrupa daki ülkelere nazaran epey daha kalitesiz. Ö. Madra : Geride değil mi? Evet... Ç. Keyder: Asıl önemli olan, bu rakamların toplam rakamlar olması. Bu rakamların ülkeye göre, Avrupa ya baktığımız zaman %70 i civarında, ABD de ise bundan daha düşük bir kısmı, devlet tarafından yapılan harcamalar. Türkiye de mesela %6 dediğimiz rakamın %3,5-4 ü devletten gelen bir harcama. Dolayısıyla çok hızlı büyüyen bir sağlık harcamasından söz ettiğimiz için doğrudan devletin mali krizini tetikleyen bir kalemden bahsediyoruz. Ö. Madra: Evet. Onun için de devletin gücüyle, ekonomisiyle birebir ilişkilendirme eğilimleri de belki de bu yüzden ön plana çıkıyor. Ç. Keyder: Evet ama bu sağlık harcamalarının bu kadar hızlı büyümesinin çok anlaşılabilir nedenleri var. Ö. Madra: Onları biraz açabilir misin? Ç. Keyder: Tabii. En önemlisi kurumsal örgütlenme şeklinin dışında olan birtakım nedenler. Genelde demografik değişimler ve modernleşme yle ilgili nedenler. Demografik olarak bütün nüfuslar yaşlanıyor. Yaşlanınca da sağlık hizmetlerine talep artıyor. Zaten bu son yüzyılda hızla ilerleyen bir yaşam süresi, sağlıkta bir ilerleme, iyileşme var. Bunların hepsi maliyetli şeyler. Bu maliyetlerin artması dolayısıyla bir demografik değişikliğe, iyileşmeye bağlanabilir. Yine aynı kalemde şunu söylemek lazım. Türkiye dahil olmak üzere birçok ülkede, geleneksel aile yapıları değiştiği zaman sağlık hizmetlerinden beklentiler de farklılaşıyor. Ö. Madra: Ne gibi? Ç. Keyder: Eskiden mesela aile içinde yapılabilecek yaşlıların evde bakılması gibi işlerin bir kısmı yavaş yavaş daha formel şekillerde hastane sektörüne, bakım evlerine geçebiliyor. Yani sağlık sektöründen beklentiler bir şekilde artıyor. Bunlar doğal, faktörler, son on-yirmi yıldaki kurumsal değişikliklerle doğrudan ilişkili değil. Kurumsal yapıların dönüşmesinden dolayı ortaya çıkan maliyet sorunları içinde belki de en önemlisi tıbbın genelde çok kapitalist örgütlenme, yani kar peşinde koşan şirketler tarafından domine edilmesi. Bu şu anlama geliyor: tıpta muazzam bir teknolojik ilerleme var. Fakat bu muazzam ilerlemeyi esas olarak yönelten birimler kar peşinde koşan şirketler, halkın sağlığını düşünenler değil. Bu da tabii kapitalist sistem içinde normal gözüküyor. Bunların içinde tıp teknolojisi, çeşitli biomedikal olaylarla ilgili, medikal mühendislikle ilgili çeşitli gelişmeler var. Fakat son zamanlarda en çok gündemde olan, ilaç şirketleri. Bütün bunlar tıbbın girdi fiyatlarının sürekli olarak yükselmesi anlamına

3 geliyor. Dolayısıyla tıptan beklentiler artıyor ve tıpta harcanması gereken paranın sürekli yükseldiğini görüyoruz Ö. Madra: Bu ilaç şirketlerinin büyük şişirmeler yaptıkları ve piyasada tekelleşen bir rol oynadıkları meselesi de tabii bunun bambaşka bir yönü. Onu daha sonra herhalde konuşuruz. Ç. Keyder: Evet, bunun kurumsal onayla nasıl içiçe geçtiğini göstermek açısından şunu kısaca söyleyeyim: bir yandan, ilaçların yenilenmesi, makinaların yenilenmesi, yeni tür tanı aletlerinin çıkması ile bildiğimiz kapitalist dinamiğe uygun bir olaydan söz ediyoruz. Fakat bir yandan da Dünya Ticaret Örgütü çerçevesindeki anlaşmalarla ve fikri mülkiyet haklarının tanınmasının Dünya Ticaret Örgütü ne girmenin ön koşullarından biri olması dolayısıyla eskiden yapıldığı gibi ilaçları örneğin kendi ülkenizde yapmanız çok zorlaşıyor. Böylece bu büyük ilaç şiketlerinin dünya düzeyinde belirlediği fiyatları vermek mecburiyetinde kalıyorsunuz. Pazarlık gücünüz azalıyor, bu da maliyetleri arttıran bir faktör oluyor. Yani kurumsalla kapitalist piyasanın örgütlenmesi iç içe geçmiş oluyor. Ö. Madra: Evet. Şimdi asıl temel mesele kamu sağlığının bundan nasıl etkilendiği ve bu sorunun nasıl çözüleceği de gündeme geliyor burada. Ç. Keyder: Bu olayın gündeme gelmesi, devletin harcamaları üzerinde yarattığı baskı dolayısıyla oldu. Fakat yine aynı çerçevede sağlık sektörlerinin fazla etkin çalışmadığı, sektörde şeffaflık olmadığı, kalite sorunları olduğu, insanların sağlık hizmetlerinden hoşnutsuz olduğu üzerine epey bir literatür gelişti. Bu literatürün gelişmesi tahmin edebileceğiniz gibi tam da bu 80 lerin sonrasındaki sosyalist sisteminin çöküşüyle aynı zamanlarda oluyor. Çünkü sosyalist sistem sağlık hizmetlerinin nasıl verileceğine dair çok belirgin bir alternatif veriyordu: Bütün doktorların devlet memuru olduğu, bütün hastanelerin devlet tarafından işletildiği dolayısıyla özel sektöre sıfır pay veren, tamamen devlet monopolü bir sistemdi. Aslında devlet sektörünün tamamen hakim olduğu sağlık hizmetleri sektörü İngiltere de, Kanada da da vardı. Şimdi buna karşı geliştirilen, özellikle Dünya Bankası nın başını çektiği bir reform projesi ortaya çıktı. Bu reform projesi çerçevesinde bakın bu devlet herşeyi yaptığı takdirde, diğer sahalarda da olduğu gibi, bir seçimsizlik, bir rekabetsizlik durumu ortaya çıkıyor. Devlet sektörünün hiç esnek olmayan bir yapıda sadece kendi istediği şekilde geliştiği, hoş olmayan bir durum ortaya çıkıyor. Dolayısıyla bir şekilde işin içine rekabeti, seçim hakkını, özel sektörü de katalım. Böylece devletin de bu kadar çok para harcamasını önlemiş oluruz. Devlet belki genel sağlık sigortası şeklinde devam eder ama yine de biz hastalardan da bir pay alırız. Zaten rekabet maliyetleri de düşürür gibi bir takım argümanlar ortaya çıktı. Bu da sağlık hizmetlerinin nasıl reform edileceği üzerine üretilen büyük bir literatürü belirleyen varsayım. Ö. Madra: Evet, bu reform meselesi son derece önemli bir mesele olarak karşımıza çıkıyor. Bu durumda, yani 80 lerden bu yana epey bir değişiklik oldu. Pekiyi mesela yeni de bir haber var elimizde Observer da geçen Pazar yayımlandı. Michael Moore da Amerika daki sistemin çok boşluklarını ve kötü işleyişini göstermek üzere yeni filmini

4 bunun üzerine yapıp ne kadar hayat kurtarabileceğimizi, yani tek silah olarak elimizde kamerayı kullanacağımız bir filme geçeceğiz demiş. Ç. Keyder: Evet, Michael Moore un böyle bir film yapıp kendine yeni bir hedef seçmesi güzel bir şey. Ama bunun çok kolay bir hedef olduğunu düşünüyorum. Amerika daki sağlık sisteminin ne kadar rezalet bir durumda olduğunu, ne kadar büyük eşitsizlikler üzerinde inşa edilmiş olduğunu görmek için çok büyük bir analize gerek yok. Sanıyorum bunun herkes de farkında. Aslında bu Amerika örneği olayın bir anlamda önemli bir ideolojik boyutunu ortaya koyuyor. Çünkü Amerika daki durum; insanların bir sağlık sektörünün iyileşmesinin ya da doğru dürüst bir sağlık hizmeti yaratmada kimin ne istediğinin çok önemli olduğunu gösteriyor. Yani Amerika da sistemin ayrıcalıklı konumlarında olan insanlar sağlık hizmetlerinden fazla şikâyetçi değiller. Onlar belki de hakikaten dünyadaki en iyi sağlık sistemine sahipler. Sağlık hizmetlerinden yararlanamayan, az yararlanan ya da zor yararlanan, yani nüfusun diyelim ki, yüzde yirmisinin sesi pek duyulmuyor. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin reformu açısından pek fazla bir baskı yok. Bu durum kimin reform istediğinin çok önemli olduğu anlamına geliyor. Hangi toplumsal güçler arasından bir reform sesi, bir platform ortaya çıkıyor? Kim, hangi kurumsal çerçeve içinde bu sağlık hizmetlerindeki iyileşmeyi, yenileşmeyi, kalite iyileşmesini istiyor? Mesela İngiltere de son zamanlarda oldukça büyük bir tartışma var. Çünkü İngiltere de de biraz önce sözünü ettiğim şekilde, yani devletin üzerindeki baskı dolayısıyla büyük bir krizden söz etmek mümkün. İngiltere de iktidardaki işçi partisi de muhalefetteki muhafazakârlar da bu sağlık sistemi rekabete açılsın, eskiden beri bu işi esas yöneten National Health Service (NHS) kendisini rekabete açsın, insanlara seçim hakkı tanınsın diyor. Fakat sağlıkta seçim hakkı çok saçma bir argüman. Bu, markete gidip iki tane ayrı cins elma arasında seçim yapmak gibi bir şey değil Ö. Madra: Bütün hayatı bağlı buna Ç. Keyder: İnsanların hiç seçim yapamayacakları bir konumda seçim yapmaları bekleniyor. Yani insanlar için aslında bu olay, dışarıdan gazel okuyan rekabetçi, seçimci, kapitalizmin doğru dürüst her yerde işlemesini isteyenlerin söylediği şekilde değil; tam tersine insanlar belirli düzeyde, güvenebilecekleri bir hizmet istiyorlar ve sağlık sisteminin de o şekilde gelişmesini istiyorlar. Bu sağlık sistemi reformunun kimin tarafından yöneltildiği ve kimin taleplerine cevap verdiği çok önemli. Ö. Madra: Peki, Türkiye de bu reformu kim, hangi toplumsal güçler istiyor? Ya da istiyor mu? Ç. Keyder : Türkiye de bu büyük bir sorun çünkü Türkiye de bu konuyla ilgili fazla bir toplumsal güç tanımlamak zor. Reform talepleri genelde yukarıdan geliyor. Şu anda da iktidarın bir reform planı var. Bu plan içinde belirli şeyleri düzenlemek istiyorlar. Fakat, Türkiye deki bütün partiler aşağı yukarı kendi platformlarında genel sağlık sigortası olayından söz ediyorlar. Şu anda Türkiye de sağlık hizmetleri açısından çok parçalanmış bir yapı var; Emekli Sandığı ndaki memurlar, SSK ya bağlı işçiler, Bağkur lu insanlar, onların dışında kalan Yeşil Kart sahipleri farklı farklı yapılara bağlı. Türkiye de şu anda

5 yapılması gereken en önemli şey bütün bunları tek bir yapı içinde birleştirecek genel sağlık sigortasını yerleştirmek. Bence ancak ondan sonra olayın kaliteyle ilgili, daha mikro düzeydeki sorunlarını ele almak mümkün olacak. Ö. Madra: Peki bunların tek elde birleştirilmesi talebi var mı ve bu mümkün mü? Ç. Keyder: Talep var. Zaten iktidar partisinin programında bu var. Ve buna yönelik bir takım şeyler de yaptılar. Çeşitli kurumlar arasında sevk söz konusu. Mesela, SSK lı bir hasta özel bir hastaneye ya da devlet hastanesine gidebilecek. Yalnız şu anda bunlar çok karmaşık bir şekilde yürütülüyor ve bu son gelişmelerin ne olduğu hakkında kimsenin çok açık bir fikri yok. Dolayısıyla işin daha başındayız, Türkiye bu reform sürecinin çok daha başında sayılabilir. Fakat aşağıdan, tabandan şöyle olsun bu şekilde yapılsın, biz esas bunu isteriz şunu istemeyiz gibi herhangi bir baskı, herhangi bir fikir üretimi şu anda gözükmüyor ki bu da büyük bir problem. Ö. Madra: Evet bu olmadığı sürece de bütün sosyal mücadeleler tarihi diyeyim ona, onda görüldüğü gibi de, sonuç alınması her zamanki gibi zor oluyor o zaman. Ç. Keyder: Evet, bütün bu reform süreci gene son onbeş-yirmi yılın liberalizasyon dönemi çerçevesinde görülmeli. Aslında sağlık sektörünün kârlı olabilecek bir takım parçalarının, sektörün daha çok şirketlere, kâr yapmak isteyen insanlara cazip gelebilecek taraflarının yavaş yavaş devletten kopması söz konusu. Türkiye ye baktığımızda bunu görüyoruz. Mesela ilk önce özel hastanelerde büyük bir patlama oldu yabancı sermayeyle de gelen birtakım özel hastaneler ortaya çıktı. Ondan sonra bu özel sigorta olayı ortaya çıktı, özel ambulans olayları vs. Bütün dünyada da buna benzer gelişmeler var; sağlık sektörü içindeki en kârlı parçalar, ki bu tabi hiçbir zaman mesela ana-çocuk sağlığı içinde olmuyor, yavaş yavaş özelleştirilmeye doğru gidiyor. Bu reformların sonucunda sağlık sektöründe öyle bir denge ortaya çıkıyor ki bir yandan sağlık hizmetlerinin devlet tarafından sunulan kısmı fakirleşirken, bir yandan da parayı verebilenlerin kendilerine daha farklı sağlık hizmetleri oluşturması söz konusu oluyor. Çünkü kâra dayanan ve belki daha kaliteli, daha yüksek teknoloji içeren bir sektörün ortaya çıkması söz konusu. Yani bu sağlık reformu, şimdiye kadar gördüğümüz örneklerde hep eşitsizliği de beraberinde getiriyor. Bu eşitsizlik çok önemli bir şey çünkü Amerika örneğinden de biliyoruz, parası olanlar kendilerine yavaş yavaş verilen, ayrışan bir sektör oluşturabildikleri zaman devletin elinde olan kısmın yenilenmesi ve kaliteyi tutturabilmesi açısından çok daha az baskı oluyor. Bir çeşit ayrışmışlık, nüfusun bölünmüşlüğü ortaya çıkmaya başlıyor, sağlık sektörü reformunun bence en büyük riski de bu. Bu reform yapılırken muhakkak bunu dikkate almak lazım. Reform eşitsizliği pekiştiren bir şey olmasın, mümkün olduğu kadar bu sosyal hizmetlerinin kullanımında eşitlik ilkesine uysun. Ö. Madra: Pardon sözünü kestim ama, evet çünkü genel olarak reform kelimesi kullanıldığı zaman yeni eşitsizliklere, yeni dengesizliklere yol açan bir süreci de ifade eder hali oluyor dünyadaki gelişmelerde Ç. Keyder: Maalesef evet. Eskiden böyle değildi ama bu liberalizasyon döneminde tam da dediğin gibi böyle bir çakışma söz konusu.

6 Ö. Madra : Evet, reform kelimesini, reform gibi algılamak lazım. Ç. Keyder: Yani şunun altını çizmek gerekir. Tabii ki reforma ihtiyaç var. Özellikle mesela Türkiye ye baktığımızda nüfusun önemli kısmının sağlık hizmetlerine erişiminde yetersilikler ve eşitsiz uygulamalar olduğunu görüyoruz. Hastanelerde, doktora, ilaca ulaşmakta, bunların maliyetiyle ilgili çok büyük problemler var. Fakat reform yapacağız derken bunu daha değişik bir eşitsizlikle üstlememek lazım, buna çok dikkat etmek gerekiyor. Ö. Madra : Evet, Peki. Bu ilaç şirketlerinin oynadığı rolleri de içine alacak, yeni rolleri içine alacak şekilde bir tartışmayı da daha ilerde yapacağımız umuduyla bugünlük bu kadar diyelim. Ç. Keyder: Tamam. Ö. Madra: Çok teşekkür ederiz. Ç. Keyder: Ben teşekkür ederim, hoşçakal.