Radyoloji Dersleri 4: Bronşiektazide Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi

Transkript

1 Radyoloji Dersleri 4: Bronşiektazide Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Çetin ATASOY* * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, ANKARA Bronşiektazi, bölgesel veya yaygın olarak bronşların, genellikle inflamasyonla birlikte olan geri dönüşümsüz genişlemesidir. Geri dönüşümsüz niteliği, bronşiektaziyi pnömoni ve atelektazilerde görülen geçici bronş genişlemelerinden ayırt etmede önemlidir. Kronik bronşitte görülen jeneralize hafif bronş genişlemeleri de bronşiektazi olarak kabul edilmemektedir. Bronşiektazi sıklıkla bakteriyel, viral, granülomatöz infeksiyonların bir sonucu olarak gelişmektedir. Konjenital immünyetmezlik durumları, kistik fibrozis, immotil siliya sendromu, Mounier- Kuhn sendromu, Williams-Campbell sendromu, sekestrasyonlar ve konjenital kistik bronşiektazi gibi doğumsal hastalıklarda da bronşiektazi görülebilmektedir. Astım ve allerjik bronkopulmoner aspergillozis gibi noninfeksiyöz iltihabi hastalıklarda, kemik iliği transplantasyonlarını takiben ve santral tıkayıcı lezyon (bronş kanseri, yabancı cisim, mukus tıkacı, lenfadenopati gibi) varlığında da bronşiektazi gelişebilmektedir. Bronşiektazide histolojik olarak bronş duvarları kalınlaşmıştır ve kronik iltihabi infiltrasyon içermektedir; bronşiyal arterler de hipertrofiye olmuştur. Siliyer epitel yerini yassı epitele ve yer yer de metaplazmik alanlara bırakmıştır. Komşu parankimde organize pnömoni alanlarıyla birlikte fibrozis görülür; bu değişiklikler hacim kaybıyla birlikte bronkovasküler yapılarda distorsiyona yol açar. Bronşiektazili hastaların klinik prezentasyonu bronşiektazinin şiddetine göre değişir. Ağır bronşiektazi, sıklıkla çocukluk yıllarından başlayan tekrarlayıcı pulmoner infeksiyonlar, bol pürülan balgamın eşlik ettiği inatçı öksürükle karakterizedir. Hastalık yaygınsa nefes darlığı ve son aşamalarda kor pulmonale gelişebilir. Hafif bronşiektaziler semptomsuz olabilecekleri gibi tekrarlayan hemoptizilere de neden olabilirler. Bronşiektazide radyolojik tanı amacıyla en çok kullanılan yöntem akciğer radyografileri ve bilgisayarlı tomografi (BT) dir. Özellikle yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) nin klinik uygulamaya girmesinden sonra invaziv bir yöntem olan bronkografi önemini büyük ölçüde yitirmiştir. Göğüs radyografilerinin bronşiektazideki duyarlılığı konusunda farklı oranlar bildirilmiştir, ancak son çalışmalar bronşiektazili hastaların çoğunda, dikkatli incelendiği taktirde akciğer grafilerinde patolojik özelliklerin saptanabildiğini göstermektedir. Özellikle kistik bronşiektazi ve siliyer diskinezi sendromlarına bağlı bronşiektazilerde akciğer grafileri hemen daima anormaldir. 540

2 Atasoy Ç. Bronşiektazide direkt radyografilerde şu bulgular saptanabilir: 1. Kalınlaşmış bronş duvarları tek veya paralel çizgisel opasiteler şeklinde görünür hale gelebilir (Resim 1). 2. Kalınlaşmış bronş duvarları anfaz (end on, en face) olarak halkasal veya kürvilineer opasiteler meydana getirebilir. Halkasal opasiteler 5-20 mm çapında, ince duvarlı, bazen hava-sıvı düzeyleri içeren kistik lezyonlardır (Resim 2). 3. Genişlemiş bronşlar sekresyonla dolu olduklarında V, Y veya daha karmaşık şekillerde dallanma gösterebilen bant şeklinde opasiteler veya anfaz olarak yuvarlak-oval nodüler dansiteler görülebilir. 4. Komşuluğundaki peribronşiyal inflamasyon ve fibrozis nedeniyle vasküler yapılar kalınlaşmış veya konturları belirsizleşmiş olarak izlenebilir. 5. Bronşiektazide hacim değişiklikleri de görülebilir. Kistik fibrozis ve siliyer diskinezi sendromlarında olduğu gibi jeneralize bronşiektazilerde sıklıkla genel bir havalılık artışı sözkonusudur. Öte yandan lokalize bronşiektazilere genellikle atelektazi eşlik eder. Minimal atelektaziler damarsal yapılarda biraraya toplanma, fissürlerde yer değişikliği ve diyafram konturlarında silinmeye yol açabilir. Şiddetli olgularda hacim kaybı lobun tamamen kollabe olmasıyla da sonuçlanabilir. Nadiren, kollateral hava girişi, distal akciğerin havalılığının ve hacminin artmasına da neden olabilir. Resim 1. Sağ parakardiyak alanda kalınlaşmış bronş duvarlarını temsil eden paralel çizgisel opasiteler (tren rayı bulgusu). Bronşiektazide akciğer grafilerinin duyarlılığının değişken ve görece düşük olduğu belirtilmişti. Günümüzde bronşiektazi tanısında tercih edilen yöntem YRBT dir. BT ve YRBT'de bronşiektazinin en önemli bulgusu bronş genişlemesidir. Bronşiyal genişleme için en sık kullanılan ölçüt bronş iç çapının komşuluğundaki pulmoner arterden geniş olmasıdır. Deniz seviyesinde yaşayan normal bireylerde bronş iç çapının komşu pulmoner artere oranı 0.62 ± 0.13 tür. Bu oranın 1 in üzerinde olması genellikle bronşun patolojik olarak genişlediğini gösterir. İleri derecede genişlemiş bronşlar komşuluğundaki pulmoner arterle birlikte taşlı yüzük görünümü oluştururlar (Resim 3). Resim 2. Kistik bronşiektazili bir olguda sağ akciğerde duvarları kalınlaşmış ve genişlemiş bronşların oluşturduğu halkasal görünümler izleniyor. Pulmoner arter çapında soldan sağa şant veya vazokonstrüksiyon durumlarında değişiklik oluşabilir. Bunun yanısıra normal bireylerde de sıklıkla bir ya da daha fazla bronşun komşu arterden geniş olabileceği gösterilmiştir. Bu nedenlerle bronş duvarlarında kalınlaşmanın eşlik etmediği bronş genişlemelerinin her zaman bronşiektazi anlamına gelmeyebileceği düşünülmektedir. 541

3 Radyoloji Dersleri 4: Bronşiektazide Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Resim 3. Akciğer bazallerinden geçen YRBT kesitinde sağ akciğer posterior bazal segmentte genişlemiş bronş ve komşuluğundaki pulmoner arterden oluşan taşlı yüzük görünümleri izleniyor. Bronşiektaziye eşlik eden obliteratif bronşiyolitin neden olduğu hava hapsi ve refleks vazokonstrüksiyon nedeniyle sağ tarafta damar kalibrelerinin sola göre belirgin ince olduğu ve bu tarafta parankim yoğunluğunun da difüz olarak azaldığı görülüyor. Bu görünümün amfizemle karıştırılmaması gereklidir. Sol akciğerdeki bronşların komşuluğundaki pulmoner arterlerden daha küçük olduğuna dikkat ediniz. Resim 4. Sağ akciğer orta lob medial segmentte distale doğru incelmeden devam eden bronş görülmektedir. Bronş duvarları nispeten düzenlidir (tübüler veya silindirik bronşiektazi örneği). Her iki akciğerde yama tarzında lobüler veya segmental düşük yoğunluklu alanlar ile karakterize mozaik perfüzyon izleniyor. Normal bronşlar perifere doğru gidildikçe incelirler. Bronşiektazide bu incelme izlenmez. Bronşların perifere doğru incelmeden devam etmesi de bronşiektazinin YRBT bulgularındandır (Resim 4). Her hastada görülmemekle birlikte, bronş duvarında kalınlaşma bronşiektazinin bir başka YRBT bulgusudur. Ancak, bronş duvar kalınlaşmasının tarifi konusunda tam bir açıklık yoktur. Minimal duvar kalınlaşması bazı normal olgularda, astımlılarda, alt solunum yolu infeksiyonlarında ve sigara içicilerde de görülebilmektedir. Herhangi bir bronşun duvarı normal bir bronşun duvarından en az 2 kat daha kalınsa patolojik kabul edilmektedir (Resim 5). Ayrıca, bronşun iç çapı, dış çapının %80 inden daha küçükse de bronş duvarında kalınlaşmadan söz edilebilmektedir. Ancak bu 2. ölçüt ileri derecede genişlemiş bronşlarda doğal olarak geçerliliğini yitirmektedir; bununla birlikte ileri derecede genişlemiş bronşlar için bronş duvar kalınlaşmasının bronşiektazi tanısı için gerekli olmadığı da açıktır. Resim 5. Alt lob bazal segmentlerden geçen YRBT kesitinde bronşiyal yapılarda duvar kalınlaşması ve yer yer bronkopulmoner oranda artış dikkati çekiyor. Lobüler ve segmental hava hapsi alanları görülüyor. Normal olarak YRBT'de kostal ve paravertebral bölgelerde plevral yüzeye 1 cm kala bronşların görülmemesi gerekir. Bronş yapılarının bu kadar 542

4 Atasoy Ç. periferde görünür hale gelmesi genişlemiş veya inflame olduklarının işaretidir. Bronşiektazide periferal yerleşimli sentrilobüler bronşiyollerin sekresyonla dolu olmaları sonucu subplevral bölgelerde V veya Y şeklinde opasiteler ortaya çıkar (Resim 6). Bronşiektazili birçok hastada akciğer parankiminde düşük attenüasyonlu alanlar dikkati çeker. Özellikle ekspiryum sonunda alınan YRBT kesitlerinde daha belirgin hale gelen hava hapsine bağlı bu hiperlüsen alanlar bronşiektaziye eşlik eden obliteratif bronşiyolitin ve buna sekonder gelişen refleks hipoksik vazokonstrüksiyonun sonucudur. Düşük attenüasyonlu alanların varlığıyla karakterize mozaik patern bronşiektazik değişikliklerin şiddetli olduğu loblarda daha belirgin olmakla birlikte, hiç bronşiektazinin izlenmediği kesimlerde de mevcut olabilir (Resim 7). Bronşiektazilerde etkilenmiş akciğer parankiminde hacim kaybı da sözkonusu olabilmektedir. Erken dönem bronşiektazilerde minimal olan ve bronşiektazik hava yollarında biraraya toplanma veya fissürlerde yer değişikliği gibi bulgularla ancak saptanabilen hacim kaybı ağır bronşiektazilerde etkilenmiş lobun total kollapsıyla da sonuçlanabilmektedir (Resim 8). Resim 7. Sağ akciğerde üst lobda anterior ve posterior segmentlerde bronkoarteriyel oranların yer yer arttığına ve etkilenen parankim alanlarında normal parankimden keskin sınırlarla ayrılan düşük yoğunluk alanlarının (hava hapsinin) bulunduğuna dikkat ediniz. Bu alanlarda damar yapılarının inceldiği görülmektedir. Belirgin bronşiektazi bulgusu içermese de karşı akciğerde de benzer değişiklikler izlenmektedir. Resim 6. Sağ akciğerde orta lobda ve solda alt lob anterior bazal segmentte bronşların ileri derecede genişlemiş ve balonlaşmış olduğu görülüyor (kistik bronşiektazi). Sağ akciğer alt lob lateral bazal segmentte kostal plevranın hemen altında V şeklinde dallanma gösteren opasiteler dilate ve mukus ya da püy ile dolu bronşiyolleri temsil ediyor. Plevraya bu denli yakın kesimlerde bronşiyal yapıların görüntülenmesi her zaman patolojik kabul edilmelidir. Resim 8. Sağ akciğer orta lobda yaygın kistik bronşiektazi mevcuttur. Orta lob bronşiektaziye sekonder kollabe olmuştur. Sağ alt lobdaki genişlemiş bronşların konturları boğumlanmış görünümdedir (variköz bronşiektazi). Normal olan sol alt lobla karşılaştırıldığında sağ alt lobda da minimal hacim kaybı olduğu (majör fissürün arkaya doğru yer değiştirdiği) ve yoğunluğunun da hava hapsine sekonder azaldığı anlaşılacaktır. 543

5 Radyoloji Dersleri 4: Bronşiektazide Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Klinik yararı açık olmamakla birlikte bronşiektazi şiddetine göre 3 alt grupta sınıflandırılmaktadır: 1. Silindirik bronşiektazide bronş genişlemesi hafiftir ve bronş duvarları düzenli ve göreceli olarak da düzdür (Resim 4). 2. Variköz bronşiektazide bronşlar silindirik bronşiektaziye göre daha fazla genişlemiştir; genişlemiş bronşların seyri boyunca lokal boğumlanmalar görülür (Resim 8). 3. En ağır tip olan kistik (sakküler) bronşiektazide bronşlar balonlaşmış bir görünüm kazanmışlardır (Resim 6). YRBT'nin bronşiektazilerde duyarlılığı yüksek olmasına karşın, bronşiektazinin nedenini ortaya koymada başarısı görece düşüktür. Bununla birlikte bronşiektaziye yol açan bazı hastalıkların özgül YRBT bulguları da bulunmaktadır. Örneğin, Swyer James Mc Leod sendromu bronşiektazinin yanısıra etkilenmiş akciğerde veya lobda pulmoner arter kalibrelerinde azalma ve lüsensi artışı ile tanınabilir. Benzer şekilde yaygın silidirik veya variköz bronşiektaziye alt zonlarda panasiner amfizemin eşlik ettiği olgularda α-1-antitripsin eksikliği tanısı konabilir. Allerjik bronkopulmoner aspergillozisteki bronşiektazi tipik olarak üst loblarda ve santral yerleşimlidir; distal bronşlar görece korunmuştur. Bronşiektazinin zonal dağılımı altta yatan hastalığın natürü konusunda kaba bir fikir verebilmektedir. Örneğin, hipogamaglobulinemili hastalarda alt ve orta zonlarda belirgin duvar kalınlaşması gösteren silindirik bronşiektazi tipiktir. İmmotil siliya sendromunda orta lob, kistik fibroziste üst loblar daha fazla etkilenmektedir. İdiyopatik bronşiektazide baskın olarak alt zonlar tutulmaktadır. Ancak, belli hastalıkların zonal eğilim göstermelerine karşın, idiyopatik bronşiektazi ile sebebe bağlı bronşiektaziler arasındaki ayrım çoğu olguda mümkün olmayabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG, Pare PD. Synopsis of Diseases of the Chest. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994: Hansell DM. Diseases of the airways. In: Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hansell DM (eds). Imaging of Disease of the Chest. 3 rd ed. London: Harcourt Publishers, 2000: Naidich DP, Müller NL, Zerhouni EA, et al. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax. 3 rd ed. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1999: Yazışma Adresi: Dr. Çetin ATASOY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı ANKARA 544