İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ YÖNTEMLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Gözde Tuğçe ÇELENK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. H. Serdar ÇÖTERT İZMİR-2007

2 ÖNSÖZ İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Yöntemleri konulu tezimin hazırlanması sırasında bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım çok değerli hocam Sn.Prof.Dr.H. Serdar ÇÖTERT e, kaynak arayışlarım sırasında yardımcı olan Sn.Dr.Mine DÜNDAR a ve bütün yaşantım boyunca maddi, manevi her türlü desteğini esirgemeyen aileme teşekkür ederim. İzmir, Stj.Dt.Gözde Tuğçe Çelenk 2

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER İmplant Uygulamalarının Tarihsel Gelişimi Dental İmplantların Sınıflandırılması Kemikle Olan İlişkisine Göre Dental İmplantlar Subperiostal İmplantlar Endossöz (Endosteal- Kemik İçi) İmplantlar Transmandibuler (Transosteal) İmplantlar İntramukozal İmplantlar Endodontal İmplantlar Kullanılan Materyale Göre Dental İmplantlar Proteze Verdiği Desteğe Göre Dental İmplantlar P-1 Sınıfı İmplant Üstü Protez P-2 Sınıfı İmplant Üstü Protez P-3 Sınıfı İmplant Üstü Protez P-4 Sınıfı İmplant Üstü Protez P-5 Sınıfı İmplant Üstü Protez Dental İmplantların Bölümleri Güncel İmplantların Ölçü Alma ve Model Hazırlamaya Yönelik Parçaları İyileşme Başlık ve Vidaları Protetik Postlar ve Ara Parçalar Ölçü Transfer ve Laboratuar Post ve Başlıkları İmplant Üstyapı Protezlerinin Sınıflandırılması ve Terminolojisi..30 3

4 Birinci Sınıflandırma İkinci Sınıflandırma Üçüncü Sınıflandırma İmplant Üstü Protezlerde Planlama ve Tedavi İmplant Üstü Overdenture lar İmplant Doku Destekli Overdenture lar İmplant Destekli Overdenture lar İmplant Destekli Sabit Protezler Simante Üst Yapılar Vidalı Üst Yapılar İmplant Diş Destekli Sabit Protezler Ölçü Maddelerinin Sınıflandırılması Dönüşemeyen (İrreversible) Ölçü Maddeleri Paris Alçısı Çinko Oksit Ojenol Aljinat (irreversible hidrokolloid) Lastik Esaslı Ölçü Maddeleri (elastomerler) Polisülfit Lastik Esaslı Maddeler Silikon Lastik Esaslı Maddeler Polieter Lastik Esaslı Maddeler Dönüşebilen (Reversible) Ölçü Maddeleri Termoplastik Olmayan Ölçü Maddeleri Termoplastik Ölçü Maddeleri Ölçü Kaşıkları Hazır Ölçü Kaşıkları 72 4

5 Model Üzerinde Hazırlanan Kişiye Özel Kaşıklar İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Alma Yöntemleri Açık Kaşık (Direkt) Ölçü Tekniği Kapalı Kaşık (Endirekt) Ölçü Tekniği Aşamalarla Uygulama Prosedürleri Abutment Seçimi ve İlk Ölçünün Alınması Laboratuar Aşaması İkinci Ölçünün Alınması Laboratuar Aşaması GEREÇ VE YÖNTEM Klinik Uygulamalar Orijinal Abutment ve Transfer Koping kullanılarak alınan Kapalı Kaşık Ölçüsü Transfer koping ve Plastik Analog kullanılarak alınan Kapalı Kaşık Ölçüsü Transfer koping ve Plastik Cap kullanılarak alınan Kapalı Kaşık Ölçüsü Açık Kaşık Ölçüsü Mevcut Total Protezin İmplant Yapıları ile Bütünleştirilmesi TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR 123 5

6 1. GİRİŞ VE AMAÇ İmplant üstü protezlerin uzun süreli klinik başarısı büyük oranda protezin dayanaklara pasif uyumu ile temin edilir. Uyumun hassasiyetini etkileyen en önemli faktörlerden biri ölçülerin doğruluğu yani implantların üç boyutlu konumlarının alçı modellere nakledilmesindeki doğruluktur. Ölçü alma işlemi esnasında maksimum hassasiyet elde etmek için çeşitli ölçü teknikleri önerilmiştir. Bu tez çalışmasında, dental implantlar için kullanılan ölçü teknikleri, ölçü materyalleri ve kaşıklar hakkında genel bilgiler verilmiştir. Ayrıca, çeşitli gereçler ve yöntemler kullanılarak alınmış olan implant ölçülerinin klinik uygulamaları, beş örnek olgu üzerinde sunulmuştur.

7 2. GENEL BİLGİLER 2.1 İMPLANT UYGULAMALARININ TARİHSEL GELİŞİMİ İmplant kelime olarak Latince in, içine ve planto, ekme köklerinden oluşmuştur ve bir yere bir şey dikmek, içine yerleştirip sabitlemek anlamına gelmektedir. Medikal anlamda ise fonksiyon görmek ya da bir organı tamir etmek amacı ile vücudun herhangi bir yerine yerleştirilen organik veya inorganik cisimdir (1). İmplant protez, vücudun kayba uğrayan herhangi bir kısmını tamamlamak, iyileşmesine yardımcı olmak amacı ile doku içerisine yerleştirilen yapay aygıtların proteze desteklik sağlaması anlamına gelmektedir (2). Dişhekimliği açısından implantasyona şöyle bir yaklaşımda bulunulabilir. Diş kayıpları sonucu oluşan fonksiyonel, estetik ve fonetik bozuklukların ilk haline en yakın şekilde hastaya iadesinde, klasik yöntemlerin ortaya çıkardığı sorunların ve bir noktadan sonra yetersiz kalmalarının sonucu olarak implantoloji doğmuştur (3). İmplantasyon yöntemi, dişhekimliğinde sabit veya hareketli protezlere destek olmak amacıyla uygulandığı gibi çene ve yüz defektlerinin restorasyonunda ekstraoral olarak da kullanılmaktadır (4). Günümüzde oral implantoloji uygulamalarının ana hedefi implant materyalinin kemik dokusu ile direkt temasını amaçlayan osseointegrasyonu sağlayarak protetik tedavi uygulamalarını gerçekleştirmektir (5). Her alanda olduğu gibi oral implantoloji alanında da, günümüzdeki seviyeye uzun bir süreçten geçtikten sonra gelinmiştir ve bu sürecin irdelenmesi, hem bugün 2

8 varılmış olan sonuçları daha iyi anlamamızı sağlayacak, hem de yeni araştırmalar yapma bakımından ışık tutacaktır. Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir (6). Diş implantlarına yönelik en eski bilgiye Çin imparatorlarından Chin-Nong un M.Ö.3216 ve Hon-Ang-Tu nun M.Ö.2367 yıllarında yazılan kayıtlarda akupunktur, altın ve gümüş iğneler, diş transplantasyonları ve reimplantasyonları gibi, o dönemin tıbbi tedavilerini ifade etmelerinde rastlanmaktadır (1). Ruy (7) ise, Maya uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerine implante edildiğini vurgulamaktadır. Yine Ruy a göre, 1931 de Poponoe (Honduras) da M.S.600 yıllarına ait bir alt çene kemiği bulunmuştur. Bugün Harvard Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde sergilenmekte olan bu çene kemiğinde, eksik olan üç kesici dişin yerine, deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir ve yapılan incelemelerde bu deniz hayvanları kabuğu implantların etrafında bir ossifikasyonun gelişmiş olduğu tespit edilmiştir. Bu da, bu implantasyon işleminin insan hayattayken gerçekleştirilmiş olduğunun en iyi kanıtı olarak gösterilmiştir. Bilimsel anlamda kemik içi oral implantoloji 19.yy da başlamıştır yılında Mugglio; altın kökleri pivo ayağı olarak kullanmış ve bu implant, dokuların iyileşmesi görülünceye değin beklendikten sonra, iyileşmeyle birlikte bir kron ile tamamlanmış ve böylelikle implant ile ilgili ilk teorileri ortaya atmıştır (7) de California da Harris, 1886 da New York ta Edmonds demirden kemikiçi implant yapmayı denemişlerdir da Lewis ise, diş çekiminden sonra, çekim yerinin ölçüsünü alıp, bu boyutlarda implant yapma girişiminde bulunmuştur (8). 3

9 20.yy ın başında ise Greenfield implantoloji ile ilgili ilk önemli çalışmayı 1909 yılında yapmış ve implantasyonu fotoğraf ve diyagramlarla bilimsel bir dikkatle inceleyen ilk bilim adamı olmuştur. Metal bir kafes şeklinde hazırladığı implantı kemik içine yerleştiren araştırmacı kemiğin kafes yapısının içine gelişmesini amaçlamıştır (1). 2.2 DENTAL İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI Dental implantlar günümüzde, kemikle olan ilişkilerine göre, kullanılan materyale göre ya da proteze verdiği desteğe göre sınıflandırılmaktadır. A. Kemikle Olan İlişkisine Göre Dental İmplantlar a. Subperiostal İmplantlar b. Endossöz (Endosteal- Kemik İçi) İmplantlar c. Transmandibular (Transosseal) İmplantlar d. İntramukozal İmplantlar e. Endodontal İmplantlar B. Kullanılan Materyale Göre Dental İmplantlar a. Cerrahi vitallium b. Titanyum c. Hidroksil apatit kaplı titanyum d. Plazma spreyi ile kaplanmış (TPS) titanyum e. Yüzeyi asit ile işlemlenmiş (SLA) titanyum 4

10 C. Proteze Verdiği Desteğe Göre Dental İmplantlar a. P1 sınıfı implant üstü protez b. P2 sınıfı implant üstü protez c. P3 sınıfı implant üstü protez d. P4 sınıfı implant üstü protez e. P5 sınıfı implant üstü protez KEMİKLE OLAN İLİŞKİSİNE GÖRE DENTAL İMPLANTLAR Subperiostal İmplant Kortikal kemik üzerine, periost altına yerleştirilen implantlara subperiostal implantlar adı verilir. Subperiostal implantlar diğer implant yöntemlerinden farklı olarak kemik içine değil, kemik üzerine ve periost altına yerleştirilmek üzere, kemik ölçüsü alınarak, dökümü hastaya özgü olarak hazırlanan implant tipleridir (Resim 1 ve 2). Şekillerine göre; Tripodal Çevresel Unilateral olarak adlandırılırlar (9). Subperiostal implantın ana bölümleri şunlardır: a. Lingual ve vestibuler ana bağlayıcı b. Minör bağlayıcılar c. Tespit halkaları d. Pilonlar (4). 5

11 Resim 1. Subperiostal implantın bölümleri: a) Lingual ve vestibüler ana bağlantıları b) Minör bağlayıcılar c)tespit halkaları d) Pilonlar (10). Resim 2. Subperiostal implantın radyografik görüntüsü (11). Subperiostal implantlar; kemik dokusunun rezorbe olduğu, burun boşlukları, maksiler sinüsler ve mandibuler kanalın kemik içi implant uygulamasına izin vermediği aşırı rezorbe kretli ve atrofik çene kemiği olgularında endikedir (12). Boyutsal olarak kemik dokusu yetersizliği bulunan (10 mm veya daha az yükseklik, 6 mm veya daha az genişlik) komplike operasyonlar ile kemik yükseltme olanağı olmayan veya çeşitli medikal nedenlerle olanaksız olan olgularda subperiostal implant uygulamaları hastaları estetik ve fonksiyonel yönden rahat 6

12 ettirebilir. Kemik içi implant uygulamalarını engelleyen boyutsal yetersizlikler, endosteal implantların kontrendikasyonlarını oluşturmakta ise de subperiostal implantların endikasyonunu oluştururlar (2). Misch ve Judy nin klasikleşmiş sınıflamasına göre; A tipi olarak tarif edilen kemikte hacimsel ve boyutsal açıdan elverişli olması nedeniyle silindirik tip kemik içi implantlar, B tipi kemikte antero-posterior yöndeki rezorbsiyon nedeniyle blade (plak) implantlar önerilirken, bazal kemik kaybı nedeniyle C tipi diye tariflenen kemik içi implantları kabul edemeyecek ölçüde rezorbe olmuş olgulara subperiostal implantlar önerilmektedir. Subperiostal implant uygulamalarının diğer endikasyonları şöyle sıralanabilir: - Foramen mentale nin elverişsiz pozisyonları (13). - Kas ve doku bağlantılarındaki hatların elverişsiz durumları - Torus mandibularis, torus palatinus varlığı - Ameliyat sonrası ağız koşullarının bozulması - Ağız boşluğu travmaları - Makroglossi ve dilin hipermobilitesi - Hastanın klasik protezlere uyumsuzluğu (14). Subperiostal implantların dezavantajları ise çıkarılması gerektiğinde mukoperiostal tabaka ve kemik arasında implantın çok geniş yer tutması nedeniyle, kemikte de destrüksiyon yapacak şekilde geniş çaplı doku hasarına yol açmasıdır. Başarısızlık halinde çıkarılması oldukça zor bir operasyonla gerçekleştirilir Endosteal ( Kemik içi, endossöz ) İmplantlar Alt çene veya üst çene içerisine yerleştirmek üzere özel olarak vida, iğne, plaka, kök veya silindir şekillerinde imal edilmiş metal veya seramikten yapılmış 7

13 implantlardır (13). Endossöz veya endosteal ismini de alan bu implantlar elde edildikleri madde ve içerdikleri ek materyaller ile üretici firmaların değişik kalite ve boyda üretimlerine göre çok çeşitli olmalarına karşın şekilleri göz önüne alındığında üç ana dizayn söz konusudur. Vida şeklinde yivli ya da düz yüzeyli silindirik implantlar Bikortikal implantlar Blade implantlar (1). Endosteal implantların endikasyonları şu şekilde sıralanabilir: - Travma sonucu dişin kaybı ya da kökün kırılması - Devital dişlerin tedavi ya da operasyon yoluyla korunması imkansız ise, - Reimplantasyon ve travma sonucu kök erimeleri - Kanin ve premolar dişlerin noksan olması durumunda, bucoo-lingual yönde yeterli derecede çekilme yoksa, - Normalde sürmemiş ya da gömük kalmış 4-5 nolu dişler arası - Köprü ayağı olarak - Teleskop protezlerde (21). a. Silindirik implantlar: Günümüzde oldukça yaygın bir şekilde kullanılan silindirik implantlar kök şeklinde olup, şu avantajları söz konusudur ; a. Çok sayıda ve değişik bölgelere yerleştirilme imkanı b. Hassas preparasyon yapabilme imkanı c. Başarısızlık durumunda diş kaybına benzer bir sonuç vermesi Aşağıda çeşitli firmaların implantları gösterilmiştir: (Resim 3,4,5) 8

14 Resim 3.a Nucleoss Resim 3.b Swissplus Resim 3.c Zimmer Resim 3.d Biolok (Angle-Lock) (Narrow Platform) (Tapered-screw vent) (Silhouette) (15) (16) (17) (18) Resim 4. Camlog İmplant Sistemleri (19). 9

15 Resim 5. Değişik çap ve boylarda Friadent Xive İmplantları (20). b. Bikortikal İmplantlar: Bikortikal implantlar, alveol kretine giriş yaptıkları bölge olan kretin en tepesinden ve kret içerisinde ulaştıkları en derin noktadan olmak üzere kortikal kemikten iki yerden destek almalarına bağlı olarak bu ismi alırlar (Resim 6 ve 7). Resim 6. Bikortikal implant (21). Resim 7. Bikortikal implant vidalar (22). 10

16 c. Blade İmplantlar: Blade implantlar, 1968 de Linkow tarafından tarif edilmişlerdir. Günümüze kadar, temel düşünceden uzaklaşılmadan bazı değişiklikler geçirerek gelen blade implantlar ; serbest sonlanan olgularda, tek diş eksikliklerinde, uzun mesafeli dişsiz olgularda, total diş eksikliklerinde endikasyon bulmaktadırlar ve endikasyon buldukları olgulara göre, dikey blade ve yatay blade gibi değişik şekil ve boyutlara sahiptirler (20). (Resim 8 ve 9) Resim 8. Blade implant türleri (23). Resim 9. Blade implant (24) Transmandibuler İmplantlar Yalnızca alt çeneye uygulanan transmandibuler implantlar, vertikal kemik boyutunun destek için yetersiz olduğu durumlarda, bu desteği arttırmak ve her iki kortikal kemik tabakasından faydalanmak amacıyla tercih edilmektedir (4). Transmandibuler implantların beş yıllık başarısının %90, on-on beş yıllık başarısının ise %87 olduğu bildirilmiştir (4). Bu implantın kullanılabilmesi için kaninler bölgesinde en az 9 mm lik alveoler kemik kalınlığı olması gerekir. Diğer implant türlerinden farklı olarak bu implant türünde hastalar iki saatlik bir genel anesteziyle operasyonu tolere edebilecek yapıda olmalıdırlar. Ekstraoral ve intraoral birlikte çalışılır ve implant yerleştirilip yumuşak dokular iyileştikten yaklaşık 6-8 hafta sonra protez uygulanır (Resim 10). 11

17 Cerrahi safhası zor ve sadece mandibulada kullanıldığı için günümüzde fazla tercih edilmezler (1). Bu tür implantlar için primer endikasyon silindir implant uygulanmasını engelleyecek derecede aşırı rezorbe mandibuler ön bölgenin varlığıdır (Resim 11). Resim 10. TMI (23). Resim 11. Transmandibuler implant (21) 12

18 İntramukozal İmplantlar İlk kez 1943 yılında Gustav Dahl tarafından ortaya atılmış olup mantar şeklinde hazırlanan titanyum yapılardır. Buton şeklinde bu implantlar total veya parsiyel hareketli protezlerin retansiyonunu arttırmak amacıyla, bu protezlerin içerisine yerleştirilen metal tutucuların damak mukozası içerisinde kemiğe girmeden tutuculuk sağlayan implantlardır (1, 22). İntramukozal, submukozal ya da subdermal implantlar olarak da adlandırılırlar Endodontik İmplantlar Osteojenik pimlerin geliştirilmesi sonucu uygulamaya giren bu implant şeklinde implant pimler dişin kanalından geçirilerek apeks bölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. Böylece gelen kuvvetin dengeli dağılımı sağlanabilmekte ve lüksasyon gösteren zayıf yapılı dişlerin sabitleştirilmesinde başarı ile kullanılmaktadırlar (22). Endodontik stabilizatörler, transradiküler implantlar ya da transdental fiksasyonlar adıyla da anılırlar (Resim 12). Resim 12. Endodontik implant (21). 13

19 2.2.2 KULLANILAN MATERYALE GÖRE DENTAL İMPLANTLAR a. Cerrahi vitalyum b. Titanyum c. Hidroksil apatit kaplı titanyum d. TPS (titanyum plazma spreyli) e. SLA (yüzeyi asit ile işlemlenmiş) PROTEZE VERDİĞİ DESTEĞE GÖRE SINIFLANDIRMA P-1 sınıfı implant üstü protez İmplant uygulanacak kemik dokusu yeterli yükseklik ve kalınlıkta ise ve implant üzeri uygulanacak sabit protez normal diş boyutlarında ise implant üstü sabit protezi P-1 olarak adlandırılır (Resim 13). Resim 13. Normal boyuttaki implant üstü sabit protez: P-1 (10) P-2 sınıfı implant üstü protez İmplant üzerine uygulanacak sabit protez normalden çok az farklılık gösterecek şekilde hiperkonturlu olarak işlenmişse bu tür implant üstü sabit protez P-2 olarak adlandırılır (Resim 14). 14

20 P-3 sınıfı implant üstü protez Dikey yönde kemik kaybı olan ve sabit protezin diş ve dişeti restorasyonu şeklinde olması isteniyorsa, bu tür implant üzerindeki sabit protez P-3 olarak adlandırılır (Resim 14). Resim 14. Hiperkonturlu implant üstü sabit protez: P-2 (10) Dental boyut kemik dokusu kaybını beraberce restore eden hibrid sabit hareketli protez: P P-4 sınıfı implant üstü protez Eğer implant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arka bölgede destek veriyorsa bu tür planlama P-4 sınıfına girer (Resim 15) P-5 sınıfı implant üstü protez İmplant proteze yalnız önde destek veriyorsa bu P-5 sınıfına girer. Protez arkada yumuşak doku desteklidir (8, 22). (Resim 15) 15

21 Resim 15. Ön ve arka bölgede implant destekli (P-4) ve yalnız önde implant destekli (P- 5) implant üstü hareketli protez safhaları (10). 2.3 DENTAL İMPLANTLARIN BÖLÜMLERİ Günümüzde en yoğun olarak kullanılmakta olan bir kemik içi implant sistemi üç bölümden oluşur: 1. İnfrastrüktür: İmplant sisteminin alt yapısı olup, çene kemiği içerisine cerrahi olarak yerleştirilen implant çivisini fixture ve postunu abutment ifade eder. 2. Suprastrüktür : İmplant sisteminin üst yapısıdır, implant üzerine yapılan protezi ifade eder. 3. Mezostrüktür: İmplant sisteminin ara yapısıdır. İnfrastrüktür ile suprastrüktürün birleşmesini sağlar ve daha çok barlı bir yapı olarak implantların üzerine yapılan overdenture türü protezlerde yer alır. Pek çok parçaya sahip olan bir kemik içi implant uygulamasında, çene kemiğinin istenilen yerlerine özel aletler ve tekniklerle yer hazırlanır. Hazırlanan yere fixture adı verilen parça yerleştirilir (Resim 16). Fixture komponentleri plastik koruyucu-taşıyıcı kutularında γ-radyasyonla sterilize edilmiş şekilde bulunmakta ve boyun bölgesi çaplarına göre yapılan renk kodlaması sistemiyle hasta 16

22 takibi ve gereken üst yapı parçalarının siparişleri daha kolaylıkla sağlanmaktadır (25). (25) Resim 16. Boyun bölgesi çaplarına göre yapılan renk kodlaması sistemi- Astra Tech Implants Osseointegrasyon sağlama süreci içinde implantın üst bölümünün içinde kemik oluşmasını engelleyen, dolayısıyla ara parça uygulamasına imkan taşıyan bölüm, metal veya silikon iyileşme başlığı, cover screw adını alır (2). İkinci aşama cerrahi sırasında yerleştirilen ve implantın boyunu yumuşak dokunun üzerine çıkaracak şekilde uzatıp çevresinde yumuşak dokunun iyileşmesine izin veren kısım Transmukozal yapı adını alır. Ağız boşluğunda görev yapan proteze retansiyon ve destek sağlayan kısım da abutment dır. 2.4 GÜNCEL İMPLANTLARIN ÖLÇÜ ALMA VE MODEL HAZIRLAMAYA YÖNELİK PARÇALARI İmplant üstü protez yapımında; klinik değerlendirme ve planlamalardan sonra uygulanan implantların üzerine yapılacak protezlerin protetik parçalarının değerlendirilmesi gelir. Bunlara protezin üst yapı parçaları denir. Bunlar; çene kemiğine yerleştirilen implant ile üzerine yapılacak protez arasında kalan parçalardır 17

23 (Resim 17). Çeşitli implant tiplerine göre yapılması planlanan protezlerin şekilleri ve laboratuar uygulamaları dikkate alınarak 3 grup altında üst yapı elemanları değerlendirilebilir. 1. İyileşme başlık ve vidaları 2. Protetik postlar ve ara parçalar 3. Ölçü transfer ve laboratuar post ve başlıkları 18

24 Resim 17. Protetik parçalar yukarıda gösterilmiştir (20). 19

25 2.4.1 İYİLEŞME BAŞLIK VE VİDALARI Literatürde healing cap, healing screw veya gingiva former gibi çeşitli isimlerle anılan iyileşme başlık ve vidaları, implant tiplerine ve cerrahi uygulamalara göre çeşitlilik gösterir. Cerrahi işlemleri çift fazlı olan implantlarda implant tümü ile mukoza altında kaldığından, bu tür implantlarda iyileşme vidaları kullanılmaktadır. İlk cerrahiden yaklaşık 1,5-3 ay sonra üzeri insizyon veya tissue-punch ile açılan implantın, kapayıcı vidası yerine, mevcut dişeti yüksekliğine göre seçilen gingiva former takılarak yumuşak dokunun iyileşmesi sağlanır (Resim 18). Resim 18. Çeşitli çaplarda gingiva former lar Friadent (20). Bu aşamada esthetic cap ler ile geçici bir kuron hazırlanması da mümkündür (20). (Resim 19) Resim 19. Çeşitli çaplarda esthetic cap ler Friadent (20). 20

26 Tek aşamalı silindirik implant uygulamaları ile bazı implant sistemlerinde ise transmukozal parça bulunur. Bu parça, ossseointegrasyon devresinde implantın üstünde kalmakta ve mukozaya şekil vermektedir. Böylece, ikinci bir cerrahi uygulama gerekmeksizin, protetik postların takılıp çıkarılmasına zemin hazırlayan bu iyileşme başlıkları temporary healing abutment, healing cap, tissue abutment gibi çeşitli isimlerde prefabrike olarak piyasada bulunur. Bu tür ara parçalar, polietilenden yapılmış tek kullanımlık olabildiği gibi titanyumdan yapılmış birden fazla kullanılan parçalar olabilirler (5). İyileşme başlığının özellikleri ve yararları şu şekilde özetlenmektedir: - Yumuşak doku oluşumunu destekler - Biyouyumlu epitel bariyerinin oluşmasını sağlar (27). - Esnekliği artırmak için değişik çap ve uzunluklarda bulunmaktadır. - Tasarımı, yumuşak dokularla bağlantı olarak esnekliği garanti eder. Yerleştirme ve sıkıştırma işlemi sırasında; iyileşme başlığı hafif bir parmak kuvvetiyle veya tork anahtarı ile implanta yerleştirilir, kontrol edilir ve sıkıştırılır. Tavsiye edilen tork 10 Ncm dir (25) PROTETİK POSTLAR VE ARA PARÇALAR İmplant üst yapı protezlerinin temelini oluşturan protetik post ve ara parçalar farklı firmalara göre çeşitlilik gösterdiği gibi, postlar arasında paralellik sağlama, estetik nedenler ve sabit veya yarı sabit protez tipine göre de çeşitli şekillerde bulunur. Bütün bu kullanım amaçlarına göre protetik postları 3 ana başlık altında sınıflandırmak mümkündür: 21

27 Plastik dökülen postlar Standart postlar (Düz ya da açılı) Küresel postlar Plastik Dökülebilen Postlar Plastik olarak implant çaplarına göre hazırlanmış direk döküme giren düz ve eğimli şekildeki postlardır. Bu postlar, implant üstüne simante edilerek kullanılır Standart Postlar a. Düz Postlar i) Direkt olarak oklüzalden vidalanan postlar - Simante edilen postlar (cemented abutment) - Standart vidalanan postlar (fixed abutment) - Oklüzalden vidalanan postlar (straight antirotation post) ii) Ara parçalı oklüzalden vidalanan postlar (PME abutment, titanyum straight insert) b. Açılı Postlar i) Standart açılı postlar (Anguled abutment) ii) Lingualden vidalanan açılı postlar (Angulated antirotation post) Küresel Postlar i) Bar yapımında kullanılan postlar ii) Hassas bağlantı olarak kullanılan postlar (O-Ring / Ball head) Aşağıda Camlog implant sisteminin üst yapı alternatifleri gösterilmiştir (Resim 20). 22

28 Resim 20. Üst yapı alternatifleri Camlog (19). 23

29 2.4.3 ÖLÇÜ TRANSFER VE LABORATUAR POST ve BAŞLIKLARI Çene kemiklerine yerleştirilen implantların pozisyonu ve iç yapısını, alçı modele transfer etmeye yarayan postlara ölçü postu impression post ismi verilir. Bunlar, protez yapımında kullanılan postların yapısından dolayı transfer işlemi sırasındaki zorlukları gidermek amacıyla titanyumdan veya alüminyumdan imal edilmişlerdir. Kullanım amaçlarına göre hazırlanmış ölçü postlarını ve laboratuar parçalarını 4 grupta inceleyebiliriz: a.orijinal Postlar: Bazı implant tiplerinde üst yapı protezi için hazırlanmış protetik postları ölçü ve transfer postu olarak kullanmak mümkündür. b.plastik Ölçü Postları : Plastikten hazırlanmış postlar, ölçü transfer işlemi ve laboratuar çalışmalarında kullanılabilir. Bunun avantajı orijinal postların bozulma riskini azaltması ve ucuz olmasıdır. c.metal ölçü postları : Plastik ölçü postlarının birkaç kullanımdan sonra bozulması üzerine, metal ölçü ve transfer postları geliştirilmiştir. Yapılması düşünülen üst yapı protezlerine göre tek veya çift parçalı olarak kullanılmaktadır. d.implant Güdüğü: Dowel pin abutment-analog ismi de verilen bu parçalar çene kemiği içinde bulunan implantların pozisyonu ve iç vidalama sistemini içeren metalden hazırlanmış kopyalardır (Resim 21). Resim 21. Fixture replica (implant analogu) -Astra Tech Implants (25). 24

30 İmplant seviyesinde ölçü ile çalışırken, replica lar, yerleştirilen implantın çapını kopyalamayı sağlar (27).(Resim 22) Resim 22. Fixture 4.5 ve 5.0, her iki implant da aynı iç çapa sahip oldukları için aynı replica ya sahiptir (25). Kullanım amacı; uygun implantı modele transfer etmektir. Özellikleri ve yararları ise ; - Ağıza yerleştirilen implantın tam olarak kopyalanmasını sağlamak - Alçı içinde sabit konumlandırma sağlamak Bunların üzerine protetik postlar yerleştirilerek implant üstü protezin laboratuar aşamaları tamamlanır. Gingiva former yerleştirildikten en az 2 hafta sonra, implant üstü protez için ölçü işlemine geçilir (Resim 23). 25

31 Resim 23. Ölçü tekniği (20). Gingiva former çıkartıldıktan sonra implant çapına uygun ölçü postu transfer coping yerleştirilir ve vida ile sabitlenir. Daha sonra copinglerin üstüne ölçü hassasiyetini arttıran transfer cap ler (Resim 24) yerleştirilir ve ölçü alınır (20). (Resim 25) Resim 24. Transfer cap ler -Friadent (20). Resim 25. Transfer coping ler ve Transfer cap ler - Friadent (20). 26

32 Resim 26. Transfer coping ler ve transfer cap lerin ağız içindeki görünümü- Friadent(20). Resim 27. Kaşık ağızdan çıkarıldıktan sonra transfer cap lerin ölçü içindeki görünümü Friadent (20). Resim 26 ve 27 de görüldüğü gibi ölçü kaşığı çıkartıldıktan sonra cap ler ölçü içinde kalmıştır. Ölçü postları hasta ağzından çıkartılır ve yerlerine gingiva former yerleştirilir. Mevcut ölçü postları, implant analoglar (Resim 28) ile elde birleştirilir ve ölçü içine yerleştirilerek (Resim 29) alçı model hazırlanır. 27

33 Resim 28. Farklı çaplarda implant analog lar -Friadent (20). Resim 29. Transfer coping ve implant analog un ölçüye yerleştirilmesi (20). Aşağıda Resim 30 ve 31 de Camlog implant sisteminin dişeti şekillendiricileri, laboratuar ve ölçü parçaları görülmektedir: 28

34 Resim 30. Dişeti şekillendiricileri Camlog (19). Resim 31. Laboratuar ve ölçü parçaları -Camlog (19). 29

35 2.5 İMPLANT ÜSTYAPI PROTEZLERİNİN SINIFLANDIRILMASI VE TERMİNOLOJİSİ Oral implantolojinin amacı, alışılagelmiş protezler yerine hastalara daha rahat retantif ve stabil bir protez kazandırmaktır. İmplant üstü protez yapımıyla ilgili birçok literatürde çeşitli protez yapım teknikleri anlatılmasının yanı sıra farklı terminolojiler de kullanılmıştır. Benzer protezlere çeşitli isimler verildiğinden ve bu konuyla ilgili geniş kapsamlı bir sınıflandırma yapılmadığından tam bir terim karmaşası da yaratılmıştır. İmplant uygulamalarında başarı doğru bir endikasyonun yanı sıra yapılması düşünülen protezin önceden planlanması ile sağlanır. Bu durum; implantların uzun vadeli başarısı, hastaların estetiği, fonksiyonu ve olası komplikasyonlardan korunması açısından önemlidir (28) BİRİNCİ SINIFLANDIRMA Birinci sınıflandırma temel olarak destek ve retantif parçalar göz önüne alınarak yapılmıştır (28). 1. İmplant Destekli Sabit Protezler a) İmplant üstü tek kuronlar b) İmplant- implant destekli köprüler c) İmplant- doğal diş destekli köprüler 2. İmplant Destekli Yarı Sabit Protezler a) Oklüzalden vidalı kuron ve köprüler b) Oklüzalden vidalı overdenture lar 3. İmplant Doku Destekli Protezler a) Bar bağlantılı overdenture 30

36 b) Top biçimli stud bağlantılı overdenture c) Magnetik stud bağlantılı overdenture d) Teleskop bağlantılı overdenture 4. Hibrid Protezler İKİNCİ SINIFLANDIRMA İkinci sınıflandırma implant üstü protezlerin tüm elemanları değerlendirilerek yapılmıştır (28). Aşağıdaki şekilde sıralandırılmıştır. A. Total Dişsiz Hastalarda Protetik Tedavi 1. İmplant- Doku Destekli Overdenture lar a) Top şekilli stud bağlantılı b) Top şekilli stud ve bar bağlantılı c) Bar bağlantılı d) Bar / klips bağlantılı e) Top şekilli stud / bar / klips bağlantılı 2. İmplant Destekli Köprü ve Dişüstü Protezler a) İmplant destekli overdenture lar - İmplant destekli top şekilli stud ve bar bağlantılı overdenture - İmplant destekli top şekilli stud ve klips bağlantılı overdenture b) İmplant destekli, vidayla takılıp çıkarılabilen sabit köprü ve dişüstü protezler - Hekim tarafından takıp çıkarılabilen köprüler - Hekim tarafından takıp çıkarılabilen protezler c) İmplant destekli sabit köprüler 31

37 B. Parsiyel Dişsiz Hastalarda Protetik Tedavi 1. Sabit kron ve köprüler 2. Hekim tarafından takıp çıkarılabilen köprüler 3. Hasta tarafından takıp çıkarılabilen köprüler ÜÇÜNCÜ SINIFLANDIRMA Diğer bir sınıflandırma implant üstü protezlerin tüm elemanları temel alınarak yapılmış literatürde ve implant kataloglarındaki protetik terminolojiyi ve bu protezlerde kullanılan tutucular açısından değerlendirildiğinde şu şekilde bir sınıflandırma ortaya çıkmıştır: A. Total Dişsiz Hastalarda Protetik Tedavi 1. İmplant- Doku Destekli Bağlantısız Overdenture - Doku destekli protezler - Doku destekli diş üstü protezler a. İmplant-Doku Destekli Bağlantılı Protezler - Doku destekli protezler - Top şekilli stud bağlantılı protezler Bu tip protezlerde kullanılmakta olan hassas bağlantılar gerek ilgili literatürde, gerekse ticari ürün kataloglarında farklı adlar ile anılmaktadır: ball bağlantı, ball abutment, O-ring attachment, ball / socket bağlantı, titanyum ball screw, titanyum straight ball insert, O-ring abutment (+keeper), snap abutment (insert+cap). b. İmplant-Doku Destekli Top şekilli stud ve Bar Protezler Bu tip protezlerde kullanılan tutucular: bar + O-ring attachment, bar + cap attachment (28). 32