65 YAŞ ÜZERİ,OSTEOPOROTİK,4 PARÇALI İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA LEİNBACH PROTEZ İLE 135 DERECE KAYICI KALÇA ÇİVİSİ UYGULAMALARIMIZIN

Transkript

1 65 YAŞ ÜZERİ,OSTEOPOROTİK,4 PARÇALI İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA LEİNBACH PROTEZ İLE 135 DERECE KAYICI KALÇA ÇİVİSİ UYGULAMALARIMIZIN KARŞILAŞTIRILMASI

2 GİRİŞ VE TARİHÇE: Normal fonksiyonel anatominin sağlanarak hastanın kırık öncesi aktivitesine döndürülmesi, kırık tedavisinde temel amaçtır.intertrokanterik bölge kırıkları için bu amacı gerçekleştirmek güçtür. Femur proksimaline yapışan değişik yönlerdeki kuvvetli kaslar nedeniyle bu bölge kırıkları deplase olmaya eğilimlidir (6,12,62,66,81).Böylece bu bölgedeki kırıkların yaklaşık %75 i instabil kırıklardır (6,13,14). İntertrokanterik kırıklarda konservatif tedavi ile yüksek mortalite ve morbidite oranları bildirilmiştir.bu nedenle kapalı yöntemlerle tedavi özel durumlar dışında terk edilmiştir (14). Horowitz ve arkadaşları traksiyonla tedavi ettikleri intertrokanterik kırıklarda mortaliteyi %34,6, internal fiksasyonla tedavide % 17,5 bildirmişlerdir (14). İntertrokanterik kırklarda cerrahi tedavi ve erken yük verme standart yaklaşım olarak kabul görmektedir (14). Ekstrakapsüler ve spongioz kemikte oluşu nedeniyle intertrokanterik kırıklarda kaynama oranı yüksektir (24). Bu nedenle rijid internal tespit yöntemleri cerrahi tedavide ilk seçenek olarak düşünülmüştür (13,14,19,21,23,35,48,59,73,74) lı yıllardan itibaren Cleveland, Neufield, Bosworth, Sarmiento, Dimon, Hughston gibi yazarlarla birlikte intertrokanterik kırıklarda internal fiksasyon uygulaması giderek yaygınlaşmıştır. Ancak geriatrik yaş grubunda görülmesi nedeniyle osteoporoz ve ileri derecede parçalanma, intertrokanterik kırıkların tedavisinde karşılaşılan iki büyük sorundur (6,9,13,14,24,30,34,48,59,74,83). Bu nedenle özellikle dört parçalı instabil kırıklarda, internal tespit yöntemlerinde %4 ile %51 arasında değişen fiksasyon komplikasyonları bildirilmiştir. (5,19,21,23,24,34,38,54,60,79,80,84). Dimon ve Hughston, yüksek komplikasyon oranlarının stabil osteosentez sağlanamamasından kaynaklandığını öne sürmüş ve instabil kırıklar için bir osteotomi yöntemi tanımlamıştır.(21) Ancak halen osteoporotik ve instabil intertrokanterik kırıklarda internal tespit komplikasyonları görülmektedir. Bu yaş grubundaki hastalarda sıklıkla kırıkla birlikte ciddi bir sistemik hastalık mevcuttur (13,14,24,32). Bu nedenle bir an evvel cerrahi tedavinin yapılarak rehabilitasyona başlanması ve hastanın tekrar hareketlendirilmesi yüksek mortalite oranlarını düşürür (13,14,24,50,77). Bosworth, mortaliteyi konservatif tedavide %34, cerrahi tedavide %14 ; Horowitz %34,6 ve %17,5, Kenzora cerrahi tedavi uygulananlarda %17 bildirmiştir.(14,19,24,50) Ancak intertrokanterik kırıklarda mortalite her durumda normal populasyondan fazladır (50). İntertrokanterik kırıklarda hemiartroplasti uygulaması esasen bir kurtarma ameliyatı olarak ele alınmıştır (13,14,23,24,39). Ancak son 25 yılda özellikle yaşlı, osteoporotik ve komorbiditesi yüksek olan hastalara primer hemiartroplasti uygulamasını öneren yayınlar çıkmıştır (2,3,4,5,8,9,10,17,25,28,34, 37,38,43,51,53,64,71,79,80,84). Stern ve Goldstein tarafından 1977 yılında yayınlanan 29 hastalık seri ile seçilmiş hastalarda Leinbach tipi endoprotez ile primer tedavi gündeme gelmiştir.yazarlar, erkenden yük verebilmek ve hastayı kırık öncesi durumuna bir an evvel döndürebilmek amacıyla çok parçalı kırıklarda leinbach tipi kalkar destekli endoprotez ile hemiartroplasti uygulanmasını tercih ettiklerini bildirmiştir.uzun süren istirahat döneminden kaynaklanan pnömoni, pulmoner emboli, yatak yaraları, tromboflebit gibi komplikasyonların belirgin şekilde azaldığı sonucuna varmışlardır. Varusta kaynama, asetabuler penetrasyon, çivinin başı yırtması gibi osteosentez komplikasyonlarını görmemişlerdir (79). 2

3 Osteosentezi savunan görüş kaynayabilecek bir kırıkta baş ve boynun rezeksiyonunun yersiz olduğunu, artroplastinin hastayı zorlayan ağır ve kanlı bir girişim olduğunu, mortalite oranının yüksek seyrettiğini söyler. Artroplasti geri dönüşü olmayan bir seçimdir. Dislokasyon, gevşeme, asetabuler protruzyon, periprostetik kırık ve bunlara bağlı revizyonların hasta için daha ağır bir yük oluşturduğunu düşünürler. Artroplastiyi savunan görüş ise osteoporotik, parçalı kırıklarda osteosentezin güç ve komplikasyonlu olduğunu söyler.kırık kaynayana kadar geçen sürede hastalar hareketsiz kalmakta ve yeni sorunlar ortaya çıkmaktadır.yaşlı, sistemik hastalıkları olan hasta grubunda erken mobilizasyon ile hastayı kırık öncesi durumuna döndürmenin en iyi yolunun artroplasti olduğunu düşünürler. Sonuç olarak femur intertrokanterik bölge kırıklarında cerrahi tedavide halen bir görüş birliği sağlanamamıştır. Bu çalışmanın amacı ileri yaş grubunda osteoporoz zemininde görülen parçalı femur intertrokanterik kırıklarının tedavisinde hangi yöntemin kısa vadede daha iyi olduğunu saptamaktır.her iki cerrahi yöntem birbiriyle karşılaştırılmış ve parametrelerde istatistiki olarak anlamlı fark aranmıştır. Tarihçe: Femur proksimal uç kırıkları için konservatif tedavi ve ateller hipokrat döneminden beri kullanılmaktadır (24).1860 yılında Phillips femur boyun kırıklarını traksiyonla tedavi etmiştir.1902 yılında Whitman traksiyon ile kırığı redükte ederek pelvipedalik alçı uygulamıştır.1907 yılında Steinmann ve Kirshner kendi adları ile anılan telleri ile iskelet traksiyonu uygulamışlardır (24) ve 1897 yılında Langenbeck ve Nikolaysen tarafından kullanılan çivi ile tespit yöntemi, femur proksimal kırıklarında, özellikle femur boyun kırıkları için internal fiksasyona ait ilk uygulamalardır. Ancak, Smith ve Petersen in kendi ismlerini taşıyan üç kanatlı çivi ile femur boyun kırıklarında internal tespit yöntemini 1931 yılında yayınlaması ile yeni bir dönem başlamıştır (24).1934 de Jewett, plaklı ve içi kanallı civilerini geliştirerek trokanterik kırıklarda internal fiksasyon yöntemini ortaya koymuştur (24). Ülkemizde de Jewett çivisi ilk olarak Gülhane Askeri Tıp Akademisinde 1959 yılında R.Ege tarafından kullanılmıştır (24). Ancak bu çivilerde kırık rezorpsiyonu sonrası ekleme penetrasyon ve yırtma görülmekteydi.(24) Bunun üzerine 1953 te Pugh ve 1958 de Massie kayarak sıkıştırma sağlayan çiviler önerdiler (24) ların sonlarına doğru Richards firması tarafından yaygınlaştırılan kayıcı kalça çivisi halen intertrokanterik kırık tespitinde en çok kullanılan materyaldir (24) ve 51 yıllarında A.Moore un kendinden kilitli ve F.R.Thompson un vitalyum endoprotezleri ile esasen femur boyun kırıkları olmak üzere kalça bölgesi kırıklarında artroplasti uygulaması başlamıştır. Ülkemizde de trokanterik bölge kırıklarına çivi ile tespit 1950 de Derviş Manizade ve 1958 de Necmi Ayanoğlu tarafından yapılmıştır. Artroplasti uygulaması ise ilk kez Rıdvan Ege tarafından 1959 yılında Thompson protezi ile yapılmıştır. (24) 3

4 GENEL BİLGİLER: Anatomi: Femur boynunun kaidesinden trokanter minörün 5 cm distaline kadar olan bölgedeki kırıklara trokanterik kırıklar adı verilir (24).Bu bölge, boyun ile trokanter minör arası trokanterik; ve trokanter minörden 5 cm distaline kadar subtrokanterik bölge olmak üzere ikiye ayrılır (62).(şekil ) Şekil 1: Femur proksimalinde bölgeler (24) Bu bölge kırıkları bazal, intertrokanterik (intertrokanterik hat boyunca), pertrokanterik (biraz daha aşağıda ve parçalı ) ve subtrokanterik kırıklar olarak ayrılsada, tedavi prensipleri açısından bazal kırıklar boyun kırıkları içerisinde ve subtrokanterik kırıklar ayrı bir başlık içerisinde incelenmektedir. Arada kalan bölgedeki kırıklar intertrokanterik kırıklar olarak ele alınır (24). Pertrokanterik bölge spongioz kemik ağırlıklıdır ve yük taşır.yük taşıma esnasında oluşan kompresyon ve gerilme kuvvetlerinin etkisi ile spongioz kemik trabekulalar halinde düzenlenmiştir (76) (şekil ).Bu trabekulalar osteoporoz ile değişiklik gösterir ve M.Singh in tanımladığı indeks ile osteoporozu derecelendirmek için kullanılırlar(76). Femur diafizinin posteromedialinden başlayarak boynun posterioruna uzanan vertikal yerleşimli sert kemik dokuya kalkar femorale denir (13,36). Femur boynundan diafize yük aktarımında posteromedial destek sağlar.kalkar femorale nin de katıldığı kırıklar instabil kırıklar olarak tanımlanır (13,14,24,36,48,74).Kırık reduksiyonu sırasında bu bölgenin devamlılığının sağlanması önemlidir (13,14,24,57,70,73,74).(şekil ). 4

5 Şekil 2: Femur proksimalinin trabeküler yapısı (75,76) şekil 3: Kalkar femorale nin yerleşimi (36) 5

6 Kalça eklemi kapsülü önde intertrokanterik hatta kadar uzanırken arkada yarımay şeklindedir ve boynun bir kısmı kapsül dışında yer alır (24).(şekil 4 plate 458 A-B).Trokanterik bölgenin kanlanması derin femoral arterin dalları olan medial ve lateral sirkumfleks arterlerden olur (81).(şekil 5 plate 474C) Şekil 4 A:Kalça eklemi önden görünüş (81) Şekil 4 B:Kalça eklemi arkadan görünüş (81) 6

7 Şekil 5: Femur proksimalinin beslenmesi (81) Kalça bölgesinin kasları yerleşim ve işlevlerine göre sınıflanabilir.abduktor kaslar olan Gluteus medius ve minimus, iliak kanattan başlayıp trokanter majöre yapışırlar. N.gluteus superior tarafından sinirlendirilirler. Frontal planda pelvik tilti kontrol ederler. Kalçanın iç rotasyonuna da katkıları vardır. Gluteus maksimus ilium, sakrum ve koksiksten başlayarak femurda linea aspera boyunca subtrokanterik bölgeye yapışır.kalçanın en kuvvetli ekstensörüdür. Kalçaya eksternal rotasyon da yaptırır. N.gluteus inferior ile sinirlendirilir. Kısa dış rotatorlar piriformis, obturator internus, obturator eksternus, superior ve inferior gemellus ve quadratus femoris trokanter majörün posterioruna yapışırlar. Sakral pleksus ve siyatik sinir ile sinirlendirilirler.(şekil ) Kalça fleksörleri olan sartorius, pectineus, iliopsoas ve rectus femoris anteriorda yer alırlar. Femoral sinir ve lumbal pleksus ile sinirlendirilirler. İliopsoas (psoas ve iliakus) kalçaya bir miktar dış rotasyon da yaptırır. Trokanter minöre yapışarak kırık durumunda onu superiora deplase eder. Kalça adduktorları grasilis ve adduktor longus, brevis, magnus inferior pubis kolundan başlayarak femurun medialine yapışırlar. N obturatorius tarafından sinirlendirilirler.(şekil 7 plate 466B)(7,13,24,26,62,81) 7

8 Şekil 6: Kalça bölgesi arkadan görünüş (26) Şekil 7: Femur proksimaline yapışan başlıca kaslar (81) Biyomekanik: Kalça biyomekaniği her iki ayak yere basarken (statik denge ) ve tek ayak üzerinde durulan yürüyüşün stans fazının yere temas anı (dinamik denge ) olarak iki temel durumda incelenir. Yürüme siklusu sırasında femur başının bileşke kuvvetleri anterosuperiorundaki küçük alana yoğunlaşır. Siklusun değişik zamanlarında femur başının yük altında kaldığı anatomik segmentler değişkenlik gösterir.topuğun yere değdiği anda anterosuperomedial, parmakların yerden 8

9 kaldırıldığı anda ise posterosuperolateral bölge yük altında kalır. Ayakta statik konumda com) her iki 1 dururken Siyatik sinir (N.fibularis 2 Gluteus maksimus kası kalçaya eşit yük gelir.yürümenin yaylanma fazında sol bacak yerden kaldırıldığında, sol tarafın ağırlığı da 3 Gluteus medius kası gövde ağırlığına eklenecek ve gövdenin ortasından geçen ağırlık merkezi (K) sola kayacaktır. 4 Gluteus minimus kası Dengeyi 5 (M). Trokanter majörbaşına gelen yük sağlamak için abduktor kaslar pelvisi B noktasından aşağı doğru çekerler Sağ femur 6 Gemellus inferior kası bu iki kuvvetin toplamıdır (M+K=R). 7 İnferior gluteal arter 8 pelvisin İnferiordengede gluteal sinir O noktası femur başının orta noktası olmak üzere kaldıraç kanununa göre kalabilmesi için 9 İnternal pudendal arter OBxM=OCxK olmalıdır.oc uzunluğu OB uzunluğunun üç katı kabul10edilse bileçıkıntı bir birim K kuvvetini Siyatik 11 olduğundan İnternal obturator siniridört dengelemek için üç birimlik M kuvvetine gereksinim vardır. R=M+K bileşkekasın kuvvet 13 Obturator eksternus kası birimdir.yürüme sırasında pelvisin dengede tutulabilmesi için abduktor kaslar vücut ağırlığının 14 Obturator internus kası 3 katı 15 yük Piriformis kası kadar bir kuvveti karşılarlar ve bir kalçaya vücut ağırlığının 4 katı kadar biner (12,24,66,72) (şekil 8 16 Post. femoral kutaneal sinir 24-58) 17 Pudendal sinir 18 Quadratus femoris kası 19 Sakrotuberal ligament 20 Gemellus superior kası 21 Superior gluteal arter 22 Superior gluteal sinir 23 Siyatik sinir (N.tibialis) Şekil 8: Kalça eklemini etkileyen kuvvetler A: Statik denge B: Dinamik denge (24) Proksimal femura yansıyan yükler kompresif ve tensil trabeküler yapı tarafından dağıtılır.fizyolojik konumda kompresif kuvvetler femur boynunun inferiorunda yoğunlaşırken, superiorda gerilme görülmez.uygun olmayan durumlarda boynun superiorunda gerilme, inferiorunda kompresyon kuvvetleri artar.(24) İntertrokanterik kırıkların etkilediği bölge kortikal ve sıkı spongioz kemikten oluşur. Trabekulaların karmaşık mimarisi, kemik yapının şekli ve homojen olmayan dağılımı nedeniyle kırık hattı 9

10 en az direnç gösteren yol boyunca ilerler. Kemik tarafından emilen enerji kırığın basit veya parçalı oluşunu belirler. Osteoporoz varlığında makaslama, kompresyon ve tensil kuvvetlerin yoğunlaştığı kalça bölgesinde, bu kuvvetleri emecek kemik doku azaldığı için parçalı kırık görülme ihtimali daha fazladır. İntertrokanterik kırıklar daha büyük zorlamalarla olduğundan femur boynu kırıklarına göre osteoporozun daha belirgin olduğu ileri yaşlarda görülür (13,24). Kas kuvvetleri kalça ekleminin biyomekaniğinde önemli yer tutar.yürürken veya ayakta dururken femur boynunda oluşan makaslama kuvvetlerini gluteus medius karşılar. Kas güçlerindeki göreceli azalma yorgunluk kırığına yatkınlık oluşturur (13). Trokanterik bölgeye yapışan değişik yönlerdeki kuvvetli kaslar nedeniyle bu bölge kırıkları deplase olmaya eğilimlidir (6,21). Osteoporoz nedeniyle oluşan, medial desteğin kaybolduğu parçalı kırıklar, yapışan kuvvetli kasların kasılmasıyla çoğu kez instabildirler (6,21).(şekil ) Şekil 9: Deforme edici kas kuvvetleri. 1:Baş parçası 2: Diafiz 3:T.minör 4:T.majör Kalça eklemi yük taşıyan bir bölgedir.tek ayak üzerinde dururken aynı kalçaya etki eden yüklerin toplamı vücut ağırlğının 3 katından fazladır.tırmanma, koşma, atlama gibi hareketler sırasında bu yük 10 kata kadar çıkabilir.(6,12,21,66,72) Bu etkiler altında intertrokanterik kırıklarda anatomik reduksiyonu sağlamak ve rijid tespit yöntemleri ile onu devam ettirmek zordur(6). Asetabuler penetrasyon, yırtma, fiksasyon kaybı, implant yetmezliği, varusta kaynama gibi sorunlarla karşılaşılabilir.(şekil ) Vücudun ağırlık merkezi eklem aksının posteriorundan geçer ve protezli bir kalçada stemin posteriorunda bükülme etkisi yapar. Femur başına gelen kuvvetler protezi retroversiyona ve posteriora zorlar. 10

11 Şekil 10: Deforme edici kas kuvvetleri 1:Baş parçası 2:Diafiz 3:T.minör 4:T.majör (21) Şekil 11: Hemiartroplasti uygulamasında temel hatalar 11

12 Özellikle kalça fleksiyonda iken, merdiven inip çıkarken veya sandalyeye otururken bu etkiler artar. Bu nedenle stem kırılmaları genellikle protezin anterolateralinden başlar.(13,14,24,72)protezin baş büyüklüğünün iyi seçilmesi asetabuler erozyon ve protrüzyonu azaltır.uygun olmayan boyun uzunluğu abduktor kasların gerginliğini etkiler. Protez ucunun lateral kortekse temasının önlenmesi, protezin varusta uygulanmaması, medial korteks temasının iyi olması gevşeme ve periprostetik kırık riskini azaltır.(56) (şekil 11). Mekanizma: İntertrokanterik kırıklar gençlerde trafik kazası veya yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalarla oluşur.ancak yaşlılarda çoğunlukla basit düşmeyle görülürler.ileri yaşla birlikte görmede, reflekslerde ve kas güçlerinde azalma, vasküler hastalıklar, düzensiz tansiyon bu yaş grubunda düşmeye yatkınlığa sebep olur. Yaşlı bir insanın ayaktayken yere düşmesi kalça kırığı için gerekli olan enerjinin 16 katını oluşturur. Buna rağmen yaşlılardaki düşmelerin ancak %2 den azı kalça kırığına neden olur (13). Düşme sonrası kalça kırığı oluşabilmesi için düşme kalça bölgesinin üzerine yada yakınına olmalı, koruyucu refleksler yetersiz olmalı, bölgesel koruyucu ve şok emici yapılar (cilt, yağ ve kas dokuları) zayıf olmalı, kalça bölgesinin kemik gücü az olmalıdır (13). Osteoporoz veya diğer sebeplerden ötürü kemik gücü azalmış olan yaşlı kimselerde tekrarlayan mekanik stresler kemikte yetmezliğe ve buna bağlı bir çeşit yorgunluk kırığına sebep olabilirler (13). İntertrokanterik kırıklar iki mekanizmayla oluşabilir. Dolaylı zorlamada bacak abduksiyonda iken düşme ile ayak veya uyluk yukarı doğru itilirse baş asetabulumda sıkışır, görece zayıf olan gözeli kemikten zengin intertrokanterik bölgede kırık oluşur. Bu bölgeye yapışan kuvvetli kasların çekmesiyle de kırık oluşabilir. Doğrudan zorlama büyük trokanter üzerine düşme veya ateşli silahlar ile görülür. (24) Tanı: Proksimal femur kırığından şüphelenilen hastada klinik belirtiler kırığın tipine, ciddiyetine ve kırık etiyolojisine bağlıdır. Deplase kırıklarda belirtiler belirgindir. Ancak deplase olmamış veya impakte olmuş kırıklarda belirtiler zayıftır. Tüm kırıklarda olduğu gibi yaralanma mekanizmasının sorgulanması önemlidir.yaşlı hastalarda basit travmalarla kırık görülebilir. Eşlik eden yaralanmaları saptamak amacıyla sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır. Gençlerde ise intertrokanterik kırıklar yüksek enerjili travmalarla oluşur. Bu sebeple özellikle yüksek enerjili yaralanmalarda kafa, boyun, iç organlar gibi öncelikli olarak hayatı tehdit eden yaralanmaların tespiti amacıyla sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır. Proksimal femurda yorgunluk kırığı olan hastada genellikle travma hikayesi yoktur. Bu gibi hastalarda yakın zamanda yapılan fiziksel aktivite değişiklikleri sorgulanmalıdır. Travma hikayesi olmayan hastalarda patolojik kırıklar da akılda tutulmalıdır. Yorgunluk kırıklarında, deplase olmamış kırıkta veya impakte olmuş bir kırıkta hasta muayeneye hafif bir kalça ve uyluk ağrısı ile yürüyerek gelebilir. Ekstremitede bir deformite yoktur. Trokanter majör üzerinde palpasyonla ağrı saptanabilir. Bu hastalarda hikaye dikkatle sorgulanmalıdır. Ayrıntılı bir 12

13 muayene sonrası mutlaka radyolojik tetkik yapılmalıdır. Tanı için ileri görüntüleme yöntemlerine başvurmak gerekebilir. Unutulmamalıdır ki, intertrokanterik kırıklar deplase olmaya eğilimlidir. Deplase intertrokanterik kırıklarda ise şiddetli kalça ağrısı vardır.trokanterik bölge spongioz kemik ağırlıklı olduğundan 1200 ile 1500 cc civarında bir iç kanama oluşabilir. Kanama ve ağrıya bağlı olarak şok belirtileri görülebilir. İleri yaşla birlikte sistemik hastalığı olan kimselerde genel dururm hızla bozulabilir. Bu durumu kırıktan ziyade tüm organ sistemlerini etkileyen bir kırık hastalığı olarak değerlendirmek daha uygun olacaktır. Deplase intertrokanterik kırıklarda hasta yürüyemez. Eklem hareketleri ile ileri derecede ağrı duyar. Kırılan taraf kısalmış ve dış rotasyonda durur.(şekil ). Şekil 12: Kalçası kırık hastanın görünümü (62) Adduktor kasların çekmesine bağlı olarak kırık taraf alt ekstremitede adduksiyon deformitesi görülebilir. Travmanın ertesi günü yerçekimi ile kanın birikmesine bağlı olarak büyük trokanterin altında ekimoz görülür. Krepitasyon alınabilir.yaşlı bir hastada düşme sonrası şok belirtileri, bacakta aşırı kısalık ile dış rotasyon, adduksiyon deformitesi (her zaman olmayabilir), ağrı ve fonksiyon kaybı intertrokanterik 13

14 kırığı düşündürmelidir. Kalça bölgesi kırıklarında damar sinir yaralanması nadir görülür. Ancak yatak yaraları, ameliyat sonrası yara iyileşmesinde gecikme, kas gücü kaybına bağlı rehabilitasyon sorunları gibi komplikasyonlar için önlem almak amacıyla periferik damar hastalığı veya periferik nöropati yönünden mutlaka damar sinir muayenesi yapılmalıdır. Bacak nötraldeyken kalça ön arka ve pelvis ön arka radyografileri çekilmelidir. Deplase olmamış veya impakte olmuş kırıklarda pelvis radyografisinde kırık tarafın sağlam taraf ile karşılaştırılması uygundur. Çekilen yan radyografilerde boynun arka yüzündeki kırık, ayrılma, dişlenme ve parçalanma ile kırığın stabilitesi değerlendirilebilir. İntertrokanterik kırık şüphesinin olduğu ancak kırığın radyografi ile saptanamadığı durumlarda sintigrafi, BT ve MR yardımcı olabilir. Yaşlı hastalarda sintigrafinin kırığı gösterebilmesi için kırığın üzerinden iki veya üç gün geçmelidir.(13,14,24,62) Sınıflandırma: İntertrokanterik kırıklarda birçok sınıflandırma mevcuttur.1945 yılında Boyd ve Griffin kırıkların konumu ve reduksiyonuna göre sınıflandırma yapmışlardır.(şekil ) Tip 1 İntertrokanterik çizgi boyunca uzanır.tedavisi kolay ve sonuç başarılıdır. Tip 2 Korteks ve trokanterlerde parçalanma vardır.ap grafide çizgi halinde görülür.parçalanma miktarına göre reduksiyon ve tedavi zordur. Tip 3 Küçük trokanterde parçalanma ile birlikte subtrokanterik kırıktır. Reduksiyon ve tespiti zordur. Tip 4 Proksimal femur bölgesinde en az iki planda kırık vardır. Subtrokanterik kırık grubuna girer. Şekil 13: Boyd ve Griffin sınıflaması (24) 1949 yılında Evans intertrokanterik kırıkları kırık hattının stabilitesine ve instabil kırığın stabil redukte edilebilmesine göre sınıflandırdı. Ona göre stabil reduksiyon elde edebilmek için posteromedial korteksin devamlılığı sağlanmalıydı.(şekil ) Tip 1 kırıklarda kırık hattı trokanter minorden dışa ve yukarıya doğru uzanır.bu tip kırıklar kendi içinde deplase olmamış, deplase olmuş ve stabil redükte olabilen, deplase olmuş ancak stabil reduksiyon sağlanamayan ve parçalı olarak ayrılır. Tip 2 kırıklarda kırık hattı trokanter minordan dışa ve aşağıya doğru uzanır. Bu tip kırıklara ters oblik kırıklar denir. Adduktor adelelerin çekmesi sonucu mediale deplase olmaya eğilimli ve instabildirler. 14

15 Şekil 14: Evans sınıflaması (14) 1962 de Ege intertrokanterik kırıkları anatomik yerleşim ve patolojik verilere göre üç grupta toplamıştır. (şekil ) 15

16 Tip 1 İntertrokanterik hatta uzanan kırıktır.trokanterler ayrılmış olabilir.kırıkların %30 unu oluşturur.sonuçları iyidir. Tip 2 Küçük trokanterin kırılabildiği Trokanterler arası transvers kırıktır.abduksiyon ve iç rotasyonla reduksiyon sağlanabilir. Tip 3 trokanterler kırılmış, parçalanmıştır.boynun arkası Şekil 15: Ege sınıflaması (24) parçalanmıştır.boynun medullası açılmıştır.instabil kırıklardır.reduksiyonu zordur yılında Tronzo yine kırık konumu ve reduksiyona göre intertrokanterik kırıkları sınıflandırdı. Tip 1 Küçük trokanterin sağlam kaldığı kırıktır.traksiyonla anatomik reduksiyon sağlanabilir. Kolayca çivi tespiti yapılabilir. Tip 2 Her iki trokanteri içine alan kaymamış ve parçalanmamış kırıktır. Arka korteks sağlamdır. Stabil kırıklardır. Kolayca çivi tespiti yapılabilir. Tip 3 Küçük trokanter büyük bir parça halinde kırılmıştır. Boynun arkası parçalanmıştır. Bu parça distal femur medullasına saplanabilir. Bazen büyük trokanter de ayrılabilir. İnstabil kırıklardır. Medializasyon ile çivilenmesi önerilir. Tip 4 İki ana fragmanı ayrılmış ve kaymıştır. Posterior duvarı parçalı, instabil kırklardır. Aşırı traksiyon fragmanlarda daha fazla kaymaya neden olur. Trokanter majör osteotomisi, medializasyon ve kısa plaklı çivi tespiti önerilir. Tip 5 Ters oblik kırıktır. Subtrokanterik gruba girer. Ortopedik travma birliğinin (OTA) alfanumerik kırık sınıflamasına göre intertrokanterik kırıklar 31A kısmını oluşturur. Kırıklar üç bölüme ayrılır ve her bölüm kendi içinde kırık hattının eğimi ve parçalanma derecesine göre alt bölümlere ayrılır.(şekil ) Tip 1 kırıklar basit iki parçalı kırıklardır.kırık hattı büyük trokanterden küçük trokantere doğru oblik uzanır. Büyük trokanterin lateral korteksi sağlam kalır. Tip 2 kırıklarda posteromedial fragman parçalıdır. Büyük trokanterin lateral korteksi sağlam kalabilir. Medial parçanın büyüklüğüne bağlı olarak genelde instabildirler. Tip 3 kırıklarda kırık hattı medial ve lateral kortekslere uzanır. Bu tip kırıklar ters oblik kırıkları da kapsar.(13,14,24) 16

17 Şekil 16: OTA sınıflaması (13) Tedavi seçenekleri: Konservatif tedavi: Zorunlu haller dışında artık konservatif tedavi tercih edilmemektedir. İnternal fiksasyon yöntemlerinin gelişmemiş olduğu dönemlerde intertrokanterik kırıklar yatak istirahati ve traksiyon ile tedavi edilirdi. Hasta, kırık kaynayana kadar yaklaşık hafta yatağa bağlı kalıyordu.yaşlı hastalarda bu yöntem yüksek mortalite ve komplikasyon ile seyrediyordu.bu sorunlar yatak yaraları, idrar yolları enfeksiyonları, pnömoni, tromboemboli, eklem kontraktürleridir. Deforme edici kas güçlerinin etkisiyle traksiyonun yetersizliğine bağlı olarak kırık kaynaması varusta olabiliyor ve ekstremitede kısalıkla sonuçlanabiliyordu. Değişik traksiyon yöntemleri arasında en çok aynı bacakta tibia proksimali veya suprakondiler femur bölgesinden geçirilen Kirshner teli ve Braun ateli yardımı ile yapılan iskelet traksiyonu tercih edilir yılında Shaftan hastaları birkaç gün içinde analjezi ile oturtmayı ve yürüteç yardımıyla yürütmeyi önermiştir. İntertrokanterik kırıkların varusta olsa bile iyileşme oranı yüksek olduğundan genel durumu kötü ve düşkün hastalarda bu yöntemin daha az ağrılı olduğu bildirilmiştir. Kapalı redüksiyon sonrasında pelvipedalik alçı, hastanın nakli gibi zorunlu haller dışında uygulanmamalıdır. Günümüzde intertrokanterik kırıklar için konservatif tedavi endikasyonları; anestezi ve cerrahi için yüksek mortalite riski taşıyan yaşlı hastalar ile kırık sonrası ağrısı az olan yatalak hastalarla sınırlıdır.(13,24,41,88) Ekstrameduller fiksasyon: 17

18 İntertrokanterik kırıkların kapalı veya açık reduksiyonu sonrası kırığı uygun pozisyonda tespit etmek için çeşitli sistemler kullanılmıştır. Plak ve vida sistemleri ekstramedüller tespitte kullanılan cihazlardır.1937 de Thornton,Smith Petersen çivilerininin proksimal ucuna plak ekleyerek ilk plaklı çiviyi kullanmıştır. Bu uygulamadan günümüze kadar plak açısı 130 ile 150 derece arasında değişen birçok sistem denenmiştir. Bunlar arasında rijid plaklı çiviler (Jewet,Mc Laughlin gibi) ve kayarak kompresyon yapan plak vida sistemleri (Pugh, Massie, Richards, AO, Medoff gibi) sayılabilir. Malerich ve arkadaşları plak vida açısının kollodiafizer açıdan 10 derece daha valgusta olması durumunda çivi penetrasyon riskinin arttığını bildirmişlerdir.(59) Çivinin uygulama kolaylığı, giriş yerinin metafizer spongioz kemikte olması, varus moment kolunun uzunluğu ve çivinin asetabuler penetrasyon riski göz önüne alındığında en uygun açı 135 derecedir.(59) (şekil ) Kayıcı çivi sistemlerinin kontrollü olarak impaksiyona izin vermesi asetabuler penetrasyon riskini azaltır, kemik teması sağlayarak kaynamayı hızlandırır, varus moment kolunu kısaltarak implant yetmezliği riskini azaltır. (13,54,57,59,70) Kayıcı çivi sistemleri bu özellikleriyle rijid plaklı çivilere üstünlük sağlamıştır. Kyle ve arkadaşları 622 hastalık serilerinde Massie kayıcı sistemiyle Jewet rijid sistemini karşılaştırmışlar ve implant yetmezliği ile asetabuler penetrasyonun Massie kayıcı sisteminde daha az görüldüğünü bildirmişlerdir.(57) Richards firması tarafından yaygınlaştırılan kayıcı kalça çivisi ise künt ucu, kompresyon yapabilmesi, geniş vida yivleriyle asetabuler penetrasyon ve yırtma riskini daha da azaltmıştır.günümüzde kayıcı kalça çivisi intertrokanterik kırık tespitinde en sık kullanılan sistemdir. (13,14,24,59,70) Biz de kliniğimizde en sık 135 derece kayıcı kalça çivisi kullanmaktayız. 18

19 Şekil 17: İnternal tespit yöntemlerinin varus moment kollarının karşılaştırılması (59) Geliştirilen yeniliklere rağmen özellikle osteoporoz zeminindeki instabil intertrokanterik kırıklarda asetabuler penetrasyon, çivinin baş ve boynu yırtması, implant yetmezliği, ileri derecede impaksiyon, kaynama gecikmesi gibi komplikasyonlarla karşılaşılmaktadır. Bu komplikasyonları azaltmak amacıyla çalışmalar sürmektedir. Femur başına sement takviyesi yapma imkanı sağlayacak şekilde değiştirilmiş bir çeşit kayıcı kalça çivisi laboratuar çalışmalarında iyi sonuçlar vermiştir. Ancak klinik çalışmalarla etkinliği henüz kanıtlanmamıştır.(13) Stabil anatomik reduksiyonun başarılamadığı durumlarda stabil tespit sağlayabilmek için değişik osteotomi ve plakla tespit yöntemleri tarif edilmiştir. Bunların en çok bilinenleri medial deplasman osteotomisi (Dimon-Hughston) ve valgus osteotomisidir.(sarmiento) (13,21,24,74) (şekil ) (şekil ) Her iki osteotomide de amaç instabil bir kırığı medial devamlılığın sağlandığı anatomik olmayan fakat stabil bir pozisyonda tespit edebilmektir. Ancak iki teknikte de ameliyat sonrası kısalık görülür. Çalışma grubunda sadece 2 hastamızda medial deplasman osteotomisi uygulanmıştır. Şekil 18-19: Dimon-Hughston un medializasyon osteotomisi (solda) ve Sarmiento nun valgus osteotomisi (sağda) (21,24) İntramedüller fiksasyon: 19

20 İntrameduller tespit sistemleri içinde en yaygın kullanılanları esnek kondilosefalik çivilerle (Ender çivileri) kayıcı kalça vidası eklenebilen sefalokondiler kilitli intrameduller çivilerdir. (Gama çivisi) İntrameduller sistemler femurun mekanik doğrultusuna daha yakın yerleştiği için implant üzerindeki bükülme kuvvetleri daha azdır.(13,24,59) (şekil ) Şekil 20: Femurun mekanik doğrultusuna yakın yerleşen implantlar üzerinde bükülme etkisi daha az olur. (13) 1974 den bu yana kullanılan kavisli Ender çivileri ile ilgili pek çok çalışma vardır. Bu tip çiviler distal femurdan retrograd olarak gönderilir, kırık bölgesinin açılmasına gerek kalmaz. Enfeksiyon oranı düşüktür. Daha az kan kaybı, daha kısa anestezi ve ameliyat süresi gibi avantajları vardır. Hastayı zorlayan bir uygulama değildir. Ancak Ender çivileri kırıkta tam stabilite sağlayamaz. Rotasyonel deformite, kısalık, subtrokanterik veya suprakondiler kırık gibi sorunlar görülebilir. Ayrıca çivi proksimale kayabilir, distale kayarak dizden çıkabilir ve bu nedenle yeniden ameliyat gerekebilir. Ender çivisi % oranında diz ekleminde sertliğe sebep olur.(24) Önçağ ve arkadaşları 72 pertrokanterik kırığa Ender çivisi uygulamışlar ve distale kayma nedeniyle yeniden ameliyat oranını %10.7 olarak bildirmişlerdir.(24) Chapman ve arkadaşları kayıcı vidalarla Ender çivilerini karşılaştırdıkları çalışmada teknik sorunları Ender çivisinde % 30, kayıcı sistemlerde %8 olarak bulmuşlardır. Yeniden ameliyat oranı %16, diz sertliği oranı %41 bildirilmiştir. Bu sorunlar dört parçalı kırıklarda daha sık görülmektedir.(59) Bu nedenle Ender çivileri stabil ekstrakapsüler kırıklı, cerrahi ve anestezi riski yüksek olan yaşlı hastalarda veya lateral kesinin mümkün olmadığı cilt sorunlarında tercih edilmelidir.(59) 1985 den bu yana kullanılan Gama çivisi ise kayıcı kalça vidası ile kilitli intrameduller çividen oluşmaktadır. Bu kombinasyonun birçok avantajı vardır. Femurun mekanik aksına yakın olduğundan implant yetmezliği riski azdır, teorik olarak daha etkili yük nakli sağlarlar. Kayıcı kalça vidası bulunduğundan kontrollü impaksiyon imkanı vardır. Kapalı bir yöntem olduğundan teorik olarak daha kısa ameliyat ve anestezi zamanı, daha az diseksiyon gerektirirler.(13,14,24) Bazı yazarlar distal vidaları gereksiz bulur. Yapılan birçok çalışmada Gama çivisi ile kayıcı kalça çivisi arasında belirgin fark 20