OLGULARLA Havayolu Hastalıkları

Transkript

1 OLGULARLA Havayolu Hastalıkları Dr. Sibel Naycı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi TTD XV. Kış Okulu, 2016, Antalya

2 Olgu-1 M-T, 50y, kadın hasta, muhasebeci Sigara öyküsü Tıbbi öykü 40 paket yıl, halen sigara içiyor Son 5 yıldır öksürük yakınması var ancak öksürüğünü sigaraya bağlamış. Soğuk algınlığında nefesi daralıyormuş. Geçen yıl geçirdiği gribal enfeksiyonun ardından yeşil ve bol balgam şikayeti olmuş ve antibiyotikle iyileşmiş. Son 1 yıldır 1 kat merdiven çıkmakla nefesinde daralma ve göğsünde daralma şikayetleriyle kliniğe başvurmuş. Özgeçmiş İlaç öyküsü FM Ek hastalık yok Sadece ihtiyaç haline Salbutamol inh. Kullanıyor Genel durumu iyi, bilinci açık, koopere, zayıf görünümde TA:120/70 mmhg, Nb: 96/dk, SS: 18/dk, VKI: 20 Oskültasyonda ekspiriyum uzaması, ek ses yok

3 Olgu- 1: Akciğer Grafileri

4 Olgu- 1: SFT TLC: %115 DLCO: %52

5 SORU: Bu hastanın tanısı? A) Astım B) KOAH C) Konjestif kalp yetmezliği D) Bronşektazi E) Üst havayolu obstrüksiyonu

6 SORU: Aşağıdakilerden hangisi KOAH ın en temel olmazsa olmaz özelliğidir? A) Postbronkodilatör FEV1< %80 (beklenenin) B) Sigara içicilerde öksürük ve balgam C) Bronkodilatörlere tam reversibilite D) Yerleşik obstruktif ventilatuvar bozukluk E) FEVı deki azalma ile ilişkili olarak sık alevlenme

7 SORU: Obstrüksiyon için hangi kriter alınmalı? 1. FEV1/FVC< %75 2. Pb FEV1/FVC< %70 3. FEV1/FVC< LLN

8 KOAH Tanısı Semptomlar Öksürük Balgam Dispne VE Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı Mesleki toz ve kimy. Evde ısınma/pişirme dumanı SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu Postbronkodilatör FEV1/FVC<% 70

9 KOAH da Değerlendirme ve Evrelemede Yenilikler Yetersiz olması ve gerçek bir evreleme sistemine ilişkin kanıtlar bulunmaması nedeniyle, Tek başına FEV 1 i temel alan Evreleme terimi GOLD da terk edilmişwr. Yeni GOLD değerlendirme sisteminin ge]rdiği en önemli yenilik farklı hasta grupları ve farklı tedavi ihwyaçlarına dikkat çekmesidir. Hastalığın ağırlığını ve etkilerini belirlemek ve op]mum tedavi için çok yönlü değerlendirme gerekliliği ortaya kondu.

10 SORU: Yeni GOLD raporuna göre KOAH lı hastanın birleşik değerlendirilmesinde hangi parametreler kullanılmalıdır?

11 KOAH da Değerlendirme Tedaviye rehberlik etmesi için, Hastalığın aşağıda belirtilen yönleri ayrı ayrı dikkate alınmalıdır: Hastanın semptomlarının şimdiki düzeyi Spirometrik olarak hava akımı kısıtlılığının şiddeti Alevlenmelerin sıklığı Komorbiditelerin varlığı

12 SORU: Yeni GOLD raporuna göre KOAH lı bu hastanın semptom düzeyini belirlemede hangi yöntemleri kullanırız?

13 KOAH da Değerlendirme 1. Hastanın semptomlarının şimdiki düzeyi KOAH Değerlendirme Testi (CAT) Modifiye MRC ölçeği (mmrc) KOAH Klinik AnkeW (CCQ)

14 Modifiye MRC (mmrc) anke] LÜTFEN SİZİN İÇİN UYGUN OLAN KUTUCUĞU İŞARETLEYİN mmrc Grade 0. Ağır egzersizler dışında nefes darlığı ile ilgili bir sorun yok. mmrc Grade 1. Hızlı hareketle veya hafif bir yokuşu çıkarken nefes darlığının olması. mmrc Grade 2. Yaşıtları ile birlikte yürürken nefes darlığı nedeniyle yavaşlamak veya düz yolda normal adımlarla yürürken nefes darlığı nedeniyle durmak zorunda kalması. mmrc Grade 3. Düz yolda yaklaşık 100 m veya birkaç dakika yürüyünce nefes darlığı nedeniyle durması. mmrc Grade 4. Evden ayrılamayacak kadar nefes darlığının olması veya giyinip soyunurken nefes darlığının olmasıdır.

15 Dispne ile ilişkili

16 Olgu 1: CAT Puanı Î Î Î Î Î Î Î Î 9

17 SORU: Yeni GOLD raporuna göre KOAH lı hastanın gelecek alevlenme riskini değerlendirmede hangi kriterler yüksek risk olarak kabul edilir?

18 KOAH da Değerlendirme 2. Hastanın gelecek risk değerlendirmesi q Spirometrik hava akım kısıtlılık düzeyine göre FEV1<%50 beklenen q Alevlenme öyküsüne göre Bir önceki yıl iki ve daha fazla alevlenme geçirme öyküsü veya Önceki yıl içinde en az 1 hastane yaeşı

19 SORU: Bu hasta GOLD 2015 kriterlerine göre hangi gruptadır?

20 Spirometriye göre gelecek risk durumu GOLD 3 & 4 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD KOAH lı hastanın değerlendirilmesi Az Semptomatik Ve Atak Riski yüksek Çok Semptomatik Ve Atak Riski yüksek Alevlenme öyküsüne göre gelecek risk durumu 2 /geçen yıl 1 hastane yatış GOLD 1 & 2 Az Semptomatik Ve Riski düşük Çok Semptomatik Ve Riski düşük <2 /geçen yıl <1 hastane yatış mmrc:0-1 veya CAT<10 mmrc 2 veya CAT 10 SEMPTOMLAR

21 Olgu-1: mmrc:1, CAT: 9, FEV1: %70, Atak öyküsü: 1 Spirometrik hava akımı kısıtlaması GOLD 3 & 4 Alevlenme 2 /geçen yıl 1 hastane yatış GOLD 1 & 2 Az Semptomatik Ve Riski düşük <2 /geçen yıl <1 hastane yatış mmrc:0-1 veya CAT<10 mmrc 2 veya CAT 10 SEMPTOMLAR

22 SORU: Yeni GOLD raporuna göre bu hastada yapılması gereken tedavi yaklaşımları nelerdir?

23 GOLD 2015: Farmakolojik olmayan tedavi yaklaşımı Hasta Mutlaka gerekli Öneri Yerel rehberlere göre A Sigaranın bırakılması(farmakolojik tedavi içerebilir) Fiziksel ak]vite İnfluenza aşısı Pnömokok aşısı B, C, D Sigaranın bırakılması(farmakolojik tedavi içerebilir) Pulmoner rehabilitasyon Fiziksel ak]vite İnfluenza aşısı Pnömokok aşısı

24 Stabil KOAH Tedavisi: Farmakolojik tedavi 2015 Hasta İlk seçenek İkinci seçenek AlternaWf seçenekler A SABA gereğinde veya SAMA gereğinde LABA veya LAMA veya SABA ve SAMA Teofilin B LABA veya LAMA LABA ve LAMA SABA and/veya SAMA Teofilin C ICS + LABA veya LAMA LABA ve LAMA veya LAMA ve PDE4- inh veya LABA ve PDE4- inh SABA ve /veya SAMA Teofilin D ICS + LABA ve/veya LAMA ICS + LABA ve LAMA veya ICS+LABA ve PDE4- inh. veya LAMA ve LABA veya LAMA ve PDE4- inh. Karbosistein SABA ve /veya SAMA Teofilin

25 Olgu-2 A-C, 70y, kadın hasta, ev hanımı Sigara öyküsü Tıbbi öykü 30 paket yıl, halen günde 3-4 adet sigara içiyor 10 yıl önce göğsünde sorun olduğu (KOAH) söylenmiş. 3 ay önce nefes darlığı çok kötüleştiği için acile başvurmuş, steroid ve antibiyotik verilmiş. Elektrik süpürgesi çalıştırdığında ve yatağını değiştirirken nefes darlığı yaşıyor Dul hasta, geceleri yalnız kalmaktan korkuyor, kendi başına dışarıya çıkmaktan korktuğundan alışverişe kızıyla çıkıyor. Özgeçmiş İlaç öyküsü HT, Depresyon, osteoporoz Hastaneden Symbicort verilmiş ve gerektiğinde kullanıyor. İnhaler kullanımı zayıf FM VKİ 28 Oskültasyonda wheezing duyuluyor

26 SFT: Olgu 2

27 CAT Puanı: Olgu 2 Î Î Î Î Î Î Î Î 24

28 SORU: Bu hasta GOLD 2015 kriterlerine göre hangi gruptadır? ve 1. seçenek olarak hangi tedavi önerilmektedir?

29 Olgu-2: mmrc:3, CAT: 24, FEV1: %54, Atak öyküsü:1, komorbidite: + Spirometrik hava akımı kısıtlaması GOLD 3 & 4 Alevlenme 2 /geçen yıl 1 hastane yatış GOLD 1 & 2 Çoğunlukla Semptomatik (komorbidite yüksek) <2 /geçen yıl <1 hastane yatış mmrc:0-1 veya CAT<10 mmrc 2 veya CAT 10 SEMPTOMLAR

30 Olgu- 2 Tedavi GOLD sınıflamasına göre hava akmında kısıtlılık GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 (C) (A) (D) (B) LABA veya LAMA LABA ve LAMA > 2 veya 1 hospitalizasyon 1 0 Alevlenme öyküsü/önceki yıl CAT <10 mmrc 0-1 Semptomlar CAT 10 mmrc 2 Önerilen ilk seçenek Alternatif seçenek

31 Olgu-3 T-O, 65y, erkek hasta, emekli laboratuar teknisyeni Sigara öyküsü Tıbbi öykü 35 paket yıl, 10 yıldır sigarayı bırakmış Şikayeti yok. Hekime check-up için gitmiş. Kan basıncı ve lipid düzeyleri yüksek bulunmuş. Hipertansiyon ilaçları ve statinler başlanmış. Yılda birkaç kez sigara kaynaklı öksürüğü oluyormuş. hastanede KOAH tanısı konmuş. Ancak sigarayı uzun süredir bıraktığı için KOAH olduğuna inanmıyor. Amatör futbol kulübünde çok vakit geçiriyor ve haftada bir oynuyor. Hemen hemen her gün lokale gidiyor Özgeçmiş HT ve hiperlipidemi İlaç öyküsü Ventolin (günde dört kez), ramiril, crestor ve aspirin FM Oskültasyon: Ekspiriyumda uzama SFT Pb FEV1/FVC: %42 FEV1: 1.02 lt (%45) Akciğer grafi Sağ akciğer üst zonda 2 adet hava bülü

32 SORU: Bu hasta GOLD 2015 kriterlerine göre hangi gruptadır? ve 1. seçenek olarak hangi tedavi önerilmektedir?

33 Olgu-3: mmrc:1, CAT: 9, FEV1: %45, Atak öyküsü: 0, komorbidite + Spirometrik hava akımı kısıtlaması GOLD 3 & 4 Az Semptomatik Ve Atak Riski yüksek Daha yüksek riski temel alarak sınıflandırın Alevlenme 2 /geçen yıl 1 hastane yatış GOLD 1 & 2 <2 /geçen yıl <1 hastane yatış mmrc:0-1 veya CAT<10 mmrc 2 veya CAT 10 SEMPTOMLAR

34 Olgu- 3 Tedavi GOLD sınıflamasına göre hava akmında kısıtlılık GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 (C) ICS/LABA veya LAMA LABA ve LAMA veya LABA ve PDE4-inh veya LAMA ve PDE4-inh (A) (D) (B) > 2 veya 1 hospitalizasyon 1 0 Alevlenme öyküsü/önceki yıl CAT <10 mmrc 0-1 Semptomlar CAT 10 mmrc 2 Önerilen ilk seçenek Alternatif seçenek

35 Sigara öyküsü Tıbbi öykü Özgeçmiş İlaç öyküsü FM Z-E, 55y, erkek hasta, çiftçi 40 paket yıl, 10 yıl önce bırakmış Yaklaşık 10 yıl kadar önce sık geçirdiği göğüs infeksiyonları sonunda bronşit tanısı konmuş ve doktorunun önerisi ile sigarayı bırakmış. 5 yıl önce hastanede yapılan bir değerlendirmede kesin KOAH tanısı konmuş. Doktoru genellikle göğüs infeksiyonları için steroid veriyor (geçen yıl toplam 3 kez). Geçen ay geçirdiği soğuk algınlığı göğsüne yerleşmiş ve bu sefer steroidlerle iyileşmemiş ve sonunda hastaneye yatmış O zamandan sonra da halen eski gücüne kavuşamamış, çalışamıyor ve günlük aktivitelerini yapamıyor. Tekrar hastaneye dönmek istemiyor kendine güvenini kaybetmiş Depresyon, DM, Olgu-4 Hastanede formoterol, teofilin ve salbutamol verilmiş. 2 haftalık 30mg prednizolon kürü uygulanmış. Göğüs ön-arka çapı artmış, Oskültasyonda bilateral yer yer ronküsler SFT Pb FEV1/FVC:%35, FEV1:0.6 lt (%30) Akciğer grafi Kronik bronşit bulguları

36 SORU: Bu hasta GOLD 2015 kriterlerine göre hangi gruptadır? ve 1. seçenek olarak hangi tedavi önerilmektedir?

37 Olgu-4: mmrc:3, CAT: 21, FEV1: %30, Atak öyküsü: sık (steroid ve hastane yanşı gerek]ren ciddi atak), komorbidite + Spirometrik hava akımı kısıtlaması GOLD 3 & 4 Daha yüksek riski temel alarak sınıflandırın Semptomatik Ve Atak Riski yüksek (komorbidite çok yüksek) Alevlenme 2 /geçen yıl 1 hastane yatış GOLD 1 & 2 <2 /geçen yıl <1 hastane yatış mmrc:0-1 veya CAT<10 mmrc 2 veya CAT 10 SEMPTOMLAR

38 Olgu- 4 Tedavi GOLD sınıflamasına göre hava akmında kısıtlılık GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 (C) (A) (D) ICS/LABA ve/veya LAMA ICS+LABA ve LAMA veya ICS+LABA ve PDE4-inh veya LABA ve LAMA veya LAMA ve PDE4-inh (B) > 2 veya 1 hospitalizasyon 1 0 Alevlenme öyküsü/önceki yıl CAT <10 mmrc 0-1 Semptomlar CAT 10 mmrc 2 Önerilen ilk seçenek Alternatif seçenek

39 Sigara öyküsü Tıbbi öykü Özgeçmiş İlaç öyküsü O-B, 65y, erkek hasta, emekli öğretmen 40 paket yıl, halen ara sıra içiyor Son 5 yıldır KOAH nedeniyle düzenli tedavi almakta olan hasta son 1 yılda 4 kez acil başvurusu ve 1 kez hastane yatışı mevcut, her defasında antibiyotikler ve steroid verilmiş. Son 2 gündür gribal bir enfeksiyon ardından artan nefes darlığı ve bol miktarda pürülan balgam nedeniyle acil servise getiriliyor. HT, Hiperlipidemi Olgu-5 Tiotropium, Formoterol/Budesonid, antihipertansif FM Şuur açık, koopere, SDS: 24, yardımcı solunum kas +, Pretibial ödem ++ SFT Stabil dönemde FEV1: 1.05 lt (%30) AKG EKG EKO Akciğer grafi Balgam inceleme SaO2: % 85, PaO2= 52 mmhg ve PaCO2=59 mmhg, HCO3:21 ml/eq P pulmonale PAP: 45 mm-hg İnfiltrasyon yok Nötrofil artışı

40 SORU: Bu hastanın yönewmi nasıl yapılmalıdır?

41 KOAH Alevlenme Tedavisi Semptomlarda tx deşikliği gerektiren akut EVDE TEDAVİ Bronkodilatör Steroid Antibiyotik(gerekirse) Anlamlı komorbidite Ayaktan tedaviye yetersiz yanıt Dispnede belirgin artış Kan gazında kötüleşme Mental durumda değişiklik Tanıda kuşku Yetersiz ev bakımı HASTANEDE TEDAVİ Oksijen NIMV Antibiyotik LMWH Ağır dispne Mental durumda değişiklik PaO2<40 ve/veya PaCO2>60, ph <7.25 Hemodinamik instabilite YOĞUN BAKIMDA TEDAVİ NIMV/İMV Nedeni açıklanamayan ve hastane yatışı gerektiren alevlenmelerde: PE (%25), KY, LVSD yetmezliği, MI, AF

42 SORU?: Bu hastanın tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken tedavi yaklaşımı hangisidir? A) Acilde yüksek akım hızı ile (7-8 L /dakika) maske ile O2 tedavisi B) Yüksek doz sistemik steroid uygulanması C) Teofilin infüzyonu D) Antibiyotik hemen başlanmalı E) BİBAP ile non-invaziv mekanik ventilasyon uygulaması F) Endotrakeal tüp ve mekanik ventilasyon uygulaması

43 SORULAR?: Bu hastanın durumunda infeksiyonun rolü ile ilgili düşünceniz nedir? Antibiyotik verilmeli mi? Verilecekse antibiyotik kapsamı ne olmalı?

44 Enfektif KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavi önerileri Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral AB Diğer seçenekler 1 Parenteral tedavi seçenekleri A Hafif ve basit alevlenme (SY ve ciddi obstrüksiyon yok, eşlik eden komorbidite yok, son yılda 3 alevlenme, son 3 ayda AB yok) H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae 2 Viruslar Amoksisilin 3 BL+ BL inhib. 2. CS 4 Makrolidler 2 5 B C Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme (tedavi başarısızlığı için risk faktörü var; P.aeruginosa için risk faktörü yok) Ağır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme Grup A bakteriler Beta-laktamaz üreten bakteriler Enterik Gram (-) bakteriler (K. Pneu., E. coli vb) Grup B bakteriler P. aeruginosa ESBL(+) EGNB Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü veya 2. ve 3. kuşak sefalosporinler 6 P. aeruginosa ya etkili florokinolon 8 (siprofloksasin) Solunumsal florokinolonlar (gemiflok., levoflok., moksiflok.) 7 *Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü *2. ve 3. kuşak sefalosporinler *Solunum florokinolonları *P. aeruginosa ya etkili florokinolon (siprofloksasin) 8 *P. aeruginosa ya etkili beta-laktam antibiyotikler 8 2 Alevlenmelerde serolojik olarak saptanmasına karşın gerçek bir enfeksiyon etkeni olup olmadığı net değildir. Tedavide kapsanmasının gerekliliği net değil. 3 Balgam kültürü ile penisilin duyarlı S.pneumoniae veya beta laktamaz üretmeyen bakteri dışlanırsa amoksisilin verilmelidir. Ampisilinin biyoyararlanımının amoksisiline göre daha düşüktür. 4 Sefuroksim aksetil ve sefprozil H. influenzae ye karşı en etkin 2. kuşak sefalosporinlerdir. 5 H. influenzae ye karşı en etkili makrolid azitromisin, S. pneumoniae ye karşı en etkili ise klaritromisindir. 6 Üçüncü kuşak non-pseudomonal sefalosporinler: seftriakson, sefotaksim 7 Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşırlar. Kullanım sıklığının artmasının direnç riskini arttırabileceği unutulmamalıdır. 8 Bu hastalarda kültür-antibiyogramı önerilir. Sonuca göre, ampirik tedavi yeniden düzenlenebilir, daha dar spektrumlu ilaç seçilebilir.