ASTIMI OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM. Doç. Dr. Fatma GÜDÜCÜ TÜFEKCİ Atatürk Üniversitesi

Transkript

1 ASTIMI LAN ÇCUĞA YAKLAŞIM Doç. Dr. Fatma GÜDÜCÜ TÜFEKCİ Atatürk Üniversitesi

2 Astım Değişik uyaranlara karşı artmış hava yolu duyarlılığının rol oynadığı, Her yaştan bireyi etkileyebilen, Doğru tedavi ile kontrol altına alınabilen, Kontrol altına alınamadığında ise günlük aktiviteleri ciddi olarak kısıtlayabilen Kronik ve enflamatuar bir havayolu hastalığıdır. Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

3 Süt çocuklarında nadir Astım Başlangıç 3-8 yaşlarında, %80-90'ı 4-5 yaşından önce Erkek çocuklarda kızlardan 2 kat fazla, ergenlikte eşit Küçük çocuklarda daha şiddetli seyreder, yaşlarında giderek hafifler. Kentlerde kırsal kesime oranla daha fazla %75'inde ailede alerji öyküsü Ilıman ve nemli iklimlerde sık, yüksek rakımlı ve kuru iklimlerde daha az Kışın hava kirliliğinin artması, solunum yolu enfeksiyonlarının daha fazla olması, ilkbaharda ise polenlerin artması nedeniyle artan belirtiler Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

4 Astım Prevelansı 300 milyon kişiyi etkiliyor Küresel prevalans %1-18 Çocuklarda %10-15 Erişkinlerde %5-10 Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

5 Astım Prevelansı Son 20 yıl içinde astım prevalansının özellikle çocuklarda önemli ölçüde arttığı ortaya çıkmıştır. Gelişmiş toplumlarda ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) semptom prevelansı belirleme yöntemi ile astım prevalansı %4-23 arasında bulunmuştur. (Conk ve ark. 2013)

6 Astım Prevelansı Astım oranları ileri derecede sanayileşmiş batı toplumlarında gelişmekte olan ülkelere nazaran çok daha fazladır. Çin de %2,4 (Asya da en düşük prevalans) Malezya da %8 (en yüksek) bulunmuştur. İskandinav ülkelerinde %4-5 İngiltere de %10-15 Avusturalya ve Yeni Zelanda da %11-30 (en yüksek) (Conk ve ark. 2013)

7 Astım, bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de çocukluk çağının giderek artan ve en sık görülen kronik hastalığıdır. Ülkemizde Erişkinlerin % 5-7 sinde, Çocukların %13-15 inde görülmektedir (Conk ve ark. 2013)

8 Ülkemizde ISAAC yöntemi ile yapılan çocukluk çağı prevalans çalışmalarında ise astım prevalansı %13,7 15,3 arasında değişmektedir. (Conk ve ark. 2013)

9 Ülkemizde Türkiye de astım prevalansı gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi artmakta, Batılı gelişmiş ülkelerden düşük, Doğu Avrupa ve Asya daki birçok ülkeden ise daha yüksektir. (Conk ve ark. 2013)

10

11 Astım risk faktörleri Hastalığın gelişmesine neden olan (Konakçıya ait faktörler) Genetik faktörler: Atopiye yatkınlık (5.kromozom interlökin geni proalerjik), Havayolu duyarlılığına yatkınlık besite Cinsiyet Semptomları tetikleyen (Çevresel faktörler) (yaşamın erken döneminde karşılaşma tetikliyor) Alerjenler (%60-80) *Hastalıklar Enfeksiyonlar *Sigara dumanı Hava kirliliği *Beslenme Katkı maddeleri *İlaçlar Egzersiz Stres ve duygusal değişiklikler Endokrin faktörler Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

12 Fizyopatoloji Temel patoloji hava yolu inflamasyonu Hava yolu obstrüksiyonunu; bronşların daralması mukoza ödemi mukus salgısında artma Solunum yollarında çeşitli uyaranlara karşı aşırı duyarlılık Hırıltı Solunum zorluğu Göğüs sıkışıklığı Gece ve sabah erken saatlerde artan öksürük gibi klinik bulgular Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

13 Fizyopatoloji İnlamasyon HIŞILTI Bronkospazm Mukozal ödem

14 Çocuklarda Ek Risk Faktörü Solunum sisteminin gelişmemiş olması Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

15 Tanı Primer olarak Klinik belirtiler Öykü Fizik muayene Laboratuvar testleri Radyolojik inceleme Enfeksiyon olmaksızın kronik öksürük wheezing (ekspriyumda hışıltı) Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

16 Klinik bulgular Dispne Stridor (Ötme: inspiryum) Wheezing (hışıltı: ekspiryumda) Ekspiryumda uzama Öksürük (balgamsız/balgamlı) Göğüs ağrısı Ağız çevresinde ve tırnak yatağında siyanoz Gürültülü nefes alma Fıçı göğsü Yardımcı solunum kaslarının kullanımı Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

17 Tanı Fizik muayene Ekspiryumda uzama Hışıltı Raller Bronkodilatörden sonra bulguların azalması Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

18 Tanı Solunum fonksiyon testleri Tanı ve izlem için astımın varlığı, derecesi, tedaviye yanıt objektif olarak değerlendirilir. Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

19 İpuçları Tanı Semptomlar ataklar halinde Tetikleyiciler; viral solunum yolu enfeksiyonu, alerjenle karşılaşma, egzersiz, Ek alerjik hastalıklar; atopik dermatit, besin alerjisi Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

20 Ayırıcı tanı Gastroözefagial reflü Kronik rinosinüzit Vokal kord disfonksiyonu Yabancı cisim aspirasyonu Trakeaözefagial fistül Tüberküloz Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

21 Tanı Labaratuvar testleri Eozinofiller hava yollarındaki enflamasyondan sorumludur, tam kan sayımında eozinofil sayısının yüksek olması destekleyici tanıdır. Çevresel antijenlere karşı spesifik IgE yapımı 1-3 yaş arası başlar, deri testi ile de saptanabilir. Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

22 Tanı Radyolojik çalışmalar Akciğer Grafisi genellikle normaldir (başka bir hastalığı ayırmak için; örn, yabancı cisim aspirasyonu gibi) Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

23 Tanı Deri tetleri (alerjenleri belirlemek için) Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

24 Bronşial provokatif test Tanı Histamin veya Metacholin gibi maddelerin teneffüs edilmesinden sonra aşırı duyarlı bir bronşiyal sistemin varlığı (pozitif olması astım olduğunu göstermez) Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

25 Tanı Bazı çocuklar atak öncesi ön boyun/sırt üst kısmı kaşıntı Törüner ve Büyükgönenç 2011

26 Tanı Solunum fonksiyon testleri bstrüksiyon nedeniyle hava akımın kısıtlanma derecesini ölçer. Spirometri testi; Değerler aynı yaş, cinsiyet ve boydaki çocuklar için olması gereken değerlerle karşılaştırır. FVC: bir ekspiryum ile akciğerlerden atılan toplam hava hacmi/zorlu vital kapasite FEV1: birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hava hacmi Bronkodilatör öncesi ve sonrası spirometrik belirlenen obstrüksiyondaki geri dönüş tanı için önemlidir. Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

27 Tanı Solunum fonksiyon testleri PEF metre testi; Ekspiratuar zirve akım hızını ölçer, bronşlardaki enflamasyonun derecesini gösterir PEFR: bir saniyede zorlayarak atılabilen havanın akım hızı Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

28 PEFM Kullanımı Cihazın göstergesi «0» getirilir Cihazın ağızlığı dudaklar arasına dışarı hava kaçmayacak şekilde yerleştirilir labildiğince derin nefes alınır, hızlı ve güçlü bir şekilde cihazın içine üflenir Cihazın göstergesindeki sayı kaydedilir Gösterge «0» getirilerek aynı işlem 30 saniye aralarla 3 kez tekrarlanır 3 değerden en yükseği kaydedilir. Ölçümler her gün aynı saatte tekrarlanır Günlük izlem çizelgesine kaydedilir. Çavuşoğlu 2013

29 PEFR (peak expiratory flow rate) Değerlendirilmesi YEŞİL Kişisel en iyi PEFR değeri % Astım iyi bir şekilde kontrol altında Bulgu yok Rutin tedavi SARI Kişisel en iyi PEFR değeri %50-79 Astım çok iyi kontrol edilemiyor akut kötüleşme olabilir. Tedavi artırılabilir. KIRMIZI Kişisel en iyi PEFR değeri %50 nin altında Tehlike var, ciddi şekilde havayolu daralması oluşabilir Kısa süreli bronkodilatör uygulanabilir. Eğer sarı ve yeşile hızlı bir şekilde girmezse hemen sağlık kuruluşuna götürülmelidir. Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

30 Astımın Şiddeti Gündüz ve gece semptomların sıklığı Nefes darlığı Solunum fonksiyon testleri Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

31 Astımın Sınıflaması Astım şiddetine göre Hafif aralıklı:<2 kez/haftada-ataklar arası asemptomatik-aktivite pek etkilenmiyor- Gece semptomları 2 kez/ay-fev1 ve PEF %80- PEF değişkenliği<%20 Hafif tekrarlı: >2 kez/haftada-ataklar<1 kez/gün-ataklar aktiviteyi etkiliyor-gece semptomları>2 kez/ayda-fev1 ve PEF %80- PEF değişkenliği %20-30 rta tekrarlı: Her gün-ataklar>2 kez/haftada-ataklar aktiviteyi etkiler-gece semptomları >1 kez/haftada-fev1>%60 ve PEF< %80- PEF değişkenliği>%30 Ağır tekrarlı: Sürekli- sık ataklar- sınırlı fiziksel aktivite-gece semptomları sık-fev1 ve PEF %60- PEF değişkenliği>%30 İlaç tedavisi-çevre Kontrolü-Aile eğitimi (Astım Yönetimi) Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

32 Astım Yönetimi Çocuğun normal yaşam sürmesini sağlamak Fiziksel ve psikolojik morbiditeyi azaltmak Solunum fonksiyonlarının normale yakın tutulması Spor kısıtlamalarının ve okula devamsızlığın önlenmesi Çocuk ve ailesinin semptomları tanıması Astım atağı yönetimini öğrenilmesi Düzenli izlem sağlanması Çevresel tetikleyicilerden korunma Doğru tedavi (bireysel) Tedaviye uyum Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013, Törüner ve Büyükgönenç 2011

33 ASTIM YÖNETİMİ TEDAVİ Uzun etkili Kısa etkili Toksik etkiyi önleme Uyum DĞRU TANI ALERJENLERDEN KRUNMA Çevre Kontrolü Ev ortamı Beslenme Hastalıklar İlaçlar Egzersiz Eğitim Sürekli Destek ASTIMDA KNTRL SİZDE

34 İlaç tedavisi Astım Yönetimi Astım ataklarının sıklığını ve derecesini azaltır, hava yolu tıkanıklığını önler Kontrol edici ilaçlar Rahatlatıcı ilaçlar Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

35 İlaç tedavisi Astım Yönetimi Kontrol edici ilaçlar (önleyici): Enflamasyonu azaltmak için her gün ve uzun süreli kullanılır. İnhale ve sistemik glikokortikosteroidler Uzun etkili inhale β 2 agonistler (ÖDİ) Uzun etkili oral β 2 agonistler Lökotrien (yağ asiti. enf) reseptör antagonistleri (montelukast, zafirlukast) Anti IgE Antikoru (omalizumab) Diğer ilaçlar: Antienflamatuar etkileri zayıf olan kromolin sodyum, redokromolin sodyum ve teofilin kullanılmıyor. Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

36 İlaç tedavisi Astım Yönetimi Rahatlatıcı ilaçlar (kurtarıcı) Hızlı etkili inhale β 2 agonistler Kısa etkili oral β 2 agonistlerdir. Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

37 Astım Yönetimi Çevre Kontrolü Ev rtamı Evdeki nem oranını %30-50 arasında tutma (toz akarları yaşayamaz), nem giderici ve klima kullanılmalı Hamam böceklerini yok etmek Hayvan tüyünü uzaklaştırmak Antialerjik nevresim takımları kullanmak (60 yıkamak) Halı ve kilimleri kaldırmak Hafta bir kez filitreli süpürge ile evi temizlemek Temizlik ve 30 dk sonrasına kadar maske takmak Gereksiz mobilyalar, kitaplar, bitkiler, akvaryumları çıkarmak Duvarlar yıkanabilir boya ya da kağıtla kaplamak Yıkanabilir perde kullanmak Evde koku, parfüm kullanmamak, sigara içmemek Aşırı soğuk ve rüzgara maruz kalmamak Polen mevsiminde pencereleri kapalı tutmak Dışarıdan gelince çocuğu yıkamak Çavuşoğlu 2013

38 Çevre Kontrolü Astım Yönetimi Alerjenlerden Korunma Beslenme Besin alerjisi (süt, yumurta, çikolata, formül mamalar gibi) Gıda koruyucular (monosodyum glutamat (MSG), sülfatların, sülfür dioksit, sodyum potasyum tuzları/sülfatin, bisülfit, metabisülfitin, boyalar (tartrazine/sarı boya 5)) Çok yeme (GER) Conk ve ark. 2013

39

40

41 Astım Yönetimi Alerjenlerden Korunma Çevre Kontrolü Hastalıklar Enfeksiyonlar Besin alerjisi Ataopik dertmatit Gastroözefagial reflü Kronik rinosinüzit Vokal kord disfonksiyonu Yabancı cisim aspirasyonu trakeaözefagial fistül Tüberküloz Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

42 Çevre Kontrolü İlaçlar Astım Yönetimi Aspirin alerjisi (asetominofen güvenli) Diğer NSAI ilaçlara duyarlı Kaçınılması gereken diğer ilaçlar; Antihistaminikler (kuru havayolu sekresyonları ve ekspektorasyonu zorlaştırır), Öksürük baskılayıcılar/antitussif Sedatiflerdir (solunumu baskılar ve hipoventilasyonu şiddetlendirir)

43 Astım Yönetimi Egzersiz kontrolü Soğuk ve kuru havada değil, evde egzersiz Burun solunumu veya maske ile solunum Yorucu egzersizlerden önce dk ısınma hareketleri ve kısa etkili β 2 agonisti alınması akut atakları hafifletebilir. Önerilen spor yüzme Klor ve ürünleri astım ataklarını tetikleyebileceği için klorlu havuzlarda yüzülmemeli Basketbol, bisiklet, futbol, uzun mesafe koşu, kayak, buz pateni astım için yüksek risk taşımakta Tenis, voleybol, güreş, halter ve kısa mesafe koşu düşük riskli sporlar Gevşeme egzersizleri astım belirtilerini azaltabilir. Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013

44

45 ASTIM ATAĞI Alerjene/tetikleyiciye maruz kalma (hava kirliliği, toz akarları gibi) Enflamatuar tepkiler (artan IgE) Bronkokonstüksiyon Havayolu ödemi ve artan mukus üretimi Hava yolu obstrüksiyonu Korku Anksiyete Hipoksi Wheezing Dispne rtopne Yorgun Konuşma güçlüğü Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

46 Status Astmatikus Akut astım atağı tedavisine yanıt vermeyen Tedaviye dirençli akut ağır astım atağı Acil bir durum Genellikle bir komplikasyondan sonra oluşur (pnömoni) Solunum yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilir Yaş küçüldükçe solun yetmezliği riski artar Expiryumda hava akım hızı azalır İnterkostal ve subkostal retraksiyonlar İnspiratuar ve ekspiratuar hışıltı Huzursuzluk, anksiyete, bilinç düzeyinde değişim, siyanoz, terleme, oturur pozisyonda kalma Çavuşoğlu 2013

47 Status Astmatikus Acil müdehale gerekli Ventilasyon iyileştirilir Dehidratasyon düzeltilir Elektrolit dengesizliği ve asidoz düzeltilir Kısa etkili β 2 agonistleri verilir Nazal veya maske ile oksijen uygulanır Çavuşoğlu 2013

48 Status Astmatikus Yoğun Bakıma alınma kriteleri Ciddi hipoksi PEF < %25 Arterie C 2 düzeyinde artma Törüner ve Büyükgönenç 2011

49 Status Astmatikusta Çocuklar Tedirgin endişeli, Genellikle solunum çabasında Uykusuzluktan dolayı yorgun Yaklaşım Hemşirenin sakin ve etkili duruşu kendilerini güvende hissetmelerini sağlar, bu stresli evrede yalnız olmadıklarını (ebeveynler yanlarında) ve bakılacaklarını düşünürler. Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

50 Status Astmatikusta Ebeveynler Üzgün ve endişeli Çocuklarının durumu ve tedavi ile ilgili bilgi gereksinimi Duruma katkıda bulunduklarını/atağı önleyebileceklerine inanabilirler Yaklaşım Ebeveynlerin kalmasına izin verilir Ebeveynler bilgilendirilir Taburculuk ve izlem planı yapılır İnhaler ilaç ve PEFM kullanma gözden geçirilir Aileye solunum fonksiyon testleri en iyi değerine ulaşıncaya kadar yakın izlemin önemi anlatılır Çabalarının takdir edilmesi ve ebeveynlik becerilerinin cesaretlendirilmesi stresle başetmelerine yardımcı olabilir. Endişe, ebeveyn ve sağlık personelinden kolaylıkla çocuğa geçmektedir. Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

51 Prognoz Astım Çocukların 1/3 ünde ergenlik döneminde iyileşebilir Semptomların kontrolü nadir veya sık atak geçirmeye göre değişir Semptomları çok ve şiddetli uzun süredir devam eden Ailevi alerji öyküsü Prognoz kötü Çavuşoğlu 2013

52 Prognoz Astım Astıma bağlı ölümler nadir olmakla birlikte artmıştır Risk faktörleri Hastalığın erken başlaması Atopiklerin daha fazla alerjenle karşılaşması İlaç tedavisine uyumsuzluk Hastalığın yönetimindeki güçlükler Hastalığı kabul etmeme Çavuşoğlu 2013

53 Hemşirelik bakımı Astım Solunum tipi, solunun sesleri, öksürük, siyanoz, dispne, retraksiyonlar ve göğüs ağrısı değerlendirilir Çocuk ve ailesi testleri konusunda bilgilendirilir Günlük aktiviteler, benlik saygısı, tedaviye uyum değerlendirilir Aile astımı tetikleyen çevresel faktörlerden korunma ve ilaç kullanım teknikleri konusunda eğitilir Çavuşoğlu 2013

54 Hemşirelik Bakımı Astım Uygun ilaç tedavisi Eğitim Çocukların gelişimsel özelliklerini tanımak Çevresel kontrol (tetikleyicilerden korunma) Atakları önlemek Solunum egzersizlerini öğretmek Ekspirasyon basıncını ve süresini uzatmak (balon şişirme) Pulmoner fonksiyonları değerlendirmeyi öğretmek (PEFM) Kontrol edici ve rahatlatıcı ilaçların kullanımını öğretmek İlaçları taşımaları ve düzenli olarak kullanmalarını öğretmek (öz-etkilik) İlaç yan etkilerini öğretmek Hidrasyonun önemini kavratmak Enfeksiyonlardan korumak Öğretmenlerini bilgilendirmek Conk ve ark. 2013, Çavuşoğlu 2013,Törüner ve Büyükgönenç 2011

55

56

57 Hemşirelik Bakımı Etkili astım yönetimi için Her çocuğa bireysel PEF değerlerine göre astım eylem planı Kontrol edici ve rahatlatıcı ilaçları, dozlarını, atak sırasında uygulanacak tedaviye ilişkin temel bilgileri içermelidir. Astım eylem planı çocuğa ve ailesine öğretilir. PEF değerleri için günlük izlem çizelgesi tutulur. İzlem çizelgesi astım semptomları ve tedavinin etkinliği konusunda önemli bilgiler verir. Çavuşoğlu 2013

58 Çocuk ve ailesinin desteklenmesi Sosyal yaşam ve Günlük aktiviteleri Ailenin hastalığı kabullenmesi Astım eğitimi Astımı olan çocuklara yönelik dernekler Kamplar akranları ve sağlık personeli ile kontrollü bir çevrede hastalıklarını öğrenme yönetme becerilerini geliştirme fırsatı sunar. Bu kamplarda, çocukların astım yaklaşımlarının iyileştiği, spor aktivitelerine katılımın arttığı, kendini yönetim becerilerinin iyileştiği, okul devamsızlıklarının ve hastane kontrollerinin azaldığı belirtilmiştir. Çavuşoğlu 2013

59