Primer Ameliyat Sonras Nüks Peptik Ülserli Hastalarda Cerrahi Tedavi Sonuçlar

Transkript

1 Cerrahpafla T p Dergisi 007; 8: - ISSN:00-7 ARAfiTIRMA Primer Ameliyat Sonras Nüks Peptik Ülserli larda Cerrahi Tedavi Sonuçlar Murat ÖZCAN, Y lmaz ERSAN, Fad l AYAN, Sinan ÇARKMAN, Adem KARATAfi, Ka an ZENG N, Berat APAYDIN stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, stanbul Özet Medikal tedavinin etkinli i sayesinde peptik ülser sebebiyle ameliyat edilen hastalar n say s azalsa da ameliyat olmufl hastalarda geliflen nüks ülserin cerrahi tedavisi halen önemli bir cerrahi problemdir.peptik ülser nedeniyle ameliyat edilen hastalar n uzun dönem sonuçlar n n tatmin edici olmamas n n bafll ca nedenleri alkalen reflü gastrit ve nüks peptik ülserdir. Nüks ülser gelifliminden ilk cerrahi giriflimin yetersiz veya uygunsuz olmas sorumlu tutulur. Bu çal flmada y llar aras nda stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim dal nda peptik ülser için çeflitli cerrahi giriflimler sonras nüks peptik ülser geliflen ve bu nedenle tekrar ameliyat edilen 6 hastan n verileri retrospektif olarak incelendi. Yeni bir cerrahi giriflim için aday olan hastalar, yo un medikal tedaviyle iyileflmeyenler, medikal tedaviye ba l ciddi yan etki gösterenler, konservatif tedavi s ras nda ülserleri nüksedenler ve komplikasyonlu nüks ülserlerdi. Nüks ülser için uygulanacak cerrahi yöntem primer ameliyat n niteli ine göre belirlendi. Eksik vagotominin tamamlanmas, yetersiz rezeksiyonun geniflletilmesi gibi tamamlay c ifllemler kullan ld. Serimizde cerrahi mortalite görülmedi.. Anahtar Kelimeler: Nüks peptik ülser, cerrahi tedavi Cerrahpafla T p Derg 007; 8: - Abstract Results of surgical treatment in patients with recurrent peptic ulcer after original operation As a result of the efficacity of the medical therapy of peptic ulcer the quantity of the patients those receive surgical treatment are getting lower but it is still a problem as a recurring disease for the patient who had surgery because of peptic ulcer. Alkaline reflux gastritis and recurrent peptic ulcer are the main reasons of the long term unsatisfactory results. The insufficient or improper first surgical operation is usually responsible for the recurrent peptic ulcer. In this study, we evaluated, the retrospective data of 6 patients who underwent repeat surgery because of recurrent peptic ulcer after various surgical treatments between in Department of General Surgery at Cerrahpasa Medical Faculty. The patients whose symptoms did not regress with medical therapy or developed side effects due to medical therapy, developed recurrent peptic ulcer during conservative treatment or the ulcers with complication were the candidate of the repeat surgical therapy. The surgical technique was determined according to primary surgery. Some complementary operations were performed such as the accomplishment of insufficient vagotomy and the enlargement of few resections. There were no surgical mortality in our series. KeyWords: Recurrent peptic ulcer, surgical treatment, ulcer M ide ve duodenumun peptik ülser hastal için ameliyat geçirmifl olanlarda, mide, duodenum ve jejunumda yeniden oluflan ülserlere Nüks Peptik Ülserler denir. Anastomotik, stomal, marjinal ülserler sinonim terimlerdir. Tüm nüks ülserlerin % 9 i duodenal ülser için yap lan cerrahi giriflimden sonra, sadece % - i, mide ülseri için yap lan cerrahi giriflimden sonra oluflur. Peptik ülser hastal için cerrahi tedavi uygulanan hasta say s azalmaya devam ediyorsa da postoperatif nüks peptik ülser, alkalen reflü gastrit ile birlikte, yetersiz ve tatmin edici olmayan uzun dönem sonuçlar n n en s k sebebidir [,, ]. Al nd Tarih: 0 Haziran 007 Yaz flma Adresi (Address): Prof. Dr. Y lmaz ERSAN stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal 098 Cerrahpafla - stanbul YÖNTEM VE GEREÇLER Cerrahpasa J Med 007; 8: - stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal nda, y llar aras nda daha önce peptik ülser hastal (PÜH) nedeniyle ameliyat edilmifl 6 nüks PÜH olgusu cerrahi tedavi görmüfltür. Bu hastalar hakk ndaki bilgiler cerrahi ve patoloji kay tlar ndan edinilmifltir. Bu kay tlarda, hastalar n yafl, cinsi, geçirdikleri primer ameliyat, nüks ülserin yeri, nüks ülser için uygulanan ameliyat, peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar ve patoloji sonuçlar incelenmifltir. Nüks ülserin önemli bir sebebi olmas na karfl n, etyolojisi ve fizyopatolojisi farkl olan Zollinger Ellison sendromu olgular ve primer ameliyat olarak, peptik ülser perforasyonlar nda,

2 Y. ERSAN ve ark. uygulanan Rafi + Omentoplasti olgular bu çal flma kapsam na dahil edilmemifllerdir. (K saltmalar PÜH: Peptik ülser hastal ; BTV: Bilateral trunkal vagotomi; PGV: Proksimal gastrik vagotomi; HM PP: Heinicke -Mikulicz piloroplasti). BULGULAR Postoperatif nüks PÜH olgular n n 8 i (% 8.6) erkek, 8 i (% 7.) kad nd r. Erkek/Kad n oran.7 dir. En genç hasta 9, en yafll hasta 80 yafllar nda olan birer erkek hastad r. lar n yafl ortalamas 6, olup, en çok hasta ile karfl lafl lan yafl grubu 0 (% ) hastan n tespit edildi i 0-9 yafl grubudur. larda geçirilmifl (primer) ameliyat ve ülser nüksü için yap lan ameliyat aras ndaki süreler, en k sa ay, en uzun 8 senedir. Serimizdeki olgularda primer ameliyatlar, 8 inde (% 8.6) duodenum ülseri, 8 inde (%7.) mide ülseri için yap lm flt r. Primer ameliyatlar n (% 7) ü vagotomili, (% 6) si vagotomisiz giriflimlerdi. Vagotomili olgular n üne (% 0.) Bilateral trunkal vagotomi (BTV) + Heinicke- Mikulicz piloroplasti (HM PP), 7 sine (%.) BTV + gastrojejunostomi (GJ), olguya (%.7) BTV + k sa urve GJ ve bir olguda proksimal gastrik vagotomi (PGV) uygulanm flt r.vagotomisiz olgularda: er olguda (% 8.) distal gastrektomi + k sa urve GJ ve distal gastrektomi + GJ + Braun anastomozu, olguda distal gastrektomi + GJ ve bir olguda sadece GJ oldu u tespit edilmifltir. Primer ameliyatlar n dökümü Tablo de verilmifltir. Ameliyat s ras nda saptanan di er bulgular flunlard r: 0 olguda (%.7) marjinal ülser delinmesi, olguda (% 6.) üst sindirim sistemi kanamas, er olguda (% 0.8) gastrojejunokolik fistül ve anastomoz darl, (% 6.) olguda afferent ans sendromu (Tablo ). Baflvuru nedenleri 9 olguda (% ) primer ülserden farkl olmayan flikayetler, 0 (%.7) olguda ülser delinmesi ve (% 6.) olguda üst sindirim sistemi (ÜSS) kanamas idi. Ayr ca olguda tafll kolesistit, olguda insizyonel f t k yandafl cerrahi patoloji olarak mevcuttu. Olgular n hepsi nüks ülser için ameliyat öncesinde uygun süre medikal tedavi görmüfl ve yan t al namam flt r y llar aras nda, primer PÜH ameliyatlar n n yan s ra nüks PÜH için ameliyat olan olgu say s nda da düflme olmufltur: aras olgu say s 7 (% 8.8) iken, aras (%.9), aras 8 (% 7.) hasta nüks PÜH için cerrahi tedavi görmüfltür. Bunun sebebi primer PÜH olgular nda oldu u gibi, nüks PÜH olgular nda da medikal tedavinin özellikle proton pompa inhibitörü ilaçlar n yads namaz etkinli idir. CERRAH YAKLAfiIM kinci ameliyatta olgular n tümünde göbek üstü orta hat kesisi kullan lm flt r. Tablo. Peptik ülser için geçirilmifl primer ameliyatlar. Yapılan ameliyat sayısı (%) Vagotomili ameliyatlar BTV + HM PP BTV + GJ BTV + k sa Urve GJ BTV + distal gastrektomi + GJ BTV + GJ + braun anastomuzu BTV + antrektomi GJ + Braun anastomuzu BTV + antrektomi + GJ + Roux -en Y PGV Vagotomisiz ameliyatlar Distal gastrektomi + k sa urve GJ Distal gastrektomi + GJ + Braun anastomuzu Distal gastrekktomi + GJ GJ Tablo. Ameliyatta efllik eden bulgular. Bulgu Perforasyon Gastrojejunokolik fistül Tafll kolesistit Afferent ans sendromu Üst sindirim sistemi kanamas nsizyonel f t k sayısı Nüks PÜH için yap lan düzeltici giriflimler aras nda 9 olguda (% 6 ) uygulanan revagotomi ilk s rada yeral r. Daha önce mide rezeksiyonu yap lmayan 6 olguya (% 6) antrektomi yap ld. Yap lan rezeksiyondan sonra sindirim sisteminin devaml l olguda (%.) Roux -en Y GJ, olguda (% ) GJ + Braun anastomozu, olguda (%.) gastroduodenostomi (Billroth I) ile sa lanm flt r. Yap lan di er ameliyatlar aras nda BTV ( olgu), BTV + omentoplasti ( olgu) ve BTV+ jejunorafi ( olgu) say labilir (Tablo ). Delinme, kanama, anastomoz darl, afferent ans sendromu, gastrojejunokolik fistül, tafll kolesistit, insizyonel herni gibi yandafl cerrahi patolojileri olan olgularda yap lan ameliyatlar Tablo de verilmifltir. Ameliyat s ras nda komplikasyon olarak olguda (% 8.) ileri derecede yap fl klara ba l dalak yaralanmas geliflmifl ve peroperatuvar olguya (% 7) splenektomi, olguya (% ) splenorafi yap lm flt r. Bu olgunun ünde nüks ülser için Revagotomi (RV) yap lmas dikkat çekicidir. (%).7 0.8

3 Cerrahpafla T p Derg 007; 8: - Ameliyat sonras erken dönemde: olguda vagotomi + Roux -en Y + distal gastrektomi iflleminden sonra gastrojejunostomiden kaçak olmas üzerine rafi + omentoplasti yap lm flt r. Ayn olgu daha sonra ço ul kar n içi abse geliflimi nedeniyle tekrar ameliyat edilerek periton temizli i ve drenaj ifllemi uygulanm flt r. Posterior vagotomi + Roux -en Y GJ ifllemi uygulanan bir olguda konservatif tedaviyle durdurulamayan ÜSS kanamas nedeniyle total gastrektomi + Roux -en Y özofagojejunostomi yap lm fl, daha sonra geliflen anastomoz kaça ise konservatif yöntemlerle tedavi edilmifltir. Akut kar n bulgular yla baflvuran ve afferent ansda delinme tespit edilen olguya jejunorafi + tüp kolesistostomi uygulanm fl, ayn olguda tekrar akut kar n bulgular geliflmesi üzerine yap lan relaparotomide afferent ansda yeni bir delinme saptanarak tüp jejunostomi + Braun anastomozu uygulanm flt r. Gastrojejunokolik fistüle de sebep olmufl nüks PÜ için cerrahi tedavi y l sonra gerçeklefltirilmifltir []. Ameliyat sonras geç komplikasyon olarak kolesistektomi + koledokoduodenostomi yap lan bir olguda anastomoz darl na ba l kolanjit ataklar geliflmifltir.bir olguda geliflen nüks insizyonel herni polipropilen yama ile onar lm flt r. Serimizde cerrahi mortalite görülmemifltir. TARTIfiMA PÜH n n cerrahi tedavisinde ideal hedef, ameliyat sonras mide anatomi ve fizyolojisinin de iflmesinin bir sonucu olan postgastrektomi/postvagotomi sendromlar na ve nüks ülsere sebep olmaks z n ülseri tedavi etmektir. Günümüzde bu hedefe tam olarak ulaflabilen bir ameliyat tekni inin olmamas,aray fllar n devam etmesine neden olmufltur. Cerrahi tedavi sonras erkek/ kad n oran nüks ülser geliflimi aç s ndan duodenal ülserde 6/-/, mide ülserinde ise / olarak bildirilmifltir [-7]. Serimizde de duodenal ülser için ameliyat olup nüks PÜH geliflen hastalar n si (% 8.) erkek, 6 s (%.8) kad nd r. Mide ülseri için ameliyat olup nüks PÜH geliflen 8 hastan n da 6 s (% 7) erkek, si (% ) ise kad nd r. Nüks PÜH n n eksik vagotomi veya parietal hücre kitlesinin yetersiz rezeksiyonu gibi cerrahi tedavi yetersizli i sonucu meydana geldi i literatür ile desteklenmektedir. Ayr ca art k antrum mevcudiyeti, antral G hücre hiperplazisi ve Zollinger-Ellison sendromu gibi durumlar da neden olarak gösterilmektedir. Ancak en yayg n kabul gören neden, eksik vagotomi ve buna ba l gastrik asit debisinin yüksekli idir. Ancak nüks ülserde riskin peak asit debisi ile de il, bazal asit debisi ile ba lant l oldu unu gösteren çal flmalar vard r [, 8]. Arka vagusun ortaya konulmas n n güç oluflu, % kadar olguda vagal trunkus say s n n birden fazla olmas gibi nedenler eksik vagotominin sebepleri aras ndad r [9, 0]. Bunun d fl nda BTV sonras nüks PÜH etyolojisinde vagal sinirlerin akson k l flar n n rejenerasyonu hipotezi ileri sürülmüflse de genelde genifl kabul görmemifltir []. Parietal hücre kitlesinin asit Tablo. Nüks peptik ülserde yap lan onar m ameliyatlar. Yapılan ameliyat Sayısı (%) lk ameliyat nda vagotomi yap lan hastalar Revagotomi + distal gastrektomi + Roux -en Y Posterior vagotomi + distal gastrektomi + GJ + Braun anastomozu Antrektomi + Roux -en Y BTV Antrektomi + GJ + Braun anastomozu Rerezeksiyon + distal gastrektomi + Roux -en Y Rafi omentoplasti + tüp jejunostomi BTV + antrektomi + Bilroth I Antrektomi + Bilroth l lk ameliyat nda vagotomi yap lmayan hastalar BTV + re-rezeksiyon + Roux -en Y BTV + rafi + omentoplasti Anastomoz + re-rezeksiyonu + GJ BTV BTV + jejunorafi

4 Y. ERSAN ve ark. Tablo. Efllik eden cerrahi patolojilerde yap lan ameliyatlar. Perforasyon (n: 0) GJ anastomozunda marjinel ülser perforasyonu Say s 9 Afferent ansda delinme Gastrojejunokolik fistül (n: ) Distal gastrektomi + k sa urve GJ Distal gastrektomi + GJ + Braun anastomozu BTV + antrektomi + GJ + Braun anastomozu Anastomoz darlığı (n: ) BTV + HM PP BTV + k sa urve GJ Kolesistektomi (n: ) ÜSS kanaması (n: ) BTV + distal gastrektomi + GJ BTV + GJ Afferent ans sendromu (n: ) BTV + k sa urve GJ Gastrektomi + GJ + Braun anastomozu nsizyonel f t k (n: ) - Prolen mesh ile f t k tamiri salg lamas n uyaran vagus liflerinin kesildi i fakat mide boflal m n kontrol eden vagal sinirlerin muhafaza edildi i PGV nin morbidite,mortalite, post-gastrektomi / postvagotomi sendromu oranlar düflük olmakla beraber % - gibi yüksek nüks ülser geliflimi söz konusudur [-]. Jordan ve Thornby [6], 0 y ll k bir takip sonunda, PGV sonras % luk yüksek nüks oran vermifl, ancak bu hastalar n sadece % 9 unda nüks ülser için ameliyat n gerekli oldu unu bildirmiflledir. Prepilorik ve jukstapilorik ülserlerde nüks oran n n daha yüksek oldu u bildirilmifltir [6, 7]. Donahue ve ark. [8], PGV sonras yüksek ülser nüks oran n düflürmek amac yla büyük kurvatura giden vagus liflerinin de kesildi i geniflletilmifl PGV yi (Extended highly selective vagotomy) önermifllerdir. Bu yöntemle 0 ve y l takipli serilerde % ve %. luk nüks oranlar verilmifltir [8, 9]. Gastrik ülser için de PGV sonras % gibi yüksek nüks oranlar bildirilmifltir [0]. Duodenal ülserde primer ameliyat olarak uygulanan BTV + drenaj (piloroplasti veya gastrojejunostomi) uygulanan hastalarda nüks oran %.-, gastrik ülser için ise % 0 olup oldukça yüksektir [, 0-]. Gerek duodenal gerekse gastrik ülser olgular nda, 960 l y llardan beri, BTV + antrektomi sonras nüks PÜH oran en düflük olup, % 0. - aras ndad r [8,, ]. Klini imizde 6 olguluk bir duodenal ülser serisinde 8 y ll k ortalama nüks oran % 0 d r []. Mide ülseri için nüks oranlar % 0 -. verilmekte ve mide boflal m ndaki gecikmenin ülser nüksü için anahtar faktör oldu u kabul edilmektedir [8, -8]. Bir tart flma konusu da Helicobacter Pylori nin (HP) nüks PÜH geliflimin de etkili bir faktör olup olmad d r. HP nin nüks ülser oluflmas nda bir etkisi olmad n savunanlar oldu u gibi HP nin nüks PÜH geliflmesinde bafll ca sorumlu etken oldu unu savunanlar da vard r [9-6]. Yo un medikal tedavi ile iyileflmeyen,komplikasyonlar geliflen,medikal tedavinin yan etkilerinin görüldü ü nüks PÜH lar yeni bir cerrahi tedavi aday d rlar. Nüks peptik ülserde yap lacak onar c tedaviyi hastan n geçirdi i primer ameliyat n d fl nda, cerrah n deneyimi ve teknik imkanlar n yeterlili i belirler. Duodenal ülser nedeni ile primer ameliyat olarak sadece distal gastrektomi uygulananlara BTV + yeterli rerezeksiyon ve Billroth-II anastomozu, BTV ve drenaj yap lm fl olanlara revagotomi ve antrektomi, primer ameliyat olarak PGV yap lm fl olanlara BTV + antrektomi ve BTV + antrektomi geçirmifl olanlara re-vagotomi + re-rezeksiyon uygulanmal d r. H- reseptör antagonistlerine veya proton pompa inhibitörlerine cevap al nam yan nüks mide ülserli hastalarda ise vagotomi ve rerezeksiyon uygulanmal d r [7]. Konu ile ilgili son y llarda yap lan çal flmalarda nüks PÜH nda seçilecek ameliyatlar aras nda torakoskopik vagotomiyi savunanlar da vard r [8, 9]. Sonuç olarak dikkate al nacak hususlar flunlard r: - Nüks PÜH da önce Zollinger-Ellison sendromu ve antral G hücre hiperplazisi ihtimalleri d fllanmal d r. - HP araflt r lmal, test sonuçlar (+) ise anti HP tedavisi uygulanmal d r. - Nüks mide ülserli hastalarda mide kanseri araflt r lmal d r. - Konservatif tedaviye cevap vermeyen nüks PÜH da, komplikasyon geliflen acil olgularda cerrahi tedavi uygulanmal d r. Cerrahi yöntem daha önce uygulanm fl primer ameliyata göre belirlenmelidir. KAYNAKLAR. Nyhus LM, Sheaff CM. Recurrent Ulcer. In Surgery of the esophagus, stomach and small intestine (EDS) Wastell C. Nyhus L.M.Donahue P.E th edition, Boston, Little Brown, 99: -.. Sawyers J.L. Management of postgastrectomy syndromes. Am J Surg 990; 9: 8-.. Beahrs O.H. Surgical management of peptic ulceration recurring postoperatively. Surg Clin N Am.97; ; Oral C.Afferent Ans Perforasyonu.Olgu Bildirisi. Ça dafl Cerrahi Dergisi 990; : -8.. Bombach CP, Couland GAE,Cumberland VH. Surgery for recurrent peptic ulceration.aust NZ J Surg 978; 8: Hoffmann J, Shokouh-Amiri MH, Klarskov P, Madsen OG, Jensen HE. Gastrectomy for recurrent ulcer after vagotomy: Five to nineteen-years follow-up. Surgery 986; 99: 7-.

5 Cerrahpafla T p Derg 007; 8: - 7. Holle GE, Frey KW, Thieme C, Holle F.K. Recurrence of peptic ulcer after selective proximal vagotomy and pyloroplasty in relation to changes in clinical signs and symptoms between 969 and 98. Surg Gynecol Obstetr : Thirlby R.C. Postoperative Recurrent Ulcer. Gastroenterol N Am 99; : Stabile B.E. Current Surgical Management of duodenal ulcers. Surg Clin N Am 99; 77: Skandalakis JE, Bowe IS, Gray SW. Identification of vagal structures at the esophageal hiatus. Surgery 97; 7; -6.. Mc Fadden DW, Zinner MJ Reoperation for peptic ulcer disease. Surg. Clin N Am 99; 7: Mulholland HW, Debus HT. Chronic duodenal and gastric ulcer. Surg Clin N Am 987; 67: Blackett R, Johston D. Recurrent ulceration after highly selective vagotomy for duodenal ulcer. Br J Surg 98; 68: Nyhus LM. Proximal Gastric Vagotomy: Gold or drass? Arch Surg 98; 8: Anderson D, Amdrup E, Hostrup H. The Aarhus County vagotomy trial. Trends in the problem of recurrent ulcer after parietal cell vagotomy and selective gastric vagotomy with drainage. World J Surg 98; 6: Jordan PH, Thornby J. Twenty years after parietal cell vagotomy or Selective vagotomy plus antrectomy for treatment of duodenal ulcer. Ann Surg 99; 0: Ornsholt J,Amdrup C, Anderson D, Hostrup H. Arhus County vagotomy trial. Ulcer recurrence rate related to alterations in gastric acid secretion after selective gastric and parietal cell vagotomy. Scand J Gastroenterol 989; 8: Donahue PE, Griffith C, Richter HM. A 0-year perspective upon Selective Gastric Vagotomy. Am J Surg 996; 7: Li S,An P,Wu E,Liang Z,Yuan S,Yu B. Long-term results of extended parietal cell vagotomy in treatment of duodenal ulcers and their complications.report of cases. Zhougha Wai Ke Za Zhi 00; 0: Greenall MJ, Lehrant T. Vagotomy or gastrectomy for elective treatment of benign gastric ulcer. Dig Dis Sci 98; 0: -6.. Burge H. Discussion on the surgical management of chronic duodenal ulcer. Proc R Soc Med 99; : Selking O, Krause U, Nilsson F. Parietal cell vagotomy and truncal vagotomy as treatment of duodenal ulcer Acta Chir Scand 98; 7: Harkins HN. Billroth-I gastric resection for chronic duodenal ulcer. Am J Surg 960; 00: -6.. Durgun A.V., Geçio lu A., Kapan M., Komplike duodenal ülserin elektif cerrahi tedavisinde trunkal vagotomi-antrektomi ve gastroduodenostominin yeri. Ça dafl Cerrahi Derg 00; : 7-.. Duthie HL, Kwong NK. Vagotomy or gastrectomy for gastric ulcer. BMJ 97; : Davis Z, Verhayden CN, Van Heerden JA. The surgically treated chronic gastric ulcer: An extended following. Ann Surg 977; 8: Amdrup S,Brandsborg M,Brandsborg O et al. Interrelationship between serum gastrin correlation, gastric acid secretion and gastric emptying rate in recurrent peptic ulcer. World J Surg 979; : Sharaiha ZK, Smith JL, Cain CD. Recurrent ulcers after gastric surgery. Am J Gastroenterol 98; 7: Huang WH,Wang HH,Wu WW et al. Helicobacter pylori infection in patients with ulcer recurrence after partial gastrectomy Hepatogastroenterology 00; : Leivanen M, Nordling S, Haglund C. The Course of Helicobacter pylori infection after portial gastrectomy for peptic ulcer disease. Hepatogastroenterology 998; : Lee YT, Surg JJ, Choi CL et al. Ulcer recurrence after gastric surgery: Is Helicobacter pylori the culprit? Am J Gastroenterol 998; 9: Shilling D, Adamek HE, Wilke J et al. Prevalence and clinical importance of Helicobacter Pylori infection in patients after partial gastric resection for peptic ulcer disease. A prospective evaluation of Helicobacter pylori infection on 0 resected patients compared with matched nonresected controls. Z Gastroenterol 999: 7; 7-.. Archimandritis A, Apostolopoulos P, Sougioultzis S et al. The CLO test is unreliable in diagnosing H.Pylori infection in post-surgical stomach; is there any role of H. Pylori in peptic ulcer recurrence? Eur J Gastroenterol Hepatol 000; : Sito E, Konturek PC, Konturek SJ, Bielanski W. Helicobacter pylori infection after gastrectomy and vagotomy in duodenal ulcer patients. J Physiol Pharmacol 996; 7: Gispert JP, Blanco M, Cruzado AI, Pajaues JM. Helicobacter pylori infection, gastric metaplasia in the duodenum and relation ship with the ulcer recurrence. Eur J. Gastroenterol Hepatol 000; : Browder W, Thompson J, Youngberg G, Walters D. Delayed ulcer recurrence after gastric surgery: a new postgastrectomy syndrom? Am Surg 997; 6: Zinner MJ, Mc Fadden DW. Surgery for recurrent peptic ulcer disease. In Fry D.E.(ed): Reoperative Surgery of the Abdomen. NewYork. Marcel Dekor 986 p:. 8. Poon R, Chow L, Lim B, Gertsch P. Thoracoscopic vagotomy for recurrent ulcer after previous gastric operation Aust NZJ Surg 997; 67: Gulla P, Tassi A, Cirocchi R, Langaroni M. Thoracoscopic truncal vagotomy. J Cardiovasc Surg 000; : 9-9.