Salih OĞUZ, L. Ġdil GÖZERĠ, Efe Kemal AKDOĞAN, Gonca SARAÇ, Ayfer AKYAĞCI DanıĢman: Dr. Nihan HABERAL REYHAN

Transkript

1 ENDOMETRĠYAL HĠPERPLAZĠ TANISI VERĠLEN HASTALARIN PROGNOZLARININ RETROSPEKTĠF OLARAK DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Salih OĞUZ, L. Ġdil GÖZERĠ, Efe Kemal AKDOĞAN, Gonca SARAÇ, Ayfer AKYAĞCI DanıĢman: Dr. Nihan HABERAL REYHAN ÖZET Endometriyal, endometriyumun düzensiz Ģekil ve büyüklüğe sahip bezlerinin oluģturduğu bir morfolojik patern ile sonuçlanan, fizyolojik ve invaziv olmayan proliferasyonunu ifade eder. Dünya Sağlık Örgütü leri atipik ve atipik olmayan tipler olarak ayırmıģ olup nin adenokarsinom ile yakın bağlantılı öncül bir lezyon olan atipik ve karsinom ile az bağlantılı olan, büyük ölçüde kendini sınırlayan atipik olmayan olmak üzere iki formu vardır. Bu tanımlayıcı çalıģmaya, yılları arasında BaĢkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Patoloji Anabilim Dalı nda endometriyal tanısı verilmiģ 65 hastanın operasyon yapılmıģ olan 58 i dahil edilmiģtir. Bu hastalara ait patoloji materyallerinin tümü yeniden değerlendirilerek endometriyal alt tipleri yanı sıra endometriyal kanser geliģmiģ hastaların oranı ve kanser tipleri saptanmıģtır. Ek olarak bu hastalara ait dosya bilgileri taranarak hastaların özgeçmiģ, soygeçmiģ özellikleri yanı sıra uygulanan tedaviler kaydedilmiģtir. Endometriyal li hastalar karsinom geliģen ve geliģmeyen olmak üzere 29 ar hasta içeren iki gruba ayrılmıģtır. Grupların ortalama yaģ dağılımı benzer olup yaklaģık 52 dir. Gruplar sigara ve alkol kullanımı, obezite varlığı, menopoz durumu ve ek hastalıklar (diabetes mellitus, hipertansiyon, hiperplipidemi) açısından karģılaģtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiģtir. Kompleks atipili si olan 18 hastada (%72) tümör geliģmiģ olup diğer tipleri ile karģılaģtırıldığında kanser geliģiminin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla olduğu görülmüģtür (p<0,05). Endometriyum kanseri en sık görülen jinekolojik kanser olup atipili olanlarda daha fazla olmak üzere basit ve kompleks lerin tümünde kanser geliģme riski vardır. Literatür ile uyumlu olarak bizim çalıģmamızda da kompleks atipili li hastalarda kanser geliģiminin diğer tiplere oranla belirgin olarak fazla olduğu saptandı. Ek olarak kanser geliģen ve geliģmeyen gruplar arasında risk faktörleri açısından anlamlı farklılık görülmedi. Anahtar kelimeler: Endometriyal, endometriyum kanseri, kompleks atipili GĠRĠġ Endometriyal, endometriyumun düzensiz Ģekil ve büyüklüğe sahip bezlerinin oluģturduğu bir morfolojik patern ile sonuçlanan, fizyolojik ve invaziv olmayan proliferasyonunu ifade eder. (1). Patolojik tanısı bir antite spekturumunu kapsar, günümüzde patologlar tarafından kullanılan klasifikasyon sistemleri endometriyal spektrumunun Ģiddetindeki değiģiklikleri belirler (2). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 1994 sınıflandırma sistemi leri atipik ve atipik olmayan tipler olarak ayırmıģtır. Glanduler kompleksite ikincil öneme sahiptir (1). Önceleri benign, kistik veya hafif olarak adlandırılan basit atipisiz ye,

2 çoğunlukla, yaklaģık olarak menopoz zamanında, sırayla östrojen ve progesteron ile düzenlenen normal döngünün tempo ve miktarının bozulduğu zaman rastlanır (3). Bol stroma ile ayrılmıģ düzensiz büyüklükte ve Ģekilde çoğalan bezleri içerir. Basit atipik olmayan nin tersine, önceleri orta dereceli veya adenomatöz olarak adlandırılan kompleks atipik olmayan de daha yoğun ve sıkıģık bezler vardır. Atipik de basit ve kompleks yapısal paternlere sahip olabilir. Basit atipik de bezler geniģ dağılmıģtır. Kompleks atipik de ise bezler yakın yerleģmelerine rağmen stroma ile çevrilmiģlerdir. Atipi teģhisi esas olarak spesifik çekirdek özelliklerine dayanarak yapılır. Atipik birçok endometriyoid karsinomun öncülüdür. Bu ler ve onların bağlantılı olduğu karsinomlar östrojenik uyarı ile geliģirler ve Tip-1 karsinom adını alırlar (1). Bütün endometriyum kanserlerinin %80 i Tip-1 karsinomdur (endometriyoid tip). Öncü lezyonları endometriyal intraepitelyal neoplazidir (EIN). En sık görülen semptomu anormal uterus kanamalarıdır. Bu terim premenopozal kadınlarda artmıģ yoğunlukta ve sıklıkta uterin kanama, postmenopozal kadınlarda ise herhangi bir uterin kanama anlamına gelir. Endometriyum kanseri en sık görülen jinekolojik kanserken, tüm malign hastalıklar içerisinde yedinci sıradadır, dünyada her yıl kadında geliģmekte ve ortalama kadın bu kanserden ölmektedir. Endometriyum kanserinin tipik yaģ-insidans eğrisi çoğu vakanın menopoz sonrası tanı aldığını ve en yüksek insidansın yaģamın yedinci dekatında olduğunu göstermektedir. Bütün evreler birlikte değerlendirildiğinde beģ yıllık sağkalım %80 civarındadır. Endometriyal karsinom için saptanmıģ risk faktörleri karsinoma ilerleme riski düģük olan atipisiz kompleks veya basit ye göre öncül lezyon olarak kabul edilen atipik ile daha yakından iliģkilidir. Tip 1 endometriyum kanserli kadınların çoğu karģılanmamıģ östrojene maruz kalmıģlardır. Yağdan zengin diyet ve aģırı kilo (BMI>25 kg/m 2 ) endometriyum kanserli kadınların yaklaģık %50 sinde önemli risk faktörleridir. Obezite, dolaģımdaki östrojen konsantrasyonları normal olduğunda bile endometriyum kanseri için bir risk faktörüdür. Fiziksel inaktivite, yüksek enerji alımı, 140/90 mmhg üzerindeki kan basıncı ve yüksek serum glukoz konsantrasyonları BMI dan bağımsız risk faktörleridir. Sigara içmek östrojen üretimini ve metabolizmasını etkilediği için endometriyum kanseri riskini düģürür. Alkol kullanımı artmıģ östrojen konsantrasyonları ile iliģkilidir (4). Endometriyal karsinomun diğer bir tipi, tipik olarak yüksek dereceli olan ve östrojenik bir geçmiģin neden olmadığı Tip-2 karsinomdur. Tip-2 karsinomlar, endometriyal intraepitelyal karsinom (EIC) denilen farklı bir öncü lezyona sahiptir (1). Endometriyum kanserlerinin yaklaģık %10 unu oluģtururlar. Bu tümörlerin büyük bir çoğunluğu endometriyal atrofi ile iliģkilidir; nüks ve metastaz riski yüksektir ve cerrahi tedavi yanı sıra adjuvan tedavi gerektirir (4). Klinikte endometriyal li hastaların tedavisinde histerektomi, progestin temelli hormon tedavileri ve/veya tekrarlayan endometriyal örneklemelere baģvurulur. YaĢlı veya postmenopozal dönemdeki kadınlarda histerektomi daha çok tercih edilirken genç hastalarda sıklıkla hormon tedavileri uygulanmaktıdır. Tedavi protokolleri için henüz bir standart olmasa da uygulanacak tedavinin seçiminde lezyonun büyüklüğü, hastanın yaģı, tıbbi geçmiģi ve hastanın tercihi göz önüne alınmaktadır. Endometriyal nin

3 doğru sınıflandırılması, klinik tedaviyi optimize etmek ve tedavi planlamasında hastaya kaygı verebilecek, maliyeti yükseltecek gereksiz uygulamalardan kaçınmak için önemlidir (2). GEREÇ VE YÖNTEM Bu tanımlayıcı çalıģmaya ġubat 2007 ile Kasım 2010 tarihleri arasında BaĢkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Patoloji Anabilim Dalı nda endometriyal tanısı verilmiģ 65 hastanın operasyon yapılmıģ olan 58 i dâhil edilmiģtir. 7 hastaya endometriyal tanısı küretaj materyalinde konulmuģ olup bu hastalara operasyon yapılmadığı ve hasta takipleri olmadığı için çalıģma dıģında bırakılmıģtır. ÇalıĢmaya dahil edilen 58 hastanın tümü tek bir klinik doktoru tarafından takip ve tedavi edilmiģ olup takip ve tedavi yaklaģımlarının standart olduğu kabul edilmiģtir. Bu hastalara ait patoloji materyallerinin tümü yeniden değerlendirilerek endometriyal alt tipleri ve endometriyal kanser öncül lezyonları yanı sıra endometriyal kanser geliģmiģ hastaların oranı ve kanser tipleri saptanmıģtır. Kanseri olan hastalarda kanserin histopatolojik derecesi, yanı sıra FĠGO evresi, tümör dıģındaki endometriyumda izlenen patolojiler, lenfovasküler invazyon varlığı kaydedilmiģtir. Ek olarak bu hastalara ait dosya bilgileri taranarak hastaların gravida ve parite sayıları yanı sıra sigara ve alkol kullanımları, menopoz durumları ile diabetes mellitus (DM), hipertansiyon (HT), hiperlipidemi (HL) ve obezite varlığı kaydedilmiģtir. Ayrıca hastaların soy geçmiģinde ailede kanser hikayesi varlığı araģtırılmıģtır. Ek olarak hastalara uygulanan tedaviler (medikal tedavi-operasyonlar) kaydedilmiģtir. ÇalıĢmaya dahil edilen 58 hasta karsinom geliģen (Grup 1-29 hasta) ve karsinom geliģmeyen (Grup 2-29 hasta) olmak üzere iki gruba ayrılmıģtır. YaĢ, gravida ve parite parametreleri T-Test ve Mann Whitney-U testi ile değerlendirilmiģ olup iki gruba ait diğer veriler ise Ki-kare testi ile karģılaģtırılmıģtır. BULGULAR Ortalama yaģ, iki grupta da benzer olup Grup 1 de ortalama 52,6±11,6 iken Grup 2 de ortalama 52,5±8,1 idi (p>0,05). Gravida, Grup 1 de ortalama 3,0±3,0 iken Grup 2 de ortalama 2,5±1,4 olup iki değer arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Parite ise, Grup 1 de ortalama 2,3±2,5, Grup 2 de ise 1,8±1,0 olarak saptandı (p>0,05). Grup 1 deki 28 hastadan 8 i sigara içerken, 20 hasta sigara kullanmadığını belirtti. Grup 2 de ise yalnızca 5 hastanın sigara içtiğini saptandı. Toplam 57 hastadan 3 ü alkol kullanırken bu hastaların yalnızca birinde tümöre rastlandı. Tüm olgulardan 26 hasta premenopozal, 30 hasta ise postmenopozal dönemde idi. Premenopozal hastaların 13 ünde, postmenopozal hastaların ise 14 ünde tümör görüldü. DM u olan 8 hastanın 4 ünde, DM u olmayan 49 hastanın ise 24 ünde tümör vardı. 20 hasta HT lu olup 11 inde tümör saptandı. HT u olmayan 36 hastanın ise 16 sında tümör görüldü. HL li 11 hastanın 4 ünde tümör varken, HL si olmayan 45 hastanın ise 23 ünde tümör saptandı. Hastalar obezite açısından değerlendirildiğinde obez olan 23 hastanın 13 ünde, obez olmayan 24 hastanın ise 10 unda tümör izlendi. Ailesinde kanser öyküsü olan 19 hastanın 9 unda tümör bulunurken, ailesinde kanser öyküsü olmayan 41 hastanın 19 unda tümör vardı. Yukarıda sonuçları verilen parametrelere ait veriler dosya taraması ile elde edilmiģ olup değerlendirmeler verilerine ulaģılabilen hastalar üzerinden yapılmıģtır. Bu parametreler açısından iki grup karģılaģtırıldığında gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05).

4 Grup 1 ve 2 birlikte değerlendirildiğinde basit atipisiz ve kompleks atipili lerin tüm olguların yaklaģık %93 ünü oluģturduğu görüldü. Ayrıca kanser geliģen tüm vakalarında bu gruplarda olduğu, basit atipili ve kompleks atipisiz olgularında kanser geliģmediği dikkati çekti. Tümör içermeyen grupta ise en sık görülen tipin basit atipisiz olduğu görüldü. Grup 1 ve Grup 2, eģlik eden tipleri açısından karģılaģtırıldığında kompleks atipili si olanlarda endometriyum kanseri geliģme oranı diğer tiplerine göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla saptanmıģ olup bulgular Tablo 1 de özetlenmiģtir (p<0,05). Tablo 1: Grup 1 ve Grup 2 hastalara eģlik eden endometriyal tipleri Tümörü Olan Tümörü Olmayan Toplam Basit atipisiz Basit atipili Kompleks atipisiz Kompleks atipili 11 (%37,9) 18 (%62,1) (%100,0) (%100,0) 3 18 (%72,0)* 7 (%28,0) 25 Toplam * p<0,05 diğer tipleri ile karģılaģtırıldığında Grup 1 deki 29 hastanın yaklaģık %90 ında (26 hasta) Tip 1 karsinom, 3 ünde ise Tip 2 karsinom saptandı. Tümörlerin histopatolojik derecesi 14 hastada (%48,3) Grade 1, 13 hastada (%44,8) Grade 2, 2 hastada (%6,9) ise Grade 3 idi. Olguların çoğu erken evrede olup 25 hastada (%86,2) FIGO evresi Ia, 3 hastada (%10,3) FIGO evresi Ib, 1 hastada (%3,4) ise FIGO evresi IIIc idi. 5 hastada (%17,2) lenfovasküler invazyon izlenmiģ olup bu hastaların.. sında lenf nodu metastazı görüldü. Ayrıca lenf nodu metastazı olan. hastanın tümörünün Tip 2 karsinom olduğu dikkati çekti. TARTIġMA Bu tanımlayıcı çalıģmada tek bir klinik doktoru tarafından takip ve tedavi edilmiģ olmaları nedeni ile takip ve tedavi yaklaģımlarının standart olduğu kabul edilen, endometriyal tanısı almıģ bir grup hastaya ait klinik ve histopatolojik özellikler sunulmuģtur. Endometriyum kanseri en sık görülen jinekolojik kanser olup insidansı bölgelere göre değiģir. Az geliģmiģ ülkelerde risk faktörlerinin daha az olmasına bağlı olarak endometriyum kanseri seyrek görülür, fakat spesifik mortalitesi yüksektir. YaĢam süresi arttıkça insidans da artmaktadır. YükseliĢ obezite ve fiziksel inaktivite epidemisi ile iliģkilidir (4). Bizim çalıģmamızda kanser geliģen ve geliģmeyen endometriyal hastaları arasında risk faktörleri açısından anlamlı farklılık görülmemiģtir.

5 Endometriyum kanser tanısında patolojik değerlendirme esastır (4). Küretaj materyallerinde atipik özellikle de kompleks atipili ile iyi diferansiye endometriyal adenokarsinom ayrıcı tanısını yapmak deneyimli patologlar için bile zordur (4). Hiperplazinin doğru tiplendirilmesi ve sınıflandırılması özellikle önemlidir çünkü teģhis, bulunan tipine göre çok değiģik olabilen klinik tedaviye yol gösterir (1). Atipili ve kompleks olanlarda daha fazla olmak üzere basit ve kompleks lerin tümünde kanser geliģme riski vardır. Literatürde kompleks atipili vakalarının %20-40 oranında ve hatta serilere göre değiģiklik göstererek daha yüksek oranda olmak üzere adenokarsinoma ilerlediği belirtilmektedir (2,5). Literatür ile uyumlu olarak bizim çalıģmamızda da kompleks atipili li hastalarda kanser geliģiminin diğer tiplere oranla belirgin olarak fazla olduğu saptanmıģtır. KAYNAKLAR 1. Mazur MT. Endometrial hyperplasia/adenocarcinoma. A conventional approach. Annals of Diagnostic Pathology 2005; 9: Lacey JV, Chia VM. Endometrial hyperplasia and the risk of progression to carcinoma. Maturitas 2009; 63: Mutter GL, Zaino RJ, Baak JPA, et al. Benign Endometrial Hyperplasia Sequence and Endometrial Intraeithelial Neoplasia. International Journal of Gynecological Pathology 2007; 26: Amant F, Moerman P, Neven P, et al. Endometrial cancer. Lancet 2005; 366: Silverberg SG. The endometrium. Pathologic principles and pitfalls. Arch Pathol Lab Med 2007; 131: