Erişkin Bireylerde Minimal İnvaziv Yaklaşımlar ve Tedavi Seçenekleri

Transkript

1 DERLEME Erişkin Bireylerde Minimal İnvaziv Yaklaşımlar ve Tedavi Seçenekleri L. Şebnem TÜRKÜN a a Restoratif Diş Tedavisi AD, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, İzmir Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: L. Şebnem TÜRKÜN Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi AD, İzmir, TÜRKİYE sebnemturkun@hotmail.com ÖZET Tüm dünyada olduğu gibi, ülkemizde de nüfus gittikçe yaşlanmaktadır. Ancak sanayileşmiş ülkelerde yaşam kalitesinin artması ile birlikte, ağızında kendi dişlerini koruyarak yaş alan birey sayısında ciddi artışlar mevcuttur. Bu bireylerin tükürük akış hızlarının azalması, yoğun ilaç kullanmaları ve el becerilerinin kısıtlanması bu dişleri sağlıklı olarak korumayı zorlaştırmaktadır. Diş hekimi olarak görevimiz, yaşlı bireylere ağız sağlıklarını koruma konusunda yardımcı olacak basit koruyucu önlemler önermek ve gereken durumlarda dişlerini ileride çürük oluşumunu önleyebilecek bir materyal ile restore etmektir. Anah tar Ke li me ler: Yaşlı; önleme ve kontrol; cam iyonomer siman ABS TRACT In our country as all over the World, the population is getting older. However with the quality of the lifestyle in industrialized countries, the amount of people getting older by conserving their natural dentition is increasing. These persons have usually a low saliva flow rate, are using a lot of medicine and have limitation in using their hands. All these factors are making difficult the conservation of a healthy dentition. Therefore the duty of dentists is to help elderly to preserve their teeth with simple preventive measures and when necessary restore them by an anticariogenic dental material. Key Words: Aged; prevention & control; glass ionomer cement :12-9 Cop yright 2015 by Tür ki ye Kli nik le ri anayileşmiş ülkelerde yaşam kalitesinin artması ile birlikte, bir çeşit dental dönüşüm de gerçekleşmekte ve bireyler arasında büyük oranda dişli olarak yaş alanların sayısı artmaktadır. 1 Böylece diş hekimliği mesleği, daha fazla sayıda ileri yaştaki bireylerde mevcut olan çürükleri önleme ve tedavi etme girişimleri ile karşı karşıyadır. Dünya sağlık örgütünün (WHO) ağız sağlığı için ön gördüğü amaçlardan biri, hayat boyu sağlıklı ve fonksiyonel bir dentisyonun korunmasıdır. Ağız sağlığının koruması, sadece patolojilerin önlenmesi değil, fonksiyonel ve psikolojik iyi hal için minimum sayıda da dişin ağızda kalması gerekmektedir. Güncel araştırmalara göre yaşlı bireylerde bu sayı 20 olup, 3-5 adet de oklüzyonda olan posterior diş gerekmektedir. Bu sebeple diş hekimlerinin rolü, mümkün olduğu kadar uzun süre boyunca ve sağlıklı olarak bireylerin dentisyonlarını korumaktır. Hekimler bu amacı gerçekleştirmek için kısa ve uzun süreli tedavi planları geliştirmeye özen göstermelidir. 2 12

2 Mikroorganizmaların fermente edilebilen karbonhidratlar üzerindeki etkisi ile minezalize diş dokusunun tahrip olmasına diş çürüğü denilmektedir. Önce dokuların mineral içerikleri demineralize olmakta sonrasında ise organik içerik bütünlüğünü kaybetmektedir. 2,3 Kök çürükleri yaşı ilerlemiş bireylerde en sık görülen çürük çeşididir. Çürüğün restore edilen dişlerin etrafında bile tekrar oluşabildiği göz önüne alındığında; bu sürecin ne zaman, hangi aşamada ve nasıl durdurulabileceği mutlaka araştırılmalıdır. Bireyler yaşlandıkça; dişetleri çekilmekte, kök yüzeyleri ekspoze olmakta ve kök çürüklerine yatkınlık gittikçe artmaktadır. Bu duruma ilaveten, tükürük akış hızının azalması, ağız kuruluğu ve tıbbi rahatsızlıklar sebebiyle kullanılan ilaçlar da yaşlı bireylerin kök çürüğü yatkınlığını arttırmaktadır. Kök çürükleri sıklıkla subgingival olarak ya da mine-sement sınırına 2 mm yakın olacak şekilde gelişmektedir. Dental plağın da biriktiği meziyal ve distal bölgeler sonra da vestibül yüzeyler kök çürüklerinin en sık görüldüğü yerlerdir. Kök çürüklerinin etiyolojisi multifaktöriyeldir: beslenme alışkanlıkları, mikrobiyal plak varlığı ve tükürük akış hızının azalması. Kök çürükleri yerleşimleri sebebiyle zor restore edilmektedirler. Ayrıca nem kontrolünün zor oluşu ve pulpaya yakınlık da tedavi açısından zorluk yaratmaktadır. Sağlıklı ağız ortamında, remineralizasyon ve demineralizasyon olayları dinamik olarak süregelmektedir. Ağız içindeki şartlar değiştiğinde, remineralizasyon olayı yeterince oluşmamakla ve çürükler gelişmektedir. 3-7 Yaşlı bireylerde yeni lezyonlar genellikle asemptomatikken, çok derin olanlar ağrı oluşturabilir. Kök çürükleri en çok mandibuler molar dişlerde, sonra maksiller anterior ve maksiller posterior dişlerde görülmektedir. Bukkal ve arayüzeylerde lingual/palatinal bölgelere göre daha fazla görülmektedirler. 8 Risk faktörleri şu şekildedir: Tükürük akış hızı azalması Kök yüzeylerinin dişeti çekilmesi sonucunda açığa çıkması Kronik hastalıklar Baş-boyun radyoterapileri Fiziksel kısıtlamalar Felce, artrite veya Parkinson a bağlı el kullanma kabiliyetinin azalması Akıl sağlığının azalması, depresyon, Alzheimer gibi hastalıklar Diyabet Kötü ağız hijyeni Fazla sayıda ilaç kullanımı Beslenme alışkanlıklarının bozulması KÖK ÇÜRÜĞÜ EPİDEMİYOLOJİSİ Günümüz yaşlı popülasyonunda kök çürüklerinin prevalansı %57 ila %88 arasındadır. 5-8 Yüksek prevalans miktarı, ileri yaştaki bireylerin dişerini daha uzun süre ağızda korumaları ve kök yüzeylerinin daha uzun süre plak ve mikroorganizmalarla temas etmesine bağlanmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar neticesinde, kontrol edilen gruplardaki hastaların %30-%40 ında kök çürüklerinin geliştiği bildirilmiştir. Ayrıca, arayüz kök çürüklerinde bu oran %54 e kadar yükselmektedir. 9,10 ETİYOLOJİ Sement dokusunun %50 si organik %50 si ise inorganik materyalden oluşmakta ve Sharpey lifleri içinden geçmektedir. Sement dokusu hücreli ve hücresiz sement olarak da ayrılır. Hücreli sement kökün apikal üçlüsünü örtmekteyken; hücresiz sement dentin yüzeyine komşu ince bir tabaka oluşturmaktadır. %10 olguda sement dokusu sement-mine sınırına kadar uzanmamakta ve dentin bu kısımda açıkta kalmaktadır. Birey yaşlandıkça, kök yüzey dokusunda dışa açılmalar da artmakta, sement kaybolmakta ve özellikle de vestibül kısımda dentin açığa çıkmaktadır. 6,11 Kök çürüklerinin, femente karbonhidratları çok ve sık tüketen bireylerde daha fazla görüldüğü bilinmektedir. Çürük oluşumu için mikroorganizmalar bu karbonhidratları metabolize etmekte, asit üretmekte ve dental dokular hızla demineralize olmaktadır. Kök çürüğü dinamik bir hastalıktır. Remineralize olabildiği gibi, demineralize de olabilmektedir. Sement ve dentin için kritik değer 13

3 olan 6,5 ph ın üzerine çıkıldığında remineralizasyon süreci başlayabilmektedir. Demineralizasyon ne kadar uzun sürerse o kadar fazla kök çürüğü oluşmaktadır. Bunun sonucu olarak; kserostomi, sık sık karbonhidrat tüketimi, iskelet protez kullanımı gibi faktörlerin varlığı daha uzun süren çürük ataklarına sebebiyet verecektir. 6,10,11 RİSK İNDİKATÖRLERİ VE FAKTÖRLERİ Epidemiyolojik çalışmaların sonuçları doğrultusunda, birçok risk faktörü ve indikatörü belirlenmiştir (Tablo 1) Bu belirteçler bize hangi bireylerin kök çürüğü geliştirmeye daha yatkın olduğunu anlamaya yardımcı olmaktadır. Bir lezyon gingival marjine ne kadar yakınsa, o kadar aktif olma olasılığı vardır. Aynı şeklide bir lezyon sondlamada ne kadar yumuşaksa, içinde o kadar çok sayıda bakteri barındırmakta ve aktif kök çürükleri daha çabuk oluşmaktadır. Derin ve geniş lezyonların aktif olma olasılıkları daima daha yüksektir. BİRİNCİL KÖK ÇÜRÜKLERİNİN TEDAVİSİ Çürük dentinin tedavi edilme amaçları; çürüğün ilerlemesinin durdurulması, kalan dentin dokusunun iyileştirilmesi ve dişin normal fonksiyonuna göre restore edilmesidir. Ayrıca, yapılan tedavi kolay uygulanmalı, bireye ve topluma yük olmayacak şekilde ucuz olmalı ve devamında ev terapisi ile de desteklenebilir olmalıdır. Tedavi seçenekleri koruyucu önlemlerden çürük dokusunun uzaklaştırılmasına ve restore edilmesine kadar geniş bir yelpazeyi kapsamaktadır. Aktif oldukları belirlenen lezyonların tedavisi Risk indikatörleri Risk faktörleri Sosyodemografik Yaş Yaş durum TABLO 1: Kök çürükleri için risk faktörleri ve risk indikatörleri. Eğitim Irk Cinsiyet Azalan bilinç özel olarak yapılmalıyken, inaktif lezyonlar gereksiz restoratif tedavilere maruz kalmamalıdır. Birincil çürüklerin aktivite durumları Tedavi İhtiyacının Belirlenmesi İndeksi geliştirilmesine sebep olmuştur (Tablo 2) Irk Cinsiyet Fiziksel/ Kronik hastalıklar Anksiyete seviyesi medikal durum Intraoral durum Streptococcus Mutans Laktobasil Candida albicans Tükürük akşı hızı Engel durumu/ Yakın geçmişte geçirilen hastalık Laktobasil Çevresel durum Sistemik florür Sistemik florür Alışkanlıklar Düzenli kontroller Sosyal integrasyon Acil hekim ziyareti Sigara tüketimi Karbonhidrat tüketimi Az diş fırçalama Tütün Karbonhidrat tüketimi Ağız sağlığı Kötü ağız hijyeni Kötü ağız hijyeni durumu Gingivitis Gingivitis Ataşman kaybı Diş taşı Dişeti çekilmesi Ataşman kaybı Dişeti çekilmesi >3 mm periodontal cep >3 mm periodontal cep Koronal çürük varlığı Kök çürüğü varlığı Az sayıda diş İskelet protez Koronal çürük varlığı Kök çürüğü varlığı Az sayıda diş TABLO 2: Birincil kök çürüklerinin tedavi ihtiyacının belirlenmesi ve klinik özellikleri arasındaki ilişki. Klinik özellikleri Sert Yarı-yumuşak, küçük, rahat temizlenebilir ve sert dokuya dönüşebilir Yarı-yumuşak, sığ, kolay temizlenebilir, plaksız Tamamen yumuşak lezyon Yarı-yumuşak, temizlenmesi zor, plaksız Geniş kaviteli yarı-yumuşak lezyonlar Pulpa bütünlüğü tehlikede Tedavi ihtiyacı Tedavi gerekmez Kimyasal tedavi Çürüğün uzaklaştırılması Çürüğün uzaklaştırılması ve restorasyon Çürüğün uzaklaştırılması ve restorasyon Çürüğün uzaklaştırılması ve restorasyon Çürüğün uzaklaştırılması ve restorasyon 14

4 Kök çürüklerinin birincil koruyucu tedavisi, periodontal hastalıkların oluşumunun önlenmesi, plak birikiminin kaldırılması ve kök yüzeylerinden temizlenmesini içermektedir. Bunun yanısıra, rafine edilmiş karbonhidrat alım miktarı ve sıklığı mutlaka azaltılmalıdır. Tükürük; asit nötralizasyon etkisi, tamponlama kapasitesi ve şekeri uzaklaştırması gibi özellikleri ile anti-çürük olarak görev yapmaktadır. Tükürüğün tamponlama kapasitesinin, çürük önleme açısından, akış miktarından daha önemli olduğu bulunmuştur. Hatta tamponlama kapasitesi ile akış miktarı arasındaki ilişkinin lineer olmadığı bildirilmiştir. Şekersiz sakız çiğnenmesi gibi durumların tükürüğü stimüle ettiği de unutulmamalıdır. 12 Tükürüğün az olması, besinlerden ve içeceklerden alınan ve bakteriler tarafından da üretilen asitlerin dişlere zarar vermesine neden olmaktadır. Tükürüğün tamponlama kapasitesinin az olması, ağız ph seviyesinin asidik olmasına neden olmakta ve ph 5,5 in altına düştüğünde ise demineralizasyon başlamaktadır TEDAVİ SEÇENEKLERİ A. Remineralizasyon: lezyonun genişliğine ve derinliğine göre yapılmalıdır. Remineralize yüzey koyu kahverengi veya siyahtır, yarı-yumuşak bazen de serttir. B. Yüzeyin yeniden konturlanması: yumuşak çürük kısımları uzaklaşmalı ve kalan kök yüzeyleri yumuşak ve temizlenebilir yüzeyler oluşturmak için tekrar konturlanmalıdır. C. Defektlerin restorasyonu: çürük oluştuktan sonra, lezyonun tek tedavi şekli restorasyondur. El aletleri veya kemomekanik olarak çürüğün uzaklaştırılmasından sonra, çoğu durumda ve özellikle de subgingival olgularda cam iyonomer simanlar tercih edilerek restore edilmelidir. A. REMİNERALİZASYON YAPABİLEN ÜRÜNLER Kimyasal ve mekanik tedaviler daha çok küçük, kolay temizlenebilen ve yarı-yumuşaktan serte kadar kıvamlı lezyonların tedavisinde kullanılırlar. En sık kullanılan kimyasallar florür ve klorheksidindir. Florür antimikrobiyal aktivitesi ile çürük sürecinin dinamiğini değiştirmekte ve birincil kök çürüklerinin oluşumunu önlemektedir. Suların sistemik olarak florürlenmesi birincil kök çürük oluşum prevalansını azaltmaktadır. Ancak topikal olarak uygulanması, kök yüzeylerinde yoğun konsantrasyonda florürün uzun süre kalmasına sebep olduğundan çok daha yararlıdır. 14,15 Florür Florür minenin çözünürlüğünü azaltarak demineralizasyonu önlemekte, diş yüzeyindeki kalsiyum ve fosfat iyonlarına bağlanarak da remineralizasyona katkı sağlamaktadır. Florür verniklerde, gargaralarda, diş macunlarında ve jellerinde mevcuttur. Ağız kuruluğu olan hastalarda, günlük florürlü diş macunlarının ve gargaralarının kullanımı ve her 3 ayda bir diş hekimi tarafından verniklerinin uygulanması önerilmektedir. 16 Çürük riski yüksek olan bireylerde, yüksek florür konsantrasyonlu (5000ppm) ürünler önerilmektedir. Tablo 3 de yüksek oranda florür içeren ürünlerden bazıları verilmiştir. 13,16 TABLO 3: Çürük önleme protokollerinde kullanılan bazı ürünler: yüksek oranda florür içeren ürünler. Ürün İçerik Kullanım önerisi Colgate PreviDent diş macunu (Colgate-Palmolive,Co.) %1,1 sodyum florid (5000ppm) Günde 1 kez fırçalanır Colgate PreviDent gargara (Colgate-Palmolive,Co.) %0,2 sodyum florid (900ppm) Günde 1 kez fırçalanır Colgate PreviDent vernik (Colgate-Palmolive,Co.) %5 sodyum florid (22600ppm) 1-3 ayda bir diş hekimi tarafından sürülür NaF verniği (3MESPE) %5 sodyum florid (22600ppm) 1-3 ayda bir diş hekimi tarafından sürülür X-PUR NaF vernik (Oral Science) %5 sodyum florid (22600ppm) 1-3 ayda bir diş hekimi tarafından sürülür Clinpro 5000 diş macunu (3MESPE) %1,1 sodyum florid (5000ppm) Günde 1 kez fırçalanır Fluoridex diş macunu (Discus Dental) %1,1 nötral sodyum florid (5000ppm) Günde 2 kez fırçalanır Fluoridex gargara (Discus Dental) %0,63 stannöz florid (1512ppm) Talimatlara göre sulandırılıp günde 2 kez 30 sn gargara yap Oral Rinse Concentrte (Oral Science) %0,63 stannöz florid (1512ppm) +%5 xylitol Talimatlara göre sulandırılıp günde 2 kez 30 sn gargara yap 15

5 Karyojenik bakterileri azaltmanın bir diğer yolu da klorheksidin kullanılmasıdır. Klorheksidinin antiseptik ve antimikrobiyal etkisi, mikroorganizmaların metobolizmalarına ve yapılarına etki edebilmesine bağlıdır. Ağız ortamında diş dokusu ve yumuşak yüzeyler klorheksidini emmekte ve uzun süre boyunca bakteriostatik etki edecek şekilde salınım yapmaktadırlar. Gargara, jel ve vernik olarak kullanıldığında etkili olduğunu söyleyen çalışmalar olduğu kadar, faydası olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur. 17,18 Bu sebeple tek başına ağız kuruluğu olan hastaların çürükten korunmaları için yeterli değildir. Bireylere florür ve klorheksidin vermenin birçok yolu vardır: ağız gargaraları, diş macunları, jeller, sakızlar ve vernikler gibi. Ancak optimum etkili konsantrasyon için hangi mekanizma ve yöntemin kök çürük oluşumunu önleyeceği henüz netlik kazanmamıştır. Hastanın evde kendi kendine uygulayacağı yöntemler tamamen hastaya bağlı olduğundan çok başarılı olmamaktadır. Bu sebeple verniklerin kullanımı hem daha kontrollü oluşları hem de istenen bölgelere doğrudan uygulanabilmeleri sebebiyle daha kolaydır. Yapılan çalışmalar 3 aylık aralarla klorheksidin verdikleri açığa çıkmış kök yüzeylerine uygulanmasının çürük oluşumunu büyük oranda azalttığını göstermiştir Bakteriler ve Çürükler Asidojenik bakteriler normal ağız florasında mevcuttur. Gıda alındığında, asit üreten bakteriler karbonhidratları fermente etmekte ve laktik asit oluşturup ph ı düşürmektedir. Normal şartlar altında, tükürüğün tamponlama kapasitesi oluşan bu asidi nötralize etmektedir. S. mutans ve Laktobasiller diş çürüğüne neden olan ve en sık gözlenen asidojenik bakterilerdir. Hiposalivasyonu olan bireylerde bu bakterilerin sayıları çok yüksektir. 18,19 Beslenmedeki şeker alımının kısıtlanması bakteri sayısını azaltmada çok yardımcı olacaktır. 19 Şekerlerin yerine xylitol kullanılması da bu bakteri sayılarını kontrol etmede etkilidir. Özellikle de ağız kuruluğu olan hastaların günde birkaç kez xylitollü sakızları 5 er dakika çiğnemeleri oldukça faydalı bulunmuştur. Alternatif Ürünler Günümüzde piyasada alternatif pek çok remineralizasyon yapan ürün mevcuttur: MI Paste (GC Amerika, ABD), Clinpro 5000 diş macunu (3MESPE, Londra, İngiltere) ve X-PUR diş macunu (Oral Science, Longueil, Kanada). Bu ürünlerin her birinde farklı remineralizasyon yapan ürünler mevcuttur (Tablo 4). 13 MI Paste ve Trident Xtra Care sakızında (Cadbury Adams ABD) Recaldent bulunmaktadır. Recaldent veya diğer bir adı ile kazein fosfopeptit-amorf kalsiyum fosfat (CPP-ACP), ortamdaki kalsiyum ve fosfat iyon miktarını arttırmakta ve minenin remineralizasyonuna katkı sağlamaktadır. 20,21 MI Paste de florür olmadığından, beyazlatma plakları ile tüm gece ağızda tutulmasında sakınca yoktur. Clinpro 5000 diş macununda remineralizasyon yapan ajan trikalsiyum fosfattır (kalsiyum oksit, kalsiyum fosfat ve serbest fosfatlar). Bu üründe 5000 ppm florür vardır ve bu sebeple tüm gece ağızda tutulması uygun değildir. 22 X-PUR diş macunu Novamin veya kalsiyum sodyum fosfosilikat içermektedir. Sodyum iyonları TABLO 4: Çürük önleme protokollerinde kullanılan bazı remineralizasyon yapan ürünler. Ürün İçerik Kullanım şekli MI Paste (GC Amerika) Recaldent (CCP-ACP, kazein fosfopeptit-amorf kalsiyum fosfat) Az miktarda dişe sürülür veya beyazlatma plakları ile uygulanır Trident XtraCare sakız (Cadbury Adams ABD) Recaldent (CCP-ACP, kazein fosfopeptit-amorf kalsiyum fosfat) Yemeklerden sonra 20 dk çiğnenir Clinpro 5000 diş macunu (3MESPE) Tri-Kalsiyum fosfat 5000 ppm florür Günde 1 kez fırçalanır X-PUR diş macunu (oral science) Novamin (kalsiyum sodium fosfosilikat) Günde 2 kez fırçalanır 16

6 ağız ph seviyesini arttırmakta ve asiditeyi azaltmaktadır. Kalsiyum fosfosilikat diş yüzeyinde doğal mineye benzer bir tabaka oluşturmaktadır. İçeriğinde florür olmadığından, tüm gece rahatlıkla plaklar yardımıyla kullanılabilirler. Ozon Terapisi Alternatif bir tedavi seçeneği olup, kök çürüklerindeki mikroorganizmaların büyük bir kısmını öldürmede çok etkili bulunmuş. Ozon cihazı taşınabilir bir cihazdır. Ozon jeneratörü 2100ppm ozon vererek kök çürüklerini arındırmaktadır. Demineralize kök dentin lezyonlarına %10 hipoklorit (oksidan) uygulanması remineralize olma potansiyellerini arttırmaktadır. Çalışmalara göre bu uygulamadan sonra florür iyonlarının geçirgenliği de artmaktadır. 23,24 B. ÇÜRÜĞÜN TEMİZLENMESİ VE LEZYONLARIN YENİDEN KONTURLANMASI Bu tedavi yaklaşımı, yarı-yumuşak, sığ ve plaksız olarak korunabilen kök çürükleri için önerilmektedir. Bu tedavinin amacı kök çürük lezyonlarını cilalama uçları ile tekrar konturlamak ve yüzeyin hasta tarafından rahatça temizlenmesine olanak sağlayacak şekilde pürüzsüz yapmaktır. Bu işlem dikkatli yapılmadığında ise plak için retantif olabilecek çukur yüzeyler oluşabilecektir. Ayrıca kök çürükleri ara yüzlerde oldukları taktirde, cilalama frezleri ve taşları bu bölgelerde rahatça ve etkin olarak işlev gösteremeyecektir. Sonuç olarak rekonturlama işlemi; kolayca görülebilen, temizlenebilen vestibül yüzeylerdeki veya iskelet protez için ayak olan dişlerdeki kök çürüklerine uygulanmalıdır. Diğer bölgelerin tedavisinde en uygun yöntem çürüklerin temizlenmesinden sonra restore edilmeleridir. 4,6,11,12 C. ÇÜRÜK DENTİNİ KALDIRAN ALTERNATİF YÖNTEMLER Yumuşak lezyonlar, yarı-yumuşak olup temizlenmesi zor alanlarda bulunan, geniş kaviteler ve pulpa sağlığının korunmasının risk oluşturduğu lezyonlarda mutlaka çürük dokusu uzaklaştırılıp restorasyon yapılmalıdır. Birincil kök çürüklerinin restore edilmesi oldukça zordur çünkü görüş alanı kısıtlıdır, nem kontrolü zordur, lezyonlara ulaşmak her zaman kolay değildir ve dişetlerine komşuluk bir risk taşımaktadır. 4,6,11,12 Tüm bu zorluklar göz önüne alındığında; atravmatik restoratif tedaviler, kemomekanik çürük uzaklaştırma yöntemleri veya geleneksel çürük temizleme yöntemlerinden birisinin seçilmesi önerilmektedir. Atravmatik restoratif tedavi (ART) seçeneği, el aletlerinin yardımı ile çürük dokusunun uzaklaştırlması ve kavitenin bir cam iyonomer siman ile restore edilmesini kapsamaktadır. Bu yöntemle tek yönlüden çok yönlüye kadar tüm kaviteler restore edilebilmektedir. Rezin modifiye cam iyonomer simanlar ise kök çürüklerinin bir ekskavatör ile iyice temizlenmesinin ardından kullanılmaktadırlar. 25, li yıllarda, çürüğü kemomekanik olarak uzaklaşıran, %0,5 sodyum hipoklorit ve 0,1 M aminoasit, glütamin, lösin ve lysine içeren bir solüsyon geliştirilmiştir. Isveç te üretilen Carisolv TM un (Medi-Team, Göteborg, İsveç) içeriğindeki hipoklorit çürük kısımları çözmekte ve amino asitler de tampon görevi görüp sağlıklı dokuyu korumaktadırlar. Yapılan klinik çalışmalara göre, Carisolv TM çürüğü uzaklaştırmada etkili bulunmuştur. Ancak bu yöntemin geleneksel frezlerle yapılan çürük uzaklaştırma yöntemlerinden 2,5 kat daha uzun sürdüğü de rapor edilmiştir. 27 ART ve kemomekanik yöntemler, rahat ulaşılabilen primer lezyonların tedavilerinde daha sıklıkla kullanılmaktadırlar. Bu iki yöntemde de çok az ya da hiç aeratör gerekmemektedir, lokal anestezi ihtiyacı azdır ve özellikle de ART, yaşlıların ev ziyaretlerinde bile kolaylıkla uygulanabilmektedir. Geleneksel Çürük Uzaklaştırılması: Arayüz ve Lingual Lezyonlar Aproksimal bölgelerde yer alan lezyonların teşhisi ve tedavisi diş hekimleri için oldukça zor uygulamalardır. Özellikle de furkasyon bölgesindeki çürüklerin temizlenmesi sırasında, lezyonlara ulaşmak için sağlıklı diş dokularından da kaldırmak zorunda kalınabilmektedir. Aynı şekilde alt kesici dişlerin aproksimal kök çürüklerinin temizlenmesi sırasında pulpanın açılma riskinin olduğunun da farkında olunmalıdır. 17

7 Lingual kök çürükleri, görüş alanı yetersizlikleri, dilin varlığı ve ağız tabanı sığlığı sebebiyle temizlenmesi zor lezyonlardır. Özellikle de iskelet protez varlığında lingual lezyonlar sık görülmektedir. 4,6,11,12 Kök çürüklerinin dişeti altına uzanması, temizlenmelerini ve restorasyonlarını güçleştirmektedir. Ulaşılamayan bir aproksimal bölgenin veya furkasyonun restorasyonu oldukça zordur. Kullanılacak materyal kök yüzeyi ve restorasyon arasında iyi bir örtüleme sağlamalı, estetiği kabul edilebilir düzeyde olmamalı, kolay uygulanabilmeli ve devamlı flüorür salmalıdır. Birincil kök çürüklerinin restorasyonlarında amalgamlar, kompozit rezinler ve cam iyonomer simanlar sıklıkla kullanılmaktadır. 11 Amalgam diş dokusuna mekanik olarak tutunduğundan; kök çürüklerinin restorasyonu için retantif alanların oluşturulması sırasında oldukça fazla sağlam diş dokusunun uzaklaştırılmasına sebep olmakta ve estetiğin önemli olduğu bölgelerde kullanılamamaktadır. Kompozit rezin restorasyonlar estetik açıdan amalgamlara ve cam iyonomer simanlara göre çok daha üstündür. Ancak polimerizasyon büzülmesini önlemek için dikkatlice manipüle edilmelidirler. Diş dokusu ile kompozit rezinin bağlanması için tekniğe hassas olan adezyon işlemleri yapılmalı ve tabakalama teknikleri uygulanmalıdır. Bunun yanısıra, kompozit rezin restorasyonlar çürük önleyici etkiye sahip değildir, post operatif hassasiyet ve kenar renklemeleri oluşturabilirler ve ağız hijyeni kötü olan bireylerde kullanılmamalıdırlar. Cam iyonomer simanlar diş dokularına kimyasal olarak bağlandığından, tutuculuk için kavite sınırlarını genişletmek gerekmemektedir. Kolay ve çabuk uygulanırlar ve estetikleri de kabul edilebilir düzeydedir. Ayrıca, en önemli özellikleri florür salmalarıdır. Salınan florür miktarı sabit değildir, önce yüksek oranda salınmakta daha sonra ise azalmaktadır. Ancak cam iyonomer simanların tekrar şarj olabilme özelliklerinden dolayı, florürlü diş macunları, jelleri ve topikal uygulamalardan beslenip tekrar salınımlarına devam etmektedirler. Hatta cam iyonomer restorasyonlara komşu olan plak tabakalarında bile florür bulunduğu saptanmıştır. Kabul edilir estetik özellikleri, minimal kenar sızıntıları ve konservatif kavite preparasyonları sebebiyle cam iyonomer simanlar kök çürüklerinin restorasyonları için birincil olarak tercih edilmesi gereken restoratif materyal grubudur. 28,29 DİŞ FIRÇALANMASI Hiposalivasyonu olan hastalarda plak daha asidojeniktir ve normalden daha fazla sayıda asit üreten bakteri barındırmaktadır. Bu hastaların yüksek çürük riskleri sebebiyle, günde 2-3 kez dişlerini manuel diş fırçaları veya elektrikli döner başlıklı diş fırçaları ile fırçalamaları önem taşımaktadır. 30,31 Diş ipini kanama ve iritasyon sebebiyle kullanamayan yaşlı bireyler için Waterpik (Water Pik, Inc, Forcollins, ABD) cihazları da plak uzaklaştırmada etkili cihazlardandır. YAŞI İLERLEMİŞ BİREYLERDE ÇÜRÜK OLUŞUMUNU ÖNLEMEK İÇİN ÖNERİLEN PROTOKOL Tükürüğün az olması ve birçok fonksiyonun azalması sebebiyle, çürük kontrolünde tek bir önlemin kullanılması yetersiz kalacağından; mutlaka kombine tedaviler yürütülmelidir. Kalsiyum ve fosfat iyonlarını yerine getirmek ve remineralizasyon sağlamak için Recaldent içeren pastalar ve sakızlar kullanılmalı. Mineyi asit ataklarından korumak için 1-3 ayda bir yüksek oranda florür içeren vernikler sürülmelidir. Yüksek miktarda florür içeren macunların ve gargaraların günlük kullanımı floroza dikkat edilecek şekilde kullanılmalıdır. Bakterilerin oluşturduğu asitleri azaltmak için günde 5 kez 5 dak. xylitol içeren sakızlar çiğnenmeli Tükürük bezi fonksiyonlarını dengelemek üzere pilocarpine, Sialor gibi medikal ilaçların alımı teşvik edilmeli. Antibakteriyel aktivite ve rahatlama amacıyla Biotène firmasının ürünleri kullanılabilir. 18

8 Dişler manuel veya elektrikli döner başlıklı diş fırçaları ile plak uzaklaştırma veya gıda artıklarını temizlemek için fırçalanmalıdır. Asidik içecekler bırakılmalı ve düşük şeker içeren bir beslenme tipine geçilmelidir. Diğer ürünlerle beraber klorheksidin de kullanılabilir. Geceleri bir beyazlatma plağı içinde remineralizasyon ajanları MI Paste veya X-PUR gibi ürünler yerleştirilerek uygulanabilir. 1. Douglass CW, Shih A, Ostry L. Will there be a need for complete dentures in the United States in 2020?J Prosthet Dent 2002;87(1): Allen PF. Teeth for life for older adults. Quintessence Publishing Co. Ltd, Chapter 5; p Thomson WM. Dental caries experience in older people over time: what can the large cohort studies tell us? Br Dent J 2004,196(2): Douglass CW, Jette AM, Fox CH, Tennstedt SL, Joshi A, Feldman HA, et al. Oral health status of the elderly in New England. J Gerontol 1993;48(2):M Galan D, Lynch E. Epidemiology of root caries. Gerodontology 1993;10(2): Seichter U. Root surface caries: a critical literature review. J Am Dent Assoc 1987;115(2): Banting DW, Ellen RP, Fillery ED. Longitudinal microbiological investigation of a hospitalized population of older adults with a root surface caries risk. J Dent Res 1985;64(12): Banting DW, Ellen RP, Fillery ED. Prevalence of root surface caries among institutionalized older persons. Community Dent Oral Epidemiol 1980;8(2): Wallace MC, Reteif DH, Bradley EL. Incidence of root caries in older adults. Hawaii Dent J 1988;19(8): MacEntee MI, Clark DC, Glick N. Predictors of caries in old age. Gerodontology 1993;10(2): Summitt JB, Robbins JW, Schwartz RS, dos Santos J. Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporary Approach. 2 nd ed. Chicago, Quintessence; Ravald N. Root surface caries. Curr Opin Periodontol 1994: Su N, Marek CL, Ching V, Grushka M. Caries prevention for patients with dry mouth. J Can Dent Assoc 2011;77:b85. KAYNAKLAR 14. Banting DW, Papas A, Clark DC, Proskin HM, Schultz M, Perry R. The effectiveness of 10% chlorhexidine varnish treament on dental caries incidence in adults with dry mouth. Gerodontology 2000;17(2): Emilson CG. Effect of chlorhexidine gel treatment on Streptococcus mutans population in human saliva and dental plaque. Scand J Dent Res 1981;89(3): American Dental Association Council on Scientific Affairs. Professionally applied topical fluoride: evidence-based clinical recommendations. J Am Dent Assoc 2006;137(8): Ashley P. Effectivenes of chlorhexidine varnish for preventing caries uncertain. Evid Based Dent 2010;11(4): Twetman S. Antimicrobials in future caries control? A review with special reference to chlorhexidine treatment. Caries Res 2004; 38(3): Paes Leme AF, Koo H, Bellato CM, Bendi G, Cury JA. The role of sucrose in cariogenic dental biofilm formation- new insight. J Dent Res 2006;85(10): Llena C, Forner L, Baca P. Anticariogenicity of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate: a review of the literature. J Contemp Dent Pract 2009;10(3): Lijima Y, Cai F, Shen P, Walker G, Reynolds C, Reynolds EC. Acid resistance of enamel subsurface lesions remineralized by a sugarfree chewing gum containing casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate. Caries Res 2004;38(6): Baysan A, Lynch E, Ellwood R, Davles R, Petersson L, Borsboom P. Reversal of primary root caries using dentifrices containing 5000 and 1100 ppm fluoride. Caries Res 2001; 35(1): Baysan A, Whiley RA, Lynch E. Antimicrobial effects of a novel ozone- generating device on micro-organisms associated with primary root carious lesions in vitro. Caries Res 2000; 34(6): Baysan A, Lynch E, Grootveld M. The use of ozone for the management of primary root carious lesions. Tissue Preservation and Caries Treatment. Quintessence Book, Chapter 3; p Gil-Montoya JA, Mateos-Palacios R, Bravo M, González-Moles MA, Pulgar R. Atraumatic restorative treatment and Carisolv use for root caries in the elderly: 2-year follow-up randomized clinical trial. Clin Oral Investig 2014;18(4): Steele J. ART for treating root caries in older people. Evid Based Dent 2007;8(2): Inaba D, Duscher H, Jongebloed W, Odelius H, Takagi O, Arends J. The effects of a sodium hypochlorite treatment on demineralized root dentin. Eur J Oral Sci 1995;103(6): Amer RS, Kolker JL. Restoration of root surface caries in vulnerable elderly patients: a review of the literature. Spec Care Dentist 2013;33(3): Gilboa I, Cardash HS, Baharav H, Demko CA, Teich ST. A longitudinal study of the survival of interproximal root caries lesions restored with glass ionomer cement via a minimally invasive approach. Gen Dent 2012;60(4):e Deery C, Heanue M, Deacon S, Robinson PG, Walmsley AD, Worthington H, et al. The effectiveness of manual versus powered toothbrushes for dental health: a systemic review. J Dent 2004;32(2): He T, Biesbrock AR, Walters PA, Bartizek RD. A comparative clinical study of the plaque removal efficacy of an oscillating/rotating power toothbrush and an ultrasonic toothbrush. J Clin Dent 2008;19(4):