Gündüz Aşırı Uykululuk ve Nörolojik Nedenler

Transkript

1 Gündüz Aşırı Uykululuk ve Nörolojik Nedenler Dr. Ayşe Kutlu Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

2 Gündüz Aşırı Uykuluk (GAU) Tanım Kişilerin uyanık ve aktif olmaları gereken dönemlerde ortaya çıkan uygunsuz ve istenmeyen uykululuk hali.

3 GAU Prevalans %5-10 %8,7 (Bixler ve ark y, 16,800 kişi) K=E

4 Etyoloji Primer uyku bozukluklarına, Nörolojik ve Psikiyatrik hastalıklara ve İlaçlara

5 Tanı Öykü Hasta yakınmaları uykululuk yerine yorgunluk GAU ile Fatigue birbirinden ayırılmalıdır; Anamnezda tanıya yönelik spesifik sorular sorulmalıdır. Hasta yakınlarından da bilgi alınmalıdır.

6 Epworth uykululuk ölçeği VAS Tanı Oturur ve bir şey okurken TV seyrederken Umumi bir yerde sakin bir şekilde otururken 1 saat boyunca kesintisiz olarak bir araçta yolculuk yaparken Şartlar uygun olduğunda öğleden sonra dinlenmek için uzanmışken Oturup bir başkasıyla konuşurken Öğle yemeği sonrası alkol almaksızın sessizce otururken Trafikte birkaç dakikalığına durmuş bir araçtayken Pupillografi Aktigrafi PSG MSLT

7 GAU - Nörolojik nedenler Merkezi ve Periferik sinir sistemi hastalıkları Yapısal beyin lezyonları (Strok, tümör, kist, abse, hematom ) Nörodejeneratif Hastalıklar Nöromusküler Hastalıklar Demiyelinizan hastalıklar; MS Ensefalitler Epilepsi Başağrısı Travmatik Beyin Hasarı

8 Nörodejeneratif Hastalıklar ve GAU

9 Parkinson Hastalığı (PH) GAU; PH da sıktır. E>K. Toplum bazlı bir çalışmada; PH da GAU prevalansı %15,5 Lonjitudinal bir çalışmada; Hastalık başlangıcında - %8 GAU 4 yıl sonra - %21 GAU Demans gelişimi ve Parkinsonizmin hızlı seyri GAU gelişimini tetiklemektedir.

10 GAU; * PH nın primer özelliklerinden birisi olabilir. * İlaçlara bağlı * Eşlik eden * uyku bozukluklarına (UİSB; RDB..) * fiziksel ve * psikiyatrik sorunlara bağlı gelişebilir.

11 PH da noktürnal uyku bozuklukları Noktürnal uyku bozuklukları PH nın %60-98 ini etkiler En sık; gece sık uyanma, özellikle evre 1&2 de uyku fragmantasyonu ve uykuya tekrar dalamama gözlenir. Noktürnal uyanıklıkların süresi uzayabilir, TST azalabilir ve GAU a yol açabilir. Uyku fragmantasyonu, * İlaçlara, * OUAS (%20-50), * Uykuda Periodik Bacak hareketlerine, * RDB (%25-50) bağlı.

12 PH ; Epidemiyolojik çalışmalarda; Ortalama ESS (>10: patolojik)

13 PH da Narkolepsi benzeri fenotip MSLT ile yapılan çalışmalarda PH da multipl SOREM. 2 SOREM; narkolepsi benzeri fenotip olarak adlandırılmış. Tanımlanan hastalarda katapleksi izlenmemiş. Gündüz, REM dönemleri ile senkron halusinasyon.

14 PH; Subtalamik nukleus stimulasyonu için cerrahi op. geçiren 19 hastanın lateral ventriküllerinden BOS örneği alınmış ve BOS ta Hipokretin düzeyi kontrol gruba oranla düşük saptanmış. BOS; lomber ponksiyon ya da ventrikül ponksiyonu arasında fark olabilir mi? MSLT ve hipokretin düzeyini birlikte inceleyen çalışmalar gereklidir. Arnulf, 2005

15 PH; Dopaminerjik tedaviye bağlı olarak GAU veya Uyku atakları (UA) ortaya çıkabilir. Dopamine Reseptörlerinin etkisi olabilir mi? UA (+) PH da - DRD4*2 Aleli arasında anlamlı korelasyon. KOMT Dopamin metabolizmasında önemli bir enzim. Düşük KOMT aktivitesi ne sahip bireylerde uykululuğun daha fazla olduğu gösterilmiş.

16 Parkinsonizm diğer nedenler PSP; TST REM Uyku fragmantasyonunda MSA; Multipl beyinsapı çekirdeğinin tutulumu ile UİSB (obs,santral apneler, aritmik solunum, noktürnal inspiratuar stridor) sıktır. MSA da REM Davranış Bozukluğu (RDB) sıktır. Lewy cisimli Demans Bu faktörlere bağlı olarak GAU gözlenir.

17 Tanı Uyku alışkanlıklarının ( Horlama, uykuda bölünmeler, nefes durması, bacak hareketleri.) öğrenilmesi (Hasta ve hasta yakınından) Epworth uykululuk ölçeği PSG MSLT (GAU nedenini önceki tetkiklerle bulamazsak)

18 TEDAVİ UİSB veya başka bir uyku bozukluğu varsa tedavi edilmeli Dopaminerjik tedaviden kaynaklandığı düşünülüyorsa ilaç dozu düşürülmeli veya değiştirilmeli Modafinil (orta derecede etkili olduğu gösterilmiş)

19 Alzheimer Hastalığı (AH) ve GAU İleri evre AH da GAU bildirilmiştir. AH da; Gündüz uykuya dalma eğiliminde Gece uyanıklık sayısında ile; Uyku/Uyanıklık ritmi bozulur Uyku/Uyanıklık ritminde bozulma ile kognitif yıkım Uyku/Uyanıklık ritminde bozulma bakımveren kişileri en çok zorlayan ve bakımevine yatış oranını artıran en önemli faktörlerden birisidir. Bliwise, 1993; Montplaisir et al., 1995; Montplaisir et al., 1998; Vitiello et al., 1992

20 Erken Orta evre 20 A.H. Hastası & 12 kontrol PSG & MSLT Ortalama gündüz uyku latansı > kontrol Ortalama gündüz uyku latansı ile MMSE ; ist. anlamlı ilişki saptanmıştır.

21 AH&GAU Tedavi Hastalar genellikle ev veya bakımevinde hareketsiz çoğu zaman da yatağa bağımlı halde yaşıyorlar. Gündüz ışığa maruz kalmadıkları için sirkadyen ritm problemleri ortaya çıkıyor. Parlak ışık tedavisi Fiziksel ve sosyal aktivitelerinin Parlak ışık tedavisine ek olarak akşam Melatonin ; Gece uyku fragmantasyonu ; GAU

22 BEYİN DAMAR HASTALIKLARI & GAU

23 İnme & GAU İnme sonrası hastaların >%50 - Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu (UİSB) UİSB; inme için risk faktörü & inme sonrası ortaya çıkabilen bir tablo İnme sonrası ; beyin hasarı, immobilizasyon, ağrı, hipoksi gibi faktörler, UİSB & Uyku-uyanıklık bozuklukları (UUB) UİSB~prognoz

24 UİSB; iskemik inme - hemorajik inme, iskemik inme - GİA ; fark saptanmamış. İnme; subakut faza geçerken UİSB iyileşmeye başlar ama %50 vakada AHI>10/h ve GAU gündüz Başağrısı semptoları! Konsantrasyon ve hafıza bozuklukları Bassetti C, Aldrich M, Chervin R, Quint D. Sleep apnea in the acute phase of TIA and stroke. Neurology 1996;47: Wessendorf TE, Teschler H, Wang YM, Konietzko N,Thilmann AF. Sleep disordered breathing among patients with first-ever stroke. J Neurol 2000;247:41 47

25 Uyku uyanıklık regülasyonu; Beyinsapı, hipotalamus, bazal ganglionlar, preoptik alan, talamus arasındaki multipl nöronal interaksiyon Fokal beyin hasarı sonucu hastaların %20-40 da Uyku- Uyanıklık Bozuklukları ortaya çıkabilir Uyku-uyanıklık bozuklukları Gündüz Semtomları GAU Hipersomni Fatigue

26 Derin hemisferik & Talamik inme; Presleep behavior (Uyku öncesi davranış) Esneme, gerinme, gözlerde kapanma gibi Hastalar uyarıldıklarında ya da bir görev verildiğinde bu davranışları baskılanır. Bazı hastalarda vijilans normale döndükten sonra; hipersomni İleri derecede apati, akinetik mutism, abuli Catsman-Berrevoets CE, Harskamp F. Compulsive presleep behaviour and apathy due to bilateral thalamic stroke. Neurology 1988;38:

27 Subaraknoid Kanama Schuling ve ark, 89 SAK hastası (SAK tan 1 yıl sonra değerlendirme) %34-Uyku bozukluğu %25-uyku başlatmada %31-uykuyu devam ettirmede %28-tekrar dalma %31-yorgunluk %6- GAU ~ Yaşam Kalitesi

28 İnme sonrası GAU ve Uyku Bozuklukları; Nöropsikiyatrik ve nörokognitif etkilenmeye neden olabilir. Rehabilitasyon Günlük fonksiyon Yaşam kalitesi negatif etkiler.

29 İnme sonrası GAU ta tedavi UİSB; Kilo kaybı CPAP Auto-CPAP Santral apne & Cheyne Stokes- Adaptif servoventilasyon Santral hipoventilasyon; Trakeostomi& mekanik ventilasyon MEDİKAL Tedavi çok etkili olmayabilir. Talamik / mezensefalik inme; Amfetaminler Modafinil (200 mg/g) Metilfenidat (5-30 mg/g) L-Dopa(100mg/g)/Dopamin Ag Paramedtan talamik inme; mg bromokriptin Depresyon varsa, antidepresan ilaçlar Amantadine Stres kontrolü eğitimi

30 Nöromuskuler Hastalıklar (NMH)ve GAU

31 Nöromuskuler Hastalıklar (NMH)ve GAU NMH da; solunum kaslarındaki (diyafram, interkostal ve farinks kasları) zayıflık vardır. NMH ; * Solunum kaslarında zayıflık, * Skolyoz, * Fasyal, kranyal dismorfizm UİSB

32 NMH ve GAU Solunum kaslarında tutulum sonucu; Hipoventilasyon ve uykuda bölünmeler ile; *GAU, *Fatigue, Letarji, *Konsantrasyon eksikliği meydana gelir. NMH da GAU gibi gündüz semptomları ortaya çıkmadan önce UİSB tanısı atlanabilir.

33 NMH ve GAU PSG; * TST, SE, * NREM 1 döneminde, * REM supresyonu gözlenir. Bu hastalar REM dönemindeki oksijen desatürasyonuna özellikle hassas olduklarından REM supresyonu kompansatuar olarak gelişmiş olabilir.

34 Miyotonik Distrofi (MD), Obstrüktif ve santral apneler sıktır. GAU GAU CPAP tedavisi ile düzelmeyebilir; MD de GAU üzerine MSS nin de etkisi olabilir mi? Histopat. incelemelerde talamusun dorsomedial nukleusunda dejenerasyon saptanmıştır. Giublei ve ark; MD li hastaların MRG GAU bağlantısı araştırmış. MD de Korpus kallozum atrofisi ile GAU arasında bir bağlantı!

35 ALS Bulber tutuluma bağlı üst solunum yolunda disfonksiyon meydana gelir UİSB ALS de UPBH sıktır. UİSB VE UPBH yanısıra; Ortopne, sekresyonlarda artış gibi faktörler- Uyku fragmantasyonu ve GAU! ALS de uyku regülasyonunu sağlayan merkezlerde tutulumu gösteren bir çalışma yok. GAU ; uyku fragmantasyonuna sekonder gelişmektedir. Sleep-Disordered Breathing in ALS Ferguson et al. Chest 1996;110;

36 NMH-GAU;Tedavi NMH- UİSB, * Noktürnal CPAP * BiPAP (Guilleminault 98) Nazal int. Pozitif basınçlı vent. (nippv) UPHB

37 EPİLEPSİ ve GAU

38 Epilepsi ve GAU Sersemlik ya da uykululuk hali epileptologların pratikte sıkça karşılaştıkları bir durumdur. Bu durum hastanın sosyal ve iş yaşantısını etkilemekle kalmayıp ; *paroksismal olayları tetikler, *nöbet oluşumunu kolaylaştırır, *Kognitif ve davranışsal sorunlara neden olabilir.

39 Epilepsi ve GAU Epilepsi de GAU; Antiepileptik İlaçlara (AEİ) Nöbetlere (Uyku fragmantasyonu) Epilepsiye eşlik eden uyku bozukluklarına bağlı olabilir. Bazen de temporal nöbetlerin kendisi uykululuk şeklinde kendini gösterebilir.

40 Epilepsi ve GAU Sersemlik ve uykululuk hali genellikle hastaların kullandığı AEİ lara bağlanır. AEİ kullanımını bıraktıktan sonra veya AEİ kullanmaya başlamayan bir grup hastada da GAU gözlenmiştir, bu nedenle; Epilepsi hastalarındaki subjektif uykululuk hali multifaktöryel olabilir. AEİ lardan bağımsız faktörlerin de incelenmesi gereklidir.

41 Manni ve ark. 244 epilepsi hastası ve 205 kontrol Epworth uykululuk ölçeğinde hasta- kontroller arasında anlamlı fark saptanmamış. Vaughan ve ark. Malow ve ark, GAU; kontrollerden farklı olmadığı Eşlik eden semptomların (OUAS, HBS ) AEİ lara oranla GAU dan daha fazla sorumlu olduğunu saptamış.

42 Noktürnal Frontal Lob Epilepsisi NFLE; Uykuda kompleks motor davranışlar ile karakterizedir. NFLE; Uykuda fragmantasyon Uyku etkinliğinde azalma ile, GAU ve yaşam kalitesinde kötüleşme.

43 Vignatelli ve ark. 33 NFLE, 27 Kontrol; Spontan gece uyanıklıkların kontrollere göre daha fazla olduğu fakat, Epworth Uykululuk Ölçeği ; Hasta-Kontrol arasında anlamlı fark saptanmamıştır.

44 Zucchoni ve ark, NFLE-CAP NFLE Subjektif uykululuk yakınma (+) ESS 11,5 CAP hızı CAP sayısı Subjektif yakınma (-) ESS 5,8 CAP hızı daha düşük CAP sayısı daha düşük

45 Başağrısı ve GAU Başağrısı Uyku bozukluları Ortak bir mekanizma; Talamus, Hiptalamus Beyin sapı çek.

46 Travmatik Beyin Hasarı Castriotta ve ark, TBH 3 ay sonra, 87 hasta %46-Uyku boz. %25- GAU %23- OUAS %11-PT hipersomni %7- Narkolepsi %7- PLMS

47 SONUÇ GAU; GAU; Nöroloji pratiğinde sık karşılaşılan bir durumdur. İş/okuldaki etkinliği, Konsantrasyon, Hafıza ve duygudurumu bozukluklarına yol açar ve Yaşam kalitesini Kazalara zemin hazırlar! Hayatı tehdit eder! Tanı atlanmamalı, doğru tanı ve tedavi yöntemleri uygulanmalıdır.

48 Teşekkürler,