304 Olguda Geriatrik nfeksiyonlar n De erlendirilmesi

Transkript

1 KL N K ÇALIfiMA/RESEARCH ARTICLE Akad Geriatri 2014; 6: Gelifl Tarihi/Received: 18/11/ Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 20/05/ Olguda Geriatrik nfeksiyonlar n De erlendirilmesi nci Y lbat K l ç, Fatma Bahad r, Filiz Kürklü Bozk r, Zehra Befltepe Dursun, lhami Çelik Kayseri E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Hastal klar Klinik Mikrobiyoloji Klini i, Kayseri, Türkiye Department of Infectious Diseases and Clinical Microbioloy, Kayseri Training and Research Hospital, Kayseri, Turkey ÖZET Girifl: Yafll insanlar morbiditesi ve mortalitesi yüksek olan infeksiyon hastal klar na di er yafl gruplar na göre daha yatk nd r. Geriatrik yafl grubunda infeksiyon göstergeleri olan atefl, white blood cell (WBC) ve C-reaktif protein (CRP) yüksekli i olmasa bile infeksiyon hastal olabilir. Bu çal flma; hastaneye yat r lan 60 yafl ve üzeri hastalarda görülen infeksiyon hastal klar n n klinik özelliklerini, s kl n ve prognozunu araflt rmak için yap lm flt r. Materyal ve Metod: Klini imizde Ocak 2010-Nisan 2013 tarihleri aras nda yatarak tedavi alan 60 yafl ve üzeri 304 hastan n verileri retrospektif olarak de erlendirildi. Hastalar n demografik özellikleri, tan lar, altta yatan hastal klar, laboratuvar bulgular, izole edilen mikroorganizmalar ve prognozlar de erlendirildi. Bulgular: Klini imizde takip edilen 1549 hastan n %19.6 (304/1549) s 60 yafl ve üzerinde idi. Hastalar n 173 (%56.9) ü erkek, 131 (%43.1) i kad nd. Yafl ortalamas 72.1 ± 8.04 y l idi. Hastalar n 56 (%18.4) s bak mevinde yaflamaktayd. Hastalarda saptanan infeksiyon hastal klar s kl k s ras na göre idrar yolu infeksiyonu (% 28.6), alt solunum yolu infeksiyonlar (%19.7), selülit (%10.5) ve en s k saptanan kronik hastal klar diabetes mellitus (%42.4), hipertansiyon (%41.8), kronik obstrüktif akci- er hastal (%15.5) idi. Bu hastalar n kan, idrar, yara, balgam örneklerinden en s k Escherichia coli izole edildi. Klini imizde takip ve tedavi esnas nda hastalar n 20 (%6.6) si kaybedildi. Sonuç: Yafllanmayla birlikte ba fl kl k sistemi karfl laflt antijenlere karfl daha yavafl ve zay f yan t vermeye bafllamakta, vücudun infeksiyon hastal klar na direnci azalmaktad r. nfeksiyon duyarl l n art ran kronik hastal klar n görülmesinin yaflla artt bilinmektedir. Geriatrik yafl grubunda sadece genel durum bozuklu unda bile infeksiyon hastal düflünülmelidir. Erken tan ve tedavi ile morbidite ve mortalite azalt labilir. Anahtar Kelimeler: Geriatri, infeksiyon, atefl, idrar yolu infeksiyonu, Escherichia coli. ABSTRACT Introduction: Elderly persons are prone to more frequent or greater morbidity and higher mortality from selected infectious diseases than the average population. Infectious diseases may occur even in the absence of such infection indicators as fever, raised white blood cell (WBC) count and high C-reactive protein (CRP) level in the elderly population. This study has been done to research the clinical features, frequency and prognosis of infectious diseases seen among clients hospitalized who are 60 and over. Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. nci Y lbat K l ç Kayseri E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, Kayseri/Türkiye e-posta: incikilic38@hotmail.com 19

2 Materials and Methods: Between January 2010 and April 2013 in our clinic data of 304 hospitalized clients, who were 60 and over years of age, were retrospectively analyzed. Demographic properties, diagnostics, underlying diseases, laboratory findings, isolated microorganisms and prognosis of patients were evaluated. Results: Thousand five hundred and forty-nine patients were treated in our clinic between January 2010 and April patients were over 60 years (19.6%). 173 (56.9%) patients were male and 131 (43.1%) were female. The mean age was 72.1 ± 8.04 year. 56 (18.4%) patients lived in the nursing home. In order of frequency of infectious diseases in patients were urinary tract infection (28.6%), lower respiratory tract infections (19.7%), cellulitis (10.5%) and the most common chronic diseases were diabetes mellitus (42.4%), hypertension (41.8%), chronic obstructive pulmonary disease (15.5%), respectively. Of these patients, blood, urine, wound, sputum samples the most common Escherichia coli was isolated. During our follow-up and treatment, 20 (6.6%) patients died. Conclusion: As well as aging, immune system begins to respond to antigens slower and weaker, the body's resistance to infectious diseases reduces. Appearance of chronic diseases that increase the sensitivity of the infection is known to increase with age. In the geriatric population, infectious disease should be considered only if the overall situation disorder. Morbidity and mortality can be reduced by early diagnosis and treatment. Key Words: Geriatrics, infection, fever, urinary tract infection, Escherichia coli. G R fi Dünyada yafll nüfus her geçen gün artmaktad r. Yafll l k önemli bir toplumsal sorun haline gelmifltir lü y llarda 65 yafl ve üzerinde 15 milyon kifli varken (genel nüfusun %1 i), 2050 y l nda dünya nüfusunun %20 sinin yafll olaca tahmin edilmektedir (1). Ülkemizde de yafll nüfusta art fl görülmektedir y l nda 65 yafl ve üzeri nüfus %4.3 iken, 2011 y l nda bu oran %7.3 e ulaflm flt r (2). Yafll hastalarda hücresel ve hümoral immünite bozulmufltur. Kronik hastal klar da infeksiyonlara zemin haz rlar (3). Yafll larda öksürük refleksi, dolafl m ve yara iyileflmesi gibi fizyolojik fonksiyonlarda da zay flama mevcuttur (1). Ayr ca, yafll lar uzun süre hastanede kald klar için nozokomiyal infeksiyonlardan da etkilenirler (3). Kronik hastal klar, yetersiz beslenme ve uzun süreli ilaç kullan m yüzünden organizman n savunma bozuklu unun daha s k ortaya ç kt yafll larda hastal klar n önlenmesi ve tedavisinde pek çok ilerlemeler olmas na ra men, infeksiyon hastal klar önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Geriatrik yafl grubundaki hastalarda görülen infeksiyon hastal klar n n, klinik belirti ve bulgular n n tespiti bu yafl grubundaki hastalar n kliniklerde takip ve tedavisinin planlanmas için gereklidir. Özellikle en s k saptanan infeksiyon hastal ve en s k rastlanan etkenlerin tespiti bu yafl grubundaki hastalarda ileriye yönelik tedavi protokollerinin belirlenmesini sa layacakt r. nfeksiyon hastal klar n n erken tan s ve uygun tedavisi ile geriatrik yafl grubunda mortalite ve morbidite azalt labilir. Buna yönelik olarak, bu çal flmada klini imizde infeksiyon tan s yla izledi imiz 60 yafl ve üzeri hastalar n demografik verileri, kronik hastal klar, izole edilen mikroorganizmalar, laboratuvar bulgular ve prognozu de erlendirmeyi amaçlad k. MATERYAL ve METOD Bu çal flma Kayseri E itim ve Araflt rma Hastanesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini inde Ocak 2010 ile Nisan 2013 tarihleri aras nda yap ld. Altm fl yafl ve üzerinde kan tlanm fl veya infeksiyon oda saptanamamas na ra men klinik bulgular infeksiyon hastal n düflündüren ve klini imizde yatarak tedavi alan 304 hastan n verileri retrospektif olarak de erlendirildi. Altm fl befl yafl ve üzeri yafll l k olarak kabul edilmekle birlikte yafl s n r henüz net olarak kabul görmemifltir. Sosyoekonomik düzeyi yüksek olan ülkelerde yafll l k s n r 65 olarak al nmas na ra men geliflmekte olan ülkelerde hala yafll l k s n r 60 olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle sunulan çal flmada yafll - l k s n r 60 olarak kabul edildi. Hastalar n dosyalar de erlendirilerek demografik verileri, yat r larak tedavi almalar na neden olan infeksiyon hastal, altta yatan kronik hastal klar [diabetes mellitus, hipertansiyon, serebrovasküler olay, bening prostat hiperplazi, malignite, immünsüpresif tedavi al m, kronik böbrek yetmezli i, koroner arter hastal, karaci er sirozu, kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH)], laboratuvar verileri ve prognozu kaydedildi. 20 Akad Geriatri 2014; 6: 19-27

3 304 Olguda Geriatrik nfeksiyonlar n De erlendirilmesi nfeksiyon flüphesi nedeniyle klini imize yat r lan hastalardan klinik olarak flüphelenilen infeksiyon oda- ndan al nan örnekler hasta dosyalar ndan ö renilerek kaydedildi. Baflvuru an nda; flüpheli infeksiyon oda- ndan al nan idrar, yara, eklem s v s, plevral mayi, kulak ak nt s, d flk gibi örneklerde ve klini imize kabul edilen her hastadan tedavi öncesi al nan kan kültüründen saptanan etken mikroorganizmalar kaydedildi. Mikroorganizmalar n tan mlanmas Kayseri E itim ve Araflt rma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvar nda standart yöntemler kullan larak yap ld. Veriler SPSS 20.0 (Statistical Package for the Social Sciences 20) istatistik program nda analiz edildi. Tan mlay c verilerde ortalama± standart sapma (minimum-maksimum de erler), yüzde (say ), gruplar aras karfl laflt rmalarda ki-kare analizi kullan ld. p< 0.05 de eri anlaml olarak kabul edildi. BULGULAR Ocak 2010-Nisan 2013 tarihleri aras nda Kayseri E itim ve Araflt rma Hastanesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini inde infeksiyon hastal nedeniyle yatarak tedavi alan 1549 hastan n 304 (%19.6) ü 60 yafl ve üzerinde idi. Çal flmaya al nan hastalar n yafl ortalamas 72.1 ± 8.04 y l (min: 60 y l, maks: 89 y l) idi. Hastalar n 173 (%56.9) ü erkek, 131 (%43.1) i kad n idi. Erkek hastalar n yafl ortalamas 72.6 ± 8.08 y l (60-89 y l), kad n hastalar n ise 71.5 ± 7.9 y l (60-88 y l) idi. Hastalar n 56 (%18.4) s bak mevinde yaflamaktayd. Hastalar n hastanede yat fl süresi ortalama 10.2 ± 7.5 gün (min: 1 gün, maks: 45 gün) idi. Hastalar n hastaneye yat fl na neden olan infeksiyonlar irdelendi inde idrar yolu infeksiyonu (%28.6), pnömoni (%19.7), selülit (%10.5), diyabetik ayak infeksiyonu (%6.9) ilk s ralarda yer almaktayd (Tablo 1). Kronik hepatit C infeksiyonu ve kronik hepatit B infeksiyonu tan s alan hastalar da bu çal flma ile belirlendi. Sunulan çal flmaya dahil edilen hastalar n %2.3 ü kronik hepatit C (7/304 hasta) ve %2.3 ü kronik hepatit B (7/304 hasta) infeksiyonu tan lar yla tedavi almaktayd. Hastalar n %27.3 (83/304) ünde bir tane altta yatan kronik hastal k varken, %51.3 (156/304) ünde birden fazla kronik hastal k vard. Hastalar n %21.4 (65/304) ünde altta yatan bir kronik hastal k yoktu. Altta yatan kronik hastal klar de erlendirildi inde diabetes mellitus (%42.4), hipertansiyon (%41.8), KOAH (%15.5), serebrovasküler olay (%11.2) ve malignite (%9.9) ilk s ralarda yer almaktayd. Erkek hastalar n %19.1 (33/173 erkek hasta) i bening prostat hiperplazi tan s ile izlenmekteydi. Birden fazla kronik hastal olan hastalar n 12 si, bir tane alt hastal olanlar n 7 si kaybedildi. Aradaki fark istatistiksel olarak da anlaml bulundu (p= 0.034). Alt hastal klardan SVH ve malignite mortalite ile iliflkili bulundu (p= 0.000, p= 0.002) (Tablo 2). Hastalar n %43.1 (131/304) inde hastaneye baflvurduklar zaman 38 C ve üzerinde atefl tespit edildi. Hastalar n klini imize baflvuru an ndaki laboratuvar bulgular Tablo 1 de gösterilmifltir. Laboratuvar verisi olarak ortalama beyaz küre say s (WBC) ± (10 3 /μl) eritrosit sedimentasyon h z (ESR) 46.2 ± 30.2 mm/saat, C-reaktif protein (CRP) 83.9 ± 71.9 mg/ dl idi. Hastalar n 10 (%3.3) unda lökopeni, 84 (%27.6) ünde lökositoz saptand. Hastalar n %69.1 (210/304 hasta) inde WBC de erleri normaldi. Anormal WBC de erleri ile mortalite aras nda iliflki saptanmad (p= 0.235). Hastalar n %14.5 (44/304 hasta) inde CRP normal s n rlardayken %85.5 (260/304 hasta) inde yüksek saptand. Kaybedilen 20 hastan n CRP düzeyi > 6 mg/dl idi. CRP yüksekli i ile mortalite aras nda istatistiksel olarak anlaml bir iliflki saptand (p= 0.027). Hastalar n %77.6 (236/304 hasta) s nda ESR>20 mm/saat idi (Tablo 1). Sedimentasyonu normal olanlar ile yüksek olanlar aras nda mortalite aç - s ndan fark saptanmad (p= 0.226). Hepatit göstergelerine göre hastalar n %2.6 (8/304 hasta) s nda HBsAg (+), %53 (161/304 hasta) ünde anti-hbs (+), %4.6 (14/304 hasta) s nda anti-hcv (+) idi. Hastalar n hiçbirinde HBsAg (+) ve anti-hcv (+) birlikteli i saptanmad. Bununla birlikte bu çal flmada anti-hiv pozitifli i de saptanmad. Laboratuvara gönderilen klinik örneklerin 127 sinde etken mikroorganizma üretildi. Hastalar n %41.1 (125/304 hasta) inde etken mikroorganizma saptanamad. Hastalar n %8.9 (27/304 hasta) unda kan kültüründe üreme oldu. Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz [GSBL (+)] üreten Escherichia coli (%26.7), GSBL (-) E. coli (%22.8), Klebsiella spp. (%11.02), Acinetobacter baumanni complex (%2.6), Pseudomonas aeurigunosa Akad Geriatri 2014; 6:

4 Tablo 1. Klini imizde infeksiyon hastal nedeniyle yat r larak takip edilen 60 yafl ve üzeri hastalar n demografik verileri ve laboratuvar bulgular Say % Bak mevinde yaflayanlar Cinsiyet Kad n Erkek Hastaneye yat fla neden olan infeksiyon drar yolu infeksiyonu Pnömoni Selülit Diyabetik ayak infeksiyonu Akut gastroenterit Cerrahi alan infeksiyonu Santral sinir sistemi infeksiyonu Spondilodiskit 9 3 Kronik hepatit C infeksiyonu Kronik hepatit B infeksiyonu Nedeni bilinmeyen atefl 6 2 Febril nötropeni 6 2 nfekte dekübit ülseri Di er Kan beyaz küre say s Normal ( ) (10 3 /μl) Lökositoz (> 10.2) (10 3 /μl) Lökopeni (< 4.6) (10 3 /μl) CRP de erleri Yüksek (> 6 mg/dl) Normal ( 6 mg/dl) ESR > 20 mm/h < 20 mm/h HBsAg (+) Anti-HBs (+) Anti-HCV (+) Yafl Ortalama ± SD (min-maks) (y l) 72.1 ± 8.04 (60-89) (n= 304) Laboratuvar WBC ort ± SD (min-maks) (10 3 /μl) ± ( ) HGB ort ± SD (min-maks) (g/dl) 11.7 ± 1.87 (7-16.9) PLT ort ± SD (min-maks) (10 3 /μl) 243 ± (19-668) ESR ort ± SD (min-maks) (mm/h) 46.2 ± 30.2 (2-145) CRP ort ± SD (min-maks) (mg/dl) 83.9 ± 71.9 ( ) Glukoz ort ± SD (min-maks) (mg/dl) ± ( ) BUN ort ± SD (min-maks) (mg/dl) 25.9 ± 15.4 (6-102) Kreatinin ort ± SD (mg/dl) 1.17 ± 1.08 ( ) AST ort ± SD (U/L) 30.9 ± 37.6 ( ) ALT ort ± SD (min-max) (U/L) 25.7 ± 30.6 (2-338) CRP: C-reaktif protein, ESR: Eritrosit sedimentasyon h z, WBC: Beyaz küre say s, BUN: Kan üre nitrojeni. 22 Akad Geriatri 2014; 6: 19-27

5 304 Olguda Geriatrik nfeksiyonlar n De erlendirilmesi Tablo 2. Klini imizde takip edilen 60 yafl ve üzeri 304 hastan n klinikten ç k fl hallerinin da l m ve alt hastal klar - n n mortaliteyle iliflkisi Alt hastal k (n) Ölüm fiifa p Sevk Haliyle taburcu Diabetes mellitus (129) Hipertansiyon (127) Kronik obstrüktif akci er hastal (47) Koroner arter hastal (34) Serebrovasküler olay (34) Bening prostat hiperplazisi (33) Malignite (30) Kronik böbrek yetmezli i (13) Tablo 3. Klini imizde infeksiyon hastal nedeniyle yat r larak tedavi alan geriatrik hasta grubunda, baflvuru an nda flüpheli infeksiyon odaklar ndan izole edilen etken mikroorganizmalar n klinik örneklere göre da l m Etken n (%) drar (%) Kan (%) Balgam (%) Yara (%) Di er (%) GSBL (+) E. coli 34 (26.7) 23 (67.6) 5 (14.7) 4 (11.7) 2 (5.8) 0 GSBL (-) E. coli 29 (22.8) 21 (72.4) 5 (17.2) 0 3 (10.3) 0 Klebsiella spp. 14 (11.02) 8 (57.1) 1 (7.1) 1 (7.1) 3 (21.4) 1 (7.1) A. baumanni komplex 8 (6.2) 2 (25) 1 (12.5) 2 (25) 2 (25) 1 (12.5) P. aeruginosa 8 (6.2) 1 (12.5) 4 (50) 0 2 (25) 1 (25) MSSA 8 (6.2) 0 2 (25) 0 6 (75) 0 E. faecium 6 (4.7) 3 (50) 1 (16.6) 0 2 (33.3) 0 Germ tüp (-) kandida 4 (3.1) 1 (25) 3 (75) P. mirabilis 3 (2.4) 2 (66.6) (33.3) Germ tüp (+) kandida 3 (2.4) 3 (100) E. faecalis 3 (2.4) 1 (33.3) 2 (66.6) MRSA 2 (1.6) (100) 0 KNS 2 (1.6) 0 2 (100) Di er 3 (2.4) 0 1 (33.3) 1 (33.3) 1 (33.3) 0 Toplam (51.8) 27 (21.2) 8 (6.3) 23 (18.1) 4 (3.1) GSBL: Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz, MSSA: Metisiline duyarl Staphylococcus aureus, KNS: Koagülaz-negatif stafilokok. (%6.2), metisiline duyarl Staphylococcus aureus MSSA) en s k izole edilen patojenlerdi (Tablo 3). Etken mikroorganizmalar s ras yla idrar (%51.8), kan (%21.2), yara (%18.1) ve balgam (%16.3) gibi klinik örneklerden izole edildi. Kad n hastalar n %84.7 (111/131) si, erkek hastalar n %85 (147/173) i flifa ile taburcu olurken, tüm hastalar n %84.9 (258/304) u flifa ile taburcu edildi. Hastalar n %6.6 (20/304) s kaybedildi. Kaybedilen hastalar n 11 (%6.4) i erkek, 9 (%6.9) u kad nd (Tablo 4). Akad Geriatri 2014; 6:

6 Tablo 4. Klini imizde infeksiyon hastal nedeniyle takip ve tedavi edilen 60 yafl ve üzeri hastalar n cinsiyetlerine göre klinik sonuçlar Erkek (n= 173) Kad n (n= 131) fiifa ile taburcu 147 (%85) 111 (%84.7) Haliyle taburcu 14 (%8.1) 6 (%4.6) lgili kliniklere sevk 1 (%0.6) 5 (%3.8) Eksitus 11 (%6.4) 9 (%6.9) Mortalite aç s ndan cinsiyetler aras nda istatistiksel fark saptanmad (p= 0.145). TARTIfiMA Modern t p, akut hastal klara karfl mücadelede; özellikle infeksiyon hastal klar nda, mükemmel baflar - lar elde etmektedir. Bu baflar yla yaflam süresi uzam flt r ve kronik hastal klar n da ileri yafllarda görülme s kl artm flt r DSÖ ye göre 2025 y l nda yaklafl k 1.2 milyon insan n 60 yafl ve üzeri yaflta olaca ve 2050 y l nda ise 2 milyona ulaflacak olan yafll nüfusun %80 inin geliflmekte olan ülkelerde yaflayaca ifade edilmektedir. E er yafl 60 ve üzerindeki insanlar yafll olarak tan mlarsak 2002 y l sonu itibariyle Türkiye de yafll insan yaflamaktayd ve nüfusun %8.8 ini meydana getirmekteydi (4) y l nda tüm dünyada 60 yafl ve üzeri %11 iken Türkiye de %10.8 olarak bildirilmifltir (5). Temel ve arkadafllar taraf ndan y llar aras nda 65 yafl ve üzeri 200 hastan n de erlendirildi i çal flmada en s k üriner infeksiyon (%31.5), pnömoni (%18.5) ve yumuflak doku infeksiyonu (%13.5) saptanm flt r (6). Baflka bir çal flmada geriatrik infeksiyonlar de erlendirildi inde en s k sepsis, pnömoni ve akut gastroenterit tespit edilmifltir (7). Avkan ve arkadafllar 240 geriatrik hastada en s k üriner sistem infeksiyonu, akut gastroenterit ve pnömoni bildirmifllerdir (8). Bizim çal flmam zda 60 yafl ve üzeri hastalarda en s k saptanan infeksiyonlar idrar yolu infeksiyonu (%28.6), pnömoni (%19.7) ve selülit (%10.5) idi (Tablo 1). Genel olarak pnömoni geriatrik hastal klar n bafl nda gelmektedir ve %90 yat r larak tedavi edilmektedir (3). Bizim çal flmam zda da en s k saptanan infeksiyon hastal klar aras nda pnömoni ikinci s rada yer almaktad r (Tablo 1). Yafll hastalarda infeksiyon hastal klar n n tan s zordur. nfeksiyona ait birçok belirti ve bulgu, baflta atefl ve lökositoz olmak üzere gençlerde daha s k görülürken yafll larda daha az görülür veya yoktur. Geriatrik hastalarda atefl infeksiyona efllik etmeyebilir. Bunun nedeni termal homeostaz n bozulmas yla birlikte dolafl m bozuklu u ve malnütrisyon de ifliklikleridir (1). Ulu ve arkadafllar taraf ndan yap lan çal flmada geriatrik hastalarda atefl yan t %56 iken, bizim çal flmam zda bu oran %43.1 olarak belirlendi (7). Ciddi infeksiyonu olan hastalar n %60 nda lökositoz olmas na ra men, olmamas infeksiyondan uzaklaflt rmaz (3). Geriatrik hastalarda lökosit art fl olmayabilir. Çal flmalarda %32-49 s kl nda ciddi bir infeksiyona ra men beyaz küre art fl olmad gösterilmifltir (1). Temel ve arkadafllar 83 (%41.5) hastada lökositoz, 21 (%10.5) hastada lökopeni saptam fl olup benzer flekilde Avkan ve arkadafllar hastalar n %41 inde lökositoz saptam fllard r (6,8). Sunulan çal flmada 210 (%69.1) hastada lökosit say s normal s n rlarda iken 84 (%27.6) hastada lökositoz, 10 (%3.3) hastada lökopeni saptand (Tablo 1). Ballou ve arkadafllar ileri yafl ile akut faz proteinleri aras ndaki iliflkiye yönelik yapt klar çal flmada CRP ve fibrinojen düzeylerini geriatrik yafl grubunda gençlere göre anlaml olarak yüksek bulmufllar ve bunu fizyolojik yafllanmayla iliflkilendirmifllerdir (9). Saraç ve arkadafllar taraf ndan yap lan çal flmada infeksiyon saptanm fl olan geriatrik hastalarda CRP düzeyinin ortalama 54±35.6 mg/l oldu unu göstermifllerdir (10). Bizim çal flmam zda da ortalama CRP düzeyi 83.9 ± 71.9 mg/dl idi (Tablo 1). Hastalar n %85.5 inde CRP normalin üzerindeydi (Tablo 1). Türkiye de aras nda yay nlanm fl olan HBsAg prevalans ile ilgili toplam 129 çal flman n dahil edildi i bir meta-analiz sonucu Türkiye de toplumda HBsAg prevalans %4.57 (CI %95: 3.58,5.76) olarak hesaplanm fl ve yaklafl k 3.3 milyon kronik HBV li kifli oldu u tahmin edilmifltir (11). Türkiye de HBsAg pozitifli inin yaflla art fl gösterdi i de belirlenmifl olup yafl aras nda %4.4, 70 yafl ve üzerinde %4.4 olarak bildirilmifltir (12). Bizim çal flmam zda HBsAg pozitiflik oran %2.6 olarak belirlenmifltir. Hastalar n 161 (%53) inde anti-hbs pozitif saptanm flt r. Tüm Türkiye de anti-hcv pozitifli i yafl aras %1.3, yafl aras nda %1 ve 80 yafl üzerinde %0 olarak bildi- 24 Akad Geriatri 2014; 6: 19-27

7 304 Olguda Geriatrik nfeksiyonlar n De erlendirilmesi rilmifltir (13). Bizim çal flmam zda 14 (%4.6) hastada anti-hcv pozitif saptand. Çal flmam za al nan hasta say s n n yetersizli i nedeniyle HBsAg ve anti-hcv seroprevalans n n genel popülasyonla uyum göstermedi- ini düflünmekteyiz. Geriatrik hastalarda etken mikroorganizmalar da genç eriflkinlere göre farkl d r. Geriatrik hastalarda tan geç konur, hastanede yat fl oranlar gençlere göre fazlad r ve bak mevinde yaflama gibi efllik eden durumlar göz önüne al nd nda antibiyotiklerin kullan m da artar. Geriatrik hastalarda saptanan etkenlerin de dirençli patojen olma ihtimali artar (14). Bizim çal flmam zda da GSBL (+) E. coli 34 (%11.2) hastada saptand. Çoklu ilaç dirençli A. baumanni complex ise 8 (%2.6) hastada etken olarak belirlendi (Tablo 3). Bir çal flmada çoklu ilaca dirençli bakteri ile kolonizasyon/infeksiyon s kl araflt r lm fl. Geriatri klini inde, bak mevlerinde ve ayaktan tedavi ünitelerinde çoklu ilaca dirençli bakteri prevalans s ras yla %32.6, %18.5 ve %15.6 olarak belirlenmifl. Çoklu ilaca dirençli bakteri için önemli risk faktörleri immobilite, üriner kateter varl, dekübit ülseri oluflmas, hastanede yat fl öyküsü olarak saptanm flt r (15). Yafll larda kronik hastal klar n varl da infeksiyon hastal n maskeleyebilir. Ak lda tutulmas gereken tek fley yafll da genel durum bozuklu u varsa infeksiyon hastal n n araflt r lmas n n gerekli oldu udur. Atefl saptanmad durumlarda sadece deliryum varl yafll hastalarda akut infeksiyonu düflündürebilecek bir semptom olabilir. sviçre de 85 yafl üzeri 504 hastan n kat ld bir çal flmada 87 hastada üriner infeksiyon saptanm fl. Hastalar n %44.8 (39/87) inde akut deliryum tablosunun oldu u bildirilmifltir (16). Baflka bir çal flmada akut kolesistitlerin %5 inin a r s z, %56 s n n ateflsiz ve %41 inde kan say m n n normal oldu u rapor edilmifltir (17). Yafll larda infeksiyonlara karfl konak savunma mekanizmalar bozulmufltur. Derinin incelmesi, prostat n büyümesi, öksürük refleksinin zay fl ve di er anatomik veya fizyolojik de ifliklikler sonucunda infeksiyonlara yatk nl k artm flt r. Kanser, ateroskleroz, diabetes mellitus, demans gibi kronik hastal klar, kullan lan ilaçlar (sedatifler, narkotikler, antikolinerjikler, antiasitler vb.), malnütrisyon geriatrik hastalarda hücresel immüniteyi etkilemektedir. T lenfositlerin üretimi ve proliferasyonu yaflla birlikte azal r. Hücresel immünitenin azalmas yeni antijenlere karfl antikor üretiminin de azalmas na neden olmaktad r (18). Lowenstein ve arkadafllar n n çal flmas nda geriatrik olgularda en s k görülen hastal klar artrit (%52), hipertansiyon (%52), akci er hastal (%32) ve kalp hastal olarak s ralanm flt r (19). Ülkemizdeki bir çal flmada geriatrik olgular n %64.3 ünde hipertansiyon, %64.3 ünde kalp yetmezli i, %13.1 inde diabetes mellitus saptanm flt r (20). Türkiye genelinde yap lan çok merkezli çal flmalara göre yafll larda s kl kla görülen kronik hastal klar s - ras yla hipertansiyon (%30.7), osteoartrit (%13.7), konjestif kalp yetmezli i (%13.7), diabetes mellitus (%10.2), koroner arter hastal (%9.8) ve osteoporozdur (%8.2). (21). Bizim çal flmam zda hastalar n altta yatan kronik hastal klar de erlendirildi inde diabetes mellitus (%42.4), hipertansiyon (%41.8), KOAH (%15.5), SVO (%11.2) ve malignite (%9.9) ilk s ralarda yer almaktayd (Tablo 2). Özdemir ve arkadafllar n n çal flmas nda ileri yafl, yat fl süresinin uzunlu u, santral venöz kateter ve mekanik ventilatör uygulamas, bilinç bozuklu u, kronik hastal k varl ve malignite varl toplamda mortaliteyi art ran ba ms z risk faktörleri olarak bulunmufl (22). Ayn çal flmada yafll grupta mortalite %63.6, eriflkin grupta ise %42 olarak bulunmufl. Bizim çal flmam zda 60 yafl ve üzeri 304 hastan n 20 (%6.6) si kaybedildi (Tablo 4). Birden fazla kronik hastal k varl -, serebrovasküler hastal k, malignite ve CRP yüksekli i mortalite ile iliflkili bulundu. Yafll l kta infeksiyonlar n önlenmesi için al nmas gereken önlemlerin bafl nda uygun beslenme ve yaflam koflullar n iyilefltirmek gelmektedir. Hijyen kurallar na uyum son derece önemlidir. Günümüzde düzenli sa l k kontrolü ve kronik hastal klar n tedavisi önem kazanm flt r. nfeksiyon oluflumunu kolaylaflt ran invaziv ifllemler mümkün oldu unca uygulanmamal d r. infeksiyon hastal n n erken tespiti, uygun antibiyotik tedavisinin verilmesi, antibiyotikleri seçerken organ yetmezliklerinin ve ilaç etkileflimleri aç s ndan dikkatli davran lmas mortaliteyi azaltacakt r. Yafll lar çoklu ilaç dirençli mikroorganizmalara karfl korumak amac yla hastaneye yat rmamaya özen göstermek gereklidir. Hastaneye yat r lan hastalar en k sa sürede taburcu edilmeli, ak lc antibiyotik kullan m na özen gösterilmelidir. ABD de yap lan bir çal flmada yafll larda nozokomiyal infeksiyon oran %54 olarak bulunmufl (23). Sa- Akad Geriatri 2014; 6:

8 vieter ve arkadafllar n n çal flmas nda günlük nozokomiyal infeksiyon oran %0.43 iken 60 yafl üzerinde bu oran n %0.63 e yükseldi i rapor edilmifltir (24). Saraç ve arkadafllar n n çal flmas nda hastanede ortalama kal fl süresi sekiz gün olarak bulunmufl (10). Benzer flekilde bizim çal flmam zda geriatrik hastalar n hastanede yat fl süresi ortalama 10.2 ± 7.5 gün (min: 1 günmaks: 45 gün) idi. Demografik geliflmelerin yaratt yafll l k problemi içinde bulundu umuz ça n sosyal problemi olarak, bütün ülkeleri yeni hedeflere sürüklemektedir. Uzun vadeli düflünülerek planlanmas gereken yafll l k politikalar, sadece güncel durumu de il, yafllanmakta olanlar n gelecekteki durumunu da tahmin edebilmelidir. Türkiye de yaklafl k bak ma muhtaç yafll vard r. Buna karfl n yafll bak c say s 1400 civar ndad r (5). T.C. Sa l k Bakanl 2011 verilerine göre 1990 y - l nda Altm fl befl yafl ve üzeri nüfus %4.3 iken 2011 y - l nda bu oran %7.3 e yükselmifltir. Altm fl befl yafl ve üzeri nüfusun yafl aras ndaki nüfusa oran yafll ba ml l k oran olarak tan mlanmaktad r. Türkiye için yafll ba ml l k oran 1990 y l nda %7 iken 2011 y l nda bu oran %10.9 a yükselmifltir. Türkiye de 16 tane bak c yetifltiren okul, 14 tane gündüz bak mevi ve iki tane geriatrik klinik vard r (2). Bizim çal flmam zda da hastalar n 56 (%18.4) s n n bak mevinde yaflad saptand. Sonuç olarak; yafll larda infeksiyona yatk nl k artm flt r. Sadece genel durum bozuklu unda bile infeksiyon hastal mutlaka düflünülmelidir. Yafll hastalarda infeksiyonlar n klinik belirtileri atipik olabilir. Geriatrik hastalarda morbidite ve mortalite h z yüksek oldu undan infeksiyon hastal söz konusu ise tan ve tedavi çok erken olmal d r. Yafll larda kronik hastal klar da infeksiyon bulgular n maskeleyebilir. Özellikle 60 yafl ve üzeri hastalar infeksiyon hastal klara karfl korumak önem kazanm flt r. Afl lama, korunulabilir hastal klar n ve ölümlerin önlenmesi aç s ndan en önemli toplum sa l müdahaleleri aras nda yer almaktad r. Çocukluk döneminde afl ya verilen önemin, eriflkin afl lamas nda da verilmesi geriatrik hastalar afl ile önlenebilecek hastalara karfl koruyaca aflikard r. Özellikle yafll lar n yaflam kalitesini art rmak önceden al nacak tedbirlerle mümkün olabilir. leriye yönelik planlama yapmak için bu konuda yap lacak daha genifl çal flmalara ihtiyaç vard r. KAYNAKLAR 1. Crossley KB, Peterson PK. nfections in the elderly. In: Mandell, Douglas and Bennett s (eds). Principles and Practice in infectious Diseas. New York: Churchill Livingstone, 2005: T.C. Sa l k Bakanl Verileri Eriflim tarihi: Eriflim adresi: l k.gov.tr 3. Köksal. Yafll larda infeksiyonlar. Wilke Topcu A, Söyletir G, Do- anay M (editörler). nfeksiyon Hastal klar ve Mikrobiyolojisi. 3. Bask. stanbul: Nobel T p Kitabevleri, 2008: Birinci Türkiye Yafll l k Raporu. Eriflim tarihi: Eriflim adresi: tgevakif.com 5. World Health Statistics 2012 TÜ K. Eriflim tarihi: Eriflim adresi: 6. Temel EN, Akçam FZ. Geriatrik hastalarda infeksiyonlar n de- erlendirilmesi. S.D.Ü Sa l k bilimleri Enstitüsü Dergisi 2012; 3: S Ulu M, Çelen MK, Geyik MF, Hoflo lu S, Ayaz C. Geriatrik nfeksiyonlar n De erlendirilmesi: Dicle deneyimi. Nobel Med 2010; 6(Suppl 3): S Avkan-O uz V, Yaper N, Erdenizmenli M, Kuruüzüm Z, Çavufl- Alp S, Uçku R, et al. Effects of community-acquired infectious on fever, leucocyte count and the lenght of stay in elderly: a crosssectional study of 240 cases. Saudi Med J 2006; 27: Ballou SP, Lozonski FB, Hodder S, Rzewnicki DL, Mion LG. Sipe JD et al. Quantative and qualitative alterations of acute-phase proteins in healthy elderly persons. Age Ageing 1996; 25: Saraç S, Erzurum C, Suher M. Yatarak tedavi gören geriatrik hastalar n özellikleri. Akad Geriatri 2012; 4: Tosun S. Türkiye de Viral Hepatit B Epidemiyolojisi Yay nlar n Metaanalizi. Tabak F, Tosun S (editörler).viral Hepatit Bask. stanbul: Viral Hepatitle Savafl m Derne i. 2013: Bal k, Tosun S, Tabak F, Örmeci N, Salto lu N, Gürbüz Y. Ülkemizde HBsAg ve anti-hcv durumu (Bir saha çal flma örne i) X. Ulusal ViraL Hepatit Kongresi. 1-4 Nisan 2010 Antalya. 13. M st k R. Hepatit C virüs infeksiyonunun epidemiyolojisi. Tabak F, Tosun S (editörler). Viral Hepatit Bask. stanbul:viral Hepatitle Savafl m Derne i, 2013: Samoras N, Chevalley T, Samaros D, Gold G. Older patients in the emergency department. Annals of Emergency Medicine 2010; 56(Suppl 33): S Gruber, Heudorf U, Werner G, et al. Multidrug resistant bacteria in geriatric clinics, nursing homes and ambulant care- Prevalence and risk factors. Int J Med Microbiol 2013; 10: Hans JH, Sieber C, Walger P, Bahrmann P, Singler K. Infections in the Elderly. Critical Care Clinics 2013; 29: Porker LJ, Vukov LF, Wollan PC. Emergency department evalution of geriatric patients with acute cholecystitis. Acad Emerg Med 1997; 4: Thomas AJ. Nutrition. In: Tallis R, Fillit H, Brocklehurst JC, (eds). Geriatric medicine and gerontology. 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999: Akad Geriatri 2014; 6: 19-27

9 304 Olguda Geriatrik nfeksiyonlar n De erlendirilmesi 19. Lowenstein SR. Crescenzi CA, Kern DC. Steel K. Care of the elderly in the emergency department. Ann Emerg Med 1986; 15: Ayd n ZD. Yafllanan dünya ve geriatri e itimi. Türk Geriatri Dergisi 1999; 2: Çakmur H, Erem MT, Koç M, Ertekin V, Karsl o lu, K ra D. Kanser tan s alan geriatrik olgular n demografik ncelemeleri. Türk Geriatri Dergisi 2000; 3: Özdemir K, Dizbay M, Dikmen M. Yo un bak m ünitelerinde yatan yafll hastalarda geliflen nozokomiyal infeksiyon s kl ve risk faktörleri. Turkish Journal of Geriatrics 2013; 16(Suppl 2): S Gross PA, Levine JF, LoPresti A, Urdenata M. Infections in the elderly. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3 rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997: Savieter SM, Samsa GP, Rutala WA. Nosocomial infectious in the elderly-increased risk per hospital day. Am J Med 1988; 84: Akad Geriatri 2014; 6: