KEDİLERDE TİBİA KIRIKLARININ ETİYOLOJİ, LOKALİZASYON VE SAĞALTIM SONUÇLARININ KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KEDİLERDE TİBİA KIRIKLARININ ETİYOLOJİ, LOKALİZASYON VE SAĞALTIM SONUÇLARININ KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ Alper NİŞANCI CERRAHİ ANABİLİM DALI DÖNEM PROJESİ DANIŞMAN Doç. Dr. Ümit KAYA ANKARA

2

3 iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay ii İçindekiler iii Önsöz v Şekiller vi Çizelgeler vii 1. Giriş Anatomi Tibia Fibula Tibianın Ön ve Yan Tarafındaki Kaslar Tibianın Arka Tarafındaki Kaslar Tibia ve Fibula nın Vaskularizasyonu Tibia nın İnnervasyonu Nervus Tibialis Nervus Peroneus (Fibularis) Communis Tibia Kırıklarının Sınıflandırılması Proksimal Tibia Kırıkları Tuberositas Tibia nın Avülzüyon Kırıkları Proksimal Büyüme Plağını İçeren (Physeal) Tibia Kırıkları (Salter-Harris) Proksimal Uç Kırıkları Diyafizer Tibia Kırıkları Distal Tibia Kırıkları Distal Tibial Epifiz Ayrılması Medial ve Lateral Malleus Kırıkları 21 2 Gereç ve Yöntem Gereç Çalışma Materyalini Oluşturan Hayvanlar Operasyon Seti ve Yardımcı Aletler Yöntem Preoperatif Değerlendirme Operasyon Setinin ve Olgunun Operasyon İçin Hazırlanması Anestezi Uygulaması ve Operasyon Bölgesinin Temizliği Tibia ya Medial Yaklaşım 24

4 iv İntrameduller Pin Uygulaması Kemik Plağı ve Eksternal Fiksatör Uygulamaları Postoperatif Uygulamalar Bulgular Preoperatif Bulgular Postoperatif Bulgular Tartışma Sonuç ve Öneriler 38 Özet 39 Summary 40 Kaynaklar 43 Özgeçmiş 44

5 v ÖNSÖZ Tibia kırıkları evcil karnivorlarda oldukça yaygın olarak görülür. Çalışma sonuçlarına göre evcil karnivorlarda gözlenen kemik kırıklarının %15.8 ini tibia kırıklarının oluşturduğu bildirilmiştir. Tibia kırıkları çok değişik şekillerde görülür ve bunların sağaltımında seçilecek yöntem kırığın tipine, lokalizasyonuna, olgunun vücut ağırlığına, komşu yumuşak dokularda görülebilecek travmalara ve bölgedeki enfeksiyon gelişimine bağlıdır. Seçilen yöntem bölgeye gelen güçleri (bükülme, rotasyon, kayma ve kompresyon güçleri) nötralize etmelidir. Veteriner ortopedi ve travmatoloji alanında, gerek yüksekten düşme gerekse trafik kazaları ve benzer nitelikli yüksek hızlı travmalar lokomotor (kas-iskelet) sisteminde önemli lezyonların gelişimine neden olmaktadır. Bu travmalar sonucu oluşan kemik kırıkları evcil karnivorların fonksiyonel yaşamı en çok etkileyen lezyonlardır. Oluşan lezyonlara kısa sürede ve uygun fikzasyon yöntemleri ile sağaltım girişiminde bulunulması hayvanların fonksiyonel yaşama dönmeleri açısından oldukça önemlidir. Bu dönem projesinin, konu seçiminde ve hazırlanmasında yardım ve desteklerini esirgemeyen danışmanım Sayın Doç. Dr. Ümit KAYA ya, operasyonlarda ve yazım aşamasında yardımcı olan Sayın Arş. Grv Cenk YARDIMCI ile Ortopedi ve Travmatoloji Bilim Dalı Öğretim Üye ve yardımcılarına sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

6 vi ŞEKİLLER Şekil 1.1. Kedilerde arka ekstremitelerin iskeleti(done ve ark. 1996) Şekil 1.2. Tibia kemiğini çevreleyen kaslar (Done ve ark ) Kirschner- Ehmer Eksternal fiksatör tiplerinin tibia kırıklarına Şekil 1.3. uygulanışı(gemmill ve ark. 2004) Tibia kırıkları için Unger-montavan-heim İn değerlendirme Şekil 2.1 skalası (Unger ve ark ) Tibia kemiğine normograd pin uygulaması ( Piermattei ve Flo, Şekil ) Şekil 3.1 Olgu no: 12 preoperatif ve postoperatif radyografileri Şekil 3.2 Olgu no: 9 preoperatif ve postoperatif radyografileri Şekil 3.3 Olgu no: 19 preoperatif ve postoperatif radyografileri Şekil 3.4 Olgu no: 3 preoperatif ve postoperatif radyografileri Şekil 3.5 Olgu no: 3 postoperatif 2. ve 4. aydaki radyografileri

7 vii ÇİZELGELER Çizelge 1. Olgulara ait veriler ve sağaltım sonuçları.

8 1 1. GİRİŞ 1.1. Anatomi Tibia ve fibula kemikleri birlikte Ossa Cruris olarak isimlendirilir. Anatomik olarak tibia medialde, fibula ise lateralde yer alır (Dursun, 1998), (Şekil 1.1.) (Done ve ark, 1996) Şekil 1.1. Kedilerde arka ekstremitelerin iskeleti ( Done ve ark ) Tibia Bu kemik vücudun femur dan sonra en uzun kemiğidir. Arka ekstremitenin medial tarafında yer alır. Yukarıda os femoris ile aşağıda ossa tarsi ile eklem yapar. İki ucu ve bir gövdesi vardır.

9 2 Üst ucu alt uçtan daha hacimlidir. Bu uç Condylus Medialis ve Condylus Lateralis diye iki büyük oluşum taşır. Bu iki condylus ön ve dış tarafta yer alan Sulcus Extensorius, arkada yer alan İncisura Poplitea vasıtasıyla birbirlerinden ayrılmışlardır. Her iki condylusun üst yüzünde femurun condylusları ile eklem yapan birer eklem yüzü yani Facies Articularis Proximalis bulunur. Bu iki eklem yüzü orta kesimlerden itibaren merkeze doğru giderek yükselen bir tümseklik, bu tümseklerin uçları da birer çıkıntı gösterir. Bunlara Tuberculum İntercondylare Mediale ve Tuberculum İntercondylare Laterale denir. Bu çıkıntılardan medialdeki daha yüksektir. Bu iki çıkıntı birlikte Eminentia İntercondylaris i oluşturur. Eminentia intercondylaris femurun fossa intercondylarisine girer. Bu çıkıntıların arasında biri önde, biri arkada biri de merkezi olmak üzere üç çukur pürüzlü saha bulunur. Diz ekleminin iç bağlarının yapıştığı bu sahalar Area İntercondylaris Cranialis, Area İntercondylaris Caudalis ve Area İntercondylaris Centralis tir. Condylus lateralisin dış yanında capus fibularenin eklemleşmesine mahsus küçük bir eklem yüzü Facies Articularis Fibularis bulunur. Tibianın üst ucunun önünde Tuberositas Tibia denilen bir çıkıntı bulunur. Bu çıkıntı ile üzerini örten deri arasında Bursa Subcutanea Tuberositatis Tibia bulunur. Bu çıkıntının üzerinde ligamentum patellare intermedium un yapıştığı bir oluk Sulcus Tuberositatis Tibia vardır (Dursun, 1998). Corpus Tibia, özellikle üst yarımda belirgin olan margo cranialis, margo medialis ve margo lateralis ile sınırlanan üç yüz facies medialis, facies lateralis ve facies caudalis i gösterir. Margo cranialis biraz keskin bir kenardır, Crista Tibia yı oluşturur. Margo medialis çok daha kalındır, üst kısımda biraz çizgilenme gösterir. Margo lateralis margo interosseus olarak tanımlanır. Bu kenar fibula ile birlikte kemikler arası aralığın oluşumuna katılır.

10 3 Facies medialis biraz dışbükeydir. Üst kısmı çok geniş olmasına karşın alt kısmı dardır. Facies lateralis düzdür, ancak üst kısmında bir çukurlaşma gözlenir. Facies caudalis yukarıdan aşağıya ve dıştan içe doğru seyreden bir çizgiye sahiptir. Bu çizgiye Linea M. Poplitei denir. Bu yüz üzerinde ayrıca linea m. poplitei den ayrılarak distale doğru, birbirine paralel seyirli birçok kas çizgisi de görülür. Tibia nın distal ucuna Cochlea Tibia denir. Tibia nın alt ucunun iç tarafında, distale doğru uzamış bir çıkıntı bulunur. Bu çıkıntıya Malleolus Medialis denir. Malleolus medialis in dış yüzü üzerinde uzunlamasına seyreden bir oluk, Sulcus Malleolaris bulunur. Bu oluktan musculus tibialis cranialis in kirişi geçer. Bu oluğun dışında, malleolus medialisin tamamı pürüzlüdür (Dursun, 1998) Fibula Tibianın lateralinde bulunan ince, uzun bir kemiktir. Tibianın distal ucuna, hatta biraz daha aşağıya kadar uzamıştır. Fibulanın bir üst ucu bir gövdesi, bir de alt ucu vardır. Fibulanın üst ucuna caput fibulae denir. Caput fibulae nin medialinde, tibianın condylus lateralisi ile eklem yapan bir eklem yüzü bulunur. Bu eklem yüzüne facies articularis capitis fibulae adı verilir. Fibulanın gövde kısmı facies medialis, facies lateralis ve facies caudalis diye üç yüz; margo cranialis, margo caudalis, margo lateralis, margo medialis ve margo interosseus olmak üzere beş kenar gösterir. Fibulanın alt ucuna malleolus lateralis denir. Bu ucun medialinde, talus ile eklem yapan bir eklem yüzü, facies articularis mallei vardır. Malleus lateralisin dış yüzünde de bir oluk mevcuttur. İçinden m. peroneus longus ve

11 4 m. peroneus brevis in kirişlerinin geçtiği bu oluğa sulcus malleolus denir (Dursun, 1998) Tibianın Ön ve Yan Tarafındaki Kaslar Tibianın ön ve dış yanında yer alan kaslar m. tibialis cranialis, m. extensor digitorum longus, m. Peroneus longus, m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum lateralis ve m. peroneus brevis tir. (şekil 1.2.) (Done ve ark,1996) Musculus Tibialis Cranialis: Tibianın önünde aynı zamanda dış tarafında bulunur. Karnivorlarda yüzeyseldir, hemen deri altında yer alır. Karnivorda kasın kirişi tektir. Os tarsale I ve metatarsus II ye yapışır. Kirişi ile tarsusun medial kesim arasında bursa subtendinea muculi tibialis cranialis bulunur. Kasın kirişi vagina tendinis m.tibialis cranialis denilen bir kılıfla çepeçevre sarılmıştır. Musculus tibialis cranialis articulatio pedis i büker, ayağın hafif dışa rotasyonunu sağlar. Karnivorlarda birinci ve ikinci parmağın gericisi olarak çalışır. Musculus Extensor Digitorum Longus: Karnivorlarda yüzeysel olan bir kastır. Femurun alt ucunun dış yanındaki fossa extensoria dan başlar. Kasın kirişi Karnivorlarda üç tanedir. Ancak bu kirişlerin her biri metatarsusun distalinde ikiye ayrılır ve toplam altı kiriş oluşturur. Kas kirişi tarsal eklem düzeyinde vagina tendinis musculi extensoris digitorum olarak isimlendirilen synovial bir kılıfla sarılmıştır. Musculus extensor digitorum longus parmakların extensorudur. Bacağın ileri doğru atılmasında da önemli rol oynar.

12 5 Şekil 1.2. Tibia kemiğini çevreleyen kaslar (Done ve ark ) Musculus Extensor Hallucis Longus: Karnivorlarda ince bir kastır. Fibulanın uzunluğunun alt 1/4 ünden başlar. Birinci parmağın phalanx proksimalisi ile ikinci metatarsusta sonlanır. M. extensor hallicus longus birinci ve ikinci parmağın extensoru olarak fonksiyon gösterir. N. Peroneus profundus tarafından innerve edilir.

13 6 Musculus Peroneus (fibularis) Longus: Musculus extensor digitorum longus un arkasında ve dış yanında bulunur. Yüzeysel, uzun bir kastır. Tibianın dış kondilinden ve fibulanın üst ucundan başlar. Kirişi medial ve plantar iki kola ayrılır. Medial olanı os tarsale I de, plantar olanı da os tarsale IV te sonlanır. Fascia cruris ve deri ile örtülüdür. Musculus Extensor Digitorum Lateralis: Karnivorlarda m. extensor digitorumun kirişi ile birleşerek beşinci parmakta sona erer. Malleolus lateralisin arkasındaki bir oluktan m. peroneus brevisin kirişi ile birlikte geçer. Kasın kirişi bu oluk içinde vagina tendinis musculi extensoris digitorum lateralis denilen bir kılıfla sarılmış olarak bulunur. Musculus Peroneus (fibularis) Brevis: Sadece Karnivorlarda vardır. Küçük bir kastır. Fibulanın dış yüzünün alt 2/3 ünden başlar. İnce bir kirişle metatarsus V in üst kısmına yapışır. Kirişi tarsus düzeyinde m. peroneus longus un kirişi tarafından çaprazlaşır. Çaprazlaşma düzeyinde m. peroneus brevis in kirişi altında bursa subtendinea m. peronei brevis bulunur. Musculus peroneus (fibularis) brevis articulatio pedis in fleksorudur. N. Peroneus süperficialis tarafından innerve edilir (Dursun, 1998) Tibianın Arka Tarafındaki Kaslar Plantar tarafındaki kaslar yüzeyel ve derin iki gurup oluşturur. Yüzeyel bölümü m. triceps surae (m. gastrocnemius + m. soleus) ve m. fleksor digitorum süperficialis; derin gurubu ise m. popliteus ve m. fleksor digitorum profundus oluşturur. Musculus Triceps Surae: Musculus gastrocnemius ve m. soleus birlikte, m. triceps surae olarak tanımlanmaktadır. M. gastrocnemius bacağın arka

14 7 tarafında yer alan kalın bir kastır. Caput laterale ve caput mediale diye iki başı vardır. Femurun alt ucunun arka iki yanından başlar iki caputun kirişi tibianın ortası düzeyinde birbiri ile birleşerek tek bir tendo oluşturur. Bu tendo m. soleusun kirişi ile birlikte tendo calcaneus communis i şekillendirir ve tuber calcanei ye yapışarak sonlanır. Tendo calcaneus communis in oluşumuna m. biceps femorisin, m. semitendinosus ve m. fleksor digitorum süperficialis in aponörotik uzantıları da katılır. Musculus gastrocnemius ayak ekleminin ekstensoru, articulatio femorotibialis in ise fleksoru olarak çalışır. N. Tibialis tarafından innerve edilir. Musculus soleus köpekte yoktur. Musculus Flexor Digitorum Superficialis: Musculus gastrocnemiusun iki başçığı arasında ve derinde bulunur tuberositas supracondylaristen başlar. Tuber calcanei üzerinde bir başlık şekillendirerek aşağı iner. Kas kirişi ile tuber calcanei arasında bursa calcanei m. flexor digitorum superficialis bulunur. Ayrıca kasın kirişi tarsus düzeyinde, vagina tendinis m. flexoris digitorium superficialis denilen bir kılıfla sarılmıştır. Musculus flexor digitorum superficialis articulatio femorotibialis i ve articulatio interphalangea proksimalis i büker. N. tibialis tarfından innerve edilir. Musculus Popliteus: Tibianın arkasında ve derinde yer alan bir kastır. Femurun dış kondülünün yanından başlar tibianın arka yüzündeki linea m. poplitei de sonlanır. Popliteal damarları örter. Musculus popliteus bacağın içe rotasyonunu sağlar. Aynı zamanda articulatio femorotibialisin fleksorudur. N. tibialis tarafından innerve edilir.

15 8 Musculus Flexor Digitorum Profundus: Tibianın arkasında yer alan uzun bir kastır. M. flexsor digitorum longua, m. tibialis caudalis ve m. flexor hallucis longus tan oluşur. Kirişi, m. flexor digitorum superficialis in kirişinin altında aşağı iner ve phalanx distalisin facies fleksoriasında sonlanır. Kasın kirişi vagina tendinis m. flexoris digitorum profindi denilen bir kılıfla sarılmıştır. Musculus Flexor Digitorum Longus: Tibianın arka ve iç tarafında yer alır. Tibianın arka yüzünün iç tarafından başlangıç alır. Kirişi tarsusun iç yüzünde yer alan kendine özgü bir oluktan geçer. Kasın kirişi vagina tendinis m. flexoris digitorum longi denilen bir kılıfla sarılmıştır. Metatarsusun üst yarımında m. tibialis caudalis ve m. flexor hallucis longus tendolarıyla birleşir. Bu kirişlerin birleşimi, dolayısıyla m. flexor digitorum profundusun kirişini oluşturur ki bu kiriş Karnivorlarda dört veya beş tendo halinde ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci parmakların phalanx distalisine yapışır. Musculus flexor digitorum profundus parmakların flexorudur. N. tibialis tarafından innerve edilir. Musculus Tibialis Caudalis: Tibianın arka yüzünün derinliğinde yer alır. Karnivorlarda ince bir kastır. Tibianın dış kondülünün yanından karnivorlarda aynı zamanda caput fibuladan başlar.. Musculus tibialis caudalis parmakların flexorudur. Karnivorlarda ise ayağın extensorudur. Nervus tibialis tarafından innerve edilir. Musculus Flexor Hallucis Longus: Tibianın arka ve dış yanında yer alır. Tibianın dış kondülünden ve tibianın üst ucundan, genellikle m. tibialis caudalis ile birlikte çıkar. Musculus flexor hallucis longus parmakların fleksoru olarak işlev yapar. Nervus tibialis tarafından innerve edilir. Fascia Cruris: Crus u çepeçevre saran sert ve sağlam bir kastır. Crus tan metatarsusa kadar uzanır. Yüzeysel ve derin iki yapraktan ibarettir. Yüzeysel

16 9 olanı fascia femoralisin devamıdır. Crus un ortası yakınında derin yaprakla birleşerek sonlanır. Derin yaprak regio popliteadan başlar. M. gastrocnemius u örter. Patellanın bağlarıyla birleşerek sona erer. Fascia cruris aşağı doğru iner ve fascia dorsalis pedis adını alır (Dursun, 1998) Tibia ve Fibula nın Vaskularizasyonu Arteria tibialis cranialis, a. poplitea nın iki uç dalından kalın olanıdır. Başlangıçta m. popliteusun altında bulunur. Daha sonra membrana interossea cruris i delerek tibianın ön yüzüne geçer. M. extensor digitorum longus ile m. tibialis cranialis arasında aşağıya iner. Articulatio tarsi den itibaren ayağın ön yüzünde a. dorsalis pedis adıyla devam eder. A.tibialis cranialis seyri sırasında a. genu distalis medialis ile anastomoz yapan a. recurrens tibialis cranialis, tibia ve fibulanın besleyici damarları olan a. nutricia tibia, a. nutricia fibulae yi verir. Arteria tibialis caudalis, a. poplitea nın iki uç dalından ince olanıdır. Seyri sırasında a.nutricia tibia, a. malleolaris caudalis lateralis ve rete calcaneum un oluşumu için rami calcanei leri verir. Vena tibialis cranialis ile v. tibialis caudalis birleşerek v. poplitea yı oluşturur. V. tibialis cranialis tüm evcil memeli hayvanlarda ayağın dorsal kesiminin venöz kanını toplayan v. dorsalis pedis in devamıdır. Vena tibialis caudalis, v. tibialis cranialis den çok daha incedir (Dursun, 1998) Tibia nın İnnervasyonu Nervus Tibialis: Nervus ishciadicus un iki uç dalından kalın olanıdır. Crus un plantarında, a. tibialis caudalis ile birlikte parmakların derin fleksor kasları arasında, biraz daha aşağıda da tendo calcaneus communis ile m. fleksor hallucis longus arasında seyreder. Tuber calcanei nin medial yüzü

17 10 üzerinde uç dalları olan n. plantaris medialis ve n. plantaris lateralis e ayrılır. N.tibialis in dalları: Rami musculares: Genel olarak iki, üç dal olup yelpaze tarzında m. biceps femorisin arka kesimi ile m. semitendinosus ve semimembranosus da dağılır. Nervus cutaneus surae caudalis: Nervus tibialis ten facies poplitea düzeyine çıkan bir daldır. Crus, tarsus ve metatarsus bölgelerinin plantar kesimlerinin derisinde dağılır. Rami cutanei: Tarsus bölgesinin medial kesiminin derisine dağılan dal ya da dallardır. Nervus tibialis in iki uç dalı vardır. Bunlar n. plantaris medialis ve n. plantaris lateralis tir. Nervus plantaris medialis: Nervus tibialis in iki son dalından biridir. N. plantaris lateralise nazaran daha kalındır. A. plantaris medialis ile birlikte seyreder. Nervus plantaris lateralis: Nervus tibialis in iki son kolundan biridir. A. plantaris lateralis ile birlikte seyreder Nervus Peroneus (Fibularis) Communis: Nervus tibialis ten daha ince olan daldır. Musculus biceps femoris in altında n. cutaneus surae caudalis ve n. tibialis ile birlikte seyreder. M. extensor digitorum lateralisin origosu düzeyinde n. peroneus (fibularis) superficialis ve n. Peroneus (fibularis) profundusa ayrılır. Nervus peroneus (fibularis) superficialis: Başlangıçta m. extensor digitorum longus ile m. extensor digitorum lateralis arasında seyreder. Metatarsusun üst ucu düzeyinde Karnivorlarda n. digitalis dorsalis communis II-III-IV olmak

18 11 üzere üç dala ayrılarak sonlanır. n. peroneus (fibularis) superficialis diz ekleminin ve metatarsusun dorsolaterali ile parmakların dorsal kesiminin derisini innerve eder. Nervus peroneus (fibularis) profundus: Tibianın ön yüzü lateralinde a. tibialis cranialis ile birlikte seyreder. Karnivorlarda n. metatarseus dorsalis II-III-IV olmak üzere üç dala ayrılır (Dursun, 1998) Tibia Kırıklarının Sınıflandırılması ve Sağaltım Seçenekleri Tibia kırıkları çok değişik formda görülebilir ve bunların sağaltımında farklı yöntemlerden söz edilebilir (Brinker ve ark. 1984) Proksimal Tibia Kırıkları Tuberositas Tibia nın Avülzyon Kırıkları Çoğunlukla genç hayvanlarda (10 aylıktan küçük) görülür ve insidensi düşüktür. Genç hayvanlarda büyüme sırasında tuberositas tibia ayrık haldedir. Hayvan kemiksel gelişimini tamamladıktan sonra kemiksel bağlantı gerçekleşir (Unger ve ark. 1990; Olmstead 1995; Aslanbey 1996; Piermattei ve Flo, 1997; Pope 1998). Konservatif sağaltım: Klinik olarak avulse olan tuberositas tibia, palpasyonda proksimale disloke olarak hissedilir. Patella sulcus trochlearis de normalden daha dorsalde bulunur. Ayrılmış olan tuberositas tibia yı orijinal pozisyonuna getirmek ve musculus quadriceps femoris in çekme gücünü yenmek için diz eklemi ekstensiyon pozisyonuna getirilerek bandaj uygulanır. Erken redüksiyon ve rijit fiksasyon başarılı bir sağaltım için önemlidir (Unger ve ark. 1990; Olmstead 1995; Piermattei ve Flo; 1997).

19 12 Operatif sağaltım: Patella, lig. patella ve tub. tibia nın medial veya lateralinden parapatellar longitudinal bir ensizyon yapılır (Unger ve ark. 1990; Pardo 1994; Sağlam ve Kaya 2004). Diz eklemi ekstensiyona getirilip, bir kanca veya benzer bir aletle tuberositas tibianın yukarısındaki ligament tutulur ve tüberkül nazikçe orijinal pozisyonuna çekilir. Bu gerdirme işlemi musculus quadriceps femoris in spastik kontraksiyonunu yenmek için gereklidir. Daha sonra tub. tibia uygun metodlardan biriyle sabitlenir. Metotlar aşağıdaki şekilde sıralanabilir. 1. Non-absorbable dikiş materyali ile kemik-ligament dikişi uygulaması 2. İki kirschner teli kullanarak 3. İki adet paslanmaz çelik tel dikiş atarak 4. Kansellöz kemik vidası ve pin kullanarak 5. Germe bandı kullanarak Bunlar arasından önerilen teknikler ise kemik ligament dikişi ve germe bandı uygulamasıdır (Candaş ve ark.1988; Boane ve Johnson 1990; Aslanbey 1996; Brinker ve ark. 1997; Conzemius ve Swainson, 1999). Post-operatif bakım: Bu dönemde, ilk iki hafta genellikle ek destek (thomas splint) gereklidir. Ayrıca iki üç hafta süresince egzersiz kısıtlamasına gidilmelidir (Kaya, 2005 ) Proksimal Büyüme Plağını İçeren (Physeal) Tibia Kırıkları (Salter-Harris Kırıkları) : İmmatür hayvanlarda görülür. Bu hayvanlarda kemikler genu eklemini destekleyen ligamentlerden daha zayıftır. Salter- Harris tip 1 ve 2 kırıkları en fazla görülen kırıklardır. Genellikle tüm epifizi içerir ve dislokasyon caudo-lateral yönde eğimli olup tibia gövdesine dayanır. Ligamentlerin zedelenmesi (lig. collaterale lat.) bu lezyona eşlik eder. Eğer kırık redükte edilmez ise eklem fonksiyonları etkilenir (Piermattei ve Flo, 1997).

20 13 Konservatif sağaltım: Deplasman göstermeyen ya da redüksiyon gerektirmeyen hafif deplasmanlı kırıklarda immobilizasyon amacıyla üç hafta süreyle thomas splint uygulanır. Splint bacağın ayakta durma pozisyonundaki açılarda uygulanır. Splintin ıslanması ve gevşemesi önlenmelidir. Aksi takdirde iyileşme gecikir ya da kusurlu kaynama oluşur (Candaş ve ark.1988; Kaya 2005; Olmstead 1995; Butterworth 1998 ). Operatif sağaltım: Birçok olguda operatif yaklaşım gereklidir. Proksimal tibia nın cranio-medial yönü boyunca longitudinal bir deri ensizyonu yapılır. Bazı durumlarda ensizyon cranio-lateralden de yapılabilir. Genu ekleminin fleksiyonu kırığın reduksiyon ve fiksasyonu için gerekli olan bölgesel açıklığı sağlar (Schrader, 1994; Piermattei ve Flo, 1997; Pope 1998; May 1998; Kaya ve ark ). Fascia ve yumuşak dokuların küt diseksiyon yöntemi ile separasyonunun ardından yumuşak bir elevasyonla disloke olan epifiz anatomik pozisyonuna getirilir. Eğer fibula da kırılmış ise lateral yüzeyin restorasyonunda fibulanın redüksiyonu da gerekli olmaktadır. Fiksasyonda aşağıdaki yöntemler uygulanabilir (Piermattei ve Flo, 1997). 1. Epifizden distal tibiaya doğru bir ya da birden fazla pinin çapraz olarak uygulanması 2. Kansellöz vida uygulaması (bu metot kemiksel gelişimini tamamlamış ergin hayvanlarda endikedir). 3. Bir ya da daha fazla kansellöz kemik vidasının transversal doğrultuda uygulanması (bu impact dişlenmiş- kırıklarda endikedir). 4. Buttres plağı uygulamaları. Post-operatif bakım: Bölgenin kapatılmasını takiben eksternal immobilizasyon endike olur ve iyileşme süresince aktivite kısıtlaması

21 14 uygulanır (Candaş ve ark.1988; Egger 1993; Olmstead 1995; Butterworth 1998; Conzemius ve Swainson 1999) Proksimal Uç Kırıkları: Bunlar genellikle proksimal fragmentin kısa olduğu transversal veya oblik kırıklardır. Eğer proksimal uç disloke olursa genellikle yönü distale doğrudur (Piermattei ve Flo,1997; Pope 1998). Proksimal metafiz veya diyafiz kırıkları genellikle oblik ve parçalıdır ve çok sayıda küçük fragment içerir (Brinker ve ark. 1984). Konservatif sağaltım: Kapalı redüksiyon sonrası thomas splint uygulaması yapılabilir (Piermattei ve Flo; 1997). Operatif sağaltım: Genellikle açık redüksiyon endikedir. Böyle durumlarda İM pin, Rush pini, kemik plağı (T plak) veya kansellöz kemik vidası uygulanabilir. Eğer fibulanın proksimal ucu kırılmış ve ayrılmış ise lig. collaterale laterale buraya yapıştığından tekrar anatomik pozisyonuna getirilmesi gerekmektedir (Piermattei ve Flo; 1997). Post-operatif bakım: Bölgenin kapatılmasını takiben eksternal immobilizasyon endike olur ve iyileşme süresince aktivite kısıtlaması uygulanır (Candaş ve ark.1988; Unger ve ark. 1990; Schrader 1994; Olmstead 1995; Conzemius ve Swainson 1999; Sağlam ve Kaya 2004 ) Diyafizer Tibia Kırıkları Tibia diyafizer kırıklarının ideal redüksiyonu ve fiksasyonu sağlanır ise fibula diafizer kırıklarına yönelik operatif müdahaleye gerek yoktur. Tibia kemiğinin çevresinin çok az yumuşak dokuyla sarılmasından dolayı açık tibia kırıklarının insidensi, diğer uzun kemiklerin açık kırıklarına oranla daha fazladır. Tibia kırıklarının yeterli fiksasyonu sağlanır ise kaynamaları diğer uzun kemiklerin kaynama süresini geçmez ve kaynama gecikmesi ile

22 15 kaynamama olgusunun gelişme olasılığı azdır. Proksimal ve distal metafiz bölge kırıkları da diyafizer kırıklar içinde değerlendilebilir Fibula kırıkları da daima oluşabilir. Proksimal fibula ya da lateral malleusu içermeyen fibula kırıklarının onarımı endike değildir (Brinker ve ark. 1984; Boane ve Johnson 1990; Denny 1993; Egger 1993; Olmstead 1995; Aslanbey 1996; Brinker ve ark. 1997; Pope,1998). Konservatif sağaltım: Yaş ağaç kırıkları, bazı stabil kırıklar ve çok genç hayvanlardaki kırıklar thomas splint, destekli bandaj veya her ikisi de kullanılarak sağaltılabilir (Piermattei ve Flo;1997). Operatif sağaltım: Tibia diafizer kırıkları için crista tibialise paralel olan longitudinal cranio-medial bir ensizyon gerekmektedir. Bu ensizyon hattının altından n. ve v. saphenous medialis açığa çıkarılır. Dikkatli diseksiyon yapılarak tibianın orta 1/3 ünden oblik olarak geçen n. ve v. saphenous un zarar görmesi önlenir. Rijit internal fiksasyon sağlayan yöntemlerin uygulanmasının birçok avantajı vardır ki; bunlardan birisi de iyileşme sürecinde genu ve tarsal eklemin immobilize edilmesine gerek duyulmamasıdır (Brinker ve ark. 1984; Boane ve Johnson 1990; Denny 1993; Egger 1993; Olmstead 1995; Brinker ve ark. 1997). İntrameduller Pin Uygulaması: Tibial kırıklarda İM pin uygulamasının en önemli kusuru bu teknikte kırık hattında rotasyonun önüne geçilememesidir. Bu teknikle, tibianın transversal, kısa oblik ve az sayıda parça içeren kommunitif kırıkları sağaltılabilir (Brinker ve ark. 1984; Denny 1993; Egger 1993; Olmstead 1995). Pin tibianın proksimal ucundan uygulanmalıdır. Eğer kapalı redüksiyon yapılabilme şansı varsa, az bir manüplasyon ve yumuşak doku travması oluşumuyla kapalı pin tekniği denenebilir. Aksi takdirde açık redüksiyon endikedir (Boane ve Johnson 1990; Fossum 1997; Piermattei ve Flo. 1997).

23 16 Fiksasyon yapılırken diz eklemini fleksiyonda tutarak pin patellar ligamentin medial sınırından uygulanmalıdır. İnsertion noktası tuberositas tibianın caudaline doğru belirlenirse IM pinin medüller kanal dışında kalan ucu ekstremitenin ve genu ekleminin tam olarak ektensiyona getirilmesine engel olur (Schrader 1994; Piermattei ve Flo,1997; Sağlam ve Kaya 2004). İntra Meduller Pin ve Yarım Kirschner Splint: Stabil olmayan kırıklarda IM pin ile birlikte Kirschner splint uygulanarak rotasyonel güçlere karşı direnç sağlanmış olur. Splint bacağın medial yüzünden uygulanır. Her segmente en az bir pin gelecek ve her iki korteksten geçecek şekilde uygulanır ve klemplerle 35-45º lik açıyla birbirine bağlanırlar. Primer kallus oluşumundan sonra splint (yaklaşık 3 hafta) ve klinik kaynamayı takiben de İM pin çıkarılır (Brinker ve ark.1984; Denny 1993; Olmstead 1995; Butterworth 1998; Conzemius ve Swainson 1999). İntra Meduller Pin ve Serklaj veya Kemik Vidası: Genelde oblik, spiral ya da kelebek kırıklarında tercih edilirler. Medial yaklaşımı takiben açılan kırık bölgesi kemik tutan forcepslerle redükte edildikten sonra İM pin uygulanır. Bu uygulamayı takiben spiral veya oblik kırıklarda kırık hattı boyunca veya parçalı kelebek kırıklarında fragmanın tibia gövdesine tespitinde, 2-3 tam ya da hemiserkilaj uygulaması veya interfragmanter kompresyon prensibiyle kortikal kemik vidası uygulaması genellikle büyük ırk köpeklerde tercih edilen yöntemlerdir. Klinik kaynamayı takiben pin çıkarılırken serklaj ve vidalar yerinde bırakılır (Brinker ve ark. 1984; Denny 1993; Piermattei 1993; Piermattei ve Flo, 1997). Eksternal Fiksatör: Tibianın tüm şaft kırıkları yanında, gecikmiş kaynama, kaynamama ve korrektif osteotomilerde kullanılabilir. Splint bacağın medial yüzüne uygulanır. Böylece yürümeyi engellemediği gibi etrafa da takılmaz. Eğer mümkünse pinler aynı düzlemde uygulanarak ortak bir bağlayıcı rod ile sabitlenmelidir (Piermattei 1993; Fox ve ark.1995; Kaya ve ark. 2004).

24 17 Bu splint uygulaması pratikte; gecikmiş, enfekte ve parçalı kırıkları da kapsayan tüm tibial diyafizer kırıklarında kullanılabilir. Fiksatörler tibia ya her yönden uygulanabilir çünkü kemiğin hem medial hem lateral yüzü kullanıma açıktır. Tip I splintleri bacağın medial yüzüne yerleştirilir. Bu pozisyonda çarpılma, takılma ya da yürümeye engel olması söz konusu olmaz. Fiksasyon pinlerinin aynı düzlemde yer aldığı ve tek bir bağlantı barının kullanıldığı Tip I-A tek düzlemli splintler; kemikle fiksatör arasında yük paylaşımı olan basit, parçalı kırıklarda ve iskelet yapısı olgunlaşmamış hastaların çoğu kırıklarında kullanılabilir (Piermattei ve Flo, 1997; May 1998). Tip II-A ve I-B, bilateral tek düzlemli splintler yük paylaşımı olabilen redükte edilemeyen kompleks kırıklarda endikedir. Tip I-B iki düzlemli ve tip III bilateral iki düzlemli splintler distal ya da proksimal segmentin çok kısa olduğu durumlarda kullanılır (Piermattei ve Flo; 1997). Şekil 1.3. Kirschner-Ehmer eksternal fiksatör tiplerinin tibia kırıklarında uygulanışı (Gemmill ve ark. 2004)

25 18 Tibia kırıklarında eksternal fiksatör kullanımının en önemli avantajı; splintin kapalı ya da sınırlandırılmış açık girişimin redükte edilerek biyolojik osteosentezin teşvik edilmesidir. Kurus bölgesini çevreleyen kas dokusunun az olması, kapalı redüksiyonun humerus ya da femura göre çok daha kolay tatbik edilmesine olanak verir. Kapalı redüksiyonda her tip fiksatör kullanılsa da tip II splintin özel uygulama durumu vardır. İlk olarak proksimal ve distal fiksasyon pinleri kemiğe 90 açıyla yerleştirilecek olursa bunlar frontal düzlemde redüksiyona görsel rehber olur ve paralelliklerini korudukları sürece bu düzlemde açısal deformasyonu azaltır. Buna ek olarak gerektiğinde redüksiyonda kırık hattın distraksiyonuna destek elemanı olarak kullanılabilir. Eğer redüksiyonu kapalı gerçekleştirilen zorlukla karşı karşıya kalınırsa sınırlı açık girişim tibianın direk gözlemlenerek redüksiyonuna olanak sağlar. Fakat kırık bölgesinde yapılan hasarın minimumda tutulması kırık segmentlerinin vaskülarizasyonunun korunması anlamına gelir (Lipowitz ve ark. 1993; Kaya ve ark.2004). Açık girişim, minimal yumuşak doku travması ile yerleştirilebilen Kirschner telleri ya da lag vidaları gibi yardımcı fiksasyon elemanlarının kullanımını mümkün kılar. Eksternal fiksatör, segmentlerinin kontamine sahayla direk temas olmadan ya da metalik fiksasyon materyalleri yerleştirilmeden redüksiyonu gerçekleştirebildiğinden açık kırıklarda eksternal fiksatör kullanımı mümkündür. Diğer yandan bu tür bir uygulama için çok az bir gerekçe bulunsa da eksternal fiksatör diğer ek fiksatör elemanlarıyla (serklaj teli, lag vidası, intra medullar pin ) kombine kullanıma da açıktır. Tibia üzerindeki fiksatörün fonksiyon üzerine olumsuz etkileri yoktur. Sonuçta en iyi görünen, kırık için en uygun fiksatörün kullanılmasıdır (Roe 1998; Conzemius 1999).

26 19 Kemik Plakları: Kemik plakları multiple ve kompleks karakterdeki kırıklarda ve de büyük ırk olup uysal olmayan hayvanlarda ilk tercih edilen fiksasyon materyalidir. Genellikle kemiklerin medial yüzlerine uygulanırlar. Ayrıca kırık hattına kompresyon uygulama gibi avantajları da vardır. Kırık dökümantasyonlarının değerlendirilmesi açıkça göstermiştir ki, en başarılı klinik sonuçların internal fiksasyon metodu olarak plak uygulaması sonrasında alındığı belirlenmiştir. Plaklar parçalı ve korrektif osteotomileri de kapsayan çoğu tibial gövde kırıklarında kullanılabilir (Piermattei 1983; Piermattei ve Flo, 1997; Butterworth 1998; Kaya 2003). Kemik plakları ve eksternal fiksasyon arasında yapılacak seçim birçok açıdan yalnızca cerrahın bireysel tercihine bağlıdır. Plaklar genellikle kemiğin medial ya da craniomedial yüzeyine yerleştirilir. Plağın medial korteks eğimine tam uyum sağlaması için şekillendirme işlemi çok önemlidir. Plağın kemik kontürüne göre bükülmediği durumlarda, tibia ve bacağın distal kısmının belirgin deformitesi ile sonuçlanır. Çoğunlukla plağın distal ucu bükülme eğilimindedir. Maliyetinin intrameduller pinlere göre daha yüksek olması, daha invaziv bir yaklaşım gerektirmesi, periostun diğer tekniklere göre daha çok zarar görmesi ve uzaklaştırılması için tekrardan invaziv bir operasyon gerektirmesi gibi dezavantajlarına rağmen birinci derece kemik iyileşmesi sağlaması, kırık hattında interfragmental kompresyonun en yüksek olduğu teknik olması, olguların ilgili ekstremitelerini diğer tekniklere göre daha kısa sürede kullanmaya başlamaları plak uygulamalarının tercih edilebilirliğini arttırmaktadır Distal Tibia Kırıkları Distal Tibial Epifiz Ayrılması: Genellikle immatür hayvanlarda rastlanır. Olgunun durumuna göre redüksiyon ve fiksasyon farklılıklar gösterebilir. Bazen redüksiyon; traksiyon, karşı traksiyon ve manipulayon yapılarak sağlanabilir. Bunu takiben uygulanacak bandajda tarsal eklem

27 20 normal ayakta durma açısından biraz daha fazla fleksiyonda bandaja alınır. Bandaj ayağı alttan tam olarak kapatırken üstten genu eklemini içine alacak şekilde olmalıdır (Piermattei ve Flo, 1997; Conzemius, Swainson 1999; Kaya 2003). Bazı durumlarda açık redüksiyon tek seçenektir. Bu durumda medialden longitudinal bir ensizyon yapılır. Kırığın redüksiyonundan sonra yumuşak dokular dikilir ve destekli bandaj uygulanır. Bazı olgularda daha rijit bir fiksasyon endikedir. Medial ve lateral malleuslardan diagonal olarak uygulanan iki küçük çapraz pinle fiksasyon sağlanır. Bunu takiben destekli bandaj uygulanır. Başka bir fiksasyon metodu da İM pin uygulamasıdır. Anterograd ya da retrograd olarak proksimal uçtan uygulanan çivi distal epifizer bölgeye kadar yollanır. Distal bölgedeki pin çok kısadır, onun için bandajın yeterli immobilizasyonu sağlanması gerekmektedir (Egger, 1993., Dixon ve ark , Sağlam ve Süer, 1996). Alternatif bir metod olarak trans-talo-tibial çivileme uygulanabilir. Bu çivilemede dikkat edilecek önemli bir nokta da çivileme sırasında topuk ekleminin ayakta durma sırasındaki açısında olmasıdır. Fakat bu tekniğin eklem yüzlerine zarar vereceği unutulmamalıdır. Ayrıca pin çıkarılıncaya kadar sağlam destekli bir bandaj uygulaması sürdürülmelidir (Candaş ve ark , Aslanbey, 1996., Piermattei ve Flo; 1997). Post-operatif bakım: Hangi immobilizasyon tekniği kullanılırsa kullanılsın kaynama gerçekleşene kadar aktivite kısıtlamasına gidilmelidir. Pinler kallus geliştikten sonra (yaklaşık 3 hafta) uygulanmış olan İM pin ve çapraz çiviler çıkarılmalıdır. Klinik kaynama sağlanana kadar eksternal fiksasyon sürdürülmelidir.

28 Medial ve Lateral Malleolus Kırıkları: Malleolusların tek ya da beraber kırıkları tarso-crural eklemde instabiliteye, bu da subluksasyona veya dislokasyona neden olur. Tarsal bölgedeki kırıkların sağaltımında dikkat edilecek iki nokta vardır. Bunlar: 1. tarsal eklemin bütünlüğünün korunması 2. tibia ve tibio-tarsal eklemlerde ağırlık binen yüzeylerin anatomik konumunda fiksasyonun sağlanması(piermattei ve Flo, 1997; Pope 1998). Tarsal eklem fonksiyonel olarak bir düzlemde fleksiyon ve ekstensiyon hareketi yapan bir menteşeden farksızdır. Bu eklem erkek ve dişi ilişkisindedir. Dişi kısmı lateral malleolus, tibianın distal artiküler yüzeyi ve medial malleolus oluştururken; erkek kısmı tibio-tarsal kemiğin trochleasını oluşturur. Sağaltım: Malleolusların intraperiosteal ve deplase olmamış olan kırıkları genellikle koaptasyon splintleri ile fikse edilir. Eğer deplasman varsa bunu internal fiksasyon yapmaksızın tam anlamıyla sağaltımı mümkün değildir. Birçok olguda rijit fiksasyon en iyi şekilde kemik vidaları kullanılarak sağlanır. Vidalar genellikle orta ve büyük ırk köpeklerde kullanılırken, küçük ırk köpeklerde ve kedilerde Kirschner pinleri tercih edilir. Vida ve pinler yukarı doğrultuda, her iki korteksi geçecek şekilde uygulanır. Kopan ligamentler dikiş materyali ile onarılabilir. Operasyondan klinik kaynama süresine kadar geçen dönemde bandaj uygulaması sürdürülmelidir (Boane ve Johnson, 1990., Olmstead 1995., Brinker ve ark. 1997). Konuyla ilgili kaynaklar, genellikle köpeklerde tibia kırıkları ve sağaltımı üzerine yoğunlaşmaktadır. Bu klinik çalışmada, kedilerde belirlenen tibia kırıklarının etiyolojisi, Unger-Montavan-Heim skalasına göre sınıflandırılması, oluşan kırık tipine ve lokalizasyonuna göre uygulanabilecek fikzasyon yöntemleri ve sağaltım sonuçlarının klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır

29 22 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. GEREÇ Çalışma Materyalini Oluşturan Hayvanlar Çalışma materyalini; Şubat 2004 Şubat 2006 tarihleri arasında, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı, Ortopedi ve Travmatoloji Bilim Dalı Kliniği ne getirilen, klinik ve radyografik muayeneleri sonrasında tibia kırığı tanısı konulan değişik ırk, yaş ve cinsiyete sahip 20 kedi oluşturdu Operasyon Seti ve Yardımcı Aletler Çalışmada, rutin yumuşak doku ve ortopedi setleri, ayrıca fikzasyon materyali olarak da olgunun yaş, vücut ağırlığı ve kırığın tipine göre belirlenen çeşitli boy ve çaplarda Steinmann ve Kirschner pinleri, plaklar, eksternal fiksatörler, kortikal ve spongioz vidalar kullanıldı YÖNTEM Preoperatif Değerlendirme Yapılan klinik muayenelerde tibia kırığı tanısı konulan tüm hastaların kırık tipinin belirlenmesi için A/P ve M/L doğrultusunda iki yönlü radyografileri alındı. Kırıklar Unger-Montovan-Heim kırık değerlendirme skalasına göre sınıflandırıldı (Şekil 2.1.).

30 23 Şekil 2.1. Tibia kırıkları için Unger-Montavan-Heim in değerlendirme skalası (Unger ve ark.,1990) Uygun pozisyon verilmesi esnasında güçlük yaşanılan bazı hırçın ya da hareketli olguların radyografileri alınırken intramuskuler (İM) olarak 1-2 mg/kg dozunda uygulanan Xylazine HCl ile sedasyon sağlandı (Alfazyne, 20 mg/ml, Alfasan). Kırığın tipi ve yapısı ile ilgili değerlendirmelerden sonra hastanın yaşı ve vücut ağırlığı göz önünde bulundurularak uygulanacak operasyon tekniği ve implant belirlendi Operasyon Setinin ve Olgunun Operasyon İçin Hazırlanması Hasta sahiplerine, operasyona alınacak hastaya operasyondan önce 24 saat süreyle herhangi bir gıda vermemeleri öğütlendi. Operasyon setleri ve kullanılacak aletler, kuru sterilizatörde 155 C de 30 dk. süreyle sterilize edildi operasyon için hazırlandı.

31 Anestezi Uygulaması ve Operasyon Bölgesinin Temizliği Olguların 2-3 mg/kg dozunda Xylazine HCl nin (Alfazyne, 20 mg/ml, Alfasan) IM olarak uygulanmasıyla yapılan premedikasyonu takiben, 10 mg/kg dozunda Ketamin HCl (Alfamine,100mg/ml, Alfasan) ile genel anestezisi sağlandı. Anestezi uygulanmasından sonra tibia bölgesi ortaya çıkacak şekilde art. genu ve art. tarsi yi içine alan bölgenin kılları, proksimalde femur un orta 1/3 ünden distalde metatarsuslara kadar traş edildi. Hastalar uygulanacak olan tekniğe bağlı olarak sırt üstü ya da tibia ya medialden yaklaşılabilecek şekilde lateral pozisyonda yatırıldıktan sonra operasyonları gerçekleştirildi. Operasyon bölgesinin önce %10 bezalkonyum klorür (Zefiran, İlsan) daha sonra da % 10 luk iyot solüsyonuyla (Batticon, Adeka) dezenfeksiyonu sağlandı. Bu işlemden sonra bölge steril serviyetlerle sınırlandırıldı ve traş bölgesinin distalinde kalan kısım daha önce sterilize edilmiş olan steril sargı bezleri ile sarıldı Tibia ya Medial Yaklaşım Medial yaklaşımda; proksimalde tuberositas tibia nın medialinden başlanan ensizyon, kemik hattının orta çizgisini takip eden bir kavis verilerek korteksin orta kısmına kadar uzatıldı. Daha sonra caudale doğru kavislendirilen ensizyon, malleus medialis te sonlandırıldı. Deri altı bağ doku da aynı hattan ensize edildi. Bu bölgede seyreden a., v., n. sapheneus un korunmasına özen gösterildi. Kemik korteksinin medial yüzü boyunca yapılan fasciae cruralis ensizyonu ile kemik ortaya çıkarıldı İntrameduller Pin Uygulaması Anterograd (Normograd) İM pin uygulaması: Hastaya sırt üstü yatar pozisyon verilip, diz eklemine doğru açıda fleksiyon hareketi yaptırılması

32 25 avantaj sağlar. Daha sonra tuberositas tibia nın proksimalinden uygulanan deri ensizyonunu takiben area intercondylaris medialis in cranial ucu açığa çıkarıldı. Tuberositas tibia nın cranial yüzünden, tibia nın kondülüs medialis ine yakın olacak şekilde proksimal ucundan girildi. Pin girişi fazla caudalden yapılırsa pin, femoral kondülün hareketine engel teşkil edeceğinden diz ekleminin tam fleksiyonuna izin vermez. Şekil 2.2. Tibia ya normograd pin uygulaması (Piermattei ve Flo, 1997) Pin, tibia nın medial hattına doğru yönlendirilip hafifçe mediale ve caudale doğru açılandırıldı. Medullar kanala girildikten sonra ilerlemede zorlanma ve sürtünmenin hissedilmesiyle pinin medial kortekse dayanmış olduğu anlaşıldı. Bu noktada, matkap hareketine son verilip yalnızca itilerek pinin hafifçe eğilmesi ve medial korteks yüzeyinden kayarak ilerlemesi sağlandı. Pinin eğilmesi gerektiğinden, kullanılacak pinin çapının normalde kullanılacak olandan daha ince (medullar kanal çapının %50 si kadar) seçilmesine özen gösterildi. Eğer pin, eğilmesine olanak vermeyecek kadar kalın olursa, tibia nın normal S kıvrımını düzleştirerek distal tibia ve topuk ekleminin valgus angulasyonuna neden olur. Distal kısma gelindiği zaman, matkaba basınçlı, ileri dönüş hareketleri yaptırılarak pinin, metafizin trabeküler kısmına oturması sağlandı. Malleus medialis in palpasyonu derinliği anlamak için rehber vazifesi gördü.

33 26 Pin; proksimal kısmından, cranio mediale doğru bükülüp pin kesici ile kesildi. Pinin kalan kısmı pin çakıcı ve çekiç yardımıyla orijinal yerine getirilirdi. Bu pinin proksimal ucunun, diz ekleminin hareketini engellememesini sağlarken çıkarılması için gereken çıkıntıyıda korudu. Pinin çapı eğilmeye izin verecek ölçüde ince olduğundan pin istenilen derinliğe ilerletildi. Retrograd IM pin uygulaması: Bu uygulamada, kırık bölgesine medial yaklaşımı takiben, kırık uçlarında gerekli düzeltmeler yapıldı. Daha sonra, medüllar kanala uygun çapta seçilen çivi, kırık ucundan proksimal fragment içine sokularak ilerletildi. Çivi ucu kemiği delip ekleme yakın yerden dışarı çıkarılarak deri altında hissedildi. Burada deriye küçük bir ensizyon yapıldı, çivi dışarı doğru çekildi. Çekilme işlemi; proksimal fragmentin proksimal kısmında çivinin uzunluğu 1 cm kalana kadar sürdürüldü. Bu aşamada, fragment uçlarına açılanma pozisyonu verilerek, uygulanan basınç ile redüksiyon sağlandı. Bu kez, proksimal fragmentin meduller kanalından geçirilen çivinin dışta kalan ucundan çakılarak distaldeki fragment içine yerleştirilmesi sağlandı. Kısaca retrograd teknikte; çivi önce üstteki fragment içine sokuldu, kırığın redüksiyonundan sonra da çivi ters yönde itilerek distaldeki fragment içine yerleştirildi.

34 Kemik Plağı ve Eksternal Fiksatör Uygulamaları Olgularda, parçalı kırıklarda kırık hattında oluşacak kompresyon güçlerini önlemek ve nötralizasyonu sağlamak amacıyla kemik plağı ve Tam Kirschner Ehmer Splint (KES) eksternal fikzatöründen yararlanıldı. Kemik Plağı Uygulamaları: Kemik plakları tibia kemiğine medial yüzden uygulandı. Tibia da şekillenen kırığın ve hayvanın büyüklüğüne göre boyutları belirlenen mini titanyum plaklar kullanıldı. Kullanılan plaklar 6-8 delikli olarak belirlendi. Plak uygulaması sonrasında ilgili ekstremite 10 gün süre ile destekli bandaja alındı. Olgunun ekstremitesini erken kullanımına izin verildi. Postoperatif dönemde plak uygulaması yapılan olgularda herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Plaklar radyografik kontrollerde kırık kaynamasının tamamlandığı belirlendikten sonra (postoperatif 2 ay) bölgeden operatif girişimle uzaklaştırıldı. Eksternal Fiksatör Uygulamaları: Altı olguda gözlenen kırık tipinde ise Tam KES eksternal fiksatör uygulaması yapıldı. Bu operatif teknikte proksimal ve distal fragmanların her birine en az iki Kirschner pini transversal olarak yerleştirildikten sonra bunlar perkutan rodlarla tespit edildi. Posteperatif olarak bandaj uygulaması yapılmadı fakat operasyon yarasında ve pin diplerinde enfeksiyon gelişimini önlemek için parenteral antibiyotik uygulamaları yanında antibiyotik sprey preperatlardan yararlanıldı. Operasyon yarasının dikişleri alındıktan sonra da; pin diplerine bu preperatlardan gün aşırı koruma amaçlı uygulandı. Kırık iyileşimi tamamlandıktan sonra eksternal fiksatörün uzaklaştırılması sırasında pin deliklerine enjektörle girilerek lokal gentamisin uygulaması pinin geçtiği her düzeyde uygulandı (deri altı ve medüller kanala). Eksternal fikzatörün ve pinlerin uzaklaştırılmasını takiben ekstremiteye desteksiz yumuşak bandaj 3-7 gün süre ile uygulandı. Bandaj uzaklaştırılması sonrasında pin kanalarının kapanıp kapanmadığı ve enfensiyon gelişimi yönünden klinik kontrolleri yapıldı ve olgu izlemeden çıkarıldı.

35 Postoperatif Uygulamalar Postoperatif olarak tüm olgulara lokal antibiyotik olarak 3-5mg/kg dozunda rifamycin (Rifocin 250mg/ml ampul, Aventis Pharma ) subkutan (SC) uygulandı. Kemiksel gelişimini tamamlamamış olan olgularda parenteral antibiyotik olarak da 8.75 mg/kg/gün dozunda klavulonik asitle güçlendirilmiş amoksisilin (Synulox,40ml enj. flakon, Pfizer) SC, 5 gün süreyle kullanıldı. Kemiksel gelişimini tamamlamış olgularda ise 5 mg/kg/gün dozunda enrofloxacin (Baytril-K %5 enj flakon, Bayer) SC, 5 gün süreyle kullanıldı. İntramedullar pin uygulaması yapılan olgularda 3 hafta ve plak uygulaması yapılan olgularda ise 10 gün süreyle, ilgili ekstremite destekli bandaja alındı. Olguların postoperatif 1. hafta, 2.hafta, 1. ay ve 3. ayda radyolojik muayeneleri yapıldı.

36 29 3. BULGULAR Kedilerin tibia kırıklarında intramedüller pin (İM), serklaj, plak ve eksternal fiksatör ile yapılan sağaltımlar sonucunda elde edilen bulgular preoperatif ve postoperatif olmak üzere iki kısımda incelenmiştir Preoperatif Bulgular Bu çalışma kapsamında bulunan kediler ırk yönünden değerlendirildiğinde, büyük çoğunluğu (10 adet, % 50) melez kediler oluştururken, geriye kalan olgular sırayla tekir ( n=6, % 30), van kedisi (n=1, % 5), siyam (n=1, % 5), iran (n=1, % 5) ve ankara kedisi (n=1, % 5) dir. Cinsiyet yönünden yapılan değerlendirmede 11 olgunun dişi (% 55), 9 olgunun ise erkek (% 45), olduğu saptandı. Anemnez doğrultusunda yapılan etiyolojik değerlendirmede, 18 olguda görülen tibia kırıklarının şekillenme nedeninin yüksekten düşme, 2 olguda ise trafik kazası olduğu belirlendi. Olguların yaşları yönünden yapılan değerlendirmede 20 olgunun 1,5 aylık ile 8 yaş arasında (0rtalama 2,5 yaş ) olduğu belirlendi. Klinik muayenelerde, olguların tümünde kırığın şekillendiği bölgeye yapılan manüplasyonda ağrı ve anormal hareketliliğe eşlik eden duruş ve yürüyüş bozuklukları gözlendi. Yapılan radyolojik muayeneler sonucunda, Unger-Montovan-Heim in tibia kırıkları için belirtilen kırık değerlendirme skalasına göre diyafizer tibia kırıklarının değerlendirilmesinde olguların 5 tanesinde tip A2 kırığı (% 25), 3 tanesinde tip B1 kırığı (% 15), 2 tanesinde tip A3 kırığı (% 10), 2 tanesinde tip C1 kırığı (% 10),1 tanesinde tip A1 kırığı (% 5), distal tibia kırıklarının

37 30 değerlendirilmesinde ise 4 tanesinde tip A1 kırığı (% 20), 3 tanesinde tip A2 kırığı (% 15), gözlendi. Bu klinik çalışmada Şubat 2004 Şubat 2006 tarihleri arasında izlenen olgu serisinde proksimal tibia kırıklarına rastlanmamıştır Postoperatif Bulgular Açık cerrahi redüksiyonun uygulandığı 20 olgunun 8 inde intrameduller pin (% 45), 6 sında eksternal fiksatör (% 25), 3 ünde intrameduller pin + serklaj ve 3 ünde de plak (% 15) uygulaması ile fiksasyon yapıldı. Postoperatif dönemde, operasyonun gerçekleştirildiği ekstremitelere; intrameduller pin, intrameduller pin + serklaj uygulaması yapılan 11 olguda 3 hafta süre ile ve plak uygulaması yapılan 3 olguda ise 10 gün süre ile destekli bandaj uygulandı. Tam Kirschner Ehmer Splint (KES) uygulaması yapılan olgularda ekstremiteye rodları, pin geçiş bölgelerini ve operasyon yarasını korumak için bir hafta süreli pansuman uygulaması dışında herhangi bir bandaj uygulaması yapılmadı. Olgular klinik olarak ekstremitesini kullanabilme ve kullanım sırasında gözlenebilecek topallıklar yönünden aşağıdaki kriterlere göre sınıflandırıldı: Mükemmel: Topallık olmadan basabilme, İyi: Egzersiz sonrası hafif topallık Orta: Hafif veya orta şiddetli toplallık, fakat ekstremite üzerine tutarlı yükleniş Zayıf: Aralıklı veya sürekli olarak yüklenmenin olmadığı bir topallık (Fox ve ark., 2004) Bandaj uygulaması yapılmayan 6 olguda ise, ensizyon bölgelerine 10 gün süreyle günde iki defa olmak üzere antibiyotikli spreyler uygulanırken, dikiş hattını korumak için elizabeth yakalığı takıldı.

38 31 Olgu no Irk Yaş Cinsiyet Etiyoloji Lokalizasyon İmplant Sonuç 1 Mix 2 Dişi Yüksekten Distal tibia İntramedullar İyi düşme tip A1 kırığı pin 2 Tekir 8 ay Erkek Yüksekten Distal tibia tip Eksternal Mükemmel düşme A2 kırığı fiksatör 3 Mix 2 Dişi Trafik Distal tibia tip Eksternal Mükemmel kazası A2 kırığı fiksatör 4 Tekir 2 Erkek Yüksekten Diyafizer Eksternal Mükemmel düşme tibia tip A1 kırığı fiksatör 5 Tekir 10 Yüksekten Distal tibia tip İntramedullar İyi ay düşme 6 Tekir 8 Dişi Trafik kazası 7 Mix 3,5 Dişi Yüksekten düşme 8 Mix 1 Dişi Yüksekten düşme 9 Mix 8 ay dişi Yüksekten düşme 10 Ankara kedisi 10 ay Dişi Yüksekten düşme 11 Mix 6 ay Dişi Yüksekten düşme 12 İran 7 Erkek Yüksekten düşme 13 Siyam 5 Dişi Yüksekten düşme 14 Tekir 1,5 ay Dişi Yüksekten düşme 15 Mix 1 Erkek Yüksekten düşme 16 Tekir 2 Erkek Yüksekten düşme 17 Mix 3 Erkek Yüksekten düşme 18 Mix 5 Dişi Yüksekten düşme 19 Van 4 Erkek Yüksekten kedisi düşme 20 Mix 6 ay Erkek Yüksekten düşme A1 kırığı Diyafizer tibia tip A2 kırığı Diyafizer tibia tip B1 kırığı Diyafizer tibia tip C1 kırığı Diyafizer tibia tip A2 kırığı Diyafizer tibia tip A2 kırığı Diyafizer tibia tip A2 kırığı Diyafizer tibia tip B1 kırığı Diyafizer tibia tip A3 kırığı Distal tibia tip A2 kırığı Distal tibia tip A1 kırığı Diyafizer tibia tip A2 kırığı Diyafizer tibia tip A3 kırığı Distal tibia tip A1 kırığı Diyafizer tibia tip C1 kırığı Diyafizer tibia tip B1 kırığı pin İntramedullar pin İntramedullar pin Eksternal fiksatör Plak Eksternal fiksatör İntramedullar pin + serklaj İntramedullar pin +serklaj İntramedullar pin Eksternal fiksatör İntramedullar pin İntramedullar pin İntramedullar pin Plak Plak İntramedullar pin + serklaj İyi İyi Mükemmel Mükemmel Mükemmel Orta İyi Orta İyi İyi İyi İyi Mükemmel İyi Orta Çizelge 1. Olgulara ait veriler ve sağaltım sonuçları.

39 32 Şekil 3.1. Olgu no. 12 nin preoperatif ve postoperatif radyografileri Şekil 3.2. Olgu no. 9 un preoperatif ve postoperatif radyografileri

40 33 Şekil Olgu no. 19 un preoperatif ve postoperatif radyografileri Şekil 3.4. Olgu no. 3 ün preoperatif ve postoperatif radyografileri

41 34 Şekil 3.5. olgu no 3 ün postoperatif 2. ve 4. aydaki radyografileri