Isaac Sendromu (Edinsel Nöromyotoni): Olgu Sunumu. Isaacs Syndrome (Acquired Neuromyotonia): A Case Report

Transkript

1 OLGU SUNUMU Isaac Sendromu (Edinsel Nöromyotoni): Olgu Sunumu Edinsel Nöromyotoni T A D Isaacs Syndrome (Acquired Neuromyotonia): A Case Report Gökhan Koyuncu 1, İnci Çeçen 1, Fatıma Karakaya 1, Zekiye Toklu 2, Mehmet Yaman 1 1 Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Afyon 2 Afyonkarahisar Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Afyon Özet Isaacs sendromu kas krampları ve miyokimilerle karakterize bir K (Potasyum) kanolapatisidir. Genellikle genç erişkinlerde, seyrek görülen, çoğunlukla sporadik bir hastalıktır. Hastanemize 20 gündür devam etmekte olan kol ve bacaklarda kas ağrısı, güçsüzlük, uyuşma ve kas krampları nedeniyle başvuran hastanın elektromiyografisinde (EMG) görülen miyokimiler ile isaacs sendromu tanısı koyduğumuz olguyu nadir görülmesi nedeniyle tartıştık. Anahtar Kelimeler: İsaacs sendromu, miyokimi, kas krampları Abstract Isaac's syndrome is charachterized by K (potassium) channelopathy with muscle spasms and myokymia. İt is diagnosed in early adulthood. İt is mostly sporadic and underdiagnosed disorder. The patient came to our hospital because of muscle pains in arms and legs, weakness, concordance and muscle cramps which have continued for 20 days. The electromiyography of the patient shows myokymias. Because of rarity of İsaac's disease, we are discussing the diagnosis. Key Words: İsaacs syndrome, myokymia, muscl cramps İ saacs sendromu (edinsel nöromyotoni) periferik sinirlerin hipereksitibilitesi sonucu kas seğirmesi, kramp, miyokimi, pseudomyotoni ve hafif güçsüzlükle karakterize nadir görülen bir hastalıktır (1). Hastalığın tanısı istirahat ve uykuda devam eden miyokimi ve bu myokimilerin elektromyografide (EMG) gösterilmesi ile konulur. Vakaların bir kısmında konfüzyon, halüsinasyon ve * Bu olgu 46. Ulusal Nöroloji kongresinde (2010, Antalya) bildiri olarak sunulmuştur. Yazışma Adresi: Dr. Gökhan Koyuncu Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Afyon Telefon: / Fax: gokhan.md.68@gmail.com uykusuzluk gibi santral sinir sistemi bulguları da eşlik edebilir. EMG de tutulan kaslarda spontan nöromyotonik aktivasyonlar vardır (2). Genellikle genç erişkinlerde ortaya çıksa da herhangi bir yaşta da görülebilir. Hastalığın oluşum mejkanizmasının Voltaj kapılı potasyum kanallarına (VGKCs) karşı oluşan otoantikorlar ve buna bağlı olarak periferik sinirlerde oluşan hasar nedeniyle aşırı uyarılabilirlik geliştiği kabul edilmektedir (3). Hastaların çoğu sporadik olmakla birlikte bazı immunolojik hastalıklara bağlı ya da kimyasal intoksikasyonlara bağlı ortaya çıktığı da bildirilmiştir (1). İsaacs sendromunu paraneoplastik nörolojik sendromlar içinde değerlendirmek te mümkündür. Dolayısıyla bu vakaların etyolojisinde timoma (1) ve küçük hücreli akciğer kanseri gibi hastalıkları bulmak mümkündür (2). Tüm vücudunda kas seyirmesi ile polikliniğimize başvuran hastaya EMG ile bu Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(2):

2 Koyuncu ve ark. seyirmelerin myokimik deşarjlar olduğunu ortaya koyduktan sonra İsaacs sendromu tanısını koyduğumuz olguyu nadir görülmesi nedeniyle tartışmak istedik. Olgu Sunumu 37 yaşında erkek hasta, 20 gün önce hafif başlayıp giderek artan avuç içi, ayak tabanlarında yanma, kol ve bacaklarında sızlama şeklinde kas ağrısı, ayrıca uyuşma, karıncalanma, güçsüzlük ve sonrasında eklenen kas seyirmesi şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Çabuk yorulduğunu, halsiz olduğunu ifade ediyordu. Aşırı terlemesi dikkat çekmişti. Hastanın öz ve soy geçmişinde herhangi bir özellik yoktu. Fizik bakısında üst/alt extremitelerde, sırt ve gövde kaslarında yaygın seyirmeler vardı. Nörolojik muayenesinde her dört ekstremitede distal ve proksimalde 4/5 değerinde kuvvet kaybı vardı. Kas tonusu normaldi, trofik değişiklikler yoktu. Derin tendon refleksleri her 4 extremitede hipoaktifti. Duyu muayenesinde her dört ekstremitede distalde belirgin hafif hipoestezi yanında parestezisi, allodinisi vardı. Hastanın kognitif, serebellar ve kranial sinir muayenelerinde herhangi bir özellik yoktu. Yapılan EMG sinde ileti çalışmasında üst ve alt ekstremitelerde motor ve duysal sinirlerin etkilendiği demiyelinizan tip polinöropati saptanırken (Tablo 1), iğne EMG sinde ise her dört ekstremiteden kas seyirmesi olan kaslarda miyokimik deşarjlar saptandı (Şekil 1). Laboratuar incelemelerinde beyin omirilik sıvısında protein: 65,3 mg/dl (8-32), serumda CK:3274U/L (21-232), CK-MB:17,2ng/ml (0-3,6) idi. Tam kan sayımı, sedimentasyonu, CRP, RF, komplemanları (C3 ve C4), IgG,IgM, IgA, IgE normal sınırlarda idi. Otoimmün panel taramada ANA, Anti ds DNA pozitif idi. Hastanın, canca, panca, anti histon antikor, anti sentromer B, anti TSH res ak, ASMA, Nukleosom, ENA JO-1, ENA SCL-70, ENA SM-RNP, ENA SSA, ENA SSB, ANTİ-SM DNA, ANTİ TG ANTİKOR, ANTİ TPO, ANTİ-GBM antikoru, Anti Cardiolipin IgG, Anti Cardiolipin IgM negatif idi. Anti HIV, HBsAg, Anti HCV negatif idi. Timoma ve akciğer kanserleri için yapılan toraks tomografisinde bir özellik saptanmadı. Klinik görünüm, EMG bulguları ve laboratuar sonuçları ile sporadik edinsel nöromyotoni (sporadik İsaacs Sendromu) tanısı koyduğumuz hastaya 5 gün süreyle 0.4gr/kg/gün intravenöz Ig (IVIG) verdik. Bu tedaviye hasta kısmen yanıt vermesi nedeniyle 5 gün süreyle 1000mg/gün IV metilperednizolon ardından gittikçe azalan dozlarda oral 1mg/kg/gün metilprednizolon ekledik. Ayrıca myokimilerin semptomatik tedavisi için 800mg/gün karbamazepin başladık. Günler içinde myokimileri, güç kaybı azalmaya başladı ve 4.ayında myokimileri tamamen geçmişti. Sekizinci ayında hafif kuvvet kaybı devam etmekle birlikte hasta aktif iş yaşamına dönmüştü. Bu arada otoimmün inflematuar hastalık veya neoplastik hastalık açısından hastanın altı ay arayla kontrol edilmesine devam edilmektedir. Tablo 1. Olgunun Üst ve Alt Ekstremite Periferik Sinir İleti Çalışması Değerleri Sinirler Distal latans ms Sinir ileti hızı m/s Amplitüd mv F dalga latansı ms Motor sinirler Sağ median 5,7 27,5 8,3 Sol median 6,4 26,9 9,6 Sağ ulnar 3,2 29,1 4,8 Sol ulnar 3,8 35,3 3,1 Sağ tibial 8,5 26,5 1 70,4 Sol tibial 7 26,1 0,7 79 Sağ peroneus 7 26,7 3,3 Sol perenous 6,7 29,5 3 Duysal sinirler Sağ median 4,7 31,6 15 Sol median 4,8 35,3 24 Sağ ulnar 4,2 31,3 11 Sol ulnar 4,6 26,3 15 Sol peroneus 3 33,3 4,9 Sol sural 4,2 35,3 10 Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(2):

3 Edinsel Nöromyotoni OLGU SUNUMU Tartışma Bizim olgumuz tüm vücudunda yaygın fasikülasyon benzeri istemsiz kas seyirmeleri ile başvurmuştu. Fasikülasyon nedenini araştırmak üzere yaptığımız elektrodiagnostik incelemede bu kas seyirmelerinin tipik olarak myokimik deşerjlar olduğunu gördük (Şekil 1 ve 2). EMG de bu myokimileri gördükten sonra ileti bulguları, klinik ve laboratuar sonuçları ile birlikte edinsel, sporadik İsaacs sendromu tanısı koyabildik. İsaac sendromu çoğu zaman nedeni tam belirlenemeyen edinsel vakalar olsa da presinaptik potasyum kanallarına karşı oluşmuş otoantikorlar gösterildiğinden otoimmün bir hastalık olduğu tezi giderek kuvvet kazanmaktadır (2). Hastamızda ANA(+), Anti ds DNA(+) çıksa da sistemik lupus eritematozis (SLE) tanı kriterlerini karşılamadığından sporadik isaac sendromu olarak değerlendirildi. Ancak yine de SLE açısından hasta takibe alındı. Çünkü benzer edinsel/ sporadik olgularda immunolojik ve paraneoplastik sendromlar açısından muhtemel etyolojik nedenlerin erkenden tespit edilebilmesi için klinik takip önemlidir. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(2):

4 Koyuncu ve ark. Myokimik desarjlar periferik motor sinirlerin hipereksitabilitesi ile oluşmaktadır. Elektromyografik olarak Hz frekansında sürekli tek motor ünit desarjı ile ortaya çıkan ikili, üçlü veya çoklu patlamalar halinde görülmektedir (4). İsaacs sendromunda myokimik deşarjlar yanında nöromyotonik deşarjlar da görülmekle birlikte (5) bizim hastamızda nöromyotonik deşarj saptanmamakla birlikte hem yüzeyel hemde iğne EMG sinde ikili, üçlü, çoklu miyokimik deşarjlar vardı (Şekil 1,2). Bunlara ek olarak İsaacs sendromunda stimulus ile ortaya çıkan ardı sıra deşarjlar, tetani, periferal nöropati, F dalgası ve H refleksi anormallikleri de görülebilmketedir (4). Bu olguda tetani yoktu ve serum kalsiyum ve magnezyum değerleri normaldi. Literatürde olduğu gibi bizim olgumuzda da periferal nöropati (Tablo 1), stimulus ile ortaya çıkan deşarjlar ve F dalgası anormalliği vardı. İsaac sendromunda F dalgası hipereksitabilitesi tanımlanmıştır (6). Bizim olgumuzda da yüksek amplitüdlü (15-20mV), polifazik, negatif piki belirgin ve uzun latanslı (ortalama 70.4ms) F dalgaları saptanmıştır (Şekil 3). Myokimik ve nöromyotonik deşarjların tedavisinde karbamazepin, fenitoin ve gabapentin gibi antikonvulzan ajanlar başarı ile kullanılmıştır (4). Bu ilaçların hasarlı periferal sinirlerden kaynaklanan ektopik deşarjları inhibe ederek etkili olduğu düşünülmektedir (7). Bizim olgumuz da 800mg/gün karbamazepin tedavisine günler içinde dramatik cevap vermiştir. Ayrıca böyle olgulara muhtemel otoimmün mekanizmalar da dikkate alınarak immünsüpressif ajanlar, plazmaferez ve intravenöz immünglobulin de kullanılmaktadır (4). Benzer gerekçeler ile biz de IVIG ve metilprednizolon tedavileri kullandık ve olumlu yanıt aldık. Bu olgumuz ışığında İsaacs sendromunda oluşan myokimilerin inspeksiyonla bakıldığında fasikülasyon ile karışabileceğini ve bunu ayırt etmede ise EMG nin vazgeçilmez bir tanı aracı olduğunu vurgulamak istedik. Bizim olgumuz immunoterapiye ve karbamazepine oldukça iyi cevap vermiştir. Kaynaklar 1. Sukajintanakarn D, Mitrabhakdi E, Phanthumchinda K. Acquired Neuromyotonia (isaacs syndrome): A Case Report with Autonomic Physiologic Studies. J Med Assoc Thai 2006; 89(8): Gürgöze MK, Poyrazoğlu MH, Mirza M ve ark. Mezengioproliferatif glomerulonefrit ile birlikte olan bir Isaacs sendromu vakası. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006; 49: Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(2):

5 Edinsel Nöromyotoni OLGU SUNUMU 3. Roland Dominic G. Jamora, T. Umapathi, Louis C.S. Tan. Case report Finger flexion resembling focal dystonia in Isaacs syndrome. Parkinsonism and Related Disorders 2006; 12: Dhand UK. Isaacs syndrome: clinical and electrophysıologıcal response to gabapentin. Muscle Nerve 2006; 34: Isaacs H. A syndrome of continuous muscle fiber activity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1961; 24: Tanosaki M, Baba M, Miura H, Matsunaga M, Arimura K. Reversible F-wave hyperexcitability associated with antibodies to potassium channels in Isaacs syndrome. Eur J Neurol 1999; 6: Pan H-L, Eisenach JC, Chen S-R. Gabapentin suppresses ectopic nevre discharges and reverses allodynia in neuropathic rats. J Pharmacol Exp Ther 1999; 288: Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(2):