Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Klinik Eczacılık Anabilim Dalı 2

Transkript

1 Elektro Konvülsif Tedavi Sürecinde Kullanılan Antiepileptik Ajanlar Tedavi Sürecini Etkiliyor mu? Ecz. Nadir YALÇIN 1 Arş. Gör. Dr. Ebru TURGUT 2 Yrd. Doç. Dr. Sertaç AK 2 1 Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Klinik Eczacılık Anabilim Dalı 2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 21 Nisan 2017 Belek/ANTALYA

2 Giriş Elektrokonvulsif Tedavi (EKT), psikofarmakolojik tedaviden önce ruhsal bozuklukların tedavisinde bilimsel olarak geliştirilmiş ilk yöntem olup, günümüzde hala önemini korumaktadır. Beyin dokusuna eksternal elektrik akımı verilerek serebral kan akımının artırılması sonucunda nörotransmitter etkinliği artmış hastada, grand-mal nöbetlerin tetiklenmesiyle yaygın konvülsiyonlar oluşturma prensibine dayanan bir tedavi yöntemidir. Kısa, C. (2011).Psikiyatri Pratiğinde Elektrokonvulsif Tedavi. Ankara: CK Yayınevi.

3 Giriş İntihar riski yüksek olan Antidepresan, antipsikotik ve/veya duygudurum düzenleyici ilaçlara yanıt vermeyen Gebelik/emzirme gibi ilaç kullanımı riskli olan Tedaviye uyum göstermeyen Psikomotor hızlanma, beslenme/sıvı yitimi ile durumu giderek ağırlaşan Aşırı saldırgan tutum içerisinde olan, katatonik şizofreni ya da Nöroleptik Malign Sendrom tanılı hastalarda kullanılır. Öztürk, M.O. ve Uluşahin, N.A.(2015) Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Nobel Tıp Kitepevi,13.baskı, Ankara.

4 Giriş Etki Düzeneği EKT nin etkisinin kortikolimbik döngülerin düzenlenmesi yoluyla olduğu varsayılmaktadır. Tedavi süresince uygulanan her EKT, klinik yanıt ilişkili nöbet eşiğini yükseltir ve buna bağlı olarak nöbet süresini kısaltır. Bu nedenle tedavi esnasında eş zamanlı olarak kullanılan ilaçların, nöbet eşiği ve süresini etkileyip etkilemediği multidisipliner bir ekiple her hastada irdelenmelidir. Öztürk, M.O. ve Uluşahin, N.A.(2015). Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Nobel Tıp Kitepevi,13.baskı, Ankara.

5 Giriş Antikonvülsan Etki Hipotezi EKT sırasında her ne kadar epileptik nöbet ortaya çıksa da bunun bir sonucu olarak beyindeki homeostatik yanıtlarla birlikte nöbet eşiği yükselmektedir. EKT konvülsiyona sebep olsa bile uzun vadede antikonvülsan etki gösterir. Nöbetten sonra beynin elektriksel aktivitesindeki azalmayla beyin nöbet aktivitesini durdurmak için nörokimyasalları dengeleme yoluna gider. Ayrıca EKT de nöbet eşiğinde yükselmenin iyi klinik yanıtla, nöbet eşiğinin artmamasının kötü klinik yanıtla ilişkili olduğuna dair yayınlar yer almaktadır. Sayar ve ark.(2014).elektrokonvulzif Tedavi Üzerine Güncel Bir Gözden Geçirme.Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar;6(2):

6 Giriş Klinik Önemi Olan EKT-İlaç Etkileşmeleri İlaç Sınıfı Örnek Etkileşim Sonuçları Antikonvülsanlar Karbamazepin, Valproik asit, Pregabalin, Topiramat, Lamotrigin Subkonvulsif stimulusun potansiyel ters etkisiyle nöbet eşiğinde artış. Ancak voltajda orta düzeyde bir artışla bu etki giderilebilir. (Epilepsi hastalarında gerek yok) Anestezik maddeler Propofol Nöbet eşiğinde artma, nöbet süresinde azalma Post-iktal konfüzyon Antihipertansifler Β-Blokörler Subkonvulsif stimulus olursa bradikardi ve hipotansiyon artabilir. Antipsikotikler Klozapin Hastaların %16.6 sında nöbet süresinde artış bildirilmiştir. Benzodiazepinler Lorazepam, Diazepam, Klonazepam Subkonvulsif stimulus veya kısaltılmış nöbetle nöbet eşiğinde artış görülebilir. SSS Stimulanları Kafein ve Teofilin Nöbet eşiğinde azalma, nöbet süresinde artma Lityum Nöbet süresinde artma, nöbet eşiğinde azalma. Kan-Beyin bariyerindeki geçirgenliğin artışına bağlı olarak Li toksisitesi görülebilir. Deliryum ve konfüzyonu önlemek için 48 sa kala kesilmeli Barbitüratlar Remifentanil Antikonvülsan etkisi nedeniyle nöbet eşiğinde artma, nöbet süresinde azalma

7 Giriş 1960 lı yıllardan itibaren EKT, genellikle anestezi ve kas gevşemesi sağlandıktan sonra uygulandığı için, birlikte kullanılan psikotrop ilaçlar ve anestezik ajanlarla EKT etkileşimi farkedilmiştir. Zamanla EKT ile birlikte; Benzodiazepin (diazepam, lorazepam, klonazepam vs.) kullanımının nöbetleri inhibe ettiği ve konfüzyonu artırdığı, Lityum kullanımının nörotoksik etki gösterip nöbet süresi ve nöromusküler blokajı uzattığı, Bezchlıbnyk-Butler,K.Z.,Virani, A.S.(2010).Klinik El Kitabı Çocuk ve Ergenlerde Psikotropik İlaç Kullanımı, (çev: Avcı, A., Tahiroglu, A.Y.), Adana:Nobel Kitabevi.

8 Giriş Antiepileptik (pregabalin, lamotrijin, valproik asit, karbamazepin, topiramat vs.) kullanımının ise nöbet eşiğini yükseltip nöbet süresini azaltarak hastanın hedeflenenden daha fazla enerji dozuna maruziyetine ve buna bağlı olarak EKT yan etkilerinde (unutkanlık, baş ağrısı, kas ağrısı) artışa sebep olduğu iddia edilmiştir. Bu ilaç grupları dışında antidepresan, antipsikotik, antihipertansif, kafein ve/veya teofilin kullanan hastalar da EKT-ilaç etkileşimi açısından yakın takip altında olmalıdır. Taylor, D.,Paton, C., Kapur, S.(2015).Psikiyatride Reçeteleme Rehberi.(çev:Karamustafaoğlu, O.).Ankara:Güneş Kitabevleri.

9 Giriş Psikotrop ilaçlar sıklıkla EKT Sırasında kesilmez. (antidepresanlar etkinliğini artırabilir.) Mirtazapin in EKT etkinliğini artırdığı, EKT sonrası bulantı ve baş ağrısını azalttığı bilinmektedir. Nöbet Eşiğini Artıran Etmenler: Cinsiyet (E>K) İleri Yaş EKT Şekli (Bilateral>Unilateral) Reti, I.M.(2015).Brain Stimulation Methodologies and Interventions.Canada:WILEY Blackwell.

10 Çalışmanın Amacı Psikiyatride en etkin tedavi yöntemlerinden birisi olan EKT sürecinde, hastaların tedavi öncesinde kullanmakta oldukları psikotrop ajanların kesilip kesilmemesi klinisyenlerin sık karşılaştıkları bir ikilemdir. Bu konuya son dönemde ilgi artmıştır. Yapılan retrospektif çalışmada, kesilmeyen antiepileptik ajanın EKT sürecine etkisinin saptanması amaçlanmıştır.

11 Yöntem Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Psikiyatri Kliniği nde Ocak 2010-Şubat 2017 tarihleri arasında EKT uygulanan 369 hastadan, tedavi öncesi ve sırasında kullanmakta olduğu antiepileptik ajanı kesilmeyen toplam 39 hasta saptanmış ve çalışmaya dahil edilmiştir. Kontrol grubu olarak da EKT listesinde antiepileptik kullanan bu hastalardan bir sonra gelen 39 hasta alınmıştır.

12 Yöntem Antiepileptik kullanan hastalar kontroller ile sosyodemografik özellikleri, etkin ve etkin olmayan seans sayıları, geçirilen nöbetlerin enerji düzeyleri, periferik ve santral nöbetlerin süreleri, ilk ve son nöbetlerin özellikleri, benzodiazepin kullanımı ve antiepileptik ilaçların etkin dozları açısından karşılaştırılmıştır.

13 Yöntem Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS Version 23 te; Binary Lojistik Regresyon Analizi, Mann-Whitney U Testi ve Spearman Korelasyon Katsayısı kullanılarak yapılmıştır.(p<0.05) Standardizasyonu sağlamak için sadece kısa vurumlu MECTA SpECTrum 5000Q cihazı ile tedavi gören hastalar örneklem evrenini oluşturmuştur. 18 yaş ve üzeri, yazılı onam alınarak akut EKT tedavisi alan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.

14 Bulgular

15 Bulgular

16 Bulgular

17 Demografik Nicel Veriler

18

19

20

21

22

23

24 Bulgular

25 Bulgular

26 Tartışma EKT ile birlikte antiepileptik ajanların eş zamanlı kullanımının pozitif ve negatif etkileri ile ilgili literatürde az sayıda kontrollü çalışma yer almaktadır: Zarate ve ark. nın (2011) EKT ile birlikte Valproik asit veya Karbamazepin kullanan 7 hastayı EKT şekli, sayısı, nöbet süresi ve yan etkileri açısından kontrol grubu ile kıyasladığı küçük vaka serisinde gruplar arasında fark olmadığı ve Antikonvülsan-EKT kombinasyonun güvenilir olduğu saptanmıştır. Zarate et al.(2011). Combined valproate or carbamazepine and electroconvulsive therapy. Ann Clin Psychiatry;9(1):19-25.

27 Tartışma Eryılmaz ve ark. nın (2015) Nisan 2010-Temmuz 2013 tarihleri arasında BAB-Manik epizodlu, epileptik olmayan, EKT sırasında tam doz Valproik asit (VPA) alan, %40 azaltılmış dozda VPA alan ve hiçbir antikonvülsan ilaç kullanmayan (kontrol grubu) toplam 75 hasta 3 gruba ayrılmıştır. Sadece tam doz VPA + EKT alan hastalarda nöbet süresinin daha kısa, EKT sayısının daha çok olduğu görülmüştür. Ancak her 3 grupta da kombine tedavinin iyi tolere edildiği, ciddi yan etki gözlenmediği, YMRS puanında anlamlı düşme ve klinik remisyon görülmüştür. Eryılmaz ve ark.(2015).kesmek veya kesmemek: Valproatın elektrokonvülzif tedavi ile birlikte kullanımı.anadolu Psikiyatri Derg; 16(1):44-50.

28 Tartışma Jahangard ve ark. nın (2012) en az 6 seans bifrontal EKT ile eş zamanlı olarak minumum 750 mg/gün VPA kullanan hedef grup ve VPA kullanmayan kontrol grubundan oluşan toplam 42 BAB-Manik epizodlu hastaya YMRS ve Klinik Global İzlem Ölçeği (CGI) uygulanmıştır. Sonuç olarak her iki grupta da ölçeklere istinaden önemli ölçüde iyileşme olduğu, VPA kullanımının EKT etki ve yan etkilerini artırmadığı görülmüştür. Jahangard et al.(2012). Comparing efficacy of ECT with and without concurrent sodium valproate therapy in manic patients.journal of ECT;28(2):

29 Tartışma Rakesh ve ark. nın (2017) tam doz, yarım doz ve hiç antükonvülsan kullanmayan olmak üzere 3 gruba ayırdığı toplam 48 hastaya ilk,3.,6. ve son seanslardan sonra YMRS, CGI ve Postgraduate Institute Memory Scale (Wechsler Bellek Ölçeği) uygulamıştır. Sonuç olarak tam doz antikonvülsan ilaç kullananlarda yarım doz kullananlara kıyasla YMRS nde önemli ölçüde azalma saptanmıştır. Rakesh et al.(2017). Concomitant Anticonvulsants With Bitemporal Electroconvulsive Therapy:A Randomized Controlled Trial With Clinical and Neurobiological Application. Journal of ECT;33:

30 Tartışma Nitturkar ve ark. nın (2016) bilateral EKT alan 640 hastayı incelediği retrospektif çalışmada ise 45 yaş üstündeki hastaların sadece %4.6 sının ilk nöbet eşiğinin 120 mc altında olduğu görülmüştür. Bununla birlikte antikonvülsan kullanımının ilk nöbet eşiğini anlamlı düzeyde artırdığı, verilen enerji üzerine cinsiyet, tanı, kullanılan diğer psikotrop ilaçlar ve BDZ nin etkisinin olmadığı saptanmıştır. Nitturkar et al.(2016). Effect of age and anticonvulsants on seizure threshold during bilateral electroconvulsive therapy with brief-pulse stimulus: A chart-based analysis.indian J Psychiatry;58(2):

31 Tartışma Sienaert ve ark. nın (2007) hazırladığı derlemede ise MEDLİNE da ( ) guideline ve textbook ların dahil olduğu vaka raporu literatür taraması sonucunda EKT-Antikonvülsan kombinasyonun epilepsi tanısı olan ya da olmayan psikiyatrik hastalarda etkin ve güvenilir bir şekilde kullanılabileceği görülmüştür. Sienaert et al.(2007). Anticonvulsants During Electroconvulsive Therapy:Review and Recommendations.Journal of ECT;23(2):

32 Tartışma American Psychiatric Association (APA), EKT den önce Duygu Durum Dengeleyici (DDD) dozunun azaltılmasını ya da kesilmesini önerirken epilepsi tanılı hastalarda ise sabah dozunun atlanması ya da düşük serum konsantrasyonunda hastaların monitorize edilmesini tavsiye etmektedir. Royal College of Psychiatrists ise DDD doz ayarlamasının sadece nöbet eşiğinin arttığı durumlarda yapılmasını önermektedir. Merk et al.(2015). Combined use of ECT and psychotropic drugs. Psychiatr. Pol.; 49(6):

33 Sonuç Retrospektif çalışmamızda elde edilen veriler incelendiğinde ise; Yaş arttıkça son nöbet enerjisi ve uygulanan etkin toplam enerji artarken, periferik ve santral nöbet süresi ortalamalarının azaldığı saptanmıştır.(p<0.05) Kontrol grubunda ilk nöbet enerjisi ile diğer parametreler arasında herhangi bir korelasyon yokken, Çalışma grubunda ilk nöbet enerjisi arttıkça periferik nöbet süresi ortalamasının azaldığı görülmüştür. (korelasyon katsayısı:0.386; p<0.05)

34 Sonuç Çalışma ve kontrol grubu kıyaslandığında etkin geçmeyen seans sayısının çalışma grubunda daha fazla olduğu görüldü.(çalışma ort.=0.56, kontrol ort.=0.21.) EKT+Antiepileptik ajan kullanan grupta olmanın belirleyicileri; ilk santral nöbet süresi (p=0.014)ve ortalama santral nöbet süresi(p=0.031) olarak bulunmuştur.(p<0.05)

35 Sonuç Antiepileptik Kullanan Grupta Olmanın Belirleyicileri Bağımlı Değişkenler B S.E. Wald Sig. Yaş -,030,019 2,668,102 Cinsiyet -,235,605,151,698 BKE (Beden Kitle Endeksi),005,054,009,926 İlk Nöbet Enerji (mcoulomb),008,005 2,344,126 İlk Nöbet Santral Süresi (sn) -,034,014 6,015,014 Son Nöbet Santral Süresi (sn) -,034,024 2,026,155 Santral Nöbet Süresi Ortalama (sn),085,040 4,639,031 Toplam Enerji (mcoulomb),001,001,918,338 Etkin Toplam Enerji (mcoulomb),000,001,169,681 Constant -1,369 2,295,356,551 P<0.05

36 Sonuç Tüm değişkenler göz önüne alındığında ise antiepileptik kullanımının anlamlı olarak sadece minimal düzeyde ilk santral nöbetin süresini azalttığı saptanmıştır. Bütün veriler ışığında EKT öncesi kullanılan antiepileptik ajanın kesilmesinin kesin bir gereklilik olarak önerilmesi anlamlı gözükmemektedir.

37 TEŞEKKÜR EDERİM