endokrinolog gözüyle SEKONDER AMENOREYE YAKLAŞIM

Transkript

1 endokrinolog gözüyle SEKONDER AMENOREYE YAKLAŞIM Prof.Dr. Mehmet Numan TAMER SDÜ Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Met Hast. BD ISPARTA

2 Genel bilgiler Doğurganlık dönemi kadınların 1/3 ünde mens bozuklukları olur Mens değişiklikleri geçici, aralıklı veya kalıcı olabilir Hipotalamus-hipofiz-overler-uterusvagen disfonksiyonundan kaynaklanır

3 Genel bilgiler Normal mens gün arasında Oligomenore 35 gün-6 ay arası interval Primer amenore Sek. seks karakterleri olan bir hastada 16 yaşına kadar mens yok Sek. seks karakterleri olmayan bir hastada 14 yaşına kadar mens yok sekonder amenore 6 aydan fazla süre ile mens yok Önceden oligomenoresi olan bir kadında 9 aydan bu yana mens yok

4 Mens periyodundaki varyasyon en çok reprodüktif dönemin başında ve sonunda olur Genel bilgiler

5 Menarş sonrası oldukça değişkendir. İlk 2-3 yılda düzelme eğilimindedir Menarş sonrası mens periyod değişikliğinin klinik önemi yoktur. Diğer ciddi klinik değişiklikler olmadıkça 16 yaşına kadar ileri endokrin değerlendirme gerekmez Genel bilgiler

6 Genel bilgiler Perimenapozal dönem Kısmen geç dönemde östrojen sekresyonu azalır Bundan önce anovulatuar sikluslar olabilir. Bu sırada östrojen yüksek olabilir. Bir kadın 45 yaş sonrası mens duraklaması + hipoöstrojenik belirtiler gösteriyorsa menapoza geçiş muhtemeldir.

7 Genel bilgiler Gebelik, laktasyon ve menapoz fizyolojik sekonder amenore nedenleridir Gebelik Seksüel yönden aktif olmadığını iddia eden kadınlar? Güvenli dönemde ilişkinin olduğunu iddia eden kadınlar? (Erken dönem ilk trimestir kanaması?)

8 Genel bilgiler Gebelik, laktasyon ve menapoz dışında sekonder amenore prevalans %3-4 Am J Obstet Gynecol 1982; 144: Sekonder amenore nedenleri Ovaryan hast. % 40 Hipotalamik hast. % 35 Hipofiz hast. % 19 Uterus hast. % 5 Diğer nedenler % 1 Fertil Steril 2006; 86: S148

9 Sekonder amenorenin etkileri Anksiete, kişide kendisine yönelik algı bozuklukları Fertilitede azalma Hipoöstrojenik değişiklikler (ateş basmaları, gece terlemeleri, vaginal kuruluk, disparöne, libido azalması, osteoporoz) Kardiyovasküler hastalıklarda artış (olumsuz lipid değişiklikleri) Sürekli östrojenik etki ile endometrial hiperplazi ve endometrial kanser riskinde artış

10

11 Sekonder amenoreye yaklaşım ANAMNEZ Mens hikayesi, fertilite Menarş yaşı, şu ana kadar mens değişiklikleri, infertilite, anne ve kızkardeşinde mens durumu Tıbbi anamnez Önemli hastalıklar (hipotalamik, hipofizer, over, uterus ) Diğer akut, kronik hastalıklar, RT, KT öyküsü Psikososyal stres (yatılı okul, ölüm, boşanma, vb) İlaçlar (OKS, danazol, yüksek doz progestinler, fenotiazinler, antipsikotikler, metoklopramid, vb) Cerrahi işlemler Yeni VA değişiklikleri Kilo kaybı, diyet, egzersiz değişiklikleri Östrojen yetmezliği belirtileri Ateş basması, vaginal kuruluk, uyku bozukluğu, libido azalması Hiperandrojenik durum Hirsutizm, akne, saç dökülmesi Jinekolojik girişimler Küretaj, dilatasyon

12 Sekonder amenoreye yaklaşım FİZİK MUAYENE VA, Boy, VKİ Genel sistemik muayene Galaktore Genital gelişim? (dış genital yapı, kliteromegali) Pubertel evre Dismorfik özellikler Hirsutizm Pelvik muayene Pelvik muayene genç adolesanda travmatik olabilir (US ile değerlendir veya geç döneme ertele)

13 Sekonder amenoreye yaklaşım LABORATUAR HCG Gonadotropinler (LH, FSH; özellikle FSH) E2 PG kesilme testi TSH PRL Testosteron, DHEAS (HPO aksının dinamik testleri eskiden kullanıldıysa da günümüzde çok az kullanılır)

14 E2 Sekonder amenoreye yaklaşım LABORATUAR Düşük Östrojen üretimi azalmış Normal Kronik anovulasyon Uterus trakt anomalisi Ara değerler PG kesilme testi

15 Sekonder amenoreye yaklaşım LABORATUAR PG kesilme testi 100 mg IM veya HPGA 10 mg 10 gün PO PG kesildikten birkaç gün içinde anlamlı vaginal kanama (test +) Östrojen üretimi var Normal genital trakt (Kronik anovulasyon, PKOS) Vaginal kanama yok veya çok az (test -) Östrojen üretimi yok Genital trakt hastalığı

16 Sekonder amenoreye yaklaşım LABORATUAR Pelvik US İlk değerlendirmede çok faydalı Abdominal yol tercih edilir (uygun hastalarda vaginal yol ile) Uterus varlığı, genel yapısı Overlerin varlığı, PKO görünümü Endometrium kalınlığı (östrojen derecesini yansıtır) MRG İlk değerlendirmede genital trakt bozukluğu düşünülüyorsa

17 Başlangıç değerlendirme Fizyolojik nedenler (gebelik, laktasyon) Gebelik mutlaka dışlanmalı (ovulasyon ve gebelik mens geri dönmeden oluşabilir) Laktasyon sonrası Hiperprolaktinemi tedavisi ile Kilo kaybı ile ilişkili hipotalamik supresyonda tedavi ile Diğer etiyolojik nedenler Gelecekte gebelik ihtimali Hipergonadotropik hipogonadizmde gebelik ihtimali çok düşük

18

19 Hipotalamus-Hipofiz Bozuklukları Over yetmezliğinden daha sıktır Nedenleri Hiperprolaktinemi, prolaktinoma Hipopituitarizm, idiopatik hipogonadotropik hipogonadizm Hipotalamik amenore, beslenme, egzersiz bozuklukları

20 PRL yüksekliği Sekonder amenoresi olan kadınlarda PRL yüksekliğine sık rastlanır PRL düzeyi arttıkça mens değişiklikleri daha belirginleşir Hafif yükseklik Klinik önemi çok az Hafif stresde bile artabilir Sürekli yüksek olup olmaması önemlidir Makroprolaktinemi ekarte edilmelidir PKOS da da rastlanır (E2 laktotropların gelişimini uyarır) E2 düşüklüğü varsa primer PRL yüksekliğine işaret eder

21 PRL yüksekliği PRL <100 ng/ml Gebelik, laktasyon Meme stimulasyonu Hipotiroidizm KC, böbrek yetmezliği İlaçlar Antipsikotikler, antidepresanlar Metoklopromid, verapamil Opiatlar, kokain Hipofiz sapı basısı yapan durumlar PRL >100 ng/ml Prolaktinoma

22 PRL yüksekliği + galaktore PRL yüksekliği + amenoresi olan hastaların yaklaşık yarısında galaktore vardır Galaktoreli kadınların yaklaşık yarısında PRL yüksektir Galaktore var ancak amenore yok ise PRL genellikle normaldir Galaktore hipotiroid hastalarda PRL normal iken bile olabilir

23 Prolaktinoma GnRH sekresyonunda inhibisyon LH pulsatilitesi bozulur Prolaktinoma enükleasyonu ile Gn sekresyonu normalleşir ve siklik over aktivitesi normalleşir Sella MRG PRL yüksek kadınların %50 sinde tm tespit edilir Çoğu < 1cm

24 PRL yüksekliği Amenore + PRL yüksekliğinde tedavi Gebelik isteğine göre Adenom varlığı ve büyüklüğüne göre Galaktore gibi semptomlara göre

25 Prolaktinoma Tümör büyük bile olsa dopamin agonist ile tedavi ilk tercih Kabergolin ilk tercih Daha yüksek remisyon oranı, yan etki daha az Klinik önemi tartışmalı da olsa kronik plöropulmoner, perikardial ve retroperitoneal fibrozis olabilir. Haftada 2 kez, 3 mg/hf PRL sekr. azalır, LH pulsasyon sıklığı artar Mens genellikle 3 ay içinde düzelir İlk mensler anovulatuar (kısa veya yetersiz luteal faz) Çoğu hastada 6 ay içinde normal over siklusu gelişir ve fertilite oranları düzelir

26 Prolaktinoma + gebelik Seksüel aktif kadınlara dopamin agonisti kullanılıyorsa kontrasepsiyon önerilir Tm > 1 cm ise hasta gebe kalmadan önce tedavi edilmeli (tedavi olmazsa tümörde büyüme ve optik kiazmaya bası riski?) Genellikle gebelik teşhisi ile dopamin agonist kesilmesi önerilir. Teratojenite delili yok Bazıları gebelik planlayanlarda bromokriptin tercih eder. Ancak teratojenitenin bromokriptin ile daha az olduğuna dair delil yoktur Gebelikte tümör büyüme ihtimali nadirdir ve dopamin agonist gebelikte güvenle yeniden başlanabilir. Tümörde hızla küçülme olabilir.

27 Prolaktinoma Kabergolin ile kalıcı remisyon bazen olur ve genellikle 1-2 yıl tedavi sonrası ilaç kesilebilir Semptom yok, tümör yok ve gebelik isteği yok ise PRL yüksekliğinde dopamin agonisti ile tedavi gerekmez Tüm PRL yüksek kadınlarda E2 eks vardır ve OKS önerilir (OP önlemek için) Her vakada tedavi yararı, riski değerlendirilmeli, hastaya bilgi verilmeli, uzun dönem riskler anlatılmalı, 6-12 ay ara ile kontrol edilmeli

28 İdiopatik Hipogonadotropik hipogonadizm Hipotalamus, hipofiz hastalığı olmaksızın GnRH eksikliği olarak tanımlanır Daha önceden anosmisi olanlara Kallmann sendromu (KS) dense de KS ve IHH örtüşür ve aynı ailede her ikisi de olabilir KS erkeklerde 5 kat fazladır Klasik olanlarda KAL1 gen ve anosmin-1 adezyon molekül gen mutasyonu DAX-1 gen GnRH res gen FGFR1 GRR54 PROK2 PROKR2 FGF8 LHD7 TAC3 TAC3R

29 Hipotalamik amenore PRL yüksekliği ve hipofiz tümörü veya hastalıkları olmayan bir kadında Gn düşük veya normal (FSH, LH < 5 IU/L) Progesteron çekilme testi negatifdir Ögonadotropik hipotalamik amenore Metabolik hastalıklar Stres Kilo kaybı (İdeal kilonun %10 u azalma amenore nedeni olabilir) Aşırı egzersiz Ciddi psikiatrik hastalıklar (anoreksia nervoza, bulimia)

30 Hipotalamik amenore VA kaybı ile ilişkili amenore VA Leptin GnRH pulse gen. inh. Gn Leptin replasmanı hipotalamik amenoreyi düzeltir Egzersiz hipotalamusta CRH ve beta endorfin artışına bu da GnRH pulsatilitesinde azalmaya neden olur Bazı çalışmalarda opioid inhibitörü (naltrexane) ile LH pulsatilitesi normalleşir, ovulasyon olur. Bu etki net değil

31 Hipotalamik amenore Amenoreyi tedavi etmeden önce alttaki psikiatrik hastalık tedavi edilmeli Anoreksia nervozada sağlıklı kiloya ulaşıldığında mens geri gelir Genç atletlerde kalori alımında orta derecede artış ve egzersiz azaltmak ile mens geri gelir Diğer durumlarda OP önlemek için OKS verilir Fertiliteyi sağlamak için ovulasyon indüksiyonu Vücut ağırlığı anlamlı düşük kadınlarda ovulasyon indüksiyonu gebeliğe neden olabilir, ancak intrauterin gelişme geriliği ve çocukta önemli sağlık sorunlarına yol açabilir E2 antagonistler genellikle etkisiz (progesteron testi negatif kadınlarda) GnRH ve Gn tedavisi gerekli GnRH küçük portal pompa ile pulsatil tedavisi (önemli avantajı multipar gebelik ihtimali Gn tedavisine göre azalır) LH < 4 IU/L gibi düşük LH olanlarda LH, FSH kombine tedavisi önerilir.

32

33 Polikistik over sendromu Menarş gecikmesi, menarş sonrası oligomenore amenore görülür. Bazen primer amenore şeklinde karşılaşılaşılır Hiperandrojenizm belirtileri (hirsutizm, akne, alopesi) Santral obezite, İR, T2D, HT, HL, KVH, endometrium kanseri sıklığı artmıştır Diyet, egzersiz ile mens normale gelebilir, ancak bu ayları bulabilir OKS normal endometrium için gereklidir

34 Cushing sendromu Konjenital adrenal hiperplazi Adrenal veya over kaynaklı androjen üreten tümörler

35

36 Primer over yetmezliği Gn artmış, E2 düşük (FSH >20 IU/L, LH > 40 IU/L) Gn stimulasyonuna rağmen bariz over aktivitesi yok Testisin aksine gametsiz (oositsiz) over endokrin gland olarak fonksiyon görmez Tanı Progesteron kesilme testi negatif Gn artmış Bu tanı ile fertilite ihtimali zayıftır 30 yaş altı kadınlarda karyotip analizi yapılmalı

37 Primer over yetmezliği İyatrojenik nedenler Kemoterapi Radyoterapi Çevresel nedenler Sigara Viral enfeksiyon Otoimmun nedenler Diğer otoimmun hastalıklarla birlikte olması Anormal karyotipler 45,X0 46,XY Normal karyotiple birlikte olan genetik bozukluklar Fragile X premutasyonlar Galaktozemi CDG1 İnhibin α gene mutasyonları FSHR gene mutations

38 Primer over yetmezliği Prematür menapozun en sık nedenlerinden birisi KT, RT dir (çocukluk çağı kanser tedavisi) Özellikle alkilleyici ajanlar overde primordial folliküllerin sayısını azaltır Uzun dönem etki KT nin dozu, süresi, tipine ve hastanın yaşına göre değişir Pek çok yeni KT ajanı kısmen over koruyucudur Diğer çevresel faktörler (Sigara, viral enfeksiyonlar)

39 Turner sendromu 2500 yenidoğanda bir görülür Karyotip 45X0 (çeşitli varyasyonlar var) Çoğu hastada primer amenore, infertilite var. Ancak bazı mozaik formlarında mens hatta spontan gebelik olabilir.

40

41 hipotiroidi Sekonder amenoresi olan bir kadında TSH, ST4 ölçümü önemli Primer hipotiroidide oligomenore, amenore, galaktore olabilir Amenore oluşmadan önce hipotiroidinin diğer klinik bulguları vardır Hipotiroidi tedavisi mensin geri dönmesine sebep olur Hafif hipotiroidi olgularında amenoreden ziyade oligomenore ve hipermenore görülür Subklinik hipotiroidinin mens ve fertilite üzerine etkisi açık değildir

42 Teşekkür ederim