IMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 4, Sayı 1, 2001 IMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON Dt. Aslı Acar* Doç. Dr. Özgür İnan ÖZET Dental implantların klinik başarısı ve prognozuna etki eden faktörleri inceleyen birçok araştırma mevcuttur. Yükleme sonrası krestal bölgede kemik kaybı ve erken implant başarısızlığı etiyolojisinin immatür implant-kemik ara yüzeyine etkiyen aşın stres olduğu tespit edilmiş, stresi azaltmaya yönelik biyomekanik yaklaşımlar Öne sürülmüştür. Başarılı bir cerrahi sonrası protetik restorasyon ile oluşturulacak oklüzyon, başarı veya başarısızlık için belirleyici bir faktördür. Anahtar Kelimeler:, implant. GİRİŞ Dişlerin kaybı, kısmi veya tam dişsiz hastalarda protetik restorasyonlar ile telafi edilebilir.. Rutin klinik işlemler yetersiz olduğunda tedavinin etkinliğinin arttırılmasında birçok yöntem vardır. Kısmi dişsiz hastaların sabit protezlerle iyi fonksiyon gördükleri bilinen bir gerçektir. Bunun aksine hastaların büyük çoğunluğu hareketli protezlere adaptasyonda zorluk çekerler. Küçük bir grup hasta ise her şartta protezlerine uyumsuzluk gösterir. Doğal dişlerle karşılaştırıldığında hareketli protez kullanan hastaların fonksiyonel testlerde düşük performans gösterdiği saptanmıştır. Optimal protezlerde bile birçok oral fonksiyon istenilen düzeyde olmayabilir. Bu nedenlerle prostodonti alanında yeni arayışlara gidilmiştir ve günümüzde alternatif tedaviler arasında İmplant destekli protezler en önemli yeri almıştır. 5 Klinik açıdan etkili bir implant uygulaması biyomateryal ve biyomekanik faktörlerin yanısıra oral cerrahi, protez ve periodontoloji uzmanlığında Özel itina gerektiren çok yönlü ve karmaşık bir olaydır. 18 İmplant destekli protezler için, cerrahı teknik ne kadar başarılı olursa olsun, fizyolojik limitleri aşan stresler implant çevresinde kemik rezorpsiyonunun oluşmasının ana sebebidir. Prostodontist, kemik-implant bağlantısına gelebilecek aşırı yükleri ortadan kaldırmada büyük sorumluluk taşımaktadır. Bu sorumluluklar; doğru teşhis, iyi bir tedavi planlaması, uygun form ve retansiyonu ihtiva eden pasif bir döküm metodu, kemik yoğunluğu ve kalitesine uygun olarak pasif yükleme ve fizyolojik limitleri aşan yükleri azaltmaktır. Bu da oklüzyonun temel kurallarını bilinçli bir şekilde uygulamakla SUMMARY There are various reports investigating the clinical success and long term prognosis of dental implants. The etiology of crestal bone loss following loading and early implant loss have been found to be a result of excessive stress acting upon immature implant-bone interface and several biomechanical approaches were recommended to reduce this stress. Occlusion constructed by prosthetic restoration following a succesful surgery is a predominant factor for the success or the failure of the implant. Key Words: Occlusion, implant. sağlanabilir. 9 Modern dişhekimliğinde büyük önem kazanan implant uygulamalarında başarının anahtarı, oklüzyon biyomekaniğinin vakaya uygun şekilde değerlendirilmesidir. İmplant destekli protezlerde tedavi planından önce, hangi oklüzyon tipinin kullanılacağı belirlenmelidir. 28 tercihlerinde hastanın bireysel özellikleri ve önceden mevcut olan oklüzyon tipi göz önüne alınmalıdır. 2 Uygun oklüzyon tipine karar verebilmek için doğal dişlerde görülen oklüzyon tiplerinin bilinmesi gerekir. 26 Bu sebepten dolayı implant destekli protezlerde oklüzyonun düzenlenmesinden bahsetmeden önce, doğal dişlerde görülen oklüzyon tiplerinin hatırlanması uygun olacaktır. OKLÜZYON İdeal oklüzyon; stomatognatik sistemle uyum içinde olan, etkin çiğnemeyi sağlayan, fizyolojik fonksiyonlarda anormallikler oluşturmadan iyi bir estetik sağlayan oklüzyon olarak tanımlanabilir. 15 Hobo ve Guichet ideal oklüzyonun; kondillerin sentrik ilişkideki konumunda, maksimal interkuspitasyonda meydana geldiğini bildirmişlerdir. 23 Günümüzde kabul edilen oklüzyon tipleri; bilateral balanslı oklüzyon, grup fonksiyonu oklüzyonu (unilateral balanslı oklüzyon) ve kanin koruyuculu oklüzyondur. 15 Bilateral Balanslı Tam protezlerin stabilizasyonunun sağlanmasında etkili olan bu oklüzyon türünün, doğal dentisyonda zararlı etkileri olduğu bildirilmiştir. 24 Alt çenenin sentrik, protrusiv ve lateral hareketlerinde tüm dişlerde temasın olması gerektiği *Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi A.D. Doktora Öğrencisi **Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi A.D. Öğretim Üyesi 52

2 bilateral balanslı oklüzyonda; tüberkül-kenar sırtı ve iki dişe bir diş ilişki söz konusudur. Sentrik oklüzyon nokta şeklindedir. 1,23 Grup Fonksiyonu u (Unilateral Balanslı ) Doğal dişli bireylerde sıklıkla gözlenen oklüzyon tipidir, genellikle 30 yaş üzerindeki bireylerde görülür. Lateral hareketler sırasında gelen kuvvetleri çalışan taraf dişleri paylaşırken denge tarafında hiç temas yoktur. Protruziv harekette posterior disklüzyonun sağlanması istenir. Sentrik oklüzyon long sentrik şeklindedir. 1,2,23 Kanin Koruyuculu Doğal dentisyonda yaş arasındaki bireylerde görülür. Sentrik oklüzyon nokta şeklindedir.1 Maksimal interkuspitasyonda anterior dişler arasında 25_'luk bir disklüzyon mevcutken (ki bu disklüzyon temaslardan dolayı oluşacak oblik kuvvetlerden anterior dişleri korur), posterior dişler bir dişe bir diş ve tüberkül fossa ilişkisi içindedir. Protruziv harekette posterior dişler disklüzyondadır, insizörler alt çeneye rehberlik eder. Lateral hareketlerde ise üst kaninin lingual yüzeyi, alt kaninin distal eğimi ve birinci premoların bukkal tüberkülünün mezial eğimi boyunca rehberlik sağlar. 15 Bu tip temasta; tüberkül tepesi kesinlikle karşıt dişie temas etmez. Temaslar, dışbükey olarak şekillenmiş tüberkül kenarlarındadır. Üst dişin fonksiyon görmeyen bukkal tüberkülü ile alt dişin fonksiyonel bukkal tüberkülü arasında resimde görülen A kontağı, üst dişin fonksiyonel lingual tüberkülü ile alt dişin fonksiyonel bukkal tüberkülü arasında B kontağı, üst dişin fonksiyonel lingual tüberkülü ile alt dişin fonksiyonel olmayan lingual tüberkülü arasında C kontağı elde edilebilirse iyi bir stabilizasyon sağlanmış olur. A/B veya B/C temasları elde edilebilirse iyi bir stabilizasyon sağlanmış olur, çünkü oklüzal kuvvetler dişin uzun aksıyla aynı çizgide iletilirler. Sentrik ilişkide B kontağı olmaksızın A veya C ya da hem A hem C temasları elde edilirse kuvvetin etkili bileşkesi alt dişin iingualine üst dişin bukkaline doğru olacaktır. Tripodizmde B kontağının elde edilmesi zorunludur. 2 OKLÜZAL PLAN Sentrik ilişkide karşıt dişin fonksiyonel tüberkülü tarafından gerçekleştirilen oklüzal kontağın lokalizasyonundan yararlanılarak oklüzal plan sınıflanabilir. 2 Tüberküf-Marjinal Sırt Oklüzal Planı Doğa! dentisyonların %95'inde görülür. Bir dişe iki diş ilişki sözkonusudur. Bir arktaki dişin fonksiyonel tüberkülü karşıt arktaki iki dişin marjinal sırtları ile kapanışa gelir. 2 Tüberkül-Fossa Oklüzal Planı Kapanışta bir diş karşıt arktaki bir diş ile temas yapar. Dişe-diş bir ilişki söz konusudur. Bir dişin fonksiyonel tüberküiü karşıt dişin fossası ile kapanışa gelir. Tüberkül-fossa ilişkisinde gerek mandibuler gerekse maksiller fonksiyonel tüberküller karşıt dişlerin bukkolingual yönde ortasına doğru şekillendirilmişlerdir. Bu şekilde oklüzal kuvvetlerin dişlerin uzun eksenleri boyunca iletilmeleri sağlanır. 2 SENTRİK TEMAS TİPLERİ Restorasyonlarda oluşturulacak sentrik temasla ları üçe ayırmak mümkündür: Tripod (Üçlü) Temas Resim: Tripod (Üçlü) Temas Tüberkül Tepesi-Fossa Temas Tüberkül tepeleri fossalar içine konumlandırılır, sentrik stoplar tüberkül tepelerindedir. Hem kanin koruyuculu oklüzyon hem de grup fonksiyonu oklüzyon tipinde başarı ile kullanılabilir. 2 Yüzey Yüzeye Temas Vertikal düzlemde açma-kapamanın dışında tüm eksentrik hareketlerde engellemeler yaratır. Restorasyonların modelasyonu aşamasında, mum henüz yumuşakken artikülatörün vertikal yönde kapatılması ile oluşturulan formdur. 2 Eskitaşçıoğlu 11 ; farklı temas tiplerinin, fonksiyonel kuvvetler karşısında diş ve periodonsiumda oluşan deplasman, gerilim tip ve yoğunlukların ortaya çıkışında etkili olduğunu ve tripod sentrik temas tipinin olumlu yönde farklılığının belirlendiğini bildirmiştir. 53

3 C.Ü. DIŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1 İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLÜZYON İmplant destekli protezler dentisyonun durumuna göre değişik varyasyonlarda yapılabilir: 1- Tek dış eksikliğinde uygulanan implant destekli protezler 2- Parsiyel dişsiz ağızlarda uygulanan imp lant destekli protezler * İmplant-implant destekli (single) protezler * Diş-implant destekli (kompozit) protezler 3- Tam dişsizlik durumunda uygulanan implant destekli protezler * Full implant destekli sabit protezler * Overdenture protezler a- Mukoza destekli overdenture protezler b- Mukoza-impiant destekli overdenture protezler c- implant destekli overdenture protezler. 21,28,30 Tek Diş Eksikliğinde Uygulanan İmplant Destekli Restorasyonlarda Tipinin Belirlenmesi Posterior bölgede hazırlanan tek diş implantlarda başarı oranı anterior bölgeye yerleştirilen implantlara göre nisbeten daha düşüktür. Bu bölgede implantın yerleştirileceği kemik yüksekliği azdır ve mandibular kanal nedeniyle alt çeneye bikortikal implant yerleştirilememektedir. Oklüzal kuvvetler bu bölgede daha fazladır. Ofset temasların eliminasyonu için yerleştirilebilecek en geniş implant tercih edilmelidir. Oklüzal kuvvetlerin etkisiyle vida kırılması, implant kırılması ve vidanın gevşemesi şeklinde komplikasyonlar görülebilir. 4 Bu komplikasyonlanrı ortadan kaldırmak, hiç değilse hasarlarını azaltmak için tek diş restorasyonlarında üç nokta teması (tripodal sentrik oklüzal temaslar) sağlanmalı, oklüzal tabla estetiği de sağlayacak şekilde daraltılmalı ve kuvvetleri implantın uzun eksenine yönlendirecek şekilde biçimlendirilmelidir. Bu restorasyonlarda tüberkül yüksekliği eğimi az olan diş formu modele edilerek, lateral ve protruziv hareketlerde tam koruma sağlanmalıdır. 22,29,31 Lopez ve Torroba 19 'ya göre; posterior bölgedeki tek implantlar premolarlar ile sınırlı kalmalıdır, molar dişler için ise önerilen çözüm mezial ve distal köklerin yerine iki implant yerleştirilerek restorasyona yeterli desteğin sağlanmasıdır. Tek diş restorasyonlarda hastanın mevcut oklüzyonu kullanılacaktır. Ancak kanin bölgesine yerleştirilen tek implant, ağızdaki dişlerin disklüzyonunu sağlarken büyük yük altında kalacaktır. Gelen oklüzal kuvvetleri anterior ve posterior dişlere dağıtmak için bu hastalarda grup fonksiyonu ok- lüzyonu tercih edilmelidir. 21 Yapılan restorasyonlarda oklüzyon, simantasyon öncesi ve sonrası 40. m kalınlığında artikülasyon kağıdı ile tekrar kontrol edilmelidir. İki taraflı ve eş zamanlı oklüzal temaslar sağlanmalı, erken temas noktaları elimine edilmelidir. 7 ' 21 Parsiyel Dişsizlik Durumunda Uygulanan İmplant Destekli Restorasyonlarda Tipinin Belirlenmesi Sınıf I ya da II parsiyel dişsiz (serbest sonlu) vakalarda iki tür yaklaşım vardır: 1- Doğal dentisyondan ayrı olarak dişsiz böl geye yapılan implant-implant destekli, vidalanabilir veya simante edilebilir sabit protezler 2- Distalde bir implant ile dişsiz bölgeye komşu doğal diş/dişler kullanılarak yapılan dişimplant destekli sabit protezler. 3,21 Anterior dişlerin mevcudiyetinde kanin koruculu oküzyon kullanılmalıdır. Alt çenenin yan ve ileri hareketlerinde posterior dişler kanin rehberliğinde birbirinden ayrılarak temaslarını kaybeder. Kanin dişler kaybedilmiş/periodontal hasarlı ise ya da küçük azılar mevcut ise grup fonksiyonu tercih edilir. Bu sayede gelen kuvvetler implant üzerinde yoğunlaşmadan dişler ve implantlar arasında dağıtılmış olur. 3 ' 21 Minsley ve Koth 21 ; sınıf I ve II parsiyel dişsizlikte sabit restorasyonlarda primer oklüzal anlayışın doğru maksıllomandibuler ilişkide eş zamanlı bilateral posterior temasları sağlamak olduğunu söylemişlerdir. Sınıf III ve IV kısmi dişsizlik vakalarında kanini içeren sabit implant destekli protez uygulamalarında grup fonksiyonu veya kanin koruyuculu okiüzyon tipi kullanılmalıdır. Sınıf IV anterior restorasyonlarda aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır: 1- Sabit restorasyonlar yapılacaksa dişler arasında temas olmamalı, 2- Anteriorda hareketli restorasyon taşıyan hastalarda anterior yapay dişlerde temas olmamalı ya da pasif olmalıdır, oklüzal temas protruziv veya lateral hareketlerde olmalı, 3- Eğer düz (monoplane) oklüzyon seçildiyse, fonksiyon sırasında anterior diş temasları ter cih edilmeli, 4- Anterior köprülerdeki distal devrilme mo menti implantın anteroposterior uzunluğunu geç memelidir. 17 Skalak 25 ve Sullivan 27 ; implantları doğal dentisyona bağlamanın implantlar ve dişler için potansiyel bir tehlike olduğunu bildirmişlerdir. Ericson ve arkadaşları 12, El Charkawey ve arkadaşları 10, Cohen ve Orenstein 6 doğal dişler ve implantlar arasında nonrijit bağlantı kullanımını önermişler- 54

4 dir. Ayrıca bazı implant sistemleri implant ile üst yapı arasında rezilient elemanlar kullanılarak periodontal membranı taklit etmeye çalışmışlardır. IMZ sistemindeki intramobil element gibi basıncın bir kısmını absorbe edebilen implantlar örnek verilebilir. 18 Gunne ve arkadaşları 14 ise diş-implant destekli protezlerin başarı oranına negatif etkileri olmadığını, güvenilir bir tedavi alternatifi olarak önerilebileceğini bildirilmişlerdir. Periodontal ligamentin elastisitesi ve adaptasyon kapasitesine sahip olan dişler ile kemik içerisinde m hareket edebilen implantlann bağlandığı kompozit restorasyonlarda kuvvetin eşit dağıtılmasını sağlamak güç ve önemli bir unsurdur. dentisyondaki küçük değişiklikler nedeniyle stabil olmadığından diş-implant destekli protetik restorasyonlarda oklüzyonun düzenlenmesi çok daha güç olacaktır. 8 Tam Dişsizlik Durumunda Uygulanan İmplant Destekli Restorasyonlarda Tipinin Belirlenmesi İmplantlann lokalizasyon ve sayısına bağlı olarak; mukoza destekli, mukoza implant destekli ve implant destekli overdenture protezlerden söz etmek mümkündür. 28 Karşıt çene dişsiz ise, iki implant tarafından desteklenen mandibular bir overdenture, hareket imkanı sağlayan esnek bir ataçman kullanıldığında daha uygun bir planlama olacaktır. Anterior bölgede kaninler bölgesine implant yerleştirilerek, bir barla bu implantlann bağlanması ile oklüzal yüklerin iki implanta eşit olarak dağıtılması sağlanır. Mukoza-implant destekli protezlerde ise mandibulanın anterior bölgesine 4 implant yerleştirilerek bir bar ile birleştirilir. 28 Mukoza hassas ve kolaylıkla irrite oluyorsa, mandibular kemik rezorpsiyonu sonucu alveolar sinire baskı varsa, hastanın bulantı refleksi varsa ve bıçak sırtı şeklinde kret veya keskin mylohyoid kenar varlığında sadece implant destekli overdenturelar tercih edilmelidir. Mental foramenler arasına yerleştirilen 4-6 implantın desteğinden yararlanılır. Posterior bölgedeki fonksiyon, protezin bilateral uzantıları ile sağlanır. Karşıt ark doğal dişleri içeriyorsa bu tip overdenture tarzı protez stres dağılımını doğru sağlamak amacıyla tercih edilir. 13,28 Misch 20 ; maksillada mukoza destekli konvansiyonel protez planlanan hastalarda mandibulaya mukoza-implant destekli protez, mediale pozisyone lingualize oklüzyon ve bilateral balans planlanmasını önermektedir. Doğal dentisyon ya da sabit protetik restorasyon karşısındaki arkın tamamen implant destekli restorasyonlar ile restore edilmesini ve karşılıklı koruyuculu oklüzyonu öner- mektedir. Lopez ve Torroba 19, doğal dentisyon karşısındaki sabit veya hareketli restorasyonlar için anterior rehberlik ve diş-dişe bir ilişki ve cusp-fossa posterior oklüzyonunun bulunduğu kanin koruyuculu oklüzyonu (karşılıklı koruyuculu oklüzyonu) önermektedir. Şu nedenlerden dolayı kanin koruyuculu oklüzyonu tavsiye etmektedirler: 1- Oluşturulması kolaydır. 2- Eğer mukoza tarafından destekleniyorsa ve mümkün olduğunca düz bir diskluzyon elde edebiliyorsak implantlardaki gerilim minimal oluşa caktır. 3- Eğer bilateral balanslı oklüzyon oluşturu lursa, lateral gezintilerde birçok temas yüzeyi olu şacaktır, bu nedenle artan kas kontraksiyon kuv veti ve kemik retansiyon ihtimali sırasıyla mukoza destekli segmenti destabilize edecektir. Bir over denture vakasında bu stomatognatik sistemin ve implantlann aşırı yüklenmesine dönüşebilecektir (eğer periodik olarak kaide yenilemesi yapılmazsa.) 19 Kanin koruyuculu oklüzyonun uyumlanması basitçe lateral hareketler esnasındaki bütün posterior temasların eliminasyonu ile kolaydır. Bununla birlikte bilateral balanslı oklüzyon vakasında fizyolojik temasları gerçek interferenslerden ayırt etmek zor olabilir. 19 Hobo ve Takayama 16 ; implant destekli protezlerde oklüzyonun düzenlenmesi hakkındaki görüşlerini aşağıdaki gibi özetlemişlerdir: 1-Posterior bölgeye yerleştirilen implantlar için anterior rehberlik, 2-Anterior bölgeye yerleştirilen implantlar için grup fonksiyonu oklüzyonu, 3-Dişsiz vakalar için bilateral balanslı artikülasyon oluşturulmalıdır. Grup fonksiyonu; kanin kaybından dolayı kanin koruyuculu oklüzyon mevcut değilse endikedir. 16 Dişsizliğin Protez Tipi Oklüzal Şema Sınıflandırılması Dişsiz Full İmplant Destekli Sabit Protez Kanin Koruyuculu Dişsiz Overdenture Bilateral Balanslı Sınıf III veya IV Parsiyel İmplant-implant Grup Fonksiyonu Destekli Köprü Dişsiz Sınıf I veya II Parsiyel Dişsiz (modifikasyonsuz) İmplant-İmplant Destekli Köprü Kanin Koruyuculu Tablo : Dişsizlik durumuna göre önerilen protez tipleri ve oklüzyon tipleri 3 55

5 SONUÇ Literatürde bir oklüzal konsepti anlatan yada oklüzal konseptlerin karşılaştırıldığı çalışmalar mevcuttur. Ancak, implant destekli protezlerde oklüzyonun düzenlenmesi konusunda kesinleşmiş bir bilgi yoktur. Hastanın mevcut oklüzyonu ve implant oryantasyonu, kemik yoğunluğu, fonksiyonel yüzey alanı-büyüklüğü gibi biyomekanik parametreler göz Önünde bulundurularak protez tipi ve düzenlenecek oklüzyon belirlenmelidir. KAYNAKLAR 1- Akçaboy C: İmplantlarda Başarısızlık "Sabit Protez lerde Başarısızlık Nedenleri", , Ankara Baran i: İki Tip Silindirik Endosteal İmplant Alt Yapı Üzerine Hazırlanmış Üç Değişik Tüberkül Eğimli Kron Tasarım larına Uygulanan Vertikal Kuvvetlerin Oluşturduğu Gerilimlerin "Finite Element Stress Analysis" Yöntemi ile İncelenmesi. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Protetik Diş Tedavisi A.D. Doktora Tezi, Ankara, Bayındır F ve Denizoğlu S: Dental İmplant Protezleri için Tipinin Seçimi, Atatürk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 9(1), 87-90, Beumer J. Hamada M and Lewis S: A Prosthodontic Overview, Int J Prosthodont, 6, , Carlsson GE and Haraldson T: İn: Branemark Pl, Zarb GA, Alberktsson T, Quintessence Publishing Co, Chp:8, Cohen SR and Orenstein JH: The Use of Attachments in Combinatıon Implant and Natural-Tooth Fixed Partial Dentures: A Technical Report. Int J Oral Maxillofac Impiants, 9, , Çalıkkocaoğlu S: Bölümlü Protezler, 3. Baskı, İ.Ü. Basımevi, İstanbul, , Dario LJ: How Occlusal Forces Change in Implant Patients, JADA, 126, , Dawson EP: "Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems". Mosby Co ,379. Toronto El Charkavvey HG, Zekrey KA and El Wakad MT: Stress Analysis of Different Osseointegrated Implants Supporting a Distal Extension Prosthesis, J Prosthet Dent, 72, Eskitaşçıoğlu G: Doğal ve Protetik Restorasyonlu Dişlerde Farklı Sentrik Kontak Tiplerinde Oluşan Fonksiyonel Gerilimlerin "Structural Analysis Program" ile incelenmesi, A.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Protetik Diş Tedavisi A.D. Doktora Te zi, Ankara, Ericson I. Lekholm U. Branemark Pl et al.: A Clinical Evaluation of Fixed Bridge Restorations Supported by the Combination of Teeth and Osseointegrated Titanium Implants, J Clin Periodontal, , Finger IM and Guerra R: The Integral Implant System Prosthetic Considerations, Dent Clin of North America, , Gunne J, Astrand P, Lindh T, Barg K and Ollson M: Tooth-lmplant and Implant Supported Fixed Partial Dentures: A 10-Year Report. Int J Prosthodont, , Hobo S. Ichida E and Garcia LT: "Osseointegration and Occlusal Rehabilitation", Ouintessence Publishing Co, , Tokyo, Hobo S and Takayama H: Occlusion for Osseoin tegrated Implants "Oral Rehabilitation Clinical Determination of Occlusion" Ouintessence Publishing Co, , Tokyo, Ivanhoe JR, Vaught R: Occlusion in the Combination Fixed Removable Prosthodontic Patient, Dent Clin of North America, 31, , Levent H: Fonksiyonel ve Parafonksiyonel Kuvvetle rin lmplantlara Etkisi, A.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi A.D. Doktora Semineri, Ankara, Lopez VJ and Torroba P: Occlusion, "Implant-Supported Prostheses: Occlusion, Clinical Cases, and Labaratory Procedures". Quintessence Publishing Co, 23-35, Chicago, Misch CE; İmplant Prosthodontics and Maintenance ( ). Occlusal Considerations for Implant-Supported Prostheses: İmplant Protective Occlusion and Occlusal Materi als ( ) 'Contemporary İmplant Dentistry", Mosby Co, St.Louis, Minsley GE and Koth DL: İn; McKinney RV, "Endos teal Dental Impiants" Mosby Co, St. Louis, Ünlü T ve Gürses N: Ana Hatlarıyla Periodontoloji, Ege Üniversitesi Basımevi, 184-İ85, İzmir Özpınar B, Toksavul S, Ulusoy M ve Özer H: Doğal Dişli Genç Bireylerde Karşılıklı Çene İlişkileri ile Tür leri Arasındaki İlginin Araştırılması, Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 16, 18-22, Ramford S and Ash MM: Occlusion ed. 3.VVB Saunders Co., Philadelphia Skalak R: Aspects of Biomechanical Considerations İn: Branemark Pl. Zarb GA, Alberktsson T, eds, Tissue Integrate Prostheses, Ouintessence Publishing Co, Sonugelen M, Özpınar B, Öztürk B ve Ertürk S: implant Protezlerde Oklüzon ve T-Scan Yardımıyla Düzenlen mesi, Ege Üniversitesi Dişhekimliğı Fakültesi Dergisi, , Sullivan DY: Prosthetic Considerations for the Utilization of Osseointegrated Fixtures in the Partially Edentulous Arch, Int J Oral Maxillofac Impiants. 1, 39-45, 1986, 28- Wishmeijer D, Waas N and Kalk V: Factor to Consider m Selecting an Occlusal Consept for Patients with Implants in the Edentuious Mandible, J Prosthet Dent , Yalçın S. Karabuda C, Özdemir T ve Sandallı P; İmplant Destekli Sabit Protezlerde Oklüzal Tablanın Kuvvet Da ğılımı Açısından Değerlendirilmesi, Oral Imp Der, , Yılmaz B: Tüm Dişsiz Ağızlarda Uygulanan Osseointegre İmplantlar Üzerine Yapılan Protetik Restorasyonlarda Oluşan Fonksiyonel Gerilimlerin Sonlu Elemanlar Stres Analiz Yöntemiyle Değerlendirilmesi, A.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Protetik Diş Tedavisi A.D, Doktora Tezi, Ankara, Zarb GA: The Longitudinal Clinical Effectiveness of Osseointegrated Dental Implants for Single-Tooth Replacement, Int J Prosthodont. 6, , Yazışma Adresi: Doç. Dr. Özgür İNAN S. Ü. Dişhek. Fak. Protetik Diş Tedavisi A.D Kampüs, KONYA 56