YENİDOĞANIN HEMORAJİK HASTALIĞI

Transkript

1 Ekici MA, Tüzün Y. Yenidoğanın Hemorajik Hastalığı 2013;1(3): YENİDOĞANIN HEMORAJİK HASTALIĞI Mehmet Ali Ekici, Yusuf Tüzün Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahi Kliniği, Bursa Yazışma Adresi Dr.Mehmet Ali Ekici Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin cerrahi kliniği Mimar Sinan Mah.Emniyet caddesi Posta kodu: Bursa / Türkiye Özet Yenidoğanın hemorajik hastalığı, K vitaminine bağımlı faktör II, VII, IX, ve X un ciddi şekilde azalması sonucu ortaya çıkmaktadır. Klinik belirtilerin ortaya çıkış süresi ve etyolojiye göre erken, klasik ve geç olmak üzere 3 tipe ayrılır. Yenidoğanlarda intrakranial kanama klinik bulguları nonspesifiktir. Nöbet, ateş, bilinç değişikliği, tonus azalması, kafa içi basınç artış bulguları görülebilir. Ciddi mortalite ve morbidite nedeni olan yenidoğan hemorajik hastalığını azaltmak için tüm yenidoğanlara yeterli ve uygun dozda intramusküler vitamin K uygulanması önerilmektedir. E-posta: mehmetali.ekici@gmail. com Telefon: +90 (224) Fax: +90 (224) Anahtar Kelimeler Abse, Bakteriyel, Epidemiyoloji, İntraserebral, Komplikasyon, Patogenez, Pediatrik, Predispozan faktör, Prognoz, Tedavi. GİRİŞ İlk kez 1894 de Townsend tarafından tanımlanan yenidoğanın hemorajik hastalığı, 1960 lı yıllarda K vitaminine bağımlı faktör II, VII, IX, ve X un ciddi şekilde azalması sonucu ortaya çıktığı anlaşılmıştır (1). K vitamini yağda eriyen vitamindir ve yenidoğanda bağırsak florası gelişmemiş olduğundan bağırsakta K vitamini yapımı yetersizdir. Özellikle prematürlerde safra salgısı sınırlıdır, yağ ve yağda eriyen vitaminlerin emilimi daha düşüktür (2,3). K vitaminin plesantadan az oranda geçmekte ve anne sütünde az bulunmaktadır. Tüm bu nedenlere bağlı olarak yenidoğanlar K vitamini eksikliğine yatkındır ( 4-6). Ciddi mortalite ve morbiliteye neden olan YHH, 1 mg intramuskuler K vitamini proflaksisi ile önlenebilmektedir (7,8). Sıklığı 4-10/ olarak bildirilmektedir (9). Halen Türkiye de önemli bir sağlık sorununu oluşturmaktadır. 168

2 KLİNİK SINIFLAMA Vitamin K eksikliğine bağlı gelişen YHH klinik belirtilerin ortaya çıkış süresi ve etyolojiye göre erken, klasik ve geç olmak üzere 3 tipe ayrılır (10-13). Erken hemorajik hastalık doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde görülür. Erken kanama, difenilhidantoin veya fenobarbital kullanan epileptik anne çocuklarında ve daha sık olarak izoniazid veya rifampisin ile tedavi edilen tüberkülozlu anne çocuklarında görülmüştür. Bu ilaçlar K vitamini oksidasyonunu bozarlar ve erken kanamaya neden olabilirler. Mortalite oranlarının yüksek olduğu bildirilmiştir (12,14-16). Klasik tip doğumdan sonraki 2. ve 7. günler arasında görülen formudur. Tüm yenidoğanlarda doğumdan sonra saatlerde faktör II, VII, IX ve X da hafif bir azalma olur ve Günlerde bu faktörler normal düzeylere gelir. Gastrointestinal sistem, cilt ve nadiren intrakraniyal kanamalar görülebilir. Diğer formlara göre daha düşük mortaliteye neden olmaktadır. Oral veya erken intramuskuler K vitamini uygulaması ile önlenebilmektedir (8,17). Geç tip hemorajik hastalık Haftalar arasında görülmektedir ve beyin cerrahlarının daha fazla karşılaştığı formdur. Sıklıkla intrakranial kanama ile karşımıza çıkabilen bu formda, GİS ve diğer organ kanamaları da görülebilmektedir. Doğumdan sonra K vitamini yapılmayan ve sadece anne sütü ile beslenen infantlarda meydana gelmektedir. Kusma, aşırı ishal, malabsorbsiyon sendromları (çölyak hastalığı,kistik fibrozis, bilier atrezi, GİS obstriksiyonları), antibiyotikler, hepatosellüler hastalıklar (Reye sendromu, akut hepatit) K vitamini emilimini bozarak geç tip hemorajik hastalığa yol açabilmektedir (18-21). KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR: Yenidoğanlarda intrakranial kanama klinik bulguları nonspesifiktir. Nöbet, ateş, bilinç değişikliği, tonus azalması, kafa içi basınç artış bulguları görülebilir (12). Nöbet, solunum sıkıntısı ve apne doğum sonrası ilk iki günde en sık görülen bulgulardır (11). Geç tip K vitatimi eksikliğine bağlı kanamalar erken cerrahi boşaltıma rağmen yüksek mortalite ve nörolojik olarak sekelli iyileşme oranlarına sahiptir. Klinik tanıda; fokal yada jeneralize nöbet, bozulmuş bilinç düzeyi, gergin ön fontonel, açıklanamayan anemi-solukluk, solunum sıkıntısı, kusma, uyuşukluk yada huzursuzluk, cilt ekimozları, taraf veren motor kuvvet kaybı yada azalması, yenidoğan refleklerinin azalması yada kaybı, gastrointestinal sistem kanaması temel işaretlerdir (8,12,22). Pirinccioğlu ve arkadaşlarının (23) çalışmasında solukluk, havale, şuur düzeyinde değişiklik, kusma ve zayıf beslenmenin en sık görülen bulgular olduğu, Ou-Yang ve arkadaşları (24) ise başlangıç semptomunun nöbet, siyanoz, takipne, ateş ve hipotermi olabileceğini bildirmiştir. Bunun yanı sıra sefal hematom, göbek kordonundan, GİS kanaması, enjeksiyon yeri kanamaları, intra abdominal kanamalar, sünnet yeri kanamaları, kulak-burun ve ağızdan gelen kanamalar yenidoğan bebeklerde ve 6 aya kadar olan K vitamini proflaksisi yapılmayan anne sütü alan çocuklarda YHH nın belirtileri olarak akla gelmelidir ( 8,18) LABORATUAR YHH vitamin K eksikliğine sebebiyle K vitaminine bağlı faktörlerin ( II,VII,IX,X) düşük aktivitesi nedeniyle görülür, K vitamininden bağımsız olan diğer koagulasyon faktörlerinin (I,V,VIII,XI,XII,XIII) aktivitesi normaldir. K vitaminin verilmesinden dakika sonra koagulasyonun düzeldiği ve PT nin kısalması görülür (25). K vitamini eksikliğine bağlı YHH de PT ve aptt uzar. Elisa ile ölçülebilen PIVKA (proteins Des-gamma-karboksi) molekülleri tanı koymada en duyarlı belirteçtir (26,27). Bununla birlikte K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörleri düşük orandadır (28). Yine K vitaminine bağlı bir protein olan osteokalsin düzeyleri düşüktür (26,27). TEDAVİ Mevcut klinik belirti ve bulgular dikkate alınarak çekilen bilgisayarlı beyin tomografisinde tespit edilen patolojinin (subdural, intrakranyal, subaraknoid, intraventriküler) kitle etkisine bağlı herniasyon riski oluşturup oluşturmadığı değerlendirilerek tedavi şekline karar verilir. Cerrahi müdahale öncesi koagülasyon değerlerinin düzeltilmesi önemlidir. Taze donmuş plasma (10-20 ml/kg) saat arayla infüzyon ve kas içi 1 mg/kg K vitamini yapılarak PT, aptt değerlerinin normale dönmesi beklenir. K vitaminin verilmesinden dakika sonra koagulasyonun düzeldiği ve PT nin kısaldığı bildirilmektedir (25,29). Altta yatan başka patoloji olup olmadığı değerlendirilmelidir (8,12). Fontaneller kapanmadığı için büyük kraniektomilerin 169

3 yapılmasına gerek yoktur. Hematomun yaptığı basının kaldırılması ve myelizasyonu tamamlamamış beyni kanın şimik etkisinden koruması amaçlanmaktadır. Kanama boşaltıktan sonra, bolca irrigasyon yapılmalıdır (30). Yapılacak cerrahi müdahalenin başarısı yenidoğanın nörolojik tablosu yanı sıra kanamanın lokalizasyonuna ve birden fazla bölgenin tutulumuna göre değiştiği belirtilmektedir. En iyi sonuç subdural hemorajilerde alınırken, en kötü sonuçlar subaraknoid ve çoklu kanamalarda (SAK, SDH,İ- CH, İVH) görüldüğü belirtilmektedir (8,12,22). YENİDOĞAN HEMORAJİK HASTALIK PROF- LAKSİSİ Tedavinin ana hattı aslında kas içi enjeksiyonla 1mg/kg dozla uygulanan K vitamini uygulamasıdır. Bütün yenidoğanlara doğumda Kvitamini uygulamasını destekleyen yayınlar mevcuttur (8,12,22,31). Oral K vitaminin intramuskuler uygulama kadar etkin olduğunu belirten çalışmaların yanısıra, oral K vitaminin 3 doz verilmesi gerektiğini belirten yayınlar da mevcuttur (32,33). Amerikan pediatri akademisi ek doz K vitaminin intramuskuler kullanımını önermektedir (31). Golding ve arkadaşları (34) intramusküler K vitamin uygulamasının çocuklarda kanser ve lösemiye sebep olduğunu bildirmiştir. Ancak daha sonra yapılan çalışmalar tarafından doğrulanmamıştır (26,35-37). SONUÇ Kvitamini eksikliğine bağlı YHH özellikle de geç formu yenidoğan intraserebral hemorajilerinin önemli nedenidir. Ülkemizde özellikle kırsal bölgelerde evde doğumların olması, vitamin K nın uygun şekilde yapılmaması nedeniyle YHH önemli nöroşirurjik problemlerin başında gelmektedir. Ciddi mortalite ve morbidite nedeni yenidoğan hemorajik hastalığını azaltmak için tüm yenidoğanlara yeterli ve uygun dozda intramusküler vitamin K uygulanması önerilmektedir. KAYNAKLAR 1. Monagle P, Andrew M. Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood, In: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look AT (eds), Neonatal Hematology, Developmental hemostasis: relevance to newborns and infants. 6th edition, Saunders, Philadelphia, 2003, pp Peters M, Ten Cate J.W, Jansen E, Breederveld C, Coagulation and fibrinolitik factors in the first week of life in healthy infants, J Pediatr 1985; 106: Liebman HA, Furie BC, Furie B. Hepatic vitamin K-dependent carboxylation of blood clotting proteins. Hepatology. 1982; 2: Lane PA, Hathaway WE. Vitamin K in infancy. J Pediatr. 1985; 106: Shearer MJ. Vitamin K metabolism and nutriture. Blood Rev 1992; 6: Greer FR. Vitamin K status of lactating mothers and their infants. Acta Paediatr Suppl 1999; 88: Lulseged S. Haemorrhagic disease of the newborn: a review of 127 cases. Ann Trop Paediatr 1993; 13: Per H, Kumandaş S, Ozdemir MA, Gümüş H, Karakukcu M. Intracranial hemorrhage due to late hemorrhagic disease in two siblings. J Emerg Med. 2006; 31: Sutor AH, von Kries R, Cornelissen EA, McNinch AW, Andrew M. Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in infancy. ISTH Pediatric/Perinatal Subcommittee. International Society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemost. 1999; 81: Bandyopadhyay PK. Vitamin K-dependent gamma-glutamylcarboxylation: an ancient posttranslational modification. Vitam Horm. 2008; 78: Hanigan WC, Powell FC, Miller TC, Wright RM. Symptomatic intracranial hemorrhage in full-term infants. Childs Nerv Syst. 1995; 11: Zidan AS, Abdel-Hady H. Surgical evacuation of neonatal intracranial hemorrhage due to vitamin K deficiency bleeding. J Neurosurg Pediatr. 2011; 7: Loughnan PM, MC Dougall PN: Epidemiology of late onset haemorrhagic disease: a pooled data analysis. J Pae- 170

4 diatr Child Health 1993; 29: Nathan and Oski hematology of infancy and childhood, The hemostatic system in the infant, 4th edition, , 1993.) (Behrman R.E, Vaughan V.C. Nelson Textbook of Pediatrics 14th Edition, The fetus and neonatal infant, disturbances of the blood, 1992, pp Deblay MF, Vert P, Andre M, Marchal F: Transplacental vitamin K prevents haemorrhagic disease of infant of epileptic mother. Lancet 1982; 1: Pichler E, Pichler L: The neonatal coagulation system and the vitamin K deficiency bleeding a mini review. Wien Med Wochenschr 2008; 158: Isarangkura P: Prothrombin complex and vitamin K, in Hathirat P, Chuansurit A, Isarangkura P (eds): Textbook of Pediatric Hematology. Bangkok: Chaijreon, 1995, pp Akarsu S. K vitamin yetmezliği ve tedavisi: Güncel Pediatri 2007; 5: Chuansumrit A, Isarangkura P, Hathirat P: Vitamin K deficiency bleeding in Thailand: a 32-year history. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1998; 29: Ekelund H: Late haemorrhagic disease in Sweden Acta Paediatr Scand 1991; 80: Loughnan PM, MC Dougall PN: Epidemiology of late onset haemorrhagic disease: a pooled data analysis. J Paediatr Child Health 1993; 29: Cekinmez M, Cemil T, Cekinmez EK, Altinörs N. Intracranial hemorrhages due to late-type vitamin K deficiency bleeding. Childs Nerv Syst. 2008; 24: Pirinccioglu AG, Gurkan F, Bosnak M, Acemoglu H, Davutoglu M. Intracranial hemorrhage: clinical and demographic features of patients with late hemorrhagic disease. Pediatr Int. 2011; 53: Ou-Yang MC, Huang CB, Huang HC, Chung MY, Chen CC, Chen FS, et al: Clinical manifestations of symptomatic intracranial hemorrhage in term neonates: 18 years of experience in a medical center. Pediatr Neonatol 2010; 51: Sutor AH, Hathaway WE (eds): Vitamin K in Infancy: International Symposium, Basel, Switzerland, 7-8 October Stuttgart: Schattauer Verlag, Zipursky A. Prevention of vitamin k deficiency in newborns. Br J Haematol. 1999; 106: Shearer MJ. Vitamin K and vitamin K-dependent proteins. Br J Haematol. 1990; 75: Bor Ö, Akgün N, Yakut A, Sarhuş F, Köse S. Late hemorrhagic disease of the newborn. Pediatr Int. 2000; 42: Flood VH, Galderisi FC, Lowas SR, Kendrick A, Boshkov LK. Hemorrhagic disease of the newborn despite vitamin K prophylaxis at birth. Pediatr Blood Cancer. 2008; 50: Tüzüzn Y. Yenidoğan Geç Hemorajik Hastalığında Nöroşirurjinin Yeri. Türkiye Klinikleri Acil Tıp. 2007; 3: American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn: Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 2003; 112: Arteaga-Vizcaíno M, Espinoza Holguín M, Torres Guerra E, Diez-Ewald M, Quintero J, Vizcaíno G, Estévez J, Fernández N. [Effect of oral and intramuscular vitamin K on the factors II, VII, IX, X, and PIVKA II in the infant newborn under 60 days of age]. Rev Med Chil. 2001; 129: Cornelissen M, von Kries R, Loughnan P, Schubiger G. Prevention of vitamin K deficiency bleeding: efficacy of different multiple oral dose schedules of vitamin K. Eur J Pediatr. 1997; 156: Golding J, Rowland A, Greenwood R, Lunt P. Aluminium sulphate in water in north Cornwall and outcome of pregnancy. BMJ May 18;302(6786):

5 35. Brousson MA, Klein MC: Controversies surrounding the administration of vitamin K to newborns: a review. CMAJ 1996; 154: Ansell P, Roman E, Fear NT, Renfrew MJ. Vitamin K policies and midwifery practice: questionnaire survey. BMJ. 2001; 322: Ertekin V, Alp H,Altıkaynak S. Yenidoğanın geç hemorajik hastalığı: Beş vakanın değerlendirilmesi. Çocuk dergisi 2002; 2: