Mediastinit. Refik Ülkü. 102 Derman Tıbbi Yayıncılık

Transkript

1 Refik Ülkü Giriş Mediastinit mediastinal bağ dokusunun ve onları çevreleyen yapıların ciddi bir enfeksiyonudur. Akut, subakut ve kronik formda olabilir. Akut formdaki mediastinitler nadiren kronik mediastinite dönüşürler. Dessendan Nekrotizan Mediastinit (DNM), Sklerozan Mediastinit ve bazı travmalara bağlı olarak (özofagus, bronş, sternum) gelişen mediastinit olarak gruplandırılabilirler. DNM mediastinitin en öldürücü formlarından biri olup genellikle peritonsiller apselerin dental ya da odontojenik enfeksiyonların bir komplikasyonu olarak gelişir. Sklerozan Mediastinitte ise tüberküloz, aspergillozis, mukormikozis, blastomikozis ve kriptokokkozis gibi etkenlerinde rol alabileceği bildirilmiştir Anatomi Orofaringeal enfeksiyonun mediastene yayılımı pretrakeal, perivasküler ve retrofaringeal gibi derin boyun fasiyalarının kaybı ile kolaylaşır. Pretrakeal alan, trakea anteriorunda ve prevertebral fasiya posteriorundadır. Bu alan perikardiyal ve pariyetal plevralar yoluyla birleşerek anterior mediastene ulaşır. Pretrakeal yol, tiroid enfeksiyonları içinde mediastinit gelişebilme yoludur. Ayrıca submental, sublingual, parotid ve süperfisial temporal bölge enfeksiyonları da bu yolla mediastene ulaşabilir [1-4]. Perivasküler alan karotis kılıfı ile örtülü olup, içinde karotis arter, internal juguler ven ve vagus siniri bulunur. Üç derin servikal fasiya tabakası karotis kılıfa katılarak devam eder ve mediasten içine ve plevral alana doğru ilerler. Prevertebral alan bölümü kafa tabanından koksikse kadar uzanır. Derin servikal fasiyanın derin tabakası boyunca omurga ve paraspinoz kaslara sıkıca yapışıktır. Boyunda paravertebral alanın iki bölümü vardır. Bunlar enfekte olursa posterior mediastinit gelişebilir. Bu iki bölümden daha önde olan retrofaringeal alandır. Bu bölüm posterior mediasten içinde DNM in en sık yayıldığı yerdir. Daha arkadaki bölüm kafa tabanından diyafragmaya uzanır. Bu bölüm boyundaki enfeksiyonun posterior mediasten ve plevral alana potansiyel yayılım yolu olmasından dolayı klinikte önemlidir (Tehlikeli Alan). Retro- 102 Derman Tıbbi Yayıncılık

2 faringeal yol servikal enfeksiyonların mediastene yayıldığı en önemli rotadır [1,2,5]. Tanı Erken tanı ve tedavi mortalite ve morbiditenin azalmasını sağlar. DNM in tanısı için bazı kriterler belirlenmiştir [4,6]. Resim 1. Trakeostomi sonrası mediastinit gelişen bir hastanın X-Ray ve toraks BT görüntüsü Bu kriterler; 1- Ciddi orofaringeal enfeksiyon kliniği 2- Mediastinitin karekteristik radyolojik görüntüleri 3- Cerrahi, postmortem veya her iki durumda da nekrotizan mediastinit gözlenmesi 4- Orofaringeal ve servikal enfeksiyonların saptanması ve nekrotizan mediastinal enfeksiyonların gelişmesi ile ilişkilendirilmesi Tanıda görüntülenme yöntemleri oldukça önemlidir. Direkt boyun ve göğüs grafilerinde, subkutan amfizem, genişlemiş mediasten, retrofaringeal bölgede yumuşak doku genişlemesi, pnömomediastinum, prevertebral seviyelerde hava-sıvı seviyeleri, plevral effüzyon, perikardiyal effüzyon görülebilir (Resim 1). Bilgisayarlı Tomografi, mediastinitin tanısını yüksek olasılıkla koydurur. Enfeksiyonun yaygınlığı ve etkilenen kompartmanı gösterir (Resim 2). Erken tanı ve tedavideki faydalarından dolayı derin servikal enfeksiyonlu tüm hastalarda kullanılır. Ayrıca, BT tanı yanında komplikasyonları tanımada da faydalıdır. Enfeksiyonun yaygınlığını, uygulanacak optimal tedaviyi saptamayı, cerrahiyi planlamayı, tedavi cevabını değerlendirmeyi de sağlar [2,5,7]. Mediastinitin BT bulguları içinde, mediastinal yağ dokusunun artmış dansitesi karakteristik bir durumdur. Normal yağ planları kaybolmuştur. Mediastinal apseler, hastaya kontrast verilerek hava varlığında veya yokluğunda iyi sınırlanmış sıvıların saptanması ile saptanır. Lokalize mediastinal sıvı koleksiyonu ya da apseleri, mediastinal yumuşak dokuda hava kabarcıkları, plevral ve/veya perikardiyal effüzyonlar, venöz trombozlar, lenfadenopatiler. Sklerozan mediastinitte, akciğer grafisi bulguları nonspesifiktir. Toraks MR, kalsifikasyonları göstermekte zayıftır, en önemli tanı aracı Toraks tomografisidir [8]. Superior vena kava sendromu ve bronş obliterasyonu gelişimi diğer bulgulara göre daha sık izlenir [9]. Mediastinoskopi ve bronkoskopi gibi invazif ve/veya girişimsel tanı yöntemleri hemoraji riski taşımaktadır. Derman Tıbbi Yayıncılık 103

3 Resim 2. DNM tanısı konulan bir hastanın Toraks BT kesiti DNM Radyolojik bulgulara göre üç gruba ayrılır [10]. Tip I DNM (Lokalize Tip): Enfeksiyon trakeal bifurkasyonun yukarısında üst mediastendedir. Genellikle agresif mediastinal drenajın gerekli olmadığı tiptir. Tip IIa DNM: Enfeksiyon inferoanterior mediastendedir. Tip IIb DNM: Enfeksiyon inferior ve posterior mediastendedir. Etyoloji DNM genellikle yaş civarındaki hastalarda daha sık görülür. En sık görülen orofaringeal enfeksiyon 2 ya da 3. molar diş apseleridir. Erkeklerde daha fazla görülür. Periodontal, retrofaringeal, peritonsiller apseler enfeksiyonların başlıca görüldüğü yerlerdir. Kötü oral hijyenli hastalar, diyabetli hastalar, immün yetmezliği olan ya da immün sistemi baskılanmış hastalar, debil hastalar, malnutrisyonlu hastalar, tümörlü hastalar ve radyasyon uygulanmış hastalarda risk diğer hastalardan fazladır [2,7,11,12]. Sklerozan mediastinitte etyoloji tam olarak aydınlatılamamıştır. En sık etken histoplazmozisdir. Ayrıca tüberküloz, aspergillozis, mukormikozis, blastomikozis ve kriptokokozis gibi etkenlerinde rol alabileceği bildirilmiştir [13-15]. Behçet hastalığı gibi otoimmun hastalıklar, radyoterapi, romatizmal hastalıklar, Hodgkin hastalığı ve metiserjit gibi ilaç kullanımları ile de gelişebilir [13]. En sık malign neden Hodgkin hastalığıdır. Klinik DNM de erken evre klinik tablo nonspesifiktir. Mediasten tutulumu 12 saatte gerçekleşebileceği gibi enfeksiyondan 2 hafta sonraya kadar da uzayabilir. İlk bulgular servikal enfeksiyonlara bağlı gelişen retrosternal ağrı, boyunda şişme, sertlik, krepitasyon, odinofaji, Ludwing anjini ve genel enfeksiyon bulgularıdır (ateş, titreme, hipotansiyon, taşikardi vb). Servikal enfeksiyondan sonra gelişen mediastinal enfeksiyon, göğüste rahatsızlık hissi, disfoni, nonprodüktif öksürük, solunum yetmezliği gibi bulgular saptanabilir. Yetersiz veya etkisiz tedavi durumlarında hastalık sepsise ilerlemekte ve mortalite oranları artmaktadır [11,16]. Fibröz mediastinitte semptomlar tutulan mediastinal yapıya (hava yolu, kalp, büyük 104 Derman Tıbbi Yayıncılık

4 damarlar ve özofagus) ve tutulumun derecesine göre değişir. Trakeobronşial tutulum sonucu postobstrüktif pnömoni, atelektazi, lenf nodu kalsifikasyonları ve lenf nodlarının bası semptomları gelişir. En sık sağ üst lob etkilenir. Kalp ve büyük damar infiltrasyonlarında ise vena kava superior sendromu, pulmoner arter ve venlerde obstrüksiyon ve konstrüktif perikardit gelişebilir. Özofagus basısı sonucu disfaji ve odinofaji semptomları gelişebilir. Hemoptizi fibröz dokunun bronşial mukoza invazyonu ile gelişebileceği gibi pulmoner ven/arter tutulumuna sekonder pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale sonucunda da gelişebilir. Resim 3. DNM tanısı ile drene edilen bir hastanın akciğer grafisi Tedavi 1- Medikal tedavi Gr (+) ve Gr (-) aerob ve anaerob mikroorganizmalara etkili antibiyoterapi. 2- Cerrahi debridman ve drenaj DNM için mediastinal drenaj yapılmadıkça sadece geniş spektrumlu antibiyotikler yeterli olmayabilir. Tedavideki altın standart nekrotik dokunun debridman ve drenajıdır (Resim 3). Debridmanla nekrotik dokular temizlenmeli, mediastinal ve plevral alanlar irrige edilmelidir. Cerrahi yaklaşım şekli halen tartışmalıdır. Subksifoid, clamshell insizyon, median sternotomi, torakotomi ya da torakoskopik yaklaşımı tavsiye eden yayınlar mevcuttur. Nekrotizan enfeksiyon dördüncü torasik vertebra ile trakea bifurkasyonunun oluşturduğu düzlemin üzerinde ise servikal, aşağısında ise torakotomi ile mediastinal drenajın sağlanması gerektiğini öne sürülmüştür [17-19]. Ancak enfeksiyon çok hızlı yayıldığından çoğunlukla bu yaklaşım yetersiz kalmaktadır. Median sternotomi insizyonu geniş ekspojur için yararlı olmakla birlikte, sternal osteomyelit riski ve sol hemitoraksta arka kısma ulaşımda yetersizliği mevcuttur. Standart posterolateral torakotomi plevra, perikard ve mediasten komponentleri bakımından iyi ekspojur sağlayarak, sternal osteomyelit riski olmadan prevertebral ve paraözofageal yaklaşımı sağlar. Ancak kontrlateral mediastinal debridman yapılamaz. Üst mediastinal enfeksiyonlarda kullanılmamalıdır. Çünkü enfeksiyonun daha alt tabakalara yayılmasına neden olabilir. Clamshell insizyonu ile bilateral torakotomi yapıldığından iyi ekspojur sağlar, aynı anda iki hemitoraks drenaj ve debridmanı yapılabilir. Ancak osteomyelit ve frenik sinir paralizisi gelişebilir. Ayrıca durumu kri- Derman Tıbbi Yayıncılık 105

5 tik olan hastalar bu cerrahiyi tolere etmeyebilirler. Minimal invaziv torakoskopik yaklaşım DNM vakaları için etkili, uygun ve yeterli olabilen yöntemlerden biridir. Ayrıca bazı yazarlar tarafından mediastinoskopik olarak da drenajın yapılacağı bildirilmiştir. Cerrahinin en önemli bölümü mediastinal enfeksiyonu drene etmek için plevral aralık içine bir irtibat yolu sağlamaktır. Bu bağlantı yolu oluşturulmadığı zaman enfekte nekrotik materyallar drene olamayacak ve tedavi başarısız olacaktır. Ayrıca servikal mediastinal irrigasyon ile mediastenin drenajı plevral aralığa sağlanıp, göğüs tüpü ile dışarıya alınabilir. Ayrıca hiperbarik oksijen tedavisi ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir ancak etkinliğini saptamak için geniş kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu tedavi etkisini, artmış oksijen basıncı ile anaerobik mikroorganizmaların çoğalmasının yavaşlatması ile göstermektedir [5]. Sklerozan mediastinitte etyolojiye yönelik tedavi ya da steroid tedavisi uygulanabilir. Cerrahi tedavi teknik olarak zordur ve yüksek morbidite ve mortalite içerir [9,10]. Çeşitli serilerde geniş mediastinal granulom bulunan hastalarda asemptomatik olsalar dahi sklerozan mediastinit gelişimini engellemek için cerrahi tedavi gerekliliğini vurgulanmıştır [10]. Genelde tedavi hava yolunu sağlamak, özofagusta geçişi sağlamak ya da vena kava superior sendromunu tedavi etmek için stent uygulamaları ve palyatif girişimler şeklindedir [17-22]. ENFEKSİYON Tip I Tip IIA Tip IIB YAKLAŞIM ŞEKLİ Transservikal yaklaşım (toraks açılmadan) Servikotomi ve subksifoid insizyon ya da anterior mediastinotomi, debridman için yeterli görüş sağlar. Servikotomi ve torakotomi ile nekrotik ve enfekte dokuların debridmanı yapılabilir. Komplikasyonlar Bilateral ampiyem, pürülan perikardit, pnömoni ve ARDS gelişebilir. Vasküler komplikasyonlar içinde internal juguler ve brakiosefalik ven trombozu, karotis arterin yalancı anevrizması, internal juguler ven ve subklavian ven ile proximal vertebral arterin rüptürü olabilir. Ayrıca komplikasyonlar arasında; septik şok, kardiyak tamponad, hava yolu obstrüksiyonu, plöro-mediastinal ya da plöro-özofageal fistül, büyük damarlarda erozyon, hiatuslardan periton veya retroperitona yayılım sayılabilir. Kaynaklar 1. Singhal P, Kejrival N, Lin Z, Tsutsui T, Ullal R. Optimal Surgical Management of Descending Necrotising Mediastinitis: Our Experience and Review of Literature. Heart, Lung and Circulation 2008;17: Crino LM, Elias FM, Almeida JL. Descending mediastinitis: a review Sao Paulo Med J. 2006;124: Mihos P, Potaris K, Gakidis I, Papadakis D, Rallis G. Management of descending necrosis mediastinitis. J Oral Maxillofac Surg. 2009;62: Diamantis S, Giannakopoulos H, Chou J, Foote J. Descending necrotizing mediastinitis as a complication of odontogenic infection. International Journal of Surgery Case Reports. 2011;2: Weaver E, Nguyen X, Brooks MA. Descending necrotising mediastinitis: two case reports and review of the literatüre Eur Respir Rev 2010; 19: Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt MR. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983;157: Balkan ME, Oktar GL, Oktar MA, Descending necrotizing mediastinitis: a case report and review of the literatüre. Int Surg 2001;86: Rossi SE, et al. Fibrosing mediastinitis. Radiographics 2001; 21: Miller JI. Bacterial Infections of the Lungs and Bronchial Compressive Disorders. In: Shields TW, Locicero III J, Reed CE, Feins RH. ed. General Thoracic Surgery, vol 2, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009: Hasegawa T, Endo S, Sohara Y. Classification of descending necrotizing mediastinitis AnnThorac Surg 2000; 69: Sancho LM, Minamoto H, Fernandez A, Sennes LU, Jatene FB. Descending necrotizing mediastinit : a retrospective surgical experience. Eur J Cardiothorac Sug 1999; 16: Jayasekera Bap, Dale OT, Corbridge RC Case Reports in Otolaryngology 2012; doi: /2012/ Derman Tıbbi Yayıncılık

6 13. Liptay MJ, Kim AV. Acute and Chronic Mediastinal Infections. In: Shields TW, Locicero III J, Reed CE, Feins RH. ed. General Thoracic Surgery, vol 2, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009: Flieder DB, Suster S, Moran CA. Idiopathic fibroinflammatory (fibrosing/sclerosing) lesions of the mediastinum: a study of 30 cases with emphasis on morphologic heterogeneity. Mod Pathol 1999;12: Liman ŞT, Topçu S. Mediastenin Akut ve Kronik İnfeksiyonları. In: Ökten İ,Kavukçu HŞ, ed. Göğüs Cerrahisi, İstanbul, 2013: Makeieff M, Gresillon N, Berthet JP. Management of descending necrotizing mediastinitis. Laryngoscope. 2004; 114: Pearse HE. Mediastinit is following cervical suppuration. Ann Surg 1938; 108: Corsten MJ, Shamji FM, Odell PF, Frederico JA, Laframboise GG, Reid KR et al. Optimal treatment of descending necrotising mediastinitis. Thorax 1997; 52:702-8, 19. Marty-Ane CH, Alauzen M, AlricP, Serres-Cousine O, Marry H. Descending necrotizing mediastinitis. Advantage of mediastinal drain age with thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: Yazıcı Ü, Aydın E, Çelik A, Özkan S, Karaoğlanoğlu N. Mediastinal Irrigation in the Treatment of Descending Necrotizing Mediastinitis. J Clin Anal Med 2015;6(3): Nakamori Y, Fujimi S, Ogura H et al. Conventional open Surgery versus percutaneous Catheter drainage in the treatment of cervical necrotizing fasciitis and descending necrotizing mediastinitis American Journal of Roentgenology 2004; 182: pp Endo S, Murayama F, Hasegawa T et al Guideline of surgical management besed on diffusion of descending necrotizing mediastinitis..the Japanese Journal of Thorac and Cardiovascular Surgery 1999; 1: Derman Tıbbi Yayıncılık 107